Smertebehandling

geriatri kurs –høsten-2012

Aart Huurnink

Overlege

Boganes sykehjem

02.10.12

smerte

Definisjon:

• smerte er en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med faktisk skade eller vevsskade eller oppfattet som dette

– International Association for the Study of Pain

Smerte er et subjektivt fenomen med

store interindividuelle variasjoner

smertetyper

• Nociceptive smerte – forbundet med vevskade

– -somatisk og

– -visceral

• Nevropatisk smerte: – påvirkning av smerteførende nervefibre eller

nervebaner

• Andre typer smerter: – idiopatisk smerte

– psykogene smerter

– total pain ( Cecily Saunders)

– livssmerter

Nevropatiske smerter

• Ved skade av nerveceller kan det oppstå strømninger, ilinger, eller nummenhet/parestesier

• normale stimuli kan oppleves som truende:

• dysestesi, allodyni, hyperalgesi, hyperestesi,

• Terapi: antiepileptika, antidepressiva

• ved smerter kan det også bli en sympatikusstimulering. ( da kan sympaticusblokkade eller beroligende medikamenter hjelpe)

Hva er årsaken til

smertene ? • Smerter som skyldes grunnsykdom

• smerter som skyldes følgetilstand/

sekvele etter behandling:

cytostatika, strålebehandling, kirurgi

• smerter som skyldes andre sykdommer

• pas tidligere erfaring og mestring av smerter og livskriser

• immobilitet, sengeleie

• ”Total pain”: livssmerte

Smerte-anamnese

• Ha tro på hva pasienten sier

• gå nøye gjennom pas. smertehistorie

• klargjør smertens lokalisasjon, karakter, styrke, variasjon, utstråling

• gå nøye gjennom bruk av medikamenter og pasientens vurdering av effekt

• spør pasienten om misbruk av alkohol, tabletter eller narkotiske stoffer

• vurder pas. psykiske tilstand

• lag en prioritering av pasientens smerter og evt. andre plager

(kilde: Kaasa, 2007)

Beskrivelse av smertehistorie

• Lokalisasjon: ( smertekart)

• velavgrenset, diffus, utstrålende

• Varighet – Konstant, døgnvariasjon, sammenheng med fysisk

aktivitet, andre hendelser

• Intensitet – på skala fra 1-10

• Kvalitet: – murrende/dype, brennende,lynende,

krampelignende

• Faktorer som øker/reduserer smerten

• Medikamenter: – effekt, bivirkning, compliance

Assessment and treatment of

pain in people with dementia • Smerter er vanlig hos pasienter med demens

• Manglende kartlegging av smerter kan gi

underbehandling av smerter

• Behov for praktiske verktøy for å kartlegge

smerter

• Analgetica, har effekt, spesielt Paracetamol

• Behov for flere undersøkelser med fokus på ikke

medikamentelle tiltak, opptrappingsplaner og

NSAIDs

Anne Corbett, og flere, Nature reviews

nevrology, may-2012, side 264-274

Symptom kreft AIDS Hjerte KOLS nyresvikt

Smerter 35-96 63-80 41-77 34-77 47-50

Depresjon 3-77 10-82 9-36 37-71 5-60

Angst 13-79 8-34 49 51-75 39-70

Delir 6-93 30-65 18-32 18-33 ?

Fatigue 32-90 54-85 69-82 68-80 73-87

Dyspnoe 10-70 11-62 60-88 90-95 11-62

Søvnløshet 9-69 74 36-48 55-65 31-71

Kvalme 6-68 43-49 17-48 ? 30-43

Obstipasjon 23-65 34-35 38-42 27-44 29-70

diare 3-29 30-90 12 ? 21

anorexi 30-92 51 21-41 35-67 25-64

Forekomst av symptomer

•Susan L.Mitchell, ea., NEJM 361;16 , october15, 2009

Systematisk kartlegging av

symptomer

Edmonton Symptom Assessment

Scale :

ESAS-r skjema

http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/klb/Sider/esas-symptomregistrering.aspx

Hvordan har du det i dag?

