SÍNDROME HIPOVENTILACIÓN-OBESIDAD (SHO)

Dr. Valentín Cabriada

Servicio Neumología

Hospital de Cruces

The Posthumous Papers of The Pickwick ClubCharles Dickens

SÍNDROME DE PICKWICK

DEFINICIÓN

Obesidad (IMC≥30) Hipoventilación alveolar crónica

(PCO2>45) en vigilia Ausencia de otras condiciones que

causan hipoventilación

Trastornos respiratorios durante el sueño: SAOS, Hipoventilación nocturna o ambos

EPIDEMIOLOGÍA

Frecuencia de obesos en aumento, (s.t Obesidad Mórbida): SHO en aumento

Hasta 30% si IMC>35 (excluyendo otras causas de hipercapnia)

IMC>50: Hipercapnia diurna >50%

Comparando en obesos con SHO con obesos eucápnicos Más consumo de recursos sanitarios Más HTA, DM, Insuficiencia Cardiaca

Congestiva, HTP, menor supervivencia tras ingresos

Niveles mayores de marcadores inflamatorios y más disfunción endotelial

EPIDEMIOLOGÍA

PATOGENIA Consecuencia de varias anomalías fisiológicas

relacionadas con la obesidad1. SAOS y otras alteraciones resp. del sueño

2. Aumento del trabajo respiratorio

3. Afectación muscular respiratoria

4. Disminución del estímulo central

5. Disminución del efecto de neurohormonas (leptina) por niveles bajos o resistencia

La pérdida de peso disminuye PCO2 diurna en estos pacientes

PATOGENIA No todos obesos desarrollan SHO Gran parte de estos trastornos

fisiopatológicos también ocurren en obesos eucápnicos

La diferencia radica en la capacidad de compensar las cargas que la obesidad ocasiona al sistema respiratorio

SAOS Muy frecuentemente coexiste con SHO, pero no

indispensable (en torno al 85%). Solo 5-20% de los SAOS desarrollan SHO Papel fundamental: la corrección del SAOS

elimina el SHO en muchos casos Pese a esto

Es controvertido que el IAH pronostique que un paciente SAOS desarrolle SHO

La desaturación nocturna severa en un SAOS si se asocia a SHO (al igual que elevación de bicarbonato)

OBESOS

SHO

SAOS

SAOS Hipótesis:

CO2 sube en las apneas Incapaz de normalizar interapneas pH baja compensación renal aumento bicarbonato nocturno y diurno

(eliminación lenta) depresión centro respiratorio HIPOVENTILACIÓN DIURNA

OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO Hipoventilación nocturna: saturación

mantenida baja en ausencia de apneas-hipopneas

SHO: disminución de Vol Minuto del 25% en NREM y hasta del 40% en REM

SAOS eucápnicos con CPAP: caídas de 8% en ambas fases

AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO Depósito de grasa troncular (obesidad

central) disminuye CRF y VRE Respirar a menor CRF produce

disminución de la compliance torácica También disminuye por aumento del vol.

sanguíneo pulmonar (ingurgitación capilar) Menor CRF: Cierre de pequeña vía aérea,

con aumento resistencia vía aérea y atrapamiento (auto-PEEP)

DISFUNCIÓN MUSCULAR Actúa como factor acompañante Pacientes SHO presentan reducciones

discretas de fuerza y resistencia muscular respiratoria por: Infiltración grasa Cambios configuración tórax (compresión

abdominal, atrapamiento) Sobrecarga secundaria al aumento del trabajo

respiratorio Hipoxemia, acidosis

DISMINUCIÓN ESTÍMULO CENTRAL Algunos SHO: Disminución del estímulo

ventilatorio a hipoxia e hipercapnia Obesos sin SHO: respuesta normal e incluso

aumentada Probablemente secundario a los trastornos

respiratorios del sueño y a adaptación al aumento del trabajo respiratorio que defecto primario Tto del SHO mejora o normaliza esta respuesta

Pacientes en más riesgo de fracaso ventilatorio agudo (ante infecciones….)

