Teh nič ki ured nik / Tech ni cal Edi torMilan Bog da no vić

Izvrš ni izda vač / Exe cu ti ve Publis herUdru že nje ane ste zi o lo ga i inten zi vi sta Srbi je

Dizajn korica / Cover Design Predrag Petković

Prelom i kompjuterska obradaStu dio znak, Ivan ko vač ka 10/2

Otvoreni pristup / Open Access

Adre sa ured niš tva / Edi to rial Offi ceČaso pis SJA IT

Kli ni ka za ane ste zi o lo gi ju i inten ziv nu tera pi juVoj no me di cin ska aka de mi ja, 11000 Beo grad, Crno trav ska 17,

E-mail: jour nal.sja it@yahoo.com

Lek tor za srp ski jezikSer bian lan gu a ge edi tor

Mari ja Bog da no vić

Lek tor za engle ski jezikEnglish lan gu a ge edi tor

Milan Miljko vić

SER BIAN JOUR NAL OF ANEST HE SIA AND INTEN SI VE THE RAPYOffi cial Jour nal of Ser bian Asso ci a tion of Anest he si o lo gists and Inten si vists

Volu me 42; July – September 2020; Issue 5–6

SRP SKI ČASO PIS ANE STE ZI JA I INTEN ZIV NA TERA PI JAČaso pis Udru že nja ane ste zi o lo ga i inten zi vi sta Srbi je

Godiš te 42; Jul - Septembar 2020; Broj 5–6

Glav ni i odgo vor ni ured nikEdi tor in Chi ef

Dušica Stamenković

Zame nik ured ni ka / Assi stant Chi ef Edi torNebojša Lađević

Sekre tar / Sec re taryVesna Jovanović Goran Rondović

Ure đi vač ki odbor / Edi to rial Board

Bantel Carsten, Germany/UKCattano Davide, USAdeHert Stephan, BEEl Tahan Mohamed, SAJanković Radmilo, SrbJemcov Tamara, Srb

Jovanović Gordana, SrbKnežević Nebojša Nick, USALopičić Srđan, SrbNešković Vojislava, SrbPalibrk Ivan, SrbRadenković Miroslav, Srb

Rančić Nemanja, SrbSimić Dušica, SrbSorbello Massimiliano, ItalyUnić-Stojanović Dragana, SrbVarvinsky Andrey, UK

106 SJAIT 2020/5-6

SADR ŽAJ CONTENTS

Contents

Post-episiotomy chronic neuropatic pain (postpartal chronic neuropathic pain)Jelena Jovičić, Bojan Čegar, Nataša Petrović, Nikola Lađević, Branka Gvozdić, Anđela Magdelinić 109

Abdominal migraine in a pediatric patientDušica M. Simić, Ana S. Vlajković, Ivana Budić, Miodrag Milenović, Marija Stević 115

Ultrasound in urology – part two (diagnostics of male genitalis)Bojan Čegar, Uroš Bumbaširević, Milica Stojadinović, Nebojša Bojanić, Danijela Sekulić, Dragan Mašulović, Aleksandar Vuksanović 119

Book review ”Pain medicine”Dejan M. Nešić 125

Organization of work and engagement of anesthesiologists from the center for anesthesiology and resuscitation KCS in the second wave of the covid-19 pandemic in SerbiaDejan Marković 129

Godište: 42 VII-IX 2020 Broj: 5-6 Volume: 42 VII-IX 2020 Issue: 5-6

Sadržaj

Infiltracija hirurške rane hronični neuropatski bol kao posledica epiziotomije (Postporođajni hronični neuropatski bol)Jelena Jovičić, Bojan Čegar, Nataša Petrović, Nikola Lađević, Branka Gvozdić, Anđela Magdelinić 109

Abdominalna migrena kod deceDušica M. Simić, Ana S. Vlajković, Ivana Budić, Miodrag Milenović, Marija Stević 115

Ultrazvuk u urologiji – drugi deo (dijagnostika polnih organa muškaraca)Bojan Čegar, Uroš Bumbaširević, Milica Stojadinović, Nebojša Bojanić, Danijela Sekulić, Dragan Mašulović, Aleksandar Vuksanović 119

Prikaz udžbenika „Medicina bola”Dejan M. Nešić 125

Organizacija rada i angažovanje anesteziologa centra za anesteziologiju i reanimatologiju kcs u drugom talasu pandemije covid-19 u srbijiDejan Marković 129

108 SJAIT 2020/5-6

doi: 10.5937/sjait2004061MISSN 2466-488X (Online)

Prikaz slučaja Case report

INFILTRACIJA HIRURŠKE RANE HRONIČNI NEUROPATSKI BOL KAO POSLEDICA EPIZIOTOMIJE (Postporođajni hronični neuropatski bol)

Jelena Jovičić1, Bojan Čegar2, Nataša Petrović1, Nikola Lađević2, Branka Gvozdić1, Anđela Magdelinić3

1 Odeljenje anesteziologije i reanimatologije, Klinika za urologiju KCS, Beograd, Srbija

2 Klinika za urologiju KCS, Beograd, Srbija3 Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

Rad je primljen 19.04.2020, revizija je primljena 1.06.2020, rad je prihvaćen 16.06.2020.

POST-EPISIOTOMY CHRONIC NEUROPATIC PAIN (Postpartal chronic neuropathic pain)

Jelena Jovičić1, Bojan Čegar2, Nataša Petrović1, Nikola Lađević2, Branka Gvozdić1, Anđela Magdelinić3

1 Department of Anaesthesiology, Urology Hospital, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

2Urology Hospital, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia3 Clinic for Gynecology and Obstetrics, Belgrade, Serbia

Submitted April19, 2020, Revision received June1, 2020, Accepted June 16, 2020.

Autor za korespondenciju: Jelena Jovičić, Klinika za urologiju Kli-nički centar Srbije, Resavska 51, 11000 Beograd, Telefon: +38164 554 94 56, E-mail: jovicicjelena@ymail.com

Corresponding author: Jelena Jovičić, Urology Clinic Clinical Centre of Serbia, 51 Resavska Street, 11000 Belgrade, Telephone: +38164 554 94 56, E-mail: jovicicjelena@ymail.com

Sažetak

Uvod: Incidenca hroničnog postoperativnog bola kreće se do 30% u zavisnosti od vrste operacije i individualnih karakteristika pacijenata. Hronični postoperativni bol je faktor funkcionalnog ograničavanja kod 5–10% pacije-nata. Epidemiološka istraživanja su dokazala da se kod mnogih pacijenata sa neuropatskim bolom ne primenju-je adekvatna terapija. Bio-psiho-socijalni etiološki mo-del neuropatskog bola je značajan za adekvatan terapij-ski pristup. Prikaz slučaja: Pacijentkinja starosti 37 go-dina se požalila na osećaj utrnulosti, žarenja i diskom-fora u predelu perineuma. Tokom 2016. godine, nakon vaginalnog porođaja praćenog izvođenjem epiziotomije, osetila je diskomfor i izmenjen senzibilitet u predelu reza epiziotomije. Simptomi su se intezivirali godinu dana ka-snije, nakon operacije hemoroida i rekonstrukcije ožilj-ka reza epiziotomije, praćeni značajnim uticajem na psi-ho-socijalnu sferu života. Dve godine nakon višestrukih konsultativnih pregleda ginekologa, psihijatra i neurolo-ga, pacijentkinja je upućena na pregled specijalisti me-dicine bola. Specijalista medicine bola je uočio nekonzi-stentnost u propisanoj terapiji, s obzirom na to da je pro-cena bola vršena iz usko specijalističkog aspekta. Testira-nje je ukazalo na veoma izražene simptome hiperalgezije i alodinije i narušen kvalitet života prouzrokovan prisu-stvom hroničnog postoperativnog bola. Specijalista me-dicine bola i pasihijatar konsultant propisali su terapiju pregabalinom i duloksetinom, koja je nakon mesec dana značajno redukovala simptome neuropatije i poboljšala kvalitet života. Zaključak: Hronični postoperativni neu-ropatski bol je kompleksan sindrom koji nije uvek u ko-relaciji sa veličinom hirurškog stimulusa. Značajan je

Summary

Introduction: Chronic postsurgical pain has an esti-mated mean incidence of 30% and varies according to the type of surgery and patient characteristics. The pain can be severe and result in clinically relevant function-al impairment reported by 5–10% of patients. Epide-miological surveys have shown that many patients with neuropathic pain do not receive appropriate treatment. Bio-psycho-social model of chronic pain is highly expres-sive in neuropathic pain management and requires the adjustment of the therapeutic approach. Case Report: A 37-year-old female complained of numbness, burning, and discomfort of the perineum. In 2016, after the vagi-nal baby delivery followed by episiotomy, she experienced discomfort and variety of painful sensations in the episi-otomy incision region. A year later, after a hemorrhoid surgery followed by episiotomy scar reconstruction symp-toms intensified with a strong influence on the patient’s psychosocial condition. Consultation of obstetrician, psychiatrist and neurologist took part. Nevertheless, af-ter two years had passed without significant clinical im-provement, the patient was referred to a pain specialist. The pain specialist noticed inconsistency in the current treatment and the pain assessment was done only by one specialist. Testing revealed severe symptoms of hyperal-gesia and allodynia, impaired psychosocial functioning related to chronic postsurgical pain. Pregabalin and du-loxetine were introduced into the therapy and signifi-cantly improved pain relief and psychosocial functioning. Conclusion: Chronic postsurgical neuropathic pain is a complex syndrome which is not necessarily related to ex-tensive surgical stimulus. The multidisciplinary therapy

110 SJAIT 2020/5-6

Uvod

Hronični postoperativni bol (CPSP), posled-njih dvadesetak godina, izdvojio se kao zna-

čajan socio-ekonomski problem, što je uticalo na promenu pristupa u lečenju akutnog postopera-tivnog bola (APSP)1. Prvi radovi posvećeni CPSP su objavljeni 1998. godine2. Od tada je primena minimalno invazivnih hirurških procedura, a u cilju smanjenja obima oštećenja tkiva i veličine inflamatornog odgovora u zoni operativnog rada, smanjila mogućnost za nastanak periferne senziti-zacije, a potom i centralne senzitizacije3. Prilago-đavanje operativne tehnike je iznudilo i prilagođa-vanje anestezioloških postupaka u perioperativnoj kontroli APSP: primena preventivne analgezije, primena tehnika regionalne anestezije, tehnika bihejvioralne terapije4. Preoperativna psihološka procena pacijenata, procena rizika za nedovolj-no dobru kontrolu APSP i preventivna primena terapije APSP kod pacijenata u riziku, poboljša-le su kontrolu bola jer se pažnja preusmerila ne samo na kontrolu intenziteta APSP, već i na traja-nje APSP umereno jakog ili jakog intenziteta, što je još značajnije5. Međutim, navedene mere nisu snizile incidencu CPSP. Uprkos pravilnom shva-tanju društvenog problema koji predstavlja CPSP, njegova incidenca se u poslednjih 20 godina pro-cenjuje na oko 30%, u zavisnosti od vrste hirurgije koja je prethodila i individualnih karakteristika pacijenata6.

