Sindrome de Hipertension Endocraneana y Sindrome Meningoencefalitico
sindrome nefrotico
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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
CASO CLINICO : Sndrome Nefrtico
INTEGRANTES ALVA HERNANDEZ DANIEL
ANHUAMAN CASTAEDA GIOVANNA
BARRIOS CHONG GINO
BECERRA ROMERO CARLOS
CHAVEZ SANCHEZ JESSENIA
DE LA CRUZ CHUQUILIN ENRIQUE ALFONSO
HOLGUIN REYES GRECIA
CURSO: FISIOPATOLOGIA - PRACTICA
DOCENTE: DRA. DIAZ PAZ, KAREN JANET / DR. LLIQUE DIAZ WALTER
Horario: 6:00-7:45 PM (JUEVES)
TRUJILLO PER 2015
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C A S O C L I N I C O
S I N D R O M E N E F R O T I C O
A N A M N E S I S
-Paciente mujer, de 50 aos de edad, internada en el servicio de Medicina por presentar un tiempo de enfermedad de 4 semanas, forma de inicio brusco y curso progresivo. -Con diagnstico de diabetes mellitus desde 02 aos antes de ingreso (glicemia 130, 140 mg%), tratamiento con metformina 850 mg-03 tabletas por da, control adecuado, las glicemias en promedio: 110 mg %. -04 semanas antes de ingreso bruscamente empez con edema palpebral, progres rpidamente al resto de la cara; 10 das despus nota edema miembros inferiores empezando por los pies y ascendiendo progresivamente hasta los muslos y pared abdominal. Se acompa de disminucin del volumen urinario, orina espumosa; neg fiebre, disnea. -Adems desde 02 meses antes dolor tipo quemazn en ambos pies, a predominio nocturno, que progres hasta nivel de la espinilla tibial. No molestias en manos, no debilidad. -Se revis historia clnica: desde 05 aos antes del diagnstico de diabetes se ha estado controlando en forma regular por consultorio externo de Medicina Interna durante 04 aos, los valores de glicemia oscilaron entre 100 a 110 mg %, los valores de rea y creatinina normales; la proteinuria en 24 horas normal (01 ao antes del inicio de los edemas).
E X A M E N C L I N I C O -PA: 120/80, pulso: 84 x, FR: 16 x, T: 37 -edema generalizado con fvea, sin signos de dificultad respiratoria, tolera el decbito. -no congestin venosa yugular. -pulmones: matidez y disminucin del pasaje del murmullo vesicular en ambas bases . -corazn: normal -abdomen: matidez desplazable
L A B O R A T O R I O -HEMOGRAMA: leucocitos: 7500, HB: 10.5, plaquetas: 580,000 -glicemia: 102 mg %, rea: 15 mg%, creatinina: 0.8 mg %. -albmina: 1.7, colesterol LDL: 230 ,g %, triglicridos: 250 mg %. -Sedimento urinario: normal ( no hematuria, cristaluria, cilindruria); proteinuria en 24 horas: 4 gramos. -Anticuerpos antinucleares: negativo, complemento: normal (C3 y C4). -Rx.trax: derrame pleural basal bilateral, no congestin pulmonar. -Biopsia tejido celular subcutneo: Rojo de Congo positivo.
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C U E S T I O N A R I O
1) Describa las bases anatomofisiolgicas del podocito, su papel en la barrera de filtracin glomerular.
2) Explicar las bases fisiopatolgicas de las manifestaciones clnicas de la paciente (anamnesis y exmen clnico).
3) Definir las bases fisiopatolgicas de las alteraciones de laboratorio , radiolgicas y de la biopsia de la referida paciente.
4) Definir tipos histopatolgicos de glomerulopatas causantes de sndrome nefrtico(mesangial, membranosa, proliferativa etc.)
5) Explicacin fisiopatognica de las principales enfermedades causantes del sndrome nefrtico.
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1) Describa las bases anatomofisiolgicas del podocito, su papel en la barrera de filtracin glomerular.