Ingen smerter ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig Ingen slapphet ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig Ingen døsighet ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig Ingen kvalme ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig Ikke nedsatt matlyst ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig Ingen tungpust ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig Ingen depresjon normal -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig Ingen angst ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig Best tenkelig velvære ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig Ingen ……. ingen-0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig

ESAS registrering av

problem- av personalet • Allmenntilstand /ECOG: 0----4(helt sengeliggende)

• pustebesvær: ubesværet----------------tungpust

• matinntak: normalt--------------------ikke noe

• bevissthetsnivå( våkenhet)

normalt bevisst ------------------bevisstløs

• orientering ( kognitiv evne)

helt adekvat---forvirret/tapt kognitiv evne

• motorisk ro/uro: rolig ----------------svært urolig

• ansiktsuttrykk: fredfylt------------ikke fredfylt

Figur 1 Smerteskalaen MOBID-2

Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1996&–8

© Tidsskrift for Den norske legeforening

MOBID- 2 SMERTESKALA Systematisk smertevurderingsverktøy

Mobilisation-Observation-Behaviour-Intensity-Dementia (MOBID-2) smerteskala er et instrument for å kartlegge smerte hos pasienter med demens.

• Instrumentet består av to deler.

• Del 1 brukes til å kartlegge smerter i muskel og skjelett

• del 2 brukes til å finne smerter i andre deler i kroppen.

Ref: www.isipalliasjon.no

sandnes kommune

Registrering av smerteatferd og smerteintensitet i MOBID-2 for

å oppfatte smerter i muskel og skjelett skjer ved fem vanlige

bevegelser av pasient.

• å åpne begge hender,

• strekke armene mot hodet,

• bøye og strekke ankler, knær og hofte,

• snu seg i sengen

• å sette seg opp på sengekanten.

Pasienten ledes av et

helsepersonell til

Ref: www.isipalliasjon.no

sandnes kommune

Del 2 som kan hjelpe med å observere smerteatferd som kan være relatert til

• hode

• munn og hals

• bryst

• lunge og hjerte

• øvre og nedre del av magen

• bekken

• hud

• infeksjon eller sår. Ref: www.isipalliasjon.no

sandnes kommune

Fokus på livskvalitet

Qualid:

vurdering av livskvalitet ved

langtkommen demens

Qualid skåre 1-5, lavest poengsum 11

• Personen smiler

• Personen virker trist

• Personen gråter

• Personen har et ansiktsuttrykk som uttykker ubehag…

• Personen viser kroppslig ubehag…

• Personen kommer med ytringer som tyder misnøye…

• Personen er irritabel og aggressiv…

• Personen nyter å spise

• Personen liker berøring/kroppskontakt

• Personen liker samvær med andre

• Personen virker følelsesmessig rolig og avslappet

Kommunikasjonsvansker og smerter

hos eldre

• Smertene blir ikke mindre selv om det er

vanskelig å formidle dem

• smertene kan arte seg som:

-irritabilitet eller -aggressivitet

-uro eller -vandring

-apati

-spisevegring

-”problematferd”

Smerter hos demente og ved annen

kognitiv svikt

• Har du smerter nå ?

Ja nei ikke noe svar

• Hva gjorde pasienten da du spurte?

• Se på ansiktsuttrykk

• og se på andre kroppsignaler

• Er det tegn på smerter under ADL, under stell, ved bevegelse, ved snuing, ved forflytning, i ro

(Genesis Elder Care-pain audit)

Effekt av smertebehandling

• 1 time etter at pas fikk behandling mot smerter:

• Har du smerter nå? Ja Nei ikke noe svar

• Har du inntrykk av at pas har det bedre nå, er mindre smertepåvirket ?

Ja Nei

• Skriv ned effekten av behandlingen

(Genesis Elder Care-pain audit)

symptomlindring

• still en diagnose av den bakenforliggende

mekanisme eller årsak til symptomet

• angrip årsaken så sant det er mulig

• individualiser behandlingen

• gjør behandlingen så enkel som mulig

• dokumenter effekt

• evaluer tiltakene

– etter på forhånd avtalt tid

Kroppens egne

smertehemmings

mekanismer:

• Berøring og vibrasjon kan virke

smertelindrende:

Metoder: massasje, TNS, akupunktur,

• Impulser fra hjernestammen og fra cortex og limbiske system gir smertelindring via nervebaner til ryggmargen.

Analgesic efficacy of treatments for NSLBP of any duration.