Prikaz slučaja

Pacijentkinja starosti 37 godina, bez komorbidi-teta, urednog socio-epidemiološkog statusa, obra-tila se lekaru zbog osećaja utrnulosti, žarenja i di-skomfora u predelu perineuma. Tokom 2016. go-dine, nakon urednog perioda trudnoće, koja se za-vršila vaginalnim porođajem u predviđenom ter-minu, uz izvođenje epiziotomije, pacijentkinja se

dvadeset dana kasnije požalila na diskomfor i iz-menjen senzibilitet u regiji reza epiziotomije. Rez epiziotomije je zarastao bez komplikacija. Godi-nu dana kasnije je izvedena operacija hemoroida, kada je urađena i rekonstrukcija ožiljnog tkiva epi-ziotomije (uklanjanje granuloma). Šest meseci na-kon rekonstruktivnog operativnog zahvata, pono-vili su se intenzivni osećaji diskomfora, utrnulosti i pečenja, pogoršani fizičkom aktivnošću. Simptomi su značajno uticali na svakodnevne aktivnosti, na-ročito u psiho-socijalnoj sferi života: osećala je uz-nemirenost, napetost, izgubila je apetit i zanemari-vala porodične obaveze i obaveze prema sebi. Oba-vljeni su konsultativni pregledi ginekologa, psihi-jatra i neurologa osamnaest meseci nakon počet-ka simptoma. Nakon obavljenih dijagnostičkih po-stupaka, čime je isključeno ektopično formiranje endometrijalnog tkiva (ultrasonografije abdomena i pregleda nuklearnom magnetnom rezonancom), ginekolog je propisao topikalnu primenu lidokain gela 5% (Lidokain-hlorid, 5% gel, Galenika AD, Sr-bija), ali aplikacija nije bila moguća. Psihijatar je savetovao primenu aripriprazola (Zolprix, Alvogen Pharma DOO, Srbija), trazodona (Trittico®, Azien-de chimiche Riunite ANGELINI FRANCESCO, An-cina, Italia) i lorazepama (Lorazepam, Hemofarm AD, Srbija) u lečenju depresije. Neurolog je pro-pisao berlithion (Berlithion® 600, Catalent Germa-ny EBERBACH GMBH, Germany), karbamazepin (Karbapin, Hemofarm AD, Srbija) i sirdaluzid (Sir-dalud, Novartis, Turska) u terapiji neuropatije pu-dendalnog nerva. Dve godine nakon primenjiva-nih preporučenih farmakoloških tretmana, nije bilo redukcije simptoma i pacijentkinja je upuće-na na pregled specijalisti medicine bola u Kabine-tu za terapiju bola.

Nakon detaljnog pregleda medicinske doku-mentacije, obavljen je razgovor sa pacijentkinjom. Specijalista medicine bola je uočio nekonzistent-nost u propisanoj terapiji, s obzirom na to da je vr-šena procena jačine bola iz usko specijalističkog

multidisciplinarni terapijski pristup u lečenju ovog sin-droma. Neophodno je da zdravstveni radnici razume-ju bio-psiho-socijalnu prirodu i terapiju hroničnog bola, kao i da specijalista medicine bola bude neizostavni član multidisciplinarnih timova.

Ključne reči: epiziotomija; postoperativni; hronični bol; kvalitet života

approach is crucial. Health providers who understand bio-psycho-social origin of chronic pain should be mem-bers of a multidisciplinary team.

Key words: episiotomy; post-surgical; chronic pain; quality of life

111INFILTRACIJA HIRURŠKE RANE HRONIČNI NEUROPATSKI BOL KAO POSLEDICA EPIZIOTOMIJE

aspekta. Sprovedeni su upitnici Pain Detect (DFNS, Pfizer-Analgesic Innovative Network) i EQ5D-3L (Serbian© 2005 Euro Qol Group.EQ-5DTM) verzije na srpskom jeziku. Upitnik Pain Detect je ukazao na prisustvo bola jakog intenziteta sa povremenim varijacijama, konstantnog trajanja, aktuelne jači-ne 8/10 prema numeričkoj skali za procenu bola NRS (Numeric Rating Scale), uz znake disestezije, hiperalgezije i alodiniju (Pain Detect skor 24/38). EQ5D-3L upitnik je ukazao na jako narušen kva-litet života povezan sa hroničnim bolom, naroči-to naglašen u domenu uobičajenih dnevnih aktiv-nosti i prisustva brige i potištenosti. Pacijentkinja je svoje aktuelno zdravstevno stanje ocenila oce-nom 3/10 (0 – jako loš zdravstevni status,10 – odli-čan zdravstveni status). Zaključak sprovedenog te-stiranja je bio da je hronični postoperativni neuro-patski bol, koji pacijentkinja oseća tri i po godine unazad, uzrok pogoršanja socijalnog funkcionisa-nja, uz posebno narušenu psihičku komponentu. Specijalista medicine bola je propisao terapiju pre-gabalinom 150 mg (Lyrica, Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH Beatriebsstatte Frieburg, Ger-many), podeljenu u dve dnevne doze, i vitamino-terapiju Milgamma preparatom 100 mg (Milgam-ma® 100, Worwag Pharma GMBH &CO.KG, Ger-many), u jednoj dnevnoj dozi (benfotiamin, piri-doksin). Savetovana je titracija pregabalina prema terapijskom učinku i neželjenim efektima – poste-peno povećanje doze do 225 mg dva puta dnev-no, do kontrolnog pregleda. Potom je pacijentkinja pregledana i od strane psihijatra konsultanta, člana multidisciplinarnog tima. Psihijatar je propisao te-rapiju duloksetinom 30 mg (Taita®, Hemofarm AD, Srbija) u jednoj dnevnoj dozi, uz redovne kontrol-ne preglede. Mesec dana kasnije, na kontrolnom pregledu, uz pridržavanje propisanog terapijskog režima, ponovljene primene EQ5D-3L i Pain De-tect upitnika ukazale su na redukciju neuropatskih simptoma za oko 50% i značajno poboljšanje psi-ho-socijalnog funkcionisanja.

Diskusija

Godinama unazad, definicija CPSP je pretrpe-la nekoliko izmena pod uticajem podataka proiste-klih iz kliničke prakse i naučno-istraživačkih ra-dova7. Inicijalno, smatralo se da CPSP nastaje naj-manje tri meseca nakon operativnog zahvata, ali

kliničko iskustvo je ukazalo na veoma varijabilan vremenski okvir nastanka bolesti, na razlike u sta-tističkim podacima koje ukazuju na incidencu i prevalencu CPSP nakon određenih hirurških pro-cedura. Poslednja definicija CPSP sastoji se od pet ključnih karakteristika bola8. CPSP može da nasta-ne posle operacije ili može da predstavlja bol čiji se intenzitet pojačao nakon operacije; trajanja dužeg od tri meseca, sa značajnim negativnim efektom na kvalitet života; može da predstavlja nastavak APSP ili može da se javi nakon izvesnog asimp-tomatskog perioda; lokalizovan je u području hi-rurškog rada ili se projektuje u zajedničko inerva-ciono područje; ukoliko su isključeni drugi uzro-ci hroničnog bola (malignitet, infekcija). Koliko se CPSP smatra značajnim zdravstvenim i socio-eko-nomskim problemom ukazuje i činjenica da po-stoji izuzetno zalaganje World Health Organizati-on (WHO) i International Association for Study of Pain (IASP) za uključivanje CPSP u ICD-11 klasi-fikaciju bolesti9.

CPSP je onesposobljavajući faktor svakodnev-nog funkcionisanja i značajno remeti kvalitet post-operativnog oporavka kod 5–10% pacijenata4,10. Kod prikazane pacijentkinje, CPSP predstavlja na-stavak akutnog postoperativnog bola, na šta uka-zuju izmenjene karakteristike bola, drugačije od karakteristika bola akutne faze (reparacija ošte-ćenog tkiva protekla je bez znakova infekcije). U prikazanom slučaju, prijavljeni bol je bio lociran u zoni načinjene epiziotomije, trajao je duže od dve godine, značajno remeteći socijalno funkcionisa-nje. Istraživanja su pokazala da je incidenca za na-stanak CPSP najveća nakon amputacija, torakoto-mija, mastektomija, ingvinoplastike i da nije uslo-vljena veličinom operativnog reza, već lokalizaci-jom operativnog reza, sa prosečnom incidencom od oko 30%11. Revijalni rad posvećen hroničnom bolu tokom trudnoće razmatra tri entiteta hronič-nog bola u trudnoći: preegzistirajući hronični bol u trudnoći, hronični bol povezan sa trudnoćom (bol u leđima, pelvični bol) i hronični bol povezan sa načinom završetka trudnoće (vaginalni porođaj ili Sectio Cesarea) u formi CPSP12. U navedenom radu je jasno izdvojena nedovoljno pouzdana far-makoterapija acetaminofenom i opioidima (second line) u terapiji preegzistirajućeg hroničnog bola, prema američkom i kanadskom udruženju13,14. Is-tovremeno, prisustvo preegzistirajućeg bola je iz-dvojeno kao faktor rizika za prevremeni završetak

112 SJAIT 2020/5-6

trudnoće, kao faktor rizika za nastanak CPSP, bez obzira na način završetka trudnoće – uzrok je ne-sanice, depresivnosti, prekomerne upotrebe anal-getika. Isti autori ističu da je prevalenca preegezi-stirajućeg hroničnog bola i hroničnog bola pove-zanog sa trudnoćom nedefinisana, ali da je prisu-stvo pelvičnog bola i bola u donjem delu leđa za-beleženo i posle dve godine postpartalnog perio-da. Međutim, prevalenca postpartalnog CPSP je od 0,3 do 10%, bez obzira na način završetka po-rođaja15. Takođe, nije utvrđena razlika u inciden-ci CPSP između ove dve grupe pacijentkinja u pe-riodu posmatranja od dva meseca, tri meseca i dve godine nakon porođaja12,16. Prospektivna studija je predstavila incidencu CPSP nakon epiziotomi-je od 12,8%, trajanja dužeg od pet meseci17. Ka-rakteristike CPSP nakon epiziotomije i Sectio Ce-sarea su: bol slabijeg intenziteta nego CPSP nakon drugih operativnih procedura slične lokalizacije; veličina hirurškog reza nije prediktor jačine CPSP; CPSP nakon SC je slabiji po intenzitetu od bola na-kon epiziotomije, ali izraženijih neuropatskih ka-rakteristika; antinociceptivni mehanizam se deša-va antepartalno18.

