Cardiología

Capítulo IX

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IX. 2. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO:CLASIFICACIÓN DE KILLIP Y KIMBALL

I Tensión arterial estable.Auscultación pulmonar sin estertores.Auscultación cardíaca sin tercer tono. Ausencia de galope.No hay evidencia de insuficiencia cardíaca.

II Estertores en menos del 50 % de los campos pulmonaresAuscultación cardíaca con tercer tono. Galope ventricular.Evidencia de insuficiencia cardíaca.

III Estertores en más del 50 % de los campos pulmonares (edema de pulmón).Auscultación cardíaca con tercer tono. Galope ventricular.

IV Shock cardiogénicoPiel fría, cianótica, sudoración fría, sensorio deprimido, diuresis inferior de 20 ml/h.

- Killip T, Kimball J: Treatment of miocardial infarction in a coronary care unit: a two year expe-rience of 250 patients. Am J Cardiol 1967; 20:457

CLASE DEFINICIÓN CLÍNICA

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187

La clasificación de Killip y Kimball es eminentemente clínica.

• Establece cuatro estadios o clases en los que se correlaciona estrechamente la función ven-tricular izquierda en el Infarto Agudo de Miocardio con la mortalidad, y por tanto tiene finespronósticos.

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IX. 4. SCORE TIMI DE RIESGO PARA ANGINA INESTABLE/INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL ST

Edad mayor o igual a 65 años 1

Al menos tres factores de riesgo arterial coronario 1

Estenosis coronaria significativa 1

Desviación del ST 1

Sintomas anginosos severos (por ejemplo sos episodios 1anginosos en las últimas 24 horas)

Uso se aspirina en los últimos 7 días 1

Marcadores cardíacos séricos elevados (CPK Mb o Troponina) 1

CARACTERÍSTICAS PUNTUACIÓN

- Antman E.M, Cohen M, Bernink P.J.L., McCabe C. H., Horaceck T, Papuchis G, Mautner B,Corbalan R, Radley D, Braunwald E. The TIMI Risk Score for unstable angina/non-ST elevationMI. A Method for pronostication an therapeutic decision making. JAMA 2000; 284 (7): 835-842

194

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El score se calcula dando puntuación de uno a cada una de las circunstancias presentes. Losresultados se transportan a la siguiente gráfica:

• La necesidad de un score de estratificación de riesgo sencillo que identificara los enfermos quese beneficiaran de los tratamientos específicos para Angina inestable/Infarto Agudo de Miocardiosin onda Q, llevó a los investigadores a estudiar las caracteristicas de los pacientes de dosgrandes ensayos clínicos multicéntricos, aleatorizados y doble ciego (los estudios TIMI 11B yESSENCE).

• El score TIMI de riesgo se derivó del estudio de cohortes y la selección de variables inde-pendientes por test de regresión logística.

• Este score es simple y categoriza el riesgo de los pacientes de muerte y eventos isquémi-cos, dando las bases de un tratamiento dirigido para cada situación.

El score se calcula dando puntuación de uno a cada una de las circunstancias presentes. Losresultados se transportan a la siguiente gráfica:

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IX. 5. ANGINA INESTABLE: CLASIFICACIÓN DE BRAUNWALD

I (comienzo oprogresiva).No reposo

II (reposo subaguda),último mes en reposo,

no en las últimas48 horas.

III (reposo aguda),últimas 48 horas

en reposo.

Desarrollada consituación extracardíaca

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GRAVEDAD A B C

- Braunwald E: Unstable angina: A classification. Circulation 1989; 80; 410

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Clase I T.AA T.AA T.I

Clase II T.AA T.AA T.I

Clase III T.AA T.AA-T.I T.I

A B C

- Van Miltenburg-van Zijl AJ, Simoons ML, Veerhoek RJ, Bossuyt PM: Incidence and follow-upof Braunwald subgroups in unestable angina pectoris. J Am Coll. Cardiol 1995; 25: 1286

- Calvin JE., Klein LW, VanderBurg, BJ, et al. Risk stratificationin unstable angina: prospectivevalidation of the Braunwald clasification. JAMA 1995; 273:136

- Pérez JL, Coma R. Angina inestable. En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Lyba C, BonteA (eds). Manual de Medicina Intensiva. 2ª Ed. Harcourt. Madrid.2001:109-117

• Para categorizar la población que presenta angina inestable Braunwald propone esta cla-sificación que enfoca tres aspectos:

• 1.La gravedad de las manifestaciones clínicas.• 2. Las circunstancias clínicas en las que ocurre la angina inestable.• 3. El hecho de que los episodios isquémicos sintomáticos estén o no acompañados

de cambios electrocardiográficos transitorios.