Machado L A C et al. Rheumatology 2009;48:520-527

© The Author 2008. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Rheumatology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

Eksisterende

forskrivningspraksis

• Begynner for sent med sterke opioider

• Øker ikke dosen raskt nok

• Stopper opptrappingen for tidlig

• Gir ikke tilstrekkelig ekstramedisin ved

gjennombruddssmerter

• Manglende individuell dosejustering

• Manglende evaluering

Statens legemiddelverk 2001:02

Molekylær genetikk i smertebehandling

• 7-10% av den vesteuropeiske befolkning har genetisk nedsatt CYP2D6 aktivitet, og er ikke i stand til å danne Morfin fra kodein, og har mindre effekt av tramadol

• 10-14% av befolkningen har en polymorfisme i mu-opioidreseptorgenet som kan påvirke klinisk respons til Morfin.

Sene respondere og raske respondere:

• stor individuell variasjon på samme dose Morfin.

Viktige punkter ved bruk av

smertestillende hos eldre

• Kom smertene i forkjøpet

- gi smertestillende før aktiviteter som pleier

å gi smerter:

stell, snuing, sårstell, forflytning

• tilpass doseringen etter effekten

• tilpass administreringsform

• vær obs på bivirkninger

• evaluer regelmessig/ ofte

Trinn 1

• Paracet : best dokumentert

• NSAID: demper smerter ved inflammasjon ( betennelse) rundt tumor eller ved skjelettaffeksjon

• Bivirkninger mot veies opp mot fordeler

• Seponer NSAID hvis de ikke har overbevisende effekt etter 1-2 uker

Effekt av smertebehandling (med Paracetamol som grunnbehandling)

• Efficacy of treating

pain to reduce

behavioural

disturbances in

residents of nursing

homes with

dementia: cluster

randomised clinical

trial

• BMJ 2011; 343 doi:

10.1136/bmj.d4065

• Bettina S Husebo, postdoctoral

fellow,

• Clive Ballard, professor,

• Reidun Sandvik, registered

nurse,

• Odd Bjarte Nilsen, statistician,

• Dag Aarsland, professor

NSAID

• Godt dokumentert effekt ved smerter pga

kreft og postoperativt.

• Ortopedene bruker Cox 2 hemmere etter

hofteoperasjoner

• Obs: GI blødning, nyresvikt,

kardiovaskulære sykdommer, leversvikt

Trinn 2

Svake opioider (tilgjengelig i Norge, april-2008)

• Kodein (Paralgin forte, Pinex forte)

• Tramadol (Nobligan)

• (Dextropropoxyfen (Aporex))

Paralgin Forte

Paralgin Forte - inneholder kodein:

• vis forsiktighet hos eldre (Melzack, 1995)

• hovedproblem er obstipasjonstendens og misbrukspotensialet hos andre familiemedlemmer ( Laake, 1993)

• paracetamol i adekvate doser er like god som kombinasjon paracetamol/kodein ( Nygaard, 1999)

Tramadol

Svak opioid • mindre bivirkninger enn Kodein og Morfin

• har viss effekt på nevropatiske smerter

• Forsiktighetsregler-relative kontraindikasjoner:

- epilepsi

- ikke samtidig med antidepressiva

(pga risiko for kramper)

• bør ikke kombineres med Buprenorfin

( teoretisk nedsatt effekt)

Relis desember 2011

• Kombinasjonen tramadol og serotonerge

antidepressiva kan medføre den sjeldne, men

alvorlige, tilstanden serotonergt syndrom.

Kombinasjonen er ikke kontraindisert, men

forholdsregler, som oppstart med lav dose og

observasjon av pasientens eventuelle

symptomer på serotonerge bivirkninger, bør tas.

Pasienten bør også være informert om

serotonerge symptomer

Serotoninergt syndrom

• I kombinasjon med noen andre

medikamenter: økning av serotonin :

• Symptomer: endret bevissthet, økt

muskelaktivitet, takykardi, hypertermi

(feber), diare, mydriasis (store pupiller),

hyperrefleksi:

• Klinisk kan det minne om sepsis

bivirkningsprofiler

• Antikolinerge effekter:

– Munntørrhet, obstipasjon, urinretensjon, forvirring, blodtrykksfall, svekket kognisjon, uklar visus

• Ekstrapyramidale bivirkninger:

– Tremor, rigiditet( muskelstivhet), hypersalivasjon (sikling), bradykinesi(nedsatt naturlig beveglighet), akatisi(rastløshet)

tramadol

• There is consensus that tramadol is the

most effective oral opioid analgesic for

reducing pain in people with chronic

pancreatitis, but is associated with

gastrointestinal adverse effects.