Kod prikazane pacijentkinje, postpartalni bol sa karakteristikama CPSP je zabeležen dve godine na-kon porođaja, nastavljajući se na akutnu fazu, veo-ma intenzivan, sa izraženom neuropatskom kom-ponentom. Kod postpartalnog CPSP, autori isti-ču zajedničke faktore rizika kao kod CPSP drugog porekla, ali najznačajniji je preegzistirajući hronič-ni bol i tretman akutnog postpartalnog bola12,19. Osim epiduralne analgezije, drugi anesteziolo-ški modaliteti kupiranja akutnog postoperativnog bola nisu pokazali jasnu korist u redukciji inciden-ce CPSP20. Kako se antinociceptivni mehanizam dešava antepartalno, tako je neophodno i usme-riti terapijske postupke12. Međutim, preporučena preventivna farmakoterapija je diskutabilne efika-snosti i bezbedonosnog profila, ali se preporučuje preventivna primena ne-farmakoloških postupaka i bihejvioralnih metoda, najmanje tri meseca pre planiranog porođaja17,20.

Liposolubilni lekovi, male molekulske mase, nejonizovani, velike slobodne frakcije, značajno se ekskretuju u mleko, te su nebezbedni u perio-du laktacije21. Sa tim u skladu, podoj bi trebalo da se odloži u periodu u kojem se očekuje maksimal-na koncentracija leka u mleku. Opioidna terapija, iako je veoma efikasna, neophodno je da se isključi

najmanje četiri dana pred porođaj i ne bi trebalo da se primenjuje postpartalno, zbog nejasnih do-kaza o bezbedonosnom profilu22. Antikonvulzivi, pregabalin i gabapentin, preporučeni su kao pre-ventivna farmakološka mera, ujedno i kao terapija prvog izbora u tretmanu postpartalnog CPSP23,24. Međutim, ne postoji dovoljno dokaza o bezbedo-nosnom farmakokinetskom profilu u odnosu na novorođenče u periodu laktacije. Na osnovu ma-lobrojne ispitivane populacije, pregabalin je rela-tivno bezbedan za upotrebu u periodu laktacije, ali je za formiranje zaključka neophodan veći broj is-pitanih pacijenata23,25. Nasuprot ovom stavu, isti-če se teratogenost, ukoliko se koriste u toku trud-noće23,25. Karbamazepin je dokazano bezbedan lek u periodu laktacije, dok su gabapentinoidi gru-pa antikonvulziva sa umerenim stepenom bezbed-nosti i zahtevaju edukaciju majke o načinu odla-ganja podoja i praćenja novorođenčeta (postoja-nje osipa, otežano disanje ili dojenje, uvećanje tele-sne mase)25. Međutim, zaključci ovih grupa auto-ra su formirani na malom ispitivanom uzorku23,25. Prema njihovom istraživanju, antikonvulzivi su se pokazali bezbednim izborom u postpartalnom pe-riodu, iako novorođenče usvaja značajnu terapij-sku dozu leka putem mleka (0,9%–8%), uz malu biološku raspoloživost i monitoring novorođenče-ta23,24. Takođe, pored razmatranja karakteristika leka, preporuke obuhvataju i starost novorođenče-ta: rizik se smanjuje sa uzrastom deteta, zbog ma-turacije bubrežnog i hepatičnog sistema i uključi-vanja nemlečne ishrane, smanjenja pH gastrointe-stinalnog trakta. Smatra se da novorođenče starije od dve nedelje pripada umereno rizičnoj populaci-ji kod koje nije kontraindikovan podoj26.

Na osnovu rezultata prospektivne pilot studije, koja je obuhvatila 100 pacijentkinja, muzikoterapi-ja redukuje do 50% intenzitet akutnog bola drugog i šestog postpartalnog dana, mehanizmom stimu-lacije sinteze endorfina i uticajem na prednji reža-nj hipofize27,28. Neke studije opravdavaju primenu TENS procedura, dok je druge osporavaju, u tera-piji hroničnog bola u donjem delu leđa kao preven-tivnoj meri12,29. Mnogobrojni autori preporuču-ju bio-psiho-socijalni etiološki model i multimo-dalni terapijski pristup CPSP, s obzirom na osnov-ne uzroke nastanka bola i doprinoseće faktore1,12. Potrebno je da se multimodalni terapijski pristup započne antepartalno, ali tome prethodi eduka-cija osoblja i pacijenkinja. Ovaj modalitet lečenja

113

podrazumeva kombinovanu primenu farmakote-rapijskih i ne-farmakoterapijskih postupaka, a sa ciljem da se izmeni percepcija bolnih procedura, da se uspostavi bolja kontrola bola u akutnoj fazi i prevenira nastanak postpartalnog CPSP1,11,12,30.

Zaključak

Specifičnost stanja žene u periodu trudnoće i laktacije iziskuje formiranje posebno prilagođenih i planiranih pristupa u tretmanu akutnog postpo-rođajnog bola, kako bi se prevenirao nastanak hro-ničnog postporođajnog bola, a omogućio odmor majke i normalan napredak novorođenčeta. CPSP nakon epiziotomije može da bude veoma intenzi-van i dugotrajan, sa izraženom neuropaskom kom-ponentom i jasnim uticajem na kvalitet života. Hro-nični postoperativni neuropatski bol je komplek-san sindrom koji nekada ne korelira sa veličinom hirurškog stimulusa. Uz izuzimanje drugih fakto-ra rizika na nastanak CPSP, prioritet u prevenciji CPSP ove vrste je obavezan psihološki skrining po-rodilja tri meseca pre planiranog porođaja i otpoči-njanje ne-farmakološkog bihejvioralnog tretmana, s obzirom na veliku verovatnoću formiranja hro-ničnog bola u toku trudnoće, kao nezavisnog fakto-ra rizika. Najvažniji je multidisciplinarni terapijski pristup u lečenju ovog sindroma. Zdravstveni rad-nici bi trebalo da razumeju bio-psiho-socijalnu pri-rodu i terapiju hroničnog bola, stoga bi trebalo i da budu deo multidisciplinarnih timova.

Literatura

1. Wu C, Raja S. Treatment of acute postoperative pain. Lancet 2011; 377:2215–25.

2. Crombie IK, Davies HTO, Macrae WA. Cut and thrust: antecedent surgery and trauma among patients attending a cronic pain clinic. Pain 1998; 76:167–171.

3. Lavand,homme P. Why me? The problem of chronic pain after surgery. Br J Pain 2017; 11:162–165.

4. Meara JG, Leather AJ, Hagander L et al. Global surge-ry 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare and economic development. Lancet 2015; 386:569–624.

5. Fletcher D, Stamer UM, Pogatzki-Zahn E, Zaslansky R, Tanase NV, Perruchoud C, Kranke P, Komann M, Lehman T, Meissner W; euCPSP group for the Clinical Trial Network group of the European Society of Anaesthesiology: Chronic postsurgical pain in Europe: An observational study. Eur J Anaesthesiol 2015; 32:725–34.

6. Finnerup N, Attal N, Haroutounian S et al. Pharma-cotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 14:162–73.

7. Chapman CR, Vierck CJ. The transition of acute pain to chronic pain: an integrative overview of research mecha-nisms. J Pain 2017; 18:359.

8. Treede RD, Rief W, Barke A et al. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain 2015; 156:1003–1007.

9. Schug S, Korwisi B, Barke A, Rief W. The IASP clas-sification of chronic pain for ICD-11: chronic post-surgical or post-traumatic pain. Pain 2019; 160:45–52 (https://www.researchgate.net/publication/329950205_The_IASP_classi-fication_of_chronic_pain_for_ICD-11_chronic_postsurgi-cal_or_posttraumatic_pain), Assessed April 9th 2020.

10. Langley PC, Van Litsenberg C, Cappelleri JC et al. The burden associated with neuropathic pain in Western Europe. J Med Econ 2013; 16:85–95.

11. Richebe P, Capdevila X, Rivat C. Persistant postsurgi-cal pain. Anesthesiology 2018; 129:590–607.

12. Ray-Griffith SL, Wendel MP, Stowe ZN, Magann EF. Chronic pain during pregnancy. International Journal of Women,s Health 2018; 10:153–164.

13. Pryor JR, Maalouf FI, Krans EE, Schumacher RE, Cooper WO, Patrick SW. The opioid epidemic and neonatal abstinence syndrome in the USA: a review of the continuum of care. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017; 102:183–187.

14. Kahan M, Wilson L, Mailis-Gagnon A, Srivastava A. National Opioid Use Guideline Group. Canadian guidelines for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family physicians. Part 2: special populations. Canadian Family Physician 2011; 57:1269–1276.

15. Eisenach JC, Pan P, Smiley RM, Lavand’homme P, Landau R, Houle TT. Resolution of pain after childbirth. Anesthesiology 2013; 118:143–151.

16. Eisenach JC, Pan PH, Smiley R, Lavand’homme P, Landau R, Houle TT. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpar-tum depression. Pain 2008; 140:87–94.

17. Turmo M, Echevarria M, Rubio P, Almeida C. Deve-lopment of chronic pain after episiotomy. Rev Esp Anestesiol Reanim 2015; 62:436–442.

18. Lavand’homme P. Postpartum chronic pain. Minerva Anesthesiologica 2019; 85:320–324.

19. Weinrib AZ, Azam MA, Birnie KA, Burns LC, Clarke H, Katz J. The psychology of chronic post-surgical pain: new frontiers in risk factors, identification, prevention and mana-gement. British Journal of Pain 2017; 11:169–177.

20. Shahin AY, Osman AM. Parietal peritoneal closure and persistent postcesarean pain. Int J Gynaecol Obstet 2009; 104:135–139.

21. Ilett KF, Kristensen JH. Drug use and breastfeeding. Expert Opin Drug Saf 2005; 4:745–768.

22. Montgomery A, Hale TW, Academy Of Breastfee-ding M.ABM clinical protocol #15: analgesia and anesthesia for the breastfeeding mother, revised 2012. Breastfeed Med 2012; 7:547–53.

23. Reimers A, Brodtkorb E. Second-generation antie-pileptic drugs and pregnancy: a guide for clinicians. Expert Rev Neurother 2012; 12:707–17.

24. Ohman I, Vitol S, Tomson T.P harmacokinetics of gabapentin during delivery, in the neonatal period, and lac-tation: does a fetal accumulation occur during pregnancy? Epilepsia 2005; 46:1621–24.

