Sessão de Infectologia

Nocardiose

Coordenador: Dr. Roberto Badaró

MR1 de Infectologia Lorena Galvão

Salvador, 24 de Abril de 2014

Filogenética• Ordem: Actinomycetales– Grupo: Actinomycetes

• Gordona• Tsukamurella• Streptomyces• Rhodococcus• Nocardia• Streptomycetes• Mycobacteria• Corynebacteria• Actinomyces• Arachnia• Rothia• Bififobacterium

Aeróbios

Anaeróbios

Spelman D et al. Microbiology, epidemiology, and pathogenesis of nocardiosis. UpToDate: Set, 2012. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/microbiology-epidemiology-and-pathogenesis-of-nocardiosis?

Nocardia spp.

Agterof MJ et al. Nocardiosis: a case series and a mini review of clinical and microbiological features. The Netherlands Jounal of Medicine. June 2007,vol 65, n6.

Agterof MJ et al. Nocardiosis: a case series and a mini review of clinical and microbiological features. The Netherlands Jounal of Medicine. June 2007,vol 65, n6.

Taxonomia

N. asteroides

N. farcinica

N. nova

N. transvalensis

N. brasiliensis

Epidemiologia

Goodfellow M, Williams ST. Ecology of Actinomyces. Annu Rev Microbiol 1983;37:189-216.

Epidemiologia

Epidemiologia

• 500 – 1000 casos por ano nos EUA

• Aumento da incidência

– Prevalência imunodeficiência– Melhora de técnicas laboratoriais

Agterof MJ et al. Nocardiosis: a case series and a mini review of clinical and microbiological features. The Netherlands Jounal of Medicine. June 2007,vol 65, n6.

Medicine - Volume 88, Number 4, July 2009

Incidência:

- 1995 a 1998: 0,45/100.000- 1999 a 2002: 0,41/100.000- 2002 a 2006: 0,55/100.000

• Dados escassos (subdiagnóstico)• 1970 – 2013: 27 estudos 58 casos• Registros em apenas 6 estados– PE, GO, SP, RJ, RS, BA

Fatores de Risco

• Imunodeficiência

– Corticoide– Câncer– Transplante– Infecção pelo HIV• CD4 < 100

– Diabetes Mellitus

Matulionyte R, Rohner P, Uckay I, et al. Secular trends of Nocardia infection over 15 years in a tertiary care hospital. J Clin Pathol 2004;57:807–812.

Budzik et al. Disseminated Nocardia farcinica: Literature Review and Fatal Outcome in an Immunocompetent Patient. Surgical infections Volume 13, Number 3, 2012.

Epidemiologia

• Infecção oportunista?– 1/3 em pacientes imunocompetentes

• Potencial de disseminação

Suspeita

Todo paciente que se apresente com lesões cutâneas, de SNC ou partes moles

E

Doença pulmonar concomitante ou recente

Classificação

32%

39%

9%

8%

12%

SistêmicaPulmonarSNCCutânea ou linfc.Outros

Beaman LB, Beaman L. Nocardia Species: Host-Parasite Relationships. Clinical Microbiology Reviews. Apr. 1994, p. 213-264

Doença Pulmonar

• Sítio primário em 2/3 dos casos• Não há sinais ou sintomas específicos• Em metade dos casos há disseminação

Paciente 60 anos, M, bronquiolite obliteranteFebre, dispneia e aumento do volume cervical

SMX-TMP 6 meses

54 pacientes

43Abscesso

2Medula

1cervical

1lombar

5Meningite

6Ambos

Hemiparesia

Lombalgia e diminuição de forma muscular

Sinal/Sintoma Frequência

Sinal Neurológico Focal 51%

Cefaleia 45%

Febre 40%

Diminuição n. consciência 36%

Convulsão 28%

Alteração campo visual 21%

Náuseas/vômitos 21%

Ataxia e quedas 11%

Meningismo 9%

Hemiparesia

Quadriplegia

Alteração da sensibilidade

Alteração de par craniano

Diagnóstico

CulturaPCRZiehl neelsenAutópsiaOutros

Cultura

43%Aspirado

31%Biópsia

8,3%Cultura do LCR

17,7%Outros

SMX-TMP70%

Mortalidade15,3%

Falha13,6%

Neurocirurgia+

Antibioticoterapia

Antibioticoterapia

Neurocirurgia

45

23

11

7%

22%

36%

Paciente de 37 anos, M, previamente hígidoVancomicina + Metronidazol + Ceftriaxone Ceftriaxone + Linezolida + SMX-TMP 5

