Anestsicos LocalesHOSPITAL GENERAL DR. LUIS RAZETTI. BARINAS2015 POSTGRADO DE ANESTESIOLOGAREPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAPonente: R1. Dr. Yudelvis Cceres.

Anestesia LocalPrdida de la sensibilidad dolorosa en un rea determinada del cuerpo sin prdida de la conciencia, reversible, PREDECIBLE, con determinadas concentraciones del anestsico local directamente en la biofase y sin deterioro de las funciones vitales. Dada por frmacos o sustancias que bloquean la conduccin del PA en las fibras nerviosas y musculares.(ventilacin espontnea, etc. ).

Anestsicos LocalesCocana:Antecesor de los Anestsicos Locales.Introducido como anestsico oftlmico en 1884 por Karl Kler.Adictivo para el SNC.

Einhorn en 1905 sintetiz el primer anestsico Procana.

Anestsico local idealSustancia estrilSoluble en aguaNo irritanteInicio de accin rpidaEfecto reversiblePermanencia en el sitio de accin el tiempo necesarioRpida degradacin y eliminacinBaja toxicidad sistmicaNo produzca reacciones de hipersensibilidadNo produzca dao permanente en la estructura nerviosa

Familia de 9 canales ( Nav 1.1 Nav 1.9, ionotropos, dependientes de Voltaje. 3 Estados ( Abierto, Cerrado, Inactivo).Transporte Pasivo ( Entrada de Na+).Accin en Fase Ascendente del PA.4 Dominios membranales repetidos ( D1-4) con 6 subunidades alfa principalmente. (beta) ( S1-S6) apertura dada por sensor en S4 ( aa, arginina) y el Poro de Conduccin est entre S5-S6.Entre Dominio D3 y D4 est la partcula de Inactivacin.

Los canales de sodio pueden ser modulados porfosforilacin/desfosforilacin mediada por diversasquinasastales como ERK1/2, p38, PKA y PKC. En general estas fosforilaciones cambian la cintica de activacin y/o de inactivacin del canal

EL PMR ES DE -90 mV, se logra por la disfucin del Na, K a travs de canales lentos ( -86) , y la Bomba de Na-K ATPasa (-4).

Durante el PA los canales de Na se abren brevemente, y hay aumento de la permeabilidad ( entrada rpida) de Na, dependiente de voltaje.

LOS Als ALTERAN EL POTENCIAL DE ACCIN EN DEPENDENCIA DE SU CONCENTRACIN. DEPRIMEN LA 1ERA FASE DEL PA.

DISM. AMPLITUD Y VELOCIDAD DE CONDUCCIN SIN AFECTAR EL UMBRAL.

LA VELOCIDAD CON LA CUAL EL AL SE UNE AL RECEPTOR DEPENDE DE LOS SIGUIENTES FACTORES:Ph intra / extracelular ( acidez del medio IC incrementa la afinidad y duracin de la unin )Pk. (Menor Pk ms rpido inicio de accin, predominan las FNI ( formas no protonadas ). Grado de Liposolubilidad. ( + Potencia ).Peso Molecular ( a Mayor PM Mayor Duracin del enlace )Flujo Sanguneo del Sitio Efector.

LOS CAMBIOS DE TEMPERATURA, DILUCIN , MODIFICAN EL PK DEL AL.

Aumento de Temp: Disminuye el Pk, y Aumenta las FNI; por tanto disminuye la latencia. Y viceversa.La adicin de SSF hace ms cido al AL , por lo que Aumentan las FI y Aumenta el perodo de Latencia.

Los canales de sodio pueden ser modulados porfosforilacin/desfosforilacin mediada por diversasquinasastales como ERK1/2, p38, PKA y PKC. En general estas fosforilaciones cambian la cintica de activacin y/o de inactivacin del canal

ANILLO PIPERIDINA 1 CARBONO

4 CARBONOS

3 CARBONOS

ESTRUCTURA

Objetivos de su usoBloquear la percepcin del dolor con 2 ventajas:Accin reversible.

Recuperacin completa sin evidencia de dao.

Otras formas de producir anestesia localProcedimientos fsicos y mecnicos:FroIsquemiaCompresin directa del nervio

Anestsicos LocalesLa sensibilidad de los anestsicos locales vara entre las fibras nerviosas.

Tipo Funcin Dimetro Mielina Velocidad de Orden de de fibra (m) conduccin m/s bloqueo

A a Motora 12 - 20 + 70 - 120 4A b Tacto, presin 5 - 12 + 30 - 70 3A g Tono muscular 3 - 6 + 15 - 30 3A d Dolor, temp. 2 - 5 + 12 - 20 2B Preganglionar < 3 + 3 - 15 1SC Posganglionar 0.3 - 1.3 - 0.7 - 1.3 1dC Dolor 0.4 - 1.2 - 0.5 - 2.2 1

Anestsicos LocalesLos sistemas sensitivos en general parecen ms afectados que los motores.

