SINTOMI GASTROINTESTINALI ED ALIMENTAZIONE NEL PRIMO … · Inibitore triptico Uovo Ovoalbumina o...
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Giornate Pediatriche Meridionali FIMP 2003
Simeri 11-13 giugno 2003
SINTOMI GASTROINTESTINALI
ED ALIMENTAZIONE NEL PRIMO ANNO DI VITA
Giuliano Lombardi – Unità Operativa S. di Gastroenterologia Pediatrica
Ospedale Reg. di Pescara
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Sintomi gastrointestinali ed allergia alimentare
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““QuodQuod aliali cibuscibus estestaliis fuataliis fuat acre venenum”acre venenum”
((Titus Lucretius CarusTitus Lucretius Carus, De Rerum Natura,, De Rerum Natura, liblib. IV, 637). IV, 637)
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DISORDINI ALIMENTARIpatogenesi
Ig E mediati
misti → Ig E e non Ig E mediati
non Ig E mediati
G. Lombardi – U.O.S. di Gastroenterologia Pediatrica - Pescara
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SINTOMISINTOMI:
Generali:• Anafilassi
Gastrointestinali:• Nausea, vomito• Diarrea, malassorbimento• Turbe dell’accrescimento• Dolori addominali• Meteorismo• Stipsi
Cutanei:• Edema labiale• Angioedema• Prurito, rash• Eczema
Respiratori:• Starnuti, rinorrea
• Wheezing, tosse
• Broncospasmo, dispnea
Altri (?):• Edema e dolore articolare• Cefalea• Apatia• Irritabilità, ipercinesi• Proteinuria
SINDROMISINDROMI:
Shock
Enteropatia
Colite
Orticaria
Dermatite atopica
Rinite, otite
Bronchite
Asma
ArtriteEmicraniaIperattività
S. nefrosica
Walker Durie Hamilton et al. - Pediatric Gastrointestinal Disease - 2000
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Manifestazioni dell’allergia alimentareManifestazioni dell’allergia alimentare
Interessamento percentuale dei variInteressamento percentuale dei variapparati nelle diverse casisticheapparati nelle diverse casistiche
Autori N.casietà
Cute Respir. Gastroent. Sologastroent.
Clein 1400 - 1 a.
43% 10% 51% 17%
Goldman 890 - 11 a.
45% 46% 65% 17%
Gerrard 590 - 2 a.
46% 44% 61% 15%
Buisseret 791 - 16 a.
82% 93% 84% 0
Gruppo gatroent.SIP
1480 - 1 a.
34% 5% 61% 61%
Ventura 660 - 1 a.
49% 8% 62% 43%
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Nel primo anno di vita Nel primo anno di vita l’incidenza di ALVl’incidenza di ALV
varia dal 2% al 8% dei nativaria dal 2% al 8% dei nati
A.Ventura et al: “Aspetti gastroenterologici dell’allergia alimentare”Il Pensiero Scientifico Editore 1989
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FATTORI DI RISCHIO PER ALLERGIA FATTORI DI RISCHIO PER ALLERGIA ALIMENTAREALIMENTARE
Gastroenterite acuta febbrileGastroenterite acuta febbrile
Interventi chirurgici sull’addomeInterventi chirurgici sull’addome
AbAb--ingestisingestis (RGE, disturbi della deglutizione, (RGE, disturbi della deglutizione, malformazioni malformazioni tracheotracheo--esofagee, alimentazione esofagee, alimentazione prolungata con sondino prolungata con sondino nasogastriconasogastrico))
Walker Durie Hamilton et al. - Pediatric Gastrointestinal disease - 2000
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ALLERGENI ALLERGENI PIU’PIU’ FREQUENTIFREQUENTI
Latte di mucca Beta latto-globulinaAlfa latto-albuminaCaseina
Soia Globuline 2sInibitore triptico
Uovo Ovoalbumina o Gal d1Ovomucoide o Gal d2Ovotrasferrina o Gal dIII
Pesce Gad c1 del merluzzo
Pomodoro
Arachidi Ara h 1
Cereali (orzo, avena, grano, riso)
Frutta (mela, agrumi, fragole, pesche, noci, ciliegie, kiwi, banane)
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CARATTERISTICHE DEGLI ANTIGENI DEL LATTE VACCINO E CARATTERISTICHE DEGLI ANTIGENI DEL LATTE VACCINO E
LORO LORO ALLERGENICITA’ALLERGENICITA’
Peso molecolare mg/100ml di latte scremato
% Stabilità a 100°C
Allergenecità
Caseina 18-24.000 2.500-2.800 76-86 +++ ++
β-lactoglobulina 18.000 300-450 7-12 ++ +++
