HEALTHY TEXAS 500 HEALTH PLAN & HEALTHY TEXAS 1500 HEALTH PLAN

CELTIC HEALTHY TEXAS

Celtic Healthy Texas Small Group health plansCeltic Healthy Texas 500 and 1500 health plans provideTexas small business owners and their employees withbudget-friendly, reliable health insurance coverage.

In partnership with the Texas Department of Insurance, theCeltic Healthy Texas plans offer the affordable, high-qualityhealth care benefits you need. Plus, the plans areguarantee-issue with no premium rate penalties for pre-existing conditions or poor health status. There is a simpleapplication with no health questions.

Money-saving coverageMembers receive high quality care by visiting doctors andhospitals from the respected Texas True Choice network,who provide preferred rates to Healthy Texas customers. To find Texas True Choice providers in your area, pleasecall 1-877-779-5229 or visit myHealthyTexas.com. Out-of-Network coverage is not provided.

In case of an emergency, call 911 or go to the nearesthospital. The Celtic Healthy Texas plans include anEmergency Room copayment that is waived if admitted tothe hospital.

Celtic Healthy Texas Small Group plan featuresThe benefit plan chart provides you information on many of the services offered by the Celtic Healthy Texas 500 and1500 health plans.

Helpful DefinitionsDeductible – The dollar amount you spend each yearbefore your Celtic Healthy Texas health plan begins tomake payments for claims.

Copayment – The dollar amount you pay to networkproviders for a specific medical service or supply.

Coinsurance – The percentage amount you will pay for covered medical services after you’ve met yourdeductible.

Out-of-pocket maximum – The maximum amount you arerequired to pay under your insurance policy per year.

Additional benefits and services● Vision services –coverage for routine eye exams,

prescription eye glasses and contact lenses.● Balance Program – resources to help you balance work-

life topics such as finances, stress, and emotionalwellbeing, as well as healthy living, fitness, and asthmaand diabetes management.

● Nurse Response – a 24 hour-a-day service staffed withregistered nurses ready to answer your health questions– every day of the year.

● Start Smart for Your Baby – a special program designedto help ensure a healthy pregnancy for women and theirbabies.

Requirements for small business owners to participate in Healthy Texas include:

● The employer must qualify as a small business located in Texas with 2-50 eligible employees;

● An employer must not have provided group insurance12 months prior to Healthy Texas application;

● At least 30 percent of eligible employees must receive annual wages at or below the eligibility threshold;

● The employer must pay at least 50 percent of the premium costs for employees;

● At least 60 percent of eligible employees must elect to participate in the program;

● You offer coverage to each dependent of an eligibleemployee.

● You may offer coverage to part-time employees.

Need help or have a question?To learn more about the Celtic Healthy Texas 500 and 1500 health plans, call 1-877-779-5229 Monday-Friday. Information is also available online atmyHealthyTexas.com.

PLAN BASICS Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500 Plan

Annual Deductible $500 (3x for family) $1,500 (3x for family)

Coinsurance 20% 20%

Out of Pocket Maximum (Including Deductible)* $2,000 $3,000

Annual Maximum Benefit per Person $750,000 $750,000

HOSPITAL BENEFITS Healthy Texas 500 and 1500 Plans

Inpatient Hospital Stay Subject to deductible and coinsurance

Outpatient Hospital Surgery Subject to deductible and coinsurance

Hospital Outpatient Radiation/Pathology and Diagnostic Tests Subject to deductible and coinsurance

Emergency Room Visits $125 copay (waived if admitted)

Maternity Subject to deductible and coinsurance

Skilled Nursing Facility Included in Inpatient Hospital Benefits

Physician Benefits in Inpatient/Outpatient Facility

Inpatient Hospital Care Subject to deductible and coinsurance

Outpatient Hospital Care Subject to deductible and coinsurance

Radiology, Pathology Subject to deductible and coinsurance

Physician Benefits in Office

Physician Office Visit Limit and Copays $25 copay (except for preventive services as defined in The PatientProtection and Affordable Care Act [H.R. 3590])

Types of visits included: Office/Home Visits, Well Baby Exams, Physical Exams, Consults,Physical Therapy

Urgent Care Visits $50 copay

Maternity $25 for initial prenatal visit

Immunizations (Adults and Children) Covered at 100%

Radiology and Pathology Performed in Office Setting Subject to deductible and coinsurance

Miscellaneous medical services, including therapeutic Subject to deductible and coinsuranceinjections, allergy testing, allergy immunotherapy, cardiovascular and other

