Schulterdystokie

Irene Hösli

8. Intensivkurs

Pränatal- und Geburtsmedizin

Aachen

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Übersicht

• Definition

• Risikofaktoren

• Komplikationen

• Prädiktion

• Prävention

• Massnahmen

• Risikomanagement

• Reduktion medikolegaler Folgen

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Stress

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Klage bzw Gutachten

Plexusparesen nach Schulterdystokie:

• häufigster Grund für Klagen

• an 3. Stelle aller geburtshilflichen Komplikationen in UK

• in 46% mit substandard care verbunden

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Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

Empfehlungen zur Schulterdystokie. Erkennung, Prävention und

Management [2008]

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Definition

• Klinisch: Routinemassnahme wie leichte

Traktion ist nicht ausreichend zur

Schulterentwicklung und weitere Manöver

müssen angewendet werden

• Zeitlich: Dauer zwischen Kopf und

Rumpfentwicklung > 60 sec (> 2SD)

• Bildlich:

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Risikofaktoren

Antenatal

Intrapartal

• St.n. Schulterdystokie

• St.n. Makrosomie

• Maternaler Diabetes

mellitus

• BMI > 30kg/m2

• Geschätztes Gewicht >

4500 g

• Beckendeformierung

• Prolongierte

Eröffnungsphase

• Prolongierte

Austreibungsphase

• Oxytocingabe

• Vaginal-operative

Geburtsbeendigung

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Schulterdystokie und

Makrosomie

Baxley E et al American Family Physician 2004;69:1707-1714

DGGG Richtlinien Gestationsdiabetes 2011

%

8

Schulterdystokie

• Problem des Gewichts oder

Verhältnis Biacromialer

Durchmeser zu BIP

• 48% der Neugeborenen mit

Schulterdystokie haben ein

Geburtsgewicht unter 4000 g

• Die Hälfte aller

Plexusparesen tritt bei

Kindern mit einem Gewicht

unter 4500 g auf

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Maternale Morbidität

• Höhergradige Dammrisse 3.8%

• Popstpartale Blutungen 11%

• Vaginale, cervikale Verletzungen

• Blasen - Uterusruptur

• Symphysensprengung

• Lateraler N. femoralis cutaneus Neuropathie

• Postpartales Stresssyndrom

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Neonatale Morbidität • Claviculafrakturen 1.7-9.5%

• Humerusfrakturen 0.1-4.2%

• Plexusparese

– 1 auf 1000 Geburten

– 1-2 auf 10000 Geburten persistierende Plexusparese

(Erb’scheLähmung)

• Mekoniumaspiration

• Pneumothorax

• Asphyxie 1,8-2.9%

• HIE 0.3%

• Neonatale Mortalität 0-0.35% Gherman R et al, ACOG 2006

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Plexusparese

• Bei SD: Kombination aus Presswehen und

Traktion am Kopf

• Ohne SD: intrauteriner Druck (Myome,

Septum, Fehlbildungen) posteriorer Arm!

• Spontanes Auftreten nach Sectio (4-12%)

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Prädiktion

• Kann die Schulterdystokie vorausgesagt

werden?

• Bei jeder Geburt antizipieren

• Ante- und intraprtale Risikofaktoren sind

häufig

• Makrosomie ist schwierig zu schätzen

• 2-4 fach erhöhtes Risiko bei Schwangeren

mit DM

• Risikokalkulationen sind insuffizient

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Kurmanavicius, Huch, J Perinat Med, 2004

N = 5612 Frauen mit US innerhalb 1 Woche vor Entbindung

Percent error: EFW-BW/BW*100%

Genauigkeit sinkt mit Geburtsgewicht

Genauigkeit sinkt mit BMI > 30

Abweichung 7 -15%

50-65% der Schätzungen innerhalb 10%

Genauigkeit des Schätzgewichtes

in verschiedenen Kategorien von GW

Slide: U. Schäfer

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Messung Differenz

Abdomen- BIP

Burkhardt T et al Ultrasound Obstet Gynecol 2013 15

• 46 Fälle mit Schulterdystokie und Plexusparese

(89978 Geburten)