Los podocitos son clulas altamente especializadas, que forman parte de la capa visceral de la capsula de Bowman desempeando un importante papel en la funcin de filtracin glomerular, con una organizacin celular y una citoarquitectura compleja. De esta manera los podocitos estn divididos en tres diferente segmentos, desde el punto de vista funciona y estructural: el cuerpo celular, las expansiones primarias, las expansiones secundarias o llamados pedicelos. Los cuerpos celulares y las expansiones primarias no se hallan generalmente directamente ligadas a la MBG, son ms bien, estructuras que flotan en el filtrado del espacio de Bowman, creando un verdadero subespacio entre el cuerpo celular y los pedicelos.
El podocito rodea al capilar glomerular en su totalidad a travs de los pedicelos. Los pedicelos recubren la vertiente externa de la MBG y se entrelazan con los pedicelos de las clulas vecinas, formando hendiduras de filtracin (20-40 nm de ancho) entre las clulas adyacentes, las cuales estn unidas por uniones estrechas modificadas, los DIAFRAGMAS (El diafragma forma un cinturn alrededor del podocito). A nivel del diafragma en su superficie luminal los podocitos se hallan recubiertos por un glicocliz bien desarrollado, compuesto por varias sialoglicoproteinas destacando entre ellas la PODOCALIXINA y PODOENDINA (adems: nefrina).
La podocalixina una sialoglicoprotena de 140 kDa funciona como una sustancia antiadhesion que mantiene abierta la va de filtracin (mantiene los diafragmas abiertos) entre los pedicelos vecinos del epitelio glomerular, por repulsin negativa: La podocalixina tiene mltiples sitios glicosilados. La seccin externa permite repelerse con molculas semejantes de otros podocitos y as mantener los diafragmas abiertos para la filtracin; Su seccin interna interacciona con la Ezrina, es una protena intracelular que se une a la actina, localizada en los pedicelos y que sirve de puente entre la podocalixina y la actina.
Los pedicelos contienen un sistema contrctil el cual se compone de ACTINA, de MIOSINA 2, de ALFA ACTININA-4, de TALINA y de VINCULINA. La actina se une a la MBG y se interdigitan con procesos pedicelos de podocitos vecinos, conectados por las hendiduras diafragmticas. De manera importante los filamentos de actina se conectan en puntos de contacto focales de la MBG por intermedio de INTEGRINAS Y DISTROGLICANOS.
Las integrinas son protenas heterodimricas responsables de conectar las clulas epiteliales a las MB. En los podocitos, la integrina 31 es la ms abundante (la disrupcin del complejo integrinalaminina resulta en un debilitamiento de la interaccin podocitoMBG y en un despegamiento progresivo de Podocitos el cual se asocia a proteinuria).
Adems los podocitos se anclan a la MBG a travs de la NEFRINA una protena de adhesin de transmembrana del podocito localizada en el diafragma;
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interacciona con la protena ZO-1 del diafragma y por medio de la CD2-AP ancla al podocito al citoesqueleto de actina (Alteraciones en la CD2aP y en la protena asociada a la actina llamada sinaptopodina resulta en proteinuria nefrtica).
De esta manera la conformacin del podocito por protenas y su sistema contrctil permiten una adecuada funcin de la filtracin glomerular.
Funciones:
1. BARRERA DE PERMEABILIDAD
FILTRACIN: es una barrera a la filtracin de macromolculas al cubrir la membrana basal con citoplasma.
Las abundantes cargas negativas del glicoclix actan como una barrera electrosttica.
Los residuos filtrados y atrapados en la membrana basal son fagocitados por el podocito
2. MANTENIMIENTO DE LA ARQUITECTURA GLOMERULAR
contrarrestan las fuerzas hidrostticas propias de los capilares glomerulares valindose de integrinas y distroglicanos
3. BIOSNTESIS
Sntesis y degradacin de la membrana basal: colgeno tipo IV, fibronectina, laminina, heparn sulfato, prostaglandinas, factores de crecimiento.
