SLIDE KIT

ERRORI E INCIDENTI

INDICE

ERRORI DI TERAPIA

LESSICO DI BASE

MODELLO DI REASON

TEORIA DI VINCENT

L’incidenza degli errori di terapia non è definitaCAUSE:

Sono diverse le definizioni dell’oggetto degli studi (errore, evento avverso, incidente…),

Sono diversi i periodi storici degli studi

Sono diversi i contesti socio-tecnici di riferimento ADEs nei pazienti ricoverati: 6,7% (Lazarou, Jama 1995)La percentuale degli errori di terapia è stimata tra il 12% e il 20% del totale degli eventi avversi in ospedale (Guchelaar, 2003)

Si stima che dal 28% al 56% degli eventi avversi da farmaco siano prevenibili (Classen DC, JAMA 1997)

ERRORI DI TERAPIA

RELAZIONE TRA ERRORI DI TERAPIA E EVENTI AVVERSI DA FARMACO

Errori di terapia(Medicationerrors)(100%)

ADE prevenibili (1%)

ADE non-prevenibili (ADR o Reazioni avverse)

ADE

Bates DW et al. Relationship between medication errors and adverse drug events. JGenInternMed 1995; 10: 199-205

Comprendono sia errori individuali che errori di sistema

Rappresentano i near-miss intercettati prima di raggiungere il paziente

ADE potenziali (7%)

-39%Errori di prescrizione

-17 %Errori di trascrizione/interpretazione

- 4% Errori di dispensazione/distribuzione

-18% Errori di preparazione

-21% Errori di somministrazione

- 1 % Errori di monitoraggioChatelain-Bernheim C. École Centrale Paris, 26 March 2003

FREQUENZA DEGLI ERRORI

rc

ERRORI DI TERAPIA

• Se una nuova malattia provocasse la

morte di 44.000-98.000 pazienti, si

penserebbe ad una epidemia.

(LISA a Swedish database of errors. EJHP 1994)

rc

QUANDO ACCADONO GLI ERRORI

Prescrizione 39% Medico

Somministrazione 38% Infermiere

Dispensazione 12% Farmacista

Trascrizione 11% Infermiere

rc

TIPOLOGIE DI ERRORE DA FARMACI

Fonte JCAHO 2005

rc

I FARMACI PIU’ SOGGETTI AD ERRORE

rc

% DI ERRORI PER VIE DISOMMINISTRAZIONE

Via prescritta

Occhio Inalatoria I.M. Locale totale

Orecchio 3 - - - 3

IV - - 7 - 7

IM - 3 23 - 26

Os - 7 40 7 54

Rettale - - 3 - 3

Altre - - - 7 7

Totale 3 10 73 14 100

Via somministrata

rc

CAUSE DI INDUZIONE DEGLI ERRORI

Sentinel Events Joint Commission, 2005.

Circa il 50% degli ADE riguarda in pazienti con

più di 60 anni

Il 28% di tutti gli accessi ospedalieri della

popolazione anziana è da imputare alla non

compliance ai farmaci e ad eventi avversi a

farmaci

ERRORI DI TERAPIA NEGLI ANZIANI

Philips J, et al. Retrospective analysis of mortality associated with medication errors. Am J Health Sys Phar. 2001;58:1835-1841

I maggiori progressi negli ultimi anni nella lotta

agli errori di terapia sono dovuti a:

•utilizzo tecnologie informatizzate

•distribuzione dei farmaci in “dose-unitaria”

•partecipazione attiva dei Farmacisti nel

processo clinico

Human error in hospitals and industrial accidents: current concepts.Spencer FC. J Am CollSurg. 2001 Aug;193(2):230.

STRATEGIE DI PREVENZIONE

Evento

Ogni accadimento che ha causato danno o ne

aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente,

visitatore od operatore, ovvero ogni evento che

riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento

o la perdita di attrezzature o proprietà, ovvero

ogni evento che potrebbe dar luogo a

contenzioso. (Glossario ASR)

LESSICO DI BASE

Near Miss

Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha, per

fortuna o per abilità di gestione, originato un evento

Evento prevenuto

Ogni evento non intenzionale o inatteso che è stato

prevenuto e pertanto non ha provocato danno

Corrisponde a ciò che è stato definito come quasi evento

NEAR MISS - QUASI EVENTO

INCIDENTE

Ogni evento non intenzionale o inatteso che ha determinato

o avrebbe potuto determinare danno ad uno o più

pazienti che ricevono cure a carico e per conto del

Servizio Sanitario Nazionale

Incidente senza danno: Ogni incidente non intenzionale o

inatteso, accaduto ma senza provocare danno

Nota Bene: questa definizione comprende gli eventi occorsi

e gli incidenti che sono stati prevenuti oltre che gli

incidenti occorsi senza provocare danni (near miss, close

call, ecc)

Inconvenienti e distrazioni

La programmazione è adeguata ma le azioni associate

non vanno come previsto

Questi errori sono dovuti a problemi di esecuzione.

