SkenarioB5fix

Skenario B Blok 9

A 32 weeks pregnant woman, 22 yo, G1P0A0, came for prenatal care with complaint of palpitation.

The woman was very nervous andanxious. She also complaint profuse sweating and fatigue.

Additional information :

On examination, the woman had fine tremor, tachycardia, diffuse enlargement in her anterior

neck, and exopthalmos on her eye.

I.Klarifikasi istilah

G1P0A0 : gravitus 1 (hamil pertama), portus 0 (belum pernah melahirkan), abortus 0

(belum pernah keguguran)

Palpitasi : perasaan berdebar-debar atau denyut jantung yang tidak teratur yang

sifatnya subjektif 8

Anxious : perasaan keprihatinan, ketakpastian, dan ketakutan tanpa stimulus yang

jelas, dikaitkan dengan perubahan fisiologis (takikardi, berkeringat, tremor dll) 8

Nervous : 1. Berhubungan dengan saraf. 2. Terlalu terangsang 8

Fatigue : meningkatnya ketidaknyamanan dan menurunnya efisiensi akibat pekerjaan

yang berkepanjangan atau berlebihan; kehilangan tenaga atau kemampuan menjawab

rangsang 8

Fine Tremor : tremor halus

Diffuse Enlargment : pembesaran menyebar 8

Exopthalmus : protrusion (perluasan) bola mata yang abnormal 8

Prenatal Care : pelayanan kesehatan sebelum melahirkan

Profuse Sweating : pengeluaran keringat berlebih

II.Identifikasi Masalah

1. Wanita (22 th) hamil 32 bulan mengeluh palpitasi.

2. Ia merasa gugup dan cemas

3. Ia mengeluh keringat berlebih dan lelah

4. Pemeriksaan fisik :

Fine tremor

Takikardi

Diffuse enlargement in her anterior neck

Hipertiroid-Grave’s Disease

Exopthalmus on her eyes

III.Analisis Masalah

1. Bagaimana patologi dan fisiologi palpitasi?


Kebutuhan oksigen >>

Vasodilatasi di sebagian besar jaringan tubuh

Ekstabilitas jantung >>

Overaktivitas kelenjar tiroid

Metabolisme basal meningkat

Takikardia

Overworking jantung

Aliran darah meningkat

Frekuensi denyut jantung >>

Perasaan berdebar-debar (palpitasi)

Kehamilan

2. Apakah normal terjadi palpitasi pada wanita hamil 32 minggu?

Palpitasi pada kasus berhubungan dengan hormon tiroid. Selama kehamilan, kelenjar

tiroid dapat membesar hingga 50%. Namun, thyroxin binding globulin juga

meningkat. Akibatnya, kadar T4 bebas menurun. Hal ini merangsang sekresi TSH

sehingga terjadi hiperplasi kelenjar. Hiperplasi kelenjar membuat sekresi hormon

tiroid meningkat juga. Dengan melihat pengaruh hormon tiroid pada sistem

kardiovaskular, palpitasi bisa saja terjadi pada wanita hamil.

3. Apa perbedaan palpitasi dan takikardi?

Takikardia adalah suatu keadaan denyut jantung yang lebih cepat per menitnya.

Sedangkan palpitasi adalah perasaan tidak nyaman seperti berdebar-debar yang timbul

akibat perubahan denyut jantung.

4. Bagaimana cara memeriksa palpitasi?

Palpitasi ada;ah rasa tidak nyaman yang diakibatkan denyut jantung yang tidak teratur

atau lebih keras. Palpitasi dapat dirasakan akibat gangguan irama jantung (aritmia).

Aritmia cepat (>100 x per menit) disebut takikardi. Aritmia lambat (,60 x per menit)

disebut bradikardi. Irama jantung yang tidak teratur disebut fibrilasi

5. Bagaimana perubahan fisiologis pada wanita hamil? Sintesis


BERKERINGAT

PRODUKSI PANAS ↑

METABOLISME TUBUH↑

PALPITASI

DENYUT JANTUNG ↑

STIMULASI RESEPTOR β-

ADRENERGIK ↑

PRODUKSI ENERGI ↓

DEHIDRASI

Sumber energi terpakai dengan

cepat

SUMBER ENERGI ↓

SEKRESI HORMON TIROID ↑

FATIGUE

tirotoksikosis

Heat intolerance

Berkeringat banyak

Menurunkan suhuhipotalamus

Suhu tubuh ↑

Produksi panas ↑

Metabolism seluler >>..↑

6. Bagaimana fisiologi dan patofisiologi gugup dan cemas?

7. Bagaimana fisiologi dan patofisiologi keringat berlebih?

Hormone tiroid memiliki fungsi dalam meningkatkan metabolism tubuh disaat kita

membutuhkan banyak energi ataupun panas. Namun di saat kadar hormon ini tinggi

melampaui normalnya, proses yang tadinya sejalan dengan fisiologis tubuh dapat

berubah menjadi suatu keadaan patologis. Hormone tiroid yang tinggi akan

menyebabkan metabolisme seluler meningkat dimana sebagian besar hasil dari proses

ini adalah energi panas. Peningkatan produksi panas akan menyebabkan peningkatan

suhu tubuh pula. Hipotalamus sebagai termoregulator akan merespons peristiwa ini

dengan berusaha menurunkan suhu tubuh sampai batas setpoint-nya. Berikut

mekanismenya :

8. Bagaimana fisiologi dan patofisiologi lelah?


proliferasi reseptor spesifik katekolamin di sel sasaran

Sel sasaran sensitive terhadap

Komponen-komponen yang menciptakan kecemasan ↑

↑ simpatis

↑epinefrin, ↑kortisol

Aktivitas CNS

Nervous and anxious

Fatigue merupakan keadaan meningkatnya ketidaknyamanan dan menurunnya

efisiensi akibat pekerjaan yang berkepanjangan atau berlebihan8 atau disebut juga

dengan kelelahan. Secara fisiologis, kelelahan dapat terjadi setelah melakukan

aktivitas yang berat atau terus-menerus. Misalnya, pada saat kontraksi otot yang terus-

menerus.

Kelelahan menjadi patofisiologis jika tidak karena melakukan aktivitas berat atau

yang terus-menerus. Misalnya, kelelahan yang dialami penderita diabetes dan

hipertiroidisme. Faktor yang memengaruhi adalah asupan pembuat energi utama,

yaitu glukosa dan oksigen. Kekurangan kedua zat ini membuat ketersediaan energi

berkurang dan menjadi lelah.

Pada penderita hipertiroidisme, hormon tiroid memengaruhi sistem saraf pusat dan

otot. Sistem saraf pusat distimulasi untuk bekerja lebih sehingga pasien cemas dan

otot bereaksi dengan kuat. Hal ini yang membuat pasien hipertiroidisme sering

mengalami lelah terus-menerus6.

Hormon tiroid

Terganggunya konversi kreatin menjadi kreatinin

Pembentukan fosfokreatin terhambat

Kreatin banyak dikeluarkan melalui urin

Ekskresi kreatin terus menerus melalui urin

Kehilangan kreatin dan fosfokreatin dari otot-otot (kreatin dan fosfo kreatin merupakan sumber energi untuk kerja otot)

Lelah.

9. Bagaimana hubungan semua gejala?(LAMPIRAN)

10. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?

a. Tanda vital (suhu, nadi, laju pernepasan, dan tekanan darah) takikardi

Dilihat apakah ada perbesaran kelenjar tiroid atau gondok

Terjadinya tremor : dapat diperiksa dengan melihat ada tidaknya

getaran pada kertas yang diletakkan pada tangan yang diangkat

setinggi bahu dalam keadaan extansi

b. Pemeriksaan bola mata (eksoftalmos)



http://bp3.blogger.com/_I0UHlGxoP6A/SH68Y4dUmRI/AAAAAAAAAIc/rYfgg3xR9OA/s1600-h/New+Picture.bmp

11. Apa saja pemeriksaan fisik tambahan yang perlu dilakukan?

Pemeriksaan Fisik :

1. Keadaan Umum penderita, kesadaran dan status psikologisnya

2. Tekanan darah meningkat

3. Denyut jantung cepat dan tidak teratur oleh karena atrium fibrilasi

4. Adanya gambaran kolateral di daerah tiroid oleh karena hipervaskularisasi.

5. Pada palpasi tiroid didapatkan struma yang noduler, batasnya jelas, dan konsistensi kenyal. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita disuruh duduk dan pemeriksa memeriksa dari belakang pasien dengan menggunakan 3 jari, pasien disuruh menelan. Yang bergerak saat menelan adalah tiroid.