4. INTERACCIN CON EL MEDIO
Con protenas reguladoras del complemento, receptores IgG-Fc, receptores de las LDL y del sistema activador del plasmingeno.
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2. Explicar las bases fisiopatolgicas de las manifestaciones clnicas de la paciente segn anamnesis y examen clnico.
PROTEINURIA
En la actualidad, se considera a la barrera de filtracin glomerular como la membrana biolgica ms compleja con una impermeabilidad casi total a la albmina y dems protenas de alto peso molecular (> 40 kD). Tal permeabilidad selectiva para el tamao, carga y configuracin molecular es el resultado de la interaccin compleja entre las clulas epiteliales viscerales (podocitos), los diafragmas en hendidura de stos, la membrana basal glomerular y los glucosaminoglicanos en la superficie de las fenestras propias del endotelio vascular del capilar glomerular. As pues, el dao o disfuncin de alguno de estos componentes da como resultado proteinuria, aun cuando el resto de la barrera de filtracin se encuentre ntegra. Esto explica el por qu diferentes mecanismos de lesin glomerular en patologas muy distintas se manifiestan como proteinuria: la microangiopata diabtica o la endoteliosis de la preeclampsia, las podocitopatas que daan especficamente a las clulas epiteliales viscerales, defectos genticos del diafragma en hendidura como en el sndrome nefr- tico congnito de la variedad finlandesa, y/o las patologas del colgeno que afectan la membrana basal glomerular (Enfermedad de Alport). La proteinuria mayor a 3.5 g/24 h es el evento desencadenante de las alteraciones descritas del sndrome nefrtico: edema, dislipidemia, estado de hipercoagulabilidad y mayor susceptibilidad a infecciones.
EDEMA
El edema en el sndrome nefrtico por lo menos tiene dos mecanismos distintos. Uno atribuible a la hipoalbuminemia, que es ms frecuente en nios y se asocia a un estado de deplecin de volumen plasm- tico y otro en adultos donde predomina la disfuncin tubular, prdida de la natriuresis, retencin de sodio y expansin del volumen plasmtico. Ambos casos se muestran en el esquema de la pgina siguiente. En el primer caso, la hipoalbuminemia condiciona un descenso de la presin onctica plasmtica y la consecuente fuga de lquido al intersticio, as como disminucin del volumen circulante efectivo. Este infrallenado conduce a la retencin de sodio y agua mediados por la activacin del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y la hormona antidiurtica. En vista de la baja presin onctica del plasma sanguneo, el agua retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo as un estado constante de deplecin de volumen, cerrando as el crculo vicioso. En el segundo mecanismo o del sobrellenado existe un estado de resistencia tubular al efecto de los pptidos natriurticos, lo que favorece la retencin de sodio con la consecuente expansin de volumen e inhibicin SRAA. Esta expansin de volumen en asociacin con la baja presin onctica condiciona fuga de lquido al intersticio y la formacin de edema.
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3. Definir las bases fisiopatolgicas de las alteraciones de laboratorio, radiolgicas y de la biopsia de la referida paciente
Laboratorio: Hemograma: leucocitos: 7500, Hb: 10.5 (), plaquetas: 580,000 () Glicemia: 102 mg, urea: 15 mg (), creatinina: 0.8 mg. Albmina: 1.7 (), colesterol LDL: 230 g (), triglicridos: 250 mg (). Sedimento urinario: normal (no hematuria, cristaluria, cilindruria) Proteinuria en 24horas: 4 gramos. Anticuerpos antinucleares: negativo, complemento: normal (C3 y C4). Rx. trax: derrame pleural basal bilateral, no congestin pulmonar. Biopsia tejido celular subcutneo: Rojo de Congo positivo
INTERPRETACIN:
Alteracin bioqumica de la MGB, aumento de colgeno IV, fibronectina, descenso de heparan sulfato u aumento de radicales libres.
