Informiranost pacijenata Klinike za očne bolesti, KBC- a ...
Smetnje gutanja (disfagija) i moždani · PDF fileTeškoćegutanj a (disfagija) i...
Transcript of Smetnje gutanja (disfagija) i moždani · PDF fileTeškoćegutanj a (disfagija) i...
Teškoće gutanja (disfagija) i moždani udar
Zdravka Poljaković,
JIL Klinike za neurologiju
KBC Zagreb
“procesuiranje” gutanja, regulacija
motorike, izvršna motorika
Planiranje, senzorno “procesuiranje”
•
Sensory impulses reach the brainstem primarily through the 7th, 9th, and 10 cranial nerves, while the efferent (motor) function is mediated through the 9th, 10th, 12th cranial nerves.Cricopharyngeal sphincter opening is reflexive, relaxation occurring at the time when the bolus reaches the posterior pharyngal wall prior to reaching this sphincter.
•
Cranial Nerves•
CN V --
Trigeminal –
contains both sensory and motor fibers that innervate the face –
important in chewing •
CN VII --
Facial –
contains both sensory and motor fibers–
important for sensation of oropharynx & taste to anterior 2/3 of
tongue•
CN IX --
Glossopharyngeal –
contains both sensory and motor fibers–
important for taste to posterior tongue, sensory and motor functions of the pharynx
•
CN X --
Vagus –
contains both sensory and motor fibers –
important for taste to oropharynx, and sensation and motor function to larynx and laryngopharynx.
–
important for airway protection •
CN XII --
Hypoglossal –
contains motor fibers that primarily innervate the tongue
Cerebralni pedunkuli –
moždano deblo
Descendentni putevi (korteks –
deblo)
Generator potrebnih pokreta /regulacija gutanja
Oštećenje motoričkog korteksa / centara za gutanje ili centara u moždanom deblu =
smetnje gutanja (ACM, VB sliv)
Najčešći uzrok disfagije je moždani udar
Komplikacije mogu biti fatalne (malnutricija, aspiracija –
pneumonija)
GB – dodatni troškovi oko 400 mil funti/god
Često dokumentirana
Vrlo različita učestalost u različitim studijama
Rano otkrivanje i rehabilitacija disfagije kod bolesnika s MU smanjuje broj komplikacija i dužinu boravka bolesnika u bolnici
Ciljane studije o učestalosti disfagije – posljedicama disfagije
Mali broj studija
Mali broj bolesnika u studiji (manje od 100)
Različiti ulazni kriteriji – različita kategorija bolesnika
Početak i vrijeme praćenja nekomparabilni
Težina MU
Komorbiditet
Metode identifikacije NODa
„Screening”
–
metoda uz krevet bolesnikaliječnik/MS/logoped
Uzimanje tekućine – dispraksija – gutanje –
aspiracija – mišići koji sudjeluju u gutanju –
aspiracija –
nedostatak zraka
– kašalj –
glas....
Faringealni refleks – nema značaj
Subjektivna, ovisi o iskustvu –
znanju kliničara
INCIDENCIJA
23 –
51%14 –
81%
Dizajn studije, način identifikacije odnosno postavljanja dijagnoze
(klinički „screening”, dijagnostičkim metodama, kombinacija)
STUDIJE...
22% unutar 2 dana15% unutar mjesec dana
VFS – 64% unutar deset dana / 22% aspiracijske pneumonije
Nakon 6 mj –
čak 80% bolesnika je imalo različite smetnje gutanja, ipak ¾ se vratilo na prehranu prije
MU
Sensitivity and specificity for aspiration assessed with bedsideSensitivity and specificity for aspiration assessed with bedside
swallow testsswallow tests
compared with videofluoroscopycompared with videofluoroscopy
Researchers
Patients studied
Sensitivity ( %)
Specificity (%)
Smithard et al
83
47
86
DePippo et al
44
76
59
Splaingard et al
87
42
91
Smith et al
53
86
69
Daniels et al
59
92
67
McCullough et al
60
91
47
Nishiwaki
61
72
67
.
DA LI JE DISFAGIJA KLINIČKI ZNAČAJAN POREMEĆAJ?
Pregledna studija na 14000 bolesnika u SAD – trostruki rizik za fatalni ishod ako bolesnik s MU
razvije pneumoniju
Mortalitet za bolesnike koji imaju MU i disfagiju: 27 –
37%
Statistički značajno veća smrtnost unutar prvih 6 mj kod onih koji imaju disfagiju
PEG
Nije zamjena za rehabilitaciju
126 bolesnika s PEGom u praćenju od 31 mj – 57% fatalni ishod,
29% nakon 3 mj bez PEGa,....