α-lactoalbumina 5.000 70-100 2-5 + ++
Sieroalbumina 68.000 30-40 1 + +
IgG 150.000-170.000 50-85 1,2-2,5 ± +
IgM 900.000 5-10 0,1-0,2 - +
IgA 300.000-500.000 2-5 0,05-0,1 - +
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PATOLOGIA G.I. DA ALLERGIA ALIMENTAREdiagnosi
• sintomatologia
• età d’insorgenza
• studi immunologici
• biopsia
• challenge
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Ig E → → → non Ig E
Ipersensibilità G.I. immediataS. orale allergica
Esofagite eosinofila allergicaGastrite eosinofila allergicaGastroenterite eosinofila allergica
Enteropatia da proteine alimentariEnterocolite da proteine alimentariProctite da proteine alimentari
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ALLERGIA vs PROTEINE ALIMENTARI
Fattori che la influenzano:
• predisposizione genetica
• precoce esposizione a proteine allergizzanti
• momento• dose• frequenza
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ENTEROPATIA ALLERGICAENTEROPATIA ALLERGICA
si manifesta al di sotto dei 3 annisi manifesta al di sotto dei 3 anni
Sintomi classici:Sintomi classici:vomito, diarreavomito, diarrea
malassorbimentomalassorbimento, ritardo di crescita, ritardo di crescita
Istologia:Istologia: atrofia dei villi, lesioni zonaliatrofia dei villi, lesioni zonali
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Età della diagnosi in 90 casi di diarrea cronica da allergia alimentare - 2001
G.Lombardi - U.O.S. di Gastroenterologia Pediatrica – Pescara
70
13
4 1 0 1 0 1
0
10
20
30
40
50
60
70
800-6 M
7-12 M
13-24 M
3° A
4° A
5° A
6° A
7° A
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COLITE ALLERGICACOLITE ALLERGICA
si manifesta al di sotto dei 2 annisi manifesta al di sotto dei 2 anni
insorgenza acuta o insidiosainsorgenza acuta o insidiosa
sintomo classico: diarrea muco ematicasintomo classico: diarrea muco ematica
Diagnosi:Diagnosi: clinica, clinica, rettosigmoidoscopiarettosigmoidoscopia, , immunoistochimicaimmunoistochimica
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Quando reintrodurre l’alimento escluso?
criteri di valutazione:
mono o polisensibilizzazione
tipo di allergene
età di comparsa
livelli serici delle IgE
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TREATMENT OF ALLERGIC REACTIONS TO FOOD PROTEINS
• … exclusion of the causal protein
• … in exclusively breast fed infants…… elimination of the causal protein
• … infants with CMPA … should riceive extensively hydrolysed proteins or amino acid mixture
da: Joint Statement of the ESPACI Commitée on hypoallergenic Formulas and the ESPGHAN Commitée on Nutrition Arch Dis Child 1999; 81:80-84 (July)
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TREATMENT OF ALLERGIC REACTIONS TO FOOD PROTEINS
Diets based on unmodified proteins of other specie’s milk(for example, goat’ or sheep’s milk), or so called “partially”
hydrolysed formulas should not be used for thetreatment of cow’s milk protein allergy.
da: Joint Statement of the ESPACI Commitée on hypoallergenic Formulas and the ESPGHANCommitée on Nutrition Arch Dis Child 1999; 81:80-84 (July))
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PREVENTION OF ADVERSE REACTIONS TO FOOD PROTEINS
• … exclusive breast feeding during the first 4-6 months
• … no supplementary foods before the 5th month of life
• … in bottle fed infants with atopy risk (affected parent or sibling) … a formula with a confirmed reduced allergenicity is recommended
da: Joint Statement of the ESPACI Commitée on hypoallergenic Formulas and the ESPGHANCommitée on Nutrition Arch Dis Child 1999; 81:80-84 (July)
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RGE ed alimentazione del lattante
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DEFINIZIONE
• REFLUSSO GASTROESOFAGEO (GER)
Risalita del contenuto gastrico verso esofago, faringe o bocca.
