Sessão ClínicaSessão Clínicadodo

Departamento de PediatriaDepartamento de Pediatria

MarconyMarcony Queiroz AndradeQueiroz AndradeÉsioÉsio Santos PereiraSantos Pereira

Prof. Orientadora: Prof. Orientadora: CristianaCristiana Nascimento de CarvalhoNascimento de CarvalhoMédico Assistente: Médico Assistente: LuízLuíz Serra AzulSerra Azul

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIAFACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

Caso ClínicoCaso Clínico

ID:ID: HSS, masculino, 01 ano e 06 meses de HSS, masculino, 01 ano e 06 meses de idade, mulato, natural e procedente de idade, mulato, natural e procedente de Salvador.Salvador.

QP:QP: Febre e dispnéia há 2 dias.Febre e dispnéia há 2 dias.

HMA:HMA: Paciente vinha bem quando há 10 dias Paciente vinha bem quando há 10 dias do internamento iniciou quadro de febre baixa do internamento iniciou quadro de febre baixa e tosse; procurou facultativo que prescreveu e tosse; procurou facultativo que prescreveu sintomáticos. Não apresentou melhora e sintomáticos. Não apresentou melhora e passou a cursar com anorexia e queda do passou a cursar com anorexia e queda do estado geral. Há 2 dias do internamento estado geral. Há 2 dias do internamento passou a apresentar febre alta (39,5°C) e passou a apresentar febre alta (39,5°C) e dispnéia. Negava vômitos ou diarréia.dispnéia. Negava vômitos ou diarréia.

HPP:HPP: Negava internamentos anteriores, Negava internamentos anteriores, patologias pregressas ou alergias.patologias pregressas ou alergias.

AA:AA: Aleitamento materno exclusivo até 4 Aleitamento materno exclusivo até 4 meses. Atualmente dieta própria para a idade.meses. Atualmente dieta própria para a idade.

AV:AV: Cartão vacinal completo.Cartão vacinal completo.

DNPM:DNPM: Adequado.Adequado.

Exame FísicoExame Físico

Geral:Geral: Paciente em Precário Estado Geral, dispnéico, Paciente em Precário Estado Geral, dispnéico, febril, febril, acianóticoacianótico, descorado , descorado ++/IV, anictérico, ++/IV, anictérico, hidratadohidratado..

Temp:Temp:39,0°C39,0°C FR:FR:65ipm65ipm FC:FC:150bpm150bpm

AR:AR: Tiragem intercostal e Tiragem intercostal e subdiafragmáticasubdiafragmática. . SubmacicezSubmacicez e MV diminuído em 2/3 inferiores de e MV diminuído em 2/3 inferiores de HTE.HTE.

Exame FísicoExame Físico (Cont.)(Cont.)

ACV:ACV: PrecórdioPrecórdio calmo, BRNF, calmo, BRNF, taquicárdicastaquicárdicas em 2T, sem sopro.em 2T, sem sopro.

AbdAbd:: Plano, flácido, timpânico, sem VMG. RHA +.Plano, flácido, timpânico, sem VMG. RHA +.

Ext:Ext: Bem Bem perfundidasperfundidas e sem edemas.e sem edemas.

GU:GU: Sem alterações.Sem alterações.

Pele:Pele: Sem alterações.Sem alterações.

Exames ComplementaresExames Complementares

Hemograma;Hemograma;Hemocultura;Hemocultura;Radiografia de Tórax em PA e PerfilRadiografia de Tórax em PA e Perfil

RadiogragiaRadiogragia de Tórax [24/03/2004 de Tórax [24/03/2004 –– QuartaQuarta--feira] feira] -- AdmissãoAdmissão

Formulação diagnóstica: Formulação diagnóstica:

TrataTrata--se de um lactente no curso de uma doença febril de evolução se de um lactente no curso de uma doença febril de evolução subsub--aguda, com manifestações de trato respiratório, em que chama aguda, com manifestações de trato respiratório, em que chama a atenção a presença de desconforto respiratório, manifestado poa atenção a presença de desconforto respiratório, manifestado por r taquipnéiataquipnéia e tiragem subcostal, quadro este sugestivo de e tiragem subcostal, quadro este sugestivo de comprometimento de Vias Aéreas Inferiores, que em virtude da comprometimento de Vias Aéreas Inferiores, que em virtude da idade, da ausência de antecedentes médicos sugestivos de idade, da ausência de antecedentes médicos sugestivos de Síndrome do Lactente Sibilante, tem como principal suspeita Síndrome do Lactente Sibilante, tem como principal suspeita diagnóstica Pneumonia. É importante também ressaltar a alteraçãodiagnóstica Pneumonia. É importante também ressaltar a alteraçãolocalizada de ausculta, acompanhada de diminuição do Frêmito localizada de ausculta, acompanhada de diminuição do Frêmito TóracoTóraco--vocalvocal, quadro este compatível com Derrame Pleural, o qual , quadro este compatível com Derrame Pleural, o qual pode acompanhar tanto a Pneumonia. pode acompanhar tanto a Pneumonia.

CondutaConduta

1.1. Solicitado Internamento;Solicitado Internamento;2.2. Prescrito Penicilina G Cristalina, Prescrito Penicilina G Cristalina,

50.000UI/Kg/dose de 6/6 horas.50.000UI/Kg/dose de 6/6 horas.3.3. Antitérmico.Antitérmico.

EvoluçãoEvoluçãoQuintaQuinta--feira [25/03 feira [25/03 –– 2o. dia de internamento]2o. dia de internamento]

Melhora do estado geral, mantendo picos febris diários; Melhora do estado geral, mantendo picos febris diários; FR: 60ipm;FR: 60ipm;MV abolido em base de HTE. Ausência de TIC.MV abolido em base de HTE. Ausência de TIC.LeucogramaLeucograma: 18.000: 18.000cellscells

[Meta: 1%, [Meta: 1%, BtBt: 4%, NE: 55%]: 4%, NE: 55%]

Solicitado US de tórax.Solicitado US de tórax.

EvoluçãoEvoluçãoSextaSexta--feira [26/03 feira [26/03 –– 3o. dia de internamento]3o. dia de internamento]

Mantinha melhora do estado geral, mantendo picos Mantinha melhora do estado geral, mantendo picos febris diários; febris diários; FR: 55 FR: 55 –– 60 60 ipmipm;;MV abolido em base de HTE. Ausência de TIC.MV abolido em base de HTE. Ausência de TIC.[Meta: 1%, [Meta: 1%, BtBt: 4%, NE: 55%]: 4%, NE: 55%]Aguardando US de tóraxAguardando US de tóraxMantida conduta com P. Cristalina 50.000UI/Kg/Dose Mantida conduta com P. Cristalina 50.000UI/Kg/Dose de 6/6h (D02).de 6/6h (D02).

EvoluçãoEvoluçãoSábado [27/03 Sábado [27/03 –– 3o. dia de internamento]3o. dia de internamento]

Piora importante do estado geral, mantendo picos febris Piora importante do estado geral, mantendo picos febris –– [[SepsesSepses?] ?] FR: 60 FR: 60 ipmipm. Tiragem intercostal.. Tiragem intercostal.MV abolido em base de HTE;MV abolido em base de HTE;Solicitado Solicitado RxRx de tóraxde tórax

RadiogragiaRadiogragia de Tórax [27/03/2004 de Tórax [27/03/2004 –– Sábado Sábado –– 4o. DI]4o. DI]

QuestõesQuestões

Quando indicar a punção torácica?Quando indicar a punção torácica?

Qual a justificativa?Qual a justificativa?

E a drenagem torácica?E a drenagem torácica?

Qual a justificativa?Qual a justificativa?

QuestõesQuestões

A cobertura antibiótica deve ser mudada?A cobertura antibiótica deve ser mudada?

Qual a justificativa?Qual a justificativa?

Em caso de mudança, quais seriam os novos Em caso de mudança, quais seriam os novos antibióticos?antibióticos?

EvoluçãoEvolução

Sábado [27/03 Sábado [27/03 –– 4o. DI ] 4o. DI ] –– CondutasCondutas

Tentada realização da drenagem torácicaTentada realização da drenagem torácica(Não conseguida)(Não conseguida)Troca da cobertura antibiótica:Troca da cobertura antibiótica:

OxacilinaOxacilina + + CeftriaxoneCeftriaxone

EvoluçãoEvoluçãoDomingo [28/03 Domingo [28/03 –– 5o. dia de internamento]5o. dia de internamento]

Melhora relativa estado geral, ainda mantendo picos Melhora relativa estado geral, ainda mantendo picos febris, febris, FR: 60 FR: 60 ipmipm;;MV abolido em base de HTE; ausência de TIC. MV abolido em base de HTE; ausência de TIC.