Moguć
oporavak i nakon više godina od MU
Anatomija orofarinksa:Anatomija orofarinksa:1.Ramus mandibule2.Tvrdo nepce3.Meko nepce4.Farinks5.Epiglotis6.Laringealni vestibulum7.Glasnice8.Trahea9.Gornji ezofagealni sfinkter10.Početak ezofagusa
CerebrumCerebrumCerebelumCerebelum
MoMožždano deblodano deblo
Hemisferični MU – prekid voljne kontrole žvakanja i prenosa zalogaja u oralnoj fazi.
Precentralni girus –
kontralateralno oštećenje lica, jezika, motoričke
kontrole, peristaltike farinksaKognitivne funkcije –
koncentracija, selektivna pažnja
Moždano deblo –
najteža oštećenja (osjet jezika, usta, obrada, vremenski slijed potrebnih pokreta,
laringealna
elevacija, zatvaranje glotisa, krikofaringealna relaksacija)
Dob bolesnika nije zanemariva!
Oštećenja uglavnom unilateralna
40% bolesnika s disfagijom –
unilateralno oštećenje
Korteks desne hemisfere = oštećenje farinksa
Trankranijalna magnetska stimulacija (TMS) – ispitivanje uloge motoričkog korteksa kod
zdravih osoba i kod MU(bezopasna (?), sigurna, neinvazivna metoda
stimulacije žarišnih točaka u korteksu – mapiranje)
Snaga učinka stimulacije (korteks – izvršni mišić) mjeri se elektromiografski
Inicijalne studije kod zdravih dobrovoljaca – medijalni
mišići žvakači imaju bilateralnu prezentaciju u
motoričkom korteksu
Postoji li „dominantna” hemisfera za gutanje? Ako je ona pogođena – teže su smetnje
gutanja...?
Kod 20 bolesnika s MU učinjena je TMS i EMG na faringealnom mišiću.8 ih je imalo disfagiju
Stimulacija bolesne hemisfere rezultirala je jednako niskim EMG odgovorima i kod bolesnika s
disfagijom i kod onih bez nje.Stimulacija zdrave hemisfere rezultirala je isto tako nižim odgovorom u obje grupe, ali daleko
lošijim u grupi s disfagijom
Desni orbito‐F korteks
Lijevi mezijalni
premotorni korteks i
cingulum
Desni i lijevi
kaudolateralni
senzomotorni korteks
Desna inzula
Desna amigdala
Lijevi medijalni dio
cerebelarne hemisfere
Dorzalni dio debla
Figure 4 Graphical representation ofthe changes in cortical maps after a lefthemisphere stroke over a period ofthree months. Reprinted from Hamdy
S,Aziz Q, Rothwell
JC, et al. Recovery ofswallowing after dysphagic strokerelates to functional reorganization inthe intact motor cortex.Gastroenterology 1998;115:1104–1112 with permission from AmericanGastroenterological Association.
OPORAVAK prati kortikalna reorganizacija OPORAVAK prati kortikalna reorganizacija ––
ali ali zdrave polovice korteksazdrave polovice korteksa
(TMS/EMG)Bolesnici koji su se oporavili pokazali su rast
odgovora u kortikalnim mapama kontralateralne hemisfere, oni koji se nisu oporavili nisu imali takav
nalaz
Postulated mechanisms for recovery after stroke haveincluded restoration of function within viable cortex in
the damaged hemisphere and/or functional reorganization
within cortex of the undamaged hemisphereMost current neuro‐rehabilitative treatments available
for stroke lack objective scientific evidence tosupport their eficacy
. Furthermore, while neuroprotectiveagents in the acute phase of the stroke have
shown promise,
the majority of stroke victims areunlikely to benefit from such interventions due to thelimited `time window' for therapeutic effect. There is,therefore, a clear need to develop novel approaches to
neuro‐rehabilitation, based on objective scientificmethods, and centred
around an understanding of howhuman neuroplasticity
can be manipulated.
Zdrava hemisferaZdrava hemisfera
– izrazito važna uloga u oporavku gutanjaOvisnost o plastičnosti zdravog dijela mozga
TerapijaTerapija
–
aktivirati reorganizaciju korteksa zdrave strane
Senzorni eferentni put u Senzorni eferentni put u žždrijelu tijekom gutanja drijelu tijekom gutanja = glavni senzorni „input”
u centre za gutanje u području moždanog debla ali i korteksa
Stimulacija n X i nV Stimulacija n X i nV –
prolongirana električna stimulacijaMogućnost bržeg oporavka?