Permeabilidad
Hipoproteinemia
Hipoalbuminemia
P onctica plasma
Volumen plasmtico efectivo
Trasudacin capilar de agua plasmtica
Estimulacin de sntesis heptica
Hiperlipidemia
ADH Tono simptico Eje RAA
Retencin H2O y sal
Nefropata diabtica
Engrosamiento de la MBG
Esclerosis mesangial
Defecto metablico
Productos finales de glucosilacin
Deficiencia de insulina, hiperglucemia resultante o intolerancia a la glucosa
Proteinuria
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4. DEFINIR TIPOS HISTOPATOLGICOS DE GLOMERULOPATAS CAUSANTES DE SNDROME NEFRTICO (MESANGIAL, MEMBRANOSA, PROLIFERATIVA ETC.)
Las glomerulopatas son un conjunto de enfermedades en las que se pierde la funcin de los glomrulos renales. Las glomerulopatas se caracterizan por la aparicin de elementos formes o protenas en la orina, con grados variables de insuficiencia renal.
El sndrome nefrtico es un trastorno renal causado por un conjunto de enfermedades, caracterizado por aumento en la permeabilidad de la pared capilar de los glomrulos renales. Este trastorno se caracteriza por:
Proteinuria > 3.5 g/24 horas Hipoproteinemia o hipoalbuminemia < 3 g/dL Edema generalizado Hiperlipidemia
El sndrome nefrtico puede deberse a causas primarias del rin (las ms frecuentes son: enfermedad de cambios mnimos, glomerulopata membranosa y glomeruloesclerosis focal y segmentaria) o causas sistmicas (como diabetes, amiloidosis y LES).
A continuacin se describen causas de Sndrome Nefrtico:
Glomerulopata Membranosa (GNM): Es una enfermedad caracterizada por depsitos subepiteliales de inmunocomplejos, que causan un engrosamiento difuso de la pared capilar, adems, los podocitos pierden sus prolongaciones. A medida que progresa la enfermedad, los depsitos se aclaran, dejando cavidad en la barrera de filtracin.
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Glomerulopata Mesangial: Tambin llamada glomerulonefritis mesangial proliferativa o Glomerulonefritis proliferativa extracapilar, es una enfermedad caracterizada por inflamacin y sangre en la orina haciendo que se vea de color marrn. Es causada por una inflamacin del glomrulo y un aumento en el nmero de clulas internas del glomrulo llamadas mesangiales, acompaado por depsitos de fraccin C3 del complemento y anticuerpos en la membrana basal de los capilares glomerulares.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS): Es una de las causas del sndrome nefrtico en nios y adolescentes. Esta enfermedad se caracteriza por la fibrosis parcial o total de los glomrulos renales.
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5. Explicacin fisiopatognica de las principales enfermedades causantes del sndrome nefrtico.
