sample - mevaker.gov.il · Web viewקודם לכן הכבאים משירותי הכבאות...

מבקר המדינהדוח ביקורת על

2010 השרפה בכרמל - דצמברומסקנות מחדלים, כשלים

תקציר

מבקר המדינה

דוח ביקורת על השרפה בכרמל - דצמבר

2010מחדלים, כשלים ומסקנות

תקציר

2012ירושלים, סיוון התשע"ב, יוני

004-2012מס' קטלוגי ת/ISSN 0334-9713

דוח זה מובא גם באתר האינטרנט של משרד מבקר המדינה בכתובתwww.mevaker.gov.il

סדר: אונית שירותי מחשב בע"מדפוס: כתר בע"מ

שפורטו בדוח נרחב ממצאי הביקורת על השרפה בכרמל,למערך הנוגעים חמורים ומחדלים כשלים ליקויים, מעלים זה, ומקיף לגורמים וכן הסוהר בתי לשירות ישראל, וההצלה, למשטרת הכבאות רשויות ובהם נרחב, בהיקף שרפות ולמניעת לכיבוי הנוגעים נוספים הליקויים הביטחון. ומערכת והגנים הטבע לשמירת הרשות מקומיות, להיערכות נוגעים והמחדלים שנחשפו כאן והכשלים החמורים שנמצאו השרפה פרוץ לאחר מיד שננקטו ולפעולות הכוחות של המוקדמת הפיקוד בסדרי משקל כבדי לליקויים גם כמו הראשון, יומה ובמהלך והשליטה של הארגונים הנזכרים וליכולת התיאום ושיתוף הפעולה ביניהם

בעת אירוע כזה.אישה ואיש, ונער ביניהם, כולם "מלח הארץ", נספו בדלקה ענקית44

משפחות שכולות שעולמן חרב עליהן, השואלות למה? מדוע44בכרמל. לא נמנע מבעוד מועד מאוטובוס הצוערים לעלות לכיוון כלא דמון, כאשר הסכנה המרחפת על מי שעולה בכביש מכלא הכרמל לכיוון כלא דמון הייתה חייבת להיות ברורה לכול, בשל ענני העשן הכבד ולהבות האש הענקיות, שנראו גם למרחקים; ולא פחות חשוב - על אף מידע שכבר היה בידי הגורמים המקצועיים או היה אמור להיות בידיהם באותה עת? האם פעלו מפקדי המשטרה בעת השרפה כפי שהיו חייבים לנהוג על פי הפקודות? האם פעלו מפקדי שב"ס כפי שהיו אמורים לפעול כשיצאו לחלץ את אסירי כלא דמון? כיצד פעלו אמצעי הקשר בין הכוחות השונים בשטח? האם היה מערך הכבאות וההצלה ערוך ומוכן באופן ראוי בעתפרוץ השרפה? השאלות קשות, ולא לכולן נמצא מענה מניח את הדעת.

שאלה מרכזית שעסקנו בה היא שאלת האחריות לדברים ומי נושא בה:נציב2009באוקטובר לטענת חסרו השרפה, לפני וחודשיים כשנה ,

כבאים בשל חוסר תקציב. באותה עת חסרו 200כבאות והצלה, 130 רכבי כיבוי, ורכבי הכיבוי שהיו בפעילות לא רועננו כמקובל. גם זאת: לא הייתה מערכת מחשוב כנדרש. מלאי החירום של החומרים מעכבי הבערה

בלבד מהמלאי הנדרש. 10%היה בעת האירוע על יום, של בסופו המצביע, זה, בעניין קצר פירוט להמחשה ניתן

המחדלים החמורים שהעלנו בבדיקתנו בנושא זה: על פי המדיניות של הקרן לכוננות וסיוע בכיבוי אש מהאוויר של שרפות ביערות, בשמורות טבע, בשטחים פתוחים, ביעדים אסטרטגיים לאומיים וביישובים בפריפריה, המלאי השוטף של החומרים מעכבי הבערה צריך

טון. אף על פי כן, ביום פרוץ השרפה,200 טון ומלאי החירום 250לכלול הבערה 2.12.10 מעכבי חומרים של הכולל במלאי היו מדינת, של טון לעומת מאות טונות של חומרים20. הייתכן? טון בלבד20ישראל

כימיים המסייעים בדיכוי האש? מי אחראי לכך שמספרם של הכבאים בארץ הוא כרבע ממספרם של כבאים מקצועיים בעולם המערבי במדינות שמספר תושביהן דומה? מספר רכבי הכיבוי בישראל לנפש הוא כרבע ממספרם בארצות שונות בחו"ל.

מספר המנופים והסולמות לנפש בישראל הוא כמחצית בלבד ממספרםבחו"ל.

דיון עם ראש הממשלה30.12.09ביום , כשנה לפני השרפה, בסיכום )דיון שהתקיים לבקשת שר הפנים(, מגלה יו"ר ועד הכבאים בישראל:

נדרש בשטח כבאי התרסקות. של מצב הוא היום "המצב להחליט מי יחיה ומי ימות".

יודגש כבר בשלב זה, כי אין אנו טוענים ששר האוצר או שר הפנים אשמים קרבנות השרפה הנוראה בכרמל. טענה זו אסור44חלילה במותם של

באיסור חמור לטעון, כי אין בה כל ממש. אכן, היו כאן מחדלים קשים מאוד של גורמים שונים שנבדקו על ידינו. שר הפנים הגדיר את המצב פעמים מספר כ"קטסטרופה", והוא, כידוע, השר

הממונה על נושא הכיבוי וההצלה. שר האוצר סבר, בפרשה זו, כי תפקידו הייחודי הוא לשמור על מסגרת התקציב, וכי תוספת תקציב ללא רפורמה כמוה כבזבוז כספי ציבור. השר

חסר תקציבי בכל משרד ממשלתי,לכלשואל, האם עליו להיות אחראי אם תתעוררנה בעיות דומות; שר האוצר סבור כי תפקידו, כחבר ממשלה, שונה במהותו מתפקידם של שרים אחרים, באשר תפקידו הוא לשמור עלהמופנים מכל והלחצים הדרישות כנגד והכלכלית המסגרת התקציבית עבר, מוצדקות ככל שתהיינה. הוא בגדר "מתאם" ו"שומר סף" בלבד,על-ידי שאושר התקציב מן חריגות ומונע התקציב" "ברזי על היושב הממשלה והכנסת. אני בטוח כי שר האוצר, חבר בכיר בממשלה ובכללוההצלה הוא אחד ידע היטב כי מערך הכבאות זה בקבינט הביטחוני, ממרכיבי החירום מצילי החיים המשמעותיים ביותר של המדינה. הסכנות הנשקפות למדינת ישראל בתחום זה הן כבדות משקל ומציאותיות מאוד.נושא יעלה על סדר היום ביטחונית כוללת שבה לא אין הערכת מצב הכיבוי וההצלה. אין זה "גורם נוסף" במגוון הגורמים המרכיבים את נושאיעל המדינה להגנה במעלה וראשון מרכזי גורם זהו הביטחון הלאומי. ואזרחיה בעורף ובחזית בעת מבחן. מחדלים בנושא זה מסכנים, ללא צל של ספק, את ביטחוננו והגנתנו. יודגש כי במלחמה באש, מערכות הסיוע הכיבוי והצלת חיי אדם הן הא"ב של קרבות הקיום של תושבי המדינה

בעת חירום. השימוש במונח "מלחמה" לציון המאבק באש המתפשטת משקף נכונהעלינו, כמו במקרה השרפה ועוצמתו של האויב הזה, הקם גודלו את הענקית הכרמל. הוא משקף גם את העובדה שהמוכנות לכיבוי השרפה יכולה לשמש משל למוכנות המדינה לאירועי אסון המוני כמו גם למצב

חירום לאומי. שרפות ענק, הסבירות לפריצתן גבוהה ביותר, ובתנאי מזג האוויר והיובש הממושך, בלי אמצעי כיבוי נאותים, ובעיקר ללא התקציבים הנדרשים, ישבחיי אדם. מכאן שפעילות מערך בכוחן להביא לאסונות קשים שיעלו הכיבוי אינה ניתנת להשוואה עם פעילותם השוטפת של משרדי הממשלה בדרך כלל בעת רגיעה, תהא חשיבותה אשר תהא - ושוב: בעת מלחמה,

עת חירום, באש המתפשטת ומתעצמת עסקינן. אין מחלוקת כי שירותי הכבאות וההצלה, המופקדים על כיבוי דלקות ועלוייחודית בשרשרת הגופים משימות של חילוץ והצלה, הם חוליה חיונית

המופקדים בעת שגרה ובעת חירום על הצלת נפשות ועל טיפול בנפגעים בעורף. אף על פי כן, מצב שירותי הכבאות וההצלה החמיר מאז מלחמת לבנון השנייה. לנוכח המצב החמור, שהיה גלוי לראש הממשלה, לשר

האוצר, לשר הפנים ולשר לביטחון הפנים ובוודאי לממשלה

כולה - מצב של סכנת קריסה בגין העומס הצפוי להיות מוטל עליהם לעת חירום כאשר תושבים רבים יימצאו בסכנת חיים ממשית - היה צורך לתמוךלהצטיידות חירום, לשעת הנדרשים מידיים לצרכים תקציבים במתן ולשדרוג, ללא התניה ברפורמה ושינוי מבני - שאף שהם חשובים וחיוניים

כשלעצמם, ויש לממשם, הם תהליכים ארוכים וממושכים יותר. יום אחר השרפה הנוראה בכרמל, אמר שר12, בדיוק 14.12.10ביום

האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, בישיבת ועדת הכנסת לענייני ביקורת המדינה: השרפה הגדולה"אני מודה שלא ראיתי את האפשרות של השרפה הזו,

". אי-צפייתביותר, החמורה ביותר, חסרת התקדים בתולדות ישראלידי שר בממשלה הוא כשל משמעותי. אמנם משרד האפשרות הזו על האוצר שינה )בשלב מאוחר( את קווי מדיניותו, והנחה את עובדיו להמשיך ולדרוש רפורמה, אך גם לתמוך במתן תקציב מידי לעת חירום, להצטיידות

ולשדרוג, ללא רפורמה. ישיבת הממשלה ב- הביאה להחלטה המשמעותית, מס'4.7.10כזכור,

מיליון ש"ח. הקצאת התקציב100, שעל פיה יוקצו למערך הכיבוי 1904 הייתה מידית, והיא לא הותנתה עוד בביצוע הרפורמה; מקור המימון היהוהרשויות המקומיות. האוצר הפנים, משרד - מתקציבי משרד משותף

לפני השרפה הנוראה. בלבדהחלטה זו התקבלה חמישה חודשים מאוחר מאודאני ער לכך כי שר האוצר החל כאמור, בשלב מסוים,

להכיר בעובדה שמדובר בתקציב לצרכים הנדרשים לעת חירום,לדעתי,אנשי משרד לכך את ואף הנחה בהתאם בעניין דעתו את שינה ולכן האוצר להמשיך ולדרוש רפורמה, אך בד בבד לתמוך במתן תקציב מידי לעת חירום ולשדרוג ללא התנייתו ברפורמה. לפיכך מתחדדת השאלה

במאי לדיון עד המעודכנת גישתו עם האוצר התמהמה 2010מדוע מיליון100, ולפיה יוקצו למערך הכיבוי 4.7.10ולהחלטת הממשלה מ-

ש"ח. במקרה זה "העכבה הייתה לרעה". עלי לציין כאן כי טענתו המרכזית של שר האוצר מתומצתת כדלקמן: משרד הפנים יכול היה ליתן מענה זמין לצורכי החירום הדחופים של מערך הכבאות מתוך תקציבו, שהוא תקציב ניכר ביותר ויש למשרד הפנים גמישות בהקצאתו ובהוצאתו. שר הפנים

סותר טענה זו. שר הפנים, ח"כ אלי ישי, טוען כי המענה לצורכי שירותי הכבאות לא היהידי משרד האוצר, על נוספים יכול לבוא אלא דרך הקצאת תקציבים מעשה אשר נעשה רק לאחר החלטות הממשלה, באיחור רב ולמרות התרעות משרד הפנים על הכשלים במערך הכבאות בשל חוסר במשאביםכי מדיניות משרד הפנים עוד טוען שר ישי(. אלי )מתוך תשובת השר האוצר הייתה שלא להעמיד את מלוא המשאבים לנושאי כיבוי והצלה, כדי

להביא לקידומה של הרפורמה. בגוף הדוח הבאנו את עמדותיהם המנוגדות של שר הפנים ושר האוצר;"רפורמה בעמדה דבק האוצר שר "קצה": גישות נקטו השרים שני

תחילה" ורק לאחר מכן הקצאת תקציב לנושאים השוטפים )שזעקו לסיוע מידי(. הוא לא נתן את דעתו במידה מספקת, ראויה ומחויבת לעובדה שמדובר בסכנת חיים שאינה סובלת דיחוי. שר הפנים הבין את מצוקת

מערכת הכבאות ואת הסכנה הציבורית הכרוכה בכך, אך גם

הוא אימץ את הגישה של "הכול או לא כלום". הוא דרש תקציב של מאותאת איתר לא אך הכבאות, מערך להבראת כוללת לתכנית מיליונים והמסוכנות הקשות המצוקות ואת ביותר והדחופים החיוניים הצרכים ולמציאת המשאבים למיצוי די עשה ולא אליהן נקלעה שהמערכת

פתרונות מתוך משאביו. מבחנה הגדול של המנהיגות הוא בראיית המציאות הניצבת מול עיניה וקביעת דרכי פעולה נכונות והולמות למציאות זו בזמן אמת. הערכה לא נכונה של המציאות מסיטה את המנהיגות מדרך המלך אל עבר דרכים צדדיות ובמורד הדרך. אסור להגיע למצב שקיומה וביצועה של הרפורמהשל שוטפים ולשדרוג להצטיידות לדרישות יעבור בל תנאי בגדר יהיה

שירותי הכבאות וההצלה.הכבאות מערך של הסוהר, בתי שירות של המשטרה, של כישלונם וההצלה ושל גורמים נוספים שמנינו בהרחבה ובעומק בבדיקה זו, כמו גם כישלונם של משרד האוצר ומשרד הפנים ומחדלם כאן, הוא משמעותי, יסודי ורציני. פגיעתם הייתה קשה ביותר. מכאן שחובה להפיק מיד לקחים

ייתן ומחיר אבדן החיים ששילמו צעירות44מתאימים לגבי העתיד. מי בעתיד. דומים אסונות למניעת יתרום בחיים, דרכם בראשית וצעירים,

הפקת לקחים מן המקרה ויישומם באופן מידי הם בגדר נחמה פורתא. , אסור שהכלל יהיה "הכלבים נובחים והשיירה עוברת". נוכחמכל מקום

השרפה הנוראה בכרמל לא תוכל השיירה לעבור. העין הציבורית תהיה חייבת להישאר פקוחה ולגלות כי כל פסיפס ממצאי הביקורת בפרשה זו

נמצא על שולחן הניתוחים, בכל עת, עד תיקון אחרון הליקויים. ובשולי דברי מבוא אלו: תודה לכל מי שעסקו במאבק בשרפה תוך סיכון חיים: לכבאים שפעלו ללא לאות לכיבוי השרפה, לאנשי המשטרה, לגורמי

השלטון המקומי, לאנשי מגן דוד אדום, לחברי שירות בתי הסוהר, לגורמי ארגונים ומתנדבים רבים; תודה לרבים שסייעו לנו כאן בבדיקת השרפהואמונה בחשיבות הביקורת לחשיפת המחדלים בכרמל מתוך רצון טוב

החייבים תיקון מידי ובזמן אמת.

לבי עם בני המשפחות השכולות שאיבדו את יקיריהם בשרפה נוראה זו.

מיכה לינדנשטראוס, שופט )בדימ'(מבקר המדינה

ונציב תלונות הציבור

סיוון התשע"בירושלים, 2012יוני

תוכן הענייניםשער ראשון

אירועי היום הראשון לשרפה משעות הבוקרועד לאחר אסון האוטובוס

....................................................אסון אוטובוס הצוערים13

....................2010רשימת הנספים באסון השרפה בכרמל - 19

...........................................................................מבוא21

השרפה בכרמל - לוח זמנים לאירועי היום הראשון )שעון........................................................................אירוע(

23...............................................מפת אזור השרפה בכרמל

33............משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

35היערכות מערך הכבאות וההצלה לאירועי חירום

..............................................ופעילותו ביום פרוץ השרפה57

טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית סוהר דמון ...................................................באירוע השרפה בכרמל

81

שער שניהיערכות מערכת הביטחון לטיפול באירועי חירום

...................היערכות מערכת הביטחון לטיפול באירועי חירום101

שער שלישימניעת שרפות יער וחורש

.....................................הטיפול במניעת שרפות יער וחורש109

שער רביעימערך הכבאות

............................היבטים במבנה מערך הכבאות ובכשירותו123

שער חמישיהשלטון המקומי - היערכות הרשויות המקומיותומשרד הפנים לשרפות ותפקודן בעת השרפה

היערכותן של הרשויות המקומיות לשרפות ...........................................ותפקודן בעת השרפה בכרמל

131

שער שישיאחריות הדרג הממשלתי

.........................................אחריות גורמי הממשלה ושריה 143

שער ראשון

אירועי היום הראשון לשרפה משעות הבוקר ועד לאחר אסון

האוטובוס

אסון אוטובוס הצוערים

מבוא במוקד אסון השריפה בכרמל עומדת פרשת ההיקלעות הטראגית

צוערי קורס הקצינים של שירות בתי הסוהר40של האוטובוס ובו האש. מערבולת לתוך האוטובוס, נהג וכן ומפקדיהם )שב"ס(

צוערים,37שלושה בלבד הצליחו להיחלץ מן התופת אך רובם - צוערות ומפקדים וכן הנהג - נספו באש הנוראה. כמו כן נספו באותו מקום שלושה קציני משטרה, שני כבאים ונער מתנדב - צופה אש.

איש ואישה. אנשי שב"ס44בסה"כ מצאו את מותם בדמי חייהם נקלעו למקום, הסמוך לקיבוץ בית אורן שעל הר הכרמל, כשנחלצו לסייע, על פי פקודת מפקדיהם בשירות, לפינוי אסירי בית הסוהר דמון ששכן בלב היער הבוער. אנשי המשטרה וכיבוי האש היו שםולהציל את מה והקרבה לסייע מתוך תחושת שליחות, אומץ לב

שניתן מתוך האש. משרד מבקר המדינה עשה מאמץ לברר מתוך כלל הראיות שבאווכמיטב היכולת, את לפניו אגב בדיקת הטיפול באירוע השרפה, נסיבות היקלעותו של האוטובוס ואת נסיבות מותם של חללי האסון

בתוך האש. להלן תתואר בתמצית השתלשלות עיקר האירועים במהלכם נקלעותובנות שנתקבלו ההחלטות ותוזכרנה האסון, לזירת האוטובוס טעויות כשלים, לרבות האסון, קרות לנסיבות באשר מרכזיות

ומחדלים. כלל הדברים מצויים במפורט בגוף הפרקים בדו"ח הנוגעים לבדיקת התנהלותם של משטרת ישראל, שירות בתי הסוהר ומערך הכיבוי

וההצלה.

השתלשלות האירועים העיקריים ביום הראשון לשרפהדרכי הגישה לבית הסוהר דמון

במהלך היום הראשון לשרפה פינה שב"ס אסירים משני בתי סוהר: מביתאסירים, רובם לבית הסוהר כרמל493הסוהר דמון שעל הכרמל פונו

13

- מחדלים, כשלים ומסקנות - תקציר2010השרפה בכרמל - דצמבר

שלמרגלות ההר, ומשם פונו לאחר מכך לבתי סוהר אחרים. מבית הסוהראסירים. פינוי האסירים נעשה נוכח ההבנה הכללית כי420כרמל פונו

שהותם של האסירים בבתי הסוהר הסמוכים לשריפה עלולה לסכן אתבמשמורת נתונים בהיותם ולביטחונם לשלומם המחויבות ונוכח חייהם

חוקית של שב"ס.

14


בסמוך721בית הסוהר דמון שוכן, כאמור, ברכס הכרמל, לצד כביש ( ובקרבת היישוב עספייא וקיבוץ672 ו-721לצומת דמון )צומת הכבישים

)כביש672בית אורן. הגישה אליו וממנו אפשרית בכמה דרכים: מכביש ;721עספייא-חיפה - משני הכיוונים( עד צומת דמון ומשם מערבה לכביש

- חדרה-חיפה - משני הכיוונים( לצומת אורן4מכביש החוף הישן )כביש הכבישים 4)צומת

והעיר נשר )כביש 752; דרך כביש 721( ומזרחה לכביש 721ו- 705) לכביש חיפה, לאוניברסיטת לצומת672במעלה ההר ממזרח ומשם ,

דמון. פינוי קרקעי של אסירים מבית הסוהר דמון ואוכלוסיית קיבוץ בית אורן

כמעבר הכרחי -721וישובי הכרמל כרוכים בכל מקרה בנסיעה בכביש מזרחה עד לצומת דמון, או מערבה עד לצומת אורן.

הגעת כוחות חילוץ והצלה לזירת האירוע להלן תיאור השתלשלות האירועים העיקריים, החל מהדקות הראשונות

בקירוב.15:40של אירוע השרפה ועד לאסון אוטובוס הצוערים, בשעה שבמחוז הצפוני של המשטרה100 התקבלה במוקד 11:13בשעה .1

הודעה מאזרח על שרפה במורדות הדרום-מערביים של עספייא, ולמקום נשלחה ניידת. בסמוך לאחר מכן ובמהלך השעות הבאות הגיעו למקום האירוע כוחות ומפקדים בכירים מהמשטרה, משירותי הכבאות, ממגן דוד אדום )מד"א(. מהמשטרה: מפקדת משטרת חיפה - תנ"צ אהובה תומר

רוני עטיה, ומפקד מחוז צפון דאז, ניצבז"ל, מפקד מרחב חוף דאז - תנ"צ )בדימוס( שמעון קורן; משב"ס: מפקד מחוז צפון - גונדר מיכאל )מיקי(נציב שבס דאז, - תת-גונדר אלברט לנקרי, חלפון, סגן מפקד המחוז לוצקי. משירותי דב גונדר דאז, נציב שב"ס וסגן קניאק בני רב-גונדר הכבאות: מפקד שירותי כבאות חיפה - טפסר אריה רגב, מפקד שירותי כבאות חדרה - טפסר יששכר טוהמי, ונציב כבאות והצלה דאז, רב-טפסר

שמעון רומח.ובהמשך12:00בשעה .2 לאוויר מסוק משטרתי, העלתה המשטרה

המשטרה של השליטה למרכזי שידרו המסוקים נוסף. מסוק הוזעק תמונות מזירת השרפה, סייעו בהכוונת מטוסי הכיבוי, ודיווחו ברשת הקשרהמשטרה החלה במקביל האש. התפשטות מצב על המשטרה של לכיוון לנסיעה נחסם דמון צומת כבישים: לחסימת מחסומים בהצבת

לכיוון מערב - לכיוון בית הסוהר דמון וקיבוץ בית721עספייא ולכביש אורן; צומת אורן נחסם לנסיעה לכיוון מזרח - לקיבוץ בית אורן. הכבישיםאת להקל מנת ועל מסכנה להרחיקם כדי אזרחים לתנועת נחסמו ההגעה והתנועה של כוחות החילוץ וההצלה, ובהמשך לאפשר את פינוישהוחלט מיישובים התושבים פינוי ואת דמון הסוהר מבית האסירים

לפנותם.

15


ההחלטה לפנות את בית הסוהר דמון את הדיווח הראשוני על השרפה קיבל מפקד בית הסוהר דמון בשעה.1

לאזור,12:00 האחראי והגנים הטבע שמורות רשות בערך, ממפקח בית שוכני אסירים פינוי הסוהר. בית את לפנות צורך שיהיה שהעריך

12:46הסוהר למקום כליאה אחר מחייב ליווי צמוד של סוהרים. בשעה וסמוך צפון, תגבור ממחוז כוחות צפון של שב"ס מחוז הזעיק מפקד

לאחר מכן החליט מטה שב"ס

16


, ובכלל זה1לשלוח כוחות תגבור ארציים - את לבנת הסיוע של בי"ס נירהורה המחוז מפקד דמון. הסוהר בית לפינוי כסיוע - הקצינים קורס לפתוח חמ"ל מחוזי בבית הסוהר כרמל ולהקים בסמוך לו שטח כינוס

לכוחות הסיוע. מפקד מחוז צפון של שב"ס קבע את מודל הפינוי, ולפיו האסירים.2

אורן, לצומת בסמוך השוכן כרמל, הסוהר לבית ביניים, כשלב יפונו, , וכי כוחות החילוץ יגיעו לבית הסוהר721בנסיעה מערבה במורד כביש

. מפקד מחוז צפון של שב"ס החליט721דמון מצומת אורן, במעלה כביש ; בשל0כך, בין היתר, בשל קרבתו של בית הסוהר דמון לבית הסוהר כרמל

בנוגע אי-הוודאות נוכח מהירים בסבבים האסירים את לפנות הצורך לבית הסוהר כוחות הסיוע ולהיקף של ההתייצבות הצפויה של לקצב

בכביש דלילות התנועה נוכח לעומת כביש האוניברסיטה )721דמון; (; ונסיעה מערבה על מנת להתרחק ממוקד האש שנמצא באותה672

עת במזרח. מפקד תחנת זיכרון יעקב מונה לנציג המשטרה לפינוי בית הסוהר. הכוונת

כל סבבי הפינוי בזמן יציאתם ונסיעתם נעשתה על ידו. בפועל, האסירים מבית הסוהר דמון פונו בשישה סבבים: שני הסבבים.3

721 - פונו מערבה דרך כביש 14:00 ו-13:40הראשונים - שיצאו בשעות 14.30לבית הסוהר כרמל; ארבעת הסבבים האחרונים שיצאו משעה

ואילך )שניים מהם עוד לפני אסון אוטובוס הצוערים( - כבר פונו מזרחה . ההחלטה על השינוי בנתיב הנסיעה מבית הסוהר דמון672דרך כביש

.721נעשתה על ידי מפקדים בשטח עקב סיכוני האש שהתגלעו בכביש אשר לנתיב הנסיעה לבית הסוהר דמון בו הגיעו כוחות הסיוע ממחוז צפון

הם הגיעו מצומת14:15שהזעיק מפקד מחוז צפון של שב"ס: עד שעה - משנתקל באש בכביש 721אורן דרך כביש סמוך721. לאחר מכן

לקיבוץ בית אורן החליט מפקד כוחות הסיוע ממחוז צפון שהכוחות ייסעו , כפי שנקבע במודל721, ולא בכביש 672לבית הסוהר דמון דרך כביש

הפינוי.

תנועותיו של אוטובוס הצועריםבקירוב החליט מטה שב"ס לשלוח כוחות תגבור13:00כאמור, בשעה

ארציים - את לבנת הסיוע של בי"ס ניר ובכלל זה קורס הקצינים - כסיוע לפינוי בית הסוהר דמון. חניכי קורס הקצינים היו אותה שעה בשיחת סיכום שבועית לפני יציאתם המתוכננת לחופשת סוף שבוע. בסמוך לאחר מכן נקרא מפקד קורס הקצינים למפקד בי"ס ניר שברמלה, והלה מסר לו כי מתחוללת שרפה באזור בית הסוהר דמון, וכי עליו להגיע לבית הסוהר

דמון עם צוערי קורס הקצינים.

לצורך טיפול בהפרות סדר הוקמו בשב"ס חמש מסגרות המוגדרות "לבֵנות1 , )בית ספר "ניר"(סיוע", ובכללן לבנה אחת מבית הספר הארצי של שב"ס

שבמתחם מטה שב"ס ברמלה, המהוות כוח ייעודי מיומן וזמין המאוגד יחד. עד16 ק"מ, והנסיעה ביניהם נמשכת כ-8.1 המרחק בין בתי הסוהר הוא כ-0

דקות.20

17


יצאו חניכי קורס הקצינים באוטובוס אזרחי13:30מעט אחרי השעה . כמפקד2שכור לכיוון בית הסוהר דמון בנסיעה צפונה דרך כביש מס'

- מפקד מחלקה ז"ל )סג"ד( רפי אלקלעי גונדר סגן מונה האוטובוס מפקדת ז"ל, בוהדנה פביולה סג"ד יחד האוטובוס, מפקד בקורס. מחלקה בקורס, וכלאי סיגל דואק - סגנית מפקדת מחלקה בקורס, ישבו בקדמת האוטובוס. חניכה בקורס, תושבת אזור חיפה, ישבה בסמוך לנהג על מנת לכוונו במהלך הנסיעה. מפקד הקורס נסע לפני האוטובוס ברכב השירות הצמוד שלו, ועמו מדריך בקורס שנהג ברכב וכן מפקד מגמת

פיתוח מנהיגות בביה"ס, המשמש גם כמפקד לבנת הסיוע של בי"ס ניר.

18


צוערות ומפקדות שהיו אמהות ורצו בכך - שוחררו מהשתתפות במשימה; כמה חניכים קיבלו אישור להגיע בכוחות עצמם בשני כלי רכב פרטיים,יצטרפו ושם אורן בצומת הקורס חניכי שאר עם ייפגשו כי ונקבע כמתוכנן חברו פרטי ברכב שנסעו הצוערים מבין שלושה לאוטובוס. לאוטובוס בצומת אורן והצטרפו לחבריהם לקורס; שלושה אחרים, שנסעו ברכב הפרטי השני, לא הגיעו בזמן לצומת אורן, ומפקד קורס הקציניםוהם לא הצטרפו למשימת חילוץ האסירים מבית החליט שלא להמתין

הסוהר דמון.)מצומת721במהלך הנסיעה קיבל מפקד האוטובוס הודעה כי כביש

דרך וכי עליהם לנסוע לתנועה לבית הסוהר דמון( נסגר אורן מזרחה )כביש האוניברסיטה וכביש פרויד ציר לשעה672חיפה, סמוך אך .)

הוא עודכן שכביש 15:00 וכי עליהם לנסוע דרכו721 נפתח לתנועה ישירות לבית הסוהר דמון.

למחסום15:05בשעה הקצינים קורס מפקד הגיע לכך בסמוך או המשטרתי שבצומת אורן. מפקד הקורס הסביר לשוטר במחסום שהואלסייע ומיועדים הנוסעים באוטובוס שבעקבותיו הם משב"ס, והצוערים בפינוי האסירים מבית הסוהר דמון, והקצין במקום אפשר לכלי הרכב שלו לעבור. מפקד קורס קצינים התקשר למפקד בית הסוהר דמון והודיע לו

הגיע15:17כי הוא וחניכי קורס הקצינים בדרכם לבית הסוהר. בשעה אוטובוס הצוערים למחסום בצומת אורן. השוטר במחסום המליץ למפקדי)ציר פרויד( זאת בשל עומס כוחות האוטובוס לנסוע דרך העיר חיפה

הצר, אך נענה כי הם במשימה חשובה ודחופה.721הביטחון על כביש .721שוטרי המחסום אפשרו לאוטובוס להמשיך בנסיעתו בכביש

מזרחה15:29בשעה כשפניו הצוערים אוטובוס הגיע משוער( )זמן לעיקול במעלה הדרך - כמה מאות מטרים לפני קיבוץ בית אורן; אותה עת מפקדת תחנת משטרת חיפה, תנ"צ אהובה תומר ז"ל, ראש משרד התנועה בתחנת חיפה, סנ"צ איציק מלינה ז"ל וקצין אגף המבצעים של מחוז צפון, תנ"צ ליאור בוקר ז"ל, נסעו בכלי הרכב שלהם במורד הדרך מכיוון צומת בית אורן לכיוון מערב. בדרכם הם חלפו בסמוך לאש שבשולי

הדרך שהתפשטה אל הכביש.)זמן משוער( מפקדת תחנת חיפה או קצין אג"ם15:30-15:31בשעה

הציר על אש של בקיומה כאמור, שנכחו, לאחר שניהם( )או מחוזי ממזרח, פגשו את האוטובוס בדרכו במעלה הדרך, וחסמו אותו מלהמשיך בדרכו נוכח הסכנה, כפי שהבינו אותה כאשר עברו סמוך לאש. מפקדילכיוון ולחזור על עקבותיו לסוב לאחור המשטרה הנחו את האוטובוס

. נהג האוטובוס סובב אותו במקום והחל בנסיעה721 ו-4צומת הכבישים מטר, כאשר קציני המשטרה נוסעים לפניו100-150כלפי מטה לאורך כ-

בכלי הרכב שלהם. שם נתקלו כולם בגוש אש ענקי מולם שבא מכיווןדרום מזרח והתפשט במהירות לאורך הכביש.

נהג האוטובוס, מתוך כוונה להתרחק מהאש, עצר והחל בנסיעה בהילוך-100אחורי - בכיוון העלייה ממנה בא; האוטובוס הצליח לעלות כך כ-

, באש שבאה ממזרח ונעצר15:40 מטר, אך שם נתקל שוב, בשעה 150 כשהוא לכוד בה מכל עבריו. בסמוך אליו נעצרו גם כבאית של שירותיליאור בוקר, ותנ"צ כבאות עפולה, כלי הרכב של תנ"צ אהובה תומר

19


שנלכדו גם הם בתווך שבין שני גושי האש ממערב וממזרח כשהם מנסים למנוע את כניסת כלי הרכב לתוך מערבולת האש, וכן כלי הרכב של שני

אזרחים.הדלת את לפתוח באוטובוס הצוערים ניסו עבר מכל ועשן כשאש האחורית אך לא הצליחו. בסופו של דבר, לאחר שבעטו בדלת ופרצו

אותה, הצליחו חלק מהצוערים ומהמפקדים לרדת מהאוטובוס.

20


מהאוטובוס, לצאת שהצליחו האוטובוס מנוסעי שב"ס מאנשי שלושה נאספו בידי הצלם רוני סופר בכלי הרכב שלו, והצליחו להיחלץ יחד אתו. קודם לכן הכבאים משירותי הכבאות עפולה דני חייט ז"ל אורי סמנדייב ז"ל והנער )צופה האש( אלעד ריבן ז"ל התיזו עליהם מים על מנת לצננם

אנשי שב"ס,37מהחום ובכך תרמו ללא ספק להצלתם. כל השאר - שלושת קציני המשטרה, שני הכבאים, הנער )צופה האש( ואזרח )נהג

נפשות - לא הצליחו למרבה הצער להיחלץ ומצאו את44האוטובוס( - מותם באירוע הנורא.

כשלים ותובנות בניהול האירועהאחריות לניהול אירועים דוגמת השרפה בכרמל

שגרה בעתות היקף רחבי אירועים לניהול המשטרה אחראית ככלל ובעתות חירום, תוך שיתוף פעולה וסיוע הדדי עם גורמים נוספים - צה"ל, פיקוד העורף )פקע"ר(, רשויות מקומיות, משרדי ממשלה, שירותי כבאותשליטה מחייב אלו אירועים ניהול מד"א. הכבאות(, )שירותי והצלה רבים מגורמים מידע ריכוז נרחב, בהיקף ואמצעים כוחות והפעלת למקבלי וניתובו ניתוחו המידע, הערכת באירוע, בטיפול המשתתפים ובמידת בדרכים, התנועה על פיקוח המטפלים, ולגורמים ההחלטות

הצורך הכוונתה לצירים חלופיים. כל אימת שמתרחש אירוע בהיקף נרחב על המשטרה להיערך במהירות להכנת תמונת מצב, לתיאום הטיפול באירוע ולשליטה בו עד להחזרתשבזירת העיקריים בצירים וקבועה שוטפת שליטה למסלולם. החיים בתפקיד מרכזי מרכיב הינה - הצורך לפי וחסימה בפתיחה - האירוע המשטרה, הן לשם פינוי מהיר ובטוח של אזרחים והן לשם הנגשת כוחות

הסיוע והחילוץ אל הזירה וממנה. המפקדים הבכירים של המשטרה, של שירותי הכבאות ושל שב"ס שהגיעו לזירת השרפה נעו בשטח בהתאם להתרחשות האירועים ולפי התפשטות

, בקיבוץ בית אורן721האש - סמוך לבית הסוהר דמון, לאורכו של כביש וולפסון . מפקד מחוז צפון של המשטרה היה המפקד0ובקרבת גבעת

האחראי לניהול האירוע. הכוחות שנטלו חלק בטיפול בשרפה והמפקדים שניהלו את האירוע עשו זאת במסירות, תוך דאגה לשלום האסירים ולשלום תושבי האזור, תוך גילוי אומץ לב אישי ונטילת סיכון רב בניסיון להציל חיים ורכוש. עם זאתבניהול וכשלים ליקויים נמצאו המדינה מבקר משרד שעשה בבדיקה

האירוע. למשל, מרכזי השליטה של כל גופי ההצלה - משטרה, שירותי הכבאותדוגמת אירועים לניהול מפקדים של חיוניים אמצעים שהם - ושב"ס הנדרשת המטה מעבודת ניכרים חלקים ביצעו לא - בכרמל השרפה

גבעת וולפסון נמצאת בלב פארק הכרמל, דרומית לקיבוץ בית אורן.0

21


מספק מידע סדור באופן שאבו ולא קיבלו לא הם באירוע: לטיפול מהכוחות בשטח, לא גיבשו תמונת מצב על התפשטות האש והנזק שהיא גורמת או עלולה לגרום, על סדר הכוחות והאמצעים המעורבים באירועהמסוק ששידר בתמונות שימוש עשו לא התנועה; צירי מצב ועל המשטרתי לשם הכנת תמונת מצב זו. בשל כך הם לא העבירו למפקדים בשטח מידע עדכני, סדור ומהימן על המתרחש, ובכלל זה תמונת מצב עלהסוהר מבית שפונו האסירים מספר על הסיוע, כוחות כלל תנועת

ומספרם של אלה נותרו בבית הסוהר דמון, ועל התפשטות האש.

22


מידע חשוב שכבר הועבר ברשת הקשר בשיחות בין מפקדים, ובכלל זה מידע על סגירה ופתיחה של צירי תנועה, לא טופל בידי מרכזי השליטה ולא עובד לכדי תמונת מצב עדכנית לצורך ביצוע הערכות מצב וקבלת החלטות של המפקדים. כמו כן מידע חשוב שמסרו נציגים של שירותי הכבאות למפקדי המשטרה לא דווח ברשת הקשר של המשטרה למרכזי השליטה וממילא הם לא יכלו לעשות בו שימוש לצורך גיבוש תמונת מצב

למפקדים בשטח.-18:25יוצא אפוא שבשעותיו הראשונות של אירוע השרפה ועד שעה

מועד הקמת צובר החפ"קים בחניון אוניברסיטת חיפה - לא היו למפקדיםלקבל להם שיאפשרו חיוניים ושליטה פיקוד אמצעי ההצלה גופי של תמונת מצב עדכנית לניהול האירוע. בכך נפגעה יכולת הפיקוד והשליטהוהיכולת על הכוחות הפועלים בשטח, קבלת המידע החיוני בזמן אמת

לטפל באופן מיטבי באירועים בהתאם לנסיבות המשתנות. בהיעדר כלי שליטה אלה, מקורות המידע שעמדו לרשות המפקדים היותפקידים בעלי עם ושיחות פגישות עיניהם, ממראה התרשמויותיהם האזנה ומשב"ס, הכבאות משירותי ובכללם נסיעתם, במסלול שפגשו והעברת רשמים ברשת הקשר. כל אלה אינם בגדר תחליף הולם לעבודת מטה סדורה של מרכזי שליטה ואינם מאפשרים ראייה אזורית מערכתית רחבה על סיכוני האש וכיווני התפשטותה ועל האיום הגובר והולך שנשקף

בגין האש.721לכביש סדורות מצב הערכות קיימו לא ההצלה גופי של הבכירים המפקדים בשילוב גורמים מקצועיים, כמתחייב מחומרת השרפה והיקפה ובהן ניתןופינוי האסירים היה לבחון חלופות של דרכי הגישה לבית הסוהר דמון

ממנו, בהתחשב בסיכוני האש ובעומסי התנועה בהן.משעה החל הכבאות משירותי מפקדים של המלצותיהם כן, על יתר

לפנות את האסירים דרך כביש האוניברסיטה ולהשאיר סגור את14:10הקשר721כביש ברשת ודיווחים אורן, לצומת אורן בית מצומת

השעה לאחר סמוך זה לכביש האש סכנת התגברות על המשטרתית לא תורגמו בידי המפקדים להוראה מעשית למנוע את הכניסה15:00 מצומת אורן ואת התנועה בו.721לכביש

אין ספק שאנשי כוחות הביטחון וההצלה ששהו בשטח במסגרת תפקידםוסיכון הקרבה כדי תוך והרכוש הנפש להצלת ובמסירות רבות עשו לחייהם. אלא שבהיעדר שליטה מיטבית בזירה על ידי הפיקוד הבכיר שלשנתקבלו ההחלטות לאיכות באשר ספק נותר שצוין, כפי המשטרה,

לרבות בקשר לצירים בהם נעו אותם כוחות.

23

רשימת הנספים באסון השרפה בכרמל -20100

מישר אבו ריש וסים ז"למישר אוחיון חנן ז"ל

מישר אוחנה כפיר ז"למישר סרחאן איאס ז"ל

סגן-גונדר אלקלעי )רפאל( רפי ז"למישר אמויאל ענבל ז"ל

סגן-גונדר בוהדנה פביולה ז"לתת-ניצב בוקר ליאור ז"ל

מישר ביבר שאדי ז"למישר ביטון רועי ז"ל

מישר ביסאן ג'לאל ז"למישר ברמי ירון ז"למישר גנון מאור ז"ל

מישר גרשטיין דמיטרי ז"למישר דיין שמעון ז"ל

מישר דרמן קיריל ז"למישר ויזל ערן ז"ל

מישר ז'ורנו חגי ז"לרב-סמל חייט דני ז"ל

כלאי חן כפיר ז"למישר טאפש עאדל ז"ל

מישר יפרח איילה ז"למישר ישראלי רמי ז"למישר כהן אפרת ז"למישר לוי מוריץ ז"ל

מישר לוי אבירם ז"למישר לנגמן איליה ז"ל

הרשימה ממוינת לפי סדר הא"ב. 0

24

רשימת הנספים באסון השרפה בכרמל - )המשך(20100

מישר לנסקי טניה ז"לסגן-ניצב מלינה יצחק ז"ל

כלאי, הרב מלכה אוריאל ז"לנהג האוטובוס נבון דוד ז"ל

מישר נח אברהם ז"למישר נעאמנה אוסאמה ז"ל

מישר סויסה יקיר ז"לרב-כבאי סמנדייב אורי ז"ל

מישר פינטו אושרת ז"למישר פנקר חגי ז"למישר פרץ רונן ז"ל

מישר צגאי סיום ז"לסגן-גונדר, ד"ר קוזלוב דימטרי ז"ל

מישר קליין אבן חן טופז ז"למישר רחמימוב ולדיסלב ז"ל

צופה אש ריבן אלעד ז"לתת-ניצב תומר אהובה ז"ל

הרשימה ממוינת לפי סדר הא"ב. 0

25

מבוא

,11:00, א' חנוכה התשע"א, סמוך לשעה 2.12.10ביום חמישי, פרצה שרפה בפאתי היישוב עספייא, השוכן על רכס הר הכרמל -

קמ"ר. בשל השילוב של תנאי32 ק"מ ושטחו כ-22רכס שאורכו כ-ויובש חריגים יחסית לממוצע מזג אוויר ששררו באותו יום - חום

, משטר רוחות מזרחיות חזקות - ושל0בעונה זו, יובש של הצמחייה מאפייני האזור )ריכוז של עצי אורן צפופים ודליקים ותוואי שטחהיערות בשטחי מהרה עד האש התפשטה ואדיות( החרוץ הררי לשרפת ענק, בעלת מאפיינים של "אסון זמן קצר והפכה בתוך

ודילגה0המוני" . האש, שפרצה במוקד אחד, התפשטה במהירות מעץ לעץ. אצטרובלי האורן הנשרפים התפוצצו תוך כדי מעופם למרחקים, ובכך יצרו עוד ועוד מוקדי אש שהלכו וכיסו את הכרמל

בגובה ענק להבות ויישוביו. יערותיו על ו-30- מטר,40 האש מוקדי לתוך הנשאבת ורוח מעלות מאות של טמפרטורה והרסנית. עזה אש סופת להיווצרות למעשה גרמו אותה ומלבה האש התפשטה לאזור נחל חיק, לשמורת הר אלון, לבית הסוהר דמון, לאזור חוות משמר הכרמל, לקיבוץ בית אורן ולשמורת הר שוקף. בשרפה נפגעו קיבוץ בית אורן, גבעת וולפסון, מלון יערות הכרמל, עין הוד, ניר עציון וכפר הנוער ימין אורד. האש המשיכה להתפשט במורד רכס הכרמל עד קיבוץ החותרים, קיבוץ מגדים

וטירת הכרמל )ראו מפה בהמשך(. השרפה הפכה לאסון חמור וכואב כאשר להבות אש עצומות לכדו

נורא, בשעה יום אותו ובו15:40בהמשכו של אוטובוס בערך, צוערים ומפקדים של שירות בתי הסוהר שהיה בדרכו לסייע בחילוץ

באסון הסוהר. מבית - 44נהרגו ובהצלה של אסירים איש 37 צוערים ומפקדים של שירות בתי הסוהר, שלושה קציני משטרה, שלושה כבאים, אחד מהם נער - צופה אש מתנדב, ואזרח - נהג

האוטובוס )להלן - אסון האוטובוס(.

מידת היובש של דלק צמחי מת, כגון מחטים, זרדים וענפים, נקבעת בעיקר0 לפי יובש האוויר בסביבה הסמוכה והיעדר משקעים; מידת היובש של דלקמגורמי יותר מתון באופן מושפעת ועצים, עשבים שיחים, כגון חי, צמחי הסביבה, היות שלצמחים חיים יש מנגנונים פיזיולוגיים לשמירה על תכולת

המים.)נוסח חדש(, התשל"א-0 מוגדר בפקודת המשטרה המוני" "אסון 1971,

כ"אירוע הגורם לפגיעה חמורה בשלום הציבור, בביטחון הנפש או ברכושלפגיעה בו חשש שיש אירוע או גדול, לשטח או גדול לציבור המתייחס כאמור, לרבות מחמת פגע טבע, מפגע סביבתי, אירוע חומרים מסוכנים,רדיולוגי, תאונה או פעילות חבלנית אירוע קרינה ביולוגי, כימי או אירוע

עוינת".

26

היתר בין תושבים מבתיהם, נאלצו להתפנות אלפי כך על נוסף הכרמל טירת עציון, ניר הוד, עין אורן, עספייא, בית ביישובים: ושכונת דניה בחיפה, וכן השוהים בכפר הנוער ימין אורד ובמלון

כן פונו במהלך היום הראשון לשרפה השוהים במרכזיערות הכרמל. סוהר: בתי משני ואסירים הכרמל טירת הנפש מביתלבריאות

אסירים.420 אסירים, ומבית הסוהר כרמל - 493הסוהר דמון פונו כל האסירים פונו

27


ללא פגע. לצורך פינוי האסירים הפעיל שירות בתי הסוהר סד"כ בתים נשרפו במהלך השרפה, נגרם נזק81 איש.500מבצעי של כ-

וכן עלו באש173ל- נוספים בתים כ- אלף דונם חורש טבעי32 מיליון עצים.4ובהם כ-

על פי חובתה החוקית נטלה משטרת ישראל את האחריות לניהול- שירותי כבאות נוספים גורמים האירוע, תוך שיתוף פעולה עם והצלה, מד"א, צה"ל, רשויות מקומיות, משרדי ממשלה ואחרים -משטרת הפעילה לשרפה הראשון ביום מהם. סיוע קבלת ותוך

ממחוז260 שוטרים וקצינים, מהם 555ישראל סד"כ מבצעי של כ- האירוע ימי בכל המשטרה הפעילה הכול בסך 2,000צפון;

ממחוז צפון. 1,500שוטרים וקצינים, מהם רשויות הכבאות של חיפה ושל חדרה, שפארק הכרמל נמצא בתחום אחריותן, הובילו את הלחימה באש; סייעו להן רשויות הכבאות מכל הארץ, לאחר שכבר ביום הראשון לשרפה הכריזה נציבות כבאותומלא בכל תחנות כללי גיוס כבאים על והצלה שבמשרד הפנים

כבאים מכל450הכיבוי. בפעולות הכיבוי השתתפו, שכם אחד, כ- כ- להם וסייעו הארץ, ומחיל200רחבי העורף מפיקוד כבאים

האוויר, מהרשות לשמירת הטבע ומהגנים הלאומיים, וכן צוותי כיבוי כלי טיס השתתפו58 רכבי כיבוי ו-150של קרן קיימת לישראל. כ-

הטלות של מים וחומרים1,500בפעולות הכיבוי בכרמל. בוצעו כ- טון.9,000מעכבי בעירה מהאוויר, שנפחם הכולל כ-

ראש ממשלת ישראל, מר בנימין נתניהו, פנה אישית לראשי מדינות זרות וכן לגורמים נוספים מחו"ל לצורך קבלת סיוע לכיבוי השרפה;

מכ- כיבוי ומטוסי כיבוי כוחות לארץ נשלחו הפנייה 20בעקבות מדינות. כמו כן שכרה מדינת ישראל מחברה פרטית בארצות הברית

את מטוס הכיבוי הגדול בעולם - "הסופר-טנקר". השליטה באש הושגה רק לאחר שלושה ימי לחימה - ביום ראשון,

לשעה 5.12.10 שעות לאחר פרוץ האש.77, כ-16:00, סמוך היחלשות הרוח המזרחית, כניסה של רוח מכיוון הים ועמה עלייההכיבוי פעולות אולם האש, על להשתלט לכבאים סייעו בלחות

100 זמן רב. כוחות הכיבוי שהו בשטח במשך כ-הסופיות נמשכו עודשעות ברציפות, עד לכיבוי סופי של השרפה.