ALT. NEUROHORMONAS: LEPTINA Proteína producida en los adipocitos A nivel hipotálamo disminuye el apetito Estimulante del centro respiratorio Déficits de leptina o resistencia pueden

contribuir al desarrollo de SHO Ratones obesos con déficit de leptina tienen

hipercapnia que mejora al darles leptina (aumenta vol. minuto y quimiosensibilidad)

ALT. NEUROHORMONAS: LEPTINA Elevada generalmente en obesos

hipercápnicos Compensación de resistencia a leptina Intento de mantener Ventilación Alveolar

Hiperleptinemia en obesos se asocia a reducción del “drive” respiratorio y falta de respuesta a la hipercapnia (sugiere resistencia central)

ALT. NEUROHORMONAS: LEPTINA Controvertido efecto del tto SHO sobre

niveles de leptina: CPAP O VMNI en pacientes con SAOS:

disminución de niveles de leptina Pacientes SHO sin SAOS, tratados con VMNI:

aumento de niveles Además parece tener efectos sobre la

mecánica pulmonar

LEPTINA-HIPÓTESIS ¿Puede la aparición de resistencia central

a la leptina explicar la incapacidad de los SHO para compensar las cargas mecánicas, las alteraciones del estímulo central y la obstrucción de la vía aérea, desarrollando así hipercapnia?

¿Se mantienen las acciones periféricas (citokinas, activación simpática) que llevan a una situación de inflamación de bajo grado que aumenta el riesgo CV?

ALT. V/Q Responsables de aumento del Grad.

Alvéolo-Arterial que aparece en SHO Los lóbulos inferiores están menos

ventilados Disminución de compliance Cierre precoz de alvéolos y pequeña vía

Pero más perfundidos por aumento del volumen sanguíneo pulmonar

CLÍNICA SAOS cuando coexiste: somnolencia,

ronquidos, apneas presenciadas … Disnea de esfuerzo (muy rara en SAOS

aislado) IMC>30; la mayoría ≥35 Cianosis, cuello grueso, orofaringe pequeña,

estertores, signos de IC derecha/ Cor pulmonale…

Muchas veces debut en situación aguda

LABORATORIO Hipoxemia<70, con hipercapnia>45,

bicarbonato elevado y gradiente alvéolos-arterial generalmente normal Puede elevarse por alt V/Q o comorbilidad

(muy frecuente) Test de hiperventilación normaliza CO2 Hematocrito a veces elevado Determinar Hormonas tiroideas

ESTUDIO CARDIOLÓGICO Crecimiento cav. Dchas Hipertensión Pulmonar

RADIOLOGÍA Cardiomegalia corazón derecho Elevación diafragma bilateral por

compresión abdominal (Unilateral: paresia diafragma)

FUNCIÓN PULMONAR

La mayoría FVC disminuida (leve-moderada)

FEV1/FVC normal VRE disminuido (CRF baja) TLC puede estar disminuida Presiones máximas algo disminuidas P0,1: puede estar disminuida

POLISOMNOGRAFÍA SAOS Desaturación O2 más prolongada que los

SAOS aislados 15% hipoventilación aislada, sin SAOS La presencia de SHO no se puede

predecir por el IAH Determinación de PCO2 (aumento>10

mm)

EVALUACION DIAGNÓSTICA Obesidad+Hipercapnia+Exclusión de otras

causas de hipoventilación Analítica incluyendo Hormonas Tiroideas PFR, con presiones musculares y centro

respiratorio Estudio Cardiológico (EKG, ECO) Imagen:

ANGIOTAC: Ante sospecha. ETV es frecuente causa de muerte en el SHO

Test de Sueño (pulsioximetría en agudización)