• La gravedad se gradúa según exista o no dolor en reposo

• Se trata de una clasificación clínica que puede relacionarse con la enfermedad sub-yacente.

• Existen dos estudios prospectivos que demuestran que esta clasificación es útil para pro-nosticar supervivencia total.

• Tratamiento recomendado:

T.AA = tratamiento antritrombótico y antianginosoT.I = tratamiento intervencionista: coronariografía, angioplastia, cirugía

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Clase I Angina que ocurre con esfuerzos prolongados y que no supone una limitación para su actividad física normal.

Clase II Angina a moderados esfuerzos. Ligera limitación para su actividad normal.

Clase III Angina a pequeños esfuerzos que limita de forma importante laactividad física.

Clase IV Angina que aparece ante mínimos esfuerzos y por tanto limita de forma severa la vida del paciente.

IX. 6. CLASIFICACIÓN DE ANGINA DE LA SOCIEDADCARDIOVASCULAR CANADIENSE

CLASE DESCRIPCIÓN

- Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976; 54: 522-523

198

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• Por su sencillez es la referencia más utilizada en la clasificación general de la angina.

• Superada por la moderna clasificación de Braunwald (con las modificaciones de Therouxy Fuster).

• Existen otras clasificaciones de la AI como la de Rizik et al, basada en aspectos clínicos ycompletada con el riesgo de evolución a IAM, AI intratable y muerte, donde se deduceque la angina prolongada de reposo con cambios ECG es la más grave.

199

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IX. 7. SCORE DE ESFUERZO PARA DIAGNOSTICARENFERMEDAD CORONARIA

Frecuencia cardíaca máxima Menor de 100 lpm = 30

Entre 100 y 129 lpm = 24

Entre 130 y 159 lpm = 18

Entre 160 y 189 lpm = 12

Entre 190 y 220 lpm = 6

Descenso del ST con el ejercicio Entre 1- 2 mm = 15

Mayor de 2 mm = 25

Edad Mayor de 55 años = 20

De 40 a 55 años = 12

Historia de angina Probada/típica = 5

Probable/atípica = 3

Dolor no cardíaco = 1

Hipercolesterolemia Si = 5

Diabetes Si = 5

Angina inducida por la prueba Razón para interrumpirla = 5de esfuerzo

Ocurrida = 3

TOTAL

CARACTERÍSTICAS PUNTUACIÓN SUMATORIO

- Vinod Raxwal; Katerina Shetler; Anthony morise; Dat Do; Jonathan Myers; J. Edwin Atwood; vic-tor F. Froelicher. Simple Treadmill Score to diagnose Cororary Disease. Chest 2001; 119: 1933-1940

200

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Puntuación:

• Menor de 40: Baja probabilidad de enfermedad coronaria.• Entre 40 y 60: Probabilidad intermedia de enfermedad coronaria.• Mayor de 60: Alta probabilidad de enfermedad coronaria.

• El objetivo de esta puntuación es un arma predictora de patología coronaria angiográfica-mente significativa.

• Las guías de la Sociedad Americana de Cardiología proponen unas ecuaciones complica-das que mejoran las características de la prueba de esfuerzo.

• El score tiene una sensibilidad del 88 % y especificidad del 96 %.• La crítica al estudio es que ha sido realizado sólo en varones.

201

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202

0 Oclusión completa en la arteria responsable del infarto.No existe flujo anterógrado.

1 Penetración de contraste por el lugar de la oclusión, pero sinperfusión en distal en el lecho coronario.

2 Perfusión de toda la arteria coronaria, pero el flujo anterógrado es lento.

3 Flujo anterógrado despejado.

IX. 8. ESCALA TIMI DE PERFUSIÓN CORONARIA

GRADO CRITERIOS

- The TIMI Study Group. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. N Engl J Med.1985;312:932-936

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203

• La importancia del vaso abierto después del tratamiento fibrinolítico sirve como base de lasestrategias de reperfusión.

