SÍNDROME STEVEN JOHNSON

Interna Liz DeColl Vela

Medicina D

Instituto de Salud del Niño

Introducción

Dentro del amplio espectro de lasmanifestaciones de las toxicodermiasdestacan, por su gravedad, el síndrome deStevens-Johnson (SSJ) y la necrólisisepidérmica tóxica (NET) o síndrome de Lyell.

Se describen como variantes de unamisma enfermedad con diferenteseveridad

Síndrome de Stevens-Johnson.

Reacción mucocutánea exfoliativa: hayextensa sección de la epidermis, erosiónsevera de mucosas con eritema diseminadoy máculas cutáneas. Las lesiones cutáneasfrecuentemente confluyen y muestran signode Nikolsky positivo (desprendimiento de lapiel en forma irregular por contacto)

Epidemiologia

Supone el 1% de las toxicodermias hospitalizadas

EE.UU: 1-7 casos de SSJ/millón de habitantes y 0,4 -1,3 casos de NET/millón de habitantes .

Es más frecuente en poblaciones con un mayorconsumo farmacológico (mujer/varón 3-2:1)

Los niños tienen una prevalencia menor, que aumentaproporcionalmente con la edad, y sin diferencias degénero

La mortalidad para el SJS es del 5 al 15%, mientrasque para NET es del 30 al 35%

Etiología

En la etiología del SSJ-NET debemosconsiderar dos aspectos diferentes que, enmuchos casos, se superponen: losmedicamentos y las enfermedades de base.

Existe un 4% de SSJ-NET en los que no seidentifica ningún factor causal claro,comportando un peor pronóstico

Etiologia

Fármacos

50-82% de casos de SSJ y el 80-94% de los de NET

Mayor gravedad clínica, más probable su implicación.

Compuestos de VM más larga tienen un mayor riesgo relativo.

Menos de 5 casos/106 consumidores/semana

Polimedicación favorece su aparición.

Destacan sulfonamidas (25-34%), anticonvulsivantes (10-18%),antiinflamatorios no esteroides (5-43%) y el alopurinol (36%)

En los niños predominan los anticonvulsivantes.

Intervalo de tiempo transcurrido entre su introducción y el inicio dela clínica: 1-3 semanas en el primer episodio y menos de 48 h en lasrecidivas

Etiologia

Enfermedades de base

Enfermedad del injerto contra el huésped aguda de tipo IV (EICHA)

Infecciones por virus, por bacterias y por Mycoplasma pneumoniae.

6% de pacientes que han recibido un alotrasplante medular

Las viriasis podrían actuar como cofactores de los fármacos

Alteraciones inmunológicas: ancianos, pacientes VIH, LES,enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias hematológicas ycerebrales.

Hasta un 22% están infectados por el VIH. En estos pacientesexiste un mayor riesgo relativo (10-100 veces) e incidencia(1/1.000 personas/año)

Patogenia

La escasa incidencia de SSJ-NET y los resultados habitualmente negativos delas pruebas de provocación sugieren la intervención concomitante demúltiples

Factores genéticos

Existencia de casos familiares y de asociación a determinados haplotipos(HLA-B12 y, en menor grado, HLA-A29, HLA-DR7, HLA-A12, etc.), inclusocon especificidad farmacológica

Factores metabólicos.

Presencia de déficit congénitos o adquiridos en el metabolismo detoxificador,especialmente en el catabolismo oxidativo y en el de los compuestoscúpricos (sulfonamidas y anticomiciales)

Los casos provocados por sulfonamidas predominan en los acetiladoreslentos, en los que la oxidación tiene lugar preferentemente a través de la víadel citocromo P450

Patogenia

Factores inmunológicos.

Alteración cuantitativa y cualitativa de la citotoxicidad celular retardada.

Respuesta de memoria inmunológica en la que, previa sensibilización, laexposición continuada o repetida a un fármaco provocaría que las células T dememoria cutáneas iniciasen un reclutamiento linfocitario.

Los linfocitos T citotóxicos activados provocarían el daño epidérmico y lossíntomas constitucionales a través de la secreción de citocinas con un patrónTh-1 (disminución de la interleucina [IL]-4 y aumento de la IL-2 y del interferóngamma [IFN-γ]).

Provoca la expresión de moléculas de adhesión que facilitan el reclutamiento delinfocitos en la piel y el reconocimiento de los queratinocitos por los linfocitos Tcitotóxicos. Éstos liberan TNF-α y perforinas que desencadenan la lesiónepidérmica. La muerte de los queratinocitos se produce por apoptosis, inducidapor la unión del receptor de muerte celular CD95 (Fas) a su ligando específico(LFas), segregado por los propios queratinocitos. Los queratinocitos dañadosliberan, a su vez, citocinas tales como la IL-1 y el TNF-α, responsables dealgunas de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad como la fiebre.

Cuadro clínico

Pródromos

Aparecen en un tercio de los casos y preceden a las lesiones mucocutáneas entre 1 y 3días, aunque pueden iniciarse hasta 14 días antes

Simulan un cuadro catarral, con faringitis, artromialgias, cefalea, conjuntivitis y fiebre.

Lesiones cutáneas

Inicialmente aparecen máculas y pápulas eritematosas,mal delimitadas, con un centrovioláceo, purpúrico o necrótico, que se acompañan de sensación de quemazón o dolor.