Psychiatric and Substance Abuse Services

Inpatient Subject to deductible and coinsurance; Limited to 45 days/year

Outpatient $25 copay; Unlimited visits/year

Other Services

Ambulance Subject to deductible and coinsurance

Exclusions 6/12 Pre-existing condition limitation (for adults only)

Out-of-Network Benefits Not covered except for out of area emergencies and network considerations

PRESCRIPTION DRUGS Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500 Plan

Deductible $200 $500

Generic copay $10 $10

Brand copay – Formulary $25 $25

Brand copay – Non-formulary $50 $50

Mail order copay 2x for Generic and Brand 2x for Generic and Brand

*Copays do not accumulate toward, and prescription drugs are not included in, the Out of Pocket Maximum.All benefits comply with appropriate requirements of The Patient Protection and Affordable Care Act (H.R. 3590).Benefits provided for in-network services only.The total family deductible is the amount equal to three times the per-person deductible. Out of pocket maximum is three times the per-person maximum, per benefitperiod with no carry over.

CELTIC HEALTHY TEXAS BENEFIT PLAN CHART

Exclusions:● Chiropractic Services● Dental Services● Care and treatment of hearing loss except as covered under Preventive

Health Care Services.● Out-Patient speech therapy and occupational therapy● Private Duty Nursing● Home Health Care● Services provided by non-participating providers● Cosmetic Surgery● Experimental or Investigational treatment● Infertility● Obesity treatment or therapy

Pre- Existing Conditions:● The plan will have a pre-existing condition provision.● The pre-existing condition provision will only apply to a condition in

which medical advice, diagnosis, care or treatment was recommendedor received during the six months prior to the effective date of coverageor the first day of the waiting period.

● The pre-existing condition provision will not apply to an expenseincurred on or after 12 months following the initial effective date ofcoverage.

● The pre-existing condition provision will not apply to dependentchildren under 19 years of age;

● In determining the pre-existing condition limitation, credit must be givento time covered under previous creditable coverage

● Pregnancy may not be treated as a pre-existing condition.● Genetic information, in absence of a diagnosis of the condition related

to the information, may not be treated as a pre-existing condition.

Employer Eligibility● The business is located in Texas;● You are a small employer with between 2-50 eligible employees;● You have not provided health insurance to your employees during the

twelve (12) months prior to submission of your Healthy Texasapplication;

● Thirty (30) percent of eligible employees earn no more than $32,670annually*;

● Sixty (60) percent of your eligible employees participate in HealthyTexas;

● You pay at least fifty (50) percent of premium costs for coveredemployees;

● You offer coverage to each dependent of an eligible employee;● Each employee in your business is a citizen or national of the United

States or is an alien lawfully present in the United States; and● You may offer coverage to part-time employees and their dependents.

*Effective January 2011; updated each year, check myHealthyTexas.com for updatedinformation.

For small group insurance purposes, Texas law defines a small business asone with 2-50 “eligible” employees. The term “eligible employees”identifies which employees must be counted for determining whether thebusiness qualifies to purchase small employer insurance and how manyemployees must enroll in order to meet “minimum participationrequirements”. The term is defined in a way to make it easier for smallbusinesses to qualify for insurance by excluding certain employees (suchas those who already have insurance) from the count of “eligible”employees. The definition does not prohibit an employer from enrollingnon-eligible employees in the plan.

Eligible employees:● Must work at least 30 hours a week. ● May be a sole proprietor, a partner or an independent contractor.

Employees are not eligible if they: ● Are temporary, seasonal or substitute. ● Are already covered by another group health benefit plan – such as a

spouse’s health plan. ● Elect not to be covered under the employer’s health benefit plan, but are

covered under Medicaid, CHAMPUS, Medicare or another federalprogram.

● Are covered under a benefit plan established in another country.

A business’ owners count as eligible employees. A husband and wifeworking in a business count as two separate employees. Neither of theemployees is eligible for coverage as a dependent of the other. Anemployer may choose to offer part-time employees Healthy Texascoverage, but these employees are not counted as an “eligible” employeefor determining an employers’ status as a small business.

Determining whether your employees are eligible for coverage will help asyou evaluate whether you meet Healthy Texas eligibility criteria. Once thiseligibility determination is made, you may choose to offer Healthy Texas toemployees that are not counted as eligible employees for purposes ofqualifying as a small employer. For example, you may choose to offer part-time employees Healthy Texas coverage, or those that are already coveredby another group benefit plan may choose Healthy Texas coverage.