• Vergleich Schulterdystokie mit/ohne Parese

• Kein Unterschied

– bei antepartalen (Gestationsalter, Einleitung, Alter)

– intrapartalen Faktoren (Geburtsdauer, vaginal

operativ, Makrosomie, Manöver)

• Claviculafrakur häufiger bei SD mit Parese (17%

vs 2% OR 0.1 95% CI 0.01-0.88) 16

Prävention

Einleitung (IOL)

• IOL reduziert nicht die Rate an SD bei

Schwangeren (ohne GDM) mit Verdacht

auf Makrosomie

• Behandlung des GDM reduziert Risiko für

Schulterdystokie OR 0.40 (95%CI 0.21-

0.75)

• IOL reduziert die Rate an SD bei

Schwangeren mit GDM

Horvath K et al, BMJ 2010 17

IOL (183) Expektativ (189) RR (CI 95%)

Geburts

Gewicht (g)

4086 4149

CS 21% 24% 0,9 (0,6-1,3)

Vaginal

operativ

11% 11% 1,0 (0,5-1,8)

Schulter

dystokie

6% 6% 1,1 (0,4-2,6)

Plexus

parese

0 1% 0,2 (0,0-4,3)

Clavicula

fraktur

0 3% 0,1 (0,0-2,1) 18

Prävention

Elektive Sectio

• 733 - 3226 CS bei Kindern mit Gewicht 4000g

um 1 Plexusparese zu verhindern

– 800 - 16000 CS um permanente Parese zu

vermeiden

• 233 - 1026 CS bei Kindern mit Gewicht 4500g

um 1 Plexusparese zu verhindern

– 1300 - 28000 um permanente Parese zu vermeiden

• Kosten 8,7Mio $ (Rouse DJ et al, JAMA 1996)

Ecker JL et Obstst Gynecol 1997

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Prävention

elektive Sectio

• Elektive CS bei Schwangeren mit GDM

und EFW > 4500 g

• Elektive CS bei Schwangeren und EFW >

5000 g

• Bei Status nach Schulterdystokie und

Plexusparese

– Wiederholungsrisiko 2-13%

RCOG shoulder dystocia 2012

ACOG bulletin shoulder dystocia 2007 20

Management

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Voraussetzungen

• Systematisch vorgehen

• Simple (externe Massnahmen zuerst)

• Kein Fundusdruck

• Kein Mitpressen

• Nabelschnur nicht

durchtrennen

• Hilfe holen

• Blase leeren 22

First line

• McRoberts

• Suprapubischer Druck

• Episiotomie?

• Vierfüssler Position

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McRoberts Manöver

suprapubischer Druck

• 90% Erfolgsraten

• Flach liegen

• Kein Kissen

• Lumbosakrale

Lordose ausgeglichen

• «AP Becken

Durchmesser wird

vergrössert»

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Einhalten der Guidelines?

• 192 Schulterdystokien (2% Inzidenz)

• Mc Roberts und suprapubischer Druck in

85.9%

• Gegenrotation des Kopfes 19.6%

• Fundusdruck 14.1%

• DR III Grad 3.1%

• Plexusparese 4.7%

Monier I et al J Gyneco Obstet Biol Repro 2011 25

26

27

Wechsel auf Vierfüssler

• 80% Erfolgsraten in 2-3 min

• Eingeschränkt einsetzbar

• Bei Wassergeburten

Athukorala C et al Cochrane 2006 28

Second line: interne Manöver

• Rubin Manöver

• Wood Screw

• Hinterer Achselzug

• Lösung hintere Hand

• Lösung hinterer Arm

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Rubin Manöver

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Wood Screw Manöver

31

32

Lösung der hinteren Hand

33

Lösung der hinteren Schulter

34

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Notfallmanöver

• Zavanelli Manöver

• Symphysiotomie

• Kleidotomie

• Notfallsectio

• Nur Case reports und retrospektive Daten

• pH Abfall: 0.01-0.04ph U/min

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Zavanelli Manöver

92% Erfolgsrate (103 Fälle in 30 Publ.)