• Inicialmente se correlacionó la apertura coronaria con los grados TIMI 2 y 3, pero el aumen-to de la experiencia ha visto que la supervivencia y el pronóstico clínico es mejor, si se esta-blece un flujo TIMI 3 en las primeras horas del infarto.

• A veces esta escala no es comparable entre los distintos laboratorios de hemodinámica, asíque se han propuesto nuevas escalas dependiendo de la velocidad del flujo sanguíneo. Elrecuento de flujo TIMI es simple, reproducible, cuantificable y permite la estandarizaciónentre los distintos laboratorios.

- Gibson CM, Canon CP, Daley WL, et al, for the TIMI 4 Study Group: TIMI Frame Count: A quan-titative method of assesing coronary artery flow. Circulation 1996:93;879

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204

I Sin limitación. Las actividades físicas habituales no causan disnea,cansancio o palpitaciones.

II Ligera limitación de la actividad física. El paciente está bien enreposo. La actividad física habitual le causa disnea, cansancio,palpitaciones o angina.

III Limitación marcada de la actividad física. Si bién, el enfermo está bien en reposo, las actividades menores le causan síntomas.

IV Incapacidad de cualquier actividad física sin síntomas. Lossíntomas están presentes incluso en reoso. Con cualquier actividadse incrementa la incomodidad.

IX. 9. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

CLASE DESCRIPCIÓN

- The Criteria Commitee of the New York Heart Association. Nomenclature and criteria for diag-nosis 9ª ed. Little & Brown Co. Boston 1994

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- Goldman L, Hashimoto B, Cook EF, Loscalzo A, Comparative reproducibility and validity of systemsfor assesing cardiovascular functional class: advantages of a new specific activity scale. Circulation1981; 64: 1227-1234

205

• La escala de la NYHA se usa de manera rutinaria en la gradación de la insuficiencia cardíaca.

• La clasificación es útil en la evaluación de la situación en fase inicial y después del trata-miento, en el seguimiento de los enfermos.

• Se ha relacionado de manera inversa con la supervivencia.

• Una limitación es la baja concordancia interobservador para ala asignación de clases, porlo que se han propuesto otras clasificaciones funcionales con escalas de actividad que hantenido menor difusión en la práctica clínica.

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I Se inicia en la aorta ascendente y se extiende distalmente hacia el arco y la aorta descendente.

II Comienza y se limita a la aorta ascendente.

III Comienza y se limita a la aorta descendente:

IIIa : Solamente afecta a la aorta torácica.IIIb: Se extiende hasta aorta abdominal.

IX. 10. DISECCIÓN AóRTICA: CLASIFICACIÓN DE DEBAKEY

CLASE LOCALIZACIÓN

- DeBakey ME, Henly WS, Cooley DA, et al: Surgical management of dissecting aneurysms of theaorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1965; 49: 130

206

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• Dado que a la hora de la aproximación pronóstica y de tratamiento interesa distinguir lasdisecciones según esté o no afectada la parte ascendente de la aorta, esta clasificación hasido desplazada por la de Daily.

207

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A Cuando existe afectación de la aorta ascendente.(Tipos I y II de DeBakey).

B Se limita a aorta descendente. (Tipo III de DeBakey).

IX. 11. DISECCIÓN AÓRTICA: CLASIFICACIÓN DE STANFORD

CLASE LOCALIZACIÓN

- Daily, P.O., Trueblood H. W., Stinson E.B., et al: Management of acute aortic dissections. AnnThorac Surg 1970: 10; 237

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• En comparación con otras clasificaciones, ésta más utilizada por su simplicidad y sus con-secuencias terapéuticas, dado que a la hora de la aproximación pronóstica y de trata-miento interesa distinguir las disecciones según esté o no afectada la parte ascendentede la aorta.

• Previamente ha sido utilizada la clasificación de De Bakey, que aunque, anatómicamentees más descriptiva, orienta menos a la hora de dirigir el tratamiento. Esta clasificacióndividía a la disección en :

• Tipo I: Se inicia en la aorta ascendente y se extiende distalmente hacia el arco y la aorta descendente.