Health Care Certification (Pre-authorization) Program:Certain surgeries, outpatient procedures, major diagnostic testing and allinpatient services require pre-certification. Call 1-877-779-5229 for allpre-certifications. There is no out-of-network coverage. To find a providerthat is in-network, go to www.myHealthyTexas.com or call 1-877-779-5229 for the latest listings.

Important Note:The information shown in this summary of benefits and in any accompanying literature is notintended to provide full details and benefits of the Celtic Healthy Texas Small Group healthplans. Complete terms of coverage are outlined in the individual Certificate of Coverage. In applying for coverage, the primary insured agrees to be bound by the Certificate of Coverage. For a complete list of benefits, limitations and exclusions refer to the Certificate of Coverage.

Planes de salud para grupos pequeños de Celtic Healthy TexasLos planes de salud Celtic Healthy Texas 500 y 1500 ofrecena los propietarios de pequeñas empresas de Texas y a susempleados cobertura de seguro de salud económica y confiable.

En colaboración con el Departamento de Seguros de Texas, losplanes de Celtic Healthy Texas ofrecen los beneficios de atenciónmédica asequible y de gran calidad que necesita. Además, losplanes tienen garantía de emisión sin sanciones en las tarifas delas primas por condiciones preexistentes o un estado de saluddeficiente. Es una solicitud simple sin preguntas sobre salud.

Cobertura con ahorro de dineroLos miembros reciben atención de alta calidad al visitar médicosy hospitales de la respetada red Texas True Choice, que ofrecentarifas preferenciales para los clientes de Healthy Texas. Paraencontrar proveedores de Texas True Choice en su área, llame al 1-877-779-5229 o visite myHealthyTexas.com. No se ofrececobertura fuera de la red.

Si se trata de una emergencia, llame al 911 o acuda a la sala deemergencias más cercana. Los planes de Celtic Healthy Texasincluyen copago para sala de emergencias que no se aplicaen caso de admisión en el hospital.

Características del plan para grupos pequeños de Celtic Healthy TexasEl cuadro del plan de beneficios le proporciona informaciónsobre muchos de los servicios que ofrecen los planes de saludCeltic Healthy Texas 500 y 1500.

Definiciones útilesDeducible: la cantidad en dólares que gasta cada año antes de que su plan de salud de Celtic Healthy Texas comienza a realizar pagos por reclamaciones.

Copago: la cantidad en dólares que paga a los proveedores de la red por un servicio o insumo médico específico.

Coseguro: la cantidad porcentual que pagará por serviciosmédicos cubiertos después de alcanzar su deducible.

Máximo de gastos directos: monto máximo que tendrá quepagar en virtud de su póliza de seguro por año.

Beneficios y servicios adicionales● Servicios para la vista: cobertura para exámenes

oftalmológicos de rutina, anteojos y lentes de contactorecetados.

● Balance Program: recursos para ayudarle a equilibrar temas de la vida laboral, como finanzas, estrés y bienestaremocional, y vida sana, acondicionamiento físico y control de asma y diabetes.

● Nurse Response: servicio disponible las 24 horas del día quecuenta con enfermeras tituladas listas para responder suspreguntas, todos los días del año.

● Start Smart for Your Baby: programa especial diseñado para ayudar a garantizar un embarazo sano a las mujeres y sus bebés.

Los requisitos para que los propietarios de pequeñas empresasparticipen en Healthy Texas incluyen:

● El empleador debe calificar como una empresa pequeñaubicada en Texas con 2 a 50 empleados elegibles;

● Un empleador no debe haber ofrecido seguro de grupo 12 meses antes de la solicitud a Healthy Texas;

● Al menos 30% de los empleados elegibles deben recibirsalarios anuales iguales o inferiores al umbral de elegibilidad;

● El empleador debe pagar al menos el 50% de los costos de las primas para los empleados;

● Al menos el 60% de los empleados elegibles deben optarpor participar en el programa;

● Ofrece cobertura a cada dependiente de un empleado elegible.● Puede ofrecer cobertura a los empleados de tiempo parcial.

¿Necesita ayuda o tiene alguna pregunta?Para obtener más información acerca de los planes de saludCeltic Healthy Texas 500 y 1500, llame al 1-877-779-5229, de lunes a viernes. La información también está disponibleen línea en myHealthyTexas.com.