משרד מבקר המדינה מוצא לנכון לציין את עוז רוחם של כוחותאשר הסוהר, בתי שירות ושל המשטרה של וההצלה, הכיבוי השתתפו בהתמודדות עם כיבוי השרפה ובהגנה על הנפש והרכושוגבורה הקרבה גילויי תוך ומתישים, ארוכים ולילות ימים במשך ומתוך תחושת שליחות, גם כשנשקפה להם סכנת חיים. עם זאת נמצאו ליקויים וכשלים רבים, הנוגעים בעיקר להיערכות המוקדמת ולכוננות של מערך הכבאות וההצלה לפני שפרצה השרפה בכרמל ולאופן שבו נוהלה המערכה מבחינת הפיקוד והשליטה של מפקדי שלושת הארגונים על כלל הכוחות שהשתתפו באירוע וכן מבחינתבכרמל העמידה במבחן השרפה השרפה. בזירת ביניהם התיאום

28

אמת קשה וכואב את יכולתם של הארגונים להתמודד עם אירועים חריגים הנוגעים לאסונות המוניים; בסיומה הפכה השרפה בכרמל לאירוע מכונן בכל הנוגע להפעלתו של מערך החירום וההצלה שללנוכח הכשלים שנמצאו חירום. ובעת ישראל בעת שגרה מדינת לשיפור יסודי בית בדק לבצע ישראל ממשלת נדרשת בתפקודו

מוכנות המערך להתמודדות עם אירועים גדולים ומורכבים.

29

השרפה בכרמל - לוח זמנים לאירועי היום הראשון )שעון אירוע(

- יום רביעי1.12.10גורמים 17:22 לארבעה מעביר דגן בבית המטאורולוגי השירות

, דובר0במערך הכבאות )מפקד שירותי כבאות גליל מערבי הנציבות, מפקד מרכז דיווח ארצי וסגן מפקד שירותי כבאות גבעתיים( ולנציג קק"ל בקרן לכיבוי אווירי "התראה מוקדמת

11 מ-02/12על סכנת שרפות בצפון, במרכז ובהר הנגב ב-. חם ויבש מהרגיל בעונה".18עד

- יום חמישי2.12.10ארבעת 06:38 לאותם מעביר דגן בבית המטאורולוגי השירות

הגורמים במערך הכבאות "אזהרה על סכנת שרפות בצפון, . חם ויבש מהרגיל17 עד 10 מ-02/12במרכז ובהר הנגב ב-

בעונה". בשעה זו בערך מתייעצים ביניהם נציגי נציבות הכבאות ונציג08:00

קק"ל בקרן לכיבוי אווירי ומחליטים להעמיד מטוסים בכוננות.12:00החל מהשעה

כי 08:08 בקק"ל לגורמים מודיע אווירי לכיבוי בקרן קק"ל נציג עד 12"בשעות שלושה מטוסים בכוננות במגידו ושניים16

בקדמה". נציג נציבות הכבאות בקרן מבקש מרשות כבאותמטוסים להעמיד התעופה לחברות להודיע מערבי גליל

. בסופו של דבר ההודעה לא12:00בכוננות החל מהשעה מועברת לחברות, והמטוסים לא הועמדו בכוננות.

הישוב11:00 של המערבי בחלק שרפה פורצת בערך זו בשעה עספייא.

דיווח ראשון על שרפה בכרמל נמסר לרשות כבאות חיפה על11:08ידי תושב עספייא.

ידי 11:13 על למשטרה נמסר בכרמל השרפה על ראשון דיווח אזרח.

משמש גם כנציג נציבות כבאות והצלה בקרן לכיבוי אווירי. 0

30


ניידת משטרה ראשונה ששלח מרכז דיווח מבצעים )מרד"מ( 11:22של מרחב חוף מגיעה למקום השרפה.

31


שתי כבאיות מתחנת משנה "פארק הכרמל" מגיעות למקום11:26השרפה.

רשות כבאות חיפה פונה לטפסר אמיר לוי - מפקד שירותי11:30כבאות גליל מערבי, בבקשה להזמין מטוסי כיבוי.

מטוסי11:30 שלושה להזניק מבקשת מערבי גליל כבאות רשות כיבוי מחברת "תלם" לזירת האירוע.

רשות כבאות גליל מערבי מבקשת מחברת "כים-ניר" להעמיד11:32.13:00בכוננות שני מטוסי כיבוי החל משעה

מפקד תחנת משנה "פארק הכרמל" מגיע לזירת האירוע.11:31מפקד המשמרת של רשות כבאות חיפה מגיע לזירת האירוע.11:38)מת"ח 11:50 חיפה משטרת מפקדת - ז"ל תומר אהובה תנ"צ

חיפה( - יוצאת ממטה משטרת חיפה לאזור השרפה. סמוך למועד זה יוצאים למקום רפ"ק עמית פולק - קמב"ץ מרחב

חוף, ותנ"צ רוני עטיה - מפקד מרחב חוף.קצין משטרה מדווח על תחילת פינוי אזרחים מעספייא. 11:55באירוע. 11:59 בטיפול לסיוע משטרתי מסוק מזעיקה המשטרה

.12:20המסוק מרמת דוד מגיע לאזור ב- רשות כבאות גליל מערבי מבקשת מחברת "כים-ניר" להזניק12:00

מייד את שני מטוסי הכיבוי שאמורים היו לעמוד בכוננות מ-13:00 .

)משל"ט 12:07 המשטרה של הצפוני המחוז של השליטה מרכז צפון( מעביר דיווח ביניים: "... בשלב זה אין השתלטות על

.12:44האש...". דיווח דומה נמסר גם ב- (672/721המשטרה חוסמת את צומת דמון )צומת הכבישים 12:10

.721לכיוון מערב - לכיוון הירידה בכביש בשעה זו בערך מפקח רשות שמורות הטבע והגנים )רט"ג( 12:15

מדווח למפקד בית הסוהר דמון על השרפה ומציע: "תיערךלפינוי דמון...".

רכב חפ"ק של רשות כבאות חיפה מתמקם בצומת דמון.12:17חיפה מבקשת סיוע מרשויות כבאות סמוכות12:17 רשות כבאות

נציבות מטעם הממונה גן, רמת כבאות רשות באמצעות כבאות רשויות בין הדדי סיוע הפעלת על והצלה כבאות

סמוכות.פינוי12:21 לאשר בבקשה למשטרה פונה חיפה כבאות רשות

מכלא דמון ומהיישוב בית אורן. בשעה זו בערך גונדר מיכאל )מיקי( חלפון - מפקד מחוז צפון 12:30

הצורך על דיווח דמון הסוהר בית בשב"ס מקבל ממפקד בפינוי הכלא.

32


סגן מפקד שירותי כבאות חיפה פונה לחפ"ק רשות כבאות12:34חיפה בבקשה לפינוי ציר דמון - עספייא.

33


בבית הסוהר דמון מופעל מצב חירום בשל השרפה.12:35 מופעל סיוע הדדי מרשויות כבאות סמוכות - כבאית ראשונה12:38

ובה שני כבאים מרשות כבאות חדרה מגיעה לזירת האירוע. במרכז השליטה בנציבות שב"ס )מש"ן( מתקבל דיווח ראשון 12:38

השרפה, על מרכז12:45וב- הפעלת על ביפר הודעת המש"ן מפיץ

שליטה נציבותי. 12:48שב"ס מפעיל את יחידת "נחשון" לשם פינוי דמון, וב- 12:39

שב"ס מפעיל את בי"ס "ניר", ובכלל זה את קורס קצינים,ככוח תגבור.

בצומת דמון בראשות 12:40 הערכת מצב ראשונה של המשטרה ובהשתתפות מת"ח חוף, - מפקד מרחב עטיה רוני תנ"צ חוף מרחב של תנועה פיקוח קצין חוף, קמב"ץ חיפה, ואחרים. מפקד המרחב מחליט על חלוקת האחריות לגזרות ועל פינוי בית הסוהר דמון וקיבוץ בית אורן. כמו כן מחליט כיתוטל חיפה, תחנת על מוטלת לאירוע, שהייתה האחריות

מעתה על מרחב חוף.מציבה12:40-13:30 12:40 תועדו, שלא בשעות המשטרה,

נוספים: לכיוון1מחסומים למניעת תנועה באזור עספייא . אורן; ובית דמון הסוהר בית דמון, באזור2צומת .

)בכביש צומת672האוניברסיטה לכיוון תנועה למניעת ) . באזור נשר למניעת עלייה לכיוון צומת דמון.3דמון;

הגעת מטוס כיבוי ראשון לזירת האירוע. שבעה מטוסי כיבוי12:45.12:55-14:10נוספים מגיעים לזירת האירוע בין השעות

כוחות 12:46 לתגבור קבע פקודת מפעיל בשב"ס המחוז מפקד בתוך המחוז.

רשות כבאות חיפה מבקשת סיוע הדדי נוסף מרשויות כבאות12:50ברחבי הארץ באמצעות רשות כבאות רמת גן.

מפקד שירותי כבאות חיפה, מגיע לזירת האירוע ונוטל פיקוד13:00על כלל הכוחות.

לזירת13:00 מגיע חדרה כבאות מרשות משמרת מפקד סגן השרפה.

)להלן - צומת721 ו-4המשטרה חוסמת את צומת הכבישים 13:00רכב כלי עליית ומונעת דמון; הסוהר בית לכיוון - אורן(

אזרחיים מכיוון מערב למזרח.רשת החשמל בבית הסוהר דמון קורסת. 13:01לחפ"ק13:04 פונה חיפה כבאות רשות של מבצעים קצין עוזר

רשות כבאות חיפה בבקשה לפנות את מלון יערות הכרמלואת אוניברסיטת חיפה.

34


מפקד מחוז צפון בשב"ס מכריז על העלאת מצב הכוננות 13:20במחוז. האש מתקרבת לגדרות בית הסוהר דמון.

ביומן המבצעים של חפ"ק רשות כבאות חיפה נרשם שכבאית13:24" )מרשות כבאות יזרעאל( הגיעה לשטח השרפה.9"עמק

35


צוערי קורס קצינים יוצאים באוטובוס הצוערים מבי"ס "ניר" 13:30ובעונה אחת מפקד בית הסוהר דמון; בעת לכיוון ברמלה

הקורס יוצא ברכב השירות שלו.יוצא מבית הסוהר דמון לבית הסוהרסבב פינוי ראשון 13:40 -

אסירות ביטחוניות.16; מפונות 721כרמל דרך כביש הנהלת האוניברסיטה מנחה על פינוי האוניברסיטה, הנחייה 13:45

שלא בתיאום עם המשטרה ואף שלא לפי עמדתה.נוטל 13:45 ניצב שמעון קורן, - מפקד מחוז צפון של המשטרה

פיקוד על האירוע. האירוע הופך לאירוע מחוזי )מחוז צפוןבמשטרה(.

מג"ד נחשון צפון - סגן גונדר )סג"ד( יורם עדי, הנמצא בדרכו 13:52 , בקטע שבין721לבית הסוהר דמון, נתקל באש על כביש

והכניסה לקיבוץ בית אורן )להלן - צומת721צומת הכבישים אורן. בית לצומת ונסוג דמון, הסוהר לבית אורן(, בית בהמשך, המג"ד חסם את התנועה לכיוון בית הסוהר דמון והורה לכוחות נחשון שלא לעלות לבית הסוהר דמון בכביש

)כביש672 אלא להגיע לדמון דרך העיר חיפה - בכביש 721האוניברסיטה(.

קצין מבצעים של רשות כבאות חדרה מדווח לחדר מבצעים13:53של רשות כבאות חיפה כי מלון יערות הכרמל פונה.

מסוק משטרתי נוסף )שני( ממריא ממרכז הארץ לתגבר את 13:55 פועלים שני14:30המסוק המלווה את האירוע. החל משעה

מסוקים בזירה.לזירת14:00 מגיע רומח, שמעון רב-טפסר והצלה, כבאות נציב

השרפה. - יוצא מבית הסוהר דמון לבית הסוהר כרמלסבב פינוי שני14:00

אסירים )השיירה נוסעת בתוך97; מפונים 721דרך כביש אש על הכביש(.

מושמעים ברשת הקשר המשטרתית14:01החל מהשעה 14:01 דיווחים על עומסי תנועה ביציאה מהאוניברסיטה לכיוון חיפה.

אחד הקצינים של רשות כבאות חיפה מבקש מסגן מפקד14:03 שירותי כבאות חיפה לחסום את הציר שממערב לבית הסוהר

(.721דמון לכיוון בית אורן )ציר קצין סיור תחנת חיפה מודיע בקשר למת"ח חיפה כי לא ניתן14:04

להגיע לבית הסוהר דמון שכן "האש חוצה את הכביש". ניידת תנועה מחדרה דיווחה בקשר כי שירותי הכבאות לא14:09

לכיוון בית הסוהר דמון, וכי721אפשרו להם לעלות בציר הציר סגור.

הוא קיים התייעצות14:10לדברי נציב כבאות והצלה בשעה 14:10 בצומת בית אורן עם מפקד שירותי כבאות חיפה, סגנו וקצין

36


המבצעים; על פי חוות דעתם היה צורך לפנות את האסירים (; הנציב העביר דברים אלו672לכיוון האוניברסיטה )כביש

לנציב שב"ס ולמפקד המחוז של המשטרה.

37


מפקד מחוז צפון של המשטרה מודיע בקשר למפקד מרחב14:15 חסום לתנועת כלי רכב בשל אש על הכביש.721חוף כי ציר

חפ"ק רשות כבאות חיפה פונה לקצין מבצעים של הרשות14:20המבצעים קצין האסירים. את להעביר אפשר אם ושואל

משיב "מהכלא לבית אורן שלילי". מפקד תחנת המשטרה זיכרון יעקב )להלן - מת"ח זיכרון(,14:20

סנ"צ איתן מנשה )שמונה כאחראי מטעם המשטרה לפינוי בית הסוהר דמון( מדווח בקשר: "האש הגיעה למעלה לחלק

העליון ]מחוות הסוסים עד בית סוהר דמון[". מג"ד נחשון צפון מנחה את כוחות נחשון כי נפתח ציר חלופי 14:21

672לפינוי האסירים מבית הסוהר דמון לכיוון מזרח - ציר )כביש האוניברסיטה(.

בבית 14:25 מחוזי חמ"ל פותח בשב"ס צפון מחוז קמב"ץ עוזר הסוהר כרמל.

קצין המבצעים של רשות כבאות חיפה מנחה ברשת הקשר 14:27 של רשות כבאות חיפה את כוחות הכיבוי להימנע מנסיעה

.721בציר סגן מנהל מרחב כרמל במד"א מפיץ הנחיה ולפיה נאסר על 14:28

ללא אישורו, ועל כלי721כלי הרכב של מד"א לנסוע בכביש בצומת להמתין החוף מכביש שהגיעו מד"א של הרכב

)צומת אורן(. 4/721הכבישים לדברי מפקד שירותי כבאות חיפה, טפסר אריה רגב, בשעה14:30

בערך הוא הודיע למפקדים של המשטרה ושל שב"ס,14:30 בעת שהיו מכונסים ברחבה הסמוכה לבית הסוהר דמון, כי

- מכיוון בית הסוהר דמון מזרחה - לכיוון721קטע מציר האוניברסיטה - פנוי, וכי כוחות הכיבוי מגנים עליו מפני האש.

, מכיוון בית הסוהר דמון מערבה לכיוון721לגבי קטע מציר בידיו4כביש "אין כי חיפה כבאות שירותי מפקד הודיע ,

תמונת מצב באשר לסיכוני האש על הציר וכי כוחות הכיבוי מבית הסוהר721מרכזים מאמץ לאבטח את הקטע של ציר

לכיוון האוניברסיטה כציר מילוט לכוחות החירום...". ועד14:30לדברי מפקד שירותי כבאות חיפה, החל מהשעה 14:30

לחימה התבצעה האוטובוס אסון שהתרחש למועד מתוך כוונה, 721באש בכביש אינטנסיבית של כוחות הכיבוי

למנוע את התפשטות האש מעבר לכביש - לכיוון צפון וצפוןמערב.

יוצא מבית הסוהר דמון לבית הסוהרסבב פינוי שלישי 14:30 - אסירים. 81 -מפונים 672כרמל, הפעם דרך ציר

בהודעת ביפר שמפיץ שב"ס לבתי הסוהר נאמר כי עליהם14:32מסגרות4להיערך לקליטת אסירים שפונו, וכי "בי"ס ניר -

38


עושות דרכן לבית הסוהר דמון - התייצבות המסגרות בביתהסוהר כרמל ועבודה בהתאם להנחיות המחוז".

39


פונה קמב"ץ מחוז צפון בשב"ס14:32בסמוך לאחר השעה 14:32 לרע"ן מבצעים בשב"ס בדרישה לפצל את כוח הסיוע מביתלבית במישרין ייסע הצוערים שאוטובוס באופן ניר הספר קורס ושל קורס המש"קים והאוטובוסים של דמון הסוהר סוהרי קבע ייסעו לבית הסוהר כרמל. סגן נציב שב"ס אישר דרישה זו. מפקד המחוז מקבל מידע על כך מקמב"ץ המחוז

לערך. 15:00בשעה ולפיה כביש 14:35 ביפר סגור לתנועה,721שב"ס מפיץ הודעת

)כביש672והתנועה לבית הסוהר דמון תתבצע דרך כביש האוניברסיטה(.

רשות14:35 של המבצעית הקשר ברשת מדווח משטרתי מסוק כבאות חיפה לקצין מבצעים של הרשות כי הוא רואה את כל מוקדי האש ומבקש מכוחות הכיבוי להעלות למסוק נציג של כוחות הכיבוי על מנת שיוכל לספק מידע ולכוון את כוחות

הכיבוי הפועלים בשטח. הנחיית מפקד מחוז הצפון של המשטרה בקשר כי "המסוק14:40

[ הזה הציר על צמוד הפינוי מכלא721יישאר סיום עד ] הממ"ז חוזר על ההנחיה כי "המסוק14:42דמון". בשעה

[... ויבדוק לי כל הזמן אם השרפה לא721יהיה... על הציר ]מתפתחת בכיוונים אלה".

מת"ח זיכרון שנמצא בכלא דמון מתלונן על אי-הגעת כוחות14:42 הפינוי ורכבי הפינוי ומדווח כי "הראות פה ממש אפסית ...

כרגע כל העשן סביבנו מחכים שהאוטובוסים יגיעו ...".הכיבוי14:43 מכוחות סקירה מבקש חיפה כבאות רשות חפ"ק

בשטח. מפקד מחוז צפון של המשטרה מודיע בקשר כי השתלטו על 14:49

והכביש לבית הסוהר דמון פתוח לתנועה.721האש בציר נפתח לתנועה.721שב"ס מפיץ הודעת ביפר כי כביש 14:52 מת"ח זיכרון חוזר בשמו של מפקד המחוז ומבקש מהמסוק 14:58

אינו עולה שוב בלהבות.721לבדוק שכביש בשעה זו בערך בהתייעצות שמתקיימת בבית הסוהר דמון בין15:00

משב"ס, למפקדים המשטרה של צפון מחוז מפקד מהמשטרה וממערך הכבאות, מסר קצין המבצעים של רשותאורן בית מצומת להיות צריך הפינוי שציר חיפה כבאות ושקטע הכביש שצריך להישאר סגור לצומת דמון, מזרחה

הוא מצומת בית אורן מערבה לכיוון צומת אורן. בשעה זו בערך מפקד שירותי כבאות חיפה הציב צוות כיבוי15:00

אש בחסימה בצומת בית אורן והורה לו שאין לאפשר לשוםרכב לרדת מערבה, לכיוון צומת אורן.

40


בשעה זו בערך נציב כבאות והצלה עולה למסוק המשטרתי15:00בכביש ונוחת672במנחת לאוניברסיטה( דמון צומת )בין

)זמן משוער(. 15:20באותו מנחת בערך בשעה

41


זו וגם ב- 15:01 תנ"צ ליאור בוקר ז"ל, קצין אג"ם15:04בשעה כביש את לסרוק בבקשה למסוק פונה צפון, 721מחוז

, שהכל פנוי. שאפשר להוריד4"מהקיבוץ למטה, עד כביש את הפינויים".

המסוק המשטרתי מדווח כי "מבחינת הכלא גם מבחינת עשן15:04עם הרוח, הכלא כרגע מתנקה מעשן ".

תנ"צ ליאור בוקר ז"ל מדווח למפקד מחוז צפון: "כרגע האש 15:04 כיבוי אש פה לידי...".[ ,721מתקרבת לציר ]

דמון15:05 בצומת המשטרה של שנייה מצב הערכת מתקיימת חוף, בהשתתפות עטיה, מפקד מרחב רוני תנ"צ בראשות החירום מרשות ממד"א, חיפה, כבאות מרשות נציגים חיפה מעיריית מרט"ג, מפקע"ר, )רח"ל(, הלאומית ומעספייא. בהערכת המצב סיכם מפקד המרחב כי המשימהוהיערכות, דמון הסוהר בית מהיר של פינוי היא העיקרית בסיוע כוחות צה"ל, לפינוי יישובים שיש סכנה שהאש תתפשט לכיוון שלהם. עוד קבע מפקד מרחב חוף, על בסיס הנחייתו של מפקד המחוז, דקות אחדות לפני כן בקשר, שעל כוחות

לבית הסוהר דמון.721הסיוע לנסוע מצומת אורן דרך כביש ל- 15:05 זו שעה מגיע15:10בין בשב"ס קצינים קורס מפקד

למחסום בצומת אורן. על 15:06 המשטרתית, הקשר ברשת מתריע המשטרתי המסוק

מוקד אש גדול כשלוש מאות מטר מהכביש: "מישהו צריך [... או שהוא יגמר721לחכות לו ]למוקד האש[ כאן בציר ]

כאן אחרי שיישרף הכל". מת"ח זיכרון מבקש עדכון מהמסוק: "מה המצב בציר בית15:11

אורן"?הנראה 15:13 ככול "האש הקשר: ברשת מתריעה חיפה מת"ח

מתקרבת למלון של הקיבוץ ]בית אורן[". בלבד.5 חוזר לרמת דוד לתדלוק; באוויר חג מסוק 4מסוק 15:15 אוטובוס הצוערים עובר בצומת אורן ומתחיל בעלייה בכביש 15:17

מזרחה לבית סוהר דמון.721מהמסוק15:20 יורד והצלה כבאות נציב בערך זאת בשעה

)בין צומת דמון לאוניברסיטה(672המשטרתי במנחת בכביש ובמקומו עולה למסוק עוזר קצין מבצעים של רשות כבאות

חיפה. קצין מבצעים של רשות כבאות חיפה מדווח ברשת הקשר 15:20

למפקד רשות כבאות חיפה כי הכניסה לחירבת ג'לאלה )חניוןגם ונשקפת סכנה קדומים תחתון( מסוכנת בשל השרפה, למלון יערות הכרמל. )דהיינו - ישנם סיכוני אש בציר העולה

מצומת אורן מזרחה לכיוון בית הסוהר דמון(.

42


וולפסון: "אש 15:20 המסוק המשטרתי מתריע על שרפה בגבעת של המחוז מפקד וולפסון". לגבעת המתקרבת ענקית

, ממערב לאזור בו יתרחש בעוד721המשטרה נמצא בכביש זמן קצר אסון האוטובוס.

43


זמן משוער. בסמוך לאחר הדיווח שהתקבל15:20-15:23 15:20 אש15:20בשעה על מהמסוק המשטרתי הקשר ברשת

המתקרבת לגבעת וולפסון, חוברים מפקד מרחב חוף, מפקד המחוז של פקע"ר ודובר מחוז צפון של המשטרה, הנמצאים בצומת דמון, למפקד שירותי הכבאות חיפה ומסיירים ברכב

בכביש מערבה בנסיעה שלו לוודא721השטח מנת על (.15:27שהמעבר בו אפשרי )ראו גם אירוע בשעה

עוזר קצין מבצעים של רשות כבאות חיפה מדווח מהמסוק15:25"השריפה כי לחפ"ק של הרשות הקשר ברשת המשטרתי

מטפסת לגבעת וולפסון".תנ"צ ליאור בוקר ז"ל מדווח15:30בשעה זאת וכן בשעה 15:27

ציר כי המחוז למפקד -721בקשר אורן בית מצומת - מערבה, כלפי מטה - סגור בשל אש.

עם15:27 חיפה, כבאות שירותי מפקד של רכבו משוער. זמן המפקדים הנלווים אליו ברכבו כמפורט לעיל, חלף בסמוך לצומת בית אורן לכיוון מערב. לאחר נסיעה קצרה מערבה,לכביש. מעבר שבדרום-מזרח, בגבעות באש הבחינו הם הוראה קיבל הוא חוף, מרחב מפקד לדברי עת, באותה מצב. הערכת לשם משם מזרחה לחבור המחוז ממפקד מפקד שירותי כבאות חיפה סובב את רכבו ושב על עקבותיו, ובנסיעה מזרחה בדרכם לכיוון צומת בית אורן, הם נתקלו"במעין חוף מרחב מפקד לדברי ונסעו ניכר ועשן באש אמבטיית אש ממש נסיעה בתוך האש...". בעת שחלפו באש ובעשן, ראה מפקד מרחב חוף רכב שנסע מולו ושבו נסעווסנ"צ איציק מלינה ז"ל )מערבה( תנ"צ אהובה תומר ז"ל ואחריהם רכבו של תנ"צ ליאור בוקר ז"ל. תוך כדי נסיעה ניסה מפקד המרחב לקרוא להם ברשת הקשר, אך לדבריו, בשל בעיות בקשר באזור, לא היה מענה לקריאתו )בשעה

מגיע15:29 חיפה כבאות שירותי מפקד של רכבו צולם לצומת בית אורן(.

ליאור 15:28 תנ"צ ואחריה ז"ל תומר אהובה תנ"צ משוער. זמן מכיוון צומת721בוקר ז"ל, כל אחד ברכבו, יורדים בכביש

בית אורן לכיוון מערב. מפקד משמרת א' של רשות כבאות חיפה נמצא ליד חניון15:29

חוות משמר הכרמל )מחצבות קדומים תחתון( ומדווח ברשתהקשר של רשות כבאות חיפה על להבות גבוהות במקום זה.

זמן משוער, אוטובוס הצוערים עובר בעיקול הדרך )מחצבות 15:29קדומים תחתון(.

- יוצא מבית הסוהר דמון לבית הסוהרסבב הפינוי הרביעי 15:30 ובו לכביש153כרמל מערבה הופנתה השיירה אסירים.

, אך בדרכה נתקלה באש והופנתה לבית הסוהר כרמל721- כביש פרויד )ראו גם אירוע672בציר חלופי דרך כביש

(.15:35בשעה

44


מפקד מחוז צפון של המשטרה מנחה ברשת הקשר: "תמצאו 15:30 איזה מקום ליד הצומת, נארגן איזה הערכת מצב מצומצמת,

צריך שיהיה נציג של כל אחד... חמש דקות אני אצלך".

45


)זמן משוער( תנ"צ אהובה תומר ז"ל או15:31 ל-15:30בין 15:30יחד( שנמצאים בתנועה )או שניהם ז"ל ליאור בוקר תנ"צ מערבה וכבר עברו באש שעל הציר חוסמים את דרכו שלבהמשך, עקבותיו. על לשוב לו ומורים הצוערים אוטובוס

עד 100האוטובוס מסתובב ושב על עקבותיו כ- מטר150 100-150עד שנתקל באש, האוטובוס חוזר בהילוך אחורי כ-

מטר עד ששוב נתקל באש החוסמת את דרכו. אורן15:31 לבית שמתקרב גדול אש "מוקד על מדווח המסוק

במרחק הוא רץ400-500ממזרח לקיבוץ מזרחית מטר "]האש[ מוסיף: ובהמשך מזרחית400אליהם". מטר

לקיבוץ, רץ אליהם, זאת אומרת צריך שם כוח שיחצה, ממשיעבור את הכביש".

נשמעת מת"ח חיפה15:40:51 ועד שעה 15:34:15משעה 15:34היא כי מודיעה המשטרה של ברשת הקשר פעמים כמה ב"שוויצריה לדבריה עצומה, בשרפה נלכדו מכוניות וכמה הקטנה", וקראה להפנות למקום סיוע דחוף של מטוסי כיבוי.

סג"ד אמנון יהבי - מפקד קורס קצינים, מגיע לבית הסוהר 15:35דמון ומדווח "הגענו".

ראש משרד סיור תחנת זיכרון יעקב מדווח בקשר "הציר ] 15:35 [ סגור למטה". מת"ח זיכרון יעקב, סנ"צ איתן מנשה -721

הממונה על פינוי בית הסוהר דמון מטעם המשטרה - משיבלו בקשר: "הציר לא חסום אני חוזר הציר פנוי...".

סג"ד שמוליק לביא - קמב"ץ המחוז שיצא מבית סוהר דמון 15:35- לפני שיירת סבב הפינוי הרביעי,721ונוסע מערבה בציר

וכן סג"ד יורם עדי - מג"ד נחשון צפון, עוצרים את סבב הפינוי הרביעי - בשל אש על הכביש; כאמור, סבב הפינוי משנה כיווןהאוניברסיטה דרך - מלמעלה כרמל הסוהר לבית ונוסע

וכביש פרויד.מסוק 15:35החל משעה 15:35 נמצא במגמת נחיתה במנחת5

האוניברסיטה ולא שומע את הקריאות המופנות אליו ברשתועד 15:35הקשר. בפועל מהשעה שני המסוקים15:42

אינם באוויר. חפ"ק רשות כבאות חיפה מדווח לסגן מפקד שירותי כבאות15:37

ובשוויצריה אורן בבית ענקית שרפה התפשטה כי חיפה הקטנה.

מפקד מרחב חוף קורא ברשת הקשר למת"ח15:37:21 15:37 מת"ח חיפה נשמעה15:39:29חיפה אך לא נענה. בשעה

פונה מפקד15:39:37ברשת קוראת שוב לעזרה; בשעה מפקד מרחב חוף15:39:45המחוז למת"ח חיפה, ובשעה

מדווח למפקד המחוז על ירידת כוחות למקום האירוע.

46


" ורכביהם9 אוטובוס הצוערים, כבאית "עמק 15:40-15:41 15:40 של תנ"צ אהובה תומר ז"ל ותנ"צ ליאור בוקר ז"ל ונוסעיהם

לכודים במלכודת אש.

47


מתחילים להתקבל במד"א )בחפ"ק מד"א,15:4315:43-15:44 כרמל )סממ"ר( מרחב מפקד סגן ואצל מד"א( במוקד משטרה ניידות כמה של חריג אירוע על דיווחים במד"א הלכודות באש. הסממ"ר מכוון אמבולנס טיפול נמרץ לכיוון

מקום האירוע. מתקבלת בחפ"ק מד"א ידיעה על אוטובוס וניידת משטרה,15:45

בשרפה לכודים אשר ז"ל, תומר אהובה נוסעת שבה ב"שוויצריה הקטנה", והחפ"ק מבצע פעולות לאיתורם.

מגיע15:45 חדרה, כבאות שירותי מפקד תוהמי, יששכר טפסר לזירת האירוע ונוטל פיקוד על כוחותיו.

עוזר קצין מבצעים כבאות של רשות חיפה מדווח מהמסוק15:45 המשטרתי - ברשת הקשר של רשות כבאות חיפה - כי "חזית האש מתקרבת לכניסה לבית אורן, הבתים בוערים... הכול

בלהבות". מפקד משמרת א' מרשות כבאות חיפה מדווח בקשר כי הוא15:47

נמצא בשער של חוות משמר הכרמל ושניים מאנשיו פצועים.מדווח כי הוא זקוק לעזרה באופן דחוף.

בשעה זו בערך, על פי דיווח ממד"א, איש מד"א, "עם קצין 15:47מהאש המשטרה אנשי את לחלץ נכנסו אש כיבוי אג"ם

ומגלים כי לא ניתן לעבור בשל האש על הכביש". - יוצא מבית הסוהר דמון הפעם לביתסבב הפינוי החמישי 15:50

מפונים.99 )דרך נשר( ובו 672סוהר גלבוע דרך כביש והאחרון - יוצא מבית הסוהר דמון דרךסבב הפינוי השישי 15:53

אסירים47 )כביש פרויד( לבית הסוהר כרמל ובו 672כביש מפונים.

" יורד לכיוון11רכב כיבוי של רשות כבאות חדרה - "שומרון 15:53אוטובוס צוערי שב"ס ומנסה לחלץ ניצולים.

מוקם צובר חפקי"ם אחוד בחניון האוניברסיטה. 18:25אורן19:00 לצומת בסמוך כבאות חדרה רשות מוקם חפ"ק של

.4שבכביש של19:00 שלישית מצב הערכת מתקיימת האוניברסיטה בחניון

מפקד מרחב חוף.ולחיל22:00 הכבאות המערך לשירותי המשותף החפ"ק מוקם

האוויר.

48

מפת אזור השרפה בכרמל

33

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

התשל"א- חדש[, ]נוסח המשטרה פקודת פי -1971על )להלן הציבורי הסדר לקיום אחראית המשטרה המשטרה(, פקודת בין ביטוי, לידי לבוא ואחריותה אמורה והרכוש, ולביטחון הנפש היתר, בפיקוד ושליטה על אירועים חריגים, ובכלל זה אירועי אסון

המוני. במועד השרפה ברכס הכרמל )להלן - בכרמל( שימש רב-ניצב דוד

ניצב שמעון קורן פיקד על מחוז צפון של; 0כהן כמפכ"ל המשטרה ; ותנ"צ0צפון או ניצב שמעון קורן(המשטרה )להלן - מפקד מחוז

מפקד מרחברוני עטיה פיקד על מרחב חוף של המשטרה )להלן -.0חוף או תנ"צ רוני עטיה(

( הפעילה משטרת ישראל2.12.10ביום הראשון לאירוע השרפה )וקצינים, מהם 555סדר כוחות מבצעי של שוטרים ממחוז260

שוטרים וקצינים,1,973צפון; בכלל ימי האירוע הפעילה המשטרה ממחוז צפון.1,500מהם

פעולות הביקורתבאירוע המשטרה של טיפולה אופן את בדק המדינה מבקר משרד השרפה והעלה מחדלים וכשלים הנוגעים לניהול האירוע. בבדיקה הושם דגש על סוגיות של פיקוד ושליטה על הכוחות שפעלו באירוע השרפה. עלהמסד על המבוססות ותובנות מסקנות הועלו הבדיקה ממצאי פי כדוגמת חירום באירוע לפעול המשטרה אמורה פיו שעל הנורמטיבי

השרפה בכרמל, ועל ניתוח של השתלשלות האירועים.ינואר לסירוגין בחודשים בוצעה - מאי 2011הביקורת לצורך.2012

הבדיקה נעזר צוות הביקורת בחומר מתועד שנאסף במשטרה ובכלל זה יומני מבצעים, רישומים ממוחשבים של פעולות מרכז השליטה )להלן -

במחוז הצפון, הקלטות0משל"ט( ומרכז הדיווח המבצעי )להלן - מרד"ם( מונה רב-ניצב יוחנן דנינו למפכ"ל המשטרה.2011 בתחילת מאי 0 סיים ניצב קורן את תפקידו כמפקד מחוז הצפון של המשטרה.2011 ביולי 0 פוצל מחוז הצפון של המשטרה לשניים - מחוז חוף ומחוז צפון;2011 ביולי 0

תנ"צ עטיה מונה לתפקיד מפקד מחוז הצפון והועלה לדרגת ניצב.שתפקידם0 מרחביים ומרד"מים מחוזי מרד"ם פועלים מחוזי במשל"ט

להעביר דיווחים ועדכונים לקציני המטה ולפיקוד במרחב ובמחוז.

35


ותמלול של רשתות הקשר, ניתוח מידע אלקטרוני ששודר ברשתות הרדיווהטלוויזיה, סיכומי הערכות מצב ותחקירי המשטרה. כמו כן

36


2011קיים צוות הביקורת פגישות עם מפקדים ושוטרים רבים. באוגוסט העביר משרד מבקר המדינה למבוקרים טיוטה ראשונה של דוח הביקורת

בנובמבר התייחסותם. וצוות2011לקבלת המדינה מבקר נפגשו הביקורת עם קציני משטרה שביקשו, נוסף על העברת הערותיהם בכתבהצדק לכללי בהתאם פה. בעל להשמיען גם הביקורת, דוח לטיוטת

טיוטה נוספת2012הטבעי העביר להם משרד מבקר המדינה בפברואר וקיבל עליה את תגובתם.

עיקרי הממצאים ההיערכות המבצעית של המשטרה לפיקוד ושליטה על

אירועיםי ב י רמט ו הנ המסד

למשטרה תפקיד מרכזי בניהול אירועים רחבי היקף בחירום ובשגרה,.1והצלה כבאות שירותי - נוספים גורמים של וסיוע פעולה שיתוף תוך )שירותי הכבאות(, מגן דוד אדום )מד"א(, רשויות מקומיות, פיקוד העורף )פקע"ר( ועוד. ניהול אירועים אלו מחייב הפעלת כוחות ואמצעים בהיקף נרחב, ריכוז מידע מגורמים רבים הנוטלים חלק בטיפול בו, הערכת מידע, ניתוחו וניתובו למקבלי ההחלטות וליחידות המטפלות, פיקוח על התנועה בדרכים, ובמידת הצורך הכוונתה לצירים חלופיים. מפקד האירוע אחראי

לניהול האירוע ולפיקוד ושליטה על הכוחות שנוטלים בו חלק. פיקוד ושליטה )פו"ש( משמעו פיקוד של מפקדים על כוחות שהוכפפו להם והפעלתם באמצעות מתן פקודות והוראות ברורות, שתכליתן מילוי המשימה והשגת המטרה וכן תיאום ופיקוח. שליטת המפקדים באה לידי ביטוי בתהליך של פעולות הקודמות להפעלת סמכות - הגדרת מטרה,בהתמצאות וכן החלטות, וקבלת תכנון מצב, הערכת מידע, איסוף במצבם ומיקומם של הכוחות. עבודת הפו"ש נועדה לשלב את כל מרכיביויציבות למיצוי עוצמת הכוח ליצור מערכות מתואמות המשנה בארגון,

.0לשם השגת המטרה המשותפת באירוע לשם מימוש אחריותה לניהול אירוע גיבשה המשטרה תורת לחימה.2

)תו"ל( והכינה פקודות ונהלים מחייבים, המתייחסים להיערכות ולפיקוד בנוסף, המלצות של ועדות חקירה קודמות, ולקחים ושליטה על אירוע.

שהפיקה המשטרה בעקבות תחקירי אירועי שרפה ותרגילים אמורים אףהם להנחות את המשטרה בפעולותיה.

- נוהל טיפול לפי נוהל "טיפול משטרת ישראל באירוע דליקה" )להלן בדלקה( למשטרה תפקיד מרכזי במסגרת הטיפול באירועי דלקה: עליה לשאת באחריות לזירת הדלקה, לשלוט על כוחות עזר אחרים ולפעול בתיאום עמם. נוהל טיפול בדלקה קובע כי בעת שמתרחש אירוע דלקה

.2011 משטרת ישראל, "תורת הפיקוד והשליטה", נובמבר 0

37


משירותי תדרוש הרלוונטיים; לגורמים מידית הודעה המשטרה תמסור הכבאות דיווח שוטף על היקפה של הדלקה ועל מידת הנזק שהיא גורמת או עלולה לגרום, ובמידת הצורך תצא עם כוחותיה לטיפול באירוע. עוד

נקבע

38


בנוהל כי המשטרה נדרשת, בין היתר, לבצע מטלות אלה: בידוד אזור האירוע; פינוי צירים לגופי ההצלה והזרמת התנועה לצירים חלופיים; סיוע

בפינוי אוכלוסייה.

ם עי ו ר אי על טה י השל ו ד קו הפי מערך : טה י של י ז כ כחלק מאחריותה הכוללת של המשטרה לניהול מר

אירוע היא מפעילה מרכזי שליטה )משל"טים(, שנועדו להקנות למפקדים "מוטת שליטה" רחבה. משל"טים מצוידים באמצעים טכנולוגיים ובעזרי שליטה, מאוישים בכל ימות השנה ומנוהלים בידי קצין מאגף המבצעים של המחוז. באירוע רחב היקף על המשטרה להקים סמוך לזירת אירועגופי ההצלה לנציגים של בסיס שישמש פיקוד קדמית( )חוליית חפ"ק יכלול את מפקד האירוע, קצינים ולמקבלי ההחלטות בשטח. החפ"ק וסמלים מבצעיים, וישתתפו בו גורמים משטרתיים, נציגים מגופים אחרים )מד"א, שירותי הכבאות, פקע"ר, רשות מקומית( ונציגים מקצועיים על פי הצורך. החפ"ק מצויד במכשירי קשר, יומן מבצעים, מפות, תצלומי אוויר, וערכה ניידת לקליטת שידורי מסוק. מיד לאחר הקמת החפ"ק יועבר אליו תפקיד הפיקוד והשליטה, והמשל"ט ישמש כעורף וכגיבוי לחפ"ק. במקרה של התפתחות האירוע והצורך בשילוב ובתיאום כוחות סיוע אחרים, על המשטרה להקים צובר חפ"קים, שבו ירוכזו חפ"קים של כלל הגורמיםיוכל לשלוט באירוע הנוטלים חלק בטיפול באירוע. כדי שמפקד אירוע מרכזי של תקינה הפעלה להבטיח עליו טובה בצורה אותו ולנהל

השליטה, ולוודא שיאוישו בבעלי תפקידים מתאימים. תפקידיהם העיקריים של מרכזי השליטה - משל"ט וחפ"ק - לשמש כלי עזר הכרחי למפקד על מנת לאפשר לו לקבל ולרכז מידע לגבי אירועיםולתעד את גורמים שונים הפועלים באירוע בין חריגים; לתאם פעילות והפעילות המבצעית; לקבוע רשת חבירה בהתאם השתלשלות האירוע ולעקוב אחר למחוז שבו מתנהל האירוע; להכין תמונת מצב מבצעית

נודעת להפעלת מרכזי שליטהביצוע הנחיות הפיקוד. חשיבות מיוחדת וריכוז כל המידע בהם באירוע רב-מוקדי המשתרע על שטח רחב שתמונתגם אמור זה מעין ושליטה פיקוד מערך במהירות. משתנה בו המצב היא רחוקה מאתר - גם אם בזירת האירוע להימצא לאפשר למפקד הפיקוד - היות שמערך סדור של פיקוד ושליטה מוסר לו עדכונים שוטפים.ולפיה זמן מוגדרת, תמונת מצב היא מכלול הנתונים הידועים בנקודת מתקבלות החלטות. היא אמורה להתבסס על דיווחים שוטפים ממוקד האירוע, ובפרוץ שרפה היא אמורה להתבסס על הערכת מצב של שירותיעל המצב תמונת בסיס על אחרים. רלוונטיים גורמים ושל הכבאות המפקדים לקיים הערכת מצב שהיא תהליך של ניתוח גורמים המשפיעים על מילוי משימה מוגדרת שתכליתו לקבוע מהי הדרך הטובה ביותר בין

חלופות למילוי המשימה לנוכח המטרה ובמסגרת האילוצים.

39


על חובתו של מפקד האירוע, במסגרת אחריותו לניהול האירוע, להפעיל מרכזי שליטה וליזום קבלת תמונת מצב נאותה, ועל חשיבותו של החפ"ק

עמדו כבר בעבר ועדות

40


לו. 0שונות נועדה לתת זרימת המידע אל המפקד כי הוועדות הדגישו תמונה מפורטת על המתרחש במחוז, כדי שיוכל לקבל את ההחלטותופקודות הנחיות לכך בהתאם ולהעביר המצב תמונת פי על הנכונות

לכוחות הכפופים לו.משטרתיים ותרגיל0תחקירים קודמים שרפה אירועי בעקבות שנעשו

עמדו אף הם על חובת0לבדיקת מוכנות מחוז הצפון לאירוע אסון המוני הפעלת חפ"ק בתחילת האירוע והצביעו על ליקויים, לעתים חוזרים, בכל הקשור לפיקוד ושליטה על אירועים: אי-הפעלת חפ"ק מחוזי, אי-הקמת צובר חפ"קים, אי-ביצוע הערכות מצב מסודרות, תפקוד לקוי של מרכזלכוחות ההצלה אלחוטית משותפת ואי-הפעלת רשת והשליטה הדיווח )"מציל"(. חלק מליקויים אלה נגעו למחוז צפון של המשטרה ולמעשה

חזרו ונשנו בעת השרפה בכרמל, כפי שיפורט בדוח ביקורת זה.: קשר ת ו נועדו להבטיח פיקוד על הכוחות מערכ אמצעי הקשר

המשטרה תחנות פועלות בשגרה ומידע. פקודות העברת באמצעות ברשת רב-גל בתדרים שהוקצו לכל תחנה. באירוע חירום על המשל"ט לפתוח תדר מיוחד לכוחות הפועלים באירוע וכן תדר מיוחד למפקדים. כמו כן באירוע חירום יש להפעיל את רשת "מציל" המשמשת להפעלה

ולחבירה של מפקדים בעת אירוע חירום.

השתלשלות האירועים העיקריים ביום הראשון לשרפהן ו דמ הר הסו ת י לב שה י הג י כ דר

סמוך לצומת דמון721בית הסוהר דמון שוכן ברכס הכרמל, על כביש ו-721)צומת הכבישים ( ובקרבת היישוב עספייא וקיבוץ בית אורן.672

הגישה אליו אפשרית משלושה כיווני תנועה בכמה דרכים: צומת, עד 672, משם לכביש 70, עד להתחברות לכביש 6דרך כביש

( לחיפה, ובמחלף2; דרך כביש החוף )כביש 721ומשם דרך כביש דמון ( ולעלות721 ו-4 )צומת הכבישים עתלית לפנות מזרחה לכיוון צומת אורן

מצומת אורן לכיוון קיבוץ בית אורן721; אם נחסם כביש 721לכביש או 2אפשר להמשיך בכביש לכיוון חיפה, לעלות לכביש פרויד ומשם4

( להגיע לצומת דמון ומשם דרך672דרך כביש אוניברסיטת חיפה )כביש . ההגעה מצפון הארץ אפשרית גם באמצעות נסיעה מכיוון721כביש

כביש דרך )כביש 752יגור, נשר העיר דרך ובהמשך לכביש705, ) - הגעה לצומת דמון ומשם דרך כביש672אוניברסיטת חיפה - כביש

הכבישים 721 ממפגש עלייה - נוספת אפשרות ;752 "ועדת החקירה הממלכתית לבירור ההתנגשויות בין כוחות הביטחון לבין0

באוקטובר ישראליים וכן2003", ספטמבר 2000אזרחים אור(, )ועדת בפקיעין.2007ועדת הבדיקה המשטרתית לאירועי אוקטובר

ביולי 0 ירושלים בהרי השרפה בעקבות קנדה1995 בפארק השרפה , , השרפה בהרי ירושלים2005, השרפה בכרמל באפריל 1998באוקטובר

.2010 והשרפה בשמורת נחל שניר בספטמבר 2010ביוני .2009 תרגיל "תגובת שרשרת", דצמבר 0

41


לכביש 7212ו- ומשם לכביש 7212 לאוניברסיטת672 , מדרום מזרח חיפה.

42


יודגש כי פינוי אסירים מבית הסוהר דמון ופינוי אוכלוסיית קיבוץ בית אורן- מזרחה עד לצומת דמון, או721מחייבים בכל מקרה נסיעה בכביש

מערבה עד לצומת אורן.