6. Pada auskultasi di daerah tiroid terdengar bising sistolik / vascular bruit.


http://bp2.blogger.com/_I0UHlGxoP6A/SH68_rAYoEI/AAAAAAAAAIk/W9WI-pNB-9k/s1600-h/New+Picture+(1).bmp

7. Hiperefleski pada pemeriksaan refleks APR (Ankle Patella Refleks) , KPR (Knee Patella Reflex), refleks biseps dan triseps.

8. Tremor halus pada tangan penderita. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita dalam keadaan duduk, tangan dan jari direntangkan (kira-kira tegak lurus pada posisi badan yang duduk) lalu lihat ada tremor atau tidak.

9. Palpasi untuk melihat apakah ada pembesaran hati

10. Refleks kulit abdomen meningkat sehingga terjadi retraksi kulit abdomen

11. Kulit teraba lembab karena peningkatan produksi kelenjar keringat.

12. Pada mata dapat terjadi morbus sign, juga dapat terjadi pembengkakan di belakang mata yang dikenal dengan istilah eksoftalamus/

13. Conjungtiva Chemosis.

14. Palpebra edema.

Pada kasus-kasus yang kurang jelas, digunakan indeks wayne. Skor dilihat dari :

Gejala Klinis :

- Sesak bila bekerja (Dispnoe d’effort) : +1

- Pasien berdebar-debar : +2

- Aesthenia (Pasien Mudah lelah) : +2

- Lebih menyukai udara dingin : +5

- Lebih menyukai udara panas : -5

- Banyak keringat : +3

- Mudah gugup, bingung, grogi : +2

- Nafsu makan bertambah tapi kurus : +3

- Nafsu makan berkurang : -3

- Berat badan turun : +3


- Berat badan naik : -3

Pemeriksaan Fisik :

- Perabaan kelenjar tiroid membesar : +3

- Perabaan kelenjar tiroid tidak membesar : -3

- Auskultasi kel. Tiroid ada bising sistolik : +2

- Auskultasi kel. Tiroid tidak ada bising sistolik : -2

- Ada eksophtalmus : +2

- Tidak ada eksophtalmus : 0

- Bila kelopak mata tertinggal saat bola mata digerakkan : +1

- Bila kelopak mata tidak tertinggal saat bola mata digerakkan : 0

- Ada hiperrefleksi, hiperkinetik : +4

- Tremor halus pada jari : +1

- Tidak ada tremor halus pada jari : 0

- Tangan panas oleh karena hipertermi : +2

- Tidak ada tangan panas : -2

- Ada hiperhidrosis : +1

- Tidak ada hiperhidrosis (tangan basah) : -1

- Ada atrium fibrilasi : +4

- Tidak ada atrium fibrilasi : 0

- Nadi teratur / reguler : >90x/mnt : +3

80-90x/mnt : -3


<80x/mnt : -3

Skor dari gejala klinis dan pemeriksaan fisik dijumlahkan, bila jumlah:- 10-14 : Normal

- >14 : Hipertiroid

- <10 : Hipotiroid

Pemeriksaan Lab :a. T4 dan T3 meningkat b. RAIU (Radioactive Iodine Uptake) tdk boleh pada ibu hamilc. FT4 (free T4) meningkatd. RT3 (Reverse T3) Uptakee. Pemeriksaan kadar TSH

Apabila TSH rendah, T4 rendah T3 normal: subklinik, atau T3 toxicosis

TSH rendah, T4 tinggi hipertiroid primer TSH tinggi kemungkinan mengalami secondary hiperthyroid

f. Antibody tiroid (antitiroid globulin dan antibody antimikrosomal), apabila meningkat Graves Disease

g. Pemeriksaan PBI (Plasma Bound Protein) dalam serum- Normal 4-8 µg/100ml- Pada hipertiroidisme PBI ↑- iii.

h. Kadar Kolesterol dalam serum- Pada hipertiroid kadar kolesterol dan ester↓

i. Pemeriksaan BMR- Normal -20 sampai +20%- Pada hipertiroid BMR ↑


12. Bagaimana patofisiologi fine tremor?


↑ pelepasan catecolamin

Fine tremor

↑ aktivitas medulla spinalis pengatur tonus

otot

Hormon tiroid ↑

↑ tonus otot

Aliran O2 ↑ ke otot

Sensitifitas β andrenergik reseptor ↑

Kadar catecolamin salam plasma ↑ (s.simpatis)

Dilatasi arteri ke otot skeletal

http://bp3.blogger.com/_I0UHlGxoP6A/SH69UZ0exII/AAAAAAAAAIs/1coi9-Cm1zc/s1600-h/New+Picture+(1).png

13. Bagaimana patofis Takikardi?

Hormon tiroid menyebabkan meningkatnya metabolisme tubuh, sehingga

mempercepat pemakaian O2 dan meningkatnya pembentukan ATP dari metabolisme

jaringan. Akibatnya terjadi vasodilatasi pada sebagian besar jaringan tubuh, aliran

darah meningkat, peningkatan curah jantung sampai 60% atau lebih diatas normal,

meningkatnya eksitabilitas jantung sehingga menyebabkan meningkatnya frekuensi

denyut jantung (takikardia).

Hormon tiroid

Metabolisme

Mempercepat pemakaian O2

dan meningkatnya pembentukan ATPdari metabolisme di jaringan

vasodilatasi pada sebagian besarjaringan tubuh

Aliran darah

Curah jantung sampai 60% atau lebihdiatas normal

meningkatnya eksitabilitas jantung

meningkatnya frekuensi denyut jantung takikardia

14. Bagaimana patofisiologi diffuse enlargement in her neck?

Berdasarkan reaksi sekresi tiroid, kelenjar akan mengalami hipertrofi terlebih dahulu,

kemudian, intake yodium ke sel meningkat. Pada kasus hipertiroid,

kelenjar ,mengalami hipertrofi berlebihan. Sehingga terjadilah pembesaran kelenjar.


Mekanisme :

Pada awal kehamilan

GFR (Glomerular Filtration Rate)

Iodium yang keluar melalui ginjal

Iodium organik dalam plasma

Kompensasi dari kelenjar tiroid

Aktivitas meningkat untuk mencukupi kebutuhan Hormon Tiroid

Mempertahankan keadaan eutiroid

Kelenjar Tiroid membesar

15. Bagaimana patofisiologi exopthalmus on her eyes?

Hingga saat ini peneliti belum mengetahui secara pasti, tetapi menurut hipotesis

sementara:

Tersensitasinya Ab sitotoksik terhadap autoantigen TSH-R pada fibroblast orbita, otot

orbita, dan jaringan tiroid

Tc akan menghasilkan sitokin-sitokin yang menyebabkan: Inflamasi fibroblast orbita,

orbital myositis, diplopia, dan proptosis12


autoantibodi

eksoftalmus

Pembengkakan jaringan retro orbita

inflamasi

Infiltrasi limfosit, sel mast, sel plasma

Reaksi autoimun

Self antigen pada jar. orbita dan otot-otot orbita

16. Bagaimana cara pemeriksaan fisik pada kasus ini?

Tremor :

Suruh pasien menengadahkan kedua tangan ke depan beri kertas di atasnya. Lihat ada

getaran atau tidak, bila ada maka tremor positif.

Denyut nadi

Normalnya denyut nadi : 60-100 kali per menit

Bila lebih dari 100 maka : takikardi

Bila kurang dari 60 maka : brakikardi

Caranya: raba arterinya (arteri radialis, arteri karotis, dll). Lalu denyutnya dihitung.

Eksoftalmus : Penonjolan abnormal bola mata dari orbita.

Bola mata dibatasi oleh tulang-tulang orbita. Ia dirangkul oleh otot-otot ekstraokuler

pada sisi-sisinya, n. optikus dan bantalan lemak di posterior, konjungtiva di bagian

anterior. Kelainan salah satu struktur ini dapat mengubah posisi bola mata di dalam

orbita. Posisi ini dapat diukur. Letakkan sebuah penggaris pada ujung lateral sudut

orbitae dan lihatlah dari sisi di seberang pinggir depan kornea. Pasien menderita

eksoftalmus jika jarak dari sudut tersebut ke pinggir anterior kornea melebihi 16 mm.

Pembesaran Kelenjar Tiroid

Periksalah kelenjar tiroid dari depan pasien dan rabalah dari depan dan belakang.