EvoluçãoEvoluçãoSegunda [29/03 Segunda [29/03 –– 6o. dia de internamento]6o. dia de internamento]

Melhora do estado geral, mantendo picos febris; Melhora do estado geral, mantendo picos febris; FR: 55 FR: 55 ipmipm;;MV abolido em 2/3 inferiores de HTE;MV abolido em 2/3 inferiores de HTE;

Terça [30/03 Terça [30/03 –– 7o. dia de internamento]7o. dia de internamento]Consulta com a Cirurgia TorácicaConsulta com a Cirurgia TorácicaRealização de Drenagem TorácicaRealização de Drenagem Torácica

EvoluçãoEvoluçãoPaciente apresentou melhora clínica importante, Paciente apresentou melhora clínica importante, permanecendo permanecendo afebrilafebril desde então.desde então.

Após 72 horas com dreno improdutivo foi realizada Após 72 horas com dreno improdutivo foi realizada clipagemclipagem e solicitado nova Radiografia de Tórax. e solicitado nova Radiografia de Tórax.

RadiogragiaRadiogragia de Tórax [04/04/2004 de Tórax [04/04/2004 –– Sábado Sábado –– 11o. DI e 5o. D c/ dreno]11o. DI e 5o. D c/ dreno]

EvoluçãoEvolução

Após Após RxRx foi feita a retirada do dreno e foi feita a retirada do dreno e solicitado nova radiografia para avaliação solicitado nova radiografia para avaliação de possível Pneumotórax de possível Pneumotórax iatrogênicoiatrogênico;;

Radiografia de Tórax [Pneumotórax Radiografia de Tórax [Pneumotórax –– Sábado Sábado –– 11o. DI]11o. DI]

EvoluçãoEvoluçãoPaciente permaneceu assintomático, a Paciente permaneceu assintomático, a despeito do pneumotórax sendo optada despeito do pneumotórax sendo optada por conduta expectante.por conduta expectante.

Após 2 dias recebeu alta (em uso de Após 2 dias recebeu alta (em uso de AmoxicilinaAmoxicilina + Ac. + Ac. ClavulânicoClavulânico), orientado a ), orientado a retornar em 2 dias para avaliação da retornar em 2 dias para avaliação da evolução clínica.evolução clínica.

Radiografia de Tórax [Pneumotórax Radiografia de Tórax [Pneumotórax –– 15o. DI : alta]15o. DI : alta]

ABORDAGEM DO DERRAME ABORDAGEM DO DERRAME PLEURAL PLEURAL

PARAPNEUMÔNICOPARAPNEUMÔNICOÉsioÉsio Santos PereiraSantos Pereira

MarconyMarcony AndradeAndrade

Agentes etiológicos prováveis por idadeAgentes etiológicos prováveis por idade

Algoritmo para tratamento antimicrobiano inicial empíricoAlgoritmo para tratamento antimicrobiano inicial empírico

DistributionDistribution of of PathogensPathogens byby AgesAgesNo. of CasesNo. of Cases

PathogenPathogen 00--6mos 76mos 7--12mos 1312mos 13--24mos 25mos24mos 25mos--5yrs 65yrs 6--15yrs Total15yrs Total

S. S. aureusaureus 27 (27 (4141) 11 (17) 10 (15) 6 (9) 12 (18) ) 11 (17) 10 (15) 6 (9) 12 (18) 6666S. S. pneumoniaepneumoniae 7 (14) 13 (7 (14) 13 (2727) 16 () 16 (3333) 8 (16) 5 (10) 49) 8 (16) 5 (10) 49HaemophilusHaemophilus 4 (10) 15 (4 (10) 15 (3838) 18 () 18 (4545) 3 (7) 0 40) 3 (7) 0 40SterileSterile 3 (6) 9 (17) 17 (31) 11 (20) 3 (6) 9 (17) 17 (31) 11 (20) 14 (26) 5414 (26) 54MixedMixed bacteriabacteria 6 (60) 1 (10) 0 1 (10) 6 (60) 1 (10) 0 1 (10) 2 (20) 102 (20) 10StreptococciStreptococci 1 (20) 0 1 (20) 2 (40) 1 (20) 0 1 (20) 2 (40) 1 (20) 51 (20) 5GramGram--NegativeNegativerodsrods 2 (67) 0 1 (33) 0 2 (67) 0 1 (33) 0 0 0 33