ת ההחלטו ו ם עי ו ר האי ר או תי להלן תיאור השתלשלות האירועים העיקריים, החל מהדקות הראשונותבחניון האחוד החפ"קים צובר להקמת ועד השרפה אירוע של

בערך(.18:25האוניברסיטה )בשעה שבמחוז הצפוני של המשטרה100 התקבלה במוקד 11:13בשעה .1

הודעה מאזרח על שרפה במורדות הדרום-מערביים של עספייא, נשלחה ; בשלב זה הגיעו11:22ניידת משטרה שהגיעה למקום האירוע בשעה

.למקום גם כוחות ומפקדים מהמשטרה, משירותי הכבאות, ממד"א ועוד יצאו לאזור השרפה מפקדתבסמוך לאחר קבלת ההודעה על השרפה

)להלן - מת"ח חיפה(; ראש משרד0תחנת חיפה, תנ"צ אהובה תומר ז"ל ; מפקד מרחב חוף, תנ"צ0התנועה בתחנת חיפה, סנ"צ איציק מלינה ז"ל

קצין המבצעים )להלן - קמב"ץ( של מרחב חוף, רפ"ק עמיתרוני עטיה; אגףפולק וקצין קורן שמעון ניצב צפון, מחוז מפקד מכן ולאחר ;

. הם נעו בשטח0המבצעים )להלן - אג"ם( המחוזי, תנ"צ ליאור בוקר ז"ל בהתאם להתרחשות האירועים ולפי התפשטות האש - סמוך לבית הסוהר

.0, בקיבוץ בית אורן ובקרבת גבעת וולפסון721דמון, לאורכו של כביש למקום11:59בשעה .2 שהגיע משטרתי, מסוק המשטרה הזעיקה

האירוע ובסמוך לשעה 12:20ב- בערך, נוסף. המסוקים14:00 הוזעק מסוק

שידרו למשל"ט של מחוז צפון ולחפ"ק של מרחב חוף שהוקם בצומתודיווחו ברשת הקשר על מצב התפשטות דמון תמונות מזירת השרפה

האש. 12:10במקביל החלה המשטרה בהצבת מחסומים לחסימת כבישים: ב-

לכיוון מערב721נחסם צומת דמון לנסיעה לכיוון עספייא ולנסיעה בכביש נחסם13:00- לכיוון בית הסוהר דמון וקיבוץ בית אורן. בסמוך לשעה

נחסמו הכבישים אורן. בית לקיבוץ - מזרח לכיוון לנסיעה אורן צומת לתנועת אזרחים כדי להרחיקם מסכנה ועל מנת להקל את ההגעה של כוחות החילוץ וההצלה - משטרה, שירותי הכבאות ומד"א - ובהמשך את פינוי האסירים מבית הסוהר דמון ואת פינוי התושבים מיישובים שהוחלט

לפנותם.לניהולו..3 מפקדים מונו להתפתחותו, ובהתאם האירוע, במהלך

פורטו המועדים של אירוע השריפה לאחר בתחקיר המשטרה שנערך העברת האחריות לניהול האירוע בין בעלי התפקידים במשטרה כדלקמן:

נצ"מ אהובה תומר ז"ל הועלתה לאחר מותה לדרגת תנ"צ.0 רפ"ק איציק מלינה ז"ל הועלה לאחר מותו לדרגת סנ"צ.0 נצ"מ ליאור בוקר ז"ל הועלה לאחר מותו לדרגת תנ"צ.0 גבעת וולפסון נמצאת בלב פארק הכרמל, דרומית לקיבוץ בית אורן.0

43


בידי קצין מיחידת הסיור של11:13-12:00בשעות - האחריות הייתה - בידי מת"ח חיפה; בשעות 12:00-12:40תחנת חיפה; בשעות

44


- עברה האחריות13:45 - בידי מפקד מרחב חוף; ובשעה 12:40-13:45לידי מפקד מחוז צפון.

ף חו ב ח מר ד ק פ מ ת ו ל י ע בשעה :פ של12:40 הגעתו עם , הוקם חפ"ק מרחבי בצומת דמון; על ידמפקד מרחב חוף לזירת האירוע,

)שירותי אחרים הצלה כוחות של חפ"קים הוקמו המרחבי החפ"ק ומד"א(. חוף הכבאות מרחב מפקד קיים לכך בסמוך מצב הערכת

, ובמהלכה דווח בין היתר על היישובים שהוחלט0ראשונה בצומת דמון לפנותם, על דרישות לתגבור כוחות במחוז ועל הצבת מחסומים בכבישים. בסיכום הערכת המצב החליט מפקד המרחב, בין היתר, לפנות את קיבוץ בית אורן ואת בית הסוהר דמון. כמו כן קבע חלוקת גזרות אחריות בין

המפקדים בשטח. , ובה סיכם כי0 קיים מפקד מרחב חוף הערכת מצב נוספת15:05בשעה

721המשימה העיקרית היא פינוי מהיר של בית הסוהר דמון דרך כביש והיערכות לפינוי ישובים שיש סכנה שהאש תתפשט לכיוון שלהם. מפקד המרחב קבע, על בסיס הנחייתו של מפקד המחוז דקות אחדות קודם לכן

721ברשת הקשר, שעל כוחות הסיוע לנסוע מצומת אורן דרך כביש לבית הסוהר דמון.

בשעה הדיווח שהתקבל ולאחר המצב, הערכת ברשת15:20לאחר חברו וולפסון, לגבעת אש המתקרבת על הקשר מהמסוק המשטרתי של צפון מחוז ודובר פקע"ר של המחוז מפקד חוף, מרחב מפקד המשטרה, הנמצאים בצומת דמון, למפקד שירותי הכבאות חיפה וסיירו

על מנת לוודא שהמעבר721ברכב השטח שלו בנסיעה מערבה בכביש חלף רכבו של מפקד שירותי כבאותבמשוער 15:270בו אפשרי. בשעה

ודרך721חיפה, על נוסעיו, בסמוך לצומת בית אורן )צומת הכבישים הגישה לקיבוץ בית אורן( לכיוון מערב ועל פני תנ"צ אהובה תומר ז"לבסמוך - ז"ל תומר תנ"צ ברכבה של ז"ל ששהו מלינה איציק וסנ"צ

. לאחר נסיעה קצרה מערבה, נוסעי הרכב ובהם מפקדבית אורןלצומת מרחב חוף הבחינו באש בגבעות שבדרום מזרח - מעבר לכביש. באותה עת, לדברי מפקד מרחב חוף, הוא קיבל הוראה ממפקד המחוז להגיע בנסיעה מזרחה לצומת בית אורן לשם הערכת מצב. מפקד שירותי כבאות חיפה סובב את רכבו ושב על עקבותיו, ובנסיעה מזרחה בדרכם לכיוון

, הם נתקלו באש ועשן ניכר ונסעו "במעין15:290צומת בית אורן, בשעה אמבטיית אש ממש נסיעה בתוך האש...". בעת שחלפו באש ובעשן, ראה מפקד מרחב חוף רכב שנסע מולו ושבו נסעו )מערבה( תנ"צ אהובה תומר ז"ל וסנ"צ איציק מלינה ז"ל ואחריהם רכבו של תנ"צ ליאור בוקר

ממד"א,0 חיפה, הכבאות משירותי נציגים השתתפו המצב בהערכת מפקע"ר, מרשות הטבע והגנים ומקק"ל.

בהערכת המצב השתתפו נציגים משירותי הכבאות, ממד"א מרשות החירום0הלאומית, מפקע"ר, מרשות הטבע והגנים, מעיריית חיפה ומעספייא.

לוח הזמנים של האירועים המתוארים בדוח הביקורת מבוסס על מקורות0 שונים שלעתים אינם מסונכרנים ביניהם, ולכן ייתכן שחלק מהזמנים הנקובים בדוח אינם מדויקים ובפועל הם התרחשו דקות אחדות לפני המועד המתואר

בדוח או דקות אחדות אחריו. על פי צילום הכולל ציון שעת הצילום - כפי שאופס בידי הצלם.0

45


ז"ל. תוך כדי נסיעה ניסה מפקד המרחב לקרוא להם ברשת הקשר, אך לדבריו, בשל בעיות בקשר באזור, לא היה מענה לקריאתו. כמו כן ככל הנראה בשל קשיי הקליטה והדיווח בקשר, לא עלה בידי מפקד מרחב

חוף, לאחר שכבר נתקל

46


חיפה ועם מת"ח המרחבי עם הקמב"ץ ליצור קשר עם0באש, ולא , המרד"מ ועם מפקד המחוז האחראי לניהול האירוע.

: ן ו פ צ ז ו ח מ ד ק מפ ת ו ל י ע בערך קיבל11:30)א( בשעה פ מפקד המחוז דיווח על שרפה באזור עספייא, ומאוחר יותר גם על פינוי

בערך יצא ממטה המחוז הצפוני בנצרת13:10תושבים מהיישוב. בשעה דיווח ממפקד נעורים; במהלך הנסיעה קיבל לביקור מתוכנן במכללת דמון, הסוהר לבית הנשקפת והסכנה השרפה התפתחות על המרחב והחליט להגיע לצומת דמון ולחבור למפקד המרחב. כמו כן הנחה את

קצין האג"ם המחוזי להגיע לצומת דמון עם רכב החפ"ק המחוזי. ביום פרוץ השרפה היה רכב חפ"ק המחוז במוסך בשל אי-תקינות; קצין אג"ם של מחוז צפון פנה למרחב העמקים בבקשה לרכב חפ"ק חלופי.מצוידים נפרדים, משטרתיים רכב בכלי האירוע לזירת יצאו בבד בד

וסמל מבצעים0במכשירי קשר, קצין האג"ם המחוזי, קציני מטה נוספים )סמב"ץ( של המחוז, שנסע עם רכב שלא היה רכב חפ"ק תקני )להלן -

(. קצין האג"ם המחוזי הגיע סמוך לזירת האירוע0רכב חפ"ק לא תקני . הסמב"ץ עם רכב חפ"ק לא תקני, וקציני מטה נוספים13:40בשעה

בערך. עד מועד אסון אוטובוס15:00חברו לקצין האג"ם המחוזי בשעה למפקד המחוז. רכב החפ"ק החלופי ממרחב חברו הצוערים הם לא

בשעה אורן לצומת הגיע הוקם15:40העמקים אחוד מחוזי חפ"ק . 18:25 לערך באוניברסיטת חיפה, ובסמוך לו הוקם בשעה 18:20בשעה

צובר החפ"קים.

בערך בדרכו לצומת דמון נתקל מפקד המחוז באש14:15בשעה )ב( בסמוך לצומת בית אורן; מפקד המחוז ביחד עם מג"ד נחשון721בכביש

- מצומת בית אורן לכיוון721 שבמחוז הצפון חסם את כביש 0של שב"סבית הסוהר דמון, ודיווח על כך ברשת הקשר המשטרתית.

, לאחר שהכבאים השתלטו על האש דיווח מפקד מחוז צפון14:49בשעה , מצומת בית אורן והגיע לבית הסוהר דמון.721בקשר כי נסע בכביש

הוא ציין כי "הציר מכיוון הקיבוץ עצמו מכיוון כביש ארבע לכיוון הכלא פנוי מבחינת השרפה... אני נמצא כרגע בדמון ואני מפנה למטה לכיוון כביש ארבע". מפקד המחוז ביקש ממפקד מרחב חוף להנחות את כוחות הפינוי

של שב"ס לנסוע בכביש זה.משעה 0 שעה 15:34:15 ועד בקשר15:40:51 נשמעה חיפה מת"ח

מכוניות שכמה כך על הקטנה[ ]בשוויצריה עצומה שרפה על מודיעה כיבוי; סיוע דחוף של מטוסי וקראה להפנות למקום הימצאותה לכודות,

נרשמה קריאת מפקד מרחב חוף ברשת הקשר לקמב"ץ15:35:04בשעה קרא מפקד מרחב חוף למת"ח חיפה15:37:21אך הוא לא נענה; בשעה

פנה מפקד המרחב למרד"מ וביקש להודיע15:37:41אך לא נענה. בשעה בשעה אליו; ברשת15:39:29לקמב"ץ להתקשר נשמעה מת"ח חיפה

מפקד מרחב חוף דווח על ירידת כוחות15:39:45קוראת לעזרה, ובשעה למקום האירוע.

קמב"ץ המחוז וקצין אגף תכנון ולוגיסטיקה.0 הרכב ששימש כרכב חפ"ק לא תקני היה מסוג "סיטרואן ברלינגו" וקליטת0

התמונות מהמסוק התאפשרה בו לסירוגין בלבד. יחידה המופקדת על ליווי אסירים, התערבות ואבטחה בשב"ס.0

47


בהיותו בבית הסוהר דמון נפגש מפקד המחוז עם נציב שב"ס, עם מפקדיעקב )שמונה לאיש המחוז הצפוני של שב"ס ועם מפקד תחנת זיכרון הקשר לפינוי בית הסוהר דמון(, ולאחר שהמסוק המשטרתי דיווח בשעה

על אש המתקרבת לגבעת וולפסון, נסע 15:20

48


בשעה וולפסון. הקשר15:30לגבעת ברשת המחוז מפקד הנחה להתכנס ליד צומת בית אורן ולקיים "הערכת מצב מצומצמת", אך בשל

ובעקבותיה שרפת האוטובוס, הערכת המצב לא יצאה721האש בציר לפועל.

קיים מפקד המחוז כמה התייעצויות עם14:10-15:25בין השעות )ג( משירותי והצלה, קצין אג"ם נציב כבאות לרבות עם מפקדים בשטח, כבאות חיפה, נציב שב"ס וסגנו, מפקד מחוז צפון של שב"ס, קמב"ץ מחוז צפון של שב"ס, מת"ח זיכרון, מפקד מג"ב צפון, קב"ט המועצה האזורית

, בהתייעצות14:10חוף הכרמל, וקיבל מהם עדכונים וחוות דעת: בשעה עם נציב כבאות והצלה ומפקדים משירותי הכבאות, נמסר למפקד המחוזואוניברסיטת חיפה יש לפנות את האסירים לכיוון צומת דמון שלדעתם

, בהתייעצות עם קצין אג"ם של15:00(; סמוך לפני השעה 672)בציר , הלה מסר לו כי לדעתו יש לפנות את האסירים0שירותי כבאות חיפה

מצומת אורן עד לצומת721לכיוון צומת דמון ולהשאיר סגור את כביש בית אורן. לא נמצאו דיווחים על כך ברשת הקשר של המשטרה.

עה ו התנ י ר י צ על טה י של ו דע מי מתוך כלל החומר שעמד בפני משרד מבקר המדינה, תוך שימת דגש עלמצב את לקבוע ניתן המשטרתית, הקשר ברשת שנשמעו הדיווחים התפשטות האש בצירים במהלך השעות הראשונות של אירוע השרפה

כדלהלן:- מצומת אורן לבית הסוהר דמון - נשמעו ברשת721לגבי כביש . 1

בשעות שונים,14:00-15:31הקשר של המשטרה מגורמים הודעות , 14:15-14:49המתריעות על התפשטות האש ממזרח למערב; בשעות

קטע הכביש בין צומת בית אורן לבית הסוהר דמון היה חסום לתנועה בשל אש על הכביש; לגבי כביש זה - בקטע מבית הסוהר דמון לצומת דמון -

לא הייתה אש, הכבאים הגנו עליו14:22מכיוון מערב למזרח - משעה וכוחות ההצלה עשו בו שימוש.

,14:20-15:15 מצומת דמון לחיפה לא נרשמו, בשעות 672לגבי כביש .דיווחים על סיכוני אש, אך הציר היה עמוס מאוד

מעספייא לצומת דמון בשעות 672כביש היה סגור, אך12:00-14:00 לאחר מכן נפתח לכוחות ההצלה ולא נרשמו דיווחים על סיכוני אש או על

עומסי תנועה בציר זה. - לאחר פינוי האוניברסיטה היה עמוס בכלי רכב, והוא נפתח705כביש

.15:25לתנועה בשעה ולצומת דמון - היה672 דרך העיר נשר לכביש 752 - מכביש 7212כביש

פתוח לכוחות ההצלה אך נסגר לסירוגין לתנועת כלי רכב אזרחיים עלבשעה 0 לצוותי הכיבוי15:00 שירותי הכבאות חיפה בערך הורה מפקד

שעבדו בצומת בית אורן לא לאפשר לאף רכב לרדת למטה, מערבה, לכיווןצומת אורן.

49


דרך עובר לא הכביש וההצלה; החילוץ כוחות הגעת לאפשר מנת האוניברסיטה והעיר חיפה אך הוא צר ומפותל.

50


, מסר נציב כבאות והצלה למפקד המחוז שלדעתו יש14:10בשעה .2 14:30(; בשעה 672לפנות את האסירים לכיוון אוניברסיטת חיפה )בציר

דיווח מפקד שירותי הכבאות חיפה למפקדי המשטרה ולמפקדי שב"ס,מזרחה -721שהיו מכונסים ברחבה על יד בית הסוהר דמון, כי כביש

מכיוון בית הסוהר דמון לצומת דמון ולאוניברסיטת חיפה פנוי, וכי כוחות ,721משירותי הכבאות מגנים על הציר מפני האש. לגבי קטע מכביש

מכיוון בית הסוהר דמון מערבה לכיוון צומת בית אורן וצומת אורן, הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה כי "אין בידיו תמונת מצב באשר לסיכוני האש

721על הציר וכי כוחות הכיבוי מרכזים מאמץ לאבטח את הקטע של ציר מהכלא ]מזרחה[ לכיוון האוניברסיטה כציר מילוט לכוחות החירום; סמוך

, בהתייעצות עם קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה,15:00לפני השעה הלה מסר למפקד המחוז כי לדעתו יש לפנות את האסירים לכיוון צומת

מצומת אורן עד לצומת בית אורן;721דמון ולהשאיר סגור את כביש בערך הורה מפקד שירותי הכבאות חיפה לצוותים שעבדו15:00בשעה

בצומת בית אורן לא לאפשר לאף רכב לרדת למטה, מערבה, לכיוון צומתאורן.

ואילך הייתה קיימת אפשרות להגעת כוחות14:22יוצא, אפוא, שמשעה מזרחה,721החילוץ וההצלה ולפינוי בית הסוהר דמון בנסיעה בכביש

לקטע חלופי כציר זאת דמון; צומת לכיוון - דמון הסוהר בית מכיוון המערבי של כביש זה שבין בית הסוהר דמון לכיוון מערב - צומת בית אורן ומטה, ציר שנפתח ונסגר לסירוגין בשעות אלה עקב סיכוני אש. כלומר - עולה כי החל משעה זו התעצמו סיכוני האש בחלקו המערבי של כביש

- בקטע שבין בית הסוהר דמון - לכיוון מערב - לכיוון צומת אורן721 721 המליצו שירותי הכבאות לנסוע בכביש 14:10ולמטה. לפיכך משעה

מזרחה לכיוון צומת דמון כציר פינוי של אסירי בית הסוהר דמון.

אסון אוטובוס הצוערים בעקבות ההחלטה לפנות את בית הסוהר דמון, החליטה נציבות שב"ס

להזעיק כוחות תגבור ברמה הארצית לסיוע בפינוי בית12:48בשעה . אוטובוס0 של בי"ס ניר0הסוהר והפעילה לצורך כך גם את לבנת הסיועבערך מבי"ס ניר13:30ובו צוערי קורס קצינים של שב"ס יצא בשעה

שברמלה. מפקד הקורס, סגן גונדר )סג"ד( אמנון יהבי, יצא מבי"ס ניר בערך הגיע למחסום המשטרתי15:10ברכב השירות הצמוד שלו ובשעה

והצוערים שהוא במחסום לשוטר הסביר הקורס מפקד אורן. בצומת לפינוי לסייע ומיועדים משב"ס הם שבעקבותיו באוטובוס הנוסעים האסירים מבית סוהר דמון, והקצין במקום אפשר לרכבו לעבור. בשעה

מסגרות0 חמש הסוהר בתי בשירות נבנו סדר בהפרות טיפול לצורך לוחמים בכל100המוגדרות "לבנות סיוע" - שלוש מיחידת "נחשון" המונות

לבנה; לבנה אחת מיחידות "דרור" ו"מצדה" ולבנה אחת מבית הספר הארצילקצינים וסוהרים, שסווגו על פי רמת כשירותן.

בית הספר הארצי לקצינים וסוהרים שנמצא ברמלה.0

51


הגיע אוטובוס הצוערים למחסום בצומת אורן ושוטרי המחסום15:17 נתנו לאוטובוס להמשיך בנסיעתו.

52


)זמן משוער( הגיע אוטובוס הצוערים לעיקול הדרך לפני15:30בשעה צומת בית אורן; בד בבד מת"ח חיפה וראש משרד תנועה של תחנת חיפה ואחריהם קצין אג"ם מחוזי, ירדו בכלי רכב נפרדים מכיוון צומת בית אורן

לכיוון מערב. בדרכם הם חלפו על פני מחסום שהציבו שירותי721בכביש - יש721הכבאות בצומת בית אורן לחסימת התנועה מערבה על כביש

המשטרה קציני שעו לא המשימה לביצוע מסירותם נוכח כי לשער לחסימה שהציב מפקד צוות הכבאות במקום - וחלפו בסמוך לאש שבצדי

הכביש. )זמן משוער( מת"ח חיפה או קצין אג"ם מחוזי )או15:30-15:31בשעה

פגשו את האוטובוס שניהם( לאחר שכבר חלפו בסמוך לאש ממזרח, בדרכו מזרחה, חסמו אותו והנחו אותו לסוב לאחור ולחזור על עקבותיו לכיוון צומת אורן. האוטובוס סב לאחור והתחיל בנסיעה כלפי מטה לאורך

והתפשטה במהירות100-150כ- מולו שהגיעה נתקל באש מטר. שם לאורך הכביש. האוטובוס התחיל לנסוע לאחור, בהילוך אחורי - בכיוון

כ- לעלות והצליח -100העלייה שוב, באש150 נתקל אך שם מטר, במשוער, כשהוא לכוד באש מכל עבריו.15:40ממזרח ונעצר, בשעה

המחוזי האג"ם וקצין חיפה מת"ח של הרכב וכלי הצוערים אוטובוס אש במלכודת נלכדו יושביהם על עפולה הכבאות משירותי .0וכבאית

- 44באסון השרפה נספו איש אנשי שב"ס, שלושה שוטרים, שני37 כבאים, נער )צופה אש( ואזרח )נהג האוטובוס(. שלושה צוערים מנוסעי אוטובוס הצוערים הצליחו לצאת מהאוטובוס. ביציאתם, הכבאים משירותי הכבאות עפולה דני חייט ז"ל אורי סמנדייב ז"ל והנער אלעד ריבן ז"ל התיזו עליהם מים, על מנת לצננם מהחום. אזרח אסף אותם ברכבו, והם

הצליחו להימלט אתו יחד.

כשלים ותובנות באשר לתפקוד המשטרה משרד מבקר המדינה בדק את סדרי הפיקוד והשליטה של המשטרה ביוםובהתחשב ונהליה, המשטרה פקודות יסוד על זאת לשרפה. הראשון בהמלצות ועדות בדיקה שהוזכרו לעיל, בלקחי המשטרה מאופן טיפולהובלקחי סיכום תרגיל לבחינת היערכות של מחוז צפון בשרפות בעבר,

לאסון המוני.

השרפה ע ו ר באי ת ו ח ו הכ על טה י של ו ד קו פי כאמור, ניהול אירועים רחבי היקף שבהם משתתפים כוחות סיוע רבים - שירותי כבאות והצלה, מד"א, צה"ל, רשויות מקומיות, משרדי ממשלה - מחייב, ריכוז מידע מגורמים רבים הנוטלים חלק בטיפול באירוע, הערכת מידע וניתובו למקבלי ההחלטות וליחידות המטפלות, פיקוח על התנועה

למקום נקלעו גם שני כלי רכב אזרחיים שהצליחו להימלט בנסיעה מזרחה,0לכיוון צומת בית אורן.

53


בדרכים, הסדרתה, ובמידת הצורך הכוונתה לצירים חלופיים ועוד. פיקוד ושליטה על זירת אירוע עם ריבוי כוחות הצלה מחייבים הבנת תמונת מצב

ותכנון הפעילות של כל אחד מהגופים בתחום אחריותו.

54


לביצוע פעולות אלה יש להפעיל את מרכזי השליטה - משל"ט וחפ"ק;בין היתר, לרכז את כל המידע מהשטח, לגבש תמונת מצב תפקידם, עדכנית ומהימנה, להפיץ הוראות ופקודות של המפקדים ולוודא ביצועם.לקיים המפקדים על מרכזי השליטה סמך תמונת מצב שמגבשים על

הערכות מצב, לקבל החלטות ולהפיצם לכוחות בשטח.

המרחב ברמת ע ו ר האי ל הו י נ: י ב ח מר ה ק " פ ח ה ש ו י לחפ"ק המרחבי לא זומנו נציגים מגורמי א

חוץ הרלוונטיים לאירוע - משב"ס ומארבע הרשויות המקומיות הגובלות בפארק הכרמל, שהשרפה התפשטה לתחומיהן, ואשר חלק מתושביהן

. אי-השתתפותו של נציג שב"ס בחפ"ק המרחבי גרם, בין0פונו מבתיהםהמשטרה; לידיעת הועבר לא שב"ס בידי שהיה שמידע לכך היתר, לקושי גרם המרחבי בחפ"ק המקומיות הרשויות נציגי של היעדרם

המקומיות הרשויות של ההפעלה ממרכזי בקשות לחפ"ק0בהעברת המרחבי וההנחיות שנתן החפ"ק לא הגיעו באופן סדור למרכזי ההפעלה

.0של הרשויות המקומיותב מצ ת נ ו מ ת ש ו ב י הרישום ביומני המבצעים היה חלקי ביותר -: ג

לא נרשמו בו דיווחים על חלק מסבבי הפינוי של בית הסוהר דמון - נתונים שיש להם השלכה ישירה על סדר גודל הכוחות הנחוץ לסיוע לפינוי בית הסוהר. כמו כן חפ"ק המרחב לא עקב באופן שוטף אחר שידורי המסוק, לא ניתח את התמונות ששידר, ולא גיבש תמונת מצב על התקדמות האש

בפרט.721ועל בטיחות הנסיעה בכבישים בכלל והסכנה בכביש : ב צ מ ת ו כ ר ע ה ע ו צ י הכבאות ב שירותי נציג שמסר המידע

בהערכות המצב היה מידע נקודתי בדבר הסכנות המידיות, שהיו נכונות לדקות שלפני מועד הערכת המצב ובסמוך למועד זה, אולם נציג שירותי הכבאות לא עדכן את מפקד מרחב חוף בניתוח מגמות התפשטות האש -כגון: מהירותה גורמים המשפיעים על התפשטותה, ניתוח המבוסס על

יוצא אפוא שהערכות. 0וכיוונה של הרוח וכן המבנה הטופוגרפי של האזור המצב התמקדו במצב הנוכחי ששרר באותה עת - סמוך למועד שבו הןממשית תרומה האירוע למפקד לתרום כדי בהן היה ולא - התקיימו

וללמדו על סיכוני האש מעבר לטווח המידי או הקצר.

והמועצה0 הכרמל חוף האזורית המועצה הכרמל, וטירת חיפה עיריות המקומית עספייא.

מרכז ההפעלה של הרשות המקומית הוא המקום שבו פועל מטה החירום0של הרשות וממנו היא מנהלת את ענייניה בעתות חירום.

בעניין זה ראו בפרק "היערכותן של הרשויות המקומיות לשרפות ותפקודן0בכרמל", השרפה בעת

.454עמ' זה ראו בפרק "היערכות מערך הכבאות וההצלה לאירועי חירום0 בעניין

ופעילותו ביום פרוץ השרפה ".

55


ז ו המח ברמת ע ו ר האי ל הו י נלקצין חברו תקני, הלא החפ"ק רכב עם צפון, ממחוז המטה קציני

; לפיכך בשעות הראשונות של15:00האג"ם המחוזי רק סמוך לשעה פינוי האסירים והתושבים שהוחלט

56


חברו לא עדיין הם הצוערים אוטובוס אסון ובעת שהתרחש לפנותם, למרות כן, יתר על בניהול האירוע. לו סייעו ולא צפון, למפקד מחוז התפתחותה המהירה של השרפה בכרמל לכלל אירוע רחב היקף, מפקד מחוז הצפון לא הורה להקים צובר חפ"קים; חפ"ק מחוזי אחוד הוקם רק

18:25 בערך באוניברסיטת חיפה, ובסמוך לו הוקם בשעה 18:20בשעה צובר החפ"קים.

: ב מצ ת נ ו מ ת ש ו ב י יומן מבצעים, לא ג סמב"ץ המחוז לא ניהל רשם את הדיווחים שהתקבלו בו ואת ההנחיות של מפקד האירוע, לא הפיצם לגורמים המתאימים ולא גיבש תמונת מצב. גם בעלי התפקידים מיחידת המבצעים של המחוז שהאזינו לרשת הקשר בכלי הרכב שלהם

לא גיבשו תמונת מצב. ברשת הקשר המשטרתית נשמעו דיווחים המתריעים על התפשטות האש ממזרח למערב. עם זאת, משל"ט המחוז לא ריכז את הדיווחים ששודרו ברשת הקשר לכלל תמונת מצב על השפעת התפשטות האש, על זמינות ובטיחות צירי ההגעה והפינוי של בית הסוהר דמון, ולא העביר חיתוכי מצב בנושא בטיחות הנסיעה בכבישים. לא נשקלו בו בצורה סדורה החלטות בעניין פתיחה וסגירה של צירי תנועה - ובכלל זה בדבר צירים חלופיים; הוא לא הפיץ הנחיות ברורות בנוגע לצירי התנועה ולא היו בידיו תשובותוידא לשאלות שהפנו אליהם הכוחות שהשתתפו באירוע. המשל"ט לא שהתקבל כל המידע הרלוונטי, וכאשר התקבלו דיווחים סותרים הוא לא

עשה בירור בנושא. משל"ט המחוז לא עקב אחר שידורי המסוק, ולא דרש משירותי הכבאות תחזיות על סיכוני האש, כיווני התפשטותה והשליטה בה, על הנזק שהיא גורמת או עלולה לגרום, ועל השפעת מזג האוויר עליהם אף שמדובר

במידע חיוני.האסירים את לפנות למפקדי המשטרה הכבאות שירותי של המלצות

מזרחה לכיוון צומת דמון לא דווחו ברשת הקשר המשטרתית,721בכביש וממילא מרכזי השליטה לא היו יכולים לעבד מידע זה לצורך גיבוש תמונת

מצב.עמדו לא האירוע, כמפקד צפון, מחוז מפקד שלרשות אפוא, יוצא, אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים - משל"ט וחפ"ק - שיאפשרו לו לקבל מהם תמונת מצב עדכנית לניהול האירוע. יוזכר כי כבר בעקבות אירועי שרפהאירעו שחלקם ליקויים, על המשטרתיים התחקירים הצביעו קודמים, במחוז הצפון, ובכלל זה אי-הקמת חפ"ק מחוזי אחוד ותפקוד לקוי של

המשל"ט המחוזי.: ב צ מ ת כ ר ע ה ע ו צ י מפקד מחוז צפון וקציני מטה המחוז נעו ב

בשטח, כל אחד ברכבו, תוך שהם מדווחים ברשת הקשר על המתרחש;ועד שהתרחש13:45ממועד נטילת האחריות על ניהול האירוע, בשעה

, מפקד מחוז צפון לא כינס את15:40אסון אוטובוס הצוערים בשעה קציני המטה שלו על מנת לקבל מהם ומנציגי כוחות העזר שהשתתפו באירוע עדכונים סדורים, לגבש תמונת מצב משלהם, לבצע הערכת מצב

57


לכוחות בשטח. אמנם בשעה ולהפיצם לכך, ולקבל החלטות בהתאם הנחה מפקד מחוז צפון ברשת הקשר להתכנס ליד צומת בית אורן15:30

ושרפת האש סיכוני בשל אך מצומצמת", מצב "הערכת ולקיים כדי אוטובוס הצוערים הערכת המצב לא יצאה לפועל.

58


, ובדרך הגישה לגבעת וולפסון,721מפקד המחוז סייר לאורכו של ציר בהתאם לדיווחים שהועברו ברשת הקשר והתרשם בעצמו ממוקדי האש

קיים מפקד המחוז כמה התייעצויות14:10-15:25השונים. בין השעות עם מפקדים בשטח, לרבות עם נציב שב"ס, מפקד שירותי כבאות חיפהדעת. וחוות עדכונים מהם וקיבל חיפה, כבאות משירותי אג"ם וקצין מבית האסירים את לפנות הכבאות שירותי המליצו אלה בהתייעצויות הסוהר דמון לכיוון צומת דמון, ומשם דרך כביש האוניברסיטה, ולהשאיר

מצומת בית אורן לצומת אורן סגור. על אף זאת, ולמרות721את כביש עקב התפשטות721שדווח למפקד המחוז על התגברות הסכנה לכביש

721האש לכביש הוא לא הורה בשום שלב למנוע את הכניסה לכביש .672מצומת אורן ולהפנות את כוחות הסיוע לנסוע בכביש

ניכרים חלקים ביצעו לא השליטה שמרכזי עולה לעיל האמור מכל נוהלי לפי באירוע לטיפול מהם המצופה הנדרשת המטה מעבודת המשטרה: הם לא שאבו מידע מהכוחות בשטח, לא גיבשו תמונת מצב על התפשטות האש, על סדר הכוחות והאמצעים המעורבים באירוע ועל מצב צירי התנועה; לא עשו שימוש בתמונות ששידר המסוק המשטרתי לשם הכנת תמונת מצב זו. הם לא העבירו למפקדים בשטח מידע עדכני, סדור ומהימן על המתרחש, ובכלל זה תמונת מצב על תנועת כלל כוחות הסיוע ועל התפשטות האש; מידע חשוב שכבר הועבר ברשת הקשר בשיחות בין מפקדים, ובכלל זה מידע על סגירה ופתיחה של צירי תנועה, לא טופל בידי החפ"ק או המשל"ט ולא עובד לכדי תמונת מצב עדכנית ושלמה לצורך ביצוע הערכות מצב וקבלת החלטות של המפקדים;והמלצות של שירותי הכבאות למפקדי המשטרה באשר לצירי התנועה שבהם יש לנסוע לא דווחו ברשת הקשר המשטרתית על מנת שמרכזי השליטה יגבשו על בסיסם תמונת מצב עדכנית. לפיכך לא עמדו לרשות מפקדי המשטרה

אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים לניהול האירוע. מפקד המחוז סייר בשטח אך בשעות הראשונות של פינוי האסירים ותושבי האזור ועד שהתרחש אסון אוטובוס הצוערים הוא לא קיים הערכות מצב סדורות. אמנם במהלך סיורו של מפקד המחוז בשטח הוא פגש מפקדים בכירים של שירותי הכבאות ושב"ס, קיים עמם התייעצויות וקיבל מהם חוות דעת והמלצות, אך אלה לא דווחו ברשת הקשר ולמפקדים בשטח, לא תורגמו להנחיות למפקדים ולכוחות בשטח ולא היוו תשתית לעבודת

מטה סדורה כפי שהיא אמורה להתבצע בהערכת מצב.

59


רת תקשו י ר תד הקצאת בשעות הראשונות של האירוע התעוררו בעיות טכניות בקשר, בעיות.1

בעלי בין בתקשורת פגע והדבר שנים, מזה למשטרה ידועות שהיו תפקידים שהשתתפו בניהול האירוע.

60


המשל"ט המחוזי העביר במהלך האירוע לכוחות המשטרה הנחיות.2 שונות בנוגע לתדרי התקשורת שעליהם להשתמש בהם. בפועל, ולמרות ההנחיות, השתמשו הכוחות שהשתתפו באירוע, מפקדים וכלל הכוחות, בתדר שאמור היה לשמש את כלל הכוחות, והתדרים שיועדו למפקדים - לא הופעלו. לפיכך נוצר עומס על רשת הקשר ובהזדמנויות רבות נבצר

מבעלי תפקידים בכירים לדבר בקשר.- רק החל משעה .3 - לאחר18:25רשת "מציל" הופעלה באיחור

שבשעות אפוא יוצא האוניברסיטה. בחניון החפ"קים צובר פתיחת הקריטיות של האירוע שבהן נדרש תיאום פעילות כוחות העזר, לא הייתהולקבלת נתונים וההצלה, לגופי החירום רשת משותפת להעברת מידע

מהם, דבר שהיה בו כדי לסייע בהכנת תמונת מצב.

אחריות מפקדי המשטרה במסגרת האירוע תפקודם של מפקדים אינו נבחן רק בעת שגרה אלא גם - ואולי ביתרמפקדי חריגים. אירועים שמתרחשים ובעת חירום בעתות - שאת המשטרה שניהלו את אירוע השרפה בכרמל פעלו במהלכו בתנאי סיכון תוך גילוי אומץ לב אישי רב בניסיון להציל חיים ורכוש. עם זאת ביקורתשל ביומה הראשון בתפקוד המשטרה משרד מבקר המדינה שעסקה את שניהלו המשטרה מפקדי של בתפקודם ליקויים העלתה השרפה האירוע. הליקויים נמצאו ביחס לנוהלי העבודה של המשטרה עצמה ואין

בקביעתם משום נקיטת עמדה באשר לשיקול הדעת ולתבונת הפיקוד. בפקודות המשטרה ובנהליה נקבעו הוראות ברורות ומפורשות בכל.1

ובעתות בעתות שגרה מרכזי שליטה ולהפעלת ושליטה לפיקוד הנוגע חירום.

ועדה ציבורית וועדה משטרתית פנימית עמדו כבר בעבר על אחריותו.2של המפקד בכל הנוגע לפיקוד ושליטה על כוחות באירועים.

בין2003בשנת )א( אור(, )ועדת ממלכתית ועדת חקירה התייחסה היתר, לתפקודו של מפקד המחוז הצפוני של המשטרה דאז, בעת אירועי

במגזר הערבי2000אוקטובר כי 0 הוועדה קבעה מפקד מחוז אמור. לקבל מידע עדכני ומפורט על המתרחש בתחומי המחוז שלו, ואם מידע כזה אינו זורם אליו - הוא חייב לדרוש אותו. זאת כדי שיוכל לקבל את ההחלטות הנכונות על פי תמונת המצב ולהעביר בהתאם לכך הנחיות ופקודות לכוחות הכפופים לו. ועדת אור ציינה כי מפקד המחוז הצפוני דאז לא נתן את דעתו לצורך לקבל מידע עדכני, על המתרחש במחוזכך בשל כמתחייב. אליו, בצמוד נייד חפ"ק הפעיל ולא שבאחריותו, "נפגעה יכולתו לנהל את פעילות המשטרה באירועים הרבים שהתרחשושהוכחו העובדות "מכלול כי הייתה הוועדה מסקנת המחוז". בתחומי

מצביע על כשל מהותי במילוי תפקידו" של מפקד המחוז דאז. דוח של "ועדת החקירה הממלכתית לבירור ההתנגשויות בין כוחות הביטחון0

.2003", ספטמבר 2000לבין אזרחים ישראליים באוקטובר

61


, בעקבות אירועי פקיעין מינה מפכ"ל המשטרה2007באוקטובר )ב( דאז, רב-ניצב דודי כהן, ועדה לבדיקת פעילות המשטרה באירועי חירום

)להלן - הוועדה לבדיקת

62


(. במועד זה היה ניצב שמעון קורן מפקד מחוז צפון ועם0אירועי פקיעיןהגעתו לחפ"ק המרחבי העביר לו מפקד המרחב את הפיקוד על המבצע. ועדת הבדיקה קבעה שמפקד מחוז צפון לקה בהיבטים שונים של מילוי תפקידו, בין היתר, כיוון שלא הייתה בידו תמונת מצב מלאה על המתרחש. הוועדה גם התייחסה לכך ש"בין המפקדים קיים פער בתפישת חלוקתושהעברת הפיקוד ממפקד המרחב למפקד המחוז האחריות במבצע"

"לא בוצעה באופן פורמלי, גלוי וסדור". תחקירים משטרתיים שנעשו בעקבות אירועי שרפה ותרגיל לבדיקת.3

לעתים ליקויים, על הצביעו המוני אסון לאירוע הצפון מחוז מוכנות חפ"ק אי-הפעלת אירועים: על ושליטה לפיקוד הקשור בכל חוזרים, מחוזי, אי-הקמת צובר חפ"קים, אי-ביצוע הערכות מצב מסודרות, תפקוד לקוי של מרכז הדיווח והשליטה של מחוז צפון ואי-הפעלת רשת "מציל" המשמשת לקשר בין כוחות ההצלה. חלק מליקויים אלה לא רק שנגעולמחוז צפון של המשטרה אלא למעשה חזרו ונשנו בעת השרפה בכרמל.

מרכזי.4 והפעלת והשליטה הפיקוד בעניין המשטרה נוהלי פי על המשטרה ולקחי לעיל שהוזכרו הוועדות ממצאי ולנוכח שליטה, מתחקירים שערכה בעבר, בחן משרד מבקר המדינה את סוגיית אחריותםבשרפה המשטרה לתפקוד הנוגעים לליקויים המשטרה מפקדי של

בכרמל. הבדיקה העלתה כי מפקד מחוז צפון של המשטרה שהיה אחראי לניהולמרכזי להפעלת הנוגעים והנהלים הפקודות לפי שלא פעל האירוע שליטה, לא יישם את ההמלצות של ועדות בדיקה ובירור שעסקו בעבר בעניין זה, ולא הטמיע את הלקחים שהמשטרה הפיקה מאירועים דומים

ומתרגיל היערכות שנערך בעבר.

ן ו שמע צב י נ , המשטרה של ן ו הצפ ז ו מח מפקד ן ר קו

המשטרה, של הצפוני המחוז מפקד בתפקיד כיהן קורן שמעון ניצב ופרש מהמשטרה בפברואר 2007מאמצע שנת . מפקד המחוז2011

נושא באחריות כוללת לנעשה במחוז וכן באחריות ישירה לפיקוד ולשליטה על אירוע השרפה בתחום המחוז שלו, ובכלל זה על הפעלתם של מרכזיהשליטה האמורים לספק לו את תמונת המצב שעליה יתבססו החלטותיו.

בשעה קיבל צפון מחוז באזור11:30מפקד שרפה על דיווח בערך באזור. מהתושבים חלק פינוי על נוסף דיווח יותר ומאוחר עספייא, ישיר באופן אותו לעדכן חוף מרחב למפקד הורה זאת בעקבות בשעה חוף מרחב מפקד שקיים המצב הערכת ולאחר בהתפתחויות

קיבל עדכון על פרטיה. לנוכח הדיווחים שקיבל ממפקד מרחב12:40 דמון הסוהר לבית הנשקפת הסכנה ועל השרפה התפתחות על חוף

".30.10.07 דוח "ועדה בודקת לאירועי פקיעין 0

63


החליט לחבור למפקד מרחב חוף להקמת חפ"ק מחוזי. ממועד הגעתו בערך( היה מפקד המחוז מפקד האירוע.14:00לזירת האירוע )בשעה

64


השרפה בכרמל התפתחה, תוך שעות אחדות, לאירוע רחב היקף בדרג מחוזי ובעל מאפיינים של אסון המוני, ובמהלכן פונו ישובים אחדים, נוצר

.721עומס על הכבישים וסיכוני האש הלכו וגברו כלפי כביש : ב מצ ת נ ו מ ת ש ו ב י ג ו ה ט י ל ש י ז כ ר מ ת ל ע מפקד הפ

מחוז צפון נסע לאזור האירוע ונע בשטח לעתים בליווי בעלי תפקידים משירותי הכבאות, בהתאם להתרחשות האירועים ולפי התפתחות האש בשטח. למרות כל האירועים הללו שנמשכו על פני שעות ולמרות היותו מפקד האירוע, לא וידא מפקד המחוז שמרכזי השליטה יפעלו כמתחייב ממאפייני האירוע, לא דרש ממשל"ט המחוז ומקציני המטה לקבל תמונתמחומרת כמתחייב חפ"קים צובר הקמת על הורה ולא עדכנית מצב

האירוע והיקפו. ברשת הקשר המשטרתית נשמעו דיווחים המתריעים על התפשטות האשואולם מרכזי השליטה לא ריכזו את הדיווחים ששודרו ממזרח למערב. ברשת הקשר, לרבות את שידורי המסוק ולא גיבשו תמונת מצב בנושאוהעומסים דמון, הסוהר לבית וההגעה הפינוי בכבישי הנסיעה בטיחות בהם. לא נשקלו בהם בצורה סדורה החלטות בעניין פתיחה וסגירה שלולמותר לציין שהם לא זה בדבר צירים חלופיים. ובכלל - צירי תנועה העבירו מידע עדכני ומהימן למפקדי האירוע. המפקדים מצדם לא דרשו ממרכזי השליטה - משל"ט המחוז וחפ"ק המרחב - לגבש תמונת מצב

כאמור. משל"ט המחוז לא עקב אחר שידורי המסוק, ולא דרש משירותי הכבאות תחזיות על סיכוני האש, כיווני התפשטותה והשליטה בה, על הנזק שהיא גורמת או עלולה לגרום, ועל השפעת מזג האוויר על התפשטות השרפה

וכיווניה אף שמדובר במידע חיוני.האסירים את לפנות למפקדי המשטרה הכבאות שירותי של המלצות

דווקא מזרחה לכיוון צומת דמון ולא מערבה לכיוון בית אורן721בכביש היו לא השליטה מרכזי וממילא המשטרתית, הקשר ברשת דווחו לא

יכולים לעבד מידע זה לצורך גיבוש תמונת מצב.צירי מצב על המדינה מבקר משרד שעשה המצטבר המידע מניתוח

14:22התנועה - מהיבטים של עומס תנועה וסיכוני האש - עולה שמשעה ואילך הייתה קיימת אפשרות להגעת כוחות החילוץ וההצלה ולפינוי בית

מזרחה, מכיוון בית סוהר דמון - לכיוון721הסוהר דמון בנסיעה בכביש , שבין בית721צומת דמון; זאת כציר חלופי לקטע המערבי של כביש

הסוהר דמון לכיוון מערב - צומת בית אורן ומטה - ציר שבשעות אלהזו ונסגר לסירוגין עקב סיכוני אש. בד בבד עולה שהחל בשעה נפתח

כביש קטע על האש סיכוני התעצמו דמון721בערך הסוהר מבית וכביש ולנוכח כיווני4מערבה, לכיוון צומת אורן , עקב משטר הרוחות

ולא ניתח את ואולם כאמור משל"ט המחוז לא ריכז התפשטות האש. המידע שדווח ברשת הקשר, לא שאב מידע מהכוחות בשטח ולא גיבש

תמונת מצב לצורך קבלת החלטות מפקדים.

65


לרשות מפקד מחוז צפון, כמפקד האירוע, לא עמדו אפוא אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים - משל"ט וחפ"ק - שיאפשרו לו לקבל מהם תמונת מצב עדכנית לניהול האירוע. לפיכך לא היה בידיו בסיס סדור לקבלת החלטות, ובכלל זה בנוגע לדרכי גישה חלופיות לבית הסוהר דמון ולפינוי האסירים ממנו, בהתחשב בסיכוני האש ובעומסי התנועה בדרכי הגישה האמורות.

בכך נפגעה יכולת הפיקוד והשליטה על

66


הכוחות הפועלים בשטח והיכולת לטפל באופן מיטבי באירועים בהתאםלנסיבות המשתנות.

בהיעדר כלי שליטה אלה, מקורות המידע שעמדו לרשות מפקד המחוז היו התרשמות אישית ממראה עיניו, פגישות ושיחות עם בעלי תפקידיםהאזנה ומשב"ס, הכבאות משירותי ובכללם נסיעתו, במסלול שפגש והעברת רשמים ברשת הקשר. אלה אינם יכולים לשמש תחליף לעבודת מטה סדורה של מרכזי שליטה ואינם מאפשרים ראייה אזורית מערכתית רחבה על סיכוני האש וכיווני התפשטותה ועל האיום הגובר והולך שנשקף

- מצומת בית אורן מערבה, בגין האש.721לכביש : ז ו ח מ ה ת מ ר ב ב צ מ ת ו כ ר ע ה ע ו צ י היא, ב מצב הערכת

פעולה דרכי על המתבסס החלטות קבלת של סדור הליך כאמור, אפשריות בהתאם לתמונת המצב הנוצרת במרכזי השליטה.

,721כפי שתואר בדוח ביקורת זה מפקד המחוז סייר לאורכו של ציר ובדרך הגישה לגבעת וולפסון, בהתאם לדיווחים שהועברו ברשת הקשר

קיים14:10-15:25והתרשם בעצמו ממוקדי האש השונים. בין השעות נציב עם לרבות בשטח, מפקדים עם התייעצויות כמה המחוז מפקד שב"ס, מפקד שירותי כבאות חיפה וקצין אג"ם משירותי כבאות חיפה,שירותי המליצו אלה בהתייעצויות דעת. וחוות עדכונים מהם וקיבל הכבאות לפנות את האסירים מבית הסוהר דמון מזרחה - לכיוון צומת

מצומת721דמון, ומשם דרך כביש האוניברסיטה, ולהשאיר את כביש בית אורן מערבה לכיוון צומת אורן סגור.

