SERIE MONOGRAFÍASSERIE MONOGRAFÍASNº 2 NOVIEMBRE 2010

Libre elección y ÁreaÚnica Sanitaria en laComunidad de Madrid

INTRODUCCIÓN

El pasado 15 de octubre entraba en vigor,en el ámbito de la Atención Primaria delSistema Sanitario Público de la Comunidadde Madrid, el derecho a la libre elección demédico regulado por el Decreto 51/2010,de 29 de julio, dos años después de suanuncio por parte de la Consejería deSanidad; simultáneamente, entraba tam-bién en vigor la nueva organización sanita-ria, basada en la existencia de un ÁreaÚnica en toda la Comunidad de Madrid,con siete ámbitos territoriales de gestióndependientes de una Gerencia única deAtención Primaria. Una y otra medida seponen en funcionamiento sin que se hayandesarrollado satisfactoriamente algunosrequisitos previos para ello, como la dispo-nibilidad de un sistema informático capazde albergar la historia clínica única indivi-dual y hacerla accesible a todo el sistemasanitario.

Ya desde su primer anuncio, las organiza-ciones profesionales de médicos, entre lasque se encuentra Femyts, se han opuestoa dicha medida en base a criterios de cali-dad asistencial, temiendo que la desorgani-zación que esto podría suponer en laAtención Primaria, y en el conjunto del sis-tema sanitario madrileño, afectara demanera significativa a la calidad de la asis-tencia que los profesionales pudieran pres-tar. La respuesta de la Consejería ha sidoen todo momento la de evadir cualquier tipode debate público, limitándose a informardel proyecto, sin recoger prácticamenteninguna aportación de las institucionesmédicas.

No era éste un buen presagio, por tanto,para la puesta en marcha de tan magno

proyecto. Y el mes transcurrido desde supuesta en marcha no ha hecho sino darnosla razón en la escasa pertinencia de llevaresta medida a la práctica, al menos en laforma en que finalmente se ha realizado. Alas dificultades asistenciales, algunas deellas bastante serias, se han unido múlti-ples problemas organizativos y de gestiónque, aún a día de hoy, continúan activos. Ytodo ello para garantizar un derecho que, ajuicio de la propia Consejería, sólo utiliza-rán un 5% de los ciudadanos madrileños, loque creemos que no justifica, en absoluto,los riesgos asumidos. Vamos a ir describiendo los problemas que,como organización profesional, hemos idoconociendo a lo largo de este mes, paradespués valorar la situación y extraer lasconclusiones pertinentes.

PROBLEMAS DETECTADOS

A) Problemas que repercuten seriamen-te en la actividad asistencial

1.Falta del adecuado soporte informático- Debido a la falta de acceso a la historiaclínica original, los pacientes que ejercenla libre elección y proceden de centros queno comparten servidor informático comúncon el elegido (75% de los casos) son aten-didos temporalmente sin poder disponer dela historia clínica del paciente, algo quecontraviene la normativa legal y la buenapráctica clínica, y que dificulta la coordina-ción y continuidad asistenciales. - La inadecuación del sistema informáti-co, que sufre fallos frecuentes y dificulta ladisponibilidad de la información clínica y larealización de las actividades administrati-vas vinculadas a aquella (emisión de infor-mes, prescripciones, partes de incapacidadtemporal…), sin que se aporten soluciones

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eficaces. De hecho, es imposible la emisiónde este tipo de documentos a personas connacionalidad extranjera, debido a la falta decodificación adecuada.- La imposibilidad de abrir una nuevahistoria clínica a quienes, precisando unaatención no demorable, carecen de algúnrequisito para la emisión de tarjeta sanitariahace que, en estos casos, la atención nopueda quedar debidamente registrada, yque deba realizarse en un documento pro-fesional que es difícilmente integrable, pos-teriormente, a la historia clínica del pacien-te. El problema es especialmente preocu-pante en el caso de los recién nacidos, aquienes se considera preciso valorar en losprimeros días de vida, cuando aún es posi-ble que no hayan podido cumplir con el trá-mite de inscripción en el registro.