• MALATTIA DA REFLUSSO G.E. (GERD)
Sintomi o aspetti flogistici correlati al GER.
Orenstein SR. Gastroespphageal reflux. Orenstein SR. Gastroespphageal reflux. In: Stockman J, Winter R, eds. Current In: Stockman J, Winter R, eds. Current Problems in Pediatrics. Chicago: Mosby Year B.M.P. 1991: 193Problems in Pediatrics. Chicago: Mosby Year B.M.P. 1991: 193--241.241.
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PATOGENESI DEL GER
•• Transitorio rilasciamento del LES• Aumento della pressione intraddominale
• tosse• ascite, ostruzione intestinale, ecc.
• Condizioni di ridotta pressione intratoracica• asma• fibrosi cistica
• Ridotto svuotamento gastrico• Ridotta motilità esofagea• Alterata funzionalità del LES (Esofagite)
Davies AEM, Sandhu BK. Diagnosis and treatment of gastro-oesophageal reflux. Arch Dis Child 1995; 73: 82-6.
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ALTRI FATTORI FAVORISCONO IL GER
dieta completamente liquida
> elevate richieste caloriche: ca. 100-120 KCal/Kg/die vs 25-30 KCal/Kg/die dell’adulto
svuotamento gastrico più lento, in rapporto all’adulto
ridotta compliance gastrica
riempimento gastrico elevatovs
esofago relativamente piccolo
posizione orizzontale
Vandenplas Y. Gastroesoph. reflux in children. Scand J G 1995; 30 Suppl 213: 31-8.
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LATTANTE VS ADULTO
stomaco ed esofagostomaco ed esofago
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CAUSE DI GER SECONDARIO nell’infanzia
Ernia iatale Cause psicologiche
Ostruzioni intestinali Malattie con ipotonia
Pregressi interventi per fistola t.e. Malattie metaboliche
Gastrostomia e alimentaz. con sondino n.g. Cardiopatie congenite
Intolleranze alimentari Cause infettive
Celiachia Prematurità
Malattie respiratorie croniche Ventilazione meccanica
Patologia intracranica Obesità
Malattie organiche del SNC Farmaci
DaviesDavies AEM AEM –– ArchArch. . DisDis. . ChildChild 1995; 73:821995; 73:82--66
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ALLERGIA ALLE PLV e GER nell’infanzia
l’associazione è riportata in circa il 40%Jacono et al – Am J Gastro 1996
caratteristiche: diarrea, dermatite atopica
presenza di Ig G anti-β lattoglobulina
non è sempre un’associazione correlata
tentativo con formula priva di PLV
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RGE ALV
DISFAGIA PIANTO DIARREAEMATEMESI IRRITABILITA’ RETTORRAGIAMELENA COLICHE RINITERUMINAZIONE ANSIA DEI GENITORI CONGESTIONE NASALENAUSEA/ERUTTAZIONI INAPPETENZA ANAFILASSIINARCAMENTI SCARSA CRESCITA STIPSIBRADICARDIA VOMITO ECZEMA/DERMATITESINGHIOZZO RIGURGITI ANGIOEDEMASINDROME DI SANDIFER ANEMIA SIDEROPENICA EDEMA LABIALEASPIRAZIONE DISPENA SIBILANTE ORTICARIA/PRURITOLARINGITI/STRIDOR APNEA/ALTE/SIDSINFEZIONI RESPIRATORIE DISTURBI DEL SONNOODINOFAGIA
Sintomi attribuiti a RGE e ALV - Salvatore S., Vandenplas Y. – Pediatrics Vol.14 No.6 Dic.2002 pag. 592
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GER Fisiologicoclinica
inizia prima del 2°-3° mese
generalmente post-prandiale
generalmente non si verifica nel sonno
rigurgito senza sforzo
non associato a complicanze
crescita normale
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GER FISIOLOGICO
non è presente alcuna malattia di base, predisponente
migliora con l’età• il 47% rigurgita nei primi 2 mesi• il 4% continua a rigurgitare fino al 6° mese
Definizione comune:“fat, happy spitter”
Vandenplas Y. – Scand. J. Gastroenterol. 1995; 30 suppl. 213:31-8
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SINTOMI CHE PRECEDONO IL REFLUSSO
1. 1. Discomfort
2. Emission
3. Mouthing
4. Cough-gag
da Feranchak AP, Orenstein SR. et al. – Cl. Ped. 1994; 33:654-62
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SINTOMI CHE SEGUONO IL REFLUSSO
da 1 a 4
++5. YAWN
6. STRETCH
7. STRIDOR
8. SNEEZE
9. HICCUP
10. THUMB-SUCK
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REFLUSSO PATOLOGICO nell’infanzia
•• persistenza oltre il 15°-18° mese• esofagite
• anemia• disfagia• ematemesi• ipoprotidemia
