Sep
1
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA No. SEP Tgl. SEP No.Kartu Nama Peserta Tgl.Lahir Jns.Kelamin Poli Tujuan Diagnosa Awal Catatan : : : : : : : : : 0212R02512150000088 0001306326982 No.MR : 14-001653 faiqotul himmah 21/12/2015 30/07/1968 P Disruption of perineal obstetric wound Rawat Inap RSIA GALERI CANDRA Petugas BPJS Kesehatan Pasien/ Keluarga Pasien ____________ _____________ *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta Kls.Rawat : Jns.Rawat : Kelas I Cetakan ke 1 - 23/12/2015 10:47:39 COB : Asal Faskes Tk. I : POLRES MALANG KOTA Peserta : KEPOLISIAN RI
description
GFJHNDF
Transcript of Sep
![Page 1: Sep](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022081813/5695d0001a28ab9b02908332/html5/thumbnails/1.jpg)
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
No. SEP
Tgl. SEP
No.KartuNama Peserta
Tgl.Lahir
Jns.Kelamin
Poli Tujuan
Diagnosa Awal
Catatan
:
:
::
:
:
:
:
:
0212R02512150000088
0001306326982 No.MR : 14-001653faiqotul himmah
21/12/2015
30/07/1968
P
Disruption of perineal obstetric wound
Rawat Inap
RSIA GALERI CANDRA
Petugas BPJS Kesehatan
Pasien/Keluarga Pasien
_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Kls.Rawat :
Jns.Rawat :
Kelas I
Cetakan ke 1 - 23/12/2015 10:47:39
COB :
Asal Faskes Tk. I : POLRES MALANG KOTA
Peserta : KEPOLISIAN RI