2. Descoordinación y discontinuidad en elproceso asistencial- La posibilidad de cambio de profesionalsin mediar un tiempo mínimo posibilita lautilización abusiva del derecho a la libreelección, con el fin de obtener o mantenerprestaciones denegadas por el profesionalde origen, que pueden no estar indicadas,e incluso estar contraindicadas clínicamen-te, sin poder detectarse debido a la falta deacceso inicial a la historia. - También se puede dar esta utilizaciónabusiva, que dificulta la continuidad asis-tencial, mediante la utilización de la libreelección para poder acceder en el momen-to y lugar deseado a un profesional, trans-formando los centros de salud al modo delos walk-in británicos, con los riesgos queesto supone al no disponer de la informa-ción clínica necesaria.- La posibilidad de elegir a profesionales(médico de familia y enfermero) de dife-rentes centros de salud dificulta enorme-

mente la coordinación y el funcionamientode la unidad asistencial básica, formadapor médico y enfermero. La situación esmás grave en el caso de niños o de perso-nas de edad avanzada o incluso inmoviliza-dos de corta o larga duración. - La doble responsabilidad asistencial,del profesional elegido por un lado y delprofesional de la zona correspondiente aldomicilio por otro (que será muy frecuenteen zonas básicas con el centro de saludsituado en la periferia de la misma, y aúnmás si continúan los problemas queSomamfyc ha detectado con el callejerosanitario) puede originar situaciones de dis-continuidad asistencial en casos sensibles,como pueden ser los pacientes en situa-ción terminal o con patología grave, al nohaberse consensuado este tipo de situacio-nes y haberse dejado en gran indefiniciónen la regulación de la libre elección. Estasituación también se dará en la atencióndomiciliaria a demanda, en la que no sepodrá contar con la información clínicabásica de la historia informática.

B) Problemas organizativos con reper-cusión asistencial

3. Procedimientos administrativos relacio -nados directamente con la libre elecciónque sobrecargan la actividad asistencial- Las derivaciones a especialistas c o n s u m e n ,debido al sistema de citación ideado (programaSCAE), más tiempo del médico de familia, quese debe sustraer de otras actividades clínicas.La rigidez del sistema de citación puede originar,además, la multiplicación de visitas a dicho pro-fesional, en caso de necesitar cambiar la cita, ola utilización de la libre elección para cambiarmomentáneamente a otro médico de familiacon especialistas de referencia que tengan unmenor tiempo de espera.

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- Con frecuencia, las citaciones no se danpara el servicio o la unidad adecuadas,por problemas de interpretación del perso-nal responsable de la cita. En el caso de laPediatría, con frecuencia los pacientes sonderivados a los especialistas de adultos, loque ha originado la paralización de dichasderivaciones. Se ha detectado, además, unincremento en la utilización de ambulan-cias, que probablemente se incremente deforma exponencial en cuanto la libre elec-ción afecte también a los hospitales.

4. Problemas relacionados con la fijaciónde los umbrales de asignación- Los criterios utilizados están poco defini-d o s, y no incluyen, al parecer, criterios socio-demográficos ni porcentaje de población inmi-grante, suficientemente acreditados por la lite-ratura científica.- Su fijación con carácter anual impide quese pueda producir una revisión transcurridoslos primeros meses de libre elección, ya quese pueden producir desequilibrios motivadospor cambios en la distribución etaria, con unimportante incremento de la población ancia-na en determinados centros de salud.- Su n i v e l, claramente s u p e r i o r en la mayoríade los casos al recomendado por las orga-nizaciones profesionales, puede originaruna sobrecarga asistencial sobrevenida a unsistema que ya, de forma crónica, está satura-do. Los profesionales más “elegidos” se veránafectados de una forma más intensa por estasituación, y deberán gastar más tiempo en losprocedimientos administrativos necesariospara solicitar la denegación de la elección, yaque no se reconoce la posibilidad de unadenegación genérica por parte del profesionaluna vez superado el umbral de asignación.- Igualmente, su nivel claramente superior almarcado para la acreditación de las unidadesdocentes, pone en grave peligro la forma-