TRATAMIENTO Disminución de la calidad de vida e importante

morbi-mortalidad (en parte atribuible a comorbilidad)

Multidisciplinar (Neumo/Endocrino/Cirugía) Objetivos específicos:

Normalizar PCO2 diurna y nocturna Prevenir desaturación nocturna, poliglobulia cor

pulmonale Mejorar síntomas (hipersomnia, alt mental…)

PÉRDIDA DE PESO Mejora PO2 y PCO2 diurnas (incluso

normalización total) Mejoría Oximetría nocturna Mejoría/Resolución del SAOS Desaparición de la HAP Mejoría de fx cardiaca Mejoría de fx respiratoria Mejoría “metabólica” DM, HTA…

PÉRDIDA DE PESO

Imposible predecir cuanta pérdida es necesaria. A veces muy notorias

Abordaje controlado y multidisciplinar No posponer el tto con presión positiva

PÉRDIDA DE PESO: cambio de hábitos Dieta, ejercicio y modificación del

comportamiento A corto plazo suelen conseguirse

mejorías. Muy malos resultados a largo plazo. Dificultades extra para ejercicio por

compromiso cardio-respiratorio

PÉRDIDA DE PESO: medicación ANFETAMINAS SEROTONINÉRGICOS (fluoxetina…) ORLISTAT (inhibidor lipasa gástrica y

pancreática, impide absorción de grasa) RIMONABANT (bloqueo receptores

cannabinoides)

PÉRDIDA DE PESO: medicación Efectivas en conseguir reducciones a

corto plazo Con frecuencia se recupera parte tras

meses de tto No suelen ser pérdidas que produzcan

mejoras fisiológicas Anfetaminas: Hipertensión pulmonar (en

pacientes con alteraciones ya a ese nivel)

PÉRDIDA DE PESO: cirugía bariátrica Pacientes con SHO y SAOS son candidatos si

IMC > 35 No comorbilidades que impidan cirugía Cooperadores con tto postoperatorio Evitar embarazo en fase de pérdida rápida

Restricción de ingesta (bandas gástricas gastroplastia vertical) y malabsorción (By-pass gástrico en Y de Roux)

Mortalidad perioperatoria: 2%

PÉRDIDA DE PESO: cirugía bariátrica Iniciar tto con presión positiva antes de la

cirugía Mantenerlo peri y postoperatorio hasta

que la pérdida de peso sea suficiente para plantear reevaluación (1-2 años)

Intolerancia se ha considerado indicación de traqueotomía antes o durante la cirugía bariátrica

PÉRDIDA DE PESO: cirugía bariátrica Generalmente se asocia con mejorías del

SAOS y del SHO e incluso normalización de la función pulmonar

No siempre se puede retirar el tratamiento de presión positiva (20% permanecen obesos)

Seguimiento a largo plazo ha mostrado recurrencias de trastornos respiratorios del sueño (incluso sin ganancia de peso)

PROGESTÁGENOS Estimulantes del centro respiratorio 2 series de casos: mejoría de PO2 y

PCO2 diurnas. No disminuyen el trabajo respiratorio ni

mejoran los trastornos respiratorios del sueño (desaturación, IAH…)

No estudios controlados a largo plazo Efectos secundarios Papel muy limitado

OTROS FÁRMACOS EVALUADOS No han mostrado beneficios:

Acetazolamida: acidosis metabólica estimula el centro respiratorio

Teofilina: estimulante del centro respiratorio Protriptilina: estabiliza la vía aérea,

supresión de fase REM Fluoxetina: supresión de REM

Ninguno de ellos se recomienda

AGENTES NOCIVOS Alcohol: aumenta apneas y desaturación;

depresión del centro respiratorio y supresión de musc. dilatadores de vía alta

BDZ, opiáceos… acciones negativas sobre los trastornos respiratorios del sueño Si son necesarios se recomienda

monitorización clínica y ¿polisomnográfica?