Las fibras nerviosas ms pequeas frecuentemente, pero no siempre, son ms susceptibles a la anestesia local.

En las fibras mielnicas la conduccin es saltatoria, mientras que en las fibras amielnicas es continua.

CRONOLOGA DEL BLOQUEO Aumento de la temperatura cutnea, vasodilatacin (bloqueo de fibras B). Prdida de la sensacin de temperatura y alivio del dolor (bloqueo fibras Ad y C). Prdida de la propiocepcin (bloqueo de fibras Ag ). Prdida de la sensacin de tacto y presin (bloqueo de fibras Ab). Prdida de la motricidad (bloqueo de fibras Aa).

Nota: La reversin del bloqueo se producir en orden inverso.

Estructura qumicaSon bases dbiles con un pK entre 8 y 9, poco solubles e inestables en agua, por lo que deben combinarse con un cido fuerte HCl para obtener una sal estable y soluble en agua.

Procana

Estructura qumicaGrupo aromticoResponsable de la liposolubilidad. La adicin de ms grupos a este nivel aumentar la liposolubilidad.

Grupo ster o amidaDetermina el tipo de degradacin.

Cadena hidrocarbonadaInfluye en la liposolubilidad.> tamao > liposolubilidad > duracin

Grupo aminoDetermina la hidrosolubilidad y su unin a protenas plasmticas.

Estructura qumicaLa forma no ionizada difunde ms rpidamente.

La forma ionizada es la FORMA ACTIVA en el sitio de accin de la membrana.

La duracin del anestsico local es proporcional al tiempo durante el cual se encuentra en contacto con el nervio.

ClasificacinSegn su estructura qumica:

steresCocanaProcanaCloroprocanaTetracanaProparacanaBenzocanaAmidasLidocanaPrilocanaBupivacanaEtidocanaMepivacanaRopivacana

ClasificacinBaja potencia y corto efecto30 - 60 minutos

ProcanaCloroprocanaModerada potenciay accin intermedia1 - 2 horas

LidocanaMepivacanaPrilocanaPotencia y duracin del efecto:De larga duracin y gran potencia3 - 5 horas

- Tetracana- Bupivacana- Etidocana

ClasificacinAnestsico Tipo Potencia Lipofilia pKa Latencia Duracin Dosis relativa relativa (min) (hr) s/v c/vBupivacana A 12 30 8.1 5 6-8 300 200Tetracana E 12 80 8.4 15 3-5 300 200Etidocana A 12 140 7.7 4 4-9 300 200Lidocana A 2 3.5 7.8 3 1-2 500 300Mepivacana A 2 2 7.7 4 2-3 500 300Prilocana A 2 2 7.8 2 1-3 600 400Clorprocana E 1 0.6 9.1 9 0.5-1 800 600Procana E 1 0.6 8.8 10 0.7-1 750 500Potencia: Depende fundamentalmente de la liposolubilidadDuracin: Depende de la liposolubilidad y fundamentalmente de la capacidad de unin a las protenas y de su capacidad vasodilatadora.Latencia: Es mayor cuanto ms bsico es el anestsico.A > fijacin a protenas tisulares > duracin > potencia > toxicidad

Mecanismo de AccinActan en la membrana celular bloqueando la conduccin nerviosa y disminuyendo o impidiendo el aumento transitorio en la permeabilidad del Na+

Mecanismo de AccinInhiben la conduccin del impulso nervioso al bloquear los canales de Na+ voltaje-dependientes de la membrana de las clulas nerviosas (impidiendo el paso de este in).

La menor entrada de sodio deprime la excitabilidad, la velocidad de despolarizacin y la amplitud del potencial de accin.Contin....

FISIOLOGA DE LA TRANSMISIN NERVIOSAPotencial de reposo:Diferencia de voltaje 60 - 90 mVMecanismo activo Bomba Na-KIntroduce iones K+Extrae Na +

Los canales de Na+ no permiten el paso de este ion a su travs.

FISIOLOGA DE LA TRANSMISIN NERVIOSAEstmulo nervioso:Despolarizacin de la membrana.Se genera un campo elctrico que activa los canales de Na+.Permite el paso del Na+ masivamente al medio intracelular.Despolarizacin Disminuye permeabilidad al Na+ al mximo Aumenta permeabilidad del K+ al interior Mecanismo activo Bomba Na-KRepolarizacin.

Mecanismo de AccinInhiben la conduccin del impulso nervioso al bloquear los canales de Na+ voltaje-dependientes de la membrana de las clulas nerviosas (impidiendo el paso de este in).