ción de los nuevos profesionales.- No están claras las cifras poblacionales dep a r t i d a de cada profesional, debido a la exis-tencia de diferentes fuentes no coordinadas ycon importantes retrasos, que podrán verseagravados por el período de asignación provi-sional inicial tras la comunicación de la libree l e c c i ó n .- La posibilidad de que existan profesionalesque asuman cupos poblacionales por encimadel umbral repercutirá directamente enotros profesionales que no tomen esaopción cuando aquéllos se ausenten del tra-bajo (ausencias reglamentarias, incapacidadtemporal, etc).- No es homogéneo el criterio con que seaplican los umbrales de asignación. Enmuchos centros no se considera que un cam-bio de médico dentro del propio centro sea unejercicio de libre elección, y se asigna directa-mente sin iniciar el proceso como tal libre elec-ción. Como consecuencia de esto, el umbralde asignación puede ser superado, sin que elprofesional pueda denegar la asignaciónsegún el procedimiento establecido. Dehecho, el Sistema de Información Poblacionalde la Consejería de Sanidad, a través del pro-grama Cibeles, que controla la asignación delos pacientes, no reconoce como libre elec-ción a la, valga la redundancia, libre elecciónde un médico diferente en el mismo centro desalud. Se trata de un auténtico fraude de ley,ya que la regulación sólo habla de libre elec-ción de médico en el ámbito del ServicioMadrileño de Salud, sin ninguna referenciaadicional a que se trate de un médico delCentro de Salud de la zona de residencia o deotra diferente.

5. Plazo excesivo para la resolución de lassolicitudes de denegación- Ya se están produciendo algunas situacio-nes en las que, por vía de la libre elección,

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un ciudadano vuelve a tener asignado, deforma provisional y mientras no vence elplazo de denegación, a un profesional conel que puede existir un grave deterioro dela relación, incluso con riesgo para la inte-gridad de los profesionales. No existeuna regulación específica para este tipo desituaciones, que se están resolviendo tansólo con buena voluntad, tanto de los pro-fesionales como de los equipos directivos.

6. Problemas relacionados con las nuevasagendas normalizadas.- La creación del call-center y la necesidadde homogeneizar las agendas de los pro-fesionales madrileños han dificultado laadaptabilidad de la agenda a la realidadtanto del facultativo como de la población ala que atiende, y han llegado a transmitiruna imagen de normalidad de un fenómenomuy grave desde el punto de vista asisten-cial: la escasez (casi carencia) de tiempopara ofrecer una buena atención sanitaria.

7. Nuevo sistema acceso a la informaciónclínica de los pacientes en el nuevo siste -ma informático, a través de los procesoscrónicos- La pasión por el cambio como nuevomantra de las actividades de gestión lleva aque se acumulen cambios cuya única justi-ficación parece encontrarse en la meranecesidad de cambiar para justificar elexcesivo personal dedicado a dicha activi-dad en el sistema sanitario. Mientras queproblemas tan fáciles de comprender yresolver, como puede ser el caso de lareceta electrónica, pueden estar décadassin afrontar seriamente, nuevas formas deorganización asistencial se prueban sin lamás mínima prueba de beneficio, alterandola dinámica asistencial. Es el caso delnuevo acceso a la información clínica a tra-

vés de los problemas crónicos, muy adap-tada a las peculiaridades de enfermería,pero que lastra enormemente a la actividadmédica, que en la situación crítica en quese encuentra por la falta de tiempo disponi-ble no se puede permitir el lujo de perdertiempo buscando la información necesariaa través de interminables sucesiones depantallas, y que es la que con mayor fre-cuencia puede requerir actuaciones urgen-tes.

C) Problemas de índole fundamental-mente organizativa y de gestión

8. Procedimientos administrativos vincula -dos a la atención domiciliaria de pacientescon profesionales elegidos fuera de suzona- En caso de que el proceso atendidorequiera baja laboral, no está claro cómodeberá tramitarse la documentación, sideberá iniciar el proceso el profesional queatiende al paciente a domicilio y deberáposteriormente cerrarse por el médico asig-nado por libre elección, con el consiguientetraslado del expediente administrativo.