Pembesaran dapat bersifat difus/asimetis. Mula-mula, lakukan palpasi dengan jari

menyilang trakea, kemudian tentukanlah garis bentuk lobus lateral. Letakkan ujung

jari anda pada pinggir lateral m. sternodeidomastoideus dan ujung ibu jari anda pada

garis tengah tepat di atas insisura sternalis. Suruh pasein menelan. Bila kelenjar tiroid

membesar, waktu menelan ia akan teraba sebagai jaringan yang berjalan ke atas

dibawah jari anda. Tiroid normal tidak mudah teraba. Kelenjar yang teraba minimal

mungkin. Normal pada individu yang mempunyai leher tipis, wanita hamil, dan lain-

lain15

17. Apasaja diagnosis banding kasus ini?


18. Apa saja pemeriksaan penunjang kasus ini?

Pemeriksaan laboratorium

1. Kadar T4 meningkat, Kadar T3 meningkat (tirotoksikosis)

2. Tirotropin Reseptor Assay (TSIs) à berfungsi untuk menegakkan diagnosis Grave disease.

3. Tes faal hati à Monitoring kerusakan hati karena penggunaan obat antitiroid seperti thioamides.

4. Pemeriksaan Gula darah à Pada pasien diabetes, penyakit grave dapat memperberat diabetes, sebagai hasilnya dapat terlihat kadar A1C yang meningkat dalam darah


Graves

Disease

Struma

Multinodosa

Toksik

Adenoma Toksik Kasus

etiologi autoimun Autoimun dan

kehamilan

hormon

tiroksin

TSH

BMR

Palpitasi + + + +

Exopthalmus + - - +

Heat

intolerance+ + + +

Fatigue + + + +

Tremor + + + +

Usia 20-40 tahun >40 tahun >40 tahun 22 tahun

Takikardi + + + +

Struma difus + - + +

5. Kadar antibodi terhadap kolagen XIII menunjukan Grave Oftalmofati yang sedang aktif.

Pemeriksaan Radiologi

1. Foto Polos Leher --> Mendeteksi adanya kalsifikasi, adanya penekanan pada trakea, dan mendeteksi adanya destruksi tulang akibat penekanan kelenjar yang membesar.

2. Radio Active Iodine (RAI)--> scanning dan memperkirakan kadar uptake iodium berfungsi untuk menentukan diagnosis banding penyebab hipertiroid.

3. USG à Murah dan banyak digunakan sebagai pemeriksaan radiologi pertama pada pasien hipertiroid dan untuk mendukung hasil pemeriksaan laboratorium

4. CT Scan --> Evaluasi pembesaran difus maupun noduler, membedakan massa dari tiroid maupun organ di sekitar tiroid, evaluasi laring , trakea (apakah ada penyempitan, deviasi dan invasi).

5. MRI --> Evaluasi Tumor tiroid (menentukan diagnosis banding kasus hipertiroid)

6. Radiografi nuklir --> dapat digunakan untuk menunjang diagnosis juga sebagai terapi.

19. Apa working diagnosis kasus ini?

Hipertiroid, karena grave’s disease

20. Apa etiologi kasus ini? sintesis

21. Apa epidemiologi kasus ini? Sintesis

22. Bagaimana patofisiologi/patogenesis kasus ini? sintesis

23. Apa saja manifestasi klinis kasus ini? Sintesis

24. Bagaimana tatalaksana kasus ini? sintesis

25. Bagaimana prognosis kasus ini? Sintesis

26. Apa saja komplikasi yang mungkin timbul? Sintesis

27. Apa KDU kasus ini?


Untuk hipertiroid : 3AMampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan

fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :

pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan

memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus

gawat darurat).

IV.Hipotesis

“wanita (22 th) hamil 32 minggu menderita hipertiroid karena grave disease”

V.Kerangka Konsep

VI.Learning Issue


Wanita usia 22 tahun

Hamil 32 minggu, dengan status G1P0A0 autoimun

Peningkatan laju filtrasi glomerulus TBG

Konsentrasi HcG meningkat

peningkatan Sekresi iodide oleh ginjal

Kadar iodium organik plasma menurun

Merangsang TSH untuk menstimulasi kelenjar tiroid

peningkatan sekresi hormon tiroid

HIPERTIROIDISME

TSI berikatan dengan reseptor TSH

Pembesaran / struma / goiter

Hiperplasia kelenjar tiroid

Jumlah TSI meningkat

Cemas dan gugup Keringat berlebih Lelah Tremor Takikardia Diffuse enlargement Exopthalmos

Pokok BahasanWhat I

Know

What I don`t

Know

What I have to

prove

How I will

Learn

Anatomi fisiologi

hormone tiroid

Anatomi

hormone

tiroid

Fisiologi

hormone tiroid

Hubungan

hormone tiroid

dengan gejala-

gejala dan

kehamilan

Text book

dan

internet

Hipertiroidisme Definisis Patofisiologi, pathogenesis, tatalaksana, etiologi, epidemiologi, manifestasi klinis, prognosis, komplikasi

Hubungan

hipoertiroid

dengan gejala-

gejala dan

kehamilan

Grave disease Definisi Patofisiologi, pathogenesis, tatalaksana, etiologi, epidemiologi, manifestasi klinis, prognosis, komplikasi

Hubungan

grave’s disease

dengan gejala-

gejala dan

kehamilan

Kehamilan dan

persalinan dengan

hormone tiroid

-

Hubungan

keduanya

Terdapat

keterkaitan

antara keduanya

Dampak tatalaksana

dengan janin

- Dampak bagi

ibu dan janin

VII.Sintesis


1. Anatomi fisiologi hormone tiroid

Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher. Terdiri dari dua lobus yang dihubungkan oleh

isthmus sehingga berbentuk seperti kupu-kupu yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Setiap

lobus berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4cm, lebar 1.5-2cm, dan tebal 1-1,5cm.

Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar tiroid pada fasia pratrakea sehingga setiap gerakan

menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar ke arah kranial. Berat kelenjar tiroid

bervariasi sesuai dengan berat badan dan masukan yodium. Rata-rata pada orang dewasa

beratnya berkisar 10-20 gram1.

Histologi kelenjar tiroid

menunjukkan adanya sel-sel

berbentuk sferis dilapisi oleh epitel yang berbentuk kolumner sampai kuboid rendah dan terisi


oleh koloid yang banyak mengandung tiroglobulin. Sel epitel folikel tiroid meminositosis

koloid dan mengubah tiroglobulin menjadi tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Keduanya

adalah hormon tiroid. Selain itu, kelenjar tiroid memiliki populasi sel parafolikel atau sel C

yang menyintesis dan menyekresikan hormon kalsitonin2.

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid. Sumber: Tortora (2009:659)

Biosintesis Hormon Tiroid

Proses biosintesis hormon tiroid berlangsung dalam beberapa tahapan berikut (3).

1) Iodide trapping. Sel folikuler tiroid menangkap iodium dari darah dan memindahkannya

ke dalam koloid melalui pompa iodium yang sangat aktif. Proses ini memerlukan energi

dan memeelukan protein pembawa iodium di membran luar sel4.

2) Synthesis of Thyroglobulin. Selama proses pertama berlangsung, sel folikuler tiroid juga

menyintesis tiroglobulin (TGB) dan disekresikan ke lumen folikel.

3) Oxidation of iodide. Ion iodium tidak dapat bergabung dengan TGB bila belum

diioksidasi menjadi I2. Setelah ion iodium dioksidasi, iodium ini akan melewati membran

meuju folikel tiroid.

4) Iodination of tyrosine. Iodin sangat cepat bereaksi dengan TGB dan akan membentuk

monoiodotirosin (T1) dan jika kembali diiodinasi akan membentuk diiodotirosin (T2).

Molekul ini disimpan di lumen folikel.

5) Coupling of T1 and T2. Penggabungan dua molekul T2 akan membentuk T4 dan

penggabungan T1 dan T2 akan membentuk T3. Proses ini distimulasi oleh TSH(5).

6) Pnocytosis and digestion of coloid. Koloid akan dipinositosis kembali oleh sel folikel

tiroid dan bergabung dengan lisosom yang akan menghancurkan TGB dan memisahkan

T3 dan T4.

7) Secretion of Thyroid hormones. Karena T3 dan T4 larut dalam lipid, keduanya dapat

berdifusi melalui membran plasma menuju i=cairan interstisial dan mengikuti aliran

darah. Sekresi T4 biasanya lebih banyak dari T3 dengan perbandingan 20:1(5).

