SOP 07-700 Appendix 01 - Contractor's HSE Pre-Qualification Form (BIL)
6
SOP 07-700 Appendix 01 Contractor’s HSE Pre-Qualification Form Formulir Pra-Kualifikasi K3LL Kontraktor Date / Tanggal : Contractor / Kontraktor : Total E&P Indonésie, hereinafter referred to as TI, is continually improving a safe and healthy place for employees, contractors, and neighbors. Only those contractors who have demonstrated management leadership and system resulting in good HSE performance are added to the approved contractors list. Please complete this pre- qualification form with the respective document (hardcopy and/or softcopy is preferable). Please provide the up to date (latest) document with clear linked evidences between this form and attachment. TI melakukan perbaikan terus menerus terhadap keselamatan dan kesehatan tempat kerjanya untuk kepentingan para karyawan, kontraktor, dan penduduk sekitar. Hanya kontraktor-kontraktor yang memiliki kepemimpinan dan sistem manajemen yang menghasilkan kinerja keselamatan, kesehatan kerja dan lindungan lingkungan (K3LL) yang baik yang akan diikutsertakan ke dalam daftar kontraktor yang disetujui. Harap formulir pra-kualifikasi ini dilengkapi dengan dokumen terkait (hardcopy and/or softcopy lebih dianjurkan). Mohon dokumen yang dikirimkan merupakan dokumen yang terkini dilengkapi dengan sistem penandaan yang jelas pada form ini dan lampirannya. To be considered as a contractor qualified to perform the specified work for TI, you must meet the minimum acceptance criteria established at the discretion of TI. Untuk dipertimbangkan sebagai kontraktor yang memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan tertentu bagi TI, Anda harus memenuhi kriteria penerimaan minimum yang ditetapkan oleh TI. TI expects that you : Have a documented HSE program / plan that meet TI standard requirements applicable to the work. Have a program to comply with TI HSE Notice to Contractors (SOP 07-701 HSE NC). Agree that any utilized sub-contractor will meet the requirements listed above. TI mengharapkan bahwa Anda: Memiliki dokumentasi program K3LL mengikuti syarat pokok TI bagi pekerjaan yang dilakukan. Memiliki program untuk memenuhi persyaratan HSE NC TI (SOP 07-701 HSE NC). Menyetujui bahwa semua sub-kontraktor yang digunakan akan memenuhi persyaratan tersebut di atas. Please return the completed form to : Mohon kembalikan formulir yang telah diisi kepada : Contracts & Procurement - Attn. Cendy Paula Total E&P Indonésie BRI Building – 4 th Floor Jl. Jend. Sudirman No 40 - Balikpapan, 76112, Kalimantan Timur Telp. +62 542 53 2446; Fax +62 542 53 2709 TI hereby reserves the right to inspect and interview any of your key personnel according to the existing HSE Prequalification Audit stipulated in the SOP 07-700. Any misrepresentation of facts will result in rejection / disqualification of your company as TI approved contractor. TI memiliki hak untuk memeriksa dan mewawancarai setiap pegawai penting Anda mengikuti Audit Pra- Contractor’s HSE Pre-Qualification Form Page 1 of 6
-
Upload
susan-mcknight -
Category
Documents
-
view
5 -
download
1
description
Total E&P Indonésie, hereinafter referred to as TI, is continually improving a safe and healthy place for employees, contractors, and neighbors. Only those contractors who have demonstrated management leadership and system resulting in good HSE performance are added to the approved contractors list. Please complete this pre-qualification form with the respective document (hardcopy and/or softcopy is preferable). Please provide the up to date (latest) document with clear linked evidences between this form and attachment.
Transcript of SOP 07-700 Appendix 01 - Contractor's HSE Pre-Qualification Form (BIL)
SOP 07-700 Appendix 01
Contractor’s HSE Pre-Qualification FormFormulir Pra-Kualifikasi K3LL Kontraktor
Date / Tanggal :
Contractor / Kontraktor :
Total E&P Indonésie, hereinafter referred to as TI, is continually improving a safe and healthy place for employees, contractors, and neighbors. Only those contractors who have demonstrated management leadership and system resulting in good HSE performance are added to the approved contractors list. Please complete this pre-qualification form with the respective document (hardcopy and/or softcopy is preferable). Please provide the up to date (latest) document with clear linked evidences between this form and attachment. TI melakukan perbaikan terus menerus terhadap keselamatan dan kesehatan tempat kerjanya untuk kepentingan para karyawan, kontraktor, dan penduduk sekitar. Hanya kontraktor-kontraktor yang memiliki kepemimpinan dan sistem manajemen yang menghasilkan kinerja keselamatan, kesehatan kerja dan lindungan lingkungan (K3LL) yang baik yang akan diikutsertakan ke dalam daftar kontraktor yang disetujui. Harap formulir pra-kualifikasi ini dilengkapi dengan dokumen terkait (hardcopy and/or softcopy lebih dianjurkan). Mohon dokumen yang dikirimkan merupakan dokumen yang terkini dilengkapi dengan sistem penandaan yang jelas pada form ini dan lampirannya.
To be considered as a contractor qualified to perform the specified work for TI, you must meet the minimum acceptance criteria established at the discretion of TI.Untuk dipertimbangkan sebagai kontraktor yang memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan tertentu bagi TI, Anda harus memenuhi kriteria penerimaan minimum yang ditetapkan oleh TI.
