Seguridad Clínica (30 01 10) Vs 2

111

Seguridad clínica y atención centrada en el paciente

Dr. Joan EscarrabillPlan Director de les Enfermedades Respiratorias (PDMAR)

Institut d’Estudis de la SalutBarcelona

[email protected], 30 de enero de 2010

2

Agenda

Punto de partida ¿Cómo mejorar la seguridad clínica?

Seguridad clínica

Atención centrada en el paciente

Simulaciones Acogida de nuevos profesionales Organización del trabajo

3

Agenda


Seguridad clínica



4

Primum non nocere

Hipócrates (ca. 460-ca.377 B.C.).

Tratamiento agresivo

Abstención

5

27 2933

0

5

10

15

20

25

30

35

Agosto 1842 Oct 1842 Ddic 1842

% mortalidad

Fiebre puerperalMortalidad en el pabellón Klin

(Viena)

1818-1865

6

La medicina no ha hecho grandes cosas para los pacientes hasta hace poco más de 150 años

They were brillant scientist, cruel men and ineffectual doctors (p. 226)

El conocimiento no es dirigía a la mejora de la salud

Tardaban en aplicar lo que ya se conocía

7

SWAY: ¿Por qué tomamos decisiones irracionales?

Perder vs ganar

Rutina

Etiquetas

Percepción vs datos objetivos

8

SWAY: The irresistible pull of irrational behavior

Aversión a la

pérdida

Compromisos

Valores atribuido

s

Sesgo diagnóstico

Procedimiento

IncentivosDisidente

Preocupan más las posibles pérdidas que el incremento de beneficios

Consideran más el valor percibido que los datos objetivos

Más interesados en el proceso que en el resultado

Propensión a poner etiquetas basadas en la primera impressión

Compromisos que nos impiden “cambiar de acera”

9

...hay fuerzas psicológicas que hacen descarrillar el pensamiento racional

10

SobrecargaError

Stress / presiónConocimientos

Fatiga

Hay una relación muy importante entre la manera de enfrentarse al estrés (vulnerabilidad al estrés) y el riesgo de cometer errores

Volumen de trabajoHoras de trabajo

11

BMJ 2000;320:785-788

Anesthesiology, 1978;49:399–406Qual Saf Health Care 2002;11:277–283

Committee on Patient Safety and Risk Management in the American Society of Anesthesiologists (ASA)

1984

The critical incident technique

12

36%

1981New Engl J Med 1981;304:638-42.Qual Saf Health Care 2004;13:76–81

9%2%

MuerenDicapacidad Efecto adverso

Riesgo de la hospitalización (n=815)

Reducción de la variabilidad. Herramientas de suporte a la

toma de decisiones

13

Riesgo durante el ingreso hospitalario

La probabilidad de un efecto adverso aumenta un 6% por cada día de hospitalización

To Err is Human, 2001

>15% se produce algún efecto adverso en el curso del ingreso hospitalario

Weingart. BMJ 2000:320:774-7

14

Los errores que comprometen la seguridad no son anécdotas...

50% …de las administraciones de fármacos i.v.se produce algún error

1% …de les administraciones de fármacos i.v.se produce algún error potencialmente grave

Administración demasiado rápida del bolus

Errores en lea preparacions que requieren múltiples pasos

Errores más frecuentes

Taxis K & Barber J. BMJ. 2003;326:684.

17

Institute of MedicineNational Academy Press, 2000

18

Error activo

Error latente

Situaciones de riesgoBarreras ineficaces

19

BMJ 2000; 320: 768-770.

Modelos de análisis del errorCentrado en las

personas

Centrado en el sistema

Focalizado en los errores individuales, tratando de buscar a los culpables.

Focalizado en las condiciones en las que los individuos realizan sus acciones y trata de construir defensas para prevenir errores.

20

NEJM 2004;351:2041-3

1 Desconfianza de la población

2 No hay consenso sobre el tipo de intervenciones

3 Transparencia vs denuncias4 Cambio cultural

Compartir vs ocultar

21

JAMA 2005;293:2384-90

Énfasis en los cambios sistémicos

Historia clínica electrónicaDifusión de prácticas segurasEntrenamiento de equiposExplicación de los accidentes a los pacientes

Complejidad Mantener la autonomía profesional Miedo a las denuncias Falta de liderazgo Medidas escasas Sistema de financiación

Obstáculos

22

Estrategies aplicadas

Cortafuegos

Taxonomía

T + C

Revisión de HCDeclaración voluntariaNo conocemos el “denominador”Difícil valorar riesgos sin lesión

Útil puntualmenteNo cambia necesariamente la manera global de trabajar

Más énfasis en el proceso que en el resultado

23

Agenda


Seguridad clínica



24

Mejora de la seguridad clínica

Sistema

Plan de calidad

Análisis técnico

Cultura

Proyectos de mejora

“Mancha de aceite”

25

Causas de efectos adversos en dos hospitales universitarios de Londres

Mal diagnóstico

Procedimientos invasivos

Durante la estancia en la Unidad

En el moment del alta

Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.

