SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO

Dra. Sònia Piernas Servicio de HematologiaCorporació Sanitària Universitària Parc Taulí. Sabadell

INTRODUCCIÓN:

• Síndrome hemofagocítico = Linfohistiocitosishemofagocítica.

– Hemofagocitosis no siempre presente y– Linfohistiocitosis carece de precisión.

INTRODUCCIÓN:

• Huésped predispuesto (disfunción sistinmune) + Trigger. è Activación inmunepatológica e ineficaz. è Manifestacionesclínicas de inflamación extrema.

INTRODUCCIÓN:

• Descrito por 1ª vez en 1939 por Scott y Robb-Smith. Y en 1952 por Farquhar y Claireaux comoreticulosis hemofagocítica familiar en 2 hermanosque presentaron fiebre, citopenias, HEMG ycoagulopatía1.

• Rápida progresión a fallo multiorgánico.

• Autopsia: hemofagocitosis en gg linfáticos y bazo.1Farquhar JW, Claireaux AE. Familial haemophagocytic reticulosis. Arch Dis Child.1952;27(136):519-525.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

Henter. HLH-2004: diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007; 48:124-31.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

Mutaciones genéticas:

Allen. Pathophysiology and epidemiology of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Hematology 2015.

CLASIFICACIÓN:

• PRIMARIO O FAMILIAR:– Niños con predisposición a deficiencias inmunes

congénitas.– En muchas ocasiones se requiere de desencadenante

infeccioso.

• SECUNDARIO O ADQUIRIDO:– Adultos con gran activación inmune causado por:

• Enfermedad autoinmune,• Infección persistente,• Neoplasia,• Pérdida de mecanismos inhibitorios inmunes.

INCIDENCIA:

• PRIMARIO O FAMILIAR:– Registro Nacional Sueco: 1,5 casos/1x106

nacidos entre 2007-2011.

• SECUNDARIO O ADQUIRIDO:– Incidencia y/o reconocimiento en aumento.– Búsqueda en Pubmed:

• 2003-2004è 17 publicaciones.• 2013-2014è 206 publicaciones.

SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO EN EL ADULTO

INCIDENCIA:

– Actualidad: 40% de los casos de SHF.– Edad al dx: 40-50 años (casos reportados >70a)– Incidencia: >1/2.000 pts adultos ingresados en

un hospital terciario.– Documentación de ↑alteraciones genéticas en

adultos. (Predisposición genética??). èSuperposición entre 1ario y 2ario: Factoresdesencadenantes en 1ario y alterac. genéticasen 2arios.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Nikiforow S. The unique aspects of presentation and diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Hematology 2015.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Nikiforow S. The unique aspects of presentation and diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Hematology 2015.

DESENCADENANTES:

1. INFECCIÓN: (25-35%)

- Virus: VEB, VIH, CMV.

- Bacterias: Mycobacterium tuberculosis, Rickettsia.

- Parásitos: Leishmania.

- Hongos: Histoplasma.

Riviere S. Reactive hemophagocytic syndrome in adults: a retrospective analyses of 162 pts. Am J Med 2014;127(11):1118-1125.Parikh SA. Prognostic factors and outcomes of 62 adults with hemophagocytic lymphohistiocytosis. Mayo Clin Proc 2014;89(4):484-92.

DESENCADENANTES:

2. NEOPLASIA: (52-60%)

- Más frecuentes: Hematológicas (0,9%).> 20% LNH-B, Linfomas T.

- Desencadenante más habitual en adultos. Enniños sólo un 8%.

Ramos-Casals. Adult fhemophagocytic syndrome. Lancet 2014;383: 1503-16.Nikiforow S. The unique aspects of presentation and diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Hematology 2015.

DESENCADENANTES:

3. Sd ACTIVACIÓN MACROFÁGICA (SAM): (3-8%)

- Inflamación severa en el contexto deenfermedad AI, más frecuente en artritis juvenilidiopática (AJI) en niños y LES en adultos.- Estudios genómicos en pts con SAM asociadaa AJIè ↑ polimorfismos y mutaciones en genesasociados a SHF.

DESENCADENANTES:

4. SHF YATROGÉNICO:

- Estudios CAR (chimeric Ag R modified) Tcells è liberación de citoquinas asociadas alSHF.

MORTALIDAD:

– N= 1.109 casos de adultos reportadosè 41%.

– Mayor estudio de registro japonés:• SG 5 a. en VEB, otras infec y AIè > 80%.• SG 5 a. en LNH-Bè 48-54%.• SG 5 a. en Linfoma T/NKè 12%.

– Factor px independiente:• ↑↑ Edad.• PQ < 40x10e9/L.

Ishii E. Nationwidee Survey of hemophagocytic lymphohistiocytosis in Japan. Int J Hematol 2007;86(1): 58-65.

TRATAMIENTO:

– Diagnóstico precoz!!!è Desenlace fatal.

Schram. How I Treat hemophagocytic lymphohistiocytosis in the adult patient. Blood 2015;125(9):2908-14.

HLH-2004:Inducción 8 sem VP16 (150 mg/m2)-Dx + CsA +/-MTX itPx PCP + antifúngica

CASO CLÍNICO

Caso clínico:

• ♀ 80 años. Autónoma ABVD. Vive con un hijo.• Junio’10: Clínica de 1 sem de astenia y

postración intensa que la lleva a encamarse.Refiere disuria.

• EF: Tª 38ºC. Obesidad. Difícil valoración demegalias.

• AG: L 3,5x109/L (N: 2,4x109/L); Hb 110 g/L; PQ28x109/L. Creat 1,37 mg/dL.

• Sed orina: Patológico. UC: E. coli multisensible.

Caso clínico:

• Fiebre persistente. Infección orina resuelta.

• AG: L 2,3x109/L (N: 1,4x109/L); Hb 82 g/L; PQ18x109/L. Creat 1,17 mg/dL, LDH 650 U/L, TG233 mg/dL, Ft 787 ng/mL.

• COAG: TPr 1,3; TTPAr 1,57; Fibrinógeno 2 g/L.

• TAC: EMG 19,4 cm homogénea. SospechaSLPC.

Estudio Medular:

Hemofagocitosis einfiltración focal porprocesolinfoproliferativo decéls grandes B.

Orientación Diagnóstica:

LNH-B DE ALTO GRADO CON SINDROME HEMOFAGOCÍTICO ASOCIADO

Tratamiento y Evolución:

• R-CHOP (Myocet) matizado x 6 ciclos.

• Normalización del hemograma a partir de la 2ªsem è L 7,7x109/L (N: 6,9x109/L); Hb 104 g/L;PQ 46x109/L.

• Ferritina ↑↑↑.

• Remisión completa.

FIN