TI expects that you : Have a documented HSE program / plan that meet TI standard requirements applicable to the work. Have a program to comply with TI HSE Notice to Contractors (SOP 07-701 HSE NC). Agree that any utilized sub-contractor will meet the requirements listed above. TI mengharapkan bahwa Anda: Memiliki dokumentasi program K3LL mengikuti syarat pokok TI bagi pekerjaan yang dilakukan. Memiliki program untuk memenuhi persyaratan HSE NC TI (SOP 07-701 HSE NC). Menyetujui bahwa semua sub-kontraktor yang digunakan akan memenuhi persyaratan tersebut di atas.
Please return the completed form to :Mohon kembalikan formulir yang telah diisi kepada :
Contracts & Procurement - Attn. Cendy PaulaTotal E&P IndonésieBRI Building – 4th FloorJl. Jend. Sudirman No 40 - Balikpapan, 76112, Kalimantan TimurTelp. +62 542 53 2446; Fax +62 542 53 2709
TI hereby reserves the right to inspect and interview any of your key personnel according to the existing HSE Prequalification Audit stipulated in the SOP 07-700. Any misrepresentation of facts will result in rejection / disqualification of your company as TI approved contractor.TI memiliki hak untuk memeriksa dan mewawancarai setiap pegawai penting Anda mengikuti Audit Pra-Kualifikasi K3LL yang terdapat di dalam SOP 07-700. Segala keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan akan berakibat penolakan/ diskualifikasi terhadap perusahaan Anda sebagai kontraktor yang disetujui oleh TI.
Please return this form and any supporting document to Contract Department of TOTAL E&P INDONESIE before:Dimohon untuk mengembalikan form ini dilengkapi dengan lampiran pendukung ke Contract Departement TOTAL E&P INDONESIE sebelum :
Date: __________________ Time: ______________________Tanggal : Jam:
Contractor’s HSE Pre-Qualification Form Page 1 of 3
SOP 07-700 Appendix 01
GENERAL INFORMATION / KETERANGAN UMUM1. Company Name Phone
Nama Perusahaan TeleponStreet Address Mailing Address
Alamat Jalan Alamat Surat-Menyurat
2. Officer Pejabat
NameNama
Years with companyLama bekerja di perusahaan
PresidentPimpinan
Vice PresidentWakil Pimpinan
TreasurerBendaharawan
3. How many years has your organization been in business under your present firm name? Berapa tahun organisasi Anda telah berusaha menggunakan nama perusahaan yang sekarang?
4. A. Parent Company Name Nama Perusahaan Induk
CityKota
StateNegara
Zip CodeKode Pos
SubsidiariesAnak-anak perusahaan
B. Principal Company Name Nama Perusahaan Prinsipal
CityKota
StateNegara
Zip CodeKode Pos
5. Under Current Management since (date)Di bawah Manajemen Sekarang sejak (tanggal)
6. Contact for Insurance InformationKontak untuk keterangan asuransi
TitleJabatan
PhoneTelepon
FaxFax
7. Insurance Carrier(s)Penanggung Asuransi
NameNama
Type of CoverageJenis Asuransi
PhoneTelepon
8. Are you self insured for Worker’s Compensation Insurance ?Apakah Anda menjamin sendiri Asuransi Kompensasi untuk Karyawan?
Yes NoYa Tidak
9. Contact for Requesting BidsKontak untuk Permintaan Penawaran
TitleJabatan
PhoneTelepon
FaxFax
10. PQF authorized by FPK disetujui oleh
*) This PQF Form must be authorized by the Contractor’s Top ManagementFPK ini harus disetujui oleh Pimpinan Puncak Kontraktor
NameNamaSignatureTanda tangan
TitleJabatan
PhoneTelepon
FaxFax
Contractor’s HSE Pre-Qualification Form Page 2 of 3
SOP 07-700 Appendix 01
ORGANIZATION / ORGANISASI
11. Form of BusinessBentuk Usaha Firma/CV Perseroan Terbatas Others / Lain-lain ______________
12. List other types of work within the services you normally perform that you sub-contract to othersUraikan jenis pekerjaan lain dalam kelompok jasa yang biasa Anda lakukan yang Anda sub-kontrakkan kepada pihak lain:
COMPANY WORK HISTORY / RIWAYAT PEKERJAAN PERUSAHAAN
13. Major jobs in progress (use additional papers as necessary)Pekerjaan-pekerjaan besar yang sedang dikerjakan (pakai kertas tambahan bila perlu)
Customer/LocationPelanggan/Lokasi
Type of WorkJenis Pekerjaan
Size (in US$ M)Nilai (US$ Juta)
Customer ContactKontak Pelanggan
PhoneTelepon
14. Major jobs completed in the past 3 yearsPekerjaan besar yang diselesaikan dalam tiga tahun terakhir
Customer/LocationPelanggan/Lokasi
Type of WorkJenis Pekerjaan
Size (in US$ M)Nilai (US$ Juta)
Customer ContactKontak Pelanggan
PhoneTelepon
15. Are there any judgments, claims or suits pending or outstanding against your company ?Apakah perusahaan Anda sedang menghadapi masalah, klaim atau tuntutan yang belum tuntas?
If Yes, please attach the details Yes No Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya Tidak
16. Are you now (or have you ever been) involved in any bankruptcy or reorganization proceedings ?Apakah Anda sedang (atau pernah) mengalami pailit atau perombakan organisasi karena tuntutan hukum?
If Yes, please attach the details Yes No Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya Tidak
Contractor’s HSE Pre-Qualification Form Page 3 of 3