INFILTRACIJA HIRURŠKE RANE HRONIČNI NEUROPATSKI BOL KAO POSLEDICA EPIZIOTOMIJE

114 SJAIT 2020/5-6

25. Lockwood P, Pauer L, Scavone J et al. The pharmaco-cinetics of pregabalin in breast milk, plasma and urine of he-alth postpartum women. Journal of Human Lactation 2016; 32:NPI-NP8.

26. Spencer B. Medicatins and breastfeeding for mothers with chronic illness. JOGNN 2015; 44:543–552.

27. Chaichanalap R, Laosooksathit W, Kongsomboon K, Hanprasertpong T. Efficasy of music therapy on immediate postpartum episiotomy pain: a randomised controll trial.Thai J Obstet Gynecol 2018; 26:158–165.

28. Qiu J, Jiang YF, Li F, Tong QH, Rong H, Cheng R. Effect of combined music and touch intervention on pain re-

sponse and β-endorphin and cortisol concentrations in late preterm infants. BMC Pediatr 2017; 17:38–45.

29. Jones I, Johnson MI. Transcutaneous electrical nerve stimulation. Continuing education in anaesthesia. Crucial Care Pain 2009; 9:130–138.

30. Christiansen S, Frostholm L, Ornbol E, Schroder A. Changes in illness perception mediated the effect of cognitive behavioral therapy in severe functional somatic syndromes. J Psychosom Res 2015; 78:363–70.

doi: 10.5937/sjait2004069PISSN 2466-488X (Online)

Introduction

Experience of chronic and recurrent abdominal pain is the cause of a great morbidity in a pe-

diatric population, deteriorating the childe’s qua-lity of life. Chronic abdominal pain in childhood is the reason for 2 to 4% of visits to primary care medical doctors and 50% of referrals to gastroen-terologists1. Accordingly to previous studies, about 10 to 12% of children suffer from abdominal pain, which belongs to functional gastrointestinal disor-ders (AP-FGIDs). AP-FGIDs in childhood include irritable bowel syndrome (IBS), functional abdo-minal pain (FAP), abdominal migraine (AM) and functional dyspepsia (FD)2.

The most common cause of functional abdomi-nal pain in children is AM. It is incorporated under the Rome IV classification of FGIDs and stated as a type of pediatric migraine and has specific diagnos-tic criteria under the International Classification of

Headache Disorders (ICHD) III3,4. The prevalence of AM in pediatrics ranges from 2.4 to 4.1% of ab-dominal pain causes.  It is commonly diagnosed at 3–10 years old, with the peak incidence at sev-en, although it has been described in infants and adulthood1. Girls are affected more than boys. AM comprises isolated paroxysmal attacks of moderate to severe pain in the middle portion of the belly, around the umbilicus, persisting between one and 72 hours, and accompanied with headache, nau-sea, vomiting, photophobia and pallor. The pain is recurrent within 12-months. The symptoms are usually relieved by sleep.

Children with recurrent abdominal pain are at risk of social and educational development impair-ment5. Additionally, AM is a significant burden on the community’s health care resources5. More knowledge by both general pediatricians and pedi-atric gastroenterologists about the essential charac-teristics of this idiopathic disorder would improve

Review article

ABDOMINAL MIGRAINE IN A PEDIATRIC PATIENT

Dušica M. Simić1,2*, Ana S. Vlajković1, Ivana Budić3,4, Miodrag Milenović2,5, Marija Stević1,2

1University Children’s Hospital, Belgrade, Serbia 2Medical Faculty, University of Belgrade, Serbia

3Medical Faculty, University of Niš4Clinical Center, Niš

5Clinical Center, Serbia

Submitted February 25, 2020, Revision received July 31, 2020, Accepted August 19, 2020.

Corresponding author: Dušica M. Simić, University Children’s Hospital, Tiršova 10, 11000 Belgrade, Serbia, Telephone: +38164 1213819, E-mail: dusicasimic2@gmail.com

Abstract

Abdominal migraine (AM) is a syndrome usually diagnosed in childhood. The AM syndrome comprises episodic at-tacks of severe, recurrent, and chronic abdominal pain localized in the periumbilical area, followed by symptoms like headache, anorexia, nausea, vomiting, or pallor. Between the abdominal migraine episodes the child felt good and con-tinued to develop well. The pathophysiological process is presumed to be similar to that of other functional gastrointesti-nal disorders (FGIDs) and cephalic migraine. It is vital to assess anamnesis, dietary and social history, detailed physical examination, and symptom-based guidelines. Evaluation of the patient for the presence of any potential alarming symptoms or signs, to exclude an organic disease, is essential. The major problem is the lack of knowledge regarding its unclear pathophysiology. Nonpharmacological and pharmacological treatment alternatives vary. Although thorough diagnostic criteria under Rome IV classification of FGIDs and International Classification of Headache Disorders are available, AM persists to be an underdiagnosed entity. A definite diagnosis of abdominal migraine allows appropriate management and avoids unnecessary investigations and incorrect treatments.

Keywords: abdominal migraine; children; abdominal pain; chronic pain

116 SJAIT 2020/5-6

diagnostic exactness and help clinicians in choos-ing an adequate treatment for these children.

Pathophysiology

In the available literature over the past decades, little progress has been made in understanding pathophysiology of AM. Up today, there are vari-ous hypotheses of pathophysiology for the FGIDs as a group6. The hypotheses address autonomic nervous system unsteadiness, disturbance in the hypothalamic–pituitary–adrenalaxis and modulat-ed motility of the gut wall6. The literature demon-strates possible genetic influences and differenc-es in immune and neuronal structures within the bowel mucosa as potential fundamental physiolog-ical mechanisms for the disorders. The leading the-ory in the literature states the role of visceral hy-persensitivity to distension in response to abnor-malities in neurophysiology at the level of the gut, spinal cord, or higher cortical systems. Collins and Thomas supposed that the interaction among ab-normal visceral perception, altered gut motili-ty, and psychological factors lead to an alteration in the „brain-gut” axis linking the enteric nervous system and the central nervous system7. There is a lack of understanding of the theory about changes in serotonin and histamine levels. Migraine head-ache, cyclical vomiting, and abdominal migraine share a mutual etiologic causative agent8. AM and migraine headaches share the same associat-ed symptoms, family history, precipitants, demo-graphics, and treatment modalities8. Genetic fac-tors may be involved in about 60% of children with an AM with a positive family history for migraine headaches. None of the theories, as mentioned ear-lier, were investigated concerning abdominal mi-graine as a specific disease entity.

Triggers of abdominal migraine

Triggers for abdominal migraine are analo-gous to triggers for classic migraine headache9. These involve  chocolate and nitrate-containing foods,  stress, and  anxiety. Other possible trig-gers include chemicals in processed meats, swal-lowing excessive amounts of air, exhaustion, mo-tion sickness, alterations of sleep pattern, exposure to flickering lights, prolonged fasting, travel, and

excitement. Emotional changes might lead to the release of chemicals trigger migraine symptoms.

Diagnoses of abdominal migraine

Dignan et al. generated a guideline for diagno-sis of abdominal migraine, defining the AM exclu-sion criteria like symptoms not interfering with daily activities, burning pain, non-midline pain, symptoms suggestive for food allergy or other dis-ease, pain lasting less than one hour, or persistence of symptoms between attacks1. The traditional ap-proach to recurrent episodes of abdominal pain in children serves to determine an organic or nonor-ganic cause for the pain10.

The International Headache Society included diagnostic criteria for abdominal migraine in the International Classification of Headache Disorders Edition III. Additionally to these criteria, the pres-ence of gastrointestinal or urinary tract disease must be excluded based on history, physical exam-ination, or investigations. Similar approaches ex-ist in the Rome IV Pediatric Criteria for Function-al Gastrointestinal Disorders. These two classifica-tions differ in several aspects, namely, the number of episodes required to confirm the diagnosis and the periods of intervening wellness in the Rome IV criteria. A mutual thread between sets of these di-agnostic criteria is the absence of organic disease. Therefore, defining the extent of investigation of recurrent abdominal pain becomes a crucial factor in the diagnostic procedure.

Diagnosing AM is difficult, especially during the first episode. The differential diagnosis includes inflammatory conditions, structural abnormalities, metabolic disorders, food intolerances, urinary tract pathology, and other functional gastrointesti-nal disorders. In the era of pioneering AM research, initial diagnostic tests in children with a suspect-ed AM recommended only urine, blood, and stool analyses for the exclusion of organic etiology for recurrent abdominal pain. Several authors identi-fied red flag signs and symptoms in an attempt to identify children with recurrent abdominal pain in need of further investigation. These are chang-es in growth patterns, intermittent unexplained fe-vers, pain radiating to the back, localized tender-ness away from the umbilicus, bilious emesis, vis-ible or occult blood in the stool, chronic diarrhea

117ABDOMINAL MIGRAINE IN A PEDIATRIC PATIENT

(> 2 weeks), mouth ulcers, dysphagia, rashes with no identifiable cause, nocturnal symptoms, arthri-tis, organomegaly, dysuria, anemia, pale mucous membranes, delayed puberty, and family history of inflammatory bowel disease11.

Treatment options

Children feel good between AM episodes, but when pain is present it lasts more than an hour and interferes with regular daily activities. Hence, se-verity, frequency, and morbidity associated with episodes dictate an appropriate treatment method.

Both nonpharmacological and pharmacologi-cal treatment alternatives vary. Nonpharmacologi-cal methods involve nutrition modification thera-py and psychological therapy. A detailed explana-tion to the parents that severe abdominal patholo-gy is absent and that symptoms will go down with advancing age is all that is needed for treatment in cases of mild abdominal migraine. Of the psycho-logical treatment options available, cognitive be-havioral therapy seems to have the most promis-ing outcome12. Cognitive-behavioral therapy can be used with the idea of a psychological cause of pain like the need for parental attention and ab-sence from school. Avoidance of suspected caus-ative triggers can reduce the frequency or severi-ty of attacks, although the evidence to support this theory is lacking. Dietary modifications imply in-creased fiber, reduced lactose, and a „few foods” diet, also lack the proof to support it. The „few foods” diet management requires control by a di-etician and is reserved for children with frequent painful episodes (two per week). This diet consists of a minimal number of foods that do not usual-ly evoke symptoms, and the number of ingredients that a child can eat increases by one more compo-nent per week.

Indications for the pharmacological therapy in-clude patients with severe and frequent symptoms and for those who are refractory to nonpharma-cological treatment. Criteria for selecting children is poorly defined and may be based more on the viewpoint of the parent than on any objective mea-sure of severity. The first line of treatment involves simple analgesics (acetaminophen or ibupro-fen) and antiemetics medications (ondansetron). The second line includes triptans, almotriptan,

sumatriptan/naproxen, nasal zolmitriptan, na-sal sumatriptan, and injectable sumatriptan. Se-vere, frequent, and disrupted usual daily routine mandates prophylaxis with cyproheptadine, pro-pranolol, and an H1 antagonist13. Valproic acid is a newer agent studied concerning abdominal mi-graine14.