8) Transport in the blood. Hormon tiroid ada yang ditemukan bebas di dalam aliran darah

(sekitar 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4) dan ada juga yang berikatan dengan protein

pembawa, yaitu Tyroxsin-binding globulin (TBG)4.


Berikut skema biosintesis hormon tiroksin.

Fungsi Sekresi Hormon Tiroid

Hormon tiroid memengaruhi banyak fungsi tubuh dengan cara mengaktifkan transkripsi inti

sejumlah besar gen. Akibatnya, di seluruh sel tubuh sejumlah besar enzim protein, protein

struktural, protein transpor, dan zat lain disintesis sehingga terjadi peningkatan secara

menyeluruh aktivitas fungsional di seluruh tubuh6. Berikut pengaruh hormon tiroksin pada

sistem di tubuh.

a. Meningkatkan aktivitas metabolik sel

Bila sekresi hormon ini banyak, kecepatan metabolisme basal akan meningkat 60-

100% di atas nilai normal (kalorigenik). Aktivitas mitokondria meningkat. Kecepatan

menggunakan makanan untuk menghasilkan energi juga meningkat sehingga terjadi

glikolisis, glikogenolisis, lipolisis, glukoneogenesis, peningkatan absorbsi glukosa

(diabeto-genik) dan konsumsi oksigen. Walaupun kecepatan sintesis protein juga

meningkat, pemecahan protein juga meningkat. Efek terlalu banyak hormon tiroid

juga bisa menyebabkan penurunan berat badan6.

b. Meningkatkan aktivitas kardiovaskular


Untuk menunjang kebutuhan peningkatan metabolisme tubuh, pemakaian oksigen,

glukosa, dan pembuangan zat sisa metabolisme meningkat. Efek ini menyebabkan

vasodilatasi pembuluh darah sehingga meningkatkan aliran darah. Kecepatan aliran

darah di kulit juga meningkat untuk membuang panas tubuh. Akibatnya, curah

jantung meningkat diiringi dengan peningkatan frekuensi denyut jantung, peningkatan

pernapasan, peningkatan motilitas saluran cerna6.

c. Meningkatkan aktivitas sistem spesifik

Pengaruh di sistem saraf pusat, hormon tiroid dapat meningkatan kecepatan berpikir

atau malah membuat disosiasi pikiran. Pasien dengan hipertiroid cenderung menjadi

sangat cemas dan psikoneurotik. Pengaruh tiroid pada muskuloskeletal dapat

menyebabkan otot bereaksi dengan kuat, tetapi jika berlebih membuat otot lemah

karena banyak pemecahan protein sedangkan jika kekurangan hormon tiroid

menyebabkan gerakan otot yang lambat6.

d. Pertumbuhan

Efek hormon tiroid pada pertumbuhan terlihat jelas saat masa pertumbuhan anak-

anak, seerti pertumbuhan tulang. Saat masih janin, hormon tiroid berperan dalam

pertumbuhan dan perkembangan otak6.

Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid

Sekresi hormon tiroid sanagat menentukan keseimbangan metabolisme tubuh. Mekanisme

umpan balik spesifik yang bekerja melalui hipotalamus dan kelenjar hipofisi anterior

mengatur sekresi hormon ini. Berikut skema pengaturan feed back negatif penagturan sekresi

hormon tiroid.

Gamabr dari tortora hal 661.


2. Hipertiroidisme

Definisi

Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang disebabkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif1

atau hiperfungsi. Tirotoksikosis merupakan keadaan hipermetabolik yang disebabkan oleh

meningkatnya kadar T3 dan T4 bebas dalam sirkulasi darah2. Namun, peningkatan tersebut

dapat juga terjadi karena pengeluaran hormon tiroid yang sudah jadi bukan karena

hiperfungsi kelenjar tiroid seperti pada tiroiditis. Oleh karena itu, hipertiroidisme merupakan

salah satu dari tirotoksikosis yang paling sering dijumpai.

Etiologi Tirotoksikosis

Penyebab tirotoksikosis bervariasi dan dapat dikelompokkan sebagai beikut.

Tabel hal 2003 ipd


Selain itu, semua penyebab lain tirotoksikosis berkaitan dengan penurunan hormon

perangsang tiroid2.

Gejala

Gejala yang timbul akibat tirotoksikosis berkaitan dengan aktivitas berlebihan sistem saraf

simpatis. Berikut beberapa gejala khas tirotoksikosis2.

a) Gejala konstitusi: kulit lunak, hangat, kemerahan; pasien tidak tahan panas, banyak

berkeringat, berat badan turun walaupun nafsu makan meningkat.

b) Saluran cerna: hipermotilitas, diare, malabsorbsi.

c) Jantung: palpitasi dan takikardi.

d) Neuromuskulus: kecemasan, tremor halus, iritabilitas, kelemahan otot.

e) Manifestasi mata: tatapan mata yang lebar, melotot, kelopak mata membuka,

proptosis (Grave’s disease).

f) Thyroid storm (Grave’s disease) dan hipertiroidisme apatetik (usia lanjut).

Diagnosis

Diagnosis dimulai dari kecurigaan klinis. Untuk itu telah dikenal indeks klinis Wayne dan

New Castle derdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik teliti. Kemudian diteruskan dengan

pemeriksaan penunjang untuk diagnosis anatomis, status tiroid, dan etiologi.

Status fungsional kelenajr tiroid dapat ditentukan dengan perantaraan tes kadar total T3 dan

T4, tiroksin bebas, kadar TSH serum, dan ambilan yodium radioisotop7.


a) Kadar total T3 dan T4 diukur dengan radioligand assay termasuk pengukuran hormon

terikat dan hormon bebas. Kadar normal tiroksin adalah 4-11µg/dl; untuk triiodotironin

berkisar 80-180ng/dl.

b) Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi darah yang secara

metabolik aktif.

c) Kadar TSH plasma dapat diukur dengan radioimunometrik. Nilai normal dengan assay

generasi ketiga berkisar sari 0,02-5µU/ml.

d) Tes ambilan yodium radioisotop (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar

tiroid utnuk menangkap dan mengubah yodida. Pasien menerima dosis RAI yang

ditangkap oleh tiroid dan dipekatkan selam 24 jam. Normalnya, jumlah radioaktif yang

diambil berkisar 10-35% dari dosis pemberian.

Tabel patofis

Pengobatan

Prinsip pengobatan bergantung etiologi tirotoksikosis, riwayat alami penyakit, modalitas

pengobatan, situasi pasien, dan risiko pengobatan. Pengobatan dapat dikelompokkan menjadi.

a) Tirostatika (obat anti tiroid / OAT)

Obat terpenting adalah kelompok derivat tioimidazol dan derivat tiourasil. Berikut

jenis OAT1.

Tabel ipd 2005!!!

Ada dua metode pemberian OAT. Pertama, diberikan dari dosis besar kemudian

berdasarkan klinis/laboratoris diturunkan sampai mencapai dosis terendah dan pasien

masih dalam keadaan eutiroidisme. Kedua, pasien diberi dosis besar terus-menerus

hingga hipotiroidisme kemudian diberi hormon tiroid agar mencapai eutiroidisme

(blok-substitusi).


b) Tiroidektomi

Prinsipnya, tiroidektomi dilakukan ketika pasien eutiroidisme, klinis maupun

biokimiawi. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi subtotal dupleks menyisakan

jaringan sedikit, lobektomi total, atau tiroidektomi subtotal lobus lain. Setelah operasi,

perlu dipantau apakah terjadi remisi atau hipotiroidisme.

c) Yodium radioaktif

Pemberian yodida menggunakan radiasi.

3. Grave disease

Definisis

Grave disease merupakan suatu penyakit autoimun yang mengakibatkan hipertiroidisme

karena sirkulasi autoantibodi. Ciri khas dari penyakit ini ialah didapatkan pembesaran

kelenjar tiroid yang difus disertai keadaan tirotoksikosis. Di Amerika dan Eropa , Grave

disease merupakan penyebab terbanyak kasus hipertiroidsme.

Etiologi

Etiologi Grave disease disebabkan oleh autoimun.

Epidemiologi

- Sering terjadi pada wanita berumur 20-30an tahun9


- Terdapat 3 ciri yaitu: Hipertiroid, eksoftalmus, dan goiter10

- Penyebab kasus hipertiroid terbanyak di Amerika dan Eropa

- Di Seluruh dunia, grave disease menyumbang 60-90 % kasus penyebab tirotoksikosis

(terbanyak dari penyebab yang lain)

- Penyakit ini paling sering terjadi pada wanita (7:1 dibanding laki-laki).11

Patofisiologi

Pada awalnya terjadi peningkatan produksi TSH di adenohipofisis sehingga menstimulasi

T3 dan T4 yang beredar dalam darah. Jika sedah sangat meningkat maka TSH akan turun

sehingga ada gambaran klinik tirotoksikosis. Jadi terjadinya penyakit grave karena

gangguan kerja otonom di kelenjar tiroid dan efek umpan balik tidak berjalan lancar.