AllAll cases 50(22) 49 (21) 63 (28) 31 (14)cases 50(22) 49 (21) 63 (28) 31 (14) 34 (15) 22734 (15) 227

FreijFreij BJ, et al. BJ, et al. ParapneumonicParapneumonic effusionseffusions andand empyemaempyema in in hospitalizedhospitalized childrenchildren: A : A retrospectiveretrospective review of 227 cases. review of 227 cases. PediatrPediatr InfecInfec DisDis J 1984; 3: 578J 1984; 3: 578--591.591.

PercentagePercentage of of PathogensPathogens RecoveredRecovered in in PurulentPurulent EffusionsEffusions fromfrom ChildrenChildren ((WheelerWheeler JG JG andand JacobsJacobs RF, 1998)RF, 1998)

Site/YearSite/Year (No. of (No. of PatientsPatients) ) S. S. aureus S. pneumoniae H. influenzaeaureus S. pneumoniae H. influenzae OtherOther SterileSterile

Dallas/64Dallas/64--82 (227) 82 (227) 2929 2222 18 8 2418 8 24Nashville/77Nashville/77--89 (61) 11 89 (61) 11 3434 3 11 393 11 39Washington, DC/73Washington, DC/73--85 (33) 15 12 85 (33) 15 12 2121 52 NR52 NRNigeria/89Nigeria/89--91 (57) 91 (57) 6363 NR NR 37 NR NR 37 NRNRIsrael/72Israel/72--81 (37) 14 81 (37) 14 4141 NR 35 11NR 35 11

SIREVA-VIGIA em Recife: pneumococo em 20% dos líquidos pleurais (Maggi R et al., 2001)

Plano Terapêutico (Plano Terapêutico (WheelerWheeler JG JG andand JacobsJacobs RF, 1998)RF, 1998)

1) Medidas de suporte1) Medidas de suporte2)Penicilina Cristalina2)Penicilina Cristalina

2.a)Derrame 2.a)Derrame parapneumônicoparapneumônico: penicilina cristalina por 3 a 5 dias; : penicilina cristalina por 3 a 5 dias; após 48após 48--72 horas 72 horas afebrilafebril, , AmoxicilinaAmoxicilina para completar uma para completar uma semana de semana de antibioticoterapiaantibioticoterapia estando o paciente estando o paciente afebrilafebril..

3)Drenagem torácica fechada3)Drenagem torácica fechada3.a)3.a)empiemaempiema3.b)pH < 7,35 OU glicose < 60mg/dl3.b)pH < 7,35 OU glicose < 60mg/dl3.c)febre > 72 horas após introdução do antibiótico3.c)febre > 72 horas após introdução do antibiótico3.d)função pulmonar comprometida 3.d)função pulmonar comprometida

AntimicrobianosAntimicrobianosPlano Terapêutico (Plano Terapêutico (WheelerWheeler JG JG andand JacobsJacobs RF, 1998)RF, 1998)

Drenagem torácica fechadaDrenagem torácica fechada

penicilina cristalina por 5penicilina cristalina por 5--10 dias; 10 dias; amoxicilinaamoxicilina após 72 horas após 72 horas afebrilafebril para completar uma semana de para completar uma semana de antibioticoterapiaantibioticoterapiaestando o paciente estando o paciente afebrilafebril

Classificação e esquema de tratamento para derrames Classificação e esquema de tratamento para derrames parapneumônicosparapneumônicos e e empiemasempiemas proposto por proposto por LightLight

Esquema terapêutico modificado de Esquema terapêutico modificado de LightLight

Manejo do Manejo do empiemaempiema

Tipos de drenagem no Tipos de drenagem no empiemaempiema

ObrigadoObrigado

esio@veloxmail.com.bresio@veloxmail.com.br