9. Problemas relacionados con los cargosdirectivos de la nueva estructura- No se ha establecido un nivel de reduc-ción del umbral asistencial para los pro-fesionales que realicen funciones direc-tivas, en nuestro caso como Directores deCentro. Dado que su responsabilidad asis-tencial está por delante de la de gestión,esto significará en muchos casos una difi-cultad añadida a la gestión de los centrosde salud y a la disponibilidad de profesiona-les para realizar dicha función. Tampocoestá claro el plus salarial correspondiente ala realización de estas funciones. La faltade profesionales médicos para la Dirección

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de Centro originará la necesidad de que lasupervisión deba ser realizada directamen-te por la Dirección Asistencial médica,sobrecargando a ésta.- No parece haberse producido unareducción de personal directivo, ya quemuchos de los cargos pasan a tener res-ponsabilidad técnica, eso sí, con unaimportante reducción salarial. - La duplicidad de direcciones asisten-c i a l e s , no prevista (como tantas otrascosas) en la normativa vigente, origina unaindefinición de funciones que está dandolugar a todo tipo de apaños de difícil justifi-cación. Se hace necesaria la definiciónclara de funciones de cada DirecciónAsistencial.- No son infrecuentes los casos en que losdirectores de centro son enfermeras,ante la falta de médicos dispuestos a ello.El problema es que este tipo de situacionesoriginan una realidad contradictoria defacto, pues quienes tienen labor de direc-ción no tienen capacidad para valorar laactividad asistencial de los facultativos. Setrata, por tanto, de cargos redundantes,inútiles y que no hacen sino encender áni-mos ya bastante soliviantados. Ya tenemosnoticia de enfermeros directores de centroexigiendo a los facultativos la realización ocorrección de determinada actividad asis-tencial, con el consiguiente y deseablerechazo del facultativo implicado. Y l aceguera del aparato directivo es tal que jus-tifican la situación por la falta de médicospara cubrir esos puestos, sin preguntarsesiquiera de dónde surge este divorcio tanevidente y el desinterés de los médicos porpuestos directivos que corren el riesgo deconvertirse en meros transmisores de orde-nes burocráticas a cargar en las espaldasde los verdaderos prestatarios de la asis-tencia, los profesionales sanitarios.

10. Dificultades del proceso de transición- Durante varios meses, van a convivirestructuras de dirección y gestión condiferente ámbito territorial:mientras lasdirecciones asistenciales han pasado a lanueva estructura de siete territorios, lasdirecciones de gestión, las juntas de perso-nal y otros órganos de representación(comisiones de carrera, de salud laboral,etc) siguen respondiendo a la antigua divi-sión territorial en once áreas, con proble-mas importantes en la coordinación entreambos tipos de demarcación.- El mismo problema se está produciendocon la estructura docente, así como conalgunos recursos asistenciales, como losEquipos de Soporte a la A t e n c i ó nDomiciliaria (ESAD).

11. Repercusión en los derechos laboralesde los profesionales- No se han aclarado algunos aspectosretributivos de los profesionales, comopor ejemplo los correspondientes a la aten-ción domiciliaria a pacientes no asignados,a los asignados provisionalmente, o a des-plazados por un período inferior a seismeses, aspectos todos ellos que precisande negociación previa.- Algunos profesionales se verán sometidosa procedimientos de movilidad forzosadebidos a la nueva territorialización de lasestructuras directivas y de gestión.- No está aún clara la estructura de repre-sentación de los profesionales en defen-sa de sus condiciones laborales, ni losmecanismos de interlocución con la estruc-tura directiva, sobre todo a nivel territorial,con lo que se está produciendo una obs-trucción de facto a la labor sindical en per-juicio directo de los derechos laborales delos médicos y otros profesionales sanita-rios.

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12. Indefinición de los “mecanismos demercado” que contribuirían al funciona -miento equilibrado del proceso de libreelección- Han desaparecido los incentivos queprimarían a los profesionales más “elegi-dos”, que fue uno de los argumentos parajustificar los beneficios que la libre eleccióntraería a la gestión de la asistencia sanita-ria. Aunque no tenemos clara la bondad dedichos incentivos pues entendemos que loscupos grandes tienen menos tiempo parala asistencia, entre otros problemas, setrata de un incumplimiento de laAdministración y se pierde, por tanto, unode los supuestos mecanismos “regulado-res” de los flujos de pacientes, que portanto no servirán en absoluto para motivara los profesionales, sino más bien a quesigan experimentando el sistema sanitariomadrileño como un sistema que toma susdecisiones completamente a sus espaldas,en base a criterios totalmente ajenos a losde la responsabilidad asistencial.- No está definida la información que sehará pública para facilitar la libre elección:indicadores asistenciales, actividad profe-sional, opiniones de los pacientes…Tampoco está claro cómo esta informaciónconjugará el derecho a la protección dedatos de los profesionales y a la informa-ción de los usuarios, y si reflejará adecua-damente el funcionamiento de los servicioso, simplemente, producirá efectos negati-vos en el mismo, que acabarían dañando,a la larga, la actividad asistencial.