• (Ref: best practice )

• Long-term opioid management for chronic noncancer pain

• Editorial Group: Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group

• Published Online: 20 JAN 2010

Cochrane 2010:

Opiater for kroniske ikke maligne smerter

27 studier minst 6 mnd observasjon:

Effekt, sikkerhet, avhengighet

Opiater har effekt, selv om graden varierer.

Mange deltagere sluttet pga bivirkninger

• per os: 22.9% [95% CI: 15.3% to 32.8%] (N= 3040)

• transdermal: 12.1% [95% CI: 4.9% to 27.0%] N=1628)

eller utilstrekkelig smertelindring:

• per os: 10.3% [95% CI: 7.6% to 13.9%];

• transdermal: 5.8% [95% CI: 4.2% to 7.9%]).

Tegn på opioid avhengighet var rapportert i 0.27% av deltagere

Plain language summary

• The findings of this systematic review suggest that proper management of a type of strong painkiller (opioids) in well-selected patients with no history of substance addiction or abuse can lead to long-term pain relief for some patients with a very small (though not zero) risk of developing addiction, abuse, or other serious side effects. However, the evidence supporting these conclusions is weak, and longer-term studies are needed to identify the patients who are most likely to benefit from treatment

Sterke opioider

• Morfin (Morfin, Dolcontin)

• Oksycodon (Oxycontin, Oxynorm)

• Fentanyl ( Durogesic, Abstral, Instanyl)

• Buprenorfin ( Norspan plaster, Temgesic)

• Hydromorfon (Palladon)

• Tapentadol (Palexia)

• Metadon

• Ketobemidon (Ketodur, Ketorax)

• Petidin

• Pain Pract. 2008 Jul-Aug;8(4):287-313.

Epub 2008 May 23.

• Opioids and the management of

chronic severe pain in the elderly:

consensus statement of an

International Expert Panel with focus

on the six clinically most often used

World Health Organization Step III

opioids (buprenorphine, fentanyl,

hydromorphone, methadone, morphine,

oxycodone).

Treatment of chronic pain in

older people • Hos skrøpelige eldre kan det være behov for

opiater.

• Buprenorfin, Fentanyl, hydromorphon, morfin og

oxycodon anbefales. Ingen tydelig forskjell

påvist

• Metadon anbefales ikke.

• Pga praktiske forhold anbefales langtidsvirkende

og plaster administrasjon

– Van Oijk og andre, Drugs and aging, august

2012

Buprenorfin (Norspan)

• Plaster: 15% biotilgjengelighet

• Skiftes 1x i uken

• Tolereres ofte godt hos de eldre

• Bivirkninger som ved Morfin

• 5 mcg/t tilsvarer ca 10-20 mg. Morfin p.o/24t.

• Har muligens effekt på nevropatiske smerter

• Utskilles hovedsakelig via leveren

Fentanyl plaster

• Skiftes hvert 3. Døgn

• 12 mcg/t tilsv ca. (30-) 50 mg Morfin p.o/24 t.

• 25 mcg/t tilsv ca (60-) 100 mg Morfin p.o. / 24 t.

• Utskilles for 75% i urin.

• Obs mulig forlenget effekt ved nedsatt nyre og lever funksjon,

I tillegg til smertetrapp

• Nevropatiske smerter:

antidepressiva, (Sarotex, Tolvon) antiepileptika : (Tegretol, Neurontin, Lyrica, Lamictal, Rivotril )

Decadron

Andre medikamenter: ketamin, klonidin

• skjelettsmerter:

NSAID, strålebehandling, Decadron

• viscerale smerter:

Decadron, coeliakusblokkade,

Epiduralblokkade ved pancreasca

Antiepileptika

Ved nevropatiske smerter

• Karbamazepin (Tegretol)

• Gabapentin (Nevrontin)

• Pregabalin (Lyrica)

– start med 25 mg om kvelden

• Lamotrigin ( Lamictal)

Annen behandling

• Strålebehandling

• Kirurgi

• Kjemoterapi

• Hormonterapi

• Bifosfonater (Zometa)

• Fysioterapi

• massasje, TNS, akupunktur

• Ivaretakelse av psykososiale, eksistensielle behov

Bivirkninger av opiater

• Obstipasjon (95%)

• Kvalme og oppkast (25%, forbigående 1uke)

• Døsighet og ustøhet

• Forvirring, mareritt, hallusinasjoner

• Munntørrhet

• Muskelrykninger, svetting

• Respirasjonshemming

Oppstart Morfin preparater

• Like effektivt å starte med depotpreparat

som med hurtigvirkende preparat, og

bivirkningene reduseres.