Las lesiones afectan simétricamente a la cara, el tronco, la parte proximal de lasextremidades y, ocasionalmente, son más intensas en las zonas fotoexpuestas opreviamente irradiadas.

Las lesiones confluyen y se generalizan rápidamente, afectando a las palmas y plantas. Elcuero cabelludo suele estar indemne.

En un período de 3 o 4 días (a veces en pocas horas o hasta al cabo de una semana)aparecen ampollas flácidas con signo de Nikolsky positivo y áreas de epidermisdespegada, arrugada, pálida y necrótica

Se afectan sobre todo las zonas de presión y las expuestas a traumatismos, dando lugara erosiones y úlceras superficiales extensas que pueden sangrar profusamente.

Cuadro clínico

Lesiones mucosas

Las mucosas están lesionadas casi siempre (85-97%), y en un tercio de los pacientes se afectan entre 1 y 3 días antes que la piel.

Mucosa oral (93%), la ocular (85-78%), la genital (63%)

Se trata de erosiones y úlceras sangrantes, seudomembranas y costras, con una clínica dependiente de su localización y a menudo incapacitante.

Las mucosas internas (digestivas, respiratorias, urogenitales, etc.) también pueden afectarse

Las lesiones oculares son las más graves, dejando secuelas hasta en el 60%

Suelen manifestarse con fotofobia, eritema y dolor.

Las erosiones conjuntivales son frecuentes y tienden a formar sinequias y simbléfaron

Cuadro clínico

Manifestaciones sistémicas

Inespecíficas, secundarias y proporcionales a la extensión de la necrosis epidérmica

Síntomas constitucionales: astenia, cefalea, artromialgias y fiebre persistentemente alta

Pérdida de fluidos. la pérdida transdérmica de líquidos, electrólitos y proteínas es masiva, disminución del volumen intravascular y alteraciones hidroelectrolíticas graves

Aumento del gasto energético y alteración de la termorregulación.

Alteraciones inmunológicas.

Afección renal.

Alteraciones hematológicas.

Cuadro clínico

Infecciones. Pueden ser cutáneas y/o sistémicas (neumonía, bacteriemia,sepsis, etc.). Los restos necróticos, los exudados y las alteraciones inmunitariasfavorecen la sobreinfección por un amplio espectro de gérmenes, entre los quedestacan Staphylococcus aureus en fases precoces y, con posterioridad, la floraintestinal, especialmente Pseudomonas aeruginosa

Manifestaciones respiratorias. Son frecuentes y de mal pronóstico.Destacan las erosiones traqueobronquiales (20% de las NET) y el edemapulmonar subclínico. Las neumonías infecciosas se observan hasta en un 30%de pacientes.

Manifestaciones digestivas. La más importante es la hemorragia, producidapor erosiones localizadas o diseminadas de cualquier mucosa digestiva, aunquepredominan las úlceras gastrointestinales por estrés. Elevación moderada yautolimitada de las transaminasas, de las amilasas y de las lipasas plasmáticas,aunque sólo una minoría de pacientes sufren una hepatitis franca (10%) o unapancreatitis aguda.

DIAGNÓSTICO

Es sobre todo clínico, pero el examen de la biopsiacutánea y/o de la epidermis desprendida esrecomendable

Histologia: Su característica común es elcontraste entre la clara necrosis epidérmica y elescaso infiltrado inflamatorio dérmico. En fasesavanzadas, la necrosis de los queratinocitos esmasiva, formándose ampollas subepidérmicas porvacuolización basal con despegamientodermoepidérmico.

MANEJO

Evitar cualquier tipo de trauma cutáneo (decúbitos prolongados y adhesivos)

Evitar y/o suspender la administración de corticoides

Retirar y/o sustituir todos aquellos fármacos que no sean estrictamente imprescindibles

Calcular la extensión de la superficie cutánea afectada de desprendimiento epidérmico (denudación, necrosis y vesiculoampollas), usando tablas de quemados o la regla de los nueves

Fluidoterapia y nutrición

Lavar toda la superficie mucocutánea con solución antiséptica (solución de gluconato de clorhexidina al 0,05-0,1%)

Cubrir dermis expuesta con gasas impregnadas en antisépticos y/o apósitos biológicos o sintéticos

MANEJO

Realizar fotografías clínicas seriadas

Realizar una biopsia cutánea

Es desaconsejable el uso profiláctico de antibióticos sistémicos de amplioespectro, excepto tal vez en neutropénicos.

Evaluar y monitorizar el estado basal del paciente

Parámetros clínicos → Peso, frecuencia respiratoria, frecuenciacardíaca, presión arterial, diuresis y estado de conciencia

Parámetros analíticos → Hemograma, estudios bioquímicos en sangrey en orina (glucosa, urea, creatinina e hidroelectrólitos confosforemia), gasometría arterial y radiografía de tórax

Remitir al paciente a una unidad de quemados Especializada

MANEJO

Inmunomoduladores.

Se usan puntualmente en las formas graves, solos ocomo ahorradores de corticoides, pero no sedispone de datos fiables sobre su eficacia yseguridad.

La ciclofosfamida es el más usado al inducirtolerancia frente al fármaco causal.

También se usan la plasmaféresis, lasinmunoglobulinas intravenosas, los anticuerposmonoclonales anticitocinas, el metotrexato, laciclosporina A y la pentoxifilina