The STRESS mnemonic is the learning guide for providers and a practical handout for parents for prevention: S for stress management, T for travel tips (motion sickness, altitude changes, dis-rupted sleep patterns and dehydration), R for rest, E for emergency signs requiring medical atten-tion (fever, weight loss, bilious vomiting, pain that wakens the child from sleep and radiation to the back, mouth ulcers, difficulty swallowing), S for sparkling lights, and S for snacks to avoid like caf-feine-containing food; aged, overcooked, and pro-cessed meats; amine-containing food 15.

Conclusion

An extensive history data followed by detailed physical examination with the use of well-defined guidelines and appropriate diagnostic tests will aid in the timely diagnosis of AM. A proper method to treat abdominal migraine includes integration of various treatments options, what depends on the severity of symptoms. Further researches are need-ed into the etiology of AM which will enable use of treatment tailored to the pathophysiology of the condition.

References

1. Mani J, Madani S. Pediatric abdominal migraine: cur-rent perspectives on a lesser known entity. Pediatric Health Med Ther. 2018; 24,9:47–58.

2. Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, et al. Chro-nic abdominal pain in children: a technical report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nu-trition: AAP Subcommittee and NASPGHAN Committee on Chronic Abdominal Pain. J PediatrGastroenterolNutr. 2005; 40:249–261.

3. Helgeland H, Flagstad G, Grøtta J, Vandvik PO, Kri-stensen H, Markestad T. Diagnosing pediatric functional ab-dominal pain in children (4–15 years old) according to the Rome III Criteria: results from a Norwegian prospective stu-dy. J PediatrGastroenterolNutr. 2009; 49:309–315.

4. Symon DN, Hockaday JM. Is there a place for „abdo-minal migraine” as a separate entity in the IHS classification? Yes! Cephalalgia. 1992; 12:345–348.

118 SJAIT 2020/5-6

5. Carson L, Lewis D, Tsou M, et al. Abdominal migraine: an under-diagnosed cause of recurrent abdominal pain in children. Headache. 2011; 51:707–712.

6. Korterink J, Devanarayana NM, Rajindrajith S, Vlie-ger A, Benninga MA. Childhood functional abdominal pain: mechanisms and management. Nat Rev GastroenterolHepa-tol. 2015; 12:159–171.

7. Collins BS, Thomas DW. Chronic abdominal pain. Pe-diatr Rev. 2007; 28:323–331.

8. Gelfand AA. Migraine and childhood periodic syn-dromes in children and adolescents. CurrOpin Neurol. 2013; 26:262–268.

9. Abu-Arafeh I, Russell G. Prevalence and clinical featu-res of abdominal migraine compared with those of migraine headache. Arch Dis Child. 1995 May; 72:413–7.

10. Kakotrichi A, Borrelli O, Thapar N. The evaluation and management of recurrent abdominal pain in childhood.

Paediatr Child Health (U.K.). 2016; 26:433–440.11. Lagman-Bartolome AM, Lay C. Pediatric migraine

variants: a review of epidemiology, diagnosis, treatment, and outcome. CurrNeurolNeurosci Rep. 2015; 15:1–4.

12. Lonergan A. The effectiveness of cognitive behavioral therapy for pain in childhood and adolescence: a meta-ana-lytic review. Ir J Psychol Med. 2016; 33:251–264.

13. Saps M, Di Lorenzo C. Pharmacotherapy for functio-nal gastrointestinal disorders in children. J PediatrGastroen-terolNutr. 2009; 48(suppl 2):S101–S103.

14. Tan V, Sahami AR, Peebles R, Shaw RJ. Abdominal migraine and treatment with intravenous valproic acid. Psyc-hosomatics. 2006; 47:353–355.

15. Catala-Beauchamp AI, Gleason RP. Abdominal mi-graine in children: Is it all in their heads? J NursPract. 2012; 8:19–26.

Sažetak

Pod pojmom polni organi muškarca obuhvatamo penis, testise i prostatu. Ultrazvuk je osnovna metoda pregleda prostate, zbog njenog sakrivenog položaja duboko u karli-ci. Sa druge strane, penis i skrotalni sadržaj su veoma do-stupni fizikalnom pregledu, ali zbog blizine površini kože, ultrazvuk visoke frekvencije nam daje veoma jasnu sliku unutrašnjosti ovih organa i često se upravo ovom meto-dom koristimo za potvrđivanje kliničke dijagnoze i dono-šenja važnih odluka u daljem lečenju pacijenata.

Ključne reči: ultrasonografija; dijagnostika; polni organi muškarca; tumori; urgentna stanja

Abstract

Male genitalia includes the penis, testicles and the pro-state. Ultrasound is a basic method for prostate exam, due to its obscure position deep in the pelvis. On the ot-her hand, penis and scrotal content are very available to physical examination, but thanks to proximity to surface of the skin, the high frequency ultrasound gives us clear picture of the interior of this organs and that is why we use this method for the confirmation of clinical diagnosis and in decision making for further treatment.

Key words: ultrasonography; diagnostics; genital organs of male; tumors; emergency conditions

doi: 10.5937/sjait2004089ZISSN 2466-488X (Online)

Revijalni članak Review article

ULTRAZVUK U UROLOGIJI – DRUGI DEO (dijagnostika polnih organa muškaraca)

Bojan Čegar1, Uroš Bumbaširević1,2, Milica Stojadinović3, Nebojša Bojanić1,2, Danijela Sekulić3, Dragan Mašulović2,3, Aleksandar Vuksanović1,2

1Klinika za urologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija3Centar za radiologiju i MR, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

Rad je primljen

ULTRASOUND IN UROLOGY – PART TWO (diagnostics of male genitalis)

Bojan Čegar1, Uroš Bumbaširević1,2, Milica Stojadinović3, Nebojša Bojanić1,2, Danijela Sekulić3, Dragan Mašulović2,3, Aleksandar Vuksanović1,2

1Clinic of Urology, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia 2Medical Faculty, University of Belgrade, Serbia3Center for Radiology and MR, Clinical Center of Serbia, Belgrade

Submitted

Autor za korespondenciju: Bojan Čegar, Klinika za urologi-ju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Telefon: +38164214911, E-mail: bojancegar@gmail.com

Corresponding author: Bojan Čegar, Clinic of Urology, Clinical Center of Serbia, Pasterova 2, 11 000 Belgrade, Telefon: +38164214911, E-mail: bojancegar@gmail.com

Važan deo urologije bavi se polnim organima muškarca i iako je ranije velikom broju paci-

jenata bilo neprijatno da se javi lekaru zbog tegoba u ovoj regiji, u skorije vreme to se dešava sve ređe. S obzirom na to da je u poslednjih nekoliko dece-nija primena ultrazvuka u svim granama medicine izuzetno široka, tako je i sa njegovom upotrebom u ispitivanju poremećaja muških polnih organa. Sa napretkom tehnologije i s povećanom dostupno-šću ehosonografije, urolozi se sve više oslanjaju na ovu metodu prilikom pregleda genitalija.

Pre skoro pola veka su zabeleženi i prvi radovi koji su se ticali ultrazvuka u urologiji, a bavili su se upravo genitalnim organima, zapravo prostatom. Naime, Vatanabe je 1974. godine pokazao da je ra-dijalnim transkrektalnim ultrazvučnim pregledom moguće razlikovati benigne od malignih prosta-

tičnih lezija. Tada je sa saradnicima konstruisao takozvanu „čarobnjakovu stolicu”, koja je na sre-dini sedalnog područja imala specijalni otvor za transrektalnu sondu. Ubrzo potom, 1976. godine, Peri je objavio studiju o upotrebi doplera u dija-gnostici torzije testisa. Fleischer je 1981. godine objavio studiju o ultrazvučnom pregledu pacijena-ta sa plastičnom induracijom penisa, gde je jasno izdiferencirao plakove koji uzrokuju ovo oboljenje.

Prilikom transabdominalnog pregleda karlice, uobičajeno je da se nakon bešike pregleda i prosta-ta, a tom prilikom se koristi konveksna sonda 3,5–5 MHz. Za pregled prostate sonda se u poprečnoj ravni dodatno obara, potom se vrši i pregled u sagitalnoj ravni. Volumen se, kao i kod bešike, dobija merenjem tri dimenzije, a normalne vrednosti su 20–30 ccm, dok se prostata volumena preko 40 ccm smatra uve-

120 SJAIT 2020/5-6

ćanom. Posmatra se da li postoji protruzija prostate u bešiku na račun medijalnog lobusa, homogenost prostate i dužina prostatične uretre (Slike 1, 2, 3).

Intravezikalna prostatična protruzija (IPP), koja se meri od vrha medijalnog lobusa prostate pri srednje napunjenoj bešici (150–250 ml), gradi-ra se na sledeći način: I – do 4,9 mm, II – od 5 do 9,9 mm, III – preko 10 mm. Ovo merenje korelira sa volumenom prostate, urodinamskim studijama, zapreminom rezidualnog urina, a može da poslu-ži i kao dobar prediktor za potrebu ponovne ka-teterizacije nakon vađenja katetera kod retencije. Međutim, zbog izostanka standardizacije, Evrop-sko udruženje urologa (EAU) ne preporučuje da se ovim merenjem zameni urodinamsko ispitivanje.

Transabdominalni pregled prostate je moguće iz-vesti prilikom rutinskih pregleda abdomena i male karlice, a pacijenti se prilikom redovnih pretraga i skrininga pregledaju upravo na ovaj način. Ali opti-malan modalitet za evaluaciju prostate je transrek-talni ultrazvuk (TRUS). Pregled se vrši singl i/ili bi-planarnim transđuserom, frekvencije 7,5–10 MHz. Pacijent može da zauzme litotomni ili bočni deku-bitalni položaj. Prilikom pregleda se vrše merenja i obraća se pažnja na seminalne vezikule i ampule duktusa (Slika 4). Kapsula i uretra se lako identifi-kuju, zbog razlike u propustljivosti talasa okolnog masnog tkiva i mišića karličnog dna. Kod mlađih ljudi perifernu zonu, koja je nešto ehogenija, mo-guće je diferencirati od centralne i prelazne zone.

Slika 1: Transabdominalni pregled prostate – sagi-talni i transverzalni presek i određivanje volumena merenjem tri dimenzije (1. laterolateralni dijame-tar – W; 2. anteroposteriorni dijametar – H; 3. kra-niokaudalni dijametar – L) uz automatsko, softver-sko izračunavanje volumena

Slika 2: Transabdominalni pregled prostate – transverzalni i sagitalni presek. Prostata je normal-ne veličine sa hiperehogenom promenom u de-snom lobusu, koja odgovara zapaljenskoj sekveli.