INFORMACIÓN BÁSICA DEL PLAN Plan Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500

Deducible anual $500 (3x por familia) $1,500 (3x por familia)

Coseguro 20% 20%

Máximo de gastos directos (Incluido deducible)* $2,000 $3,000

Beneficio máximo anual por persona $750,000 $750,000

BENEFICIOS HOSPITALARIOS Planes Healthy Texas 500 y 1500

Estadía en un hospital como paciente interno Sujeto a deducible y coseguro

Cirugía en hospital como paciente externo Sujeto a deducible y coseguro

Radiación/Exámenes patológicos y de diagnóstico en hospital Sujeto a deducible y cosegurocomo paciente ambulatorio

Visitas a sala de emergencias $125 de copago (se anula en caso de admisión)

Maternidad Sujeto a deducible y coseguro

Centro de enfermería especializada Se incluye en los beneficios hospitalarios

Beneficios de médicos en centros para pacientes hospitalizados/pacientes ambulatorios

Atención en hospital como paciente interno Sujeto a deducible y coseguro

Atención en hospital como paciente externo Sujeto a deducible y coseguro

Radiología, patología Sujeto a deducible y coseguro

Beneficios de médicos en consultorio

Límite por visitas a consultorio del médico y copagos $25 de copago (excepto para servicios preventivos, como se define enla Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente)

Tipos de visitas que se incluyen: Visitas al consultorio/domicilio, exámenes de niño sano, exámenes físicos, consultas, fisioterapia

Visitas para atención de urgencia $50 de copago

Maternidad $25 por visita prenatal inicial

Inmunizaciones (Adultos y niños) 100% de cobertura

Radiología y patología en consultorio Sujeto a deducible y coseguro

Servicios médicos varios, incluidas inyecciones terapéuticas, Sujeto a deducible y coseguropruebas de alergia, inmunoterapia para alergias, servicios cardiovasculares y otros

Servicios psiquiátricos y de abuso de sustancias

Paciente hospitalizado Sujeto a deducible y coseguro; Días limitados a 45/año

Paciente ambulatorio $25 de copago; Visitas ilimitadas/año

Otros servicios

Ambulancia Sujeto a deducible y coseguro

Exclusiones Limitación para condiciones preexistentes 6/12 (sólo para adultos)

Beneficios fuera de la red No tienen cobertura, excepto en caso de emergencias fuera del áreay consideraciones de la red

MEDICAMENTOS RECETADOS Plan Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500

Deducible $200 $500

Copago de medicamentos genéricos $10 $10

Copago de medicamentos de marcas: formulario $25 $25

Copago de medicamentos de marcas: No-formulario $50 $50

Copago de pedido por correo 2x medicamentos genéricos 2x medicamentos genéricosy de marca y de marca

*Los copagos no se acumulan para, y los medicamentos recetados no se incluyen en, el máximo de gastos directos. Todos los beneficios cumplen con los requisitos pertinentes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente.Sólo se ofrecen beneficios para servicios dentro de la red.El deducible familiar total es la cantidad que equivale a tres veces el deducible por persona. El máximo de gastos directos es tres veces el máximo por persona, por período de beneficios sin traspaso.

CUADRO DE BENEFICIOS DE EL PLAN DE CELTIC HEALTHY TEXAS

Exclusiones:● Servicios quiroprácticos● Servicios dentales● Cuidado y tratamiento de la pérdida auditiva excepto los cubiertos por

los servicios preventivos de salud.● Terapias ambulatorias de habla y ocupacional● Enfermería privada● Atención médica domiciliaria● Servicios prestados por proveedores no participantes ● Cirugía estética● Tratamiento de tipo experimental o de investigación● Infertilidad● Tratamiento o terapia para la obesidad

Condiciones preexistentes:● El plan tendrá una disposición de condición preexistente.● La disposición de condición preexistente sólo se aplicará a una

condición en la que se ha recomendado o recibido consejo, diagnóstico,atención o tratamiento médicos dentro de los seis meses anteriores a lafecha de entrada en vigencia de la cobertura o el primer día del período de espera.

● La disposición de condición preexistente no se aplicará a un gastoincurrido a los 12 meses o 12 meses después de la fecha de entrada en vigencia inicial de la cobertura.

● La disposición de condición preexistente no se aplicará a hijosdependientes menores de 19 años.

● Al determinar la limitación de condición preexistente, se debe otorgarcrédito al período cubierto bajo la cobertura acreditable anterior.