26

Ambigüidad organizativa

La actividad de un hospital se organiza por FUNCIONES

Se generan AMBIGÜIDADES

Fixing Health Care from the Inside, TodayStephen J Spear

...si falla la integración

27


…cambian más de 3 veces de Servicio durante el ingreso

HUB 2002

16.8% …de los pacientes ingresados…

28

Ann Intern Med 2005;142:121-8

41%

...se reciben resultados tras el alta

9.5% de los resultados requieren acciones inmediatas

31

53%

9%

20%18%

Mal diagnóstico

Procedimientos invasivos

Durante la estancia en la Unidad

En el momento del alta

Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.

Incidentes adversos en dos hospitales universitarios de Londres

Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.


29

NEJM 2004;351:1884

Un médico – un paciente“...sin dormir hasta el final”

Responsabilidades asistenciales compartidas por un equipo

NEJM 2004;351:1838-48

30

NEJM 2004;351:1829-37

31

Horas de trabajo

Patients are at risk because of nurses' long hours, says reportBMJ 2003;327:1128 (15 November), doi:10.1136/bmj.327.7424.1128-d

Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurseswww.iom.edu/report.asp?id=16173

http://www.iom.edu/report.asp?id=16173

http://www.iom.edu/report.asp?id=16173

32

BMJ 2000;320:791-4

Las discontinuidades son frecuentrs en los sistemas complejos.

A veces cuesta identificar las discontinuidades.

El análisis de casos puede ayudar a identificar discontinuidades

Traslados norcturnosIngresos justo antes del cambio de turnoPacientes fuera de su servicioIngreso en fines de setmanaTraslado de otro hospiral

33

Ann Intern Med 2006;166:1173-7

55% de las instituciones no requieren un “alta” oral o escrita para hacer la transferencia de responsabilidades entre médicos

34

La conducta de médicos y enfermeras dificulta la comunicación

Sensación de prisa por parte del médico (28%) Falta de un espacio adecuado (25%) Dificultades para encontrar al médico (21%)

35

Factores a tener en cuenta en el análisis del riesgo

Circunstancias del paciente Factores relacionados con la actividad concreta Factores personales del staff El equipo Ambiente de trabajo Organización y gestión Contexto institucional

36

Reportar los accidentes (o las situaciones de riesgo potencial)

Asumir que no se reporta todo Interesa la comunicación, no “contar” Reportar accidentes = “hacer saltar las alarmas” El análisis de los incidentes da mucha información

5 barreras para declarar accidentes

Falta de feedback (57.7%)Falta de tiempo (54.2%)Pensar que el accidente es banal (51.2%)Olvido (por sobrecarga de trabajo) (47.3%)No saber a quién hay que reportar (37.9%)

Qual Saf Health Care. 2006;15:39-43

37

J Gen Intern Med 2006; 21:165–170.

33%

35%

13%

13%6%

Medicación/InfusiónNo relacionado con medicaciónCaídasAdministrativoOtras causas

38

BMJ 2008;337:1205-7

Qual. Saf. Health Care 2009;18;2

‘‘Cada efecto adeverso es un tesoro’’

39

Gestión del riesgo

¿Qué puede ir mal?

Gravedad

Frecuencia

¿Hay que actuar?

Prevención

40

Agenda


Seguridad clínica



Importancia de los “casi” accidentes Papel del paciente Abordage judicial

Inquisitorio (latíno) Acusatorio (anglosajón)

El problema de la transparencia Dimensión colectiva del error

“Un Français en sait plus sur son four à micro-ondes que sur l’établisement oû il va ser faire soigner”

Médicos “interinos” (médecins “volants”) Riesgos relacionado con la mala organización Retrasos en el tratamiento Infecciones nosocomiales El “médico enfermo” El problema del “número de casos” Equipos directivos “transitorios” Poca valoración del papel de enfermería

43

Escriben lo hecho

43

Forward Surgical Team

Hacen lo debido

Recibenfeedback

44

Escriben lo hecho

44

Forward Surgical Team

Hacen lo debido

Recibenfeedback

A pesar de saber más

A pesar del esceso de trabajo

7 aspectos de la atención centrada en el paciente

Respecto por los valores y preferencias Coordinación e integración de los cuidados Información comunicación y educación Confort físico Soporte emocional Implicación de familiares y amigos Transición y continuidad

2004

Agenda


Seguridad clínica



Postgrad Med J 2008;84:339–343.

“viendo al sabio en el escenario"

Lecciones magistrales

“rodeado de sabios"

Los alumnos son un espectador pasivo

“Aprendizaje por humillación"

El clásico pase de visita multitudinario siguiendo al “jefe"

Al cabo de una semana se recuerda menos del 3%

Queremos la perfección sin práctica

THE NEW YORKER, December 6, 2004

¿El objecivo es la media o la excelencia?

Simulation-based medical education(SBME)

Instituciones que deben acreditar. Asociaciones de pacientes Aspectos medicolegales Consideraciones económicas

Instituciones o circunstancias que promuven la SBME

Acad Med. 2006; 81:1091–1097.