TRATAMIENTO COMORBILIDADES EPOC ICC, DM, HTA, DISLIPEMIA HIPOTIROIDISMO:

Fracaso hipercápnico multifactorial: Disminución quimiosensibilidad SAOS (macroglosia, disfunción músculos dilatadores) Miopatía o neuropatía músculos respiratorios

Mejoría con tto sustitutivo Presentación similar al SHO: screening en los casos

de fracaso hipercápnico

TRAQUEOTOMÍA Soluciona el SAOS Se ha visto normalización de hipercapnia

en algunos pacientes pero no todos Más difícil en obesos, con necesidad de

importantes desbridamientos, problemas de tamaño de válvulas de fonación, reinfecciones, problemas psico-socio familiares…

OXÍGENO

Limita los efectos cardiovasculares de la hipoxia nocturna

No aumenta la ventilación, ni permeabiliza la vía aérea, ni mejora la hipersomnia, e incluso la hipercapnia nocturna y el IAH pueden empeorar

No se recomienda O2 aislado como tto Acompañando al tto con presión positiva con

frecuencia, s.t. al inicio

PRESION POSITIVA Punto clave del tto Mejoría en calidad de vida, calidad de sueño,

síntomas, variables fisiológicas Mientras duerme en situación estable (mínimo

4.5 h/día) En casos más graves o en agudización,

también en vigilia 2 categorías:

CPAP VMNI

CPAP

Especialmente si SAOS coexistente Mejora la VA durante mientras duerme También son frecuentes mejorías de

gasometría al despertar Mejoría de síntomas y calidad de vida Mejora hipoxemia nocturna aun sin eventos

obstructivos. Puede requerir presiones mayores que para la obstrucción

CPAP Mecanismos:

Permeabiliza vía aérea en el sueño Disminuye trabajo respiratorio (aumenta

CRF aumenta compliance, compensa autoPEEP)

Resensibilización del centro respiratorio (vía quimiorreceptores, disminución de bicarbonato, o resensibilizacion a leptina)

Mejora V/Q (aumenta V en bases)

CPAP No todos los SHO con SAOS mejoran; se

han descrito incluso aumentos PCO2 Vigilar clínica (cefaleas matutinas, disnea

nocturna, sensación asfíctica) y gases (nocturnos y diurnos)

Valorar en medio plazo. 75% de pacientes con TC90%>40% la primera noche, mejoran a los 3 meses

CPAP Si se confirma ausencia de mejoría o

empeoramiento: Valorar cumplimiento/tolerancia Correcta titulación CPAP Cambiar a VMNI

Cambio de VMNI iniciada en fase aguda a CPAP en fase estable

VMNI Candidatos

SHO SIN SAOS No tolerancia a CPAP Ausencia de mejoría o empeoramiento (clínica o

gases) Hipoventilación nocturna pese a corrección de

obstrucción Agudización

Modos Limitada por presión (“BIPAP”) Limitada por volumen Modos Híbridos (AVAPS)

“BIPAP” Disminuye PCO2 nocturna Estabiliza o mejora PCO2 diurna Mejor tolerada (si se precisan presiones

altas CPAP, por menor presión media) Mejor descanso muscular Mejoría más rápida acidosis Más rápida normalización del estímulo

central

“BIPAP”

Mecanismos de acción: Los mencionados para la CPAP Apoyo al diafragma, reduciendo la carga que

se le impone Mejoría de la Ventilación Alveolar

“BIPAP”

Mejora el intercambio gaseoso diurno Síntomas Calidad de vida Necesidad de ingreso Consumo de recursos sanitarios Supervivencia 2 y 5 años