במפגשים של מפקד המחוז עם בעלי תפקידים שונים, שבמהלכם קייםשההחלטות גם מה כאמור, סדור הליך התקיים לא שיחות, איתם שהתקבלו בחלק משיחות אלה לא הופצו ברשת הקשר ואף לא תועדומרכזי ואם בהן סוכם מה לדעת אי-אפשר ולפיכך המבצעים, ביומני

השליטה וידאו את ביצוען. 14:00חשוב לא פחות - ממועד נטילת האחריות לניהול האירוע בשעה

בשעה הצוערים אוטובוס אסון ועד צפון15:40בערך, מחוז מפקד , וקציני המטה שלו לא התכנסו על מנת לקבל עדכונים סדורים מנציגילבצע משלהם, מצב תמונת לגבש באירוע, שהשתתפו העזר כוחות

, הנחה15:30הערכת מצב ולקבל החלטות בהתאם לכך. אמנם בשעה מפקד מחוז צפון ברשת הקשר שיש להתכנס ליד צומת בית אורן כדי לקיים "הערכת מצב מצומצמת", אך בשל פיצול מפקדים, התפשטות

ובהמשך אסון האוטובוס, הערכת המצב לא721האש לשני צדי כביש יצאה לפועל.

בספטמבר התקיימה צפון, מחוז מפקד של לבקשתו 2011בהתאם פגישה בין מבקר המדינה וצוות הביקורת ובין מפקד מחוז צפון ובא כוחו, ובמסגרתה הוצגה עמדתו של מפקד מחוז צפון בנוגע לממצאי הביקורת.

העביר מפקד מחוז הצפון, ניצב שמעון קורן, באמצעות2011באוקטובר העביר2012בא כוחו, את התייחסותו לטיוטת דוח הביקורת. בפברואר

67


משרד מבקר המדינה נוסח "כמעט סופי" של דוח הביקורת לניצב שמעוןקורן וקיבל את התייחסותו עליו.

בתשובותיו למשרד מבקר המדינה מסר מפקד מחוז צפון כי משלא עלה בידו לחבור למפקד מרחב חוף להקמת חפ"ק מחוזי אחוד בצומת דמון, בשל האש שחצצה ביניהם, הוא קיים שיח מתמיד עם מפקדי המשטרה

אשר דיווחו כל העת על מצב

68


הצירים ונתנו את המידע הדרוש לו לקבלת החלטה מושכלת בנוגע לציריהוסיף צפון מחוז מפקד דמון. הסוהר לבית המיטביים והגישה הפינוי ברשת הנחיות העביר בעצמו, מצב הערכות "ניהל הוא כי בתשובתו

הקשר והתרשם מהמוקדים השונים בזירת האירוע בעצמו".הן לבית הסוהרהיה ציר הגישה היחיד 721ניצב קורן ציין עוד כי, ציר

דמון והן לקיבוץ בית אורן, וכוחות ההצלה מוכרחים היו לנוע עליו, והדגיש לא התקבל כל דיווח בנוגע לסכנת15:31 ועד השעה 14:11כי מהשעה

זה, במקטע שבין צומת כלא בית אורן. באשר6אש בציר ובין צומת למידע הרלוונטי עליו הוא התבסס על מנת להנחות את כוחות הפינוי של

ציין מפקד המחוז, כי קיים הערכת מצב שבה721שב"ס לנסוע בכביש השתתפו נציגים מכוחות הכיבוי, בראשם קצין אג"מ של שירותי כבאות

קצין אג"מ לבית הסוהר דמון יחד עם 14:49חיפה וכי הוא נסע בשעה ציין מפקד מחוז צפון כי2012. בתשובתו ממרץ של שירותי כבאות חיפה

למד, בין היתר, מדיווחיו של קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה מהו ציר במקטע שבין צומת בית721הפינוי המיטבי באותן הדקות בהן פעל בציר

אורן לבית הסוהר דמון, אך לא שמע ממנו עמדה חד-משמעית האוסרת.4 מכיוון כביש 721על פינוי והגעה לבית הסוהר בציר

יגאל טודובר, מסר קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה, טפסר משנה כביש על מזרחה נסע הוא כי למשרד מבקר המדינה 721בתשובתו

מצומת בית אורן לבית הסוהר דמון ברכבו ואחריו נסע מפקד מחוז צפון ברכב נפרד, וכי אישר את פתיחתו של קטע כביש זה. עוד מסר כי לאחר

בערך[, חיווה15:00שהגיע עם מפקד המחוז לבית הסוהר דמון ]בשעה את דעתו בפני מפקד המחוז שקטע הכביש, מחוות הסוסים ]צומת בית

הכבישים ]צומת אורן צומת לכיוון מטה כלפי צריך4/721אורן[ ,] להישאר סגור.

כי הערכת אשר לביצוע הערכות המצב, משרד מבקר המדינה מדגיש מפקדי של היותם אמנם החלטות; קבלת של סדור הליך היא מצב ועל עיניהם מראה על הסתמכותם אך חשובה, היא בשטח האירוע הדיווחים ברשת הקשר לצורך ביצוע הערכות מצב וקבלת החלטות אינה

מהווה תחליף לעבודת מטה של מרכזי השליטה. כל אחד ממפקדי האירוע ראה את הזירה שלו ודיווח על המידעואכן -

שהיה בידו, ממקום הימצאו, אך מרכזי השליטה לא ריכזו ולא ניתחו אתומגמות האש סיכוני ואת הזירה של כללית לתמונה המידע פרטי

- מול חלופות של דרכי גישה ופינוי אחרות.721התפשטותה לגבי כביש משרד מבקר המדינה מדגיש כי האזנה לרשת הקשר ושיח מפקדים אינם יכולים לשמש תחליף לעבודת מטה מסודרת של מרכזי שליטה. מה גם שההחלטות שהתקבלו בחלק משיחות אלה, כגון המלצותיהם של שירותי

, לא הופצו ברשת הקשר ואף לא721הכבאות בעניין סגירת קטע מכביש תועדו ביומני המבצעים, ולפיכך אי-אפשר לדעת מה סוכם בהן ואם מרכזי

השליטה וידאו את ביצוען.

69


ציר יחיד - מציין משרד מבקר המדינה כי פינוי721אשר להיותו של ציר אסירים מבית הסוהר דמון יכול להתבצע בשתי חלופות: בנסיעה בכביש

מזרחה עד לצומת דמון ומשם דרך כביש האוניברסיטה או מערבה721 עד לצומת אורן; פינוי קיבוץ בית אורן אפשרי אף הוא באותו מסלול.

כוחות ההצלה יכולים אף הם לנסוע באותן

70


מצומת אורן לבית הסוהר דמון קצרה721דרכים. אמנם הנסיעה בכביש גברו לגביו סיכוני התפשטות האש. כך ראה14:00יותר אך החל משעה

, ועל כך דיווח לו14:15מפקד המחוז בעצמו עת חסם את הכביש בשעה , ולפיכך שירותי הכבאות המליצו15:04גם קצין האג"ם המחוזי בשעה

בערך לפנות את15:00 וגם בשעה 14:10למפקד המחוז, בשעה שעה תושבי קיבוץ בית אורן ואת בית הסוהר דמון דרך כביש האוניברסיטה. לכן

מצומת אורן לבית הסוהר דמון721לא ניתן לקבל את הטענה שכביש ולא את בית אורן ולקיבוץ הוא כביש הגישה היחיד לבית הסוהר דמון

, עת15:31הטענה שמהשעה שנטל את הפיקוד על האירוע ועד השעה , לא התקבל כל דיווח בנוגע721דיווח המסוק על אש המתקרבת לכביש

במקטע שבין צומת אורן לבין צומת בית אורן.721לסכנת אש בציר ניצב דאז, המשטרה של צפון מחוז מפקד כי עולה לעיל מהאמור )בדימוס( שמעון קורן, לקה בהיבטים שונים של מילוי תפקידו, בכך שלאשקבעה והשליטה הפיקוד עקרונות פי על האירוע כמפקד פעל וממילא על המתרחש בידו תמונת מצב מלאה כדי שתהא המשטרה, שליטתו על ניהול השרפה הייתה לקויה. מדובר אפוא בכשל פיקודי של

מפקד מחוז צפון של המשטרה.

ה עטי י נ ו ר "צ תנ , ף חו מרחב מפקד תת-ניצב רוני עטיה כיהן בתפקיד מפקד מרחב חוף של המשטרה משנת

קודם תנ"צ עטיה לתפקיד מפקד מחוז הצפון של2011. ביולי 2007 המרחב מפקד נושא תפקידו מתוקף ניצב. לדרגת והועלה המשטרה באחריות כוללת לנעשה במרחב וכן באחריות ישירה לפיקוד ולשליטה על

12:30אירועים בתחום המרחב שלו. ביום פרוץ השריפה החל בשעה - עם הגעתו13:45בערך היה תנ"צ עטיה מפקד האירוע והחל בשעה

של מפקד המחוז לזירה - היה ניצב קורן מפקד האירוע ואילו תנ"צ עטיההמשיך לפקד על המרחב שבפיקודו.

של.1 בפעולותיהם ליקויים עלו לעיל, שפורטו כפי הדוח, מממצאי מרכזי השליטה שהיו באחריותו של תנ"צ עטיה, כדלקמן:

החפ"ק המרחבי שהקים לא יצר עבורו תמונת מצב מתמשכת על)א( הודעות ששודרו הפועלים בשטח לכוחות הפיץ לא באירוע, המתרחש

כביש סגירת על פתיחתו. מפקדי721ברשת הקשר על וכן לתנועה משטרה שהיו בשטח בזמן האירוע נשמעו בקשר כשהם מחליפים ביניהם

בשל התפשטות721דיווחים ומידע נקודתי על סיכונים ממשיים בכביש האש. ואולם, מפקדי המשטרה ומרכזי השליטה לא תרגמו את ההתראותלכוחות מבצעיות להנחיות הקשר ברשת שהועבר והמידע הרבות ובשום שלב לא לרבות לשוטרים שהוצבו במחסומים הפועלים בשטח,

הורו לשוטרים במחסומים למנוע כניסה של כוחות חילוץ והצלה. 14:50הרישום ביומני המבצעים היה חלקי ביותר; למשל, בשעה )ב(

נרשם ש"כביש בית אורן למטה" נפתח לתנועה, אולם לא נמצא רישום קודם על מועד סגירתו של כביש זה. גם הרישומים בנושא פינוי האסירים

71


מבית הסוהר דמון לא היו מלאים, ולא כללו נתונים על חלק מסבבי הפינוי - נתונים שיש להם השפעה ישירה על היקף הכוחות הנחוץ לסיוע לפינוי

בית הסוהר; חשוב לא פחות - החפ"ק לא תיעד ביומן

72


הערכת סיכום כמו הקשר ברשת שדווחו מרכזיים אירועים המבצעים בשעה חוף שקיים מפקד מרחב כן חפ"ק15:05המצב כמו בערך.

המרחב לא עקב באופן שוטף אחר שידורי המסוק, לא ניתח את התמונות ששידר, ולא גיבש תמונת מצב על התקדמות האש ועל בטיחות הנסיעה

בפרט.721בכבישים בכלל ועל הסכנה בכביש בניגוד לנוהל המשטרה בעניין הפעלת חפ"קים, לא זומנו אליו ולא)ג(

נכחו בו נציגים מגורמי חוץ הרלוונטיים לאירוע - משב"ס ומארבע הרשויותלתחומיהן, התפשטה שהשרפה הכרמל, בפארק הגובלות המקומיות

.0ואשר חלק מתושביהן פונו מבתיהםלכך היתר, בין גרם, המרחבי בחפ"ק שב"ס נציג של אי-השתתפותו שמידע על כוחות מיחידת נחשון של שב"ס שעשו דרכם לבית הסוהר דמון

, לא הועבר לידיעת721, עקב אש בכביש 14:15 משעה 672דרך כביש המשטרה. היעדרם של נציגי הרשויות המקומיות בחפ"ק המרחבי גרםהמקומיות הרשויות של ההפעלה ממרכזי בקשות בהעברת 0לקושי

לחפ"ק המרחבי בעת השרפה. כמו כן, ההנחיות שנתן החפ"ק לא הגיעו באופן סדור למרכזי ההפעלה של הרשויות המקומיות, וכאשר הגיעו - הן לא היו ברורות ולא תאמו את המצב בשטח, ובשל כך נפגם הקשר עם

.0הרשויות המקומיותבשעות )ד( המרחב מפקד שקיים המצב ו-12:40בהערכות 15:05

סיפקו נציגי שירותי הכבאות מידע נקודתי על מוקדי האש, אולם הם לא סיפקו מידע המבוסס על תחזיות מזג אוויר על מגמות התפשטות האש. במצב זה נבצר מהמשטרה לקבל סיוע מקצועי שוטף ובזמן אמת בניתוח

סיכוני האש, שהיה בו כדי לשפר את איכות ההחלטות.רוני עטיה, באמצעות בא6.10.11ב- חוף תנ"צ העביר מפקד מרחב

ובהתאם לכך בהמשך הביקורת. דוח לטיוטת התייחסותו את כוחו, התקיימה לבקשתו

פגישה בין מבקר המדינה וצוות הביקורת לבין מפקד מרחב14.11.11ב- חוף ובא כוחו, במסגרתה הוצגה עמדתו של מפקד מרחב חוף לממצאי

העביר משרד מבקר המדינה נוסח "כמעט2012הביקורת. בפברואר סופי" של דוח הביקורת לניצב רוני עטיה, וקיבל את התייחסותו לנוסח זה.להיעדר דרישה מצד מפקדים בנוגע בתשובתו למשרד מבקר המדינה מהחפ"ק להפיץ את הנחיותיהם ברשת הקשר, השיב מפקד המרחב כי הוראות מפקדים בקשר הן מחייבות ועל הכוחות לנהוג בהתאם להן וכי הוגדר תדר מיוחד וכל הכוחות, לרבות מרד"מ ומשל"ט, נדרשו להאזיןידי על במסגרתו שדווחו להוראות בהתאם ולנהוג הזמן כל אליו

המפקדים.והמועצה0 הכרמל חוף האזורית המועצה הכרמל, וטירת חיפה עיריות

המקומית עספייא. מרכז ההפעלה של הרשות המקומית הוא המקום שבו פועל מטה החירום0

של הרשות וממנו היא מנהלת את ענייניה בעתות חירום.בעניין זה - ראו פירוט בפרק "היערכות מערך הכבאות וההצלה לאירועי0

חירום ופעילותו ביום פרוץ השרפה".

73


באשר למשך הזמן בו היה מפקד האירוע ציין מפקד המרחב כי יש לבחון דקות, ובשאר הזמן יש לבחון את75את התנהלותו כמפקד בפרק זמן בן

התנהלותו כפקוד. אכן גם לדעת משרד מבקר המדינה הנחיות ברשת הקשר הינן הנחיותלנוכח כי יודגש זאת עם יחד פיהן. על לנהוג הכוחות ועל מחייבות אי-הפעלתה של רשת מפקדים ומאחר שרשת "מציל" לא הופעלה, היה על החפ"ק להפיץ את ההנחיות לכלל הכוחות שהשתתפו באירוע ועל

מפקד המרחב היה לוודא שהן הופצו. בעניין משך הזמן בו שימש מפקד המרחב כמפקד האירוע, מעיר משרד מבקר המדינה כי גם בזמן שמפקד מרחב משמש כפקוד הוא עדיין נושא באחריות על תפקוד הכוחות הפועלים תחת פיקודו, ובכללם על תפקודוהחלטותיו. בגיבוש לו לסייע - האמור החפ"ק ושל של מטה המרחב בהיותו מפקד האירוע למשך זמן קצר עד להגעת מפקד המחוז, ומפקד המרחב שבאחריותו לאורך כל אירוע השריפה, נושא ניצב עטיה באחריות

פיקודית כוללת לנעשה בגזרתו. רוני עטיה כמפקד מרחב חוף שבמחוז צפון של.2 כיהן תנ"צ כזכור

המשטרה בעת אירוע השרפה. , בסמוך לאחר תחילת הביקורת של משרד מבקר2011בתחילת מאי

המדינה בקשר לטיפול המשטרה באירוע השרפה בכרמל, אישר השר לביטחון הפנים, ח"כ יצחק אהרונוביץ, את המלצת המפכ"ל למנות את תנ"צ רוני עטיה לתפקיד מפקד מחוז צפון של המשטרה ולקדמו לתפקיד

ניצב.כי המלצת המפכ"ל לביטחון הפנים משרד מבקר המדינה העיר לשר נסיבות שבדיקת בעת נעשו בדרגה והקידום המינוי על השר ואישור השריפה לרבות אופן תפקודו של הפיקוד הבכיר של המשטרה הייתה

בעיצומה. השר לביטחון הפנים, ח"כ יצחק אהרונוביץ, כתב בתשובתו למבקר המדינה

ואמון(1.5.12)מ- נראות שיקולי של "במשקלם ראש מקל אינו כי הציבור..." וכי "בנסיבות העניין החלטת השר והמפכ"ל שלא לעכב את מינויו של תנ"צ עטיה הייתה החלטה חוקית, סבירה, ואולי אף מתחייבת". מכל מקום, סבור השר כי המינוי אכן נעשה בזהירות המתחייבת, וזאת נוכח הצורך למנות בהקדם למחוז החדש שהוקם, מפקד שמכיר היטב את האזור, את מצוקותיו ואת מאפייניו המיוחדים. לדעת השר ההערות שהועלו בטיוטת הדוח ביחס לתנ"צ עטיה לא היו בגדר פגם היורד לשרשו

של המינוי. משרד מבקר המדינה מעיר כי מן הבחינה הציבורית, ראוי היה שתהליכי מינוי וקידום של קצינים למשרות בכירות בעת שעניינם נבדק ייעשה מתוך

שימת לב לשלב בו מצויה הבדיקה ונוכח הממצאים העולים ממנה.

74


ן כה ד ו ד צב י נ - רב , דאז משטרה "ל ה מפכ על הדרג הפיקודי העליון של המשטרה, ובייחוד על מפכ"ל המשטרה,המשטרה, של למוכנותה הכוללת האחריות הדברים, מטבע מוטלת להטמעתן של הפקודות ולניהול אירוע חירום על פי הפקודות והנהלים;

האחריות להטמעתם של מסקנות ולקחים

75


שהועלו בתחקירים וועדות חקירה - פנימיות וחיצוניות למשטרה - שעסקו בעבר בתפקודן של יחידות משטרה ובעלי תפקידים במשטרה והאחריותלמניעת הישנותם של הליקויים שהועלו בתחקירי ועדות החקירה השונות.

אופן טיפולה של המשטרה באירוע השרפה בכרמל מלמד על אי-הטמעת לנוכח ממצאי הביקורת על המשטרהלקחים מטיפול בשרפות בעבר.

להטמיע את הנהלים בקרב שוטריה ומפקדיה, לחדד את שיטת ההפעלהגורמי לבין בינה הידוק שיתוף הפעולה ושליטה תוך פיקוד של מערכי החירום וההצלה ולהגביר את התרגול המשותף של מכלול הגורמים וזאת

במסגרת תרחישים של אירועי חירום.

סיכום והמלצות מפקדי המשטרה שניהלו את האירוע עשו זאת תוך גילוי אומץ לב אישי ונטילת סיכון רב בניסיון להציל חיים ורכוש וחלק מהם אף שילמו בחייהםהפיקוד מערך בהפעלת כשלים הועלו זאת עם תפקידם. מילוי בעת והשליטה של המשטרה שהשפיעו על אופן ניהול האירוע. הכשל העיקרי הוא בהיעדר איסוף וניתוח שיטתי של מידע חיוני, שיכול היה לשפוך אורולחילוץ. למעבר וחלופות סיכונים של איתורם תוך האירוע, זירת על במישור זה כשל פיקוד המשטרה. אין מדובר בכישלון ראשון - כי כבר היו אירועים וגם תרגילים בהם הודגשה חולשת הפיקוד והשליטה - במיוחד באשר למפקד המחוז הצפוני של המשטרה. כך, מפקדי המשטרה לא הפעילו בעת האירוע אמצעי פיקוד ושליטה כנדרש בנוהלי המשטרה - לא הקימו עד שעות הערב צובר חפ"קים ולא עשו שימוש מתאים במשל"ט לצורך איסוף מידע מסודר על ההתרחשויות בשטח ולצורך יצירת תמונתואמורות מפקדים של מצב הערכת להתבצע אמורה פיה שעל מצב

להתקבל החלטות. מסיבות אלה הפיקוד והשליטה לקו בחסר. מפקדי המשטרה לא בחנו ולא העריכו באופן שיטתי את כלל סיכוני האש

- סיכונים721בכבישים המובילים לבית הסוהר דמון, ובכלל זה לכביש את לנתח השליטה ממרכזי דרש לא המשטרה פיקוד וגברו. שהלכו המסוקים, מדיווחי לרבות המשטרתית, ברשת הקשר שהועבר המידע ולהכין על פיו תמונת מצב שתשמש בסיס לקבלת החלטות, אף שבהיעדרהמידע וסיכוניה, האש התפשטות על הכבאות משירותי מצב הערכת מהמסוקים היה אמצעי חשוב, בנוסף על התרשמות המפקדים בשטח, על התפשטות האש. מפקדי המשטרה גם לא בחנו במהלך האירוע, במסגרתמשירותי שגורמים אף זה, לציר חלופות מסודרת, מפקדים התייעצות הכבאות המליצו לפני מפקד מחוז צפון לפנות את האסירים דרך צומת

, בין צומת אורן721דמון ואוניברסיטת חיפה ולהשאיר סגור את כביש לצומת בית אורן.

על פיקוד המשטרה להפיק את הלקחים המתבקשים מאירוע זה ולהגביר את מוכנותם של כוחות המשטרה בכל הנוגע לפיקוד ושליטה על אירועים

בתרחיש של אסון המוני, תוך שיתוף פעולה עם גורמי החירום וההצלה.

76


77

היערכות מערך הכבאות וההצלה לאירועי חירום ופעילותו ביום פרוץ השרפה

מ-.1 תשע"א, בחנוכה בכרמל שהתחוללה ועד 2השרפה 6 )להלן - השרפה בכרמל או השרפה(, הייתה שרפת2010בדצמבר

יער נרחבת ומורכבת ביותר, וכבר ביומה הראשון היא הייתה לאסוןהעמיד זה אירוע ישראל; מדינת בתולדות ביותר הכבד השרפה עבודה ותהליכי יסוד הנחות תפיסות, וכואב קשה אמת במבחן הכבאות מערך התבסס שעליהם וניהוליים, ארגוניים מבצעיים, וההצלה בישראל עד אז. בכלל זה עמדו למבחן סדרי ההיערכותהכיבוי כוחות על והשליטה הפיקוד הניהול, ודפוסי והכוננות והצלה שבמשרד כבאות נציבות הן בדרג והאוויריים, הקרקעיים הפנים ושל העומד בראשה - הנציב ומפקח כבאות ראשי - והן בדרגהפכה בכרמל השרפה המוניציפליות. וההצלה הכבאות רשויות לאירוע מכונן במערך הכבאות וההצלה בקנה מידה ארצי מבחינת השפעותיה המידיות והעתידיות על המבנה, הארגון וההפעלה של מערך זה בעתות שגרה וחירום; אולם גם בחלוף כשנה ומחצה מאז

השרפה עדיין צו זה עומד לפירעון, כמפורט בהמשך. אין זו הפעם הראשונה שמבקר המדינה עוסק במערך הכבאות.2

וההצלה של מדינת ישראל; קדמו לכך כמה וכמה דוחות, האחרוניםהשנייה" לבנון במלחמת ותפקודו העורף "היערכות - שבהם

ביולי הכבאות2007)פורסם שירותי "היערכות הפרק ובו ,) וההצלה לעתות חירום ותפקודם בעת המלחמה", ודוח מעקב עלוההצלה הכבאות שירותי "היערכות בו: הליקויים שהובאו תיקון

, מיד לאחר השרפה בכרמל.2010לעת חירום", שפורסם בדצמבר הועלו כבר הליקויים מרבית כי הודגש האחרונים הדוחות בשני

בעבר, אך הם לא תוקנו וההמלצות לא יושמו. ועדות: במהלך השנים אירעו כמה.3 גם על המחדלים התריעו

וכמה שרפות חריגות בגודלן, שבעקבות רובן הוקמו ועדות חקירהכי הליקויים החמורים במערך הכבאות הוועדות הדגישו ובדיקה; וההצלה פגעו ביכולתו להתמודד עם אירועי חירום. המלצה עיקריתיש לשנות את המבנה הארגוני של מערך של הוועדות הייתה כי הכבאות ממבנה מבוזר הפועל במסגרת הרשויות המקומיות למערך כבאות ארצי, בראשות נציב בעל סמכויות פיקוד ברורות ומוגדרות,

78


ובו מדרג סמכויות ופיקוד הדומה לזה הנהוג במשטרה ובשב"ס, וכיהוועדות המליצו עוד הכבאות. לשירותי מיוחד חוק לחוקק יש לקבוע כללים למניעת דלקות ביערות ולמנות גוף אחד, בעל סמכותרוב אולם האמורים. הכללים ליישום כאחראי סטטוטורית,

ההמלצות לא יושמו.יושמו: משנת .4 לא בנושא החלטות ממשלה קיבלו1986גם

ממשלות ישראל לדורותיהן כמה וכמה החלטות שמטרתן להסדיר את מערך הכבאות וההצלה. על פי ההחלטות, יש להקים מערך

כבאות והצלה ארצי ולחוקק חוק חדש למערך הכבאות

79


שייתן תוקף למבנה הארגוני החדש שלו. רוב ההחלטות לא יושמו,של הארגוני המבנה לשינוי הנוגעות ההחלטות כל זה ובכלל

המערך. ואלה החלטות הממשלה האחרונות בעניין זה:החליטה הממשלה בראשות מר אהוד אולמרט2008במאי )א(

( לבצע רפורמה מקיפה בתחום שירותי הכבאות3484)החלטה מס' רשות תהיה הארצית הכבאות רשות ולפיה וההצלה, שפעלו הכבאות רשויות כל ויבוטלו עצמאית, פנים-ממשלתית במסגרת איגודי ערים או רשויות מקומיות. על פי ההחלטה היה על שר הפנים ושר האוצר לאשר את המבנה הארגוני המוצע של רשות

יום. 60הכבאות הארצית בתוך נתניהו2010ביולי )ב( בנימין מר בראשות הממשלה החליטה

מס' שר1904)החלטה עם בתיאום הפנים, שר על להטיל ) הקמת בדבר החוק תזכיר את להשלים האוצר, ושר המשפטים

3484הרשות הארצית לכבאות והצלה, בהתאם להחלטת הממשלה , ולהפיצו בתוך חודש, וכן להורות לנציבות הכבאות2008ממאי

וההצלה "להשלים את החסרים המהותיים במערך הכבאות בציוד מיליון ש"ח, כפי שיגבש נציב הכבאות100ובכוח אדם בעלות של

על והממונה הפנים משרד מנכ"ל ידי על ויאושר וההצלה התקציבים במשרד האוצר". עוד נקבע בהחלטה כי עד סוף שנת

יושלם תהליך הקמת הרשות הארצית לכבאות והצלה, וכי2012 עם ההתקדמות בהקמתה יושלמו החוסרים האמורים.

החליטה2011בינואר )ג( בכרמל, השרפה לאחר כחודש , ( להעביר2699הממשלה בראשות מר בנימין נתניהו )החלטה מס'

את שטח הפעולה של נציבות כבאות והצלה ממשרד הפנים למשרד לביטחון הפנים וכן להעביר את הסמכויות של שר הפנים לפי חוק

)להלן - חוק שירותי הכבאות או1959שירותי הכבאות, התשי"ט- כן הפנים. כמו לביטחון נוספים, לשר וחוקים רלוונטיים החוק(, הפנים לביטחון המשרד בראשות ממשלתי צוות להקים הוחלט לגיבוש ולליווי של תהליך החקיקה בדבר הקמת הרשות הארצית

דצמבר בתחילת והצלה. לביטחון2011לכבאות המשרד הפיץ הפנים את תזכיר חוק הרשות הלאומית לכבאות והצלה, התשע"ב-

והצלה, התשע"ב-2011 לכבאות . הצעת "חוק הרשות הארצית בתחילת2012 חקיקה לענייני שרים בוועדת ואושרה נדונה "

ב-20120פברואר ברשומות ופורסמה החוק19.3.12 הצעת . ב- ראשונה בקריאה הכנסת במליאת והועברה21.3.12אושרה

לוועדת הפנים והגנת הסביבה של הכנסת להמשך הליך החקיקה.

; השר לשירותי דת ערער על החלטת הוועדה אך זו2520 החלטה מס' חק/0[(.2520 ]חק/4410 )החלטה מס' 11.3.12דחתה את ערעורו בישיבתה ב-

80


פעולות הביקורתינואר מאי 2011בחודשים עד מבקר2012 משרד בדק לסירוגין, ,

את בכרמל, השרפה אירועי את ומפורט מערכתי באופן המדינה הכבאות רשויות ושל והצלה כבאות נציבות של והכוננות ההיערכות לקראת ימים שבהם יש סיכון מוגבר לפריצת שרפות יער ואת אופן ניהול הלחימה באש. הביקורת התמקדה ביומה הראשון של השרפה - מהשעות שקדמו לפריצתה ועד אחרי אסון האוטובוס. הביקורת נעשתה בנציבות הכבאות וההצלה שבמשרד הפנים וברשויות הכבאות של חיפה וחדרה. בדיקות השלמה נעשו ברשויות כבאות נוספות ובמשרד הפנים, במשרד

2011בנובמבר האוצר ובכמה גופים נוספים ובהם השירות המטאורולוגי. נפגשו מבקר המדינה וצוות הביקורת עם מפקדי כבאות בכירים שביקשו, נוסף על מתן הערותיהם על טיוטת דוח הביקורת בכתב, גם להשמיען בעל פה. כמו כן, בהתאם לכללי הצדק הטבעי העביר להם צוות הביקורת

טיוטה נוספת של הדוח לקבלת תגובתם.2012בפברואר לרשותו שהעמידו תיעוד בחומרי הביקורת צוות נעזר הבדיקה לצורך יומני זה ובכלל - וההצלה הכבאות ורשויות והצלה כבאות נציבות מבצעים, הקלטות ותמלילים של שיחות שנעשו ברשתות הקשר, הקלטות משידורי רדיו וטלוויזיה שהתקיימו במהלך השרפה, תחקירים שעשו רשויותמבקר משרד ששלח שאלונים באמצעות שנאסף מידע וכן הכבאות

קציני כבאות שהשתתפו בכיבוי השרפה בכרמל. כמו כן166המדינה ל- בכירים סיורים משותפים עם מפקדים וכמה כמה הביקורת צוות קיים מרשויות הכבאות חיפה וחדרה באזור שבו התחוללה השרפה, על מנתאלה מפקדים שנקטו הפעולות ועל השטח תנאי על מקרוב לעמוד בשלבים שקדמו לשרפה, בשלביה הראשוניים ובמהלכה; הצוות קיים גם דיונים עם קשת של גורמים במערך הכבאות וההצלה ובארגונים אחרים וכן עם גורמים שיש בידם מידע על הנושא, ולפיכך היה באפשרותם לשפוך אור על סוגיות שונות בעניין זה, ובהם אישי ציבור, אנשי מקצוע בתחומי

האקלים והמטאורולוגיה, היער והצומח ואחרים.

ההסדרה הנורמטיבית של פעילות מערך הכבאותוההצלה

1.: ה ל צ ה ה ו ת ו א ב כ ה ך ר מע י ב י כ חוק שירותי הכבאות מרישראל. במדינת וההצלה הכבאות שירותי מתן את מסדירים ותקנותיו

ינואר עד ביצועו על הפנים2011הממונה היה שר כבאות0 נציבות . והצלה במשרד הפנים )להלן - הנציבות(, רשויות כבאות והצלה )להלן -

בינואר 0 , לאחר השרפה, החליטה הממשלה להעביר את האחריות2011 לביצוע החוק לידי השר לביטחון הפנים, ובהתאם לכך הועברה האחריות

.2011לנציבות כבאות והצלה לידי המשרד לביטחון הפנים באפריל

81


- הם המרכיבים הבסיסיים של0רשויות הכבאות( ומערך הכיבוי האווירי המערך הארצי למתן שירותי כבאות והצלה בעתות שגרה ובמצבי חירום

)להלן - מערך הכבאות(.

מערך הכיבוי האווירי מופעל על ידי הקרן לכיבוי אווירי המשותפת למשרד0הפנים באמצעות הנציבות, לקק"ל ורשות הטבע והגנים.

82


בראש הנציבות עומד נציב כבאות והצלה, והוא אחראי לניהולה ולמילוי משימותיה של הנציבות כיחידת סמך במשרד הפנים. הנציב משמש גם מפקח כבאות ראשי כמשמעותו בחוק שירותי הכבאות, והוא מונה על ידי

מיוני החוק. הוראות מכוח הפנים אפריל 2002שר סוף ועד 2011, לרבות בזמן השרפה בכרמל, כיהן כנציב רב-טפסר שמעון רומח )להלן - רב-טפסר שמעון רומח או הנציב דאז או הנציב(, אשר מונה לתפקיד

; 29הנציב על ידי שר הפנים דאז מר אליהו ישי, בעת כהונת הממשלה ה-החליף אותו בתפקיד רב-טפסר שחר איילון. השר אליהו ישי1.5.11ב-

כיהן בתפקיד שר הפנים גם בעת כהונת הממשלה הנוכחית - הממשלה - לרבות בעת השרפה בכרמל. 32ה-

שירותי הכבאות הנציב שהגדירה0תקנות העיסוק של מאפייני ומסמך , קובעים את תחומי2003נציבות שירות המדינה )להלן - נש"ם( ביוני

הפעילות שנציב כבאות והצלה אחראי להם, ובכלל זה: על פי התקנות, על נציב כבאות והצלה לפקח על פעולותיהן של)א(

לפעולותיה הנוגע בכל הוראות כבאות לרשות לתת הכבאות, רשויות ולדרוש דין וחשבון על שרפות ועל מהלך כיבוין, על ציוד הכיבוי שבידי רשות כבאות ועל כוח האדם ברשות. כמו כן, הנציב רשאי ליטול לעצמו את הפיקוד על הכבאים במקום שבו הוגשה עזרה הדדית, או לקבוע אדם

שישמש מפקד על הכוחות. על פי מסמך מאפייני העיסוק של נש"ם, אחראי נציב כבאות והצלה)ב(

לארגון ולפיתוח של מערך הכבאות במדינת ישראל, בהתאם להתפתחותהכבאות שירותי של המקצועית הרמה טיפוח על וכן האש, סיכוני לכבאים והשתלמויות קורסים של וארגון תכנון באמצעות וההצלה,

ופרסום הוראות, הנחיות וחוברות הדרכה.ם.2 י ח ט ש ב ו ש ר ו ח ב , ת ו ר ע י ב ש א ב ה מ י ח ל ה ת ר ו ת

ם י ח ו ת במרץ :פ פרסמה הנציבות קובץ הוראות בעניין תורת2005 הלחימה באש ביערות, בחורש ובשטחים פתוחים )להלן - התו"ל(; צוותישראל, מקרן נציגים מרשויות הכבאות, ממשטרת כלל מחברי התו"ל והגנים הטבע לשמירת מהרשות קק"ל(, - )להלן לישראל קיימת הלאומיים )להלן - רט"ג(, מהשירות המטאורולוגי ומפיקוד העורף. במועד פרוץ השרפה היו בתו"ל שלושה פרקים: פרק בנושא הלחימה באש, פרק אג"מי ופרק בנושא הבטיחות. התו"ל כלל, בין היתר, פקודת היערכותביערות, חורש ובעת אירוע נוהל הפעלת כוחות בכוננות לעונת הקיץ, ובשטחים פתוחים )להלן - נוהל כוננות והפעלת כוחות(, נוהלי הפעלה של

חפ"ק, שטחי כינוס, עזרה הדדית וסיוע אווירי. ק .3 ר פ ( ב י צ נ ה ת ו א ר ו 2ה 0 פרסמה1993בדצמבר :(0

בשגרה והצלה הכבאות בשירותי מבצעית הפעלה "נוהל הנציבות 200ובחירום", והיא מעדכנת אותו מדי פעם בפעם; הנוהל נכלל בפרק

לכיבוי הדרושות הפעולות בכלל עוסק הנוהל הנציבות. של מבצעים דלקות ולמניעת התפשטותן, לחילוץ והצלת נפש ורכוש, לסיוע באירועי תאונות דרכים, פיגוע חבלני, אירוע שבו מעורבים חומרים מסוכנים, אירוע

.1972 תקנות שירותי הכבאות )סמכויות מפקח כבאות ראשי(, התשל"ב-0

83


אסון המוני וכל פעולה אחרת להצלת נפש ורכוש שאליה נקראו שירותיכבאות.

84


4.: ת ו ר י הש ד ק פ מ ם ע ט מ ע ב ק ת ו ד ו ק תקנותפ לפי , על מפקד השירות לפרסם עבור יחידתו פקודת קבע0שירותי הכבאות

ושגרה בדבר סדרי עבודה ומבצעים )להלן - פקודות הקבע(. לדוגמה, פקודת קבע בנושא "כיבוי2003מפקד שירותי כבאות חיפה פרסם ביוני

וכן פקודת קבע בנושא "מערכת פיקוד על ויערות" - חורשות שרפות תקריות".

עיקרי הממצאיםההיערכות והכוננות של מערך הכבאות

מטבע הדברים אין דרך לדעת מה היו תוצאות השרפה לו היה מערך-2.12.10הכבאות מוכן כראוי לקראת שרפת יער ביום פרוץ השרפה,

ולו כל הצעדים הנדרשים היו ננקטים במהירות האפשרית. מכל מקום, תנאי מזג האוויר ביום האמור היו בעלי פוטנציאל גבוה לפרוץ שרפות ולכן חייבו להפעיל בו כוננות. אמנם דצמבר הוא חודש המשויך בדרך כלל לעונת החורף, והוא מחוץ ל"עונת השרפות", אולם באותו מועד טרם ירדו

, מזג האוויר באותו יום ובימים שקדמו לו היה חם ויבש, ובמהלך0גשמים היום נשבו רוחות מזרחיות שהלכו והתחזקו לקראת שעות אחר הצהריים והערב. ואכן בערב יום פרוץ השרפה ובבוקרו של אותו היום מסר השירותיתרה המטאורולוגי לנציגים במערך הכבאות הודעה על סכנת שרפות.

ונובמבר אוקטובר בחודשים המטאורולוגי2010מזו, השירות התריע פעמים רבות על סכנה לפרוץ שרפות. שרפות רבות אכן פרצו בתקופה זו, ומטוסי הכיבוי הופעלו לעתים קרובות לשם כיבוין. די היה בנסיבות אלה כדי לחייב את רשויות הכבאות לנקוט ערנות מוגברת ואף לנקוט צעדיםוהפעלת כוננות נוהל התו"ל. מהוראות כמתחייב מוקדמת להיערכות התרעות מתן ובהן מוקדמת להיערכות פעולות סדר קובע כוחות מספר הגדלת לרבות שרפות, לפריצת סכנה על ולתחנות למפקדים הכבאים בתחנות, הצבת מטוסי כיבוי ותצפיות בכוננות, וקבלת שירותי חיזויאת לשפר היא אלה פעולות מטרת שוטף; באופן האוויר מזג של ההיערכות והכוננות ואת יכולת ההתמודדות של רשויות הכבאות עם פרוץ

פתוחים. ובשטחים ביערות מהותייםשרפה ליקויים העלתה הביקורת בהיערכות של מערך הכבאות לקראת שרפות כאלו, כמפורט להלן:

ג.1 מז י נ ו ת נ קבלת ך י תהל של הסדרה עדר היר י ו ו הא

תחזית מזג האוויר היא מידע מבצעי, חיוני מהמעלה הראשונה, הנדרשמהווה המידע והיומיומית. השוטפת מוכנותו לצורך הכבאות למערך

.1978 תקנות שירותי הכבאות )סמכויות מפקד שירותי הכבאות(, התשל"ט-0 בתו"ל נקבע כי "עונת השרפות בשטחים הפתוחים מתחילה עם התייבשות0

פתוחים בשטחים הדלק משמעותייםחומר בגשמים ומסתיימת .(" )ההדגשה אינה במקורבסתיו/חורף

85


תשתית לקבלת החלטה של מפקדי רשויות הכבאות אם להפעיל כוננות מתאימה של כוחותיהם, ולתכנן את הלחימה באש, אם תפרוץ. למידע זה

יש חשיבות יתרה בימים שבהם נשקפת סכנה

86


רבה לפרוץ שרפות ובייחוד שרפות הפורצות בשטחים פתוחים ומיוערים.הלחות לשיעור ועצמתה, הרוח לכיוון בנוגע מידע נדרש בייחוד כיוון את ולחזות לנתח למפקדים מאפשר זה מידע והטמפרטורה. התקדמות האש, את קצב התפשטותה ואת היקפה ובהתאם לכך להחליט

על סד"כ הכיבוי הנדרש ועל דרכי הפעולה המתאימים לכיבוי האש.בשתי אוויר מזג תחזית הכבאות למערך סיפק המטאורולוגי השירות מתכונות: האחת כללה הודעות על סכנות הנובעות ממזג אוויר חריג, כמועל המבוססת תחזית - שרפות" "אינדקס והשנייה ושיטפונות, שרפות התפשטותן ולמהירות יער שרפות לפרוץ הסבירות את המחשב מודל של חזויים ערכים על מתבסס השרפות אינדקס מודל מוגדר. באזור הטופוגרפי והמבנה הצמחייה סוג על וכן ורוח, לחות טמפרטורה, על פיו שעל ומקצועי אובייקטיבי כלי משמש והוא לאזור, האופייניים רשויות הכבאות לקבוע את מדרגי הכוננות שלהן - מצב כוננות "רגיל",

"גבוה" או "קיצוני". נמצא כי אף שנתוני תחזית מזג האוויר, ובמיוחד אלו הנוגעים לתחזית בדבר סכנה לפרוץ שרפות יער, הם מידע הכרחי להיערכות ולכוננות של כוחות הכיבוי, לא הסדירה הנציבות את תהליך קבלת הנתונים מהשירות המטאורולוגי ואת אופן הבאתם לידיעת רשויות הכבאות ומפקדיהן. להלן

פירוט הממצאים: הנציבות קיבלה את הודעות השירות המטאורולוגי על סכנת שרפות)א(

שלא על פי הסכם או התחייבות כלשהי, אלא על בסיס קשרי עבודהקיבלה השרפות אינדקס נתוני את גם תמורה. וללא ביניהם שוטפים הנציבות מהשירות המטאורולוגי ללא תמורה ושלא על פי הסכם, אלא עלפי הסכם שהיה לקק"ל עם השירות ועל שוטפים בסיס קשרי עבודה

המטאורולוגי לקבלת הנתונים. בנוגע להודעות על סכנות הנובעות ממזג אוויר חריג - הנציבות לא)ב(

קבעה את הפרמטרים והמדדים המטאורולוגיים הרלוונטיים לצורכי מערך הכבאות ובכלל זה את סף עצמת הרוח וכיוונה שמחייבים העברת הודעתפרוץ לקראת היערכותם לצורך ומפקדיהן הכבאות לכוחות אזהרה שינויים על שוטף עדכון לקבל דרשה לא הנציבות וממילא שרפות,

בפרמטרים אלו. ההסכם בין קק"ל ובין השירות המטאורולוגי לקבלת נתוני אינדקס)ג(

מועד נקבע וכיוון שלא כיוון שכך, ל"עונת השרפות"; הוגבל השרפות נתוני את המטאורולוגי השירות סיפק השרפות", "עונת לתום מדויק

)המועד האחרון15.11.10אינדקס השרפות לקק"ל ולנציבות רק עד כך עקב השירות(; בעבור לשלם קק"ל על היה שבו

שהוא16.11.10מ- החלטה, תומך כלי הכבאות מערך בידי היה לא הכרחי לקביעת מדרגי כוננות בהתאם לסיכוני השרפות; בדיעבד התברר כי נתוני אינדקס השרפות ביום זה היו "קיצוניים", דהיינו היה באותו יום

פוטנציאל גבוה מאוד לפרוץ שרפות יער.

87


וכן נתוני אינדקס)ד( הודעות השירות המטאורולוגי על סכנת שרפות השרפות נשלחו לארבעה גורמים במערך הכבאות, אולם איש מהם לא נדרש, אם בהוראה כתובה ואם בהוראה מכל סוג אחר, להביא הודעות אלה לידיעת רשויות הכבאות ומפקדיהן. בערב יום השרפה ובבוקרו של אותו יום שלח השירות המטאורולוגי לארבעת הגורמים האמורים הודעות

על סכנה לפרוץ שרפות; אולם, כמו בכל יום

88


אחר, ההודעות נמסרו לגורמים אלו בלבד, והם לא הביאו אותן לידיעתמפקדי שירותי הכבאות.

ובעל מקצועי גורם בהיותה כי לנציבות מעיר המדינה מבקר משרד מומחיות בנושא כיבוי אש, ובהיותה ערה לחשיבות המידע המטאורולוגי, כפי שהדבר בא לידי ביטוי גם בהוראות התו"ל, היה עליה להשכיל ולקבוע כי קבלת תחזית מזג אוויר באופן שוטף ויומיומי, הוא צורך חיוני מהמעלה

הראשונה של מערך הכבאות. על כן, היה על הנציב למסד את תהליך קבלת מידע זה, לרבות קביעת הפרמטרים החיוניים למערך הכבאות והסדרת ההתקשרות עם השירות המטאורולוגי לקבלת ההודעות על מזג האוויר ונתוני אינדקס השרפות, באופן שהם יינתנו במשך כל השנה, ולכל הפחות בתקופות שבהן נשקפתאת הבאת להסדיר עליו היה כן כמו לפרוץ שרפות. סכנה של ממש המידע בקביעות לידיעת כל רשויות הכבאות ומפקדיהן ולפעול לקביעת

. 0מקור מימון לשירות זה ההחלטה להתבסס על שירותי חינם שסיפקו השירות המטאורולוגי וקק"לעם מתיישבת אינה ישראל מדינת בשם פורמלית התקשרות על ולא חיוני ולפיתוח של מערך הכבאות כמרכיב האחריות של הנציב לארגון בביטחון הציבור. אי-ההסדרה של העברת המידע על מזג האוויר לרשויותהכבאות כוחות של ובהיערכותן במוכנותן פגעה ומפקדיהן הכבאות לשרפות. יש לראות בכך מחדל של הנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח.

על הנציבות ועל המשרד לביטחון הפנים להסדיר בדחיפות את התהליך.

ם השרפה.2 ו י ב י ו ב י כ ה ת חו ו כ ת ו נ נ ו כם)א( ו י ב ת ו נ נ ו כ ב י ו ב י כ ה ת ו ח ו כ ת ד מ הע ב ם י י ו ק י ל

: ה פ ר הוראות התו"ל קובעות כי ביום שבו אינדקס השרפות הואהש בעל ערך "קיצוני" על רשויות הכבאות להימצא במצב של מדרג כוננות "קיצוני"; בכלל זה היה עליהם להגדיל את הסד"כ כך שיוכל לתת מענה ראשוני לשרפות שפורצות ביער ובחורש בקרבה ליישובים כפריים; לבטל חופשות ואימונים; לבדוק את מערכי הקשר ואת כשירות החפ"ק; להעמיד מטוסי כיבוי בכוננות ולהשתמש בהם לצורכי תצפית לגילוי שרפות; להפיץ את נתוני הסד"כ והאמצעים לאותו היום, את נתוני מזג האוויר והנחיות

. אולם נתוני אינדקס השרפות, וכך גם יתר ההודעות על0נוספות לביצוע סכנת שרפות, לא הובאו לידיעת מפקדי שירותי הכבאות ובהם לאלו של

רשות כבאות חיפה וחדרה, שבתחומם פרצה בסופו של דבר השרפה. היעדר ההסדרה של תהליך קבלת ההודעות על סכנת שרפות, ובמיוחד נתוני אינדקס השרפות, ואי-העברת המידע למפקדי שירותי הכבאות גרמו

בשנת 0 המטאורולוגי השירות עם ההסכם הפעלת עלות הייתה2010 ש"ח לתקופה של שבעה חודשים )לרבות עלויות פיתוח והכנה של42,000

ש"ח בממוצע לחודש.6,000המערכת(, דהיינו כ- יש להפיץ נתונים אלו בין היתר למפקדי המשמרות, מפקדי תחנות המשנה0

וחדר המבצעים של רשות הכבאות וכן לקק"ל, רט"ג ומשטרת ישראל.