IUFT bei Cervikaler C5-C6 Dislokation

Sandburg EC et al, Obstet Gynecol 1999

Ross M et al Obstet Gynecol 2006 37

Notfallsectio und vaginale

Schulterentwicklung

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O’leary JA et al Obstet Gynecol 1992

Enekwe A et al Geburtsh Frauenheilk 2012

Programm

8.30 – 9.00 Registratur

9.00 – 9.30 Begrüssung und Einführung

9.30 – 10.00 Videodemonstrationen mit anschliessender

Diskussion

10.00 – 10.30 Kaffeepause + Aufteilung in Gruppen

Training + Simulations-Szenarien:

10.30 - 12.45 Präeklampsie

PPH

Schulterdystokie

12.45 – 13.45 Mittagspause

13.45 – 16.45 Training + Simulations-Szenarien:

Fruchtwasserembolie

Notfallsectio

Suspektes CTG: VE / FE

16.45 – 17.00 Ende der Fortbildung und Zertifikatausgabe

Tutorinnen& Tutoren:

Geburtshilfe:

Dr. med. B. Frey Tirri, Leitende Ärztin, Frauenklinik, Kantonsspital Bruderholz

Dr. med. N. Ghaem Maghami, Oberärztin Frauenklinik, USB

Martina Gisin, Hebammenverantwortliche MSc, Frauenklinik, USB

Prof. Dr. med. I. Hösli, Chefärztin Geburtshilfe, Frauenklinik, USB

PD Dr. med. O. Lapaire, Leitender Arzt Geburtshilfe, Frauenklinik, USB

Catherine Rapp, Hebamme, Frauenklinik, USB

Dr. med. J.-J. Ries, Oberarzt, Frauenklinik, Kantonsspital Aarau

Dr. med. E. Visca, Leitende Ärztin, Frauenklinik, Kantonsspital Baselland, Standort Liestal

Dr. med. C. Vökt, Oberärztin Frauenklinik, USB

Dr. med. F. Zimmerli, Oberärztin, Frauenklinik, Kantonsspital Bruderholz

Anästhesie:

Prof. Dr. med. Th. Girard, Leitender Arzt, Anästhesie, USB

Dr. med. S. Gisin, Medical Director , Simulation Basel, Oberarzt, Ansäthesie, USB

Dr. med. H. Scharnbeck, Oberarzt Anästhesie

Dr. med. C. Vonlanthen, Oberärztin, Anästhesie, Kantonsspital Baden

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Improvement in practical skills

Use of basic manoever

Pretraining 81 %

Posttraining 94%

p< 0.002

Successfull delivery

Pretraining 43%

Posttraining 83%

P< 0.001 Crofts et al 2006

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Shoulder dystocia 2,04% (324) 2,0% (262) P=0.81

Neonatal injury after

shoulder dystocia

9,3% (30) 2,3% (6) 0.25 (0.11-0.57)

Risk Management

Draycott T et al, BJOG 2005, Hoffman M et al Obstet Gynecol 2011

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Schulterdystokie

Häufige Schwierigkeiten

• Fundaler anstatt suprapubischer Druck

• Vermehrter Zug, um die Geburt zu beenden

• Das Problem nicht deutlich darlegen

• Kein Algorithmus

• Unmöglichkeit einen vaginalen Zugang zu finden

• Konfusion hinsichtlich interner

Rotationsmanöver

• Den Neonatologen nicht rufen

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Vermeidbare Fehler • Gute Dokumentation

• Welche Schulter war betroffen?

• Vorbesprechung des Geburtsmodus bei DM

• Gewichtsschätzung bei Eintritt (klinisch,

sonographisch)

• Nachbesprechung mit Team/Paar

• Schlechte Kommunikation und

Teaminteraktion vermeiden

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Summary

• Schulterdystokie ist mit wenigen Ausnahmen ein

unvorhersehbares Ereignis

• Die Prädiktion ist bisher unzureichend

• Massnahmen bei GDM sind präventiv

• Die Rate an Plexusparesen lässt sich signifikant

senken

• …und damit auch die Rate an Klagen

• Auch bei korrektem Handeln ist eine

Plexusparese nicht immer zu vermeiden

Danke für die Aufmerksamkeit Irene.Hoesli@usb.ch 45