Slika 3: Transabdominalni pregled prostate – sagitalni i transverzalni presek i uvećani transverzalni pre-sek. Prostata je uvećana, volumena oko 99 ccm, medijalnim lobusom prominira u mokraćnu bešiku, koji je u ovom slučaju izmenjen cistom.

121

Kod starijih pacijenata sa benignom hiperplazijom (BPH), često je moguća diferencijacija i prelazne zone. Baza i apeks se najbolje evaluiraju u sagitalnoj ravni, a diferencijacija po zonama u poprečnoj.

BPH se javlja u prelaznoj zoni i rastom potiskuje perifernu zonu. Nema značajnijih nalaza na sono-grafiji, osim uvećanja prostate, ali ponekad se mogu naći hiperehogene i hipoehogene regije, uglavnom uzrokovane prostatolitima i amiloidnim telašcima. Karcinom prostate se javlja uglavnom u perifernoj zoni (70% slučajeva), ali ultrazvuk i ovde ima ve-oma limitiranu ulogu u detekciji. Manje lezije su uglavnom hipoehogene, dok kod većih lezija nema pravila u ispoljavanju ehogenosti. Zahvatanje se-menih vezikula ili ekstenzija tumora kroz kapsulu su lako uočljivi ultrazvukom. U poslednje vreme sonoelastografija pokazuje visoke vrednosti senzi-

tivnosti i specifičnosti, ali rezultati znatno variraju, te nije još uvek ušla u masovnu upotrebu. Isto važi i za 3D sonografiju i upotrebu kontrasta prilikom ultrazvučnog pregleda prostate5.

TRUS u stvari ima najveću primenu prilikom biopsije prostate, koja se vrši prilikom suspektnih porasta vrednosti prostata specifičnog antigena (PSA) ili pri nepravilnostima napipanim prilikom rektalnog pregleda. Nešto ređe se koristi i prilikom biopsije prostatične lože ili vezikouretralne anasto-moze nakon radikalne prostatektomije, zbog doka-zivanja lokalnog recidiva. Iz istog razloga se pro-stata bioptira nakon zračne terapije ili krioterapije.

TRUS prostate se koristi i pri eksploraciji pro-statičnih cista, aspiraciji prostatičnog apscesa i ispitivanja kod sumnje na opstrukcije seminalnih puteva infertilnog muškarca.

Pregled skrotuma se vrši linearnom sondom dužine 4–7,5 cm, frekvencije 7,5–18 MHz. Ova frekvencija omogućava da se dobiju veoma preci-zni podaci o testisima i adneksima, s obzirom na to da je skrotalni sadržaj veoma blizak površini. Potrebno je da pacijent povuče penis ka gore, kao i da pritisak sonde ne bude preterano veliki, s ob-zirom na to da na taj način mogu da se poremete odnosi u skrotumu. Prvo je potrebno da se identi-fikuju oba testisa i da se obrati pažnja na slobodnu tečnost u skrotumu. Volumen se dobija pomoću tri dimenzije u sagitalnoj i poprečnoj ravni i normal-no iznosi 15–25 ccm, a potom se posmatra ehoge-nost testisa i veličina i ehogenost adneksa (Slika 5). U normalnom nalazu testisi su homogeni i ehoge-

ULTRAZVUK U UROLOGIJI – DRUGI DEO

Slika 5: Normoehogen parenhim testisa

Slika 6: Uredan nalaz: 1. epididimis, 2. parenhim testisa, 3. tunica albuginea

Slika 4: Transrektalni pregled prostate – transver-zalni presek. Prostata je blago uvećana sa hipere-hogenim promenama u perifernoj zoni.

122 SJAIT 2020/5-6

nost je identična obostrano. Medijastinum testisa se proteže celom dužinom ka zadnjem zidu i hipe-rehogeniji je od ostalog tkiva. Epididimis je hete-roehogeniji, s tim što je glava uglavnom ehogenija od tela i repa (Slika 6).

Ultrazvuk je primarna metoda postavljanja dija-gnoze tumora testisa, koji u najčešćem broju sluča-jeva imponuju kao hipoehogene ili heteroehogene zone unutar testisa (Slika 7). Seminomi su najčešće homoehogeni (Slika 8), a neseminomski tumori hete-roehogeni, uglavnom zbog čestih intratumorskih cisti i nekroze. Dileme kod dijagnostike mogu da se jave kod malih nepalpabilnih lezija sa mirnim tumorskim markerima. Tada diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze benigne lezije – lejdigeomi i sertoliomi, ožiljci, zone infarkta testisa, tumori strome, stanja nakon sta-re torzije testisa i dr. Promena manja od 1cm nosi rizik od maligniteta 50%, a promena 1–2 cm 80%. U se-lektovanim slučajevima se savetuje odstranjenje same lezije, a ne celog testisa, gde opet krucijalnu ulogu igra intraoperativni ultrazvuk. Kod leukemijske infiltraci-je, ceo testis je uglavnom difuzno hipoehogen.

Hidrocela je akumulacija tečnosti između omo-tača testisa i uzrok nastanka je najčešće nepoznat, iako se povremeno može javiti i kod tumora, in-fekcija i traume. Na pregledu se ispoljava kao ane-hogena kolekcija između testisa i zida skrotuma sa svih strana osim posteriorno (Slika 9). Ultrazvučni pregled varikocele (Slika 10) veoma je važan, a prili-kom pregleda se identifikuju sudovi panpiriformnog pleksusa i meri se njihov dijametar, koji ne bi tre-balo da prelazi 3 mm. Takođe, ukoliko je moguće, savetuje se dopuna pregleda kolor doplerom – u mirovanju je protok krvi dosta spor, praktično ne-merljiv, ali pri Valsalva manevru jasno je da dolazi do reverzivnog protoka. Ovaj način pregleda poka-zuje veoma visoku senzitivnost i specifičnost (blizu 100%). S obzirom na to da varikocela može da nasta-ne i kao posledica spoljnje kompresije na spermatič-nu venu, na putu njenog toka kroz retroperitonealni prostor do ušća u renalnu venu levo ili donju šuplju venu desno, kod pregleda pacijenta zbog varikocele obavezan je ultrazvučni pregled abdomena i male kalrlice. Ovim pregledom se procenjuje eventualno prisustvo uvećanih limfnih nodusa u retroperitone-umu, hidronefroze, stenoze pijeloureteričnog vrata, tumora bubrega i slično. Trauma testisa je još jedno stanje koje iziskuje pregled ultrazvukom i ukoliko se nađe prekid kontinuiteta tunicae albugineae, iziskuje promptnu reakciju i hirurško rešavanje.

Slika 7: Tumorska promena u testisu, pogodna za parcijalnu orhiektomiju

Slika 8: Tumorska promena u testisu koja odgova-ra seminomu

Slika 9: Hidrocela

Ehosonografski pregled epididimisa je nezame-njiv kod sumnje na epididimitis, kada se vidi hete-roehogena glava ili rep epididimisa koji su promera

123

većeg od 10 mm. Heteroehogenost ovih struktura zaostaje i kod hronične forme epididimitisa (Slika 11). Istim pregledom mogu da se uoče i anehogene cistične promene na epididimisu, koje ukazuju na spermatocelu.

Ultrazvuk penisa i uretre ima ulogu u dijagno-stici erektilne disfunkcije, kurvature penisa, evalu-acije strikture uretre, kao i uretralnih divertikulu-ma. Pregled je najbolje obavljati sondama visoke frekvencije 10–18 MHz, postavljajući sondu prvo longitudinalno, potom transverzalno. Plakovi kod induracije penisa se prikazuju kao hiperehogene formacije ispod tunicae albuginae, mada često nisu lako uočljivi; tada u obzir dolazi sonoelastografi-ja. Kod ispitivanja erektilne disfunkcije, moguće je vršiti merenje kavernozne arterije penisa, koja ne bi trebalo da bude dijametra manjeg od 1 mm. Takođe, koristeći dopler, moguće je merenje pro-

toka krvi u arterijama penisa. Smatra se da postoji arterijska insuficijencija ako sa farmakostimulaci-jom najveća sistolna brzina protoka (PSV) iznosi manje od 25 cm/s. U uslovima urgentnog zbrinja-vanja, prilikom rupture penisa, kada dođe do pu-canja tunicae albugineae, korišćenjem ultrazvuka je moguća identifikacija i tačnog mesta prekida kontinuiteta iste (Slika 12), što značajno olakšava hiruršku eksploraciju i zbrinjavanje. Prijapizam je isto tako urgentno stanje, koje zahteva promptno reagovanje. Postoje dve vrste prijapizma: prija-pizam arterijskog i venskog porekla, tj. high i low flow. Pomoću doplera, kod high-flow prijapizma se uočava normalan protok kroz kavernozna tela i turbulentan protok kroz arterijsko-lakunarnu fistulu. Sa druge strane, kod low-flow prijapizma, beleži se usporen ili potpuno odsutan protok kroz kavernoznu arteriju.

Na kraju je važno da se napomene, iako je u pi-tanju digresija, da se u urologiji srećemo i sa reša-

Slika 10: Panpiriformni pleksus, širina krvnih sudova do 3 mm i varikocela sa veoma izraženom dilata-cijom vena panpiriformong pleksusa

ULTRAZVUK U UROLOGIJI – DRUGI DEO

Slika 11: Epididimitis – uvećana i heteroehogena glava pasemnika sa povećanom količinom slobod-ne tečnosti u ovojnicama testisa i funikulusa kao posledica zapaljenja

Slika 12: Ruptura tunicae albugineae kavernoznog tela penisa

124 SJAIT 2020/5-6

vanjem prolapsa organa karličnog dna kod žena, i da kod evaluacije ove patologije transperinealni ili translabijalni ultrazvuk zauzima značajno mesto. Za razliku od transvaginalnog ultrazvuka, na ovaj način se ne remete odnosi u maloj karlici, i na bolji način se stiču saznanja o pelvičnim odnosima: vrši se distinkcija cistocele od cistouretrocele pomoću retrovezikalnog ugla, procenjuje se prolaps uterusa i dužina cerviksa i vrši se pregled sadržaja rekto ili enterocele.

Iako je već sada ultrazvuk u dijagnostici pore-mećaja genitalnih organa nezamenjiva metoda, sa uvećanjem upotrebe sonoelastografije i kontrast-nih sredstava, samo dobijamo dodatne mogućno-sti za još širu primenu, kao i brže i lakše donošenje odluka u lečenju ovih bolesnika.