89


לכך שלא היה בידי המפקדים כלי תומך החלטה לקביעת מדרג הכוננותולנקיטת כל יתר הפעולות

90


הדרושות להעמדת כוחותיהם בכוננות, כמתחייב מהתו"ל. בפועל, מפקדב- עוד נתן הוראה לתגבר את משמרות הרשות חיפה שירותי כבאות

והיא נותרה בתוקף גם ביום פרוץ השרפה; נוסף על כך, ימים1.7.10 מספר לפני פרוץ השרפה הוא ביטל גם חופשות של כבאים. עם זאת ביום זה הוא לא הפיץ את נספח א' לנוהל כוננות, הוא ביטל את האימונים רקוכשירות לכך שנבדקו מערכי הקשר תיעוד ואין פרוץ השרפה, לאחר החפ"ק של הרשות. מפקד שירותי כבאות חדרה לא נקט את הפעולות

המתחייבות על פי התו"ל כדי שכוחותיו יעמדו ברמת הכוננות הנדרשת. יודגש, הערת משרד מבקר המדינה לנציב בדבר אי-ההסדרה של תהליך קבלת המידע המטאורולוגי, אינה מסירה את האחריות ממפקדי שירותי הכבאות אשר אחראים למוכנות כוחותיהם. משרד מבקר המדינה מעיר למפקדי שירותי הכבאות, ובכלל זה למפקדי השירות של חיפה וחדרה,יערות שנשקפת להם סכנת שרפות, שבתחום אחריותם נמצאים שטחי ולקביעת להיערכותם ביותר וחיוני בסיסי שתנאי כך על עמדו שלא הכוננות של כוחותיהם הוא קבלת התרעות על סיכוני שרפות בגין תנאי מזג אוויר ובייחוד נתוני אינדקס שרפות. לדעת משרד מבקר המדינה היהב"עונת קבוע באופן אלה נתונים לקבלת לנציב פנייה ליזום עליהם השרפות", ובמיוחד היה עליהם לדרוש זאת לנוכח ההתראות על סכנתן ותדירות פריצתן בחודשים שלפני אירוע השרפה בכרמל. חובתם זו עולהלמדרגי בהתאם בכוננות הכוחות העמדת בדבר התו"ל מהוראות גם

הכוננות; ראוי היה שהם יקפידו על הטמעת ההוראות בשגרת פעילותם.ם)ב( י נ ת י פ צ ת ל ש ה צב ה - י התו"ל קובע כי במדרג כוננות:א

גבוה וקיצוני, על רט"ג להפעיל "תצפיות ניידות בתנאי השטח"; כלומר,השירות את מקבלת אלא בעצמה תצפיתנים מציבה אינה הנציבות מרט"ג. עלה כי רט"ג הציבה תצפיתנים רק בעונת השרפות כפי שהיא

באוקטובר בכל שנה - ולא לאחר31הגדירה אותה - מאחד באפריל ועד מכן, גם אם תחזית מזג האוויר התריעה על סכנה לפרוץ שרפות. בין היתר הציבה רט"ג תצפיתן במגדל אשכול שבאוניברסיטת חיפה, שממנו ניתן לתצפת על יערות הכרמל ולזהות מבעוד מועד לפחות חלק מהשרפות המתלקחות ביער ובשוליו. במועד פרוץ השרפה בכרמל לא הוצב תצפיתן

במגדל אשכול. לדעת משרד מבקר המדינה היה על הנציבות, ובראשה הנציב, לעמוד על הצורך לקבל שירות של תצפיתנים, כפי שקובע התו"ל, במשך כל עונותולפעול שרפות סכנת על התרעות יש שבהם בימים ובייחוד השנה, להסדרת קבלת השירות, ולמימונו - אם מתקציב הנציבות ואם ממקורות

אחרים.ם)ג( ו י ב י ק ו ו י ש ס נ כ ב ת ו ר י ש ה י ד ק מפ ת ו פ ת ת הש

ה פ ר ש ה ת צ י ר בהיעדר התרעות על סכנת שרפות ובהיעדר נתוני:פב- די2.12.10אינדקס שרפות, ערים שירותי הכבאות היו מפקדי לא

הצורך לסכנות לפרוץ שרפות בשל תנאי מזג האוויר ששררו באותו היום; הדבר בא לידי ביטוי גם בכך שבאותו היום שהו כמעט כל המפקדים בכנס שיווקי שהתקיים במרכז הארץ, ובהם גם מפקדי השירות אשר באזורים

91


שבתחום אחריותם נמצאים שטחי יערות שנשקפה להם סכנת שרפות; בין היתר מדובר במפקד שירותי כבאות חיפה, טפסר אריה רגב, ובמפקד שירותי כבאות חדרה, טפסר יששכר תוהמי. חשוב היה שעם פרוץ השרפה

הם ייטלו

92


את הפיקוד על כוחותיהם ועל משימותיהם, מוקדם ככל האפשר, יאתרואת הסיכונים שעשויים להתפתח ויתכננו את הפעולות שיש לבצע.

ההודעה על פרוץ השרפה והיותה חריגה בגודלה נמסרה לטפסר אריה , בעת ששהה בכנס; הוא עזב את הכנס מיד והגיע11:30רגב בשעה

; טפסר יששכר תוהמי הגיע אל13:00לזירת האירוע בסביבות השעה בערך אף על פי שכבר בשעה 15:450זירת האירוע רק בשעה 14:00

בערך התפשטה השרפה לאזורים שבאחריותו. בהתחשב בחומרת המצבלמקום הגעתו את יקדים תוהמי שטפסר היה ראוי האירוע, ובהיקף

השרפה על מנת ליטול פיקוד על כוחותיו, אך הוא לא עשה זאת.

י.3 ר י ו ו א י ו ב י לכ ן הקר פעלת בה ם י י ו ק י לערה ב י ב מעכ ם י מר בחו ר מחסו ו

הוא אחד ממרכיבי מערך הכבאות; הוא משמש הכיבוי האווירי מערך אמצעי חיוני ביותר לכיבוי שרפות רחבות היקף ובייחוד שרפות יער ושרפותבשרפות בטיפול מוגבלת. רכב בכלי אליהן פתוחים שהגישה בשטחים התגובה למהירות מכרעת חשיבות יש בפרט, יער ובשרפות בכלל, יש יעיל אווירי כיבוי מערך האפשרי; בהקדם הכיבוי פעולות ולנקיטת בכוחו לחפות על מגבלות שמקורן בהיעדר יכולות כיבוי קרקעי מתאים. על כן, העמדת מטוסי הכיבוי בכוננות והזנקתם במהירות מגדילות במידה

רבה את הסיכוי להשתלט על שרפות יער ולמנוע את התפשטותן. : י ר י ו ו א י ו ב י כ ל ן ר וסיוע בכיבוי אש מהאווירהק הקרן לכוננות

לפי החלטת1996)להלן - הקרן לכיבוי אווירי או הקרן( הוקמה בשנת הוועדה( - )להלן וחורש יער לשרפות הבין-משרדית במטרה0הוועדה

להפעיל כוננות של מטוסי כיבוי קלים לכיבוי דלקות ביערות ובשמורות טבע. הקרן אחראית גם לרכש של מלאי חומרים מעכבי בערה ולשמירה

על מלאי זה. בקרן חברים נציגי הנציבות )בשם משרד הפנים(, קק"ל ורט"ג, ובדיוניה משתתפים דרך קבע גם נציגי אגף התקציבים שבמשרד האוצר. משרד

מתקציב הקרן, קק"ל מתקצבת60%הפנים מתקצב באמצעות הנציבות מהתקציב. 10% מתקציב זה ורט"ג - 30%

בביקורת עלו ליקויים מהותיים בתפעול הקרן שגרמו לכך שמערך הכיבויהאווירי לא היה מוכן כראוי להתמודדות עם שרפות. וכך עלה:

:)א( י ר י ו ו א י ו ב י כ ל ן ר הק ת ו א צ הו ן ו מ על פי המלצותמי הוועדה תנוהל הקרן על ידי קק"ל, וקק"ל גם תבצע את ההתקשרויות עם חברות התעופה להפעלת מטוסי הכיבוי ועם ספקי החומרים מעכבי

נקלע אוטובוס הצוערים למלכודת אש.15:34-15:41 בין השעות 0הוועדה מונתה בנובמבר 0 בידי נציב כבאות והצלה דאז, רב-טפסר1994

ביולי וחורש מהאוויר. יער כיבוי שרפות נושא 1995אורי מנוס, לבחינת הגישה הוועדה דוח ובו המליצה, בין היתר, להקים קרן לכוננות ולהפעלה

של מסוקים ומטוסים קלים לסיוע בכיבוי שרפות יער וחורש רחבות היקף.

93


הבערה. בפועל, קק"ל ביצעה את ההתקשרויות עם הספקים ושילמהלהם בעבור שירותיהם, ומשרד הפנים ורט"ג

94


העבירו לה לאחר מכן את חלקם היחסי במימון. נמצא כי משרד הפנים החזיר לקק"ל את חלקו בהוצאות הקרן חודשים רבים לאחר שקק"ל כבר שילמה לספקים השונים. עקב כך נאלצה קק"ל, שאינה גוף שלטוני,זה לאומיים. דבר ביניים של פעילות הקרן בעבור צרכים מימון לבצע הכביד על תזרים המזומנים של קק"ל, והיה בו כדי להשפיע על החלטות הקרן בנוגע להפעלה המבצעית של הכיבוי האווירי. יצוין כי כבר בדוח על שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייה עלה כי פעולות הכיבוי האווירי

. עובדה זו הייתה צריכה0במהלך המלחמה הופסקו בשל בעיות תקציבוכן דאז, ובראשם הנציב אות אזהרה עבור מקבלי ההחלטות, לשמש להסדרת לפעול עליהם והיה והאוצר, הפנים משרדי הנהלות עבור

תקצובן הראוי של פעולות הכיבוי האווירי.ם)ב( י מר חו ל ש י לא מ ת ש י כ ר ב כ לע ן ר ק ה טת ל ח ה

: ה ר ע ב י ב כ שנת מע רבות2010במהלך יער שרפות בעקבות , שפרצו והפעלה מוגברת של הכיבוי האווירי, נוצל מלאי החומרים מעכבילא הקפידה לחדש את כן, הקרן פי אף על הבערה כמעט במלואו. המלאי כדי לשמור על כמויות המלאי המזעריות ההכרחיות של חומרים אלה שהיא עצמה קבעה לצורכי שימוש שוטף ולשעת חירום. עקב כך, ביום פרוץ השרפה עמד מלאי החומרים מעכבי הבערה של מדינת ישראל

טון בלבד, בשעה שהמלאי המזערי הנדרש לשעת חירום )להלן -20על טון, והמלאי הנדרש לשימוש שוטף )להלן - מלאי200מלאי חירום( הוא

טון. הסיבות לאי-שמירה על מלאי החומרים מעכבי הבערה250שוטף( - היו מצוקה תקציבית שאליה נקלעה הקרן, ואשר נבעה, בין היתר, מעיכובהכיבוי בפעילות חלקו בגין לקק"ל הפנים משרד תשלומי בהעברת האווירי, וכן הערכת הקרן כי הסבירות לפרוץ שרפות בעונה זו של השנה נמוכה. הקרן העדיפה להמתין לביצוע מכרז חדש לרכישת חומרים מעכבי בערה בהנחה שמחירם יהיה זול יותר, אף שעקב כך לא עמד לרשותה

בעניין זה יצוין כי בשעות הראשונות לפרוץמלאי חומרים בכמות הנדרשת. שימוש נעשה מכן ולאחר המלאי, יתרת בכל שימוש נעשה השרפה

בחומרים שהובאו ממדינות זרות. לדעת משרד מבקר המדינה, החברים בקרן ובייחוד נציגי הנציבות ונציגי משרד האוצר שגו בהחלטתם להמתין עד שיבוצע המכרז לרכש החומרים. גם אילו הייתה הצדקה כלכלית לכך, היה על הקרן לפעול בלא דיחוישגל בחשבון ולהביא החירום מלאי ובוודאי השוטף המלאי להשלמת השרפות עלול להימשך גם אחרי "עונת השרפות", כפי שאכן היה בשנת

, ולא לגרום לכך שמדינת ישראל תיקלע, ולו זמנית, למצב שבו אין2010לה המלאי הנדרש של חומרים מעכבי בערה.

ך)ג( ר מע ת ר ד ס ה ב ל ם י נ פ ה ד ר ש מ ת ל ה נ ה ת ו ב ר ו מעי ר י ו ו א ה י ו ב י לאומי:0הכ כלי מבצעי הוא האווירי הכיבוי מערך

הכרחי בעת שרפה רחבת היקף. לפיכך, לדעת משרד מבקר המדינה היה היערכות העורף שירותי הכבאות וההצלה לעתות ראו מבקר המדינה, 0

.160, עמ' 2007, יולי חירום ותפקודם בעת המלחמהבשער 0 הפנים משרד מעורבות בעניין ראו הרחבה גורמי6 "אחריות -

הממשלה ושריה".

95


אופן לרבות המיטבי, ניהולו אופן את ולקבוע להסדיר הממשלה על אחר גורם באמצעות ואם הישירה בהפעלתו אם והפעלתו תקצובו שיפעילו בשמה. התברר כי זה שנים רבות הממשלה לדורותיה, באמצעות משרד הפנים, התנערה מאחריותה לכיבוי האווירי בעת שגרה ובעת חירום

והעבירה

96


הקרן סמכויות את שהסדירה בלי אווירי לכיבוי הקרן לידי זו אחריות ואחריותה ובלי שעמדה על חשיבות היותו של מערך הכיבוי האווירי ערוך

ומוכן מבצעית.לבנון מלחמת לקחי רקע על במיוחד בולטים הקרן בניהול הליקויים השנייה, שחייבו את גורמי השלטון לשאת באחריות הממשלתית-שלטונית שניתנה להם ולשפר את יכולתה של המדינה להתמודד עם שרפות רחבותאווירי משמעותית. גורמי כיבוי יכולת בין היתר באמצעות פיתוח היקף,

שלטון אלה לא עמדו במחויבותם ובכך כשלו כשל משמעותי.

ם.4 י נ מו אי ו ם י ל י ג תר ם ו י ק - איבהתאם הכיבוי כוחות את ולתרגל לאמן נדרש הכוח בניין במסגרת הפעולות ותרגול לאימונים מתאימה תכנית הכנת התו"ל. להוראות יש בהם כדי להכשיר את הכוחות, להטמיע הדרושות באירועים צפויים בהם את שיטות הלחימה באש ולהכיר את האמצעים, השטח והסיכונים.התפקידים בעלי ושל הפיקוד שרשרת של לתרגול יש יתרה חשיבות ובייחוד כשמדובר בתרגילים משותפים שבהם ברשות הכבאות, השונים משתתפים כמה רשויות כבאות וארגונים נוספים כמו המשטרה, צה"ל, רט"ג, קק"ל ורשויות מקומיות, ואשר בהם מתורגל הטיפול באירוע חריג כמו אסון המוני. צפוי שתרגילים כאלה יחשפו ליקויים במוכנות של הכוחות

ויאתרו את התחומים שיש לשים עליהם דגש באימונים. ותרגילים אימונים לא קיימו ורשויות הכבאות בביקורת עלה שהנציבות

ארציים. ותרגילים אימונים ובייחוד בהוראות ובראשהכנדרש הנציבות, הנציב, לא קבעו תכנית לאימונים ותרגילים משותפים לרשויות הכבאות

שכוללת יעדים ולוחות זמנים. אמנם הנציב דאז התריע לפני הנהלת משרד הפנים על הסכנה הטמונהואימונים ארציים שמטרתם לשפר את המוכנות של באי-קיום תרגילים מערך הכבאות להתמודדות עם תרחישי אסון לאומיים; אולם בקשותיו מהנהלת משרד הפנים להקצות תקציבים לביצוע אימונים ותרגילים לא

; הנציב דאז הציג דרישה לתקצוב אימונים ותרגילים,12זכו לאוזן קשבתבמאי ב-2008בסכום שנאמד הדרישה2.5 אולם בלבד, מיליון ש"ח

"נבלעה" בתוך מסגרת התקציב הכוללת והרחבה שהוא הגיש להשלמתכ- על שעמדה הכבאות, במערך כיוון400-600חוסרים ש"ח. מיליון

שהדרישה התקציבית הכוללת לא נענתה, גם תחום האימונים והתרגיליםיכולתן של רשויות הכבאות ליישם לא תוקצב כנדרש. עקב כך נפגעה וביכולתן להתמודד עמם מרכיב בסיסי בהיערכותן לתרחישי אסון המוני

באופן המיטבי בעת הצורך.

97


מח,.5 ו ר ן ו שמע טפסר רב- , דאז ב י צ הנ ת ו י אחרת כבאו ה מערך ת ו נ כ למו ם י הפנ ד משר הלת הנ ו

ת)א( ו ש י ר ד ב ם י נ הפ ד ר מש ת ל ה נ ה ל ב י צ נ ה ת ו י נ פ: ת ו י ב י צ ק שגרהת לאירועי הכבאות רשויות למוכנות האחריות

ולאירועי חירום מוטלת, בראש וראשונה, על נציב כבאות ומפקח כבאותהתריע הנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח,2007-2010ראשי. בשנים

לפני שרי הפנים וכן לפני מנכ"לי משרד

98


הנדרשים באמצעים חמור מחסור יש כי אלה בשנים שכיהנו הפנים למערך הכבאות וההצלה, אשר לטענתו מונע ממערך הכבאות למלא את צורכי המדינה ופוגע בהיערכותו ובמוכנותו בעתות שגרה וחירום. הנציבחדשים, כבאים מאות בגיוס הצורך את בעיקר בפניותיו הדגיש דאז

ובהם כלי רכב ייעודיים, את הצורךהצטיידות רחבת היקף באמצעי כיבויב בתשתיות קשר ומחשוב ובפריסת תחנות כיבוי ברחבי הארץ באופן יעיל

הוא הגדיר את הפערים כולם כדחופים - "קריטיים ומדיים" - ואמדיותר..0 מיליון ש"ח400-600את עלות השלמתם בסכום של כ-

משרד מבקר המדינה מעיר לנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח, כי הואבצרכים מדובר אולם ומדיים", כ"קריטיים הצרכים את הגדיר אמנם הנוגעים לבניין הכוח העתידי של מערך הכבאות, ובהם חוסרים בכוח אדם ובציוד וחוסרים אחרים שהשלמתם צפויה להיות ארוכת טווח, וכדי למלאם נדרשים תקציבים גדולים. אף על פי כן, הנציב לא קבע סדר עדיפויות להשלמת החוסרים האלה ולוח זמנים מדורג למימושם. יתר על כן, הנציב לא הפריד בין הצרכים בטווח הקצר ובין הצרכים בטווח הארוך; הוא לא הציג להנהלת משרד הפנים באופן ייחודי ונפרד את הדרישות המבצעיות, השוטפות והיומיומיות שיש למלאן מיד, לצורך שיפור המוכנות של הכוחות ויכולת הפיקוד והשליטה שלו ושל מפקדי שירותי הכבאות ולצורך הפעלת

. בין היתר לא נכללו בין0הכוחות באירועים חריגים, בעתות שגרה וחירוםהאווירי, הכיבוי מערך של הולמת להפעלה תקציבים הנציב דרישות לרבות לרכש חומרים מעכבי בערה ולהעמדת מטוסי כיבוי בכוננות, וכן למימון כוננויות שוטפות של כבאים, לרכש של ציוד בטיחות מציל חיים, לביצוע תרגילים משותפים בין רשויות הכבאות ובינן ובין גופי הצלה אחרים ולאימוני מפקדים לצורך תרגול פיקוד ושליטה. יודגש כי מדובר בצרכים שנקבעו בתו"ל ובהוראות הנציב, אשר משמשים כמסגרת כללי העבודה של מערך הכבאות, לכן ללא מענה מתאים לצרכים אלה תיפגע היכולת המבצעית של המערך. כאשר הצרכים כן הוצגו, הם "נבלעו" במכלול הדרישות המורכבות והמרובות של מערך הכבאות כיוון שלא ניתנה להם

התייחסות נפרדת. לאין שיעור מעלות נמוכה כי ככלל מדובר בצרכים שעלותם יצוין עוד

חלק מהצרכים המבצעיים אף לאמכלול הדרישות שהעלה הנציב. מילוי היה כרוך בהקצאת תקציב אלא במיסוד של תהליכי עבודה שהם בתחום סמכותו ואחריותו של הנציב, למשל - הסדרת התהליך של העברת נתוני

הנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח,מזג אוויר למפקדי שירותי הכבאות. נושא באחריות לאי-הביצוע של פעולות אלו.

ך )ב( ר מע ת ו נ כ ו מ ן י י נ ע ב ם י נ פ ה ד ר ש מ ת ו ל ו ע פת ו א ב במהלך שנות כהונתו הציג הנציב להנהלת משרד הפנים:0הכ

ולשר הפנים, כמה וכמה פעמים, את מכלול החוסרים של מערך הכבאות לא כולל תקציב לתגבור כוח האדם המבצעי ברשויות הכבאות, להקמת 0

מחלקת מבצעים בנציבות ולביצוע תרגילים לשעת חירום. לטענת מר רומח חלק מהדברים הוא הציג בעל פה להנהלת משרד הפנים0

אולם אין אסמכתאות לכך.ראו הרחבה בשער השישי לדוח זה - אחריות גורמי הממשלה ושריה. 0

99


מבחינת כוח אדם, ציוד ואמצעים. אולם הנהלת משרד הפנים ושר הפניםראש ומשרד האוצר משרד על הצרכים למילוי האחריות את הטילו הממשלה, בלי לדרוש מהנציב להציג סדר עדיפויות מנומק שבו יפורטו הצרכים הקריטיים והמדיים. הנהלת משרד הפנים גם לא דרשה מהנציב

דיווח

100


התכניות ועל בפועל הכבאות מערך של המבצעית המוכנות על להתמודדות עם אירועים חריגים ואירועי חירום. זאת ועוד, הנהלת משרד הפנים לא עמדה על הצורך להפריד בין החוסרים שנדרש להשלימם מידלהשתמש ולא עשתה מאמץ הארוך בטווח להשלימם שניתן אלו ובין במשאביה למילוי הצרכים המבצעיים של המערך, או לפחות חלקם. אופןמוכנות הפנים מלמד שלשיטתה, הבטחת הנהלת משרד תפקודה של המערך תלויה אך ורק בהשגת המשאבים הכספיים הנדרשים להשלמת

כל החוסרים הקיימים. לדעת משרד מבקר המדינה ראוי היה ששר הפנים והדרג הבכיר במשרדו יגבירו את מעורבותם בנעשה במערך הכבאות ובמוכנותו המבצעית, וכפי שציין מבקר המדינה עוד בדוח על שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייה - "מן הראוי ששר הפנים והדרג הבכיר במשרדו יקיימו קשר הדוק ורצוףהכבאות במערך בנעשה מעורבותם שתגבר באופן הכבאות נציב עם ברגיעה ובעיתות חירום". השר והדרג הבכיר במשרדו לא עשו כן ובכך הם

לא מילאו את אחריותם.

סדרי ניהול, פיקוד ושליטה על האירוע על פי הוראות התו"ל, כאשר מתרחשת שרפה גדולה יש להקים מערך פיקוד ושליטה - "עץ שליטה" כלשון התו"ל; בכלל זה יש למנות מפקדים לאירוע: מפקד אירוע, מפקדי גזרות לחימה ומפקד שטח כינוס. כמו כן יששיאויש כבאות(, שירותי חפ"ק - )להלן הכיבוי לכוחות חפ"ק להקים המשתתפים האחרים ומהארגונים הכבאות מרשויות תפקידים בבעלי בטיפול באירוע ולקבוע מיקום לשטח כינוס. אמצעי נוסף, חיוני לצורךמצב הערכת וביצוע מצב תמונת בניית הוא ושליטה פיקוד הפעלת בהשתתפות כל הגורמים שבידיהם מידע שיש בו להשפיע על ההחלטותנציבות של בתפקוד מערכתיים כשלים העלתה הבדיקה שיתקבלו. הכבאות ורשויות הכבאות של חיפה וחדרה בתחום הפיקוד והשליטה על הכוחות שנטלו חלק במערכה, על מכלול המידע והנתונים שנדרשו לצורך מילוי המשימות, ובתיאום בין הגורמים עצמם, כל זאת באשר לפרק הזמן

שנבחן בביקורת - עד לאחר אסון האוטובוס, כמפורט להלן:

מענה.1 למתן ת חו כו נקת בהז ו ם חי ו ו י בד ם י י קו ליי נ ראשו

:)א( ם י י ע ק ר ק ת ו ח ו כ ת ק נ מהירההז ראשונית, לתגובה והולמת במקרה של פרוץ שרפת יער יש השפעה מהותית ומכרעת על התפשטות האש ועל מידת ההצלחה של כוחות הכבאות להתמודד עמה. בהתאם לדרגת הסיכון של השרפה שפרצה נקבע הכוח הראשון המוזנק לכיבוי השרפה. ההודעה הראשונה על פרוץ השרפה בכרמל התקבלה

בשעה 102במוקד חיפה כבאות רשות של עספייא11:08 מתושב ... הגיעה כבר לבתים". ואולם בהמשך לכך שהודיע על "שרפת עצים

101


פקודות פי על קוצים". "שרפת על המשמרת למפקד המוקד מסר הקבע, דרגת הסיכון של "שרפת קוצים" פחותה מזו של "שרפת יערות" וכן של "שרפת קוצים המסכנת חיי אדם או רכוש", ובהתאם לכך גם הכוח

הראשון המוזנק לכיבויה הוא מצומצם יותר.

102


בפועל, כוח הכיבוי הראשון שיצא לאירוע התאים לשרפת קוצים כשהואסיימו קורס טרום-כבאות, מתוגבר בשלושה כבאים חדשים, שזה עתה אולם הוא היה קטן מזה המתאים לשרפת יערות ולשרפת קוצים המסכנת

רכוש ונפש. לדעת משרד מבקר המדינה כיוון שקבלת הודעות במוקד המבצעים של רשות כבאות והעברתן הלאה לכוחות הכיבוי היא שלב קריטי בקביעת מענה מבצעי מתאים, חשוב מאוד שמפקדי שירותי הכבאות ישובו ויחדדוומפקדי המוקדנים לרבות בדבר, הנוגעים התפקידים בעלי לפני המשמרות, את סדר הפעולות המחייב בעקבות קבלת הודעות על שרפותחשוב שהם כן האפשר; ככל מוקדם בשלב אופיין בזיהוי הצורך ואת

יתרגלו את כוחותיהם בהתאם.:)ב( י ו ב י כ ה י ס ו ט מ ת ק נ על פי נוהל כוננות והפעלת כוחותהז

הוא השרפות אינדקס כאשר בכוננות מטוסים להעמיד יש שבתו"ל "קיצוני" או "גבוה"; אולם כיוון שביום שבו פרצה השרפה לא התקבלובכוננות אינדקס השרפות, הרי שההחלטה אם להעמיד מטוסים נתוני ומתי התקבלה שלא על בסיס כלי אובייקטיבי שמשמש כלי תומך החלטה,לגבי ופרשנותם ההחלטות מקבלי של דעתם שיקול סמך על אלא

ההודעות שקיבלו מהשירות המטאורולוגי. בכוננות מטוסים להעמיד החלטה המדינה, מבקר משרד לדעת שמתקבלת רק על בסיס שיקול דעת ופרשנות - אף אם מקבלי ההחלטה הם בעלי מקצוע מנוסים - היא פחות מבוססת מהחלטה שמסתמכת על כלי אובייקטיבי ומשמעותי כדוגמת אינדקס השרפות; דבר זה עלול לגרוםבדיעבד אירע. שאכן כפי השרפות, לקראת הכוחות במוכנות לפגיעה הסתבר שביום פרוץ השרפה אינדקס השרפות באזור הר הכרמל היה בעל ערך - "קיצוני"; על פי מדרגי הכוננות שהוגדרו בתו"ל, ערך "קיצוני" של נתוני האינדקס מחייב את רשויות הכבאות להימצא במצב של מדרג כוננות "קיצוני" ובכלל זה עליהן להעמיד מטוסים בכוננות, כך שניתן יהיה

להזניקם לסייע בכיבוי השרפה מוקדם ככל האפשר. יום השרפה התקבלה הודעת אזהרה על סכנה לפרוץ לאחר שבבוקר

, התייעצו ביניהם נציגי קק"ל10:00-17:00שרפות באותו היום בשעות את להעמיד וניסיונם, דעתם שיקול פי על והחליטו, בקרן והנציבות

. אולם, הנחייתו של נציג הנציבות12:00המטוסים בכוננות החל מהשעה לחדר לוי, אמיר טפסר מערבי, גליל כבאות שירותי מפקד בקרן, התעופה לחברות להודיע יש ולפיה הכבאות ברשות שלו המבצעים שעליהן להעמיד את המטוסים בכוננות, לא הועברה אליהן והמטוסים לא

הועמדו בכוננות. הוזנקו בסך הכול שמונה מטוסי12:15-14:00בסופו של דבר, בשעות

. לו עמדו המטוסים14:10-12:45כיבוי; הם הגיעו לזירת השרפה בשעות דקות מוקדם יותר; מדובר20, הם היו מגיעים כ-12:00בכוננות בשעה

בזמן יקר וקריטי שלא נוצל.

103


ד.2 קו פי י סדר עת י בקב דאז ב י צ הנ של מחדל טה י של רת השרפהו י ז ב

:)א( ע ו ר י הא ת ר י ז ב ז א ד ב י צ נ ה ת ו ל ו ע דאז,פ הנציב והתייצב12:00רב-טפסר שמעון רומח, קיבל הודעה על השרפה בשעה

14:00בזירת השרפה בשעה

104


וכן0בקירוב המרד"ם ושל חיפה כבאות רשות של המבצעים ביומני ; בתשדורות של רשתות הקשר של רשויות הכבאות אין אסמכתאות להגעתובסמוך שנתן להנחיות או שנקט ולפעולות השרפה לזירת הנציב של

להגעתו. 20 בקירוב עלה הנציב דאז למסוק המשטרתי ושהה בו כ-15:00בשעה

ולא נקלטו דקות; אף שהיקף השרפה בזמן זה היה גדול, לא נרשמו מהנציב שבמסוק דיווחים על מצב האש כפי שהוא ראה אותה מהאוויר. כמו כן, אין תיעוד במסמכים, ביומני מבצעים או בתשדורות הקשר המעידקיים הערכות מצב על הוא ירד מהמסוק המשטרתי שלאחר שהנציב בסיס התצפית מהאוויר על זירת השרפה ונתן הנחיות או הוראות למפקדי כוחות הכיבוי. לדעת משרד מבקר המדינה, עקב כך לא מוצו היכולות שלבשעות האש חזית על מצב תמונת קבלת שאפשר האווירי האמצעי

בקירוב, לאחר שעוזר15:20הקריטיות ללחימה באש. רק החל משעה דיווחים קצין המבצעים של חיפה עלה למסוק, התחיל החפ"ק לקבל

כאלה.ת)ב( מ הק ב ך ר ו הצ ו ע ו ר י לא ד ק פ מ ת ע י ב ק ב ך ר ו הצ

ת ו א ב כ י ת ו ר י ש ק " עם פרוץ השרפה החלה רשות כבאות :חפהקים עוזר קצין המבצעים של12:17חיפה לנהל את האירוע; בשעה

הרשות חפ"ק בצומת דמון; מקומו של שטח הכינוס של הרשות נקבע אףדמון. החל מהשעה בצומת בזירת השרפה13:00הוא פעלו בקירוב

כוחות הכיבוי של רשות כבאות חיפה וסיועו להם כוחות כבאות של רשויות כבאות נוספות; בעת הזו הגיע לזירת האירוע מפקד שירותי כבאות חיפה,

,14:00טפסר אריה רגב, והוא מילא תפקיד של מפקד האירוע. בשעה רשות שבאחריות לשטחים האש והתקרבות השרפה התעצמות עם הכבאות חדרה, החל גם חדר המבצעים של רשות כבאות חדרה לנהל "אירוע" ולרשום פעולות הנוגעות לשרפה ובכללן שליחת כוחות ואמצעי

כיבוי. ( הוא היה14:00עם הגעת הנציב דאז לזירת השרפה )בסביבות השעה

לגורם הניהולי הבכיר ביותר במערך הכבאות בזירת השרפה; באותה עתבמהירות התפשטה היא דופן; יוצאי היו כבר ועצמתה השרפה ממדי והתחוללה בשטחי האחריות של שתי רשויות כיבוי - חיפה וחדרה, וכפי שהגדירו זאת מפקדי השירות - שרפה ענקית שאין עליה שליטה; בשטחרשויות ושל וחדרה חיפה הכיבוי של רשויות נרחבים של כוחות פעלו כבאות אחרות וארגונים אחרים; הסכנה לנפש ולרכוש הלכה והתגברה,

והיא אף הביאה להחלטה חריגה על פינוי יישובים ומתקנים.בקירוב הגיע מפקד שירותי כבאות חדרה, טפסר תוהמי,15:45בשעה

לזירת האירוע ונטל לידיו את הפיקוד על כוחותיו; החל משעה זו מפקדיעל - אחת ובעונה בעת - בנפרד פיקדו וחדרה חיפה כבאות שירותי וביישובים בשטחים באש שלחמו הדדית העזרה כוחות ועל כוחותיהם ובאמצעות מרכבו כוחותיו על פיקד רגב טפסר אחריותם: שבתחומי החפ"ק שהוקם בצומת דמון, וטפסר תוהמי - מרכבו ובלי שהקים חפ"ק;

.18.5.11 על פי הודעתו לביקורת בשיחת בירור שהתקיימה עמו ב-0

105


כינוס של כוחותיו19:00רק בשעה ושטח הקים טפסר תוהמי חפ"ק . 4בצומת אורן, על כביש מס'

106


בזירת שנוצרו והסיכונים השרפה, ממדי המדינה מבקר משרד לדעת עזרה לנציב מכוח תקנות מיצוי הסמכות שניתנה האירוע הצדיקו את הדדית, ולקבל עליו את הפיקוד על האירוע או להטיל את המשימה עלהוראות התו"ל גם עם עולה בקנה אחד זו אחד מהמפקדים. פעולה )פרק לחימה באש(, ולפיהן במקרה של שרפה גדולה יופקד על ניהול האירוע מפקד, אשר ינהל אותו באמצעות חפ"ק שירותי כבאות שיוקם. אף על פי כן הנציב דאז לא פעל למימוש סמכויותיו אלו; למעשה הנציב לא הורה על כך במשך כל ימי השרפה. יש לראות בכך מחדל של הנציב

דאז, רב-טפסר שמעון רומח.בזירת הכיבוי כוחות על מרכזי ושליטה פיקוד מערך שבהיעדר הנזק השרפה בא לידי ביטוי בין היתר בכך: לא היה גורם פיקוד מרכזי ולצידוקשר לוגיסטיקה, מבצעים, תכנון, כגון: חיוניים בתחומים מטה קציני ובטיחות, ואשר בידיו כל המידע הרלוונטי - מידע על הכוחות, על מגמות התקדמות האש, על התנועה בצירים, על הסד"כ של הארגונים האחרים,זה, תהליך קבלת אוויר; בכלל על אתרים בעלי סיכון ועל תחזית מזג היה לא באש הלחימה של והטקטיקה האסטרטגיה בעניין ההחלטות סדור, מאחר שהוא לא התקיים בפורום הנדרש, הוא לא התבסס על הערכות מצב שנעשו על בסיס איסוף פרטי המידע והנתונים הנחוצים;לשמש הייתה שיכולה עדכנית אש תמונת הייתה לא הכיבוי לכוחות כתשתית לקבלת ההחלטות ולבניית תכנית הפעלה הן עבור כוחות הכיבוי והן לכל יתר הכוחות ובעיקר לכוחות המשטרה. בהיעדר חפ"ק שירותי כבאות לא היה גורם שיעביר ההחלטות שהתקבלו באופן מסודר ושיטתי לכלל המפקדים והכוחות שבשטח; כתוצאה מכך, המפקדים בשטח ניהלו את הלחימה באש בראיה מקומית בלבד, היא התנהלה ללא תכנון ומתוך

אלתור ותגובה להתפתחויות מקומיות.

ת .3 הכבאו ת ו י רשו של טה י השל ו ד קו פי ה י ר סדחדרה ו פה עחי ו ר האי רת י ז ב

כבאות שירותי ומפקד רגב, אריה חיפה, טפסר כבאות שירותי מפקד חדרה, טפסר יששכר תוהמי, לא יישמו כראוי את ההוראות המסדירות את דרכי הניהול של אירוע מורכב כדוגמת השרפה בכרמל והם לקו באופןניהול לצורך הנדרשים והשליטה הפיקוד שבו הם הפעילו את אמצעי להלן השרפה. של הראשון ליומה נוגע אשר בכל זאת כזה, אירוע

הפירוט:ת)א( ו ש ר ק " חפ ל ש ל ו ע פ ת ב ו ה מ הק ב ם י ר ד ס י א

ה פ חי ת ו א ב :כהקים עוזר קצין המבצעים של רשות כבאות חיפה12:17בשעה (1)

את החפ"ק של הרשות בצומת דמון. עלה כי לא מונו קציני המטה שיש למנות כחלק מעץ הפיקוד והשליטה שהוגדר בתו"ל, אשר נמנים עם צוותקצין כינוס, שטח קצין בטיחות, קצין תכנון, קצין ובהם: החפ"ק, לוגיסטיקה וקצין קישור. כמו כן, לא נמצאו בחפ"ק נציגים מטעם כוחות

107


אחרים מחוץ למערך הכבאות ובהם - המשטרה, פיקוד העורף, רט"ג, מד"א, רשויות מקומיות. בכך נפגעו יכולת הפיקוד והשליטה על האירועהארגונים עם חיפה כבאות שירותי של הפעולה ושיתוף התיאום וכן

האחרים.

108


והשליטה המוטלות על חפ"ק של רשות כבאות(2) משימות הפיקוד ובחלקן לא וצוותו, נעשו בחלקן שלא בהתאם להוראות התו"ל חיפה נעשו כלל. אף על שכבר בשעותיה הראשונות של השרפה פעלו בזירת האירוע שמונה גזרות לחימה באש, וכן כוחות ביטחון, חירום והצלה רבים לצידם של כוחות הכיבוי, לא שימש החפ"ק צומת מרכזי האוסף את מלוא המידע החיוני מהשטח, בין היתר, בנוגע למצב הצירים, למצבת הכוחות, מקומם ותנועותיהם, למהלכי הלחימה באש, לסיכונים בגזרות השרפה וכןמנתחת מעבדת, - מכן ולאחר האוויר, מזג לתחזית הנוגעים נתונים ומפיצה את המידע למפקדי כוחות הכיבוי שבשטח וכן לארגונים האחרים, ובראשם - למשטרה. בהיעדר ריכוז של המידע נפגעה היכולת של החפ"קועדכנית שעל בסיסה תתבצע הערכת מצב לבנות תמונת מצב מלאה המפקדים, בפועל האירוע. מפקד ידי על מבצעיות החלטות ויתקבלו לפחות את החלטותיהם, קיבלו חיפה, כבאות שירותי מפקד ובראשם מסייע כגוף חפ"ק של תמיכה ללא ומזדמן, אקראי באופן בחלקן,

ומתאם, ללא תכנון וראיית התמונה הכוללת של אירוע השרפה. במהלך האירוע התגלעו בעיות חמורות במערכות הקשר של חפ"ק(3)

חיפה, שנוצרו בעקבות השימוש של כל כוחות הכיבוי בתדר קשר אחד. כתוצאה מכך נפגעה תעבורת המידע והפקודות בין כוחות הכיבוי והצלה בשירות עצמו ומחוצה לו. בנוסף, אף שעל פי התו"ל בשרפה גדולה ישכמו חירום לגורמי "מציל" שהיא רשת משותפת ברשת הקשר לעבוד המשטרה, רשויות הכבאות ואחרים, ביום הראשון לשרפה לא הופעלה

רשת "מציל" ועקב כך נפגעה התקשורת בין הארגונים. כלי ניהול משמעותי למעקב ובקרה אחר פעולות שננקטות במהלך(4)

אירוע שרפה הוא ה"שלהבת" - מערכת ממוחשבת לניהול אירועי כיבוי שרפות. למרות חיוניותה של המערכת היא לא הובאה לחפ"ק, ובמקוםיומן המבצעים עצמו נוהל באופן ידני. יומן מבצעים ניהל החפ"ק זאת

לקוי: הרישומים בו התגלו כבלתי שלמים וחלקם נרשם לא בזמן אמת.

ה)ב( ר ד ח ת ו א ב כ ת ו ש ר ק " פ ח מת ק ה - י מפקד שירותי:א כבאות חדרה, טפסר יששכר תוהמי, הגיע לזירת האירוע לקראת השעה

הוא הקים חפ"ק ושטח כינוס של הרשות19:00; אולם רק בשעה 15:45.4בצומת אורן שבכביש

לדעת משרד מבקר המדינה עומס המשימות, ריבוי גזרות הפעולה וריבוי הכוחות חייבו את מפקד שירותי כבאות חדרה להקים חפ"ק כבר בשעות הראשונות של השרפה ובכך לסייע בידיו לרכז את כל המידע הנחוץ לופי היה לפעול על בכדי לפקד כהלכה על האירוע. על טפסר תוהמי

בקירוב,14:00הוראות התו"ל ולהורות על הקמת החפ"ק עוד בשעה בהיקפה חריגה בשרפה שמדובר לימד בידיו שהיה כשהמידע מיד המתקרבת במהירות לשטחים שבאחריות רשות כבאות חדרה ואף מסכנתיישובים, או למצער מיד כשהגיע לזירת האירוע, חיי אדם ומחייבת פינוי

- פעולה שלא עשה. בכך נפגעו יכולת הפיקוד והשליטה15:45בשעה עם כבאות חדרה רשות ושיתוף הפעולה של התיאום וכן האירוע על

הארגונים האחרים.

109


:)ג( ע ו ר י הא ת ר י ז ל ש ב צ מ ת ו כ ר ע ה ע ו צ י פי ב על הוראות התו"ל )פרק אגמ"י(, עם ההכרזה על "שרפה גדולה" על מפקדהמתמקד בתהליך מדובר מצב; הערכת לשעה אחת לקיים האירוע היוועצות עם כל הגורמים הרלוונטיים, ריכוז כל בבחינת מצב האירוע,

המידע הרלוונטי לזירת האירוע ניתוחו וקבלת

110


היא תכנית פעולה להמשך החלטות מתאימות. תוצאת הערכת המצב ביצוע לצורך ולכוחות שבשטח. למפקדים תועבר באש אשר הלחימה הערכת המצב על החפ"ק לקבל, בין השאר, תחזית מזג האוויר מהשירותועל מפקד שירותי הכבאות להפעיל המטאורולוגי בכל מחצית השעה, תצפיות על השטח בנוגע להתפתחות האש וכיוונה ולהתרעות על מצבים מסוכנים. מבירורי צוות הביקורת, מתשדורות הקשר ומהתחקירים שביצעומבקר משרד שהפיץ מהשאלונים וכן השרפה לאחר הכבאות רשויות המדינה לקצינים ברשויות הכבאות עולים ליקויים בנוגע לאופן שבו ביצעו מפקדי שירותי כבאות חיפה וחדרה את הערכות המצב; ככלל, אלו לא

בוצעו כנדרש בהוראות התו"ל; וכך עלה: מפקדי שירותי כבאות חיפה וחדרה ביצעו הערכות מצב, אולם אלו(1)

לא בוצעו על פי הנדרש בתו"ל - היו אלו בדרך כלל מפגשים מזדמנים, מצומצמים בהרכבם ולא מתוכננים, שיחות עדכון והתייעצויות של המפקד עם גורמים שונים בזירת השרפה - אם מטעם מערך הכבאות ואם מחוצה לו. הערכת המצב שביצעו המפקדים לא התבססה על תמונת מצב מלאה שגיבש החפ"ק, שכן לחפ"ק חיפה לא היה מלוא המידע באשר לפעולות בזירת האירוע, והוא לא ניהל את יומן מבצעים באופן ראוי, ואילו חפ"ק

חדרה טרם הוקם.הצפויים(2) הנתונים ובמיוחד והחזויים העכשוויים האוויר מזג לנתוני

בדבר כיווני הרוח ולעצמתה, יש משמעות קריטית באשר להתנהגות האש - בין להתפשטותה לעבר אזורים אחרים ובין לירידה בעצמתה. נתונים אלו הם חלק מהמידע הנדרש על פי הוראות התו"ל לצורך גיבוש תמונת מצבפתיחת עם התו"ל, פי על מצב; להערכת וכבסיס ומהימנה עדכנית החפ"ק עליו לקבל את תחזית מזג האוויר מהשירות המטאורולוגי בכל חצי שעה. אף על פי כן, הבדיקה העלתה שמפקדי שירותי כבאות חיפה וחדרה לא פנו כלל לשירות המטאורולוגי כדי לקבל ממנו תחזית מזג אוויר

כפי שקובע התו"ל. על כן, מפקדי השירות ביצעו הערכות מצב0צפויה האירוע. בזירת האוויר מזג תחזית על עדכני מידע בידיהם בלי שהיה נקודתיות על העשן המיתמר כדי ביצעו תצפיות קרקעיות בפועל, הם להעריך את כיוון הרוח - מדובר למעשה בתמונת אש נקודתית ומקומית,

שאינה יכולה לחזות את ההתפתחות של השרפה בכללותה. בתשדורות הקשר וברישומים של רשויות כבאות חיפה וחדרה, ובכלל(3)

זה ביומנים מבצעיים של חפ"ק רשות כבאות חיפה )חפ"ק רשות כבאות חדרה טרם הוקם כאמור(, אין תיעוד של הערכות מצב שביצעו טפסראילו וטפסר תוהמי: מהו המידע שעליו התבססו הערכות המצב, רגב החלטות מבצעיות התקבלו בעקבותיהן, והאם הן הועברו לידיעת החפ"ק )של רשות כבאות חיפה(, המפקדים בשטח והארגונים האחרים. לא ניתן גם לדעת מה היה ההרכב המדויק של המשתתפים בהערכות המצב, מה

הייתה התדירות של ביצוען ומה היה תוכנן.

החפ"ק המשותף לשירותי הכבאות ולחיל האוויר שהוקם בשעה 0 22:00 החל לספק ממועד זה תחזית מזג אוויר לכוחות הכיבוי במהלך השרפה.

111


ת)ד( ל ב ק - י א ו ה פ ר ש ה ת ר י ז ל ע ת י פ צ ת ע ו צ י ב - י א: י ז ו על פי התו"ל )פרק אגמ"י(, על מפקד שירותי הכבאות להציבח

תצפית שתהיה אחראית

112


לדיווח שוטף לגבי התפתחות האש, כיוונה, להתרעות על מצבים מסוכנים ,0וכדומה. התצפית על השרפה תהיה באמצעות מסוק או אתר שולט

שיפעיל בעל תפקיד המכיר היטב את השטח. עוד קובע התו"ל, כי באירוע של שרפה בהיקף נרחב יש להפעיל מסוק קל לתצפית, לפיקוד ולשליטה. התו"ל גם מגדיר אמצעי נוסף שאמור להשלים מידע בנוגע להתפתחות

האש והוא קבלת חוזי מאמצעים אוויריים.היה ברור שמדובר בפועל, בשעות הראשונות של האירוע, שבהן כבר בשרפה חריגה בהיקפה, לא הקימה רשות כבאות חיפה מערך תצפיות קרקעיות באתרים שולטים. אשר לתצפיות באמצעות מסוקים - בשעה

בערך הגיע לזירת השרפה מסוק משטרתי, ונציג של קק"ל עלה12:20 בקירוב עלה למסוק15:00עליו לצורך הכוונת מטוסי כיבוי. רק בשעה

המשטרתי הנציב, כנציג שירותי הכבאות, אולם בעת שהייתו במסוק לא התקבלו ממנו דיווחים לגבי תמונת האש מהאוויר והוראות להכוונת כוחות

, לאחר שעוזר15:20הכיבוי. דיווחים כאלו החלו להתקבל רק בשעה במסוק הנציב את החליף חיפה כבאות רשות של המבצעים קצין שהוקם אחרי רק להתקבל החל אוויריים מאמצעים חוזי המשטרתי.

בקירוב,22:00החפ"ק המשותף לשירותי הכבאות ולחיל האוויר בשעה אף שניתן היה לקבלו עוד קודם לכן מהמשטרה, שהפעילה מסוקים לשם

כך.ק)ה( מ ע " ת י א ב הכ ת ו ו צ ת ל ע הפ ל ע ה ט י ל ש ו ד ו ק י פ

- רס"ל דני חייט"9 ניתוח נסיבות הצטרפותו של צוות הכבאית "עמק :"9 - ז"ל ריבן וצופה האש אלעד ז"ל לאירועז"ל, רב כבאי אורי סמנדייב

השרפה ופעולותיו במהלכה העלה כדלקמן: רס"ל דני חייט ז"ל ורב כבאי אורי סמנדייב ז"ל נרשמו ביומן המבצעים של

שעת;13:24רשות כבאות חיפה כמי שהצטרפו לפעולות הכיבוי בשעה הצטרפותו של אלעד ריבן ז"ל אינה ידועה. עם זאת, בדוח ועדת מורשת, שהוקמה בעקבות השרפה ושתיעדה את סיפור מותם של חברי הצוות צוין

ובהמשך12:00כי "אלעד הגיע לשטח הכינוס בצומת דמון בסמוך לשעה '".9הצטרף לצוות 'עמק

מבצעיים בנושאים תודרך שהצוות כך על רישום אין הרשות במסמכי בפועל הצוות לא הצטרף לכוחות שלובטיחותיים טרם כניסתו לזירת האש.