• Tipo II: Comienza y se limita a la aorta ascendente.• Tipo III: Comienza y se limita a la aorta descendente: que, a su vez se dividía

• IIIa: Solamente afecta a la aorta torácica.• IIIb: Se extiende hasta aorta abdominal.

- DeBakey ME, Henly WS, Cooley DA, et al: Surgical management of dissecting aneurysms of theaorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1965; 49: 130

209

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- Silver MD, Goldschlager NG: temporary transvenous cardiac pacing in the critical care setting.Chest 1988: 93;607

IX. 12. CRITERIOS PARA IMPLANTACIÓNDE MARCAPASOS TRANSITORIO

Bloqueo AV completo sintomático.Bloqueo AV completo o de alto grado sintomático idiopático.Ver indicaciones de implantación de marcapasos transitorio en Infarto Agudo de Miocardio.

A. ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN.

Bradicardia sinusal hemodinámicamente inestable.Taquicardia ventricular dependiente de bradicardia.Disociación AV con gasto cardíaco inadecuado.Taquicardia ventricular polimórfica con QT largo (Torsades Pointes).Taquicardia ventricular que no responde a terapia médica.Evaluación y tratamiento de arritmias supraventriculares, incluyendo fluter auricular, Taquicardiadel nodo AV y síndrome de Wolf Parkinson White.

B. ALTERACIONES DEL RITMO CARDÍACO.

Evaluación del nodo sinusal, nodo AV, y función del haz de His.Evaluación de taquicardias con QRS ancho.Evaluación de modalidades terapéuticas para taquicardia ventricular o supraventricular inducible.

C. DURANTE ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS.

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IX. 13. QRS SCORE

- Selvester RH, Collier CR, Pearson RB. Analog computer model of the of the vectorcardiogram.Circulation 1965; 31:45-53

- Selvester RH, Solomon JC, Gillespie TL. Digital computer model of a total body electrocardio-graphic surface map: an adult model-torso simulation with lungs. Circulation 1969; 38:684-690

- Wagner GS, Freye CJ, Palmeri ST. Evaluation of a QRS scoring system for estimating myocer-dial infarct size. Circulation 1982;65:342-347

I Q ≥ 30 mseg R/S ≤ 1 2

II Q ≥ 30 mseg 2Q ≥ 40 mseg

aVL Q ≥ 30 mseg R/S ≤ 1 2

aVF Q ≥ 30 mseg 5Q ≥ 40 mseg R/S ≤ 2Q ≥ 50 mseg R/S ≤ 1

V1 Alguna Q 4R ≥ 40 mseg R/S ≥ 1R ≥ 50 mseg

V2 Alguna Q o R ≤ 20 mseg 4R ≥ 50 mseg R/S ≥ 1,5R ≥ 60 mseg

V3 Alguna Q o R ≤ 30 mseg 1

V4 Q ≥ 20 mseg R/Q o R/S ≤ 1 3R/Q o R/S ≤ 0,5

V5 Q ≥ 30 mseg R/Q o R/S ≤ 2 3R/Q o R/S ≤ 1

V6 Q ≥ 30 mseg R/Q o R/S ≤ 3 3R/Q o R/S ≤ 1

Duración Amplitud Puntos máximos

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• El QRS score es un método eficaz para determinar el tamaño del infarto. Se correlacionabien con la función ventricular izda, y es un buen predictor de la mortalidad después delIAM. Está basado en las 12 derivaciones del ECG, que cuantifican el tamaño de la necro-sis miocárdica; se correlaciona con el nivel de elevación enzimática; tiene una alta sensi-bilidad y especificidad para predecir la fracción de eyección ventricular izda.

• Constituye un sistema sencillo para reconocer pacientes de alto riesgo en las primeras 24horas de evolución del IAM, aunque en condiciones ideales su medición debe realizarseuna vez que la necrosis está bien establecida (4-5 días del cuadro agudo).

• Un QRS score mayor o igual a 7 tiene una especificidad del 97 % y una sensibilidad del59 % para predecir una fracción de eyección menor del 45 %.

- Canabal A, Pérez-Pedrero MJ, Díaz JM, et al. QRS score en el shock cardiogénico. Diferenciasentre diabéticos y no diabéticos. Med Intensiva 1996 20:1519

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