Hiperaktifitas ini terjadi karena di dalam darah timbul LATS (Long Acting Thyroid

Stimulators) sehingga terjadi reaksi autoimun. Dapat berbentuk IgG dan IgM yang akan

merangsang kelenjar tiroid mengeluarkan hormon tiroid sebanyak-banyaknya tanpa

kontrol dari adenohipofisis. LATS diproduksi oelh jaringan limfoid.


Penyakit Autoimun

Tubuh menghasilkan antibody terhadap reseptor

TSH (TSI)

Merangsang aktivitas tiroid (Stimulasi kronis) Sel folikel tiroid hirperplasi Kedua lobus kelenjar

tiroid membesar

Produksi H. Tiroid berlebih

Tiroksikosis

Manifestasi klinis

Manifestasi Klinis

Gejala pada jantung

1. Takikardi

2. Takiaritmia. Yang sering dijumpai adalah atrial fibrilasi yang rapid respon (heart rate

yang lebih dari 100 x per menit yang cepat dan irreguler)

3. Hipertensi

4. Left ventricular Hipertrophy. Dilatasi Ventrikel Kiri oleh karena hipertensi pada tiroid

toksik.

5. Decompensatio cordis acuta. Biasa terjadi gagal jantung kiri yang diinduksi oleh

hipertensi. Pada hipertiroid, segala penyakit jantung yang terjadi disebut thyroid heart

disease. Aritmia dapat menyebabkan decompensatio cordis karena cardiac output pada

tiroid heart disease tidak sama volumenya satu sama lain sehingga pompa jantung

terganggu, menimbulkan dilatasi ventrikel kiri, akibatnya terjadi mitral insufisiensi.

6. Decompensatio cordis kronik. Biasa terjadi gagal jantung kanan.

Gejala pada saluran pencernaan

1. Adanya gangguan absorbsi yang cepat di usus halus

2. Hiperperistaltik

3. Dispepsia, Nausea, Meteorismus, Perut terasa penuh atau kembung

4. Pada keadaan yang lebih buruk terjadi emesis dan diare kronik sehingga terjadi

anoreksia yang menyebabkan keadaan umum menurun dan berat badan yang menurun

pula.

Gejala Neurologi

1. Hiperrefleksi saraf tepi oleh karena hiperaktifitas saraf dan pembuluh darah akibat

aktifitas T3 dan T4.

2. Gangguan sirkulasi serebral oleh karena hipervaskularisasi ke otak

3. Penderita mengalami vertigo, selfagia, sampai migrain


4. Mata mengalami diplopia oleh karena eksophtalmus

Gangguan Metabolisme

Adanya gangguan toleransi glukosa misalnya timbul hiperglikemia kronik yang

menyebabkan DM tipe 3 (DM tipe lain yang salah satunya diakibatkan karena struma

toksik)

Terhadap lingkungan

Penderita tidak tahan terhadap udara panas. Penderita banyak keringat , palpitasi,

kesadaran menurun, dan bingung.

Gejala psikologis

1. Iritatif, sensitif, dan anxiety

2. Psikoneurosis sampai psikotik

3. Depresi

4. Insomnia

5. Penderita sering merasa matanya membesar, juga sering kelopak matanya membesar.

Komplikasi

1. Gangguan pada Jantung seperti Hipertensi, gagal jantung, LVH, takikardi,

takiaritmia, dan lain-lain

2. Diabetes Melitus Tipe III

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum penderita, kesadaran dan status psikologisnya

2. Tekanan darah meningkat

3. Denyut jantung cepat dan tidak teratur oleh karena atrium fibrilasi

4. Adanya gambaran kolateral di daerah tiroid oleh karena hipervaskularisasi.


5. Pada palpasi tiroid didapatkan struma yang noduler, batasnya jelas, dan konsistensi

kenyal. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita disuruh duduk dan pemeriksa

memeriksa dari belakang pasien dengan menggunakan 3 jari, pasien disuruh menelan.

Yang bergerak saat menelan adalah tiroid.

6. Pada auskultasi di daerah tiroid terdengar bising sistolik / vascular bruit.

7. Hiperefleski pada pemeriksaan refleks APR (Ankle Patella Refleks) , KPR (Knee

Patella Reflex), refleks biseps dan triseps.

8. Tremor halus pada tangan penderita. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita

dalam keadaan duduk, tangan dan jari direntangkan (kira-kira tegak lurus pada posisi

badan yang duduk) lalu lihat ada tremor atau tidak.

9. Palpasi untuk melihat apakah ada pembesaran hati

10. Refleks kulit abdomen meningkat sehingga terjadi retraksi kulit abdomen

11. Kulit teraba lembab karena peningkatan produksi kelenjar keringat.

12. Pada mata dapat terjadi morbus sign, juga dapat terjadi pembengkakan di belakang

mata yang dikenal dengan istilah eksoftalamus

13. Conjungtiva Chemosis.

14. Palpebra edema

Bagi ibu

a. Krisis tiroid (Thyroid storm)

Merupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat

mengancam kehidupan penderita.

Faktor pencetus terjadinya krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain :

- Tindakan operatif, baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain

- Terapi yodium radioaktif

- Persalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati secara adekuat.


- Stress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes, trauma, infeksi akut, alergi obat

yang berat atau infark miokard.

Manifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda-tanda hipermetabolisme berat dan

respons adrenergik yang hebat, yaitu meliputi :

- Demam tinggi, dimana suhu meningkat dari 38°C sampai mencapai 41°C disertai dengan

flushing dan hiperhidrosis.

- Takhikardi hebat , atrial fibrilasi sampai payah jantung.

- Gejala-gejala neurologik seperti agitasi, gelisah, delirium sampai koma.

-Gejala-gejala saluran cerna berupa mual, muntah,diare dan ikterus.

Terjadinya krisis tiroid diduga akibat pelepasan yang akut dari simpanan hormon tiroid

didalam kelenjar tiroid. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar T4 dan T3

didalam serum penderita dengan krisis tiroid tidak lebih tinggi dibandingkan dengan

kadarnya pada penderita tirotoksikosis tanpa krisis tiroid.

Juga tidak ada bukti yang kuat bahwa krisis tiroid terjadi akibat peningkatan produksi

triiodothyronine yang hebat. Dari beberapa studi terbukti bahwa pada krisis tiroid terjadi

peningkatan jumlah reseptor terhadap katekolamin, sehingga jantung dan jaringan syaraf

lebih sensitif terhadap katekolamin yang ada didalam sirkulasi.

Hipertiroid dapat mengakibatkan komplikasi mencapai 0,2% dari seluruh kehamilan dan jika

tidak terkontrol dengan baik dapat memicu terjadinya krisis tirotoksikosis, kelahiran prematur

atau kematian intrauterin. Selain itu hipertiroidisme dapat juga menimbulkan preeklampsi

pada kehamilan, gagal tumbuh janin, kegagalan jantung kongestif, tirotoksikosis pada

neonatus dan bayi dengan berat badan lahir rendah serta peningkatan angka kematian

perinatal.

b. Preeklampsia, yaitu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan gejala hipertensi,

edema, dan/atau proteinuria.

c. Berakibat buruk selama periode post-partum (setelah persalinan)


Bagi janin:

a. Hipertiroidisme maternal takikardi fetal, lahir prematur, kelahitan mati, TSI

(Tiroid Stimulating Immunoglobulins) meningkat tinggi.

b. Dapat menyebabkan hipertiroidisme fetal atau neonatal.

c. Terapi obat yang dapat melintasi plasenta berpotensi mengganggu fungsi tiroid fetus

dan menyebabkan goiter fetal.