לכוחות החבירה ובעניין המשימות בעניין ההוראות ואת מי מהמפקדים, שבשטח הוא קיבל מצוות כבאים אחר, אשר פגש בו באקראי ושלא פיקד

" לבין חפ"ק9לא הייתה תקשורת בין צוות "עמק . כיון שעליו קצין כיבוי ממדי סיכוני האש שמסביבורשות כבאות חיפה, לצוות לא היה מידע בדבר

מקום על ידעו לא והמפקדים החפ"ק - ומנגד התפשטותה, ומגמת וממילא הם לא יכלו להזהירו בעניין אותם הסיכונים.הימצאו של הצוות

את721 תיעדו צלמים אזרחיים שנסעו בציר 15:35 ל-15:27בין השעות הסמוך לחניון קדומים העליון; בתמונות721 בקטע כביש "9צוות "עמק

נראות להבות אש גבוהות שאחזו בצמחייה בשני צדי הכביש ועשן סמיך מיתמר לגובה רב ומכסה את השמיים. הצוות תועד כשהוא נלחם בגבורה

מקום בעל יתרון טופוגרפי שממנו ניתן לקיים תצפית על זירת השרפה.0

113


בין אותם. המקיפות גבוהות אש 15:37בלהבות בערך תועד הצוות מבצע פעולות קירור באמצעות התזת מים15:40ל-

על כלי הרכב

114


שנקלעו למקום וכך סייע להצלת חייהם של הנוסעים שהיו בכלי הרכב - שלושה נוסעים ברכב שהצליח להימלט מהתופת וכן את חיי שלושת אנשי

לחפ"קהשב"ס הניצולים מאוטובוס הצוערים שהצליחו להימלט ממנו. " על ציר9ולמפקדים ברשות כבאות חיפה נודע על הימצאו של צוות "עמק

, שבו הוא מצא את מותו, רק לאחר קרות אסון האוטובוס.721ס)ו( ו דפ כ ה ט י ל הש ו ד ו ק י הפ ם ו ח ת ב ם י י ו ק י ל

ה נ ש נ ו ר ז ו ח ה ל ו ע הליקויים שתוארו לעיל בעניין יכולות הפיקוד:פבניית והפעלתם, כינוס ושטחי חפ"ק הקמת בעניין ובייחוד והשליטה תמונת מצב וביצוע הערכת מצב והכשלים במערכת הקשר - כל אלה כברהארץ. ברחבי שאירעו גדולות שרפות ובאירועי בתרגילים בעבר עלו מרבית הליקויים אף צוינו בדוחות של ועדות בדיקה שתחקרו שרפות יערונשנה של מערך גדולות. מתוך כך עולה שמדובר בדפוס פעולה חוזר - המסקנות והלקחים מתרגילים הכבאות ובהיעדר למידה מלקחי עבר ולא חל שיפור ברמת המוכנות גדולות לא הוטמעו, ומשרפות קודמים אך זו עובדה גדולים. שרפה לאירועי הכבאות מערך של המבצעית מחזקת את הצורך באימונים ותרגילים חוזרים, בדגש על הפעלת אמצעי פיקוד ושליטה באירועים מורכבים המדמים אסון המוני, הפקת לקחים

מהליקויים והטמעת המסקנות בשגרת ההפעלה של מערך הכבאות.ה)ז( מ י ח ל ה ך ל ה מ ב ת ו ח י ט ב ת ו א ר ו ה ל ע ה ד פ הק י א

ש א אמצעי :ב ונקיטת הבטיחות, הוראות ועל הכללים על הקפדה בטיחות בהתאם, הם בעלי חשיבות עליונה בהבטחת ביטחונם האישי של כוחות הכיבוי הנלחמים באש, במיוחד באירועי שרפות גדולות ומורכבות, דוגמת השרפה בכרמל. התו"ל ופקודות הקבע כוללות התייחסות פרטניתהייתה לא השרפה שבמהלך עלה בפועל הבטיחות. הוראות לעניין הקפדה על קיום הוראות בטיחות ובכלל זה לא מונה אחראי/קצין בטיחות ובמהלך השעות הראשונות של השרפה לא הופעל מערך תצפיות או חוזי אחר לצורך איתור סיכונים בטיחותיים על מנת להזהיר את כוחות הכיבוי

מפני הסכנות הצפויות.ש)ח( א י פ ו צ ת ו פ ת ת יהש ו ב י כ ה ת ו ל ו ע פ ב ההוראות:

להפעלת צופי אש מגבילות את השתתפותם בפעולות כיבוי האש וקובעות כי עליהם להימצא בעורף השרפה, במרחק בטיחות מרבי ממעגל האש.

צופי15על אף ההוראות האלה עלה שבעת השרפה בכרמל הצטרפו כ- , כשכבר היה12:00אש לכוחות הכיבוי. הצטרפותם הייתה לאחר השעה

ברור לכול שמדובר בשרפת ענק בלתי נשלטת המסכנת אנשים, יישוביםואת כל הנקרה בדרכה.

מעדויות הנערים שהשתתפו בשרפה עולה שאמנם חלקם סייע לכבאים רק בעורף השרפה, אולם היו שפעלו גם בתוך זירת האש, וכמה מהם אףבכיבוי השרפה; למרבה הצער, צופה האש היו מעורבים באופן ממשי

מרשות כבאות9אלעד ריבן ז"ל, שהצטרף כאמור לשני כבאי צוות עמק עוסקים בכיבוי האש בעודם יזרעאל, מצא את מותו עם חברי הצוות,

ובסיוע בכיבוי האש שאחזה באוטובוס הצוערים. 721סמוך לכביש

115


ולנוכח הסיכונים שנשקפו לדעת משרד מבקר המדינה, למען הזהירות ולהזכיר לשוב המפקדים על היה העצמה, רבת השרפה בעקבות לכוחותיהם ולהזהירם באופן מיוחד וקונקרטי כי אין לאפשר לצופי אש

להשתתף בפעולות הכיבוי בחזית השרפה.

116


ראוי שמפקדי שירותי הכבאות ישובו ויחדדו לפני כוחותיהם את ההנחיות בדבר הצורך בנקיטת כל הצעדים להגנה מרבית על שלום צופי האש

המתנדבים. ך)ט( ר ע מ ל ש ת י ט ס י ג ו ל ה ת ו נ כ ו מ ב ם י י ו ק י ל

ת ו א ב - :הכ לוגיסטית תמיכה נדרשת באש לקרב גם קרב כבכל אמצעי כיבוי, ציוד וחומרים, אספקה ותחזוקה. מתיעוד שבידי הביקורת, לרבות מהתחקירים של רשויות הכבאות ומהשאלונים שהפיצה הביקורתרשויות של הלוגיסטית המוכנות ברמת ליקויים עלו הכבאות, לקציני

הכבאות, ובהם: ברכבי כיבוי אחדים התגלו ליקויים שבעטיים הם לא הגיעו לזירת השרפה או שהגיעו אליה באיחור; האמצעים שבהם צוידו רכבי חפ"ק התגלו כלא מתאימים לניהול הלחימה באירועים גדולים; מקורות המים שעמדו לרשות הכבאים במקרים מסוימים לא תאמו את צורכי פעולות הכיבוי; הכבאיםומאפשר יער שרפות של האיומים את התואם מגן בציוד צוידו לא

הישרדות בתנאי חום קיצוניים.

סיכום והמלצות היבט מהותי מיוחד, שכן2012לדוח הכולל על השרפה בכרמל - דצמבר

האזרחיות המערכות מרכיבי של המוכנות בשאלת למעשה נוגע הוא במוכנות של המערך בדוח מתמקד זה פרק חירום. לשעת והצבאיות החלשה כחוליה ועלה שב אשר והצלה הכבאות שירותי של הלאומי במערך ארגוני החירום של מדינת ישראל. מוכנות המערך נבחנה בנוגעוהופך לאירוע חמור לאירוע חריג בהיקפו ובעצמתו, המתפתח בשגרה

ורחב היקף. בכרמל באירוע השרפה כפי שעלו והשליטה הפיקוד בתחום הליקויים

ותוארו לעיל מלמדים על דפוס פעילות חוזר ונשנה של2010בדצמבר מערך הכבאות ועל היעדר למידה מלקחי עבר - לא הוטמעו המסקנותולא חל גדולות שאירעו בעבר, ומשרפות והלקחים מתרגילים קודמים

שיפור ברמת המוכנות המבצעית של מערך הכבאות לשרפות גדולות. אינו הוא חריגים, לאירועים כראוי ערוך כלא התגלה הכבאות מערך מפעיל שגרת כוננות כנדרש, הוא חסר תרבות ארגונית של פיקוד ושליטה אחודים, הוא אינו מתורגל דיו ואינו מיומן בניהול זירת אירוע מורכב, הוא חסר ראייה מערכתית, ואין בידיו כלים ואמצעים בתחום הפיקוד והשליטהאומץ רב גילו ומפקדיהם באירועים כאלו. הכבאים עצמם כוחותיו על במהלך התמודדותם עם השרפה, נחישות ודבקות במשימה - עד כדי סיכון חייהם. אולם באירוע מורכב נדרשת לא רק מיומנות מקצועית בכיבוי אש ותעוזה אלא גם מיומנות ניהול, פיקוד ושליטה - חסרונם של אלה בלט ביום פרוץ השרפה בכרמל, באופן מובהק, הן ברמה הארצית - הנציבות,

והן ברמה המקומית - רשויות הכבאות והצלה.

117


חלק מהליקויים שנמצאו הם פועל יוצא של המבנה הארגוני המבוזר של מערך הכבאות, שעל מגבלותיו כבר עמדו דוחות מבקר המדינה וכן דוחות של ועדות בדיקה וחקירה שונות. אולם על אף אילוץ זה היה על מערך

הכבאות, ובראשו הנציב, לנקוט

118


פעולות לשיפור המוכנות השוטפת של המערך בעת שגרה ולוודא שהן מיושמות; בין היתר היה עליהם להסדיר את תהליך קבלת ההודעות עלהשרפות; אינדקס נתוני את ובייחוד האוויר מזג בשל שרפות סכנת לסיכוני בהתאם הכיבוי כוחות של סדורה כוננות הפעלת להבטיח השרפות; להבטיח תקציב למימון מספק של צרכיו לרבות כזה המסוגל למלא כנדרש את צורכי הכיבוי אווירי ובכלל זה לשמור על ההיקף הנדרש של מלאי אסטרטגי של חומרים מעכבי בערה; לבצע תרגילים ואימונים בכל הרמות - ברמת רשות כבאות יחידה, וברמה של כמה רשויות כבאות שפועלות במשולב עם כוחות סיוע נוספים. כמו כן, היה עליהם להתאיםולפעול שבתו"ל לדרישות הכבאות רשויות של ההצטיידות צורכי את

להכנת תכנית הצטיידות מתועדפת. לדעת מבקר המדינה, צבר ממצאי הבדיקה שהובאו לעיל מעלה חשש ממשי שאם לא יחול שיפור ברמת היערכותו ומוכנותו של מערך הכבאות וההצלה הרי שבהתרחש אירוע חמור, כמו אסון המוני - בעת שגרה ובעת חירום - לא יוכל המערך למלא את משימותיו כנדרש ממנו ולא יוכל לתתהפגיעה היקפי את התואמים והצלה כבאות שירותי ולמדינה לציבור

הניכרים בנפש וברכוש.בעל רומח, שמעון רב-טפסר דאז, הנציב היה בכרמל השרפה בעת התפקיד הבכיר ביותר במערך הכבאות; הוא היה מופקד מכוח אחריותו הכוללת על תפקודו התקין של מערך זה בעתות שגרה וחירום. דוח זהלפעולה ייערך הכבאות שמערך לכך פעל לא דאז שהנציב חושף ויהיה מערכתית בנסיבות חירום חריגות, יפעיל כוננות בהתאם לסיכונים הכוחות היקפי השרפה, של עצמתה נוכח לקראתם. ומוכן ערוך את להפעיל היה הנציב על ולרכוש, לנפש והסיכונים בה שהשתתפו הסמכות הסטטוטורית שניתנה בידיו ולפעול להקים מערך פיקוד ושליטה על האירוע, פעולות שמתחייבות גם על פי התו"ל: למנות מפקד אחד לאירוע - הוא עצמו או אחד ממפקדי השירות - וכן להורות על הקמת חפ"ק שירותי כבאות. אולם הוא לא עשה כן, ועקב כך פיקדו בשטח שני

מפקדים ללא תיאום ביניהם וללא ראייה פיקודית מתכללת.ולפני שרי הפנים, אמנם הנציב דאז העלה לפני מנכ"לי משרד הפנים פעמים רבות במהלך כהונתו, את בעיית התקציב הכולל הנדרש למוכנות מערך הכבאות; אולם הדרישות שהציג היו כוללניות - כל הצרכים הוגדרו כצרכים דחופים "קריטיים ומדיים", אף שמדובר בצרכים הנוגעים ככלל לבניין הכוח העתידי של מערך הכבאות שיישומם צפוי להיות ארוך טווח וכדי למלאם יש צורך בהקצאת תקציבים גדולים. הנציב לא קבע סדרלהנהלת הציג ולא למימושם זמנים ולוח החוסרים להשלמת עדיפות משרד הפנים, באופן ייחודי ונפרד מכלל הדרישות, את אלו המבצעיות,נחיצות עליונה לצורך שיפור המוכנות של והיומיומיות כבעלי השוטפות הכוחות ויכולת הפיקוד והשליטה שלו ושל מפקדי שירותי הכבאות ולצורך

הפעלת הכוחות באירועים חריגים, בעתות שגרה וחירום.

119


פעולותיו של הנציב לפני השרפה - בכל הנוגע למוכנות הכוחות לקראת אירועי חירום, ובמהלך השרפה - בנוגע לנקיטת פעולות הכרחיות לפיקוד

ושליטה, מלמדות על מחדל ניהולי ומקצועי.כבאות שירותי ומפקד רגב, אריה חיפה, טפסר כבאות שירותי מפקד חדרה, טפסר יששכר תוהמי לקו באופן בו הפעילו את אמצעי הפיקוד והשליטה באירוע השרפה בכרמל, בכל אשר נוגע ליומה הראשון. בכלל

זה עלו ליקויים בדרך שבה העמידו את

120


כוחותיהם בכוננות, בדרך הקמת החפ"קים שלהם ובהפעלתם, בהפעלת שטחי הכינוס ובאופן שבו הם בנו תמונת מצב, ביצעו הערכות מצב וקיבלו החלטות בדבר הלחימה באש ביום פרוץ השרפה. כתוצאה מכך, הלחימהוללא נקיטת אמצעי בטיחות באש התקיימה באופן מבוזר, לא שיטתי,

הנדרשים על פי התו"ל. התגלו ליקוים קשים גם בדרך שבה נוהלה הקרן לכיבוי אווירי, ומהם עלההתנערה הכבאות, ונציבות הפנים משרד באמצעות ישראל, שמדינת מאחריותה הלאומית. ליקויים אלה גם גרמו לכך שמלאי החומרים מעכבי שרפות נוצל כמעט לחלוטין ומדינת ישראל נותרה ביום השרפה עם מלאי

אפסי של חומרים אלו. הנהלת משרד הפנים לא הייתה מעורבת דייה בנוגע למוכנות של מערך הכבאות למשימותיו. היא הסתפקה בהצגת המשאבים הכספיים הנדרשים כאלו אשר יבטיחו את מוכנות המערך. את הצרכים שהציג הנציב העבירה הנהלת משרד הפנים לפתחם של משרד האוצר ומשרד ראש הממשלה,שבו מנומק עדיפויות סדר להציג מהנציב תדרוש עצמה שהיא ומבלי את למלא ובלי שהיא עצמה תעשה מאמץ יפורטו הצרכים הקריטיים הצרכים, או לפחות את חלקם, באמצעות משאביה. ראוי היה שמשרד הפנים והשר העומד בראשו יהיו מעורבים יותר בנעשה במערך הכבאות, שהוא מערך מציל חיים, על מנת להיטיב את היכולת של המשרד ולעמודוכפי שציין מבקר המדינה על הפערים המבצעיים של מערך הכבאות; בדוח על שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייה - "מן הראוי ששר הפנים והדרג הבכיר במשרדו יקיימו קשר הדוק ורצוף עם נציב הכבאות באופןחירום". ובעיתות ברגיעה הכבאות במערך בנעשה מעורבותם שתגבר השר והדרג הבכיר במשרדו לא עשו כן, ובכך הם לא מילאו את אחריותם. סוף דבר - מערך הכבאות וההצלה הוא אחד ממרכיבי מערך החירום הלאומי של מדינת ישראל, ולפיכך עליו להיות מוכן לפעול כנדרש, להיות בעל יכולת מבצעית איכותית ובעל שדרת פיקוד מקצועית. אף על פי כןוההצלה של התחושה הקשה שעולה מהבדיקה היא שמערך הכבאות ישראל ממשלות של הולמת לב לתשומת זכה לא ישראל מדינת לדורותיהן, מבחינת מעמדו כמרכיב חיוני ביותר בעתות השגרה ובעתות החירום. אירוע השרפה בכרמל צריך לשמש תמרור אזהרה לפני ממשלת ישראל, המתריע על חוסר היערכות ומוכנות של מערך הכבאות וההצלה

לאירועים שכאלו. המחדלים והליקויים שעולים בדוח זה מחייבים שהגורמים הממונים על מערך הכבאות יעשו בדק בית מקיף, ויקיימו היערכות מחודשת - סדורה ומקצועית, כדי שהמערך יפעל כארגון שמסוגל למלא את תפקידיו כפיהפנים לביטחון השר ובראשה ישראל, ממשלת על בחוק. שנקבעו והנהלת משרדו, לוודא שמערך הכבאות וההצלה של מדינת ישראל יהיה

ערוך ומוכן לשגרה ולשעת חירום ויוכל להתמודד עם אסון המוני.

121

טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסיריםמבית הסוהר דמון באירוע השרפה בכרמל

המורכב הייררכי ארגון הוא - שב"ס( )להלן הסוהר בתי שירות ממטה נציבות שב"ס, מחוזות ובתי סוהר. על פי פקודת בתי הסוהר

התשל"ב- חדש[, הם1971]נוסח שב"ס של ויעדיו תפקידיו , להבטיח כי כלואים יוחזקו במשמורת בטוחה ונאותה.

במהלך היום הראשון לשרפה פינה שב"ס אסירים משני בתי סוהר:פונו דמון הסוהר לבית493מבית תחילה פונו רובם אסירים,

מבית אחרים. סוהר לבתי מכן לאחר פונו ומשם כרמל הסוהר אסירים. לפינוי האסירים הפעיל שב"ס420הסוהר כרמל פונו - איש.514סדר כוחות מבצעי של

במועד השרפה בכרמל פיקד גונדר משנה )גנ"מ( בני תייאר על בית הסוהר דמון; גונדר מיכאל )מיקי( חלפון פיקד על מחוז הצפון של

צפון( מחוז - מפקד )להלן קניאק שימש0שב"ס בני רב-גונדר ; שב"ס אפריל 0כנציב בתחילת מונה 2011.

רב-גונדר אהרון פרנקו לנציב שב"ס.

פעולות הביקורתבית פינוי ניהל את משרד מבקר המדינה בדק את האופן שבו שב"ס אירוע השרפה בכרמל. בבדיקה הושם דגש על הסוהר דמון במסגרת סוגיות של פיקוד ושליטה בנושא פינוי בית סוהר, ובכלל זה סדרי הפעלת מרכזי שליטה והפעלת כוחות סיוע. על פי ממצאי הבדיקה הועלו מסקנות ותובנות המבוססות על המסד הנורמטיבי שעל פיו אמור שב"ס לפעולהשתלשלות של ניתוח ועל סוהר, בית פינוי המחייב חירום באירוע האירועים. בחינה זו התחשבה גם בכך שמדובר בפינוי ראשון מלא של בית

הסוהר ובתנאי הקיצון של השרפה שבהם התקיים הפינוי. . הביקורת2012 - אפריל 2011הביקורת בוצעה לסירוגין בחודשים ינואר

נעשתה בנציבות שב"ס, במחוז צפון של שב"ס, בבתי הסוהר דמון וכרמל

מונה גונדר חלפון לסגן נציב שב"ס.2011 ביולי 0.2011 רב-גונדר קניאק סיים את תפקידו באפריל 0

123


צפון שבמחוז שב"ס של "נחשון" צוות0ובגדוד נעזר הבדיקה לצורך . הביקורת גם במסמכים שונים שהעמיד לרשותו שב"ס, ובכלל זה - פקודות ונהלים, יומני מבצעים ותחקיר שב"ס. כמו כן נעזר צוות הביקורת בתמלול רשתות הקשר המשטרתי ובתרשומות מפגישות עם בעלי תפקידים בשב"ס

העביר משרד מבקר המדינה 2011ובמשטרה. באוגוסט

יחידה המופקדת על ליווי אסירים, התערבות ואבטחה.0

124

טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית הסוהר דמון באירוע השרפה בכרמלהתייחסותם. לקבלת הביקורת דוח של ראשונה טיוטה למבוקרים

נפגשו מבקר המדינה וצוות הביקורת עם בעלי תפקידים2011בנובמבר שביקשו, נוסף על העברת הערותיהם בכתב לטיוטת דוח הביקורת, גם להשמיען בעל פה. בהתאם לכללי הצדק הטבעי העביר משרד מבקר

בפברואר למבוקרים תגובתם.2012המדינה לקבלת נוספת טיוטה נוספת2012במרץ טיוטה העביר משרד מבקר המדינה לחלק מהם

לקבלת תגובתם.

עיקרי הממצאים

ההיערכות המבצעית של שב"ס לטיפול באירועים בבתי הסוהרי ב י ט מ ר ו נ ה ד ס מ ה

פיקוד ושליטה )פו"ש( מציינים פיקוד של מפקדים על כוחות שהוכפפווהוראות הנחיות, פקודות, מתן באמצעות: והפעלתם הכוונתם להם, ופיקוח. תיאום וכן המטרה והשגת המשימה מילוי שתכליתן ברורות,

למימוש הפו"ש קבע שב"ס פקודות ונהלים.: ם י ר י ס א י ו נ י פ ל ת ו ד ו ק שב"ס קבע מדרג של פקודות לפינוי פ

מתקני הכליאה: הפקודה הארצית, הפקודה המחוזית ופקודת בית סוהר. בפקודות אלה נקבעו כללים מנחים לפינוי אסירים, כללי הדיווח על הפינוי לגורמי שב"ס ולגורמים חיצוניים, סדרי הפינוי, הגורמים המאשרים ואמצעיהפקודה פי על אירועים. ניהול לצורך הנדרשים והשליטה הפיקוד הארצית, על מפקד המחוז לקבוע, על פי היקף האירוע וחומרתו, אם יש צורך שבית הסוהר יקבל מיחידות שונות במחוז תגבורת של כוח אדם או אמצעי סיוע והוא הגורם המוסמך לאשר את הפעלתם של כוחות תגבור מחוזיים. הפעלת תגבורת בדרג הארצי תהיה באישור נציבות שב"ס בלבד,מפקד כי נקבע המחוזית בפקודה מצב. להערכות בהתאם היתר בין מבצע הפינוי בדרג מתקן הכליאה הוא מפקד בית הסוהר, ובדרג המחוז - מפקד המחוז. לפי הפקודה המחוזית, קצין המבצעים של המחוז )להלן -יחידת נחשון ועם חטיבת קמב"ץ המחוז( אחראי לפעולות התיאום עם כוחות של תגבורת באמצעות סיוע קבלת לצורך בשב"ס הביטחון ואמצעים, לתיאום מול משטרת ישראל וכוחות הסיוע וההצלה, תיאום עם

צה"ל ותיאום בין היחידה המפנה ליחידות הקולטות. יודגש כי האחריות המוטלת על שב"ס לניהול פינויו של בית סוהר באירוע שרפה רחב היקף, הינה בתוך מסגרת האחריות הכוללת של המשטרה לפיקוד ולשליטה על ניהול האירוע, תוך שיתוף פעולה עם כוחות עזר

אחרים וקבלת סיוע מהם.י ו נ י פ ת ע ב ר ד ס ת ו ר הפ ם ע ת ו ד ד מו הת ל ת ו ד ו ק פ

הר ו ס ת י אחד האיומים שיש להביא בחשבון בעת פינוי אסירים בגין :ב שרפה, הוא הפרות סדר והתפרעויות של אסירים )להלן - הפס"ד(. על מנת להיערך להשתלטות על אירועים כאלה קבע שב"ס פקודות מיוחדות

שנועדו לתת מענה לאירוע הפס"ד בקנה מידה רחב

125


זמנית במספר מוקדים בו פקודה משותפת0המתרחש הוכנה כן כמו . לשב"ס ולמשטרה אשר נועדה לאפשר התמודדות עם מצב קיצון חמורזירות שבהן ריבוי בכוחות עצמו עם להתמודד מסוגל אינו שבו שב"ס

.0מתרחשות הפס"ד בעת ובעונה אחת: ם י ל י ג ר מת ם י ח ושליטה לק לפיקוד הנוגעים ולקחים ליקויים

הועלו גם בתחקירים שביצע שב"ס בעקבות תרגילי כוננות שערך בשנים אחרונות. לאחר אירוע השרפה בכרמל ערך שב"ס תחקיר. התחקיר בחן,וארציים שעשה יישום הלקחים מתרגילים מחוזיים בין היתר, את מידת

בשנים כתוצאה2008-2010שב"ס הסוהר בתי פינוי של בתרחיש , ופגיעת טיל בסביבת בית הסוהר. לצד לקחי תרגילים משרפה, שיטפון שנלמדו ויושמו בעת אירוע השרפה בכרמל, ציינו עורכי התחקיר כי לא יושמו הלקחים שחייבו השתלבותו של נציג שב"ס בחפ"ק האחוד ושיפור

בניהול שטחי הכינוס.

ם י ע ו ר י א ל ע ה ט י ל הש ו ד ו ק י הפ ך ר מע: ה ט י ל ש י ז כ בדרגים מר - והחמ"ל( )המשל"ט השליטה מרכזי

העזר כלי הם - הסוהר ובית הנציבות, המחוזות - השונים של שב"ס והם משמעותי, אירוע בניהול המפקד לרשות העומדים העיקריים משמשים לפיקוד, שליטה, תיאום ובקרה בעניין הפעילות המבצעית שלולקבלת עדכנית, מבצעית מצב תמונת לגיבוש המעורבות, היחידות

החלטות. על סמך תמונת המצב שמגבשים במרכזי השליטה, על המפקדים לקיים

הליך שבמסגרתו מקבלים המפקדים החלטותהערכת מצב. מדובר ב לגבי הדרך הטובה ביותר למילוי המשימה, לנוכח המטרה ובמסגרת

האילוצים, בהתחשב בדרכי פעולה אפשריות. באירוע חירום, על פי הפקודות, יש להפעיל במטה נציבות שב"ס מרכז שליטה נציבותי ארצי )להלו - מש"ן( הפועל מול המשל"טים של המחוזות

. במש"ן אמורים להשתתף נציגים0ומול המשל"טים של היחידות הארציותכאשר רלוונטיים חוץ מגורמי נציגים וכן בשב"ס ומהחטיבות מהאגפים ראש ענף אבטחה או ראש ענף מבצעים בחטיבת הביטחון ישמש כ"מנהל האירוע" במש"ן. באירוע חירום על המחוז לתגבר את המשל"ט המחוזי

החמ"לים .0ולפתוח חמ"ל מחוזי, ועל בית הסוהר להקים חמ"ל משלו יאוישו על ידי מפקד ועל ידי קציני המטה של המחוז או של בית הסוהר, בהתאמה, ובכללם קצין המבצעים )להלן - קמב"ץ(. עם פתיחת החמ"ל

פקודת "נדודי שינה", 0 פקודת "סורג" - התמודדות עם הפס"ד רב-זירתי.0 לשב"ס מספר יחידות ארציות: יחידות "נחשון", "מצדה" ו"דרור". "מצדה" -0

יחידת השתלטות המוסמכת ומוכשרת לטפל באירועים מורכבים. "דרור" -יחידה מקצועית ארצית לבילוש ולמודיעין.

גם חפ"ק בסמוך למקום האירוע,0 באירועים חריגים מפעילה המשטרה של המשטרה חוף הקים מרחב בכרמל אירוע השרפה ובעת שהתרחש

)צומת דמון( חפ"ק לטיפול בשרפה.672 ו-721בסמוך לצומת הכבישים

126

טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית הסוהר דמון באירוע השרפה בכרמל תועבר השליטה מהמשל"ט אליו, והמשל"ט יוסב לגוף ביצוע של החמ"למרכזי בכל הפעילות. המשך של התכנוני בהיבט היתר, בין שיטפל,

השליטה יש לנהל יומן מבצעים ולתעד בו את כלל הפעילות המבצעית.

127


: ר ד ס ת ו ר פ ה ם ע ת ו ד ד ו מ ת ה ל ת ו ח ו טיפול כ לצורך , ובכללן0בהפס"ד הוקמו בשב"ס חמש מסגרות המוגדרות "לבֵנות סיוע"

לבנה אחת מבית הספר הארצי של שב"ס, שבמתחם מטה שב"ס ברמלה )להלן - בי"ס ניר(. הפעלת לבנת ההפס"ד תהיה באישור נציבות שב"ס בלבד, בין היתר בהתאם להערכות מצב. חטיבת הביטחון בשב"ס היא האחראית להפעלת לבנות הסיוע - ומתוקף כך היא הקובעת אילו כוחותהמחוז למפקד כפופות הלבנות מהם. אחד כל יופנה ולאן לגייס יש כפופות הן המבצעית המשימה מבחינת אולם פועלות, הן שבתחומו למפקד בית הסוהר שאליו יישלחו. לבנות הסיוע ייקלטו בידי המחוז או

בית הסוהר בשטח הכינוס שייקבע.: ר ש ק ה ת ו כ ר ניהול מע נועדו להבטיח שליטה על אמצעי הקשר

הכוחות וכן לאפשר העברת פקודות ומידע באופן רצוף, אמין ומידי. לפי כלל יסוד בפיקוד ושליטה על כוחות, לאחר שנמסרו הנחיות או פקודות ישמצויד אינו - וכמשטרה כצבא שלא - שב"ס התקבלו. הן כי לוודא בהיעדר תקשורת )דו-כיווניים(. רב-גליים רדיו-אלחוטיים במכשירי קשר אלחוטית כזו, הודעות והוראות שעל מטה שב"ס או מטה מחוז למסורמועברות רחבה( בתפוצה )הודעות בתנועה הנמצאים רבים לגורמים למפקדים באמצעות רשת מירס, או הזימונית )מכשיר ביפר( או באמצעות

התקשרות למכשיר הסלולארי לכל אחד מהמנויים.: ס ו נ י כ י ח ט בעת ש כוחות בהפעלת חשוב תפקיד כינוס לשטח

שמתרחש אירוע חירום, ובייחוד אם מדובר באירוע שבו מופעלים סדרילמפקד לאפשר אמור הכינוס שטח שונות. מיחידות גדולים כוחות ולמפקדות שליטה בכוחות כשהם מרוכזים ומרוחקים מאזורי הסיכון תוך יכולת הכוונת כוחות אלה וקבלת החלטות על הפעלתם בהתאם לנסיבותשב"ס בפקודת האירוע. התפתחות אגב במהירות המשתנים ולצרכים נקבע כי כוחות התגבור ירוכזו בשטח כינוס שייקבע מראש וייקלטו בו בידיהגעתה עם הסיוע, לבנות להפעלת הסוהר. האחריות בית או המחוז

לשטח כינוס, מועברת למחוז שב"ס שהזמין את לבנת הסיוע.

אירועי היום הראשון - פינוי בית הסוהר דמוןן ו מ ד ר ה ו ס ה ת י ב ל ה ש י הג י כ ר ד

בית הסוהר דמון שוכן ברכס הכרמל, סמוך לצומת דמון )צומת הכבישיםו-721 לדרכים672 אורן. בית וקיבוץ עספייא היישוב ובקרבת )

המאפשרות גישה לבית הסוהר וחילוץ ממנו הייתה חשיבות מרובה לענייןניהול הפינוי מבית הסוהר דמון, ולכן להלן יפורטו דרכים אלה:

, עד צומת672, משם לכביש 70, עד להתחברות לכביש 6דרך כביש כביש דרך ומשם )כביש 721דמון החוף כביש דרך או לחיפה,2; )

ו-4ובמחלף עתלית לפנות מזרחה לכיוון צומת אורן )צומת הכבישים

לבנת סיוע היא כוח ייעודי מיומן וזמין המאוגד יחד. 0

128

טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית הסוהר דמון באירוע השרפה בכרמל

מכיוון צומת אורן לכיוון721; אם נחסם כביש 721( ולעלות בכביש 721 לכיוון חיפה, לעלות 4 או 2קיבוץ בית אורן אפשר להמשיך בכביש

129


כביש - חיפה ומשם דרך כביש אוניברסיטת פרויד -672בכביש דרך . ההגעה מצפון הארץ אפשרית721להגיע לצומת דמון ומשם דרך כביש

, ובהמשך דרך העיר נשר752גם באמצעות נסיעה מכיוון יגור, דרך כביש - הגעה לצומת דמון ומשם672( לאוניברסיטת חיפה - כביש 705)כביש

7212 ו-752אפשרות נוספת - עלייה ממפגש הכבישים ;721דרך כביש לכביש 7212לכביש ומשם חיפה,672 לאוניברסיטת מזרח מדרום ,

.721הגעה לצומת דמון ומשם דרך כביש : מזרחה721יצוין שפינוי בית הסוהר דמון כרוך בהכרח בנסיעה בכביש

, אם הפינוי יהיה672 ק"מ - ומשם בכביש 1.6לצומת דמון - מרחק של הכניסה כביש עם )מפגש אורן בית לצומת מערבה או מזרח; לכיוון

ק"מ - אם7.3לקיבוץ בית אורן( ובהמשך לכיוון צומת אורן - מרחק של הפינוי יהיה לכיוון מערב.

ולפיו פינוי, מודל בשב"ס צפון מחוז עם תחילת השרפה קבע מפקד האסירים מבית הסוהר דמון יפונו תחילה לבית הסוהר כרמל דרך כביש

וכי ציר זה ישמש גם כציר להגעת כוחות החילוץ וההצלה. הכוונת721 סבבי הפינוי בזמן יציאתם ונסיעתם נעשתה על ידי המשטרה.

ת טו ל ח ה ה ו ם י ע ו ר י הא ר ו א י תן ו מ ד ר ה ו ס ה ת י ב י ו נ י פ ל ע ת ו ט ל ח ה

להלן תיאור השתלשלות ההחלטות והאירועים, החל מההודעה הראשונהבערך( ועד לאסון12:00על השרפה שקיבל מפקד בית הסוהר דמון )

אוטובוס צוערי שב"ס. את הדיווח הראשוני על השרפה קיבל מפקד בית הסוהר דמון, גנ"מ.1

בערך. בשעה 12:00בני תייאר, בשעה בערך פנה מפקד בית12:30 הסוהר למפקד מחוז צפון של שב"ס, גונדר מיכאל )מיקי( חלפון, וביקשיחידות המחוז והמליץ לפניו בין להפעיל פקודה מחוזית לתגבור כוחות

הוכרז על מצב חירום בבית הסוהר.12:35בשעה לפנות את בית הסוהר.הפעיל מפקד מחוז צפון פקודה מחוזית לתגבור כוחות12:46בשעה במחוז.

קמב"ץ המחוז, סגן גונדר )סג"ד( שמואל לביא, פנה בסמוך לאחר השעה בבקשה להפעלת סיוע בדרג הארצי0, לדבריו, בשמו של הסממ"ז12:30

למחוז צפון. בקשתו נמסרה לראש ענף המבצעים בשב"ס, והוא העביר אותה לסגן הנציב וראש אגף מבצעים - גונדר דב לוצקי - כדי שיבחן אם

הפעיל שב"ס את12:48לאשרה; סגן הנציב אישר את הבקשה. בשעה לבנת בי"ס ניר, ובכלל זה קורס הקצינים, כסיוע לפינוי בית הסוהר דמון.

ביקש קמב"ץ המחוז מרע"ן מבצעים לפצל14:32בסמוך לאחר השעה את כוח הסיוע מבית הספר ניר כך שאוטובוס הצוערים ייסע במישרין לבית

יש גרסאות סותרות בנוגע לזהות הגורם במחוז הצפון של שב"ס אשר יזם0- ראו זה את הפנייה לנציבות בעניין הפעלתם סיוע בדרג הארצי; בעניין

להלן.

130

טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית הסוהר דמון באירוע השרפה בכרמל הסוהר דמון והאוטובוסים של קורס המש"קים ושל קורס סוהרי הקבע ייסעו לבית הסוהר כרמל; רע"ן מבצעים העביר את הבקשה לסגן הנציב

שאישר את הבקשה.

131


ובשעה 12:50בשעה לעוזר13:10 לדבריו, המחוז, מפקד הורה הקמב"ץ ולקמב"ץ המחוז, סג"ד שמואל לביא, בהתאמה, לפתוח חמ"ל מחוזי בבית הסוהר כרמל ולהקים שטח כינוס לכוחות הסיוע של המחוז

העלה סגן מפקד המחוז )להלן - הסממ"ז(, תת13:20בסמוך לו. בשעה גונדר )תג"ד( אלברט לנקרי, את רמת הכוננות במחוז.

הוקם חמ"ל14:25 נפתח מרכז שליטה נציבותי )מש"ן(; בשעה 12:45ב- בערך התחיל לפעול16:15מחוזי בשטח בית הסוהר כרמל ורק בשעה

שטח כינוס מוסדר אף הוא בשטח בית הסוהר כרמל.ממפקדת נוספים וקצינים הסממ"ז, צפון, מחוז מפקד יצאו בבד בד המחוז, הצמודה לבית סוהר חרמון, לאזור הכרמל. מפקד המחוז הגיע

בערך13:20לבית הסוהר דמון סמוך אחרי השעה . כמו כן יצאו נציב0 דמון, כל אחד ברכב לבית הסוהר וסגנו ממטה שב"ס ברמלה שב"ס

לכיוון בית הסוהר דמון ונעצרו בצומת721השירות שלו. הם עלו בכביש בערך בחסימה שבוצעה בשל אש על הכביש.14:15בית אורן בשעה

בערך הם פגשו במקום את מפקד מחוז צפון של משטרה14:25בשעה והגיעו לבית ואת נציב כבאות והצלה. הנציב וסגנו, חזרו לצומת אורן,

בערך לאחר שנסעו דרך אוניברסיטת חיפה -15:25הסוהר דמון בשעה .672כביש

התקרבה האש לגדרות בית הסוהר, עשן חדר13:20בסמוך לשעה .2בתאים האסירים משאיפתו. ייפגעו חשש שהאסירים והתעורר לאגפים

דפקו על הדלתות והוחלט להוציאם לחצר בית הסוהר. כאמור, עם תחילת הפינוי החליט מפקד מחוז צפון שהאסירים יפונו,.3

כשלב ביניים, לבית הסוהר כרמל, השוכן בסמוך לצומת אורן, בנסיעה , וכי כוחות החילוץ יגיעו לבית הסוהר דמון מצומת אורן, דרך721בכביש . זאת לדבריו, בשל קרבתו של בית סוהר דמון לבית הסוהר721כביש ; הצורך לפנות את האסירים בסבבים מהירים נוכח אי-ודאות בנוגע0כרמל

לקצב והיקף ההתייצבות הצפויה של כוחות נחשון מבתי המשפט לביתלעומת כביש האוניברסיטה )721הסוהר דמון; דלילות התנועה בכביש

(; והתרחקות ממוקד האש שנמצא באותה עת במזרח.672בשעה המשטרה של חוף מרחב מפקד שקיים המצב הערכת בסיום

בערך הוא מינה את מפקד תחנת זיכרון יעקב, )להלן - מת"ח12:40 זיכרון( לנציג המשטרה לפינוי בית הסוהר. הכוונת כל סבבי הפינוי בזמן

יציאתם ונסיעתם נעשתה על ידו.

כשעת הגעתו של מפקד המחוז לבית13:20 בתחקיר שב"ס צוינה השעה 0 הסוהר דמון. בתחקיר של בית הסוהר דמון נכתב כי מפקד המחוז הגיע לבית

ב- דמון שב"ס13:50הסוהר של המחוז מפקד שקיים מחוזי במפגש . ".14:00לשחזור האירוע ציין כי: "ביומן רשום שעה

עד16 ק"מ הנסיעה ביניהם נמשכת כ-8.1 המרחק בין בתי הסוהר הוא כ-0 דקות.20

132


ש י ב כ ב ת ו נ כ ס ה ל ע דע 7מי 2 1 קיים נציב כבאות והצלה דאז, רב-טפסר שמעון רומח14:10בשעה .1

התייעצות בצומת בית אורן עם מפקד שירותי כבאות חיפה, סגנו וקציןהמבצעים של שירותי

133


כבאות חיפה )להלן - קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה(; דעתם הייתה (; רב-טפסר672כי יש לפנות את האסירים לכיוון האוניברסיטה )כביש

רומח העביר דברים אלו לנציב שב"ס ולמפקד המחוז של המשטרה. בקטע שבין צומת בית אורן לבית הסוהר דמון נסגר לתנועה721כביש

גם לכוחות החילוץ וההצלה.14:49 ל-14:15בין בערך הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה למפקדים של14:30בשעה .2

המשטרה ושל שב"ס, בעת שהיו מכונסים ברחבה הסמוכה לבית סוהרכביש קטע כי לכיוון721דמון, - מזרחה דמון הסוהר בית מכיוון -

אוניברסיטת חיפה - פנוי, וכי כוחות הכיבוי מגנים עליו מפני האש; לגבי- צומת4, מכיוון בית סוהר דמון מערבה לכיוון כביש 721קטע כביש

אורן, הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה כי אין בידיו תמונת מצב באשר לסיכוני האש על הציר וכי כוחות הכיבוי מרכזים מאמץ לאבטח את הקטע

מבית הסוהר לכיוון אוניברסיטת חיפה כציר מילוט לכוחות721של ציר החירום.

, בהתייעצות שהתקיימה בבית הסוהר דמון15:00סמוך לפני השעה .3מהמשטרה משב"ס, ומפקדים המשטרה של צפון מחוז מפקד בין ומשרותי הכבאות, מסר קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה שציר הפינוי צריך להיות מצומת בית אורן מזרחה לכיוון צומת דמון, ושקטע הכביש

מצומת בית אורן מערבה לכיוון צומת אורן צריך להישאר סגור.

ן ו מ ד ר ה ו ס ה ת י ב מ ם י ר י ס א ה י ו נ י פפונו בשישה סבבים: שני הסבבים בפועל, האסירים מבית הסוהר דמון

721 - פונו מערבה דרך כביש 14:00 ו-13:40הראשונים - שיצאו בשעות 14:30לבית הסוהר כרמל; אך ארבעת הסבבים האחרונים שיצאו משעה

- השינוי במסלול חל במרבית הסבבים672ואילך - כבר פונו דרך כביש .721ונעשה על ידי מפקדים בשטח, עקב סיכוני האש שהתגלעו שבכביש

של בפינוי שסייעו נחשון כוחות הגיעו בו לכלא הנסיעה לנתיב אשר הגיעו כוחות מיחידת נחשון לבית הסוהר דמון14:15אסירים: עד שעה

בקטע721, מצומת אורן. לאחר מכן - בשל סגירת כביש 721דרך כביש ואילך בשל סיכוני14:15שבין צומת בית אורן לבית הסוהר דמון, משעה

האש, כוחות הסיוע מיחידת נחשון של מחוז צפון הגיעו לבית הסוהר דמון, כנקבע במודל הפינוי.721, ולא מכביש 672דרך כביש

בהמשך היום - לאחר שהאש החלה להתפשט מערבה לכיוון בית הסוהר- הנחתה המשטרה בשעה להעביר את האסירים שפונו20:40כרמל

מבית הסוהר דמון וכן את אסירי בית הסוהר כרמל והכלא הצבאי הסמוך -במחוזות6כלא כליאה למתקני וכן במחוז אחרים כליאה למתקני -

אחרים.

134


ם י ר ע ו הצ ס ו ב ו ט ו א ן ו ס א הפעיל שב"ס את לבנת בי"ס ניר כסיוע לפינוי12:48כאמור, בשעה .1

בית הסוהר דמון. לבנת הסיוע מבי"ס ניר נחלקת לארבע מסגרות שלקורסים: שתי מחלקות

135


מקורס צוערי שב"ס )להלן - קורס הקצינים(; מחלקת קורס מש"קים; מחלקת קורס סוהרי קבע שב"ס. כמפקד קורס הקצינים שימש סג"ד

נקרא מפקד קורס הקצינים למפקד בי"ס ניר,13:08אמנון יהבי. בשעה והלה מסר לו כי מתחוללת שרפה באזור בית הסוהר דמון וכי עליו להגיע לבית הסוהר דמון עם צוערי קורס הקצינים. לבנת הסיוע מבי"ס ניר נסעה בשלושה אוטובוסים: שתי מחלקות קורס הקצינים נסעו באוטובוס אחד

מפקדים ונהג(;5 צוערים, 35 אנשים )41שיצא מביה"ס ניר ברמלה ובו סג"ד רפי )רפאל( אלקלעי ז"ל מונה למפקד האוטובוס. מפקד קורס

הקצינים נסע לפניהם ברכב השירות שלו.ולפיה על14:32בשעה זימונית בתפוצה רחבה, הפיץ המש"ן הודעת

כוחות הסיוע העושים את דרכם לבית הסוהר דמון, ובכללם מבי"ס ניר, להתייצב תחילה בבית הסוהר כרמל, ולהמתין שם להנחיות מחוז צפון. בסמוך לאחר מכן ביקש קמב"ץ המחוז לפצל את כוח הסיוע מבית הספר ניר כך שאוטובוס הצוערים ייסע במישרין לבית הסוהר דמון והאוטובוסים של קורס המש"קים ושל קורס סוהרי קבע ייסעו לבית הסוהר כרמל; סגן נציב שב"ס אישר את הבקשה. קמב"ץ המחוז עדכן, לדבריו, את מפקד המחוז בעניין הגעתו הצפויה של כוח מבי"ס ניר לבית סוהר דמון בשעה

בערך, כאשר הגיע לבית הסוהר דמון.15:00ובכללם14:35ב- רחבה, בתפוצה זימונית הודעת המשטרה הפיצה

721לגורמים משב"ס המנויים על קבלת הודעות משטרה, ולפיה כביש כביש דרך תתבצע דמון הסוהר לבית והנסיעה לתנועה חסום

בשעה המשטרה14:49האוניברסיטה. של צפון מחוז מפקד הודיע פתוח לתנועת כלי רכב של721ברשת הקשר של המשטרה כי כביש

כוחות ההצלה; המש"ן הפיץ את ההודעה בזימונית למנויי שב"ס. רע"ן אבטחה, המנוי על קבלת הודעות זימונית של המשטרה, עדכן את מפקד קורס הקצינים בטלפון בעניין סגירת הכביש ופתיחתו, והלה הודיע על כך

למפקד האוטובוס.בשעה .2 אורן לצומת הגיע הקצינים קורס 15:05-15:10מפקד

במשוער. מפקד הקורס הסביר לשוטר במחסום שהוא והצוערים הנוסעים באוטובוס שיגיע בעקבותיו הם משב"ס ומיועדים לסייע לפינוי בית הסוהר דמון. מפקד קורס קצינים התקשר למפקד בית הסוהר דמון והודיע לו כי הוא וחניכי קורס הקצינים בדרכם לבית הסוהר דמון. סמוך לאחר מכן -

אורן.15:17בשעה שבצומת למחסום הצוערים אוטובוס גם הגיע - לכיוון בית הסוהר721השוטרים אפשרו לאוטובוס להמשיך לעלות בכביש

דמון. )זמן משוער( מפקדת תחנת המשטרה חיפה, תנ"צ15:31 - ל-15:30בין

אהובה תומר ז"ל, או קצין אג"ם של מחוז צפון של המשטרה, תנ"צ ליאור בוקר ז"ל )או שניהם( חסמו את האוטובוס שטיפס מולם במעלה הכביש והנחו אותו לסוב לאחור ולחזור על עקבותיו לכיוון מערב, משום שהם בדרכם כבר נתקלו באש ממזרח. בהמשך, האוטובוס סב לאחור והתחיל

כ- לאורך מטה כלפי קציני המשטרה100-150בנסיעה כאשר מטר, נוסעים ברכביהם לפני האוטובוס. שם נתקל האוטובוס באש שהגיעה מולו

136

טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית הסוהר דמון באירוע השרפה בכרמל מדרום-מזרח והתפשטה במהירות לאורך הכביש. האוטובוס שנחסם באשוהצליח לעלות כ- התחיל לנסוע לאחור, בהילוך אחורי, בכיוון העלייה

בקירוב, נתקל שוב באש ונעצר15:40 מטר, אך שם, בשעה 100-150כשהוא לכוד באש מכל עבריו.