FarmacocinticaAbsorcin Lugar de administracin: vascularizacin.interpleural>intercostal>caudal>paracervical>epidural>braquial >subcutnea>subaracnoidea. Concentracin: la concentracin la calidad de la analgesia

de volumen la extensin de la analgesia Velocidad de inyeccin. Presencia de vasoconstrictor: Adrenalina.

FarmacocinticaDistribucin Unin a la a1-glicoprotena cida: Gran especificidad Poca capacidad

Unin a la albmina: Baja especificidad Gran capacidad

La a1-glicoprotena cida aumenta en:En estados neoplsicos, en dolor crnico, en traumatismos, en enfermedades inflamatorias, en uremia, en el postoperatorio y en el IAM. Al unirse a protenas, disminuye la fraccin libre.

La a1-glicoprotena cida disminuye en:En neonatos, embarazo y ciruga, por lo que favorece la forma libre y por tanto la toxicidad.

FarmacocinticaMetabolismo Los steres son hidrolizados por la pseudocolinesterasa. El hgado participa en una mnima proporcin. Dando un metabolito PABA (potente alergizante, responsable de las reacciones anafilcticas).

Las amidas son metabolizadas en hgado por el SMH (N-desalquilacin e hidrlisis). Por lo tanto se deber tener precaucin en pacientes con dao heptico.

Metabolito de la prilocana: ortotoluidina produce MetaHb.

FarmacocinticaEliminacin Va renal, en su gran mayora en forma de metabolitos inactivos ms hidrosolubles.Un pequeo porcentaje puede hacerlo en forma inalterada.

Combinacin de los AL con AdrenalinaFavorece la duracin del anestsico en el sitio de aplicacin.Aumenta la intensidad y duracin de la anestesia.Evita su absorcin sistmica (reduce toxicidad general).Reduce la hemorragia (en intervenciones quirrgicas menores). Adrenalina 5 mg/ml Fenilefrina 50 mg/ml 1:200 000

Combinacin de adrenalina y anestsicos localesContraindicaciones:Dedos, manos y piesLenguaPunta de la narizPabelln auricularGlandeEsto se debe a la vasoconstriccin prolongada de las arterias principales en presencia de circulacin colateral limitada, que puede ocasionar lesin hipxica irreversible, necrosis tisular y gangrena.

Anestsicos LocalesToxicidad

Local: Edema, inflamacin, abscesos, isquemia, hematomas.

Sistmico: SNC ACV

Anestsicos LocalesToxicidadSNC .- Es el efecto ms frecuente Excitacin, inquietud, nerviosismo, taquicardia, temblores, entumecimiento de la lengua, convulsiones tnico clnicas y en algunas ocasiones somnolencia.

Entre ms potente sea el anestsico, mayor riesgo de producir convulsiones que pueden ir seguidas de una depresin y muerte por insuficiencia respiratoria.

Anestsicos Locales- ACV .- El sitio primario de accin es el miocardioDeprime las 4 propiedades del corazn. Vasodilatacin arteriolar (excepto cocana).Alguno de estos efectos puede ser el resultado de una administracin accidental del anestsico en la vena, sobre todo si contiene adrenalina.Bupivacana > 15 veces lidocana

Anestsicos LocalesReacciones de hipersensibilidadLos anestsicos tipo STER son los responsables (metabolito responsable cido paraaminobenzoico).Los anestsicos tipo AMIDAS no dan este tipo de reacciones.Erupciones cutneas, edema en el sitio de la inyeccin, dermatitis alrgica, crisis asmtica y broncoespasmo.

Anestsicos Locales Reacciones vasovagalesComo respuesta psicomotora a la intervencin ms que al anestsico en s.El paciente puede presentar hiperventilacin o ms frecuentemente sncope vasovagal (hipotensin, bradicardia, palidez).

Anestsicos LocalesLa mayora de las reacciones txicas son el resultado de una sobredosis. Metahemoglobinemia: Por sobredosificacin con prilocana.> Riesgo en el lactante por tener menor nivel de Hb reductasa.Anestsico local Sin adrenalina Con adrenalinaPrilocana 400 mg (5-6 mg/kg) 600 mg (8-9 mg/kg)Lidocana 200 mg (3-4 mg/kg) 500 mg (6-7 mg/kg)Mepivacana 400 mg (5-6 mg/kg) 600 mg (6-8 mg/kg)Bupivacana 150 mg (2 mg/kg) 200 mg (2.5 mg/kg)DOSIS MXIMAS UTILIZADAS

Anestsicos LocalesInterdependenciasMedicamentos que modifiquen la unin proteca.La cimetidina, el propranolol y el halotano (disminuyen el metabolismo heptico al disminuir el flujo heptico).Las BZD aumentan las Cp de Bupivacana.