Nefropata membranosa o glomerulonefritis membranosa (GM)
Personas 30 40 aos
Lesin glomerular
Lesin inmunocomplejos circulantes
Dependen tamao y concentracin relativa de Ag y Ac
Complejos pequeos con exceso de Ag
Depositaran Vertiente subepitelial de la membrana basal
Asocia a enfermedades autos inmunitarios relacionados con drogas
Protenas catinicas PH isoelctrico o > 7
Complejos de tamao intermedio
Depositan Mesangio y espacio subendotelial
Complejos de mayor tamao con Ac en exceso
Depositan rpido en sistema retculo endotelial
Formacin de complejos in situ con protena vinculada al receptor megalina (supuesto antgeno)
No se detecta en podocitos
Se ha expresado Ac contra endopeptidasa en podocitos
Por Ag de hepatitis B,C y helicobcter pylori
Estudio nefritis de HEYMAN en animal
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Papel del complemento en GM
Factores tardos de degradacin
C5b
C9
Complejo de ataque de membrana
Activar a clulas epiteliales glomerulares y mesangiales
Liberacin de proteasas y oxidantes que causaran lesin pared capilar y prdida de protenas
Clula epitelial visceral Normal
Participa en formacin de fibras de colgeno tipo IV y mantiene la integridad de la MBG
Alteracin
Fusin de podocitos, microvascularizacin, liberacin de eicosanoides, tromboxano, prostaglandinas
Cambio hemodinmico y altera la selectividad de la membrana basal
Proteinuria
Enfermedad de cambios mnimos
Borramiento pies en donde se apoyan los podocitos epiteliales viscerales
Con
Debilitamiento de membranas con poros de hendidura
Reemplazado Ribete de citoplasma
Vacuolizacin, inflamacin e hiperplasia de vellosidades
Estructura epitelial presenta aplanamiento, retraccin y tumefaccin
Excluye depsitos de inmunocomplejos en glomrulo
Asocia Infecciones respiratorias y vacunas profilcticas
Respuesta a corticoesteroides u otro tratamiento inmunosupresor
Aumenta si incidencia en la enfermedad de Hodkings
70 90% en nios
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Borramiento pies en donde se apoyan los podocitos epiteliales viscerales
Deficiencia inmunitaria
Elaboracin de una citosina
Dao en clulas epiteliales
Proteinuria
Cambios ultraestructurales
Lesin visceral primaria de la clula epitelial
Prdida de polianiones (barrera electrosttica)
En animales se observ
Glomeruloesclerosis segmentaria focal (GEFS)
Evolucin de pacientes con enfermedad de cambios mnimos
Citosinas circulantes
Defectos en diafragma hendidura
Dao epitelial Causa
1 gen identificado
NPHS1 (19q13)
Mutacin
Glomerulopatia de cambios mnimos con Borramiento extenso de prolongaciones
Sndrome nefrtico
Codifica protena
Nefrina (componente diafragma de hendidura)
Permeabilidad glomerular
Patrn autosmico recesivo
Mutacin
Gen NPH2 (1q25 q31)
Codifica protena
Podocina (diafragma hendidura)
Sndrome nefrtico con resistencia a corticoesteroides
Mutacin
GEFS de inicio adulto
Codifica gen TRPC6 (expresa podocitos)
Necesaria mantener barrera filtracin glomerular
Perturba funcin podocitos
Flujo Ca+ a stas
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Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) 10 20% nios y
adultos jvenes
Alteracin
MBG
Engrosada
Proliferacin clulas glomrulo
Infiltrado leucocitario
GNMP 1 GNMP 2
Indicios de complejos inmunitarios en glomrulo
Y activacin
Va clsica y alterna del complemento
El Ag se cree que son de hepatitis B y C
Activacin de la va alterna de complemento
C3 srico C1 Y C4 normales
Factor B y properdina
En glomrulo se depositen C3 y properdina
70% pacientes tiene Ag circulante factor nefrtico (C3NeF)
Autoanticuerpo que se une al C3 convertasa
Evitando su degradacin enzimtica
Favorece activacin constante de C3
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BIBLIOGRAFA
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Guyton y Hall, Fisiologa Mdica, 11 edicin, 2009, Editorial Elsevier Espaa, S.A.
Ganong, Fisiologa Medica, 23 edicin, 2010, Editorial MCGRAW-HILL INTERAMERICANA.
Arend- Armitage- Clemmons- Drazen-Griggs- LaRusso, Cesil Tratado de Medicina Interna, 23 edicin, Editorial Elsevier Espaa.
Fauci- Kasper- Hauser- Jameson- Loscalzo, Harrison. Manual de Medicina Interna, 18 edicin, 2013, Editorial MCGRAW-HILL INTERAMERICANA.
CARAT Fisiopat PRACTCASO NefroticoPREG. 1 CASO sindrome nefrotico (podocito)FISIOPATOLOGA-SD. NEFROTICO-PREGUNTA 2prg3 caso sx nefrotico4pregunta 5 sd. nefroticoBIBLIObibliografia