This form is available in English. To obtain the English version, please call your early voting clerk or the Secretary of State’s Office toll free at 1.800.252.8683.

Prescrito por la Oficina del Secretario de Estado de TexasA5-15 1/18

For Official Use OnlyVUID #, County Election Precinct #, Statement of Residence, etc.

1 Nombre de pilaApellido (Escriba con Letra de Molde) Inicial del segundo nombre

Sufijo (Jr., Sr., III, etc)

Si pide que se envíe su boleta a otra dirección (distinta a la de su residencia), indique dónde hay que enviarla. Vea el reverso para instrucciones.

Fecha en que podrá recibir su correspondencia en la dirección. Fecha de regreso a la dirección residencial

NO CORTAR LAS SOLAPAS PERFORADAS. Humedecerlas y doblar de modo de juntar solapa superior encima de la inferior para sellar. NO CORTAR LAS SOLAPAS PERFORADAS.

La dirección postal que aparece en mi certificado de inscripcion electoral

Asilo de ancianos, centro de vida asistida o centro de cuidado a largo plazo

Hospital

Centro de jubilación

Dirección de la cárcel

Pariente; indique el parentesco

Dirección fuera del condado (véase Cuadro #8)

Enviar mi boleta a: Si la dirección postal es diferente de la de su domicilio residencial, favor de completar el Cuadro # 7. Ciudad Estado Código postal3Fecha de nacimiento: (mm/dd/aaaa) (Opcional)4

Motivo para votar por correo:5 7

6a 8

6b

SÓLO los Votantes de 65 años de Edad o Mayores o los Votantes con Minusvalidez:Si solicita una eleccíon, seleccione la casilla apropiada. Si usted está solicitando para todas las eleccíones en el año calendario, seleccione “Aplicación Anual.”

SÓLO los Votantes Ausente del Condado o Votantes Encarcelados:Usted solo puede solicitar una boleta por correo para una eleccíon, y cualquier elección de desempate resultante. Por favor, seleccione la casilla correspondiente.

Domicilio residencial - Véase el dorso de esta solicitud para aclaración. Ciudad Código postal2 ,TX

Aplicación Anual

Uniforme y otra Eleccíones:

Elección en mayo

Elección en noviembre

Otra

Eleccíones Primaria:Deberá declarar un solo partido político para votar en una elección primaria:

Demócrata

Republicano

Cualquier elección de desempate

Uniforme y otra Eleccíones:

Elección en mayo

Elección en noviembre

Otra

Eleccíones Primaria:Deberá declarar un solo partido político para votar en una elección primaria:

Demócrata

Republicano

Cualquier elección de desempate

Solicitud de Boleta Postal

9

10 “Certifico que la información que se proporciona en esta solicitud es cierta y entiendo que dar información falsa en esta solicitud es un delito.”

FIRME AQUÍSi el solicitante no puede firmar o hacer una marca en la presencia de un testigo, el testigo debera completar Cuadros #11.

XSi alguien le ayudó a completar esta solicitud o se la envió para usted, entonces esa persona debe de completar la sección a continuación.

65 o más años de edad. (Completar Cuadro #6a)

Minusvalidez. (Completar Cuadro #6a)

Expectativa de estar fuera del condado. (Completar Cuadro #6b y Cuadro#8)Usted recibirá una boleta solo para la próxima elección

Reclusión carcelaria. (Completar Cuadro #6b) Usted recibirá una boleta solo para la próxima elección

Fecha

11 Véase al dorso para definiciones de Testigo y Asistente.Si el solicitante no puede marcar Cuadro #10 y actúa como Testigo, favor de marcar este cuadro y firme abajo.

Si usted le ayudó al solicitante a llenar esta aplicación en presencia del solicitante o si envió esta solicitud por correo postal, correo electrónico, o por fax en nombre del solicitante, favor de marcar este cuadro como Asistente y firme abajo.

Si usted actúa como Testigo y Asistente, por favor marque ambas casillas. El omitir esta información es un delito menor Clase A si acaso la firma se atestiguó o si el solicitante recibió ayuda para llenar esta solicitud.

Parentesco entre el/la Solicitante y su Testigo(Vea las instrucciones atrás para una aclaración)

Firma del Testigo/Asistente.X

Nombre completo del Testigo/Asistente en letra de molde.X

Dirección Número de apartamento (si aplica) Ciudad

Estado Código postal

*

Información de Contacto (Opcional)*Por favor, indique el número de teléfono y/o dirección de correo electrónico:* Utilizado en caso de que nuestra oficina tenga preguntas

Si escogió “Expectativa de estar fuera del condado” vea la parte de atrás para instrucciones.

Los votantes pueden enviar una solicitud completa, firmada y escaneada al Secretario de Votación Anticipada a:

NOTA: Si usted envía este formulario por fax o correo electrónico, por favor tenga en cuenta que también debe enviar el formulario por correo postal al secretario de votación anticipada dentro de los cuatro días hábiles. Consulte “Someter su Solicitud” en el reverso de este formulario para obtener información adicional.

Dirección de correo electrónico del Secretario de Votación Anticipada Fax del Secretario de Votación Anticipada

DO NOT REMOVE PERFORATED TABS. Moisten tab and fold top to bottom to seal.

FROM: _________________________________ _________________________________ _________________________________

AFFIX FIRST CLASS

POSTAGE

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2. E

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-252

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min

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Asi

lo d

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cian

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entro

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