● El embarazo no se puede tratar como una condición preexistente.● La información genética, en ausencia de un diagnóstico de la condición

relacionada con la información, no se puede tratar como unacondición preexistente.

Elegibilidad del empleador● La empresa está ubicada en Texas;● Usted es un empleador pequeño con 2 a 50 empleados eligible;● No ha proporcionado seguro de salud a sus empleados durante

los doce (12) meses previos a la presentación de su solicitud a Healthy Texas;

● Treinta (30) por ciento de los empleados elegibles no ganan más de $32,670 al año*;

● Sesenta (60) por ciento de los empleados elegibles participan en Healthy Texas;

● Usted paga al menos el cincuenta (50) por ciento de los costos de las primas para los empleados cubiertos;

● Ofrece cobertura a cada dependiente de un empleado elegible;● Cada empleado de su empresa es ciudadano o nacional de los

Estados Unidos o es un extranjero que permanece legalmente en los Estados Unidos; y

● Puede ofrecer cobertura a los empleados de tiempo parcial y a sus dependientes.

*Efectivo desde enero de 2011 y actualizado cada año. Consulte la informaciónactualizada en MyHealthyTexas.com.

Para fines de seguro de grupos pequeños, la ley de Texas define unaempresa pequeña como una empresa con 2 a 50 empleados “elegibles”. El término “empleados elegibles” identifica qué empleados se debencontabilizar para determinar si la empresa califica para la compra deseguro de empleador pequeño y cuántos empleados deben inscribirse paracumplir los “requisitos mínimos de participación”. El término se define a modo de facilitar que las empresas pequeñas califiquen para obtenerseguro al excluir determinados empleados (como aquellos que ya tienenseguro) de la contabilización de empleados “elegibles”. La definición noprohíbe que un empleador inscriba empleados no elegibles en el plan.

Los empleados elegibles:● Deben trabajar al menos 30 horas a la semana.● Deben ser dueños únicos, socios o contratistas independientes.

Los empleados no son elegibles si: ● Son temporales, estacionales o sustitutos.● Ya cuentan con cobertura de otro plan de beneficios de salud grupal,

como el plan de salud de su cónyuge.● Eligen no tener cobertura bajo el plan de beneficios de salud del

empleador, pero tienen cobertura bajo Medicaid, CHAMPUS, Medicareu otro programa federal.

● Tienen cobertura bajo un plan de beneficios establecido en otro país.

Los dueños de las empresas se consideran empleados elegibles. Si unhombre y su esposa trabajan en una empresa, se contabilizan como dosempleados diferentes. Ninguno de los empleados es elegible para tenercobertura como dependiente del otro. Un empleador puede decidir ofrecercobertura de Healthy Texas a empleados de tiempo parcial, pero estosempleados no se contabilizan como empleados “elegibles” para determinarla condición de un empleador como pequeña empresa.

Determinar si sus empleados son elegibles para tener cobertura le ayudará a evaluar si cumple con los criterios de elegibilidad de Healthy Texas. Una vez que se determina la elegibilidad, puede decidir ofrecer coberturade Healthy Texas a empleados que no se contabilizan como empleadoselegibles para fines de calificar como empleador pequeño. Por ejemplo,puede elegir ofrecer cobertura de Healthy Texas a empleados de tiempoparcial, o aquellos que ya tienen cobertura de otro plan de beneficios degrupo pueden elegir cobertura de Healthy Texas.

Programa de certificación de atención médica (Autorización previa):Algunas cirugías, procedimientos ambulatorios, pruebas de diagnósticomayores y todos los servicios para pacientes hospitalizados requierencertificación previa. Llame al 1-877-779-5229 para todas las certificacionesprevias. No se ofrece cobertura fuera de la red. Para buscar un proveedordentro de la red, visite www.myHealthyTexas.com o llame al 1-877-779-5229para consultar las listas más actualizadas.

Nota importante:La información que se indica en este resumen de beneficios y en los documentos adjuntos notiene como finalidad proporcionar detalles y beneficios completos de los planes de salud paragrupos pequeños de Celtic Healthy Texas. Las condiciones de cobertura completas se incluyenen el Certificado de cobertura individual. Al solicitar cobertura, el asegurado principal aceptaregirse por el Certificado de cobertura. Para obtener una lista completa de beneficios, laslimitaciones y exclusiones consulte el certificado de cobertura.

CHTBR 1/11

© 2011 Celtic Insurance Company, A Celtic Group Company