Ekvivalente doser

Håndbok Lindrende behandling, unn, 2012

Opioid rotasjon

• Ta kontakt med smerteklinikk, eller Mobilt

Palliativt Team, eller andre som har mye

erfaring med opioidrotasjoner.

• Oftest: reduser til 50% av ekvivalent dose.

gjennombruddsmerter

• Ved bruk av Morfin

• Ofte 1/6 – 1/10 av døgndose.

• Relativt større evt. doser ved lavere døgndoser.

• Ved tvil eller ved behov for spesiell forsiktighet:

– Start med litt lavere dose enn beregnet, men bruk evt

litt kortere intervall ( for eksempel etter ½ - 1 time).

– Trapp opp gjennombruddsdose til forventet effekt.

• Ofte oppnås god smertelindring i løpet av 1 til 2

døgn.

Bivirkninger av opiater

• Obstipasjon (95%)

• Kvalme og oppkast (25%, forbigående 1uke)

• Døsighet og ustøhet

• Forvirring, mareritt, hallusinasjoner

• Munntørrhet

• Muskelrykninger, svetting

• Respirasjonshemming

Tilleggs medikasjon

Husk:

• Laksantia fast

og ved behov

• Kvalmestillende ved behov: Afipran, Haldol

• ved bruk av Decadron: profylakse mot magesår

• Ved subkutan bruk av tilleggsmedikasjon: legg inn butterfly eller gul venflon (Neoflon)

smertepumpe

• ”venflon” ( Silhouette 70 /110 cm –Medtronic minimed ) under huden

• Pumpe oftest døgndose, men det finnes også pumper med en kassett med medisiner for 2-3 døgn

Hva kan tilsettes smertepumpe?

• Antiemetika: Haldol, Afipran, Nozinan, Zofran, Decadron

• Anticholinergica: Scopolamin, Buscopan, Robinul

• Mot angst, uro, forvirring: Haldol, Nozinan, Dormicum

smerteplaster

• Egnet for pasienter med stabilt behov av opioider.

• Tørt normalt ubestrålt hårfritt område, presses på i 30 sek

• Steady state når plaster nr 2 settes på

• Usikker effekt ved mye svette

• Kan gi kløe og utslett

”Ekstra poeng”

• De fleste pasienter er godt smertelindret på en

morfindose fra 40-200 mg.

• Smertestillende medikamenter dekkes fullt ut av

trygden – blåresept for pasienter som bor

hjemme

• Hos 80 - 90% av kreftpasienter med smerter

oppnår god smertelindring. NB! Smertelindring -

smertefrihet.

1-2,5 mg

Kan gjentas etter ½ time

LCP Med.liste Bog.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Boganes sykehjem (N=27) totalmengde Morfin gitt siste levedøgn

(gj. snitt 22,5 mg (0-77,5mg), av det gjennomsnitt 15 mg i døgnet som evt.

subk.pumpe evt. Morfin

LCP Audit 2010-2011:

måloppnåelse i % observasjoner hver 4. time

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

smerter dyspnoe uro surkling kvalme

Hvem skal vi kontakte når vi ikke

kommer i mål?

Mye, men ikke alt kan ordnes

mellom kl. 08-15.30 på hverdager

Hvem skal vi kontakte etter kl. 16 ?

Takk for oppmerksomheten

Aart Huurnink

E post:

aart@lyse.net

aart.huurnink@stavanger.kommune.no

Telefon: 95 97 20 87

Arbeid: 51 95 56 01

adresser • Håndbok Lindring i Nord

http://www.unn.no/getfile.php/UNN%20-%20Intranett/Avdelinger/Kreftavdelingen/Dokumenter/hndbokpdf2007.pdf

• Norsk forening for palliativ medisin

http://www.palliativmed.org

• Norsk Palliativ forening

http://www.palliativ.org/

• www.isipalliasjon.no