LidocanaAnestsico local ms utilizado.Produce anestesia ms rpida (2 5 min), intensa y de mayor duracin que otros (60 a 150 min).Es un ANTIARRTMICO.Primera eleccin en las arritmias por IAM.

LidocanaMetabolismo:Hgado SMH.Eliminacin: Orina.

Presentacin:Solucin al 1, 2 y 5% (Xylocaina MR) Frascos de 50 mL y ampolletas de 10 mLGel al 2%. (Xiloproct MR, Ultraproct MR, Xiloderm MR)

Usos: Anestsico local y antiarrtmico.Anestesia por infiltracin, bloqueo regional, etc..Eleccin en pacientes hipersensibles a los steres.

BupivacanaEstructura qumica semejante a la lidocanaAnestesia de larga duracin y efecto prolongado.Es ms cardiotxica que la lidocana a dosis equivalentes, cuando se administra accidentalmente en la vena y puede producir arritmias ventriculares y depresin del miocardio.

PrilocanaPerfil farmacolgico semejante a la lidocana.Es el nico de los anestsicos que puede producir METAHEMOGLOBINEMIA.Tratamiento: cido ascrbico.Este problema es ms frecuente en neonatos.

Cocanaster del cido benzoico y una base que contiene nitrgeno (metilecgonina).Se encuentra en las hojas de la Erythroxylon coca.Ha cado en desuso por su toxicidad y su potencial de abuso

CocanaEstimulante del SNC: Euforia, excitacin, vasoconstriccin, aumento de frecuencia cardiaca y respiratoria, adems nuseas y vmitos.Produce tolerancia, dependencia y sndrome de abstinencia.Altamente adictiva.Vasoconstriccin.

ProcanaPrimer anestsico sintetizado (Einhorn, 1905).Estndar o patrn de referencia.No tiene gran potencia como la lidocana.Pobre anestsico tpico (de comienzo rpido 2 5 min y duracin de 30 a 90 min).Presentacin: clorhidrato de procana solucin al 1 2%CloroprocanaDerivado de la procana.Accin mucho ms breve (hidrlisis ms rpida).

TetracanaInicio de accin: 30 segundos.Duracin: 15 minutostil para realizacin de gastroscopas, anestesia de nariz y faringe al 2%.

DibucanaDerivado de la quinolina.Se retir de EE.UU por su toxicidad.Solo para uso tpico y anestesia raqudea.

USOSAlivio sintomtico del prurito anal y genital.Dermatitis agudas y crnicas.

EtidocanaEfecto 12 veces mayor que procana.Ms lipoflico que lidocana, se fija ms a tejido graso.til en la mesoterapia.

RopivacanaEstructura qumica similar a mepivacana y bupivacana.Accin intermedia.Menor capacidad de bloqueo motor que bupivacana.Tiene menor toxicidad sistmica.USO:Anestesia epidural, bloqueo de conduccin perifrica, infiltracin local.PRESENTACIN: Clorhidrato de ropivacana ampolletas 7.5 mg/mL, 10 mg/mL

MEZCLA EMLA(Eutectic mixture of local anesthetic)

Menor punto de fusin que cualquiera de ellas aisladas.Mezcla de 25 mg Lidocana + 25 mg Prilocana Por cada 100 g de cremaMezcla forma un aceite + agua Emulsin > poder anestsico< efectos secundarios> penetracin en piel

BenzocanaQumicamente es un p-aminobenzoato (ster).

PRESENTACINSolucin tica al 1.38% (Auralyt MR)Solucin tica al 2% (Soldrin MR) (Benzocana + Hidrocortisona + Cloranfenicol)Pastillas Graneodin-A (Benzocana + Cloruro de cetilpiridinio) Graneodin-B Graneodin-D (Benzocana + Fenilefrina + Fenilpropanolamina) Graneodin con Benzocana (Benzocana + neomicina + gramicidina)

BenzocanaUSOSAuralyt MR Alivio del dolor de odos y disolucin del cerumen.SoldrinMR Otitis externa, otitis media no supurada, suaviza el cerumen y facilita su extraccin mecnica. Extraccin de cuerpos extraos y maniobras quirrgicas.GraneodynMR Alivia el dolor y el malestar que acompaan a los procesos irritativos leves de la garganta.

OTROS USOSProcesos dentales, prurito local, hemorroides.

Benzocana

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS

Dado su baja solubilidad, se absorbe muy lento para ser txico.Puede haber hipersensibilidad a la benzocana con sensacin de quemadura, prurito, eritema, rash, urticaria y edema, puede causar ligera anestesia en la lengua.

Dosis Mximas de Anestsicos Locales