VALORACIÓN

Como hemos podido apreciar, el listado deproblemas es considerable y variopinto.Pero en ningún caso se trata de problemasteóricos, de academia o despacho, sino

que afectan a personas concretas y a lacalidad de la asistencia que reciben. Es elcaso del recién nacido que no puede servisto en los primeros días de vida por pro-blemas administrativos, o que, en caso depresentar una necesidad no demorableserá atendido sin la debida documentaciónclínica; es también el caso del paciente conpsicopatología grave que puede acceder amás de un médico en el mismo día buscan-do prescripciones no indicadas sin que losfacultativos consultados puedan disponerde información contrastada al carecer deacceso a la historia electrónica; o, final-mente, el caso del paciente con una enfer-medad terminal que está siendo atendidopor un Equipo de Soporte de AtenciónDomiciliara que dirige sus cuidados paliati-vos y que puede verse obligado a cambiarde Equipo con la nueva zonificación asis-tencial. Es también el caso del médico quepuede verse sometido a la presión de undirector de centro enfermero que le exigeque emita un parte de baja que, a su crite-rio, no está indicado (como ya ha ocurridoen alguna ocasión en estos días, viéndoseobligado a proteger su ámbito específico acosta del enfrentamiento personal), o delpediatra que debe conseguir emitir un partede interconsulta para un recién nacido deriesgo aún no debidamente registradoenfrentándose a las dificultades que leopone el sistema informático, o del médicode familia que, con un cupo por encima delumbral reconocido, no puede negarse auna nueva adscripción por el mero hechode que el paciente procede de otro médicodel mismo centro.

Evidentemente, todo ello es signo de quealgo no se ha hecho bien. De que la oposi-ción profesional de los médicos no era uncapricho infundado, sino la intuición de que

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imperaba el criterio político-electoral omeramente ideológico sobre el de respon-sabilidad sanitaria. De que en un momentodado era más importante quedar bien antela galería que garantizar la calidad del sis-tema sanitario.

Y, aunque entendemos que, poco a poco, yen primer lugar gracias al esfuerzo de losprofesionales, algunos de los problemasdetectados dejarán de tener repercusióndirecta sobre los ciudadanos (o incluso nollegarán a tenerla), la situación puedeempeorar con la próxima extensión de lalibre elección a la atención hospitalaria.Los déficits se verán entonces multiplica-dos considerablemente, y la sensación decaos puede incrementarse.

Antes de extender la experiencia, seríabueno reflexionar sobre lo ocurrido hastaaquí, y evitar que pueda volver a repetirse.La situación del sistema sanitario madrile-ño no es tal que pueda permitirse el lujo denuevos deterioros.

Siendo la libertad un valor fundamental enla sociedad actual, no podemos olvidar queel bien propio de la actividad sanitaria, yque no puede quedar relegado a otros, esel de la mejora del nivel de salud de lapoblación. El sistema sanitario existe pri-mariamente para promover la salud, nopara propiciar la libertad; esto último sólopodrá hacerlo en la medida en que se hayagarantizado su fin primordial. Y no parecehaber sido este el caso de la introduccióndel derecho de libre elección en el sistemasanitario madrileño.

Aprendamos la lección. Evitemos malesmayores a la sociedad madrileña, y, en par-ticular, a su sistema sanitario. Y corrijamos

la situación creada mediante la introduc-ción de una lógica realmente democrática,la que promueve la participación de todoslos agentes implicados, máxime cuandoéstos son, precisamente, los propietariosdel conocimiento y de las habilidades, téc-nicas y humanas, que permiten la atenciónsanitaria.