SESSÃO DE ENDOSCOPIAdownload.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DIARR%c...do TGI superior...

SESSÃO DE ENDOSCOPIA

Diarreia crônica: papel da endoscopia

Fabricio T. Valente – R1 Gastroenterologia

Definições

• Diarreia: alteração de peso das fezes (>200 g/dia),

consistência (pastosa ou líquida) e/ou frequência (>3

vezes/dia).

• Duração dos sintomas:

• Diarreia aguda: <4 semanas

• Diarreia crônica: >4 semanas

The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:887-892.

Indivíduos imunocompetentes

Retossigmoidoscopia flexível

• Em muitas situações, pode ser suficiente como método endoscópico inicial em pacientes com diarréia crônica.

• Indicações: • Grávidas;

• Comorbidades significativas;

• Quando predominam sintomas de doença colônica esquerda (p. ex. tenesmo e urgência).

• Biópsias devem ser realizadas para avaliação histológica, mesmo com mucosa normal.



Colonoscopia

• Indicações:

• Achados inconclusivos na sigmoidoscopia flexível;

• Sintomas persistentes;

• Perda de grande quantidade de sangue;

• Suspeita de DII ou câncer colorretal.



Colonoscopia

• Tipo de preparo:

• Deve ser determinado individualmente.

• Preparações à base de fosfato de sódio podem causar alterações

na mucosa que podem ser confundidas com a aparência

macroscópica de DII, mais comumente no cólon distal.



Colonoscopia

• Histologia é essencial na avaliação da diarreia crônica muitas

etiologias não são macroscopicamente evidentes (DII quiescente,

colite microscópica, colite eosinofílica e amiloidose).

• Rendimento diagnóstico da colonoscopia na diarreia crônica: 7% a

32% (mais comuns: DII e colite microscópica).

• Achados normais biópsias segmentares do cólon.



Colonoscopia

• Rendimento diagnóstico da biópsia de mucosa ileal normal não é

bem estudada (relatos de achados significativos variando de 0% a

4,2%).

• Valor da biópsia de rotina de mucosa ileal normal é controversa (em

geral é de baixo rendimento).



Endoscopia digestiva alta

• Indicação: ausência de achados significativos em estudos de

laboratório e endoscopia baixa.

• Diagnóstico diferencial: doença celíaca, infecção por Giardia, doença

de Crohn, gastroenterite eosinofílica, doença de Whipple, amiloidose

intestinal.

• Biópsias de mucosa do intestino delgado devem ser realizadas

mesmo quando a aparência endoscópica é normal.



Cápsula endoscópica

• Rendimento diagnóstico: 13% a 24%.

• Achados compatíveis com doença de Crohn, enteropatia induzida por

AINEs, doença celíaca.

• Modesto rendimento diagnóstico, incapacidade de obter tecido, risco

de retenção da cápsula não é recomendada para a avaliação

rotineira da diarreia crônica.



Enteroscopia

• Indicações:

• Alta suspeita de doença do intestino delgado, quando EDA e

colonoscopia com biópsias não são conclusivos;

• Quando lesões do intestino delgado distal são detectados por

imagem radiológica ou por cápsula endoscópica.


Indivíduos imunocomprometidos

• Exame de fezes: avaliação de primeira linha.

• Indicação de endoscopia: doença diarreica persistente e

exames de fezes negativos.

• Colite por CMV: uma das mais comuns etiologias

infecciosas de diarreia em imunocomprometidos.



HIV

• Pacientes com infecção pelo HIV frequentemente apresentam

doenças diarreicas.

• CMV: patógeno mais comumente detectado.

• Patógenos podem ser identificados por exames endoscópicos apesar

dos resultados negativos de fezes.

• Rendimento da colonoscopia é significativamente maior em pacientes

com contagem de CD4 inferior a 100 células/mm3.



HIV

• Evidências mostram que a colonoscopia tem um rendimento

diagnóstico mais alto e é mais rentável em relação a sigmoidoscopia.

• EDA: diarreia persistente apesar de terapia apropriada ou sintomas

do TGI superior (náuseas, vômitos e odinofagia).


Endoscopia na doença celíaca

• Inflamação crônica desarranjo progressivo das pregas intestinais

graus variáveis de atrofia.

• Marcadores endoscópicos (direcionam biópsia):

• Perda das pregas de Kerkring;

• “scalloping folds” (pregas serrilhadas);

• Fissuras entre as vilosidades;

• Vasos submucosos visíveis;

• Nodulações e aglutinações das vilosidades (aspecto em mosaico).

Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 42


Nodularidade da mucosa bulbar Mucosa serrilhada com

formação de fissuras

Fissuras na mucosa da

segunda porção duodenal

Fonte: http://endoscopiaterapeutica.com.br/doenca-celiaca/


• Recursos adicionais:

• Cromoendoscopia (azul de metileno ou índigo-carmin);

• Magnificação de imagem;

• Ácido acético (spray a 3%);

• Técnica de imersão em água (90-150 ml de água no duodeno);

• NBI (Narrow Band Imaging)



Irregularidade e nodularidade da

mucosa com pregas serrilhadas

Redução das vilosidades

com formação de mosaico

Mosaico com redução

de vilosidades

Fonte

: htt

p:/

/endoscopia

tera

peutica.c

om

.br/

doenca

-celia

ca/

Discreto encurtamento

de vilosidades Discreto encurtamento

de vilosidades

Irregularidade mucosa,

fissuras e nodularidade


Redução e aglutinação

das vilosidades

Formação de mosaico mas

ainda com vilosidades visíveis

Mosaico sem vilosidades



• Como biopsiar?