Minimizar el riesgo

Justificación del interés por las simulaciones

Ética Eficiencia docente

Seguridad clínica

Ética

Acad. Med. 2003;78:783–788.

Sobre que pacientes se hacen las “prácticas”.

En que condiciones se comienza a practicar.

Eficencia docente

La calidad asistencial se relaciona más con el Nº de casos y la auto-valoración que con los años de ejercicio profesional

Hayashino Y. BMC Medical Education 2006, 6:33

La experiencia medida solo en “tiempo” no es garantía de conocimiento

Qual Saf Health Care 2004;13(Suppl 1):i2–i10

Mejorar la seguridad clínica

Integrar la simulación en las estructuras sanitarias y en la práctica diaria La simulación no debe aplicarse

solo a individuos, también a equipos y organizaciones

Acad. Med. 2003;78:783–788.

Simuladores sencillos (maniquís) Pacientes simulados estandarizados Simulaciones basadas en ordenadores Programas de entrenamiento para tareas complejas Simulaciones de pacientes reales

Incluye el trabajo en equipo y la integración de múltiples herramientas de simulación

Ecografías, broncoscopias, artroscopias, cirugía

laparoscopica....

Agenda


Seguridad clínica



BMJ 2008;336:456

¿Los más jóvenes se equivocan más?

La acumulación de conocimientos no lleva “mágicamente” al dominio de la competencia

Prof. Esteve Pont

Acogida

WJ Leander. Patients first, 1996

A los 4 días de ingreso el paciente ha tenido contacto con más de… 70 profesionales

En algunos momentos del año el % de enfermeras que llevan menos de un mes en el hospital puede ser del…

30%

01.12.08

N Engl J Med 2008:358;1988-9

Llamar a la puerta antes de entrar, y esperar respuesta. Presentarse Dar la mano al paciente. Sentarse (y sonreír si procede). Explicar el papel que juega en el equipo asistencial. Preguntar como se encuentra el paciente.

59

Agenda


Seguridad clínica



60

Seguridad clínica

El contexto (el ambiente) Las prisas La fatiga La relación entre el equipo

4 factores que pueden influir en la seguridad clínica

Trabajo en equipoComunicación

61

Trabajo en equipo

Cambia el rol de los profesionales sanitarios

Aiken L. NEJM 2003;348:164-6

Wagner. BMJ 2000;320:569-72.

62

BMJ 2000;320:745–9

63

BMJ 2000;320:745–9

A pesar de la fatiga hago bien las cosas en situaciones críticas 70% 26%Los juniors no deben cuestionar las decisiones de los seniors 45% 3%

Cirujano Piloto

64

Valoren la cooperación

Bryan Seston J. BMJ 2000;320:745-9

Se comunican muchos más con el equipo

Piden ayuda al resto del equipo

Están entrenados para reconocer

cuando están cansados

Manera de trabajarLos pilotos reconocen más que los médicos que están cansados

65

Conductas relacionadas con el trabajo en equipo

Comunicación Coordinación Cooperación: suporte, corrección de errores...

Liderazgo Monitorización: toma de conciencia de la situación

Undre et al. World J Surg (2007) 31:1373–1381

66

Algunos elementos clave del trabajo en equipo

Comunicación efectiva. Voluntad de triunfo. Sentido de pertinencia ( = dosis de altruismo) Motivación.

– Incentivos– Actitud ejemplar

Disciplina

67

Qual Saf Health Care 2007;16:244–247

Distribución de tareas

Estandarización de la comunicación

Métodos y herramientas de soporte a la toma de decisiones (checklist).

68

BMJ 2009;338:b1046

Simplificación y estandarización de procesos. Checklists y recordatorios (aide memoires) Tecnologías de la información y de la comunicación Entrenamiento de equipos Programas de gestión del riesgo Mecanismos para mejorar la incorporación de evidencias

6969

Març 2009

… los profesionales sanitarios (especialmente los médicos) prefieren el arte a la ciencia

Estandarización

70

La posición del trabajo en equipo

www.isixsigma.com/library/content/c021230a.asp

71

Porter et al JAMA. 2007;297:1103-1111.

1

2

3

El objetivo es añadir valor desde la perspectiva del paciente

Organización alrededor de procesos

Medir resultados: outcomes ajustados a riesgo y coste

72

<40% del tiempo de enfermería se dedica a cuidados directos del paciente

73

30%

20%5%

10%

35%DocumentaciónCoordinación/reunionesTransportePreparaciónAtención directa

Atención directa al paciente

Leander WJ. Patients first, 1996

74

Journal of Nursing Management, 2009, 17, 647–654

Incremento de un 20% del tiempo dedicado al paciente

Productive Ward

75

El tiempo no tiene el mismo significado

para el paciente que para los profesionales

sanitarios

76

www.slideshare.net/jescarra

http://elforasterodelclavel.blogspot.com/

Seguridad Clínica (30 01 10) Vs 2

Health & Medicine

Transcript of Seguridad Clínica (30 01 10) Vs 2