Penatalaksanaan

Konservatif

1. Menggunakan obat-obatan.

a. Obat Anti-Tiroid antara lain propiltiourasil dan metimazol, merupakan obat

yang paling sering digunakan untuk mengobati hipertiroid. Obat ini

memperlambat fungsi tiroid dengan cara mengurangi pembentukan hormon

tiroid oleh kelenjar. Kedua obat tersebut diberikan per-oral (ditelan), dimulai

dengan dosis tinggi, selanjutnya disesuaikan dengan hasil pemeriksaan darah

terhadap hormon tiroid. Methimazole dosis awal 20 -30 mg/hari dan

Propylthiouracil (PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari, dosis maksimal 2.000

mg/hari. Obat ini biasanya bisa mengendalikan fungsi tiroid dalam waktu 6

minggu sampai 3 bulan. Dosis yang lebih tinggi bisa mempercepat

pengendalian fungsi tiroid, tetapi resiko terjadinya efek samping juga

meningkat. Efek samping yang terjadi bisa berupa reaksi alergi (ruam kulit),

mual, hilang rasa dan penekanan sintesa sel darah merah di sumsum tulang

dan pasien dapat mengalami hipotiroid. Penekanan sumsum tulang bisa

menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah putih, sehingga penderita sangat

peka terhadap infeksi. Pada wanita hamil, penggunaan propiltriurasil lebih

aman dibandingkan dengan metimazol karena lebih sedikit obat yang sampai

ke janin.

a. Obat-obat beta bloker (misalnya propanolol) membantu mengendalikan

beberapa gejala hipertiroid.

Indikasi :


-Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien

muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis.

-Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau

sesudah pengobatan yodium radioaktif.

-Persiapan tiroidektomi.

-Pasien hamil, usia lanjut.

-Krisis tiroid.

Obat ini efektif dalam memperlambat denyut jantung yang cepat, mengurangi

gemetar dan mengendalikan kecemasan. Beta bloker terutama bermanfaat

dalam mengatasi badai tiroid dan penderita yang memiliki gejala yang

mengganggu atau berbahaya, yang hipertiroidnya tidak dapat dikendalikan

oleh obat lain. Tetapi beta bloker tidak mengendalikan fungsi tiroid yang

abnormal.

Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan, sementara menunggu pasien

menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. Propanolol dosis

40-200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan, pasien kontrol setelah 4-8

minggu. Setelah eutiroid, pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau

gejala dan tanda klinis, serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs. Setelah tercapai

eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis terkecil

yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Kemudian

pengobatan dihentikan , dan di nilai apakah tejadi remisi. Dikatakan remisi

apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan, pasien masih dalam

keadaan eutiroid, walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi

kolaps.

Surgical

b. Tiroidektomi

Tindakan Pembedahan ini untuk mengangkat kelenjar tiroid yang membesar.

Pembedahan merupakan terapi pilihan untuk penderita muda, penderita yang


gondoknya sangat besar, penderita yang alergi terhadap obat atau mengalami efek

samping akibat obat. Setelah menjalani pembedahan, bisa terjadi hipotiroid.

Kepada penderita ini diberikan terapi sulih hormon sepanjang hidupnya.

Komplikasi lain dari pembedahan adalah kelumpuhan pita suara dan kerusakan

kelenjar paratiroid (kelenjar kecil di belakang kelenjar tiroid yang mengendalikan

kadar kalsium dalam darah).

c. Pemberian yodium radioaktif.

Hipertiroid juga bisa diobati dengan yodium radioaktif. Tindakan ini untuk

memusnahkan kelenjar tiroid yang hiperaktif. Yodium radioaktif per-oral

memberikan pengaruh yang sangat kecil terhadap tubuh, tetapi memberikan

pengaruh yang besar terhadap kelenjar tiroid. Karena itu dosisnya disesuaikan

sehingga hanya menghancurkan sejumlah kecil tiroid agar pembentukan hormon

kembali normal, tanpa terlalu banyak mengurangi fungsi tiroid. Sebagian besar

pemakaian yodium radioaktif pada akhirnya menyebakan hipotiroid. Sekitar 25%

penderita mengalami hipotiroid dalam waktu 1 tahun setelah pemberian yodium

radioaktif. Yodium radioaktif tidak diberikan kepada wanita hamil karena bisa

melewati sawar plasenta dan bisa merusak kelenjar tiroid janin.

Prognosis

Prognosis penyakit-penyakit yang berhubungan dengan keadaan hipertiroid tidak sebaik

keadaan hipotiroid. Kemampuan dan pengetahuan seorang pemeriksa sangat dibutuhkan

untuk menentukan prognosis penyakit ini. Kegagalan terapi memberikan prognosis yang

buruk terhadap penyakit hipertiroidism.

Diagnosis Banding:

1. TNG (Toxic Nodular Goiter)

TNG merupakan keadaan dimana kelenjar tiroid mengandung nodul tiroid yang

berfungsi secara otonom yang mengakibatkan hipertiroidisme atau dengan kata lain terjadi

hipersekresi hormon-hormon tiroid yang menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang

bernodul-nodul. TNG, atau penyakit Plummer, pertama kali dideskripsikan oleh Henry


Plummer pada tahun 1913. TNG adalah penyebab kedua paling umum yang menyebabkan

hipertiroid di Amerika dan Eropa setelah penyakit Graves.

2. Feokromositoma

Feokromositoma adalah suatu tumor yang berasal dari sel-sel kromafin kelenjar adrenal,

menyebabkan pembentukan katekolamin yang berlebihan. Katekolamin adalah hormon yang

menyebabkan tekanan darah tinggi dan gejala lainnya.

Beberapa penderita memiliki penyakit keturunan yang disebut sindroma endokrin multipel,

yang menyebabkan mereka peka terhadap tumor dari berbagai kelenjar endokrin (misalnya

kelenjar tiroid, paratiroid dan adrenal). Feokromositoma juga bisa terjadi pada penderita

penyakit von Hippel-Lindau, dimana pembuluh darah tumbuh secara abnormal dan

membentuk tumor jinak (hemangioma); dan pada penderita penyakit von Recklinghausen

(neurofibromatosis, pertumbuhan tumor berdaging pada saraf).

3. Thyroid Papillary Carcinoma

Bentuk ganas pada kelenjar tiroid. Sangat jarang terjadi, namun apabila terjadi dapat

menyebabkan hiperfungsi hormon-hormon tiroid sehingga sekresinya berlebihan di dalam

darah menyebabkan tirotoksikosis dan hipertiroid.

4. Macro and Micro Pituitary Adenoma

Tumor jinak pada hipofisis. Apabila tumor lebih dari 10 mm disebut sebagai makroadenoma ,

dan bila kurang dari 10mm disebut mikroadenoma. Epidemiologi adenoma hipofisis lebih

sering terjadi dibandingkan karsinoma hipofisis. Baik mikro maupun makro adenoma ,

keduanya sama-sama menyebabkan hiperfungsi kelenjar hipofisis, seperti :

a. Hipersekresi ACTH --> Cushing Syndrome

b. Hipersekresi GH --> Akromegali

c. Hipersekresi TSH --> yang menyebabkan hipertiroid (sebagai diagnosis

banding pada penyakit hipertiroid)

d. Ketidakseimbangan sekresi Gonadotropin dan Estrogen menyebabkan

amenorhea pada wanita.11


5. Functioning Adenoma dan Toxic Multinodular Goiter

Kelenjar tiroid (seperti banyak area-area lain dari tubuh) menjadi lebih bergumpal-gumpal

ketika kita menua. Pada kebanyakan kasus-kasus, gumpal-gumpal ini tidak memproduksi

hormon-hormon tiroid dan tidak memerlukan perawatan. Adakalanya, suatu benjolan

mungkin menjadi "otonomi", yang berarti bahwa ia tidak merespon pada pengaturan pituitari

via TSH dan memproduksi hormon-hormon tiroid dengan bebas. Ini menjadi lebih mungkin

jika benjolan lebih besar dari 3 cm. Ketika ada suatu benjolan (nodule) tunggal yang

memproduksi secara bebas hormon-hormon tiroid, itu disebut suatu functioning nodule. Jika

ada lebih dari satu functioning nodule, istilah toxic multinodular goiter (gondokan)

digunakan. Functioning nodules mungkin siap dideteksi dengan suatu thyroid scan.

6. Pemasukkan hormon-hormon tiroid yang berlebihan

Mengambil terlalu banyak obat hormon tiroid sebenarnya adalah sungguh umum. Dosis-dosis

hormon-hormon tiroid yang berlebihan seringkali tidak terdeteksi disebabkan kurangnya

follow-up dari pasien-pasien yang meminum obat tiroid mereka. Orang-orang lain mungkin

menyalahgunakan obat dalam suatu usaha untuk mencapai tujuan-tujuan lain seperti

menurunkan berat badan. Pasien-pasien ini dapat diidentifikasikan dengan mendapatkan

suatu pengambilan yodium berlabel radioaktif yang rendah (radioiodine) pada suatu thyroid

scan.