• 4 ou mais fragmentos da porção pós-bulbar;

• Fragmentos de bulbo duodenal (posições de 9 e 12 horas).

• Suspeita de DC dieta com glúten por pelo menos 8 semanas até

realização de EDA+biópsia.



• Videocápsula endoscópica (VCE):

• Suspeita de complicações (malignidade);

• Doença refratária (persistência dos sintomas >6 meses em vigência de DIG);

• Anemia persistente.

• Enteroscopia:

• Aumentou consideravelmente o diagnóstico das complicações da DC.


Endoscopia na doença inflamatória intestinal

• Achados endoscópicos mais comuns da RCU:

• Iniciais: hiperemia, congestão vascular e edema aspecto granular, com mucosa

friável e exsudativa.

• Doença moderada: pequenas úlceras em meio a mucosa inflamada.

• Doença grave: úlceras maiores e contínuas.

• Inflamação contínua, ascendente, mais intensa nos segmentos distais, transição

abrupta entre área inflamada e mucosa normal.

• Apresentações: proctite/proctossigmoidite (30-45%), colite esquerda (30-45%),

colite difusa (20-30%).



Fotnte: http://endoscopiaterapeutica.com.br/retocolite-ulcerativa/


• Achados endoscópicos mais comuns da Doença de Crohn:

• Leões inflamatórias entremeadas por mucosa normal (“lesões em salto”).

• Lesões iniciais: úlceras pontuais, com centro deprimido, rodeadas por halo

hiperêmico, entremeadas por áreas de mucosa aparentemente normal (“úlceras

aftoides”).

• Progressão da inflamação úlceras tornam-se maiores, coalescentes e mais

profundas (formato estrelar).



• Achados endoscópicos mais comuns da Doença de Crohn:

• Espessamento da camada submucosa + ulcerações lineares da mucosa aspecto

nodular (“pedras de calçamento”).

• 80% dos pacientes tem acometimento do delgado, geralmente no íleo terminal:

30% ileíte exclusiva, 50% com ileocolite, 20% colite exclusiva.

• Biópsias devem ser feitas na borda das ulcerações pequenas (granulomas

epitelioides não caseosos).



Fotnte: http://endoscopiaterapeutica.com.br

Endoscopia nas doenças infectoparasitárias

• Infecção por Clostridium difficile:

• Exame endoscópico indicado quando há alta suspeição clínica, porém com exames

laboratoriais negativos.

• Edema, hiperemia e friabilidade, principalmente em reto e cólon.

• Pseudomembranas (50-55%): placas amarelo-esbranquiçadas de até 2 cm de

diâmetro, às vezes podendo confluir.

• Biópsias não são necessárias para diagnóstico, reservadas para diag. diferencial

(ausência de resposta ao tratamento).



• Infecção por Clostridium difficile:

Fotnte: http://endoscopiaterapeutica.com.br/colite-pseudomembranosa/


• Amebíase intestinal:

• Edema da mucosa;

• Friabilidade;

• Perda do padrão vascular submucoso;

• Erosões;

• Úlceras recobertas ou não por exsudato, de tamanho e profundidade variáveis,

comumente localizadas no ceco e no reto.

• Biópsia: demonstração do trofozoíto em amostra tecidual.



• Esquistossomose:

• Alterações agudas: mucosa edemaciada, friável, com hemorragia petequial,

apagamento do padrão vascular submucoso, eritema, granularidade e ulcerações.

• Colite crônica: mucosa pálida, nódulos amarelados e elevados, e mais raramente,

estenoses e pólipos.

• Alterações agudas e crônicas podem ocorrer simultaneamente no mesmo ou em

diferentes segmentos do cólon, com clara demarcação entre elas.

• Biópsia: identificação dos ovos do parasita.



• Esquistossomose:

Fotnte: http://endoscopiaterapeutica.com.br/quiz/esquistossomose/


• Estrongiloidíase:

• Acometimento do intestino delgado (principal):

• Mucosa intensamente avermelhada;

• Edema e espessamento de pregas;

• Nodulações duodenais;

• Ulcerações;

• Sangramento;

• Estenoses.

• Acometimento colônico:

• Principais: nódulos amarelo esbranquiçados, eritema e perda do padrão vascular

• Erosões, úlceras aftoides, serpiginosas, friabilidade da mucosa.



• Estrongiloidíase:

Fotnte: http://endoscopiaterapeutica.com.br/estrongiloidiase-duodenal/


• Citomegalovírus:

• Acometimento do TGI é raro em imunocompetentes.

• Achados variados: desde discreto edema e hiperemia até hemorragia da mucosa e

úlceras.

• Biópsia das úlceras: padrão-ouro para o diagnóstico.

• Vírus Herpes Simples (HSV):

• Vesículas, friabilidade da mucosa e úlceras.

• Reto distal (imunocompetentes), colite difusa (HIV).

• Biópsia: indispensável ao diagnóstico.


Endoscopia na colite microscópica

• Duas formas: colite linfocítica e colite colagenosa.

• É caracterizada por diarreia aquosa, na ausência de

anormalidades endoscópicas óbvias.

• É responsável por aproximadamente 10% dos casos de diarreia

crônica.


Endoscopia na colite microscópica

Endoscopic mucosal tissue sampling. Gastrointest Endosc 2013;72(8):216-224

SESSÃO DE ENDOSCOPIAdownload.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DIARR%c...do TGI superior...

Documents

Transcript of SESSÃO DE ENDOSCOPIAdownload.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DIARR%c...do TGI superior...