Literatura:

1. Watanabe H, Igari D, Tanahasi Y, Harada K, Saito M. Development and application of new equipment for tran-srectal ultrasonography. J Clin Ultrasound 1974; 2:91–8.

2. Perri AJ, Morales JO, Feldman AE, Kendal AR, Karafin L. Necrotic testicle with increased blood flow on Doppler ul-trasonic examination. Urology 1976; 8:265–7.

3. Fleischer AC, Rhamy RK. Sonographic evaluation of Peyronie disease. Urology. 1981; 17(3):290–1.

4. EAU Guidelines 2019, European association of uro-logy, p. 540. https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non--neurogenic-male-luts/

5. Waterhouse RL, Resnick MI. The use of transrectal prostatic ultrasonography in the evaluation of patients with prostatic carcinoma. J Urol. 1989 Feb; 141(2):233–9.

6. Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Campbell--Walsh Urology, 11e, Philadelphia, PA, Elsevier, 2015.

7. E. Nieschlag, Hermann M. Behre. Andrology: Male reproductive health and dysfunction, Verlag, Berlin, Heidel-berg, New York, Springer, 2001, p. 91.

8. Hricak H, Filly RA. Sonography of the scrotum. Invest Radiol. 1983 Mar–Apr; 18(2):112–21.

9. Carmignani L, Morabito A, Gadda F, Bozzini G, Rocco F, Colpi GM. Prognostic parameters in adult impal-pable ultrasonographic lesions of the testicle. J Urol. 2005; 174(3):1035–1038.

10. Kim ED, Lipshultz LI. Role of ultrasound in the as-sessment of male infertility. J Clin Ultrasound. 1996 Oct; 24(8):437–53.

11. Dogra V.S, Gottlieb R.H, Oka M, Rubens D.J. Sono-graphy of the scrotum. Radiology. 2003; 227:18–36.

12. Benson CB, Aruny JE, Vickers MA Jr. Correlation of duplex sonography with arteriography in patients with erec-tile dysfunction. AJR Am J Roentgenol. 1993; 160:71–3.

13. Bruce R. Gilbert, Ultrasound od male genitalia, Sprin-ger Science+Bussines media, New York, 2015.

14. Li Marzi V, Serati M (eds.), Management of Pelvic Or-gan Prolapse, Florence, Springer, 2018.

doi: 10.5937/sjait2004097CISSN 2466-488X (Online)

„Verba volant, scripta manen”(Reči lete, pisana dela ostaju)

Latinska poslovica

AUTORI I STRUČNI REDAKTORI: prof. dr Predrag Stevanović, prof. dr Dejan Nešić i prof. dr Nebojša Lađević

Autori: Atanasijević Igor, doktor medicine; Bjegović-Mikanović Vesna, redovni profesor; Basta Ivana, docent; Budić Ivana, vanredni pro-fesor; Čejović Sonja, magistar medicinskih nau-ka; Čovičković-Šternić Nadežda, redovni profe-sor; Damjanov Nemanja, redovni profesor; De Luka Silvio, vanredni profesor; Dokmanovic Lidija, vanredni profesor; Đorđević Olivera, do-cent; Đukić Nenad, doktor medicine; Ilić-Mostić Tatjana, profesor po pozivu; Isaković Aleksan-dradra, redovni profesor; Jovanović Dragana, redovni profesor; Jović Miomir, redovni pro-fesor, Kačar Aleksandra, docent, Konstanti-nović Ljubica, redovni profesor; Kostić Milu-tin, klinički asistent; Latas Milan, vanredni pro-fesor; Lačković Maja, docent; Lavrnić Dragana, redovni profesor; Lečić Toševski Dušica, akade-mik; Likić Lađević Ivana, docent; Maksimov-ić Jadranka, vanredni profesor; Mališ Miloš, vanredni profesor; Mandraš Ana, doktor medi-cine; Marković Dejan, docent; Mazić Sanja, re-

dovni profesor; Milinić Maja, doktor medicine; Milović Kovačević Marijana; Milošević Maja, doktor medicine; Miličić Biljana, vanredni profesor; Mladenović Irena, doktor stomatologije; Nešković Mihai-lo, doktor medicine; Nešović Ostojić Jelena, vanredni profesor; Nikolić Aleksandra, asistent; Otašević Petar, vanredni profesor; Palibrk Ivan, vanredni profesor; Pantić Igor, docent; Petrović Branka, dok-tor medicine; Plešinac Karapandžić Vesna, vanredni profesor; Popević Martin, docent; Prostran Mil-ica, redovni profesor; Radak Đorđe, akademik; Radenković Miroslav, redovni profesor; Radenković Sandra, doktor medicine; Radojičić Aleksandra, klinički asistent; Savić Vujović Katarina, docent; Sre-bro Dragana, asistent; Stanojević Željka, docent; Stevanović Vladan, klinički asistent; Stević Marija, doktor medicine; Stević Zorica, redovni profesor; Stojanović Zvezdana, docent; Stojanović Rundić Su-zana, docent; Simić Dušica, redovni profesor; Suzić Lazić Jelena, klinički asistent; Šantrić Jelena, dok-tor pravnih nauka; Šipetić Grujičić Sandra, redovni profesor; Šumarac Dumanović Mirjana, redovni

PRIKAZ UDŽBENIKA „MEDICINA BOLA”

CIP-Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd 616.8–009.7(082) ISBN 978-86-7117-598-2

COBISS.SR-ID 282181132

126 SJAIT 2020/5-6

profesor; Šupić Gordana, vanredni profesor; Vidaković Aleksandra, docent; Vladislav Vukomanović, vanredni profesor; Vučković Sonja, redovni profesor; Vujčić Isidora, docent; Vuković Dejana, redovni profesor; Vuković Olivera, docent; Zeković Ana, doktor medicine; Zidverc Trajković Jasna, vanredni profesor; Živanović Vladimir, klinički asitent.

Recezenti ovog udžbenika bili su: prof. dr Vladimir S. Kostić, akademik, predsednik SANU; prof. dr Dragan Micić, akademik, predsednik Zdravstvenog saveta Republike Srbije; prof. dr Nebojša Lalić, akademik, dekan Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu. Veće za specijalističku nastavu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, na sednici održanoj 20.11.2019. godine, donelo je odlu-ku da udžbenik „Medicina bola” bude namenjen poslediplomskom usavršavanju lekara. Udžbenik „Me-dicina bola” je i zvanični udžbenik za užu specijalizaciju iz Medicine bola.

Autori i urednici: prof. dr Predrag Stevanović, prof. dr Dejan Nešić i prof. dr Nebojša Lađević su okupili multidisciplinarni tim stručnjaka koji se uhvatio u koštac sa veoma složenom i kompleksnom problematikom. Prvo izdanje udžbenika „Medicina bola” je prva, jedina i sveobuhvatna publikacija koja je napisana o ovom medicinskom problemu kako u Srbiji tako i na Zapadnom Balkanu. Knjiga sadrži ukupno 725 stranica, 278 ilustracija i 174 tabela, raspoređenih u šest celina sa 90 poglavlja.

U uvodnom delu su objašnjeni pojmovi i termini vezani za taksonomiju koja se koristi u medici-ni bola. U prvom delu je dat detaljan prikaz anatomskih, fizioloških i biohemijskih osnova bola. Drugi deo se bavi biološkim osnovama bola, sa posebnim aspektom na epigenetiku u medicini bola. Treći deo obrađuje epidemiološke osnove bola, sa posebnim osvrtom na metodologiju i način popunjavanja upi-tnika za prijavu završnog rada uže specijalizacije iz medicine bola, što je od izuzetne važnosti za speci-jalizante medicne bola.

Četvrti deo obrađuje farmakološke aspekte analgetika i to: nesteroidnih antiinflamatornih lekova, opioida, antikonvulziva i ostalih analgetika koji se koriste u terapiji bolnih stanja. Posebno su objašn-jene interakcije analgetika sa drugim lekovima. Peti deo obrađuje nefarmakološke načine lečenja bola i to metode fizikalne terapije i rehabilitacije u lečenju bola, kao i radioterapijske metode u lečenju bola. Šesti deo obrađuje različite kliničke sindrome i stanja koja su povezana sa bolom: akutni postoperativni bol, abdominalni bol, pelvični bol, cervikalni, lumbalni bol, neuropatski bol, ishemijski bol, osteoartri-tis, reumatoidni artritis, sportske povrede i bolna stanja, kompleksne regionalne bolne sindrome, kanc-erski bol, osnove onkoloških terapija, glavobolje i druga stanja. Poslednja poglavlja udžbenika „Medicna bola” bave se javno zdravstvenim aspektima medicine bola i zakonskim okvirima medicine bola, čime se širi krug čitalaca ovog udžbenika. Na kraju svakog poglavlja u knjizi dat je spisak korišćene literature. Posebnu vrednost imaju brojne slike, tabele i grafikoni koji upotpunjuju, objašnjavju i adekvatno opisu-ju pojedinačne entitete.

Udžbenik „Medicina bola” je namanjen širokom krugu korisnika: specijalistima i užim specijalistima svih specijalnosti, lekarima na specijalizaciji i užoj specijalizaciji, stomatolozima, biohemičarima, stu-dentima medicine, kao i medicinskim sestrama i tehničarima. Udžbenik „Medicina bola” je publikacija koja najbolje odslikava i osvetljava značajne prodore u medicinskoj struci i nauci. Knjiga je koncipirana tako da savremeno i terminološki jasno definiše mere i postupke najvažnijih epidemioloških, etioloških, dijagnostičkih i terapijskih aspekata ovog veoma značajnog, nimalo retkog i veoma širokog kliničkog en-titeta, koji je pre svega domen same medicine bola, ali u značajnoj meri odražava i značaj lečenja brojnih oboljenja – poremećaja u medicinskoj praksi i nauci.

Autori su u ovoj publikaciji sublimirali svoje dugogodišnje iskustvo i sva najnovija saznanja, a svo-jim didaktičkim pristupom su dali kompletan prikaz različitih problema kojima se bavi sama medicina bola. U svetlu sadašnjeg naučnog koncepta, promovisana je muitidisciplinarnost u povezivanju bazičnih i kliničkih karakteristika sa podacima iz drugih disciplina, kao osnov u kliničkom, dijagnostičkom i ter-apijskom pristupu pri lečenju različitih bolesti. Autori su uspeli da na pravi način učine dostupnu ovu heterogenu problematiku, da otklone sve nedoumice lekara u svakodnevnom radu i ponude jedinstveni doktrinarni pristup svakom obliku bolesti. Udžbenik „Medicina bola” je jedinstven na našem prostoru, prema svojim originalnim karakteristikama, koncepciji, homogenosti i inovativnosti.