“BIPAP” IPAP, EPAP. PS=IPAP-EPAP El volumen tidal (VT) se correlaciona con

la PS, no con la IPAP Ante una FR que no se modifica, la VA

aumenta en tanto aumentemos el VT Si precisamos subir EPAP para vencer la

resistencia vía aérea, debemos subir también IPAP

Limitada por volumen Resistencia de vía aérea muy alta o

compliance tan baja: con sistemas de presión no conseguimos mejorar la VA

Presiones muy altas: pobre tolerancia Subir FR y disminuir VT, manteniendo VA. Modos Híbridos (AVAPS):

Se fija un VT “diana” Margen de aumento de IPAP para alcanzarlo

SELECCIÓN DE TIPO DE TTO ESTABLES:

SAOS COEXISTENTE: CPAP. Si no tolera o persiste hipoventilación alveolar: BIPAP

SIN SAOS: BIPAP FRACASO VENTILATORIO AGUDO

BIPAP

INICIO DE TTO FRACASO VENTILATORIO AGUDO

VMNI inmediata en Unidad de “Agudos” (UCI, UCRI, a lo Rambo, búscate la vida…). Monitorización de Sat. O2 y gasometrías

ESTABLES: estudios de sueño para ajustar el tto Idealmente PSG. En la práctica

pulsioximetría o con suerte poligrafía

INICIO DE TTO CPAP: empezar 5 cm e ir subiendo hasta

desaparecer eventos obstructivos TRANSICIÓN CPAPBIPAP Si pese a

eliminarlos, persiste hipoventilación Empezar con IPAP=EPAP=CPAP que

suprime los eventos Subir IPAP de 2 en 2 hasta aumentar VA

(estimado por pulsioximetría. En estudio PCO2 trascutáneo, End-tidal…)

INICIO DE TTO BIPAP (SHO SIN SAOS)

Idem, empezando por IPAP=EPAP=5 VENTILACION POR VOLUMEN

Modo Asistido Controlado Máximo VT que no sobrepase Pr. de 30 FR para lograr 6-10 l/min Menor VT y mayor FR si intolerancia

AVAPS VT 7-10 ml/kg aprox.

SUPLEMENTOS OXÍGENO Indicado si no conseguimos corregir hipoxemia

con presión positiva Titular O2 diurno con pulsioximetría en reposo

o ejercicio Nocturno: mediante pulsioximetría o estudio de

sueño, una vez establecidos parámetros ventilatorios óptimos

Revalorar según el estado cardio-circulatorio del paciente mejora con el tto de presión positiva o ante cambios de parámetros

RECOMENDACIONES 1B

TTO DEL SHO CON PRESIÓN POSITIVA AÑADIR O2 SI LA PRESION POSITIVA ES

INSUFICIENTE PARA CORREGIR HIPOXEMIA 2C

VMNI EN FRACASO VENTILATORIO AGUDO VMNI EN SHO SIN SAOS CPAP INICIAL EN SHO CON SAOS

3 meses CPAP vs BIPAP 45 pacientes SHO estables sin tto Si >10 min de Sat<80%, o elevación de CO2

nocturna en REM >10 mm (trascutáneo), con CPAP “óptima”: excluidos (9)

36 se aleatorizan Características basales similares

Sin significación pero más eventos respiratorios grupo CPAP

Sin diferencias significativas en mejoría gasométrica, cumplimiento

Mejor sensación subjetiva de calidad de sueño y mejor score en test de vigilancia psicomotriz en el grupo BIPAP

10 pacientes que habían fracasado CPAP 6 semanas Mayor mejoría PCO2 con AVAPS, sin cambios en

calidad de vida Sin cambios respecto a CPAP en Índices de

desaturación y de eventos respiratorios

Impact of volume targeting on efficacy of bi-level non-invasive ventilation and sleep in obesity-hypoventilation Janssens et al (Respir Med 2009; 103:165-172)

Evalúa la calidad de sueño en 1 sola noche en 12 pacientes comparando BIPAP con BIPAP+ AVAPS Menor CO2 nocturno Peor calidad y menor tiempo de sueño Mayor TC 88% Sensación subjetiva menos confortable