semanas SMX-TMP por 8 semanas

Paciente 79 anos, M, RCU. Tratamento: SMX-TMPÓbito em 8 semanas

Paciente 75 anos, F, Polimiosite

Broncoscopia NocardioseAntibioticoterapia:

- Meropenem + Ceftriaxone + SMX-TMP 8 semanas- SMX-TMP por 2 anos

Doença Cutânea

• Cutânea primária– Linfocutânea– Micetoma

• Envolvimento cutâneo secundário

Forma linfocutânea

LESÃO CUTÂNEA + LINFANGITE NODULAR

Nocardiose “esporotricoide”

24 anos, LES + nefrite lúpica

Micetoma

• Adultos saudáveis• Intervalo entre trauma cutâneo e doença: 2,7

anos• Intervalo entre início da doença e 1ª visita ao

hospital: 2,2 anos

Fukuda H et al. Lymphocutaneous type of nocardiosis caused by Nocardia brasiliensis: A case report and review of primary cutaneous nocardiosis caused by N. brasiliensis reported in Japan. Journal of Dermatology 2008; 35: 346–353.

Micetoma

Diagnóstico

DEFINITIVO: Isolamento e identificação do microrganismo em material biológico.

Tempo para o diagnóstico: 42 dias a 12 meses.

Cultura: 2-5 dias. Exclusão com 21 dias.

Spelman D et al. Microbiology, epidemiology, and pathogenesis of nocardiosis. UpToDate: Set, 2012. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/microbiology-epidemiology-and-pathogenesis-of-nocardiosis?

Diagnóstico

• Métodos invasivos x não-invasivos– 44% precisaram de procedimento invasivo– Cultura positiva em 85-90% (5-21 dias)

• PCR

Palmer DL et al. Diagnostic and therapeutic considerations in Nocardia asteroides infection. Medicine (Baltimore) 1974 Sep;53(5):391-401.

Perfil de resistência

• 42% de resistência ao SMX-TMP– 765 amostras. Viés de seleção?

• 2% de resistência ao SMX-TMP– 552 amostras. 6 laboratórios dos EUA.

Uhde KB et al. Antimicrobial-Resistant Nocardia isolates, United States 1995 – 2004. BRIEF REPORT • CID 2010:51 (15 December)

Brown-Elliott BA et al. Sulfonamide Resistance in Isolates of Nocardia spp. from a U.S. Multicenter Survey. Journal of Clinical Microbiology 2012 p. 670 – 672

Munksgaard B. Nocardia infections. American Journal of Transplantation 2004; 4 (Suppl. 10): 47–50

Medicine - Volume 88, Number 4, July 2009

Diagnóstico

• Avaliação complementar:

- TC ou RNM de crânio- Sintomas- Paciente imunocomprometido- Imunocompetente com doença pulmonar

Tratamento

Manifestação clínica x gravidade

SMX-TMP

Tratamento

• Pleuropulmonar/cutânea: 5-10mg/kg/dia TMP

• SNC ou disseminada: 15mg/kg/dia TMP (6sem) + Amicacina + Imipenem

5mg/kg/dia TMP

Duração do tratamento

• Doença cutânea em imunocompetente: 3 a 6 meses.

• Doença pulmonar ou sistêmica: 6 meses.

• Pacientes imunocomprometidos ou com acometimento de SNC: pelo menos 1 ano.

Baldi BG, Santana AN, Takagaki TY. Nocardiose pulmonar e cutanea em paciente usuario de corticoesteroide. J Bras Pneumol 2006; 32(6):592-595.

Sessão de Infectologia

Nocardiose

Coordenador: Dr. Roberto Badaró

MR1 de Infectologia Lorena Galvão

Salvador, 24 de Abril de 2014