127PRIKAZ UDŽBENIKA „MEDICINA BOLA”

Promocija udžbenika „Medicina bola”, uz poštovanje svih preventivnih higijensko-epideimoloških mera, održana je 5. jula 2020. godine u amfiteatru Silos. Udžbenik „Medicina bola” je izašao pod pokro-viteljstvom Erasmus+ projekta: „Strengthening Capacities for Higher Education of Pain Medicine in Western Balkan countries – HEPMP” i Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu.

prof. dr Dejan M. Nešić

Slike sa promocije udžbenika „Medicina bola”, koja je održana 05. jula 2020. godine u amfiteatru Si-los Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, uz poštovanje svih preventivnih higijensko-epidei-moloških mera zbog aktuelne epidemiološke situacije uzrokovane SARS-CoV-2.

128 SJAIT 2020/5-6

129

ORGANIZACIJA RADA I ANGAŽOVANJE ANESTEZIOLOGA CENTRA ZA ANESTEZIOLOGIJU I REANIMATOLOGIJU KCS U DRUGOM TALASU PANDEMIJE

COVID-19 U SRBIJI

Dejan Marković

Krajem juna 2020. godine, nakon odluke Kriznog štaba da KBC Bežanijska kosa pređe u režim rada COVID bolnice, rukovodstvo Centra za anesteziologiju i reanimatologiju KCS je posetilo KBC Be-

žanijska kosa i zajedno sa direktorkom bolnice i načelnicom odeljenja anestezije napraviljen je zajednič-ki sastanak, sagledani su kapaciteti jedinice intenzivnog lečenja, ljudski resursi i oprema neophodna za početak prijema prvih COVID-19 bolesnika i organizovan je rad u jedinici intenzivnog lečenja (JIL). Dogovoren je smenski rad u trajanju od 4 h, napravljen je spisak neophodne opreme, lekova i zaštitne opreme potrebnih za intenzivni rad sa bolesnicima.

Veoma brzo, usled velikog priliva bolesnika u JIL, planirani kapaciteti JIL su bili duplirani, a asist. dr Jelena Veličković i asist. dr Marija Milenković iz KCS su određene kao koordinatori rada jedne od jedinica intenzivnog lečenja i odeljenja poluintenzivne nege, gde su ostale sve do kraja septembra. Pored toga, svakih nedelju dana je upućivana nova smena od po 7 specijalista i 7 specijalizanata anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog lečenja kao pomoć u radu KBC Bežanijska kosa. Pored njih je angažovano i po 7 medicinski tehničara-anestetičara iz KCS za rad u JIL KBC Bežanijska kosa. Zbog što bolje organizacije rada na odeljenjima i bržeg prepoznavanja bolesnika koji su respiratorno ugroženi, a samim tim i ranijeg prebacivanja u JIL, angažovano je i 5 kliničkih lekara Centra za anesteziologiju i reanimatologiju KCS koji su poslati na svakodnevni rad u KBC Bežanijska kosa. To znači da je svakodnevno iz Centra za anesteziologiju i reanimatologiju KCS na radu u KBC Bežanijska kosa bilo 28 medicinskih radnika.

U isto vreme, broj pregleda i prijema na Klinici za infektivne i tropske bolesti KCS značajno se povećao, tako da su i na ovoj klinici organizovane stalne smene anesteziologa KCS za rad u respiratornom centru, a prof. dr Ivan Palibrk ponovo je angažovan kao koordinator rada ove JIL, zadužen za organizaciju rada anesteziologa u 3 smene, gde je pored anesteziologa uvek bio angažovan i medicinski tehničar-anestetičar.

Ubrzo su ponovo otvorene i COVID bolnice KBC Zvezdara i KBC Zemun. Broj bolesnika iz sata u sat je bivao sve veći, tako da su i ova dva KBC-a zatražila pomoć od Centra za anesteziologiju i reanimatologiju KCS. Kapaciteti su brzo popunjeni, te su u jednom trenutku bolesnici iz Beograda upućivani u okolne bolnice – Smederevo i Požarevac. Iz KCS su ponovo, kao koordinatori jedinica intenzivnog lečenja, upućeni doc. dr Bojan Jovanović, u KBC Zemun, i doc. dr Dejan Marković, u KBC Zvezdara, kako bi pomogli u radu ova dva kliničko-bolnička centra. Pored toga, u oba KBC su na 7 dana upućivani i anesteziolozi iz KCS, u grupama od po 3–5 anesteziologa i 1 anestetičara. Svi koordinatori intenzivnih nega, koje su pratili anesteziolozi iz KCS, podnosili su dnevne izveštaje o radu i stanju u JIL direktoru Centra za anesteziologiju i reanimatologiju KCS prof. dr Nebojši Lađeviću, koji je organizovao rad anesteziologa i nadgledao rad svih intenzivnih nega.

I poslednji preostali KBC u Beogradu, Dr Dragiša Mišović, ubrzo je vraćen u sistem COVID bolnica, a kako je pomoć anesteziologa iz bolnica izvan Beograda KBC-u Dr Dragiša Mišović u ovom talasu bila mnogo manja ili je uopšte nije ni bilo, anesteziolozi KCS su opet bili angažovani i u ovoj bolnici. Svakodnevno je odlazilo oko 5 anesteziologa.

Kako su sve druge bolnice civilnog zdravstva u Beogradu bile pretvorene u COVID centre, Klinički centar Srbije je na svojim klinikama zbrinjavao najveći broj hitnih hirurških bolesnika. Anesteziolozi KCS su se nakon sedmodnevnog angažovanja u COVID bolnicama vraćali u svoje matične klinike KCS, gde su nastavljali da rade 50–75% uobičajenog operativnog programa, a u COVID centrima ih je smenjivala nova grupa anesteziologa KCS. Sve ovo je dovelo do fizičkog i psihičkog zamora osoblja, te je odlučeno da se anesteziolozima omogući korišćenje godišnjeg odmora u trajanju od 5–10 dana, a da se ne ugrozi proces rada u COVID centrima i na klinikama KCS.

ISSN 2466-488X (Online)

130 SJAIT 2020/5-6

Nakon odluke da se Klinika za reumatologiju pretvori u COVID bolnicu, rukovodstvo Centra za anesteziologiju i reanimatologiju KCS je posetilo ovu bolnicu, dalo savete za organizaciju rada, nabavku opreme i zaštitnih sredstava. Pored toga, izvršena je jednodnevna edukacija lekara i medicinskih tehničara o modalitetima oksigenoterapije, praktično je pokazana primena kiseonične terapije, kao i izračunavanje količine preostalog kiseonika u bocama, a diskutovano je i o frekventnosti potrebe zamena boca novim.

Zbog potreba povećanja kapaciteta bolničkih mesta, kao i potencijalnog povećanja broja najtežih slučajeva, sportska dvorana Beogradska arena je pretvorena u bolnicu sa više od 250 ležajeva. Rukovodstvo Centra za anesteziologiju i reanimatologiju je i u ovom slučaju bilo konsultativno angažovano oko pravljenja podstanice za gasove, za razvođenje gasova unutar objekta i potencijalno organizovanje više JIL-ova u ovom objektu, sa mogućnošću korišćenja do 208 mehaničkih ventilatora. I ovaj zadatak je završen u rekordnom roku.

U toku ovog talasa, nekoliko anesteziologa i medicinskih tehničara-anestetičara KCS je imalo COVID-19, ali se uglavnom radilo o lakim do umereno teškim kliničkim slikama. I u ovom talasu smo uspeli da poštedimo anesteziologe sa autoimunim bolestima, kao i najveći broj doktora starijih od 60 godina od odlaska u COVID bolnice, a zahvaljujući mlađim anesteziolozima koji su na svojim plećima izneli najveći teret borbe u ovom periodu. Ovoga puta je bilo teže, jer je COVID infekcija buknula u celoj zemlji istovremeno, pa nije bila laka ni organizacija preraspodele anesteziologa i anestetičara, jer su svuda bili potrebni.

Sve vreme su Urgentni centar KCS, Klinika za digestivnu hirurgiju, Klinika za kardiohirurgiju, Klinika za vaskularnu i endovaskularnu hirurgiju, Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Klinika za neurohirurgiju, kao i sve druge klinike KCS, radile i kao hitne hirurgije, gde su svoj doprinos opet dali anesteziolozi koji su bili u COVID centrima, ali i anesteziolozi koji iz nekog opravdanog razloga nisu bili angažovani u COVID bolnicama, a na svojim leđima su izneli najveći teret rada sa hirurškim bolesnicima poznatog ili nepoznatog COVID statusa.

Pored redovnog rada u COVID JIL, naši anesteziolozi su odlazili i savetovali zaposlene u drugim bolnicama i odeljenjima JIL kako da najbolje rade u uslovima COVID-19 infekcije, pa su tako bili i u Čačku, Kragujvcu, Valjevu, Šapcu, Novom Pazaru, Nišu, Vranju...

Moramo naznačiti i veliku ulogu vojnog zdravstva kroz rad COVID bolnice na Karaburmi, kao i njihovo učešće i doprinos u zbrinjavanju bolesnika širom Srbije, a naročito u Novom Pazaru i okolini.

Zaključak

Čini se da je drugi talas COVID infekcije bio jači od prvog. I dok je kod prvog talasa preovladavao strah od nepoznatog i želja da se što bolje ustanove protokoli lečenja koje niko u svetu nije imao i poznavao, u drugom talasu to nije bio slučaj. Rukovodstvo Centra za anesteziologiju i reanimatologiju KCS još jednom je pokušalo da pomogne drugim bolnicama u organizaciji rada, pomoći u ljudstvu i opremi u borbi protiv COVID-19, sve vreme vodeći računa i o procesu rada na hirurškim klinikama KCS. Ovaj posao nije lak, najteže je bilo sastavljanje spiskova i pozivanje radnika koji bi naredne nedelje bili angažovani u COVID bolnicama, uvek sa mišlju da se neko ne ošteti, da iste ljude ne preopteretimo, da se zaštite sve vulnerabilne grupe, koliko god je moguće, i da broj odlazaka bude maksimalno ujednačen. I na kraju, ali ne i manje važno, edukativna aktivnost Centra za anesteziologiju i reanimatologiju KCS, u saradnji sa Udruženjem anesteziologa i intenzivista Srbije, nastavljena je veoma uspešnim on-line sastankom posvećenim svetskom danu borbe protiv sepse.

doc. dr Dejan MarkovićSpecijalista anesteziologije, reanimatologije i intenznog lečenjaPomoćnik Direktora Centra za anesteziologiju i reanimatologiju KCSKlinički centar Srbije, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Resavska 51, Beograd, Telefon: +381668300903, E-mail: drdejanmarkovic@gmail.com