137


- 44באסון השרפה נספו איש אנשי שב"ס, שלושה שוטרים, שני37 - נהג האוטובוס. שלושה אנשי שב"ס ואזרח )צופה אש( כבאים, נער מנוסעי האוטובוס שהצליחו לצאת מהאוטובוס, ולאחר שהכבאים משירותי הכבאות עפולה דני חייט ז"ל אורי סמנדייב ז"ל והנער אלעד ריבן ז"לבידי אזרח ברכבו, התיזו עליהם מים, על מנת לצננם מהחום, נאספו

והצליחו להימלט אתו יחד ולהינצל.

כשלים ותובנותה ט י ל ש י ז כ מר לת ע הפ ב ם י ל ש כ

ונתונים נתונים על כוחות, אמצעים לרכז תפקידם של מרכזי השליטה מודיעיניים, לגבש ולהציג תמונת מצב עדכנית, לעקוב אחר אופן ביצועבשינויים הרלוונטיים שב"ס גורמי את לעדכן המפקדים, הנחיות ובהתפתחויות ולהפיץ דיווחים ועדכונים למשל"טים המחוזיים במקרה של אירוע חריג, ובפרט אירוע שיש לו השפעה מערכתית על שב"ס; על סמך

מידע זה על המפקדים לקיים הערכות מצב ולקבל החלטות. מפקדים יכולים לנהל את האירוע מתוך מרכזי השליטה או לצאת בעצמםעליהם האירוע, למקום להגיע מחליטים הם אם אך האירוע. לזירת כנדרש ופועלים מאוישים הם כי שליטה, מרכזי הוקמו כי להבטיח בפקודות ובנהלים וכי הם מספקים להם באופן שוטף תמונת מצב עדכנית

לצורך ביצוע הערכת מצב וקבלת החלטות. מרכזי הפיקוד והשליטה של שב"ס - משל"טים וחמ"לים - לא פעלו.1

נציבות שב"ס, זו הייתה בדרג כנדרש בהתאם לפקודות שב"ס. חריגה בדרג מחוז צפון ובדרג בית הסוהר דמון. מרכזי השליטה לא תוגברו בכוח אדם, כנדרש, החמ"ל המחוזי הוקם באיחור וחמ"ל בית הסוהר דמון לא הוקם כלל; מרכזי השליטה לא ריכזו מידע עדכני על המתרחש, והרישוםמרכזי העדכנית. המציאות את שיקף ולא חלקי היה המבצעים ביומן ועל ושוטפת על מהלך הפינוי, יצרו תמונת מצב עדכנית השליטה לא אספו ולא דמון, הסוהר בבית ושנאספו שהופעלו הכוחות היקף מהמשטרה מידע בייחוד על זמינות צירי התנועה ומסוכנותם בסביבת ביתידם למפקדים. בנסיבות הסוהר דמון; ממילא מידע זה לא הועבר על אלה לא מילאו מרכזי השליטה את תפקידם כמסייעים למפקדים בשטח בזמן אמת, הן להפצה ולמימוש של הפקודות, והן כמייצרי תמונת מצב

עדכנית במציאות של סכנה המתפתחת והמשתנה.בשעות אך והודעות. מצב חיתוכי ובהן זימונית הודעות הפיץ המש"ן הראשונות של אירוע השרפה אירעו מקרים בהם מפקדי האירוע - מפקד המחוז, הסממ"ז, מפקד בית הסוהר דמון וקמב"ץ המחוז - לדבריהם בשל היותם בנסיעה או בשל שטף האירועים, לא קראו הודעות מבצעיות ובהן הודעות בעלות משקל רב שהועברו בביפר: הודעה על הפעלת לבנות הסיוע ככוחות תגבור ארציים ועל הגעה לשטח הכינוס בחניית בית הסוהר

138


ידעו לא לפיכך, לטענתם, הם כוחות0כרמל. הופעלו כי בזמן אמת, , הסיוע הארציים וחלק מכוחות הסיוע לא ידעו שבית הסוהר כרמל נקבע

כשטח כינוס.

למעט קמב"ץ המחוז.0

139


המש"ן לא וידא, כפי שראוי היה שיעשה, כי בעלי התפקידים הרלוונטייםחשיבות בעלות הודעות מהן - בזימונית שהעביר ההודעות את קיבלו לבית הגישה דרכי על סיוע ארציים, כוחות על הפעלת רבה מבצעית הסוהר דמון, לרבות חסימות של דרכי גישה, ועל הפקודות שניתנו לכוחות- וכי הם פועלים על להגיע לשטח הכינוס בבית הסוהר כרמל תחילה

פיהן. אשר לאי-קריאת הודעות זימונית - משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס כי מכשירי הזימונית של שב"ס הם האמצעי של הארגון להעברת הודעות והנחיות; אי-קריאת הודעות והנחיות יש בה כדי לסכל את ביצוע המשימה

ויש לראותה בחומרה. המפקדים הבכירים של שב"ס ובהם נציב שב"ס דאז, רב גונדר בני.2

קניאק; סגן נציב שב"ס דאז, גונדר דב לוצקי, מפקד מחוז צפון של שב"ס דאז, גונדר מיכאל )מיקי( חלפון, וסגנו, תג"ד אלברט לנקרי, נסעו לבית הסוהר דמון, העבירו ביניהם מידע באופן ישיר, בשיחות שקיימו זה עם זה,וההנחיות שנתנו, אך לא דרשו ממרכזי השליטה לרשום את הפקודות וחשוב לא פחות - להפיץ אותן בתפוצה המתחייבת, לוודא קבלתן על ידי הנמענים להן, לוודא ביצוע הפקודות מול המפקדים בשטח ולספק להם תמונת מצב עדכנית ומהימנה על הליכי פינוי בית הסוהר דמון; גם לא

נמצא תיעוד על הערכות מצב שערכו ועל ההחלטות שהתקבלו בהן.על כממונים המחוז, וקמב"ץ מחוזי, אג"ם כקצין המשמש הסממ"ז, וידאו לא חירום באירוע והשליטה הפיקוד רצף ועל המחוזי החמ"ל עד כנדרש ויתפקד יתוגבר חרמון הסוהר שבבית המחוזי שהמשל"ט

להפעלת החמ"ל המחוזי בבית הסוהר כרמל.

ן ו מ ד ר ה ו ס ה ת י ב י ו נ י פ י ר ד ס ככלל, חשוב לתכנן מראש את סדרי הגעתם ויציאתם של כוחות חילוץ והצלה לאירוע הכרוך בסיכון לחיי אדם ולרכוש ובמקרה דנן - לפינוי בית סוהר, זאת בהתחשב בתנאים הסביבתיים, כמו דרכי גישה ומילוט וקשייבתיאום עם בגין עומס תנועה. הדבר אמור להיעשות תנועה בכבישים המשטרה, האחראית לניהול האירוע ולשליטה על צירי התנועה. הדבר אמור אף להיעשות כמה פעמים במהלך האירוע עקב הנסיבות והאיומים

המשתנים. כאמור, עם תחילת האירוע קבע מפקד מחוז צפון של שב"ס מודל פינוי

,721ולפיו אסירי בית הסוהר דמון יפונו מערבה לכיוון צומת אורן, בכביש עד לבית הסוהר כרמל כשלב ביניים לפינוים לבתי סוהר אחרים. מפקדיגיעו לשטח הכינוס בבית המחוז גם החליט שכוחות הסיוע ממחוז צפון

לבית הסוהר דמון. יוזכר כי מפקד721הסוהר כרמל ומשם ייסעו בכביש זיכרון לנציג המשטרה לפינוי בית הסוהר. מרחב חוף מינה את מת"ח

הכוונת כל סבבי הפינוי בזמן יציאתם ונסיעתם נעשתה על ידו.

140

טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית הסוהר דמון באירוע השרפה בכרמל בשעות הראשונות של השרפה הלכו וגברו סיכוני האש לאורכו של כביש

15:00 ובשעה 14:30, 14:10, וכאמור, בהזדמנויות שונות )בשעה 721 בערך( התריעו נציגים משירותי הכבאות לפני מפקדי המשטרה ושב"ס על

בקטע שבין צומת אורן721סכנות אלה והמליצו לפניהם לסגור את כביש )כביש ולפנות את האסירים דרך כביש האוניברסיטה בית אורן לצומת

בערך, מסר קצין אג"ם 15:00(. בהקשר זה יודגש כי בשעה 672

141


של שירותי כבאות חיפה לפני קציני משטרה ושב"ס שציר הפינוי צריך להיות מצומת בית אורן מזרחה לכיוון צומת דמון, ושקטע הכביש מצומת

בית אורן מערבה לכיוון צומת אורן צריך להישאר סגור. ששב"ס קבע לפינוי4 מערבה לכיוון כביש 721אולם נתיב הפינוי - כביש

בית הסוהר דמון ולהגעת כוחות הסיוע אליו נותר בעינו כל זמן האירוע, אף שסיכוני האש בנתיב זה הלכו וגברו ואף ששירותי הכבאות המליצוכביש דרך האסירים את לפנות ושב"ס המשטרה קציני לפני

. יוער כי סבבי הפינוי השלישי והרביעי, שיצאו משערי בית0האוניברסיטה - עוד לפני אסון האוטובוס - כבר לא15:30 ו-14:30הסוהר דמון בשעות

; גם כוחות הסיוע מיחידת נחשון של0 עקב סיכוני האש721נסעו בכביש משעה החל נסעו צפון בעקבות14:15מחוז זאת אחרים. בכבישים

בעקבות הערכת ולא החלטות שקיבלו מפקדים שנתקלו באש בשטח מצב שבה נותחו הסיכונים בכבישים והוחלט על ציר פינוי חלופי.

והמלצותיהם721נוכח השתנות מידת הסיכון לאורכם של קטעים מכביש של נציגי שירותי הכבאות ראוי היה שמפקד מחוז צפון, שקבע את מודל הפינוי הראשוני, יבחן מחדש, בהתייעצות עם מפקד המחוז של המשטרה, בשעות הקריטיות של האירוע את נתיב הפינוי של האסירים והגעת כוחות הסיוע, ובהתאם יפעל לעדכן את מודל הפינוי. בחינה מחדש של מודל

בייחוד אחרי השעה נדרשה - שעה שסבב הפינוי השני14:00הפינוי בכביש נתקלו באש כבר הסיוע מהמחוז וזאת בהתחשב721וכוחות ,

בהיקף הכוחות שהיו בבית הסוהר דמון ובנחיצות כוחות נוספים, במספרהאסירים שפונו ושעוד נותרו לפינוי ובקיומם של צירי פינוי והגעה חלופיים.וסוהריו משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס כי אחריות שב"ס לאסיריו חלה, לא רק בבית הסוהר, אלא גם לאורך כל דרכי הפינוי ודרכי הגישה; אחריות המשטרה לצירי התנועה אינה פוטרת את השב"ס מלהתעדכן,שחוו כפי - התנועה בצירי הסכנות על השליטה, מרכזי באמצעות

ובהתאם,721מפקדים, סוהרים ואסירים אגב ניסיונות פינוי דרך כביש את ולבחון לחזור הרלוונטיים, המשטרה גורמי עם חוזרת ובהיוועצות

החלטותיו לגבי יעדי ודרכי פינוי האסירים ודרכי הגישה של כוחות הסיוע.

ן ו מ ד ר ה ו ס ה ת י ב י ו נ י פ ל ע ו י ס ת ו ח ו כ ת ל ע הפ הפעלת כוחות לטיפול באירוע חירום מחייבת שיקול דעת באשר לסדר הגודל של הכוח, להתאמתו לאיום הנשקף ולתרחיש המתגבש. כדי לתכנןאוכלוסיית להרכב הדעת את לתת יש שרפה, בגין הסוהר בית פינוי האסירים, לדרגת מסוכנותם ולסיכוני האש - הן כדי להבטיח שהליכי הפינוימניעת לצורך והן הסיוע, כוחות מיותר של סיכון כנדרש ללא יתקיימו הפס"ד. ענף מבצעים בשב"ס הוא המוסמך להפעיל לבנות סיוע לטיפול

בהפרות סדר, בהתאם להערכות מצב. בעניין זה - ראו פירוט בדוח הביקורת "משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על0

".721אירועים ומבצעים", בפרק "מידע על סיכוני אש בכביש סבב הפינוי הרביעי הופנה מערבה לכביש 0 אך נבלם בשל האש על721

.672הכביש, והופנה לנסיעה מזרחה דרך כביש

142

טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית הסוהר דמון באירוע השרפה בכרמל גונדר דב לוצקי אישר את הפעלת כוח התגבור הארצי, בלי שנמצא כי הוא שקל את היקף הכוחות והאמצעים הנחוצים ואת היקפם של אלה שהופעלו, בלי לקיים הערכת מצב מתועדת המתחשבת באיומים שנשקפו בתחילת האירוע או בהמשכו, אף שהיה עליו לעשות כן מתוקף אחריותו להפעלת כוחות סיוע בדרג הארצי. גם גורמי הפיקוד האחרים בנציבות שב"ס ובמחוז צפון - הנציב, מפקד מחוז צפון )שעודכן בדיעבד על ידי הנציב על אישור הפעלת לבנת הסיוע(, רע"ן מבצעים בשב"ס )שהעביר את בקשת המחוז לאישורו של סגן הנציב( - לא ביצעו בתחילת אירוע השרפה וחשוב לא פחות - במהלך הפינוי, ניתוח והערכת מצב מתועדיםוחומרתו, פי היקף האירוע והיקפו, על בסיוע לבחינת עדכניות הצורך

ובשים לב להיקף הכוחות שהוזעקו והגיעו לסיוע בפינוי ולסיכוני האש.

ו י ל א ע ו י ס ה ת ו ח ו כ ת ע ג ה ו ס ו נ י כ ח ט ש ת ע י ב ק לשטח כינוס תפקיד חשוב בהפעלת כוחות בעת אירוע, ובייחוד כשמדובר באירוע שבו מופעלים סדרי כוחות גדולים ומגוונים ונדרשת קבלת החלטות להפעלתם נוכח נסיבות וסיכונים המשתנים במהירות, ותוך סיכון חיי אדם, ובכלל זה באירוע של התמודדות עם שרפה. הצורך בהפעלת שטח כינוס

אכן נקבע בפקודות שב"ס. מפקד מחוז צפון הורה, לדבריו, שכוחות הסיוע מהמחוז, שעל הפעלתם הורה, יתרכזו בשטח הכינוס במגרש החנייה הסמוך לבית הסוהר כרמל. אשר לשטח כינוס לכוחות הסיוע הארציים שעל הפעלתם החליטה נציבות

- בשעה ולפיה על14:32שב"ס זימונית הפיץ כאמור המש"ן הודעת כוחות הסיוע הארציים ובכלל זה לבנת בי"ס ניר להתייצב תחילה בבית

הסוהר כרמל להיערך בהתאם להנחיות מחוז צפון. מפקד מחוז צפון הורה על הקמת שטח כינוס בבית הסוהר כרמל, אך לא וידא ששטח הכינוס הוקם ושהכוחות אכן עושים בו שימוש, ושמתבצע בוהמחוז, מפקד סגן גם ממנו. ויצאו אליו שהגיעו הכוחות של רישום המשמש כקצין אג"ם מחוזי, וקמב"ץ המחוז, כממונים על רצף הפיקודכרמל הסוהר בבית הכינוס ששטח וידאו לא חירום באירוע והשליטה

מופעל כנדרש בפקודות, ושכוחות הסיוע אכן יגיעו אליו. בפועל שטח הכינוס בבית הסוהר כרמל לא הוסדר כנדרש בפקודות עד

בערך. עד אז עברו דרכו רק מיעוט של הכוחות וגם אלה16:15לשעה לא נרשמו ולא הוכוונו. ויש בכך משום הפרה ברורה של פקודות שקבע שב"ס. הדבר לא אפשר למפקדים בשטח לקבל תמונה מלאה על היקף כוחות התגבור ולווסת את הגעתם לבית הסוהר דמון. יתר על כן, לסביבתעומסי שיצרו ומשטרה רבים של שב"ס כוחות הגיעו דמון הסוהר בית והשליטה, תוך גדולים בכניסה לבית הסוהר והקשו על הפיקוד תנועה

סיכון הכוחות.היה שלא או הזימונית, הודעת את קראו שלא הסיוע מכוחות חלק ברשותם מכשיר זימונית, לא ידעו על הצורך להגיע לשטח הכינוס בבית

הסוהר כרמל והגיעו במישרין לבית הסוהר דמון.

143


14:32אשר לכוח הסיוע מקורס הקצינים: כאמור, בסמוך לאחר השעה ביקש קמב"ץ המחוז לפצל את כוח הסיוע מבית הספר ניר כך שאוטובוס

הצוערים ייסע במישרין

144

טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית הסוהר דמון באירוע השרפה בכרמלושל קורס סוהרי והאוטובוסים של קורס המש"קים לבית הסוהר דמון

קבע ייסעו לבית הסוהר כרמל. דרישת קמב"ץ המחוז מרע"ן מבצעים כי משרד מבקר המדינה מציין בשב"ס להפנות כוחות סיוע במישרין לזירת האירוע ולא לשטח הכינוס נעשתה ללא תיאום מראש עם מפקדיו - מפקד המחוז והסממ"ז, ובניגוד לפקודתו של מפקד המחוז - שלדבריו הורה שכוחות הסיוע של המחוז

יגיעו תחילה לשטח הכינוס בבית הסוהר כרמל. יוער כי בתחקיר שעשה שב"ס צוין כי לקחים בנושא ניהול שטחי כינוס הופקו עוד בתרגילים שביצע שב"ס בעבר אך אלה לא יושמו בעת ניהול

הפינוי מבית הסוהר דמון.

ה ר ט מש ל ס " ב ש ן י ב דע מי ת ר ב הע ו ם ו א י ת לתיאום ולהעברת מידע בין כוחות חירום והצלה הפועלים באירוע חירוםחליפות, משתנה השטח תמונת חירום באירוע רבה. חשיבות נודעת ואת נדרשים לשנות את מקומם והכוחות משתנים האיומים על הכוח, ותפקידם על מנת להתאים את עצמם למצב המשתנה. בשל כך בפקודות ובנהלים השונים נקבע, כל גוף על פי הנחיותיו, כי על הגופים הפועלים

באירוע חירום לשלוח נציגים למרכזי השליטה של הגוף האחר. בפועל, לא השתתף נציג שב"ס בחפ"ק מרחב חוף של המשטרה, שהוקם בסמוך לצומת דמון ולא במשל"ט של מחוז צפון במשטרה. נציג שב"ס גם לא השתתף בהערכות המצב שקיים מפקד מרחב חוף של המשטרה -

. נציג שב"ס הצטרף19:00 בערך ובשעה 15:00, בשעה 12:40בשעה לצובר החפ"קים שהקימה המשטרה בחניון אוניברסיטת חיפה רק בשעה

זמן רב מאוד24:00 כלומר, בערך בסופו של היום הראשון לשרפה; לאחר פרוץ השרפה ולאחר אסון האוטובוס.

גם בחמ"ל המחוזי של שב"ס שהוקם, כאמור, בבית הסוהר כרמל לא נכחאסון שהתרחש לאחר עד נכח לא ובמש"ן המשטרה; מטעם נציג

בערך18:00האוטובוס נציג מטעם המשטרה והוא הגיע למש"ן בשעה בלבד.

לפיכך, בין היתר, מרכזי השליטה של המשטרה לא קיבלו עדכון בדבר.1לקבוע את כביש 14:21ההחלטה של מג"ד נחשון צפון משעה 672-

דרך האוניברסיטה - כציר להגעת כוחות נחשון, בעקבות סגירתו לתנועהלבית הסוהר דמון בשעות721של קטע כביש ועד בית אורן מצומת

כביש14:15-14:49 דרך האסירים את לפנות ההחלטות ובדבר ואילך. כתוצאה מכך לא היה בידיהם מידע14:30האוניברסיטה משעה

חיוני הנוגע לסדרי פינוי האסירים והגעת כוחות הסיוע אל בית הסוהר דמוןלצורך גיבוש תמונת מצב למפקדים בשטח.

בשעות .2 שונות, נציגים14:10-15:00כאמור, בהזדמנויות , התריעו משירותי הכבאות לפני מפקדי המשטרה ושב"ס על סכנות אלה והמליצו

145


בקטע שבין צומת אורן לצומת בית אורן721לפניהם לסגור את כביש (. 672ולפנות את האסירים דרך כביש האוניברסיטה )כביש

לא נמצא כי התראות והמלצות אלה של שירותי הכבאות הועברו על ידימפקדי שב"ס למרכזי השליטה של שב"ס.

146

טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית הסוהר דמון באירוע השרפה בכרמל עיקר הקשר השוטף בין המשטרה לשב"ס נעשה באמצעות מת"ח זיכרון של המשטרה אך לא הייתה זרימת מידע סדורה בין מפקדות שב"ס לביןשב"ס של המבצעים ביומני בשטח. המתרחש על מפקדות המשטרה והמשטרה לא תועדו הפקודות, ההנחיות והמידע שהועברו בין המשטרה"בציר התנהל המשטרה ובין שב"ס בין השיח כך, כי הנה לשב"ס. "בציר ולא התרחשותו, למקום בסמוך באירוע המטפלים מפקדים" המידע המצטבר, את הן שאמורות לאסוף מפקדות" אף שהמפקדות האירועים של ומדויקת מתכללת עדכנית, מקיפה, מצב תמונת לגבש ולהפיץ באופן שוטף את המידע לכלל הגורמים הרלוונטיים באירוע לרבות

אלו הפועלים בשטח.

ו נ ת י נ ש ת ו נ ו ש ת ו ד ו ק פ ל ר ש א ב ת ו ר ת ו ס ת ו א ס ר גע ו ר י הא ל ו ה י נ ל

במהלך הביקורת מסרו בעלי תפקידים בכירים בשב"ס גרסאות סותרות באשר למתן ההוראות לפתיחת חמ"ל מחוזי, להקמת שטח כינוס, ולגורם

שביקש להפעיל כוחות סיוע ארציים. ריבוי הגרסאות הסותרות בסוגיות מבצעיות משמעותיות ממחיש את הצורךהחלטות ותיעוד ברישום והצורך שליטה מרכזי של תקינה שבהפעלה המפקדים ביומני המבצעים בסמוך ככל שניתן למועדי קבלתן ובמעקב

אחר ביצוען, דבר שלא נעשה במקרים אלה. משרד מבקר המדינה מעיר כי ראוי היה שתהליך בירור הגרסאות ימוצה במהלך התחקירים והבדיקות הפנימיות לשם מיצוי הבירור העובדתי; דבר

שלא נעשה.

במסגרת האירועאחריות מפקדי שב"ס תפקודם של מפקדים אינו נבחן רק בעת שגרה אלא גם - ואולי ביתרחירום. עם התפתחות אירועי ובעת שמתרחשים חירום - בעתות שאת השרפה לכדי איום על בית הסוהר דמון פעלו הסוהרים והמפקדים של שב"ס, בתנאי אי-ודאות ותוך סיכון חייהם, לפינוי האסירים מתוך דאגה לחיי האסירים והסוהרים. עם זאת, וכפי שהדברים משתקפים ומפורטים

בדוח ביקורת זה, היו בניהול האירוע כשלים ומחדלים של מפקדי שב"ס. על בסיס הפקודות )הקבועות וההנחיות שניתנו במהלך הפינוי( והנהליםמבקר משרד בחן מתרגילים הארגון לקחי בסיס על וכן שב"ס, של המדינה את סוגיית אחריותם של מפקדי שב"ס לליקויים שהתגלו בניהול פינויו של בית הסוהר דמון. בחינה זו התחשבה גם בכך שמדובר בפינויובתנאי הקיצון של השרפה בהם התקיים סוהר, בית ראשון מלא של

הפינוי.()א( י ק מי ( ל א כ י מ ר ד נ ו ג , ז דא ן ו פ צ ז ו ח מ ד ק מפ

: ן ו פ ל גוש צפון של שב"ס ח כיהן בתפקיד מפקד גונדר מיקי חלפון

147


בשנים 2000-2004בשנים צפון מחוז וכמפקד מפקד2008-2011 . מחוז צפון ניהל את פינוי בית הסוהר דמון תוך סיכון אישי רב.

148

טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית הסוהר דמון באירוע השרפה בכרמל מפקד המחוז נושא באחריות הכוללת לנעשה במחוז וכן באחריות הישירה לפיקוד על פינוי בית הסוהר דמון שכן על פי פקודות הפינוי, מפקד המחוז הוא מפקד הפינוי בדרג המחוז; עליו לאשר פינוי של בית הסוהר ולקבוע, על פי היקף האירוע וחומרתו, אם יש צורך שיחידות המחוז יתגברו את בית הסוהר בכוח אדם ובאמצעים. כמפקד האירוע עליו לוודא - ישירות או באמצעות הכפופים לו - כי הוקמו מרכזי השליטה, אשר אמורים לסייע לו בניהול האירוע ולספק לו את תמונת המצב ואת המידע המעודכן לצורךלקיים הערכות מצב עליו כנדרש; וכי הם מתפקדים גיבוש החלטותיו, מפעם לפעם בהתאם להתפתחות האירוע ולהשתנות הנסיבות ובהתבסס על תמונת המצב שיצרו מרכזי השליטה, לקבל החלטות בהתאם לכך

ולוודא כי הנחיותיו מבוצעות. כפי שפורט לעיל, מרכזי הפיקוד והשליטה האמורים לסייע למפקד המחוזכנדרש, בהתאם - לא פעלו וחמ"ל מחוזיים - משל"ט בניהול האירוע לפקודות שב"ס: הם לא תוגברו בכוח אדם; החמ"ל המחוזי הוקם רק

, אך עד אז לא פעל משל"ט מחוזי כגורם המבצע את14:25בשעה את שיקף ולא חלקי היה המבצעים ביומני הרישום החמ"ל. עבודת המציאות העדכנית; מרכזי השליטה לא ריכזו ולא העבירו למפקד המחוזושוטפת על עדכנית יצרו תמונת מצב לא על המתרחש; עדכני מידע ועל היקף הכוחות והפרות סדר, מהלך הפינוי, על חשש להתפרעויות שהופעלו ושנאספו בבית הסוהר דמון, ולא התעדכנו ממפקדות המשטרה בנושא זמינות צירי התנועה ומסוכנותם, בייחוד בסביבת בית הסוהר דמון

המוליך לבית הסוהר. כמו כן שטח הכינוס לא תפקד721ובאשר לציר לשעה ניהול16:15עד לצורך שליטה באמצעי שמדובר אף בערך,

האירוע. מפקד מחוז צפון נסע לבית הסוהר דמון אך לא וידא כי מרכזי השליטה המחוזיים פועלים כסדרם ולא דרש מהם להכין עבורו תמונת מצב עדכניתלפתיחת על כנדרש ויתפקד יתוגבר המחוזי דרש שהמשל"ט לא ואף החמ"ל המחוזי. מפקד המחוז לא וידא ששטח הכינוס אכן הוקם ומתפקד כהלכה ומה היקף הכוחות שהגיעו אליו. מפקד המחוז לא קיים מפעם לפעם, נוכח השתנות הנסיבות - התקדמות הפינוי והסיכונים הכרוכים בו -

הערכות מצב מתועדות. מפקד מחוז צפון לא בחן מחדש את תקפותו של מודל הפינוי שקבע בתחילת האירוע אף כי במהלך האירוע השתנו הנסיבות וגברו הסיכונים

- בקטע המוליך מבית הסוהר מערבה לכיוון צומת721לאורכו של כביש )וכמובן גם בכיוון ההפוך(, בהשוואה לאלה ששררו בעת4אורן וכביש

גדוד פי הנחית מפקד זאת על אף שבפועל, על החלטתו הראשונית. ואילך על פי14:15נחשון צפון, כוחות נחשון של שב"ס לא פעלו משעה

וסגירתו, והם נסעו721מודל הפינוי שנקבע עקב אש שהתפשטה לכביש ופינוי האסירים - נוכח סיכוני האש - לא נעשה החל משעה;672בכביש מערבה, דהיינו - הפינוי כבר לא נעשה על פי המודל721 על ציר 14:30

האמור.

149


הנה כי כן - נוכח השתנות הנסיבות ונוכח המלצות נציגי שירותי הכבאות ולסגור את כביש672 לפנות את האסירים דרך כביש 14:10החל משעה

לבחון721 לצומת אורן, היה על מפקד מחוז צפון אורן בית מצומת מחדש החלטה זו ולהתאימה לנסיבות החדשות. היה עליו לקיים הערכת מצב סדורה בתיאום עם פיקוד המשטרה, כאשר בידיו המידע הרלוונטי - הן ממפקדות המשטרה והן משירותי הכבאות - לגבי מצבם העדכני של

צירי התנועה, ועל בסיס הערכת היקף כוחות משטרה ושב"ס שנדרשו

150

טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית הסוהר דמון באירוע השרפה בכרמל והגיעו לסייע בפינוי האסירים מבית הסוהר דמון. אולם לא נמצא שמפקד

המחוז קיים הערכת מצב כזו או בחן מחדש את מודל הפינוי. משרד מבקר המדינה מציין כי אחריות שב"ס ומפקדיו לאסיריו וסוהריו חלה לא רק בבית הסוהר, אלא גם לאורך כל דרכי הפינוי ודרכי הגישה;שב"ס מפקדי את פוטרת אינה התנועה לצירי המשטרה אחריות מלהתעדכן, באמצעות מרכזי השליטה, לגבי הסכנות בצירי התנועה - כפי

מערבה721שחוו מפקדים, סוהרים ואסירים אגב ניסיונות פינוי דרך כביש - ובהתאם לכך לחזור ולבחון, בתיאום עם המשטרה ושירותי הכבאות, את החלטותיו לגבי יעדי פינוי האסירים, דרכי פינוים ודרכי הגישה של כוחות

הסיוע. מכל האמור לעיל, עולה כי מפקד מחוז צפון של שב"ס דאז, גונדר מיכאל )מיקי( חלפון, לקה בהיבטים שונים של מילוי תפקידו, בכך שלא פעל

, על מנת0כמפקד האירוע כמתחייב על פי עקרונות הפיקוד והשליטה שתהא בידו תמונת מצב מלאה על המתרחש ועקב כך שליטתו על ניהול ההתמודדות עם השרפה הייתה לקויה. מדובר אפוא בכשל פיקודי של

מפקד מחוז צפון של שב"ס.,)ב( ז דא ) ז " מ מ ס ה ( ן ו פ צ ז ו ח מ ד ק מפ ן ג ס

: י ר ק נ ל ט ר ב ל א דר נ ו ג - ת כיהן ת לנקרי אלברט תת-גונדר הוא מונה לראש2011במועד השרפה בכרמל בתפקיד הסממ"ז. ביולי

חטיבת הביטחון בשב"ס. הסממ"ז אחראי בין היתר - מתוקף תפקידיו -השליטה מרכזי של במחוז, המבצעים מכלול של התקינה להפעלתם במחוז - המשל"ט והחמ"ל המחוזיים. הסממ"ז, כקצין אג"ם מחוזי, אחראי

גם להפעלתו של שטח הכינוס לכוחות הסיוע, כנקבע בפקודות שב"ס. עם תחילת הפינוי, ובהנחיית מפקד המחוז, יצא הסממ"ז ממטה המחוז

בערך. שם פעל בנחישות ובאופן13:10והגיע לבית הסוהר דמון בשעה רצוף לפינוי האסירים. עם זאת הוא לא וידא שמרכזי השליטה המחוזיים יתפקדו כראוי, לא הבטיח ששטח כינוס יוקם כסדרו, ושכוחות הסיוע אכן יגיעו אליו, כנדרש. משרד מבקר המדינה מעיר לסממ"ז כי גם בהיותו עסוק בפיקוד על ניהול הפינוי מבית הסוהר דמון, היה עליו למלא אתולוודא כי מרכזי השליטה, עליהם הוא המוטל עליו כקצין אג"ם מחוזי ממונה בתוקף תפקידו, פועלים ושולטים במידע על המתרחש ובתנועת הכוחות בהתאם להנחיות. הדברים אמורים גם בנוגע להפעלתו של שטח

הכינוס והגעת הכוחות אליו.:)ג( א י ב ל ל א מו ש דר נ ו ג ן ג ס , ן ו פ צ ז ו ח מ ץ " מב ק

כקצין המבצעים במחוז צפון, והוא כיהן2008סג"ד לביא מכהן משנת בתפקיד זה גם במועד השרפה בכרמל. קמב"ץ המחוז כפוף לסגן מפקד

המחוז, המשמש גם כקצין האג"ם המחוזי.

שליטה: "תהליך מתן פקודות והפעלת בכוחות במשימה, התמצאות במצבם0 ומיקומם בכל עת, תכנון ושינוי מהלכים עתידיים של הכוחות". מנחה כתיבה

"הפעלת חמ"ל".

151


במהלך פינוי בית הסוהר דמון קמב"ץ המחוז לא וידא שמרכזי השליטה יתפקדו כנדרש, ולא הבטיח כי אלה ירכזו נתונים ויספקו תמונת מצב - ובכלל זה נתונים על מהלך הפינוי ועל סדר הכוחות והאמצעים שהוזעקו

לסיוע בפינוי, וכן נתונים

152

טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית הסוהר דמון באירוע השרפה בכרמלוכי הם בצירי התנועה, סיכוני האש על ומשירותי הכבאות מהמשטרה

יעקבו אחר ביצוע הנחיות מפקד המחוז.:)ד( י צק ו ל ב ד ר ד נ ו ג , ז א ד ס " ב ש ב י צ נ ן ג גונדר דב ס

לוצקי כיהן במועד השרפה כסגן נציב שב"ס וראש אגף המבצעים של . על פי פקודת שב"ס, ענף המבצעים בשב"ס2011השב"ס ופרש בשנת

הוא המוסמך להפעיל את לבנות הסיוע לטיפול בהפרות הסדר, בהתאם להערכות מצב בעת מצבי חירום או בהתאם להחלטה אחרת. כמו כן הואמפקדת של להפעלתה ולשליטה, לפיקוד אחריותו מתוקף אחראי,

השליטה הנציבותית )מש"ן( לצורך מתן תמונת מצב למפקדי השב"ס. גונדר לוצקי אישר את הפעלת כוח התגבור הארצי בלי שנמצא כי הואמצב להערכת בהתאם בהפעלתו הצורך את לפעם, מפעם שקל, בתחילת לא - והמשתנים הקיימים באיומים שהתחשב ובלי מתועדת

האירוע ולא במהלכו.:)ה( ק א י נ ק י נ ב ר ד נ ו ג ב ר , ז א ד ס " ב ש ב י צ רב גונדר נ

בשנים כיהן קניאק הכוללת2007-2011בני האחריות כנציב שב"ס. למוכנותו של שב"ס, להפנמתן של הפקודות ולניהול אירוע חירום על פי

הפקודות מוטלת על נציב שירות בתי הסוהר, רב גונדר בני קניאק. לדעת משרד מבקר המדינה, לפיקוד שב"ס אחריות כוללת לאופן תפקודורובצת מטבע זו ואחריות דמון, הסוהר בית פינוי במסגרת שב"ס של

הדברים תמיד לפתחו של הדרג הפיקודי העליון של שב"ס.

סיכום והמלצות הסוהר בבתי קיצון בתרחישי לטיפול השב"ס נערך האחרונות בשנים ואלה תורגלו. ופקודות, זה בתרחיש של שרפה. נכתבו תוכניות ובכלל דמון הסוהר בית את לפנות השב"ס נדרש בכרמל השרפה באירוע ומאוחר יותר פינה גם בית הסוהר כרמל. פינוי פיזי מלא של בית סוהר לא

נערך בשב"ס בשנים האחרונות, לא באופן מבצעי ולא במסגרת תרגיל. במסגרת הבדיקה בדבר התנהלות שירות בתי הסוהר בפינוי בית הסוהר דמון התרשם משרד מבקר המדינה, כי מפקדי שב"ס שניהלו את האירוע עשו זאת במסירות לשלום האסירים הנתונים במשמורתם, תוך גילוי אומץ לב אישי ונטילת סיכון רב בניסיון להציל חיים. עם זאת מבקר המדינהדמון בית הסוהר בפינוי לטיפול כנדרש ערוך היה לא כי שב"ס מעיר בהיבטים של פיקוד ושליטה על הכוחות, הפעלת מרכזי שליטה - ובכללתמונת מצב - והשתנותם הסיכונים על נאותה תמונת מצב יצירת זה חשובה ביותר לצורך תהליך קבלת החלטות של מפקד האירוע, הפעלת

שטחי כינוס, תיאום ושיתוף מפקדות. נוכח הליקויים שפורטו בדוח זה בכל הנוגע לניהול פינוי בית סוהר ועל מנת ששב"ס יהיה ערוך להתמודד עם אירועים כגון מלחמה, ירי טילים,

153


ועוד, אזרחיות שיטפונות, שרפה, מהומות רעידת אדמה, טרור, מעשי משרד מבקר המדינה סבור כי על שב"ס

154

טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית הסוהר דמון באירוע השרפה בכרמל להכין עצמו, בשיתוף הגורמים נוספים - משטרה וכיבוי אש- על מנת שיוכל

להתמודד בעתיד עם אירועים מורכבים מסוג זה.

155

שער שני

היערכות מערכת הביטחוןלטיפול באירועי חירום

היערכות מערכת הביטחון לטיפול באירועי חירום

התמודדות עם אירועי חירום המתרחשים בעורף בעתות שגרה. 1כל של ובין-ארגונית מערכתית היערכות מחייבת לחימה ובעתות יכולותיהם להפעלה יעילה, ומיצוי של ואיגום הגופים הרלוונטיים גם גדולים. בהיקפים וציוד אדם כוח של ומשולבת מתואמת ממוקדת השקעה חייבה בכרמל השרפה באירוע הפעילות

ומשמעותית של משאבים שהקצו גופים רבים. המשטרה הייתה אחראית לניהול אירוע השרפה בכרמל ולטיפול בו, וצה"ל ומשרד הביטחון מילאו במהלך האירוע תפקיד חשוב כגופים מסייעים לכוחות ההצלה ובראשם המשטרה ושירותי כבאות והצלה: צה"ל העמיד לרשות המערכת האזרחית שטיפלה באירוע משאבים רבים, ומשרד הביטחון סייע, בין היתר, בהטסת חומרי כיבוי מחו"ל. כמו כן, צה"ל ריכז מאמצים בתחום הפיקוד והשליטה וחיל האוויר קלט והפעיל מטוסים זרים, שלט בכוח האווירי וביצע משימות חוזי

להכוונת כוחות הכיבוי.0אוויריבעיקר. 2 בכרמל השרפה באירוע השתלבה הביטחון מערכת

לאחר אירוע שרפת האוטובוס. משרד מבקר המדינה מציין בחיובצה"ל, של ובייחוד הביטחון, משרד של החשובה התרומה את למאמצי הכיבוי, הסיוע וההצלה באירוע השרפה בכרמל. עם זאת,הלאומית להיערכות המתייחסים ליקויים נמצאו בביקורת שגרה, בעת חירום במצבי לטיפול המשולבת, הבין-ארגונית בממשקים שבין צה"ל ומשרד הביטחון לבין גופים אחרים שהשתתפו בטיפול באירוע השרפה בכרמל וכן בין גופי צה"ל ובינם לבין משרדוהשליטה. ניהול הפיקוד בין היתר בתחום המבצעי של הביטחון, ובתחום המבצעי בתחום הפערים את להשלים נדרש כן כמו

החקיקתי. באירוע השרפה בכרמל נודעה חשיבות מיוחדת לסיוע הבין-לאומי, בעיקר בתחום הכיבוי המוטס. ראש הממשלה, מר בנימין נתניהו, פנה אישית לראשי מדינות זרות וכן לגורמים נוספים לצורך קבלת סיוע. שר החוץ, מר אביגדור ליברמן, שוחח עם שרי חוץ של מספרכיבוי, חומרי של לארץ מהיר בשיגור יסייעו כי וביקש מדינות כוחות לארץ נשלחו הפניות בעקבות וכבאים; מסוקים מטוסים, ישראל מחברה מדינת כן שכרה כמו מחו"ל. כיבוי ומטוסי כיבוי

אמצעי תצפית ויזואליים המשדרים מהאוויר למרכזי פיקוד או לכוחות סיור.0

158


- "סופר בעולם הכיבוי הגדול הברית את מטוס פרטית בארצות טנקר". הכיבוי האווירי סייע במניעת התפשטות האש ובהגנה על

יישובים.

159


פעולות הביקורתיולי עד ינואר היבטים2011בחודשים המדינה מבקר משרד בחן

הביטחון במערכת מרכזיים גופים של מתפקודם שעלו בין-ארגוניים שהשתתפו בטיפול בשרפה בכרמל - צה"ל, משרד הביטחון ורשות החירוםביטוי בתחקירים לידי היתר, בין כפי שבאו, - רח"ל(, )להלן הלאומית

ובסיכומים שקיימו גופים אלה וגופים נוספים לאחר אירוע השרפה. הביקורת התייחסה לשרפה בכרמל כאל משל - מעין אירוע שניתן ללמודהמשולבת הבין-ארגונית הלאומית ההיערכות על כללי באופן ממנו במדינת ישראל להתמודדות עם מצבי חירום חריגים חמורים ורחבי היקף

המתרחשים בעת שגרה ובהיבטים מסוימים גם בעת לחימה.

עיקרי הממצאים היערכות צה"ל ומשרד הביטחון לטיפול באירועיא.

חירום בעת שגרה כאמור, אירוע השרפה בכרמל הוא מעין משל לסיכונים שבפניהם עלולה לעמוד המדינה בעתיד. על רקע הנחה זו יש לציין, כי בביקורת לא נמצא,חירום העלולים אירועי ייחוס של שרח"ל בשיתוף צה"ל קבעו תרחישי להיערכות מפורטת תפיסה יגבש שצה"ל כדי שגרה, בעת להתרחש ולהפעלה עבור יחידות צה"ל, בעת שיידרש לסייע באירועים כאלו בעתיד ולממש את יכולותיו הקיימות, וכדי שיתרגל תפיסה זו. היערכות מעין זו

היא חשובה, ועל מערכת הביטחון לתת לכך תשומת לב.

סדרי הניהול של הפיקוד והשליטה באירועי חירוםב. בשגרה

השרפה דוגמת רבים, גופים מעורבים שבהם גדולים חירום באירועי הניהול את ובמתואם במשולב לבצע אפשר שיהיה הכרחי בכרמל, מצב הערכת ביצעו וצה"ל נמצא שהמשטרה לא בביקורת והשליטה. משותפת לכל הגופים המעורבים בטיפול באירוע השרפה בכרמל. זאת, לצורך ניהול נכון של האירוע וכדי לבחון האם המשטרה מסוגלת לנהללגבש לכך ובהתאם ניהולו, את לצה"ל להעביר שיש או האירוע את

המלצה לגורמים המחליטים. מאירוע השרפה בכרמל עלה, כי צה"ל והמשטרה עדיין אינם מתואמיםבעורף שגרה בעת חירום אירועי ניהול בנושא מספק באופן ביניהם

נקבע כי עליהם5.11.07ישראל, אף שכבר בהחלטת ועדת השרים מ- לסכם ביניהם את הנושא.

160


- הוקמו האוטובוס לאחר האירוע של שרפת - בכרמל בעת השרפה גופי ושל צה"ל של קדמיות( פיקוד )חבורות חפ"קים האירוע באזור ההצלה וגופים אחרים - ובהם המשטרה, שירותי כבאות והצלה, מד"א, פיקוד העורף וחיל האוויר - אך אלה פעלו לעתים בחוסר תיאום ביניהם.

הדבר פגע, בין היתר, ביעילות הניהול של האירוע.

161


מהתחקירים של צה"ל ורח"ל עולה, כי על מנת לנהל אירועי חירום באופן המיטבי, חיוני כי כלל הגופים המטפלים באירוע יוכלו לקיים קשר ביניהם באמצעות מערכת משותפת של תקשורת ושליטה שחסרונה בלט באירוע

, טרם הוסדרה מערכת2011השרפה בכרמל. במועד סיום הביקורת, יולי תקשורת ושליטה ארצית המיועדת לעת חירום.

ובעת לחימה, אירועי חירום רחבי היקף בעת שגרה בעת שמתרחשים - מעין נודעת חשיבות מרובה להפעלת "חמ"ל )חדר מלחמה( לאומי" מרכז לאומי לניהול משברים המיועד לדרג מקבלי ההחלטות, כדי שבו הדרג הבכיר של מקבלי ההחלטות יוכל לרכז את המידע הכולל באירוע ולגבש תמונת מצב כוללת, ולגזור את המשמעויות הנדרשות מכך לטיפול ברמה הלאומית. בביקורת עלה, כי בזמן אירוע השרפה בכרמל לא פעל עדיין המרכז לניהול משברים לאומיים במשרד ראש הממשלה )להלן -

המנ"ל( או כל "חמ"ל לאומי" אחר לניהול משברים ברמה הלאומית. ממצאי התחקירים שנבדקו בביקורת, מלמדים על ליקויים בקשר לסדריבעת בין-לאומי סיוע לקבלת השונים הגופים של והמוכנות ההיערכות לחימה(. )להבדיל מעת אירועי חירום רחבי היקף המתרחשים בשגרה מתואמת מקדימה, היערכות בהיעדר בעיקר מקורם אלה ליקויים תפקידיהם, סמכויותיהם, לקביעת בנוגע השונים הגופים של ומשולבת

סדרי התיאום ביניהם והפעולות שעליהם לבצע.

התשתית הנורמטיבית לטיפול באירועי חירום ג. על היערכות העורף ותפקודו במלחמת2007בדוח מבקר המדינה משנת

לבנון השנייה נרשם, בנוגע לבסיס הנורמטיבי לפעילות הגופים המטפלים בעורף בחירום, כי "התשתית הנורמטיבית הנוגעת לטיפול בעורף, שהיא חיונית למתן מענה מיטבי בתחום זה, מורכבת, מקשה על שיתוף הפעולהואינה מגדירה בבהירות את תחומי בין הגופים העוסקים בכך והתיאום האחריות במצבים השונים". במועד סיום הביקורת, כחמש שנים לאחר תום מלחמת לבנון השנייה, לא היה עדיין הסדר חקיקתי מקיף, מאוחד ומתואם, שירכז את כל העניינים הנוגעים לטיפול בעורף בעתות חירום,מהגופים אחד כל של האחריות ותחומי הסמכויות מדרג את יבהיר הדבר ביניהם. הגומלין קשרי את יגדיר וכן בחירום בעורף המטפלים יובאו לכדי מיצוי היכולות של כל מעורר חשש שבזמן אירוע חירום לא

הגופים המופקדים על הטיפול בעורף.הוקמה רח"ל כדי שתשמש "גוף מטה מתאם ליד שר2007בדצמבר

הביטחון ותסייע בידו לממש את אחריות-העל לטיפול בעורף בכל מצבי החירום". אולם, במצב חירום לא מוקנית לרח"ל הסמכות לתאם את פעילות הגופים השונים המטפלים בעורף. במצב דברים זה, במועד סיום

יולי , עדיין לא היה בישראל גוף מרכזי לאומי המאחד2011הביקורת, אחריות וסמכות בנוגע לטיפול בעורף, ואשר יכול לרכז קשב ומאמץ ולרכז

את הטיפול בעורף גם בעתות שגרה וגם בעתות חירום.

162


בעת השרפה בכרמל התברר, כי צה"ל נדרש להקצות לשירותי כבאות והצלה ולמשטרה אמצעים ומשאבים רבים מכפי שנקבעו בתכנית-האב

המיועדת לכך, וכי

163


הנוגע בכל וצה"ל והצלה, המשטרה כבאות שירותי בין ההדדי הסיוע להיערכות לטיפול בשרפות, כפי שהדבר נקבע בפקודות של גופים אלו, היה מוגבל ולא שיקף את כלל היכולות והאמצעים שהיו ברשותו של כל

אחד מגופים אלו.