• rallentamento della crescita• pneumopatie ricorrenti• asma, tosse notturna• apnea
P.J.Milla, S. Cucchiara et al. – World Congress of Pediatric Gastroenterology,Hepat. & Nutrit. – Boston 2000
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GER - DIAGNOSI
Valutare:
natura e frequenza del vomito
modificazioni della sintomatologia, nel tempo
fattori predisponenti
complicanze
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GER - DIAGNOSI
Anamnesi
Rx digerente – tratto superiore
Ph-metria esofagea
Scintigrafia
Endoscopia con istologia
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ESOFAGITEsegni e sintomi
•• rifiuto del cibo
• irrequietezza
• dolore toracico, disfagia, odinofagia
• rallentamento della crescita
• ematemesi, anemia, enteropatia protido disperdente
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ESOFAGITEmoderata vs severa
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GER - TERAPIA
Proporre life style changesRassicurare i genitoriPosturaIspessimento del latte? Cambiare la formulaAgenti procineticiFarmaci che riducono l’aciditàChirurgia
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POSTURA e GER
seduto supino
G. Lombardi – U.O.S. di Gastroenterologia Pediatrica, Pescara – 2001
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POSTURA e GERPOSTURA e GERposizione prona posizione prona vsvs sedutaseduta
05
10152025303540
% R
eflux
longestepisode
#episodes
ProneInfant seat
G. Lombardi – U.O.S. di Gastroenterologia Pediatrica, Pescara - 2001
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MISURE DIETETICHEMISURE DIETETICHEispessimento del latteispessimento del latte
riduce frequenza ed entità del rigurgito
incremento calorico
efficacia controversa nel GERD
V. Khoshoo, G. Ross et al. – J Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 31: 554-556, Nov. 2000
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STIPSI ED
ALIMENTAZIONE
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STIPSI FUNZIONALE
Il ruolo patogenetico è legato a fattori psicogeni, ambientali o turbe motorie
della regione retto-anale
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STIPSI FUNZIONALE
• bambini fra i 6 mesi e l’età prescolare
• storia clinica con durata > di 2 settimane
• feci voluminose, dure e caprine
• frequenza evacuativa < 2 volte la settimana
• assenza di patologia strutturale, endocrina o metabolica
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L’INSORGENZA DI STIPSI
FUNZIONALE E’ FAVORITA DA:
errate consuetudini alimentari
scarsa attività fisica e particolari abitudinidi vita
problemi comportamentali
G. Lombardi – U.O.S. di Gastroenterologia Pediatrica – U.O. di Pediatria Med. - PESCARA
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Come deve essere condotto l’esame obiettivo?
palpazione addominale
ispezione ano-rettale
stimolazione sensoriale dell’area perineale
ispezione della regione lombosacrale
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TERAPIA MEDICA
rimozione delle masse fecali
rammolitori fecali
modificazioni dietetiche
toilet-training
supporto psicologico
G. Lombardi – U.O.S. di Gastroenterologia Pediatrica – U.O. di Pediatria Med. - Pescara
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LE FIBRE
Fibre insolubili o idrofile:CellulosaEmicellulosaLignine
Fibre solubili o gel:PectineGommeMucillagini
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Contenuto in fibre di alcuni alimenti(per 100 gr. di alimento)
Frumento Crusca 44.0 Vegetali Piselli 6.3 Farina bianca 3.5 Carote 3.7Farina Integrale 9.5 Fave 3.2Pane scuro 5.1 Pomodori 1.3Pane bianco 2.7 Cavoli 2.8
Lattuga 1.5
Patate 3.5
Segale Pane 13.9
Frutta Pera 2.4Mela 1.4Pesca 2.2Arancia 0.3
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(da: Diet Manual of the Massachussets General Hospital, Boston, Little, Brown and Co.; modificata)
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MECCANISMO D’AZIONE DELLE FIBRE
aumento di volume delle feci
aumento della secrezione e della motilità colica
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