7. Pengeluaran abnormal dari TSH

Sebuah tumor didalam kelenjar pituitari mungkin menghasilkan suatu pengeluaran dari TSH

(thyroid stimulating hormone) yang tingginya abnormal. Ini menjurus pada tanda yang

berlebihan pada kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon-hormon tiroid. Kondisi ini

adalah sangat jarang dan dapat dikaitkan dengan kelainan-kelainan lain dari kelenjar pituitari.

Untuk mengidentifikasi kekacauan ini, seorang endocrinologist melakukan tes-tes terperinci

untuk menilai pelepasan dari TSH.

8. Tiroiditis (peradangan dari tiroid)

Peradangan dari kelenjar tiroid mungkin terjadi setelah suatu penyakit virus (subacute

thyroiditis). Kondisi ini berhubungan dengan suatu demam dan suatu sakit leher yang

seringkali sakit pada waktu menelan. Kelenjar tiroid juga lunak jika disentuh. Mungkin ada


sakit-sakit leher dan nyeri-nyeri yang disama ratakan. Peradangan kelenjar dengan suatu

akumulasi sel-sel darah putih dikenal sebagai lymphocytes (lymphocytic thyroiditis) mungkin

juga terjadi. Pada kedua kondisi-kondisi ini, peradangan meninggalkan kelenjar tiroid

"bocor", sehingga jumlah hormon tiroid yang masuk ke darah meningkat. Lymphocytic

thyroiditis adalah paling umum setelah suatu kehamilan dan dapat sebenarnya terjadi pada

sampai dengan 8 % dari wanita-wanita setelah melahirkan. Pada kasus-kasus ini,fase

hipertiroid dapat berlangsung dari 4 sampai 12 minggu dan seringkali diikuti oleh suatu fase

hipotiroid (hasil tiroid yang rendah) yang dapat berlangsung sampai 6 bulan. Mayoritas dari

wanita-wanita yang terpengaruh kembali ke suatu keadaan fungsi tiroid yang normal.

Tiroiditis dapat didiagnosis dengan suatu thyroid scan.

9. Pemasukkan Yodium yang berlebihan

Kelenjar tiroid menggunakan yodium untuk membuat hormon-hormon tiroid. Suatu

kelebihan yodium dapat menyebabkan hipertiroid. Hipertiroid yang dipengaruhi/diinduksi

oleh yodium biasanya terlihat pada pasien-pasien yang telah mempunyai kelenjar tiroid

abnormal yang mendasarinya. Obat-obat tertentu, seperti amiodarone (Cordarone), yang

digunakan dalam perawatan persoalan-persoalan jantung, mengandung suatu jumlah yodium

yang besar dan mungkin berkaitan dengan kelainan-kelainan fungsi tiroid.

4. Kehamilan dan persalinan dengan hormone tiroid

FISIOLOGI TIROID DALAM KEHAMILAN

Peningkatan aktivitas kelenjar tiroid terlihat dari peningkatan uptake radioiodine oleh

kelenjar tiroid selama kehamilan. Mulai trimester II kehamilan, kadar total triioditironin dan

tiroksin serum (T3 dan T4) meningkat dengan tajam. Peningkatan sekresi tiroksin tersebut

dihubungkan dengan meningkatnya degradasi plasenta.

0-10 minggu masa kehamilan, kelenjar tiroid belum berkembang

10-12 minggu masa kehamilan, kelenjar tiroid mulai berkembang dan fungsional

tapi masih bergantung pada ibu

Minggu selanjutnya, kelenjar tiroid telah fungsional sepenuhnya tanpa bergantung

pada ibu


Pada awal kehamilan terjadi peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerular sehingga

terjadi peningkatan bersih iodida dari plasma. Keadaan ini akan menimbulkan penurunan

konsentrasi plasma iodida dan memerlukan penambahan kebutuhan iodida dari makanan.

Pada wanita dengan kecukupan iodida, keadaan ini hanya akan menimbulkan sedikit

pengaruh terhadap fungsi tiroid karena penyimpanan iodida intratiroidal mencukupi sejak

mula konsepsi dan tidak berubah selama kehamilan. Juga terjadi peningkatan kebutuhan

iodine untuk keperluan sintesa iodothyronine janin melalui plasenta. Proses sintesa ini mulai

berfungsi secara progresif setelah trimester pertama.

Timbulnya struma tergantung pada kemampuan tiroid mengadakan kompensasi yang pada

gilirannya juga tergantung pada kadar iodium plasma. Salah satu upaya agar kadar iodium

tidak terlalu rendahiaalah dengan konsumsi yang cukup mengandung iodium. Kedua, BMR

(basal metabolic rate). Dahulu sebelum kadar hormone tiroid dapat di ukur, fungsi tiroid

selalu ipantau dengan BMR. Pada kehamilan BMR meningkat, mulai jelas pada bulan ke-4

yang terusmeningkat sampai ke bulan 8. Kenaikan ini sampai 70-80% karena konsumsi

oksigen oleh uterus dan isinya.

Metabolisme Hormon Tiroid di Plasenta

Plasenta mengandung enzim iodothyronine deiodinase dalam jumlah yang banyak. Deionisasi

T4 yang dikatalisir oleh enzim ini merupakan sumber reverse T3 yang ditemukan dalam

cairan ketuban. Kadar reverse T3 dalam ketuban ini sebanding dengan kadar T4 maternal.

Enzim ini berfungsi untuk menurunkan konsentrasi T3 dan T4 dalam sirkulasi janin.

Kadar T4 total pada hamil muda (antara 6-12 minggu),meskipun jumlahnya kecil secara

kualitatif, konsentrasi seperti ini menunjukkan betapa pentingnya hormon tiroid untuk

menjamin pertumbuhan yang adekuat dari unit fetomaternal.

Setelah terjadi konsepsi diikuti perubahan hormonal dan metabolik yang sangat berpengaruh

pada sistem endokrin ibu. Pada metabolisme tiroid, terjadi peningkatan TBG dan kadar

hormon tiroid serum, peningkatan ”renal clearence’ yodium, serta peningkatan produksi

tiroksin. Fisiologi tiroid ibu dan jannnya berbeda, tetapi ada interkasi melalui plasenta dan

cairan amnion, yang memodulasi transfer yodium dan hormon tiroid dari ibu ke fetus dalam

jumlah kecil tetapi sangat penting.


Perkembangn bayi tergantung pada plasenta yang berfungsi mangatur bahan dari ibu ynga

masuk ke janin, sebagai alat ekskresi, sintesis polipeptida dan hormon steroid yang

mempengaruhi ibu dan metabolisme janin. Saat tiroid jann mulai berfungsi, maka plasdenta

relatif sebagai barrier antara sistem ibu dan janin.

Plasenta mamalia tidak permeable terhadap TSH dan relatif tidak permeabel terhadap hormon

tiroid. Pada janin manusia yang agenesis tiroid atau terdapat defek organifikasi total, rerata

kadar T4 total tali pusat ± 4µ (50 nm/L) sedangkan pada dewasa normal rerata kadar T4 ±11

µg/dl (140 nmol/L). Plasenta permeable terhadap TRH dan telah dibuktikan plasenta dapat

mensitesis TRH. Dengan adanya produksi TRH ekstra hipotalamus janin, menyebabkan

tingginya kadar TRH dalam serum janin. Tingginya kadar TRH serum janin ini

dipertahankan, karena aktivitas degradasi nya sangat rendah, bahkan relatif tidak ada. Kadar

TRH serum pada ibu rendah dan hanya sedikit sekali berpengaruh pada janin.

Plasenta juga memproduksi hormon polipeptida dengan bioaktivitas tinggi mirip TSH.

Sebagian bioaktivitas ini, merupakan sifat hCG, sebagian kecil mirip TRH. Bioaktivitas yang

mirip TSH mencapai kadar terttinggi pada trisemester pertama, yang secara transient

meningkatkan kadar hormon tiroid bebas serum ibu dan secara transient pula menekan

sekresi TSH ibu, tetapi hal ini hanya sedikit berpengaruh pada fungsi tiroid janin.

Efek hCG Terhadap Fungsi Tiroid

Human chorionic gonadothropin (hCG) adalah hormon peptida yang disusun oleh dua sub

unit disebut rantai alfa dan beta. Sub unit alfa identik dengan TSH, sementara rantai beta

berbeda dengan keduanya. Dengan demikian, hormon struktur parsial antara TSH dengan

hCG mengakibatkan hCG bisa bertindak sebagai hormon tirotropik.