סיכום והמלצות כאמור, ניתן לראות באירוע השרפה בכרמל כמעין משל - אירוע שממנוחירום במצבי לטיפול הלאומית ההיערכות על ללמוד וראוי ניתן המתרחשים בעת שגרה. לנוכח זאת, להלן עיקרי המלצותיו של משרד

מבקר המדינה בעניין זה:שהתרחשו היקף רחבי באירועים לסייע נדרשו הביטחון ומשרד צה"ל והם בכרמל, השרפה בזמן שאירע כפי חירום, אירועי ובהם בעבר, לגופים ועזרו בעורף האזרחית באוכלוסייה הטיפול במשימת השתתפו האזרחיים העוסקים בסיוע ובהצלה. אירוע כמו השרפה בכרמל, המהווה סיכון אזורי או לאומי, עלול להתרחש שוב בצורה זו או באופן אחר. אשר על כן, על צה"ל ומשרד הביטחון ליישם את הלקחים שהפיקו מאירוע השרפה בכרמל ולראות בו משום אירוע חשוב שעל פיו יש לבחון את אופןלהתרחש שעלולים היקף ורחבי חמורים באירועים לסיוע היערכותם

בין היתר, על צה"ל ומשרד הביטחון להיערך כבר עתה למקרים. בעתידלאומיות במשימות לחימה, בעת או בעת שגרה לטפל, יידרשו שבהם ובכלל זה בכל סוג של אירוע חירום. לכן על רח"ל בשיתוף צה"ל לגבשהעלולים היקף ורחבי חמורים חריגים לאירועים לאומי ייחוס תרחיש מפורטת תפיסה יגבש שצה"ל כדי שגרה, בעת בעורף להתרחש להיערכות ולהפעלה לטיפול באירועים כאלו, וכדי שיתרגל תפיסה זו. כמו כן, על רח"ל לדאוג לתיאום בין כל הגופים והמשרדים המטפלים בעורף

באירועי חירום כדי להבטיח פעילות רב-ארגונית משולבת ומתואמת. על הגוף האחראי לניהול אירוע, בין אם המשטרה אחראית ובין אם צה"ל במקרים שבהם הוא נושא באחריות זו, להקפיד על ביצוע הערכת מצב משותפת של הגופים המעורבים בטיפול באירוע וזאת מוקדם ככל הניתן. הדבר נדרש לצורך ניהול נכון של האירוע, ליצירת תיאום מיטבי בין כל הגופים הפועלים באירוע וליצירת תמונת מצב אחידה וכן כדי לבחון האם המשטרה מסוגלת לנהל את האירוע או שיש להעביר לצה"ל את ניהולו,

ובהתאם לכך לגבש המלצה לגורמים המחליטים. מתואמים היו לא וצה"ל המשטרה בכרמל השרפה שבאירוע מאחר להשלים עליהם בשטח, הפעילות לניהול בנוגע מספק באופן ביניהם הבין-ארגונית ההיערכות תיאום על רח"ל המופקדת בסיוע - במשולב - את נוהלי שיתוף הפעולה ביניהם באירועי חירום המתרחשים בשגרה באופן שיאפשר לשפר את תפקודם המשותף ולפעול במתואם באירועי החירום המתרחשים בעורף בעת שגרה כבר בתחילתם. בכלל זה עליהם לתרגל במשותף את הנוהל שנחתם בין פיקוד העורף למשטרה ופורסם

לפעולה2011במאי משותפים, ותרגולות נהלים לקבוע עליהם וכן

164


משולבת ומתואמת של יתר גופי הסיוע וההצלה. הדבר נדרש כדי שבעת אירוע חירום המתרחש בשגרה יוכלו גופים אלה לפעול במשולב, במתואם וביעילות למילוי צורכי האוכלוסייה האזרחית בעורף. זאת, ברוח הדברים

, כי "ההירתמות 2010שקבע ראש אגף המבצעים בצה"ל בדצמבר

165


שנראתה באירוע על ידי כלל הגורמים ברמה הלאומית צריכה להוות מנוף לפיתוח תשתית אשר תבוא לידי ביטוי בקובץ פקודות מתואם ומחייב את

צה"ל ושאר גופי ההצלה בהינתן אירוע אסון". כיוון שלאחר התרחשותו של אירוע חירום יידרש שיתוף פעולה בין כל גופי ההצלה, חשוב מאוד כי הגופים האחראים לכך יהיו ערוכים היטב להקמתהגופים המטפלים כל נציגים של יהיו שבו אחוד בשטח, מרכזי חפ"ק באירוע ואשר יוכל לרכז ולגבש תמונת מצב כוללת ולנהל את האירוע תוךהפיקוד מכלולי את לשלב חשוב זה בחפ"ק מרביים. ובקרה שליטה

והשליטה של כל הגופים המטפלים באירוע. כדי במשותף לפעול רח"ל, בראשות בדבר, הנוגעים הגופים כל על להחיש את סיום הטיפול בהסדרת מערכת משותפת של תקשורת ושליטה

לכל הגופים. יש לבחון בהקדם כיצד להפעיל "חמ"ל לאומי" באירועי חירום רחבי היקף המתרחשים בעת שגרה ובעת לחימה כדי לרכז בו מידע בראייה לאומיתכוללת על מנת שהדרג המדיני הבכיר של מקבלי ולגבש תמונת מצב ברמה לטיפול הנדרשות המשמעויות את מכך לגזור יוכל ההחלטות הלאומית ולקבל החלטות בהתאם. במסגרת זו יש לבחון גם האם ניתן להפעיל "חמ"ל לאומי" שכזה במסגרת המנ"ל החדש המוקם במשרד

ביוני . מן הראוי שהמטה2011ראש הממשלה ואשר תורגל לראשונה הביטחון משרד על כן, כמו זו. בחינה ירכז )המל"ל( לאומי לביטחון הממשלה משרדי וכל והמשטרה צה"ל וכן העורף להגנת והמשרד האחראים לטיפול באירועי חירום המתרחשים בעורף בעת שגרה ובעת

לחימה, להיות שותפים לבחינת סוגיה זו.לצורך הנדרשות מורכבות הפעולות על בכרמל מלמד אירוע השרפה תיאום קבלת סיוע בין-לאומי בעת אירועי חירום המתרחשים בשגרה. על השר לביטחון הפנים ושר הביטחון לדון ביניהם בנושא ההסדרים הנדרשיםכמו משרד אחרים עם משרדי ממשלה ובמתואם בשיתוף זה, בתחום התכניות מהן שתבחן מטה עבודת שיערוך הגוף מי ולקבוע החוץ, והפעולות הנדרשות לצורך קבלת סיוע כאמור. בהתאם לתוצאות עבודת המטה ולפי הצורך, מן הראוי, כי הגופים הללו יעלו לדיון בפני הממשלה את נושא התיאום והארגון של קבלת סיוע מחו"ל למדינת ישראל באירועי

חירום המתרחשים בעת שגרה. בעניין היעדר הסדר חקיקתי מקיף לטיפול בעורף בחירום, מעיר משרד מבקר המדינה וחוזר על המלצתו בדוח על מלחמת לבנון השנייה, כי עלבעורף לטיפול הנורמטיבית התשתית לנושא דעתה לתת הממשלה בחירום, כדי שתוכל להוציא לפועל באופן מיטבי את מדיניותה והחלטותיהלבנון השנייה טרם הוסדר. בנושא שבחלוף כחמש שנים מאז מלחמת לצורך כך ראוי שתקדם הכנתו של הסדר חקיקתי מקיף, מאוחד ומתואם שירכז את כל העניינים הנוגעים לטיפול בעורף בעתות חירום, יבהיר את מדרג הסמכויות ותחומי האחריות של כל אחד מהגופים המטפלים בעורף

בחירום וכן יגדיר את קשרי הגומלין ביניהם.

166


בעניין היעדרו של גוף מרכזי לאומי בנוגע לטיפול בעורף, מעיר משרד מבקר המדינה וחוזר על המלצתו בדוח על מלחמת לבנון השנייה, כי על הממשלה לבחון את האפשרות שגוף לאומי מרכזי יחזיק בידיו את כללוירכז את כל הטיפול בעורף בעתות הסמכויות ותחומי האחריות בנושא

שגרה ובעתות חירום כאחד. בחלוף כחמש

167


שנים מאז מלחמת לבנון השנייה, ראוי, כי העניין יעלה בהקדם לדיון בפניהממשלה לצורך קבלת החלטתה.

על כל גוף האחראי לטיפול בעורף במצבי חירום למפות את כל היכולותהמיטבי באופן למצותם יהיה שניתן כדי לרשותו העומדים והאמצעים

באירועי חירום המתרחשים בעת שגרה ובעת לחימה.הלאומית להיערכות המתייחסים ליקויים נמצאו בביקורת כאמור, חירום בעת שגרה, בממשקים לטיפול במצבי הבין-ארגונית המשולבת, שבין צה"ל ומשרד הביטחון לבין גופים אחרים שהשתתפו בטיפול באירוע השרפה בכרמל וכן בין גופי צה"ל ובינם לבין משרד הביטחון, בין היתר בתחום המבצעי של ניהול הפיקוד והשליטה. כמו כן נמצאו פערים בתחוםבאירוע שטיפלו הרלוונטיים הגופים על החקיקתי. ובתחום המבצעי השרפה בכרמל ליישם את המסקנות והלקחים שעלו מהתחקירים שקיימו לאחר השרפה וכן לתת את דעתם להערותיו והמלצותיו של משרד מבקרבעתיד יותר טוב לטיפול להיערך כדי זה, בדוח המפורטות המדינה

לתרחישי חירום בעת שגרה.

168

שער שלישי

מניעת שרפות יער וחורש

הטיפול במניעת שרפות יער וחורש

היער והחורש בישראל, המשתרעים על פני חלק ניכר משטחה שלאת מאפשרים בחורף המשקעים לשרפות. מועדים המדינה, התפתחותם של היערות ושל החורש הטבעי, אך היובש האקלימיכך אפילו עקב לשרפות. הסיכון את מגדיל השנה עונות בשאר - סיגריה בוער של דוגמת דלקה שמקורה בבדל - דלקה קטנה של מהירה התלקחות ידי על גדולה לשרפה להתפתח עלולה האחראים הגורמים את מחייבת זו מציאות היבשה. הצמחייה פעולות סוגי שני לבצע הטבע ולשמורות לפארקים ליערות,

. פעולות שגרתיות1עיקריים למניעת שרפות )להלן - מניעה(: של תחזוקה שוטפת ובכלל זה דילול צמחייה, גיזום ענפים ובירוא הצמחייה הנמוכה שעל הקרקע, בעיקר באמצעות הפעלת מרעה.

. פעולות ארוכות טווח במהותן הכוללות בעיקר תכנון וביצוע של2fuelקווי חיץ ) break)0יישובים ליער ובין חלקים שונים ביער בין

עצמו, סלילת דרכי גישה לכבאיות, נטיעת עצים שדליקותם נמוכה, הקמת מאגרי מים והתקנת צינורות וברזים לכיבוי אש. שילוב כל הפעולות הללו עשוי למנוע פריצת שרפה, או לפחות להאט את התפשטותה ולהפחית את חומרתה ובכך להקל את כיבויה ולצמצם

את נזקיה.

פעולות הביקורת פרק זה כולל את ממצאי הביקורת בתחום המניעה, כלומר ביצוע פעולות מקדימות לשרפה שנועדו להקטין את ההסתברות לפריצת שרפה והאטת התפשטותה במידה שפרצה, וכפועל יוצא מכך להפחית את הסיכון לאדם,- היער. הבדיקה התמקדה בתחומים האלה: תחילה ולסביבת לרכושו מדיניות גיבוש ובעיקר המניעה, פעולות של הארצית ההסדרה אופן ותרגומה להנחיות מקצועיות; ולאחר מכן, פעולות המניעה שנעשו, ואלושבסביבתו; ובאלה שבתחומו ביישובים הכרמל, בפארק נעשו, שלא הטיפול באתרי פסולת בפארק הכרמל ובשוליו העלולים לגרום לשרפה; הפעולות המוטלות על פקיד היערות הפועל במסגרת משרד החקלאות ופיתוח הכפר )להלן - משרד החקלאות(; הפעולות המוטלות על הרשותשהופקדו בשטחים רט"ג( - )להלן הלאומיים והגנים הטבע לשמירת

בידיה; ופעולות המניעה של רשויות כבאות.

כדי להגן על היער מפני שרפה יש לקטוע את רציפותו באמצעות מערכת0 של קווי חיץ )ראו להלן(, תוך כדי הקפדה על כך שכמות חומרי הבערה בהם

תהיה מועטה.

171


הביקורת נעשתה ברט"ג; במשרד להגנת הסביבה; במשרד החקלאות; בנציבות הכבאות וההצלה )להלן - נציבות הכבאות( אשר במועד השרפה

הייתה יחידת סמך

172


הפנים -0במשרד )להלן בע"מ בישראל לדרכים הלאומית בחברה ; לדרכים וברשויות המקומיות0החברה חוף הכרמל (; במועצה האזורית

האלה: דאליית אל-כרמל, עספייא, חיפה וטירת הכרמל; ובאיגודי הערים לשירותי כבאות: איגוד ערים חיפה ואיגוד ערים שומרון )להלן - איגוד ערים- קק"ל( )להלן לישראל קיימת בקרן נעשו השלמה בדיקות חדרה(. ובשירות המטאורולוגי. מידע רב נאסף מדוחות של ועדות חקירה שעסקו בנושא בעבר, מפגישות עם מומחים וממחקרים בתחומי היערנות ומניעת

שרפות יער וחורש.

עיקרי הממצאיםאי-יישום לקחי שרפות קודמות

שרפות ביערות1,000מדי שנה בשנה מתחוללות בישראל בממוצע כ- ובחורשים. בעקבות שרפות שהתחוללו בעבר ביערות )ובכלל זה בכרמל(

מקצועיות ועדות פעולות0הוקמו ביצוע על היתר, בין המליצו, והן , ותכנון דילול הצמחייה באמצעות רעייה הכרחיות בתחום המניעה, כגון ובין בינה ויפרידו את רצף הצמחייה יקטעו חיץ, אשר קווי מערך של

יישובים ומתקנים. ההמלצות ברובן לא יושמו.משטרת דוח - )להלן בכרמל השרפה את ישראל משטרת מחקירת גורמים מספר, ולהתפשטותה תרמו כי לפריצת השרפה ישראל( עולה ובהם קיום צמחייה רבה ויבשה, חלקה מסוג דליק מאוד, אשר נמנית עם

(. צמחייה0הצמחייה הנמוכה שבפארק הכרמל )להלן - שכבת תת-היער זו, כאשר היא יבשה בגלל היעדר גשמים, עלולה לשמש זרז לשרפה, אשר בהמשך מטפסת לעץ ועלולה לגרום לשרפת צמרות. ממצאי דוח משטרת ישראל מלמדים כי במוקד השרפה לא נעשו פעולות לדילול צמחייה זו, דילול אשר, כאמור, יכול היה למנוע את השרפה או להחליש את עוצמתבשטחי בטיפול המעורבים על מוטלת דילול להעדר האחריות האש.

הכרמל. למעשה משמעות ממצאיו של דוח משטרת ישראל היא כי לקחי השרפותולפיכך המשיכו להתקיים מרב התנאים הבסיסיים יושמו, הקודמות לא הגורמים לשרפות גדולות. משרד מבקר המדינה העלה כי הסיבה לשרפה בכרמל היא כמה כשלים מתמשכים, ובהם אי-דילול הצמחייה ואי-בירואה;מצד בלבד חלקיות מקצועיות הנחיות של קביעה חיץ; קווי אי-יצירת

בינואר 0 נציבות הכבאות ממשרד2011 החליטה הממשלה להעביר את (. 2699הפנים למשרד לביטחון פנים )החלטה

בעבר נקראה החברה מע"צ. 0ובהן: ועדה שהוקמה ב-0 בעקבות שרפה שהתחוללה באותה שנה1989

בעקבות שרפות שהתחוללו בכרמל1998בכרמל וועדה נוספת שהוקמה ב-ובפארק קנדה.

שטחי צמחייה נמוכה משני סוגים: בתה - שטח מכוסה צמחי בר נמוכים,0 בעיקר שיחים; וגריגה - שטח ובו שיחים סבוכים שקומתם נמוכה מקומת

אדם.

173


הגופים האחראיים למניעת שרפות בישראל; וליקויים ביישומן של ההנחיותשנקבעו. להלן הפרטים:

174


פגמים בהסדרה הארצית של מניעת שרפות יער וחורש - היעדר מדיניות מנחה

סכנת השרפות בישראל חמורה מכיוון שיישובים רבים גובלים ביער ובחורשעלולים בישראל האקלים שתנאי ומכיוון בתוכם, שוכנים אף וחלקם להביא להתפשטות שרפות יער אשר הגורמים העיקריים להן הם רשלנות

או הצתות. לפיכך יש לנקוט בפעולות מניעה. מדיניות תיקבע כי ראוי אך לחלוטין, שרפות למנוע אמנם אי-אפשר ההפרדה בנושא היתר בין הנחיות, שתקבע שרפות, למניעת לאומית הראויה בין אזורי מגורים לבין אזורים מיוערים, באמצעות יצירת קווי חיץ ובאמצעות נטיעת עצים שדליקותם נמוכה יותר )להלן - מדיניות מניעה מנחה(. כך אפשר יהיה לצמצם את הסיכון לאזורי המגורים בעת שרפה,

ובד בבד להותיר שטחי יער וחורש עתירי צמחייה לרווחת הציבור.כי הגופים האחראיים לא קבעו בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה מדיניות לאומית מנחה בנושא מניעת שרפות יער וחורש. יתר על כן, עלביערות, השרפות מניעת נושא להסדרת והדרכים הגופים ריבוי אף בחורשים ובשטחים הפתוחים, כל הגופים נקטו לצורך כך פעולות מעטות מאוד ולא פעלו כנדרש למען צמצום הסיכון משרפות יער וחורש, כמפורט

להלן.

גיבושה החלקי של מדיניות מניעה מנחה ואי-יישומה בישראל יש כמה גופים האחראים לקבוע או ליישם מדיניות מניעה מנחה בתחום שרפות היער. החוק העיקרי העוסק, בין השאר, במניעת שרפות

התשי"ט- הכבאות, שירותי חוק הכבאות(,1959הוא חוק - )להלן שליישומו אחראי משרד הפנים, המבצע את התפקידים המוטלים עליו

. בראש נציבות הכבאות עומד נציב כבאות0באמצעות נציבות הכבאות (. עוד0והצלה, האחראי לניהולה ולמילוי משימותיה )להלן - נציב הכבאות

שירותים הם כבאות לשירותי הערים איגודי כי הכבאות חוק קובע לטפל באחריותם וכי הכבאות, רשות ידי על המופעלים מוניציפליים באירועים המתרחשים בשטח השיפוט שנקבע להם )להלן - איגודי הערים לכבאות או איגודי הערים(. נציבות הכבאות היא יחידת מטה מקצועית במשרד הפנים, שכמה מתפקידיה הם להנחות, לכוון ולפקח על פעולות איגודי הערים לכבאות. איגודי הערים אחראים להגדיר את היעדים, אתבהתאם שרפות, למניעת הנדרשים הנוספים האמצעים ואת הציוד להנחיות הנציבות. כמו כן, עליהם לוודא את תקינותם של סידורי הכבאות

ולהתאימם לסיכוני האש באותו מקום.

.575-576(, עמ' 1994) 44דוח שנתי ראו מבקר המדינה, 0ידי0 תפקידיו של נציב הכבאות וסמכויותיו כעובד מדינה בכיר הוגדרו על

נציבות שירות המדינה. נציב הכבאות פועל כמפקח כבאות ראשי מכוח חוקהכבאות ותקנותיו.

175


כלומר, בפועל נציבות הכבאות היא האחראית לקביעת מדיניות למניעת שרפות; איגודי הערים לכבאות הם הגוף המקצועי האחראי להבטיח את

יישומה של מדיניות

176


איגודי הערים הוראות לביצוען של והמחזיקים במקרקעין אחראים זו, לכבאות. זולת חוק הכבאות יש חוקים נוספים העוסקים במניעת שרפות

ואשר מטילים את האחריות לכך על הגופים המחזיקים בקרקע.1. : ם י ב ו ש י י ב ת ו פ ר ש ת ע י מנ ר ב ד ב ת ו י ח ועדתהנ

, קבעה, בין0, שאת הדוח המסכם שלה החליטה הממשלה לאמץ0לפידות השאר, כי על נציב הכבאות לקבוע הנחיות לתכנון אמצעי מניעה ייחודים למבנים הסמוכים ליערות; כי יש להסמיך את איגודי הערים להטיל עלהגופים על כי וכן הוראותיהם; פי על להיערך המקומיות הרשויות ליישום הוראות המחזיקים בקרקע או המנהלים אותה תוטל האחריות

אלו.שעניינם2000בשנת עקרונות מסמך לגבש הכבאות נציבות החלה

בישראל האזוריות ביישובים שבשטחי המועצות אש וכיבוי אש בטיחות ואשר פירטו, בין השאר, את תפקידיהם של איגודי הערים, בכל הנוגע להיערכות למניעת שרפות. את העקרונות ריכזה הנציבות במסמך מרוכז )להלן - מסמך העקרונות( ושלחה אותו, בין היתר, לראשי איגודי העריםנוספים בתחומים עקרונות בצד אלו, עקרונות כי יצוין יישומו. לצורך דוגמת הקמת קווי חיץ בתוך היערות וביישובים עירוניים הגובלים ביערות,

יכולים היו להיות חלק ממדיניות לאומית למניעת שרפות. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי איגודי הערים לא פעלו ליישום מסמך העקרונות. נציבות הכבאות מצדה לא דרשה דין וחשבון מאיגודי

הערים בדבר אופן יישום הנחיותיה. יתר על כן, נמצא כי נציבות הכבאות הפסיקה את טיפולה הכולל בנושא

. בשנה זו היא שבה ושלחה את מסמך העקרונות לראשי2004עד שנת , לאחר השרפה בכרמל. אך גם2010איגודי הערים, וכך גם בסוף שנת

בשנים הללו לא פעלה הנציבות כדי לאכוף על איגודי הערים את יישוםהעקרונות ולא אספה מידע על מידת יישומם

ם.2 י נ ג ב ו ת ו ר ע י ב ת ו פ ר ש ת ע י מנ ר ב ד ב ת ו י ח הנ: ם י י מ ו שר הפנים הוא השר הממונה על ביצוע חוק הכבאות והוא לא

רשאי להתקין תקנות בכל עניין הנוגע לביצועו. ואכן, במהלך השנים, שרי הפנים השונים קבעו תקנות שונות בתחום ציוד כיבוי אש והיערכות לשעת

. הביקורת העלתה כי בעשור האחרון נציבות הכבאות לא הציגה0שרפהוהם מצדם לא קידמו את זה לפני שרי הפנים, הצעת הנחיות בנושא

התקנתן. לדעת משרד מבקר המדינה, בעניין זה היה על שרי הפנים בעשור האחרון לקדם התקנת תקנות שעניינן מניעת שרפות יער וחורש, גם אם נציבותהמקצועיות גם שהוועדות אלה. מה תקנות הצעת יזמה לא הכבאות הצורך בדבר הרחיבו - הפנים שרי בידי מונו שחלקן - לעיל שצוינו

לבירור נסיבות שרפת הענק שהתחוללה1995 ועדת שמינה שר הפנים ב-0בהרי יהודה באותה שנה.

.19.11.95 שהתקבלה ב-6326 החלטה 0למשל בשנים 0 התקינו שרי הפנים תקנות בדבר ציוד כיבוי1969-1986

בבתי מגורים, בבתי תפילה, בבתי ספר ובבתי מלון.

177


בהסדרת החקיקה הנוגעת למערך הכבאות. ועדות אלו אף איתרו אתהלקונות הקיימות בחוק והציגו דרכים אפשריות לפתרונן.

178


הצורך את זיהתה שהנציבות פי על אף כי עולה האמור מכלל בנושא, היאלקבוע הנחיות למניעת ואף הכינה הנחיות יער שרפות

הפסיקה לפעול בלא שהנושא הוסדר ובלא שעקבה אחר מילוי הנחיותיה. האחריות להיעדר אכיפה והסדרה בנידון אינה רובצת רק על כתפי שרי הפנים בעשור האחרון, אלא גם על נציבות הכבאות, ובשנים האחרונות -

עד אפריל 2002מיוני נציב הכבאות לשעבר, רב-טפסר2011 - על שמעון רומח.

0הטיפול בכבישים העוברים ביער רציףואת פארק וארוכים, יער רציפים יש כבישים העוברים בקטעי בישראל

מספר כביש ובהם כבישים, כמה חוצים לסלילתם721הכרמל . שריפות למניעת לחוק ובהתאם לדרכים, ולתקינותם אחראית החברה

- החוק למניעת שרפות בשדות(, מוטלת1949בשדות, התש"י- )להלן עליה האחריות לנקותם ולהחזיקם נקיים מצמחים ומכל דבר אחר העלול

להתלקח או לבעור. בעת שרפה עלולים כלי רכב להילכד בקטעי כביש עתירי צמחייה, בלאכללים בהסדרת הצורך כן ועל להימלט, אפשרות תהיה שלנוסעים לבטיחות אש במקרים שכאלו, ובכלל זה כללים שייקבעו בדבר הצורך בדילול הצמחייה בצדי הכבישים ויצירת אזורים חשופים מצמחייה שיאפשרוכבישים אלו כי יצוין לעוברים בדרך להימלט אליהם בעת שרפה. עוד עוברים בדרך כלל בתוך גן לאומי או שמורת טבע, אתרים שהם בתחום אחריותה של רט"ג, ועל כן יש לבקש את אישורה לצורך ביצוע פעולות

המניעה. נציבות באמצעות האחרון, בעשור הפנים משרד הנהלות כי נמצא הכבאות, לא קבעו הנחיות לגבי הטיפול בצמחייה הסמוכה לכבישים אלה. בהיעדר הנחיות, לא התקיים תיאום בין רט"ג לבין החברה לדרכים כדי

לצמצם את הצמחייה שבצדי הכבישים העוברים בפארק הכרמל.רט"ג הפנים, - משרד המבוקרים הגופים מהקבץ התשובות שהעבירו והחברה לדרכים - עולה כי כל אחד מהם מטיל את האחריות שהוטלה עליו על גוף אחר. משרד מבקר המדינה מעיר כי גם אם מדובר באחריות המוטלת על כמה גופים באותו תא שטח, אין היא מייתרת או מבטלת את אחריותו של האחר. ראוי היה כי תובהר האחריות בין הגופים הללו, וכי הם

יפעלו ללא דיחוי להסדיר את שיתוף הפעולה ביניהם כדי למפות

היערכותן של הרשויות המקומיותבעניין זה, ראו בשער החמישי בפרק " 0".לשרפות ותפקודן בעת השרפה בכרמל

179


את כבישי הארץ וכדי לטפל בכבישים, אשר לנוסעים בהם נשקפת סכנה.721בשל צמחייה צפופה בשוליהם אשר לא דוללה, בדומה לכביש

פעולות איגודי ערים לכבאות למניעת שרפות יער וחורש -אי-יישומן של הנחיות והיעדר מעקב

)להלן - חוק איגוד ערים( מסדיר את1955חוק איגודי ערים, התשט"ו- המסגרת הארגונית שבה הוקמו ופועלים איגודי הערים בישראל. תקנות

התשל"ט- הכבאות(, שירותי מפקד )סמכויות הכבאות ,1978שירותי ותיאום קיום על היתר, בין אמון, הכבאות שירותי מפקד כי קובעות הסידורים הדרושים למניעת דלקות וכיבוין. כדי למלא אחר הוראות אלו, הוקם בכל איגוד ערים מדור למניעת דלקות. להלן יפורטו פעולותיהם של

איגודי הערים למניעת שרפות באזור הכרמל.ם.1 י ב ו ש י י ב ת ו פ ר ש ת ע י נ מ ל ת ו י ח נ ה ל ש ן מ ו ש י י - י א

: ם י י מ ו א ל ם י נ ג ב ו ת ו ר ע י ב , ת ו ר ע י ל ם י כ ו מ ס שניההם שבו וליישובים בפארק הכרמל לשטחים הערים האחראיים איגודי איגודי ערים חדרה וחיפה. נמצא כי איגוד ערים חיפה אינו מקיים ביקורות שנתיות לצורך בדיקת הסדרי הבטיחות ומניעת הדלקות בתחומי היישוביםהיישובים בשטחי אמנם מסייר חדרה ערים איגוד ואילו שבאחריותו, שבתחום אחריותו, אולם הוראותיו ליישובים הן בחלקן כלליות. עוד נמצא כי היישובים מצדם לא תיקנו את הליקויים שעליהם הצביע איגוד ערים חדרה, ואילו האיגוד לא נקט צעדים כנגד המחזיקים בקרקע לפי סעיף

העונשין שבחוק הכבאות. בכל הנוגע למניעת שרפות יער וחורש, נמצא כי שני האיגודים לא קבעוכי תיעוד נמצא לא כן כמו אלו. בשטחים שרפות למניעת הוראות האיגודים ערכו סיורים באזור פארק הכרמל לבחינת מוכנותו וכי לא פעלו

מול המחזיקים בקרקע, לרבות קק"ל ורט"ג, כדי להנחותם בדבר.ם.2 חו ת ב ת ו י מ ו ק מ ה ת ו י ו ש הר ל ש ה ט ע ו מ ת ו ל י ע פ

ת ו פ ר ש ת ע י יישובים השוכניםמנ יש כמה : בתחומי פארק הכרמל בתחום שיפוטה של המועצה האזורית חוף הכרמל, ובהם כפר האמנים עין הוד, המושב השיתופי ניר עציון וקיבוץ בית אורן; יישוב הנמצא בשטח גלילי שבאחריותה המוניציפלית של הוועדה המחוזית של חיפה - גבעת וולפסון; והיישובים דאליית אל-כרמל, עספייא וטירת הכרמל. עוד גובלות

בפארק שכונת דניה שבעיר חיפה ואוניברסיטת חיפה. , הבהירו2011יצוין כי בתשובותיהן למשרד מבקר המדינה מספטמבר

הרשויות המקומיות כי הן פעלו בהתאם לחלק מהנחיות איגודי הערים,ככל שיכלו לעמוד בעלויות הכרוכות בכך.

שמחייב המניעה בתחום הטיפול מורכבות את מדגישות אלה תשובות דילול גופים. כך למשל הקמת קו חיץ או פעולות מתואמות של כמה צמחייה בדרך יער המובילה ליישוב אפשר שיוטלו על המחזיק בקרקע -

180


קק"ל או רט"ג - או על היישוב הגובל או על שניהם יחד. במקרים כגוןאלו, על הגופים הנוגעים בדבר לדון באחריות לביצוע הפעולות ולמימונן.

181


פעולות רט"ג למניעת שרפות כאמור, לא רק איגודי הערים לכבאות ולא רק נציבות הכבאות אחראים למניעת שרפות, אלא גם רט"ג: על פי חוק גנים לאומיים, שמורות טבע,

התשנ"ח- הנצחה, ואתרי לאומיים רט"ג(,1998אתרים חוק - )להלן מנהלת רט"ג את הגנים הלאומיים ואת שמורות הטבע בישראל, ובכללםשהיא האזורים על לפקח רט"ג על מטיל זה חוק הכרמל. פארק הרי בקרקע, המחזיקה היא רט"ג שבהם בשטחים בהם. המחזיקה שמוטלות עליה חובות ישירות, לרבות החובות לפי החוק למניעת שרפות

בשדות. את אחריות רט"ג, כמחזיקה בשטחי שמורות הטבע והגנים הלאומיים, ניתן לפצל לשני תחומי מניעה עיקריים: הראשון הוא פעולות ארוכות טווח, דוגמת תכנון קווי חיץ ופריצת דרכי יער חדשות. השני הוא פעולות שוטפות לתחזוקה של השטחים שנמסרו לה, ובכלל זה דילול שכבת תת-היער על ידי רעייה, גיזום ענפים ותחזוקת דרכי היער. משרד מבקר המדינה בחן את

פעולות רט"ג, וגם כאן העלה ליקויים.

פעולות מניעה ארוכות טווחץ.1 חי י ו ו ק ת מ ר0הק ע י י כ ר ד ת צ י ר פ ו רט"ג:0 על

מוטלות חובות ישירות, לרבות החובות לפי החוק למניעת שרפות בשדות 2007בדבר התקנת קווי חיץ. ואמנם, בהתאם לאחריותה גיבשה רט"ג ב-

גורמים ידי על שהופקו לקחים לפניה ועמדו שרפות, למניעת נוהל מקצועיים ברט"ג בעניין זה, אך הלכה למעשה היא לא פעלה לתכנון קווי חיץ ולהכשרת דרכי יער בכלל, ובאזור הכרמל בפרט. גם כאשר ציינה

,2000רט"ג במסמכים שונים כי בכוונתה לבצע פעולות כאלו החל בשנת לא נמצא שהשלימה את הפעולות הללו.

ם .2 י צ ע ת ת י ר כ י ד י ל ע ת ו פ ר ש ת ע י לתפיסת רט"ג,: מנידי על העצים כמות דילול הוא שרפות למניעת ביותר היעיל הכלי

)להלן - פקודת היערות( קובעת כי אסור1926כריתתם. פקודת היערות, ללא אישור פקיד היערות, ושר החקלאות מינה0לכרות עץ מוגן ועץ בוגר

לתפקיד זה כמה מעובדי קק"ל. לפיכך בכל הנוגע לכריתת עצים, עד לא הייתה רט"ג רשאית לפעול עצמאית בשטחיה, ונדרשה2011פברואר

.0לקבל את אישור פקיד היערות של קק"ל

בעת שרפה משמשים קווי חיץ גורם המסייע להאטת קצב התפשטותה בתוך0היער עצמו ובינו לבין היישובים הסמוכים לו, ולעתים אף לבלמה.

דרכי יער הן בדרך כלל דרכי עפר שיכולות להשתלב בקווי החיץ ומשמשות0 גם דרך נוף, אך גם דרך מילוט ודרך מעבר לכבאיות וכוחות חילוץ בעת

שרפה.בוגר0 ועץ מוגנים( אילנות על )אכרזה היערות בצווי כהגדרתו מוגן עץ

.1965ג)א( לחוק התכנון והבנייה, תשכ"ה-83כהגדרתו בסעיף הוסמכו שלושה עובדי רט"ג כפקידי יערות.2011 בפברואר 0

182


ביקשה רט"ג להקים קווי חיץ בפארק הכרמל על ידי2006החל בשנת כריתת עצים, ולצורך כך נדרשה לאישור פקיד היערות של קק"ל לכריתת העצים. נמצא שבמשך כחמש שנים כריתת העצים בפארק הכרמל ככלי

למניעת שרפות הייתה מזערית, בין

183


רט"ג, לבין קק"ל בין פעולה שיתוף היעדר של בעיות עקב השאר, שהתבטא במחלוקת בין דרגים נמוכים ברט"ג מול פקיד היערות של אזור הכרמל מטעם קק"ל. לא נמצא כי רט"ג הגישה ערר רשמי על החלטותיויערות זה, אם לפני מנהליו בקק"ל ואם לפני פקיד היערות של פקיד להכרעות עלו לא הסוגיות וממילא החקלאות, במשרד הממשלתי

מיניסטריאליות. היעדר העשייה, ופעמים היעדר ההכרעה במחלוקות שעלו, הביאו לכך שבמועד השרפה בכרמל עמדה רט"ג במצב שבו לא ביצעה חלק ניכר מתכניותיה למניעת שרפות באמצעות דילול היער והקמת קווי חיץ. אף שכל דרגי הניהול ברט"ג, ובראשם מנכ"ל רט"ג בתקופה האמורה, מר אלי אמיתי, היו מודעים לבעיה ולהשפעותיה על היכולת למנוע שרפות בפארק הכרמל, לא נמצאו אסמכתאות לכך שהם העלו את הנושא לפני השר להגנת הסביבה - הממונה המיניסטריאלי על רט"ג. בכך כשל מר

אמיתי בהשגת היעדים שרט"ג, בראשותו, קבעה לעצמה.

פעולות מניעה: תחזוקה שוטפת1.: ר ע י ה י כ ר ד ו ץ י ח י ו ו ק ת ק ו ז ח מחזיקה ת שרט"ג אף

מטעם מדינת ישראל בשמורות הטבע ובגנים הלאומיים, לא נמצא כי היאבאזור פארק החיץ קווי את ומלא רציף שוטף, באופן לתחזק פעלה הכרמל. בכלל זה היא לא קבעה מטרות בדבר תחזוקת הדרכים והכלים ליישום מטרות אלו, ופעילותה הייתה כללית ואקראית. כך, מדיווחי איגודוכן ממסמכי רט"ג ערים חיפה, לאחר אירועי שרפות בפארק הכרמל, עולה כי היא לא תחזקה כראוי את הדרכים בכרמל, אשר חלקן אמורות להיות נגישות לכבאיות. לא נמצאו מסמכים המלמדים על שיפור הדרכים

ועל תחזוקתן באופן המניח את הדעת.ה.2 י י ע ר ת ו צע מ א ב ה י י ח מ צ ל ו ל י רעייה היא דרך נוספת: ד

למניעת שרפות, אך למרות זאת ועל אף המלצות הוועדות השונות, נמצא כי במועד סיום הביקורת טרם גיבשה רט"ג תכנית כלשהי בנושא רעייה

היא לא יישמה.0בכלל, וכי את התכנית הקיימת לפארק הכרמל

מכל האמור לעיל עולה כי הכשל בנושא המניעה היה מערכתי; נציבותהיא האחראית העיקרית לקביעת מדיניות מנחה לשם מניעת הכבאות יישומה, אך היא כשלה בעניין זה. גם גופים ולפיקוח על שרפות ביער אחרים שהיו יכולים, כל אחד בתחומו, להנחות את המחזיקים בשטח, לאהיו הנחיות, גם כשכבר יתרה מזאת, או שעשו מעט מאוד. עשו דבר נציבות הכבאות ואיגודי הערים לא פעלו לביצוען ולא פעלו למעקב בנדון.

בשנת 0 הטיפול2004 בנושא תכנית ז"ל אשכנזי שושנה ד"ר פרסמה בצמחיית הכרמל.

184


מדובר אפוא בכשל ארגוני של איגודי הערים בתחום מניעת השרפות. כמו כן הדבר מצביע על כשל לא פחות חמור של נציבות הכבאות על מנהליה.

185


גם רט"ג, המחזיקה בפארק הכרמל, ושלה האחריות למנוע את השרפות בו, כשלה. היא עשתה מעט מאוד כדי לדלל את הצמחייה ולא מיצתה את ההליכים העומדים לרשותה כדי שתוכל לממש את תכניותיה בדבר הקמתכן כמעט שלא הפעילה מרעה בכרמל. מדובר במחדל כמו חיץ; קווי מתמשך של אי-יישום לקחים שרט"ג עצמה הפיקה ובהתעלמות מלקחים וממסקנות של ועדות מקצועיות. מר אלי אמיתי, אשר שימש מנכ"ל רט"ג

ועד מועד סיום הביקורת, כשל אפוא בהשגת היעדים שקבעה2002מיולי לעצמה רט"ג.

נקודות תצפית בכרמלתצפית נקודות הצבת ידי על השאר, בין שרפה, של מוקדם איתור ומונע את התפשטותה. בעקבות השרפה ב- אנושיות, מקל את כיבויה

החליטה הנהלת רט"ג להציב תצפיתן באוניברסיטת חיפה.1989 הבדיקה העלתה כי אף שרט"ג ידעה כי שדה הראייה של תצפית זו מוגבל,יעילותה לוקה בחסר, היא לא פעלה לאתר ולהקים נקודות ובשל כך

תצפית נוספות. עוד יצוין כי רט"ג מציבה תצפיתן רק ב"עונת השרפות" המתחילה, לפי

באוקטובר. רט"ג פעלה לפי מדיניות31 באפריל ומסתיימת ב-1רט"ג, ב- שגויה בכך שהציבה תצפיתן בהתאם לתאריך, ולא בהתאם לתנאי מזג האוויר, שיכולים ליצור סיכון מוחשי לשרפות גם במועדים אחרים. יתר על כן, אף על פי שהשירות המטאורולוגי התריע לפניה ולפני גורמים אחרים

, רט"ג לא שעתה לסכנה ולא2.12.10בדבר הסכנה לפרוץ שרפה ב-הציבה תצפיתן באוניברסיטה באותו היום.

0אתרי פסולת פירטיים כמקור לשרפות

)להלן - חוק שמירת הניקיון(1984על פי חוק שמירת הניקיון, התשמ"ד- חל איסור להשליך פסולת ברשות רבים. באזור פארק הכרמל וביישובים הסמוכים לו - דאליית אל-כרמל ועספייא - נמצאים כמה אתרי פסולתנמצאים. הם הרשויות המקומיות שבתחומן ידי על פונו פירטיים שלא נפח לצמצם את כדי ליזום שרפות נוהגים אלה באתרים המשתמשים וכדי למנוע תופעות לוואי כמו ריחות רעים וחרקים. נוסף על האשפה אתרים אלו יש כמה אתרי פסולת קטנים הנמצאים בסמטאות ובצדי בתים

רבים. : ת ו י מ ו ק מ ה ת ו י ו ש ר ה ת ו ל ו ע על אף האמור נמצא כי עספייא פ

ודאליית אל-כרמל לא פעלו לפינוי אתרי הפסולת הפירטיים, גם כאשר המשרד להגנת הסביבה הוציא צווים והתראות לסגירת אתרים אלו בשנת

, ואף הגיש נגד ראש עיריית 2005 בעניין זה, ראו בשער החמישי בפרק "היערכותן של הרשויות המקומיות 0

לשרפות ותפקודן בעת השרפה בכרמל".

186


במפגעי0עיר הכרמל טיפולו בדרך עברות הקשורות בגין אישום כתב .הפסולת שבתחום העיר

מכל האמור לעיל יוצא כי על אף הסכנות הסביבתיות הנובעות מקיומם של אתרי פסולת שאינם מורשים, ובייחוד בכל הנוגע לסכנת התלקחות של שרפות באתרים אלה, פעולותיהן של המועצות המקומיות עספייא ודאליית אל-כרמל לקו בחסר. כך שבמועד סיום הביקורת עדיין קיימיםוהחשש בתחומי המועצות הללו אתרי פסולת אלו, פתרון טרם נמצא,

מפרוץ שרפה בהם שתתפשט לכיוון הפארק עומד בעינו.

סיכום והמלצות שרפות בממוצע.1,000בישראל מתחוללות ביערות ובחורש מדי שנה כ-

בדומה ליישובי פארק הכרמל, יש בישראל יישובים רבים נוספים הגובליםובחלק יהודה דוגמת היישובים בגליל, בהרי ביער או ממוקמים בתוכו,

מיישובי השפלה. הביקורת העלתה כי נציבות הכבאות, בשיתוף גורמים נוספים, לא פעלההדרושות את הפעולות וכי לא השלימה לאומית מנחה לגבש מדיניות לגיבוש ולאישור הנחיות מקצועיות. כך נוצר חלל בתחום מניעת שרפות

בשטחים פתוחים בישראל. ראוי כי לכשתגובש מדיניות לאומית כזו, שתובא לפני הממשלה, היא תבחןשיקולים בין ותאזן שרפות במניעת לטיפול ליתן שיש המשקל את ואינטרסים שעלולים להיות לעתים מנוגדים זה לזה. כך למשל היא תבחן את האיזון בין הצורך לדלל את היער ולפרוץ דרכים ככלי למניעת שרפות מחד גיסא, לבין הצורך להותיר שטחים פתוחים ועתירי צמחייה לשמירה על הנוף ועל ערכי טבע לרווחת ציבור המטיילים מאידך גיסא. הכרעות אלה משליכות הן על מידת ההשקעה הנדרשת באמצעי כיבוי ייחודיים כגון

מטוסי כיבוי, והן על ההשקעה באמצעי מניעה שפורטו בדוח זה.ואיגודי הערים, - נציבות הכבאות אשר על כן, על הגורמים האחראים רט"ג, המחזיקה בשמורות טבע ובגנים לאומיים ושעליה מוטלת האחריות לנהלם והסמכות לפעול בהם, וגורמים נוספים - לגבש במשותף עבודתוהן הארוך בטווח הן שרפות למניעת הנחוצות הפעולות בדבר מטה בתחום התחזוקה השוטפת; עליהם לקבוע את אופן הטיפול בצמחייה, עלביער, בקרבת קווי חיץ, סמוך לכבישים גדילתה: ומקומות סוגיה מגוון

סלולים העוברים ביער רציף וסמוך ליישובים. עם השלמת עבודת המטה, על נציבות הכבאות ועל איגודי הערים להנחותיישום לצורך לבצע שעליהם הפעולות בדבר בקרקע המחזיקים את

מדיניות מניעת השרפות ולפקח על עמידה בהנחיות אלו.

, במסגרת תכנית משרד הפנים לאיחוד רשויות מקומיות, אוחדו2003 בשנת 0 שתי המועצות המקומיות עספייא ודאליית אל-כרמל לרשות אחת בשם "עיר

.2008הכרמל". איחוד זה בוטל בנובמבר

187


בעניין רט"ג, הביקורת העלתה כי כשלה בכך שעשתה מעט מאוד כדילדלל את הצמחייה שבפארק הכרמל ולהקים בו קווי חיץ.

188


על רט"ג לבצע סקר בדבר הדרכים וקווי החיץ הקיימים בשטחיה בכללהצורך פי על נוספות דרכים להקמת לפעול בפרט, ובפארק הכרמל ולתחזק את הדרכים הקיימות במתכונת של תכנית עבודה שנתית; עליה לתכנן במסודר את מיקומם של קווי החיץ, לפרט את הפעולות הנדרשות לתחזוקתם ולקבוע יעדים ולוחות זמנים לביצוע פעולות אלו. נוסף על כךצרכים סקר לעשות זה ובכלל הרעייה, בתחום מדיניות להגדיר עליה

בדבר היקף הרעייה הנדרש כדי שבמידת הצורך תוכל לפעול להגדילו. בכל הנוגע לאתרי פסולת פירטיים, הביקורת העלתה כי נעשות פעולות מעטות מאוד לסגירת אתרים אלו, ולכן הסכנה לפרוץ שרפות בפארק

הכרמל שמקורן באתרים הללו נותרה בעינה. על כן על המועצות המקומיות דאליית אל-כרמל ועספייא, בסיוע ממשלתלרבות סכנת והסכנות, לצמצום המפגעים ביתר שאת לפעול ישראל,

השרפות, שבאתרי הפסולת הפירטיים שבתחומן.הכבאות מערך לעבודת הנוגע בכל המדינה, מבקר משרד לדעת האחריות וחורש, יער שרפות מניעת שעניינן פעולות לרבות בישראל, מוטלת על הממונה המיניסטריאלי - שר הפנים במועד השרפה בכרמל - ועל נציבות הכבאות כיחידת מטה מקצועית במשרדו. כפועל יוצא צריכים המחזיקים בקרקע על סוגיהם - רט"ג, קק"ל והרשויות המקומיות - ליישם את דרישות איגודי הערים, המשמשים כזרוע הארוכה של נציבות הכבאות

בהקשר זה. משרד מבקר המדינה מדגיש כי מרבית ממצאי דוח זה - המצביעים עלבוועדות ושוב הוצגו שוב והם זה שני עשורים, ידועים - כשל מערכתי השונות שהוקמו בעקבות שרפות ענק. למרות זאת, הגופים האחראיים - ובעיקר נציבות הכבאות, איגודי הערים ורט"ג - לא פעלו ליישום מסקנות ועדות אלו, וזאת אף שכל ועדה התריעה בתורה בדבר אי-יישום המלצות

הוועדה הקודמת לה. מדובר אפוא במחדל מתמשך אשר ראוי כי ייפסק!

189

שער רביעי

מערך הכבאות

היבטים במבנה מערך הכבאותובכשירותו

ואופן תפקידם ישראל, במדינת וההצלה הכבאות שירותי מבנה פעילותם )להלן - מערך הכבאות( מוסדרים בחוק שירותי הכבאות,

ביצועו1959התשי"ט- שעל החוק(, או הכבאות חוק - )להלן רשויות כבאות והצלה )להלן -. 20110הופקד שר הפנים עד ינואר

רשויות כבאות או שירותי כבאות( הן גופים מוניציפליים הפועלים רשויות כבאות:24בסך הכול פועלות ברחבי הארץ על פי החוק.

20- )להלן לשירותי כבאות ערים איגודי מהן פועלות במסגרת פועלות האחרות הרשויות וארבע איגודים(, או ערים איגודי

המקומית. הרשות חייבתבמסגרת כבאות "רשות החוק פי על ולמניעת בתחומה דלקות לכיבוי הכבאות שירותי את להבטיח דלקות או התפשטותן של דלקות לתחומה או מעבר לתחומה, וכן

להצלת נפש ורכוש". בראש כל רשות כבאות עומד מפקד שירות הכבאות )להלן - מפקד

פועל0המשרד לביטחון הפנים )להלן - המשרד לