SPLENEKTOMI & SPLENORAPHY PADA CIDERA LIEN

SPLENEKTOMI & SPLENORAPHYPADA CIDERA LIENPendahuluanCidera lien 45 % pembedahan emergency20 % fraktur costaProblem perdarahanMekanisme cidera lien :PenetratingDecelerationBlunt compressionanatomiRES terbesar ke 2Berat 250 grLetak posterior kuadrant kiri atas abdomenSejajar costa 8-10Permukaan anteror,superior curvatuara mayor gaster

Hilus tail pankerasInferior flexura lienalis colon + omentumFiksasi ligamentum :SplenorenalPhrenicocolicGastrolienalis

4FungsiFilter sel sel darah merahsumber opsonin-tuftusin dan properdinSumber Imunoglobulin Ig MRegulasi Lymfosit T dan BSumber hematopoiesis in utero

DiagnosisDibagi :Simptom lokal iritasi peritoneum oleh darah - Balance sign nyeri tumpul flank kiri - kehr sign nyeri bahu kiri atas - seagessers sign nyeri pada leher karena tekanan N phrenicus sedikit membantu diagnosis

Simptom sistemik perdarahan akut laserasi dalam pada pulpa atau avulsi capsular 500-750 ml

7Pemerikasaan penunjangDPL USG FAST (-),hemodynamic tidak stabil bleeding intraperitoneal USG free fluidCT scan hematom dan disrupsi parenchymal hipodens area blush ekstrafasasi kontras + cidera arteriManagementNon operatif - Minimal atau tidak ditemukan perdarahan - Hemodinamik stabil - Hasil laboratorium perdarahan minimal - energy trauma rendah - CT cidera lien terisolasi - CT tidak ada cidera abdomen - CT tidak ada keterlibatan hilus/kerusakan masif Hemodinamically StableReliable PE ?Abdominal TendernessMultiple Ribs FractureAbdominal Wall ContusionEquivocal FindingsUSG / DPLFree Fluid ? Admid Serial PEDPLUSGCT ScanRepeat USGObservationRepeat DPLCT ScanHollow Organ Injury ?CT ScanExpl lapSolid Visceral injury ?Solid Visceral injury ?Consider Expl. LapConsider Non OperativeConsider Expl. LapYesYesYesYesYesNoNoNoNoNoNegvPostvNoHemodinamically UnstableUSGDPLFree Fluid ? Expl lapAspiration of Gross BloodRBC > 100 K/mm3WBC > 500/mm3Particulate matterBileContinue ResuscitationEvaluate Other Potential SourceRepeate USGDPLContinue ResuscitationEvaluate Other Potential SourceRepeate DPLYesNoNoOperatifPenyelamatan lien - perdarahan < 500 ml - cidera minimal - hilus tidak terlibat - kerusakan lien minimal - Tidak ada koagolopati

Splenektomi - Perdarahan > 1000 ml - terkait cidera - ketrlibatan hilus - Kerusakan lien masif - coagulopati Ruptur lien grade III dengan hemodinamik tidak stabil ruptur lien grade IV-V

Tehnik operasiDefinisi Tindakan pembedahan dengan melakukan penjahit dan atau pemotongan pada lien maupun tandur alih SPLENEKTOMI DAN SPLENORAFI- Posisi pasien supinasi, dilakukan anestesi general- Dilakukan tindakan aseptik pada seluruh abdomen dan dada bagian bawah- Lapangan operasi dipersempit dengan linen steril- Dilakukan insisi dilinea mediana mulai dari proses xiphoideus hingga subrapubis

- Insisi diperdalam hingga mencapai cavum peritaneum- Darah yang ada dalam cavum peritoneum dihisap keluar sehingga lien tampak jelas- Pasang beberapa kasa tebal di postero lateral lien sehingga lien terdorong ke arah apevator- Identifikasi hilus lien, lakukan kompresi, sehingga perdarahan dapat dikontrol

- Dilakukan evaluasi derajat cidera lien- Bila derajat ruptur grade I, II atau III dapat dilakukan penjahitan dengan benang chromic gut 2-0- Bila derajat ruptur grade IV atau lebih, dilakukan pemasangan beberapa klem pada hilus lien. Vasa lienalis, vasugostrica brevis dan ligamentum gastrosplemik dipotong sedekat mungkin dengan lien

- Selanjutnya ligamentum splenokolik, splenorektal, splenophonik diklem dan dipotong. Lien dibebaskan dari perekatannya dengan jaringan retroperitoneal- Evaluasi sumber-sumber perdarahan dan lakukan hemostasis secara cermat- Cavum peritoneum dibersihkan dari sisa-sisa perdarahan dengan Nael steril- Luka operasi ditutup lapis demi lapis

Komplikasi :Persisten intraperitoneal bleedingPankreatitis post operasiDevascularisasi perut - Gastric fistula - abses subfrenik - peritonitisKomplikasi tromboemboliInfeksiLate hemoragic ( splanic salvage )PENANGGULANGAN RUPTUR HEPAR

Pendahuluandifinisi : Penanganan trauma hepar dengan tindakan non operatif atau operatifLiver injury 5 % dari semua trauma( David feliciano,Trauma 6th ed,Mc graw hill: 2008;638 )13 % meninggal paling sering injury parenchym hepar( Donald D trunkey.Abdominal trauma 2nd ed.thieme : 1993; 169

Anatomiberat antara 1,2-1,8 kgmenempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomendibagi menjadi 2 lobus dan 8 segmen Hepar mempunyai dua facies (permukaan) yaitu ;1. Facies diaphragmatika2. Facies visceralis (inferior)

Hepar dihubungkan dengan dinding abdomen dan diaphragma oleh 5 ligamen yaitu :Lig. FalsiformisLig. KoronariusLig. Triangularis kanan dan kiriLig. Fibrosa (terbentuk dari embriogenik vena umbilikalis)PerdarahanArteri hepatika cabang dari truncus coeliacus (berasal dari aorta abdminalis) dan mensuplai 20 % darah hepar. bercabang kiri dan kanan dalam porta hepatis (berbentuk Y). kanan melintas di posterior duktus hepatis dan dihepar menjadi segmen anterior dan posteriorkiri menjadi medial dan lateralVena hepatika V. Porta didalam porta hepatis terbagi cabang kanan dan kiri sinusoid vena sentral V. Hepatika V Cava inferior

David feliciano,Trauma 6th ed,Mc graw hill: 2008;638

David feliciano,Trauma 6th ed,Mc graw hill: 2008;638 Fungsi heparMenghasilkan empedu yang berasal dari perombakan sel darah merah.Detoksifikasi atau degradasi zat sisa dan hormon serta obat dan senyawa asing lainya.Sintesis berbagai macam protein plasma mencakup untuk pembekuan darah dan untuk mengangkut hormon tiroid, steroid, dan kolesterol.Penyimpanan glikogen, lemak, besi, tembaga, dan banyak vitaminPengaktifan vitamin D yang dilaksanakan oleh hati dan ginjal Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang sudah rusak Ekskresi kolesterol dan bilirubin

GradeInjury DescriptionI. HematomaSubcapsular Non expanding, 10 cm or expanding Laceration> 3 cm parenchymal depthIV. HematomaRuptured intraparenchymal hematoma with active bleeding LacerationParenchymal disruption involving 25-75% hepatic lobeor 1-3 Coinaud's segment within single lobeV. LacerationParenchymal disruption involving >75% hepatic lobeor 1-3 Coinaud's segment within single lobe VascularJuxtahepatic venous injuries (ie retroheaptic vena cava / central major veinsVI. VascularHepatic avulsionLiver Injury Scale : AAST (Revised 1994)Pemeriksaan penunjang - USG Abdomen ( FAST ) - 98 % sensitif injury hepar gr III/lebih CT Scan triple kontras punggung & flank sensitif diafragma & small bowel