Selama kehamilan normal, efek stimulasi langsung hCG menimbulkan peningkatan

sementara kadar tiroksin bebas hingga akhir trimester pertama (puncak sirkulasi hCG)

sehingga terjadi supresi parsial TSH. Pada mola hidatidosa dan khoriokarsinoma sering

timbul manifestasi hipertiroid secara klinis dan biokimia.

FISIOLOGI TIROID PADA JANIN


Sistem hipotalamus-hipofisis janin berkembang dan berfungsi secara lengkap bebas

dari fungsi ibu pada kehamilan 11 minggu, setelah sistem portal hipofiseal berkembang, akan

ditemukan adanya TSH dan TRH yang dapat diukur. Pada waktu yang bersamaan, tiroid

janin mulai menangkap iodine. Namun sekresi hormon tiroid kemungkinan dimulai pada

pertengahan kehamilan (18-20 minggu). TSH meningkat dengan cepat hingga kadar puncak

pada 24-28 minggu, dan kadar T4 memuncak pada 35-40 minggu. Kadar T3 tetap rendah

selama kehamilan, T4 diubah menjadi rT3 oleh deiodinase-5 tipe 3 selama perkembangan

janin. Pada saat lahir, terdapat peningkatan mendadak yang nyata dari TSH, suatu

peningkatan T4, suatu peningkatan T3 dan suatu penurunan rT3. parameter ini secara

berangsur-angsur kembali normal dalam bulan pertama kehidupan.

Ontogenesis Tiroid

Aktivitas tiroid janin dimulai pada usia kehamilan 8 minggu, saat dimulai sintesis

tirolobulin. Sekitar dua minggu kemudian, terjadi penangkapan yodium, yang diikuti dengan

yodinisasi tirosin. Pembentukan koloid pada minggu ke 12 kehidupan janin. Dan saat tersebut

hipofisis janin mulai mensekresi hormon tirotropin (TSH) yang menstimulasi kelenjar tiroid.

Pada pertengahan usia kehamilan aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid janin telah berfungsi dan

tidak tergantung pada aksis maternal. Plasenta dapat mentransfer levotiroksin (T4) ke janin

dalam jumlah kecil, tetapi jumlah tersebut tidak mencukupi untuk menghilangkan efek

hipotiroidisme pada janin.

Segera setelah persalinan terjadi peristiwa berikut ini (lihat gambar). TSH meningkat

dengan cepat, mencapai kadr 60-80µU/ml dalam 30 menit setelah persalinan, kemungkinan

karena rangsang dingin dan stress pada janin. Kemudian setelah beberapa hari berikutnya,

secara lambat menurun sampai mencapai kadar pada anak yang lebih tua (< 8µU/ml; <8

mU/L) pada hari ke 5-7. Kenaikan TSH diikuti denga kenaikan kadar T4 dan T3 sampai

”kadar tirotoksik” dalam 24 jam kehidupan. Kadar T4 alam kisaran 15-19µU/dl dan kadar T3

dalam kisaran 300 ng/dl. Fenomerna ini seringkali disebut hipertiroidisme fisiologis.

Perubahan konsentrasi hormon tiroid ini harus diingat saat mengevaluasi fungsi tiroid bayi

baru lahir.

Selama hamil, kelenjar tiroid berproduksi 50 persen lebih banyak dibanding saat tidak hamil.

Kelenjar tiroid yang terlalu aktif disebut Hipertiroidisme. Kondisi tersebut membuat


kebutuhan kelenjar ini akan yodium pun meningkat. Karena itu jika asupan yodium tidak

mencukupi, tiroid bisa membengkak, dan risiko hipertiroid pun meningkat.

Kondisi hipertiroid dapat memicu terjadinya:

1. Kelahiran prematur atau persalinan yang terpaksa harus dilakukan sebelum waktunya.

2. Preeklampsia yang disebabkan tekanan darah tinggi dan masalah dengan organ tubuh lain

termasuk ginjal.

3. Berat badan bayi yang rendah atau lahir dalam kondisi meninggal dunia.

4. Peningkatan detak jantung abnormal pada janin.

Pada bayi baru lahir, penyebab dari hipertiroidisme yang paling sering ditemukan adalah

penyakit Graves neonatorum. Penyakit ini bisa berakibat fatal dan bisa terjadi pada bayi yang

ibunya menderita atau pernah menderita penyakit Graves.

Penyakit Graves adalah suatu penyakit autoimun di mana tubuh menghasilkan antibodi yang

merangsang kelenjar tiroid. Mekanismenya, tubuh si ibu menghasilkan antibodi yang

merangsang kelenjar tiroid, antibodi ini kemudian sampai ke janin dan turut merangsang

kelenjar tiroid si janin. Ini harus dicegah dan diobati karena efek buruknya bisa saja terjadi

lahir mati, keguguran atau kelahiran prematur.13

5. Dampak tatalaksana dengan janin

Tujuan pengobatan adalah mengendalikan tirotoksikosis ibu tanpa gangguan fungsi tiroid

janin. Pengobatan yang dapat dilakukan pada tirotoksikosis kehamilan ada 2 macam yaitu :

OAT (obat anti tiroid) dan pembedahan. Kehamilan merupakan kontraindikasi untuk

pemberian iodium radioaktif.3,5,8

• Obat anti tiroidObat anti tiroid yang dianjurkan ialah golongan tionamid yaitu propilthiourasil (PTU) dan carbamizole (Neo Mercazole) . Yodida merupakan kontraindikasi untuk diberikan karena dapat langsung melewati sawar plasenta dan dengan demikian mudah menimbulkan keadaan hipotiroid janin. Wanita hamil dapat mentolerir keadaan hipertiroid yang tidak terlalu berat sehingga lebih baik memberikan dosis OAT yang kurang dari pada berlebih. Bioavilibilitas carbamizole pada janin ± 4 kali lebih tinggi dari pada PTU sehingga lebih mudah menyebabkan keadaan hipotiroid. Melihat hal-hal tersebut maka pada kehamilan PTU lebih terpilih. PTU mula-mula diberikan 100-150 mg tiap 8 jam. Setelah keadaan eutiroid tercapai (biasanya 4-6 minggu setelah pengobatan dimulai), diturunkan menjadi 50 mg tiap 6 jam dan bila masih tetap eutiroid dosisnya diturunkan dan dipertahankan menjadi 2 kali 50 mg/hari. Idealnya hormon tiroid bebas dipantau setiap bulan. Kadar T4


dipertahankan pada batas normal dengan dosis PTU ≤ 100 mg/hari. Bila tirotoksikosis timbul lagi, biasanya pasca persalinan, PTU dinaikkan sampai 300 mg/hari. Efek OAT terhadap janin dapat menghambat sintesa hormon tiroid. Selanjutnya hal tersebut dapat menyebabkan hipotiroidisme sesaat dan struma pada bayi, walaupun hal ini jarang terjadi. Pada ibu yang menyusui yang mendapat OAT, OAT dapat keluar bersama ASI namun jumlah PTU kurang dibandingkan carbamizole dan bahaya pengaruhnya kepada bayi sangat kecil, meskipun demikian perlu dilakukan pemantauan pada bayi seketat mungkin.

• Golongan β-BlokerObat golongan ini tidak dianjurkan pada kehamilan karena berbagai penelitian menunjukan bahwa obat tersebut menyebabkan terjadinya plasenta yang kecil, pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat, tidak ada respon terhadap keadaan anoksia, dapat menimbulkan bradikardi dan hipoglikemia. Atas dasar ini maka golongan β- Bloker tidak dianjurkan sebagai obat pilihan pertama pada hipertiroid dengan kehamilan. Tetapi apabila sangat diperlukan umpama pada hipertiroid berat, krisis atau ancaman krisis tiroid, dapat diberikan seperti biasa.

• Tiroidektomi

Tiroidektomi secara umum sebenarnya tidak dianjurkan. Hanya perlu dilakukan bila

pasien hipersensitif terhadap obat anti tiroid (OAT) atau OAT sama sekali tidak efektif,

suatu hal yang sangat jarang atau pada mereka dengan gejala mekanik akibat penekanan

dari struma.

• Terapi Yodium Radioaktif

Pemberian terapi maupun pemeriksaan fungsi tiroid dengan iodida radioaktif merupakan

kontraindikasi pada hipertiroid dalam kehamilan, oleh karena yodida dan radiodida juga

dengan mudah melewati plasenta.


SkenarioB5fix

Documents

Transcript of SkenarioB5fix