Avvengono durante l’esecuzione di compiti di

routine, generalmente in un ambiente ben conosciuto;

accade qualcosa che attira l’attenzione e distrae dal

compito iniziato (es. squillo del telefono)

.

TIPOLOGIE DI ERRORE

TIPOLOGIE DI ERRORE

Errori veri e propri

Le azioni vanno esattamente nel senso voluto, ma il

piano è inadeguato per il risultato atteso

Si tratta del fallimento dell’intenzione errori veri e

propri

Possono manifestarsi tutte le volte che si determina

un problema, nel senso che accade “qualcosa” che

richiede una modifica del processo o della procedura

Azioni che vengono eseguite in modo diverso da come

pianificato, cioè il soggetto sa come dovrebbe eseguire un

compito, ma non lo fa, oppure in maniera inavvertita lo

esegue in maniera non corretta

Avvengono quando le azioni sono svolte diversamente

dall’intenzione; sono spesso dovute a stanchezza, stati

emotivi alterati, preoccupazioni, sovraccarico di lavoro

SLIPS

L’azione ha un risultato diverso da

quello atteso a causa di un fallimento

della memoria

LAPSES

ESEMPIO SLIPS

Un’ostetrica arriva trafelata in Farmacia con la richiesta urgente di farmaci che inibiscono le contrazioni

Il reparto ne risulta inspiegabilmente sfornito al momento

Il Farmacista nel momento in cui sta prendendo il farmaco dallo scaffale è distratto da un collega che fa una domanda

Continua il suo piano di azioni ma sceglie un farmaco per stimolare le contrazioni

Fortunatamente , si accorge del suo errore quando fa l’ultimo controllo da procedura prima di consegnare il farmaco all’ostetrica

CAUSA

Il Farmacista utilizza lo stesso schema

psicomotorio quando prende il farmaco A e quando

prende il farmaco B dallo scaffale

In questo caso il controllo è mancato perché il

Farmacista è stato distratto

Ti alzi dalla scrivania per andare a prendere le

prescrizioni arrivate in segreteria. Durante il tragitto

incontri un collega e parlate di quella richiesta di

farmaco fuori prontuario. Riprendi il percorso ma

arrivato in segreteria non ti ricordi più perché ci sei

andato. E quindi ritorni sui tuoi passi……

ESEMPIO LAPSES

In questo caso si è verificato un fallimento della

memoria che ha dato luogo ad un oblio

dell’intenzione di andare in segreteria a ritirare le

prescrizioni

E’ un errore molto comune correlato all’esecuzione

di compiti a livello skills-based, con un impiego

molto basso di attenzione dovuto alla familiarità

delle situazioni

CAUSA

ERRORI RULE BASED

Scorretta applicazione di regole e procedure.

Si determinano quando l’individuo incontra un problema

relativamente familiare, ma applica una soluzione standardizzata

sbagliata ( sia applicando male la regola/procedura corretta, che

scegliendone una sbagliata) (Reason 1993)

Sono situazioni che sono determinate a livello conscio, riguardano

le modalità di applicazione di regole predefinite, intese nel senso

di protocolli, di procedure appropriate, di soluzioni predefinite sulla

base dell’esperienza e del training

Per partecipare ad un concorso ti hanno chiesto di compilare un modulo che si trova sul sito web dell’azienda

Sai accendere un computer ed utilizzare un programma di scrittura, ma non sei mai andato su internet

Che fare? Decidi di andare ad un internet point

Ti fai assegnare un computer e ti siedi ad una postazione

Sullo schermo c’è la pagina iniziale del sistema operativo che conosci, però non ci sono istruzioni per andare in internet

Provi a guardarti intorno per chiedere aiuto, ma sembrano tutti molto affaccendati, tu ti vergogni un po’ della tua impreparazione

Dopo qualche minuto d’imbarazzo e click a vuoto, vai alla cassa, paghi il conto ed esci a testa bassa

ESEMPIO ERRORE RULE

Conosci il problema ma non disponi delle conoscenza

necessarie per risolverlo

Hai provato a costruire un piano di azioni per

raggiungere l’obiettivo senza successo

CAUSA

Durante una valutazione di politerapia, uno specializzando in Farmacia Ospedaliera scopre che la paziente assume farmaci che potrebbero interferire notevolmente con il trattamento programmato

Lo specializzando crede che quelle condizioni dovrebbero essere indagate ulteriormente prima dell’inizio del trattamento farmacologico

Però tali indagini ritarderebbero la procedura e lo specializzando, che è una donna, sarebbe trattata come una “femminuccia” dal suo Direttore

Alla fine decide di proseguire con la procedura pianificata senza ulteriori indagini

ESEMPIO

La prossima volta che lo specializzando incontrerà

una situazione simile, la strada più facile sarà

scelta di nuovo, stavolta con minori attenzioni

Dopo un po’, il Farmacista avrà adottato una

regola forte ma sbagliata (strong but wrong). Un

giorno questa regola potrebbe provocare un

incidente se le condizioni del paziente fossero

realmente a rischio

E IN FUTURO

VIOLAZIONI

Si tratta di azioni deliberate, in cui l’individuo ha scelto di non rispettare le regole

violazioni della routine:

quando si adottano abitualmente scorciatoie fra

fasi di un compito, ed esse sono accettate in ambito

operativo e qualche volta anche in sede gestionale

violazioni ragionate

sono occasionali consapevoli allontanamenti da

protocolli o procedure per una ragione valida

VIOLAZIONI

violazioni per noncuranza

sono deviazioni deliberate, senza una valida

ragione, anche se non si intende far danno

violazioni per dolo

sono deliberate deviazioni dai protocolli e

includono atti di sabotaggio

DIFFERENZE

Gli errori sorgono per problemi connessi alle informazioni

Le violazioni sono più associate a problemi motivazionali

(basso morale, percezione della inconsistenza del

sistema premiante e punente, senso di infallibilità)

Gli errori si possono ridurre migliorando qualità e

disponibilità di informazioni sul posto di lavoro, le

violazioni richiedono rimedi organizzativi e

motivazionali

LA TEORIA DELL’INCIDENTE

• Il modello di Reason

• La teoria di Vincent

MODELLO REASON

1. Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato

2. E’ necessario avere un “approccio sistematico

all’errore”

3. Deve esserci la “consapevolezza collettiva della

possibilità di sbagliare”

4. L’organizzazione deve partire dal presupposto che

gli errori sono inevitabili

I sistemi complessi commettono erroriA causa di una combinazione di piccoli errori multipli, ciascuno dei quali insufficiente a causare l’incidente.Questi errori sono latenti e il loro autore cambia continuamente.

La teoria di Laepe

I FATTORI LATENTI: TIPOLOGIE

Riadattato da James Reason, 1991 ©LE BARRIERE

Elementi trigger

Incidente

Procedure incomplete

Messaggi discordanti

Stress legato alle performance

Responsabilità non chiare

Formazione inadeguata Distrazioni

Scarsa manutenzione

Tecnologia inadeguata

Fattori latenti

Il mondo

I BUCHI: Conflitto di obiettivi e

vincoli

CONDIZIONI LATENTI

Derivano dalle decisioni assunte dal management

di qualsiasi livello: in ogni momento si trovano

endemiche nella organizzazione e possono

insorgere da decisioni sbagliate non

riconosciute o dalla persistente tolleranza di

una pratica clinica non ottimale

INSUFFICIENZE UMANE ATTIVE E LATENTI

Attive: l’effetto negativo è immediato

Esempio: errore di trasfusione

Latenti: l’effetto può manifestarsi anche a

lunga distanza di tempo, talora anche anni

Esempio: errore di dosaggio

Stessa forma

Etichette dello stesso colore

Sostanze diverse

ERRORE ATTIVO

Omissione della comunicazione per dimenticanza (es. non avvisato della somministrazione di un farmaco)

•Omissione della comunicazione per eccessiva deferenza gerarchica (non esprimo un parere su una situazione che ritengo pericolosa)

•Ambiguità semantica (es. due fratture al braccio – entrambe le braccia fratturate)

•Ambiguità fonetica o lessicale (es. nomi di farmaci o patologie simili)

•Rumore di fondo (telefoni, staff, allarmi, strumenti ecc.)

ERRORE LATENTE

CONCLUSIONI

Un approccio coordinato e integrato

L’ affidabilità della leadership

L’ambiente di lavoro

INCORAGGIANO

Il riconoscimento e la conoscenza del rischio

Le azioni necessarie per ridurlo

Il focus sui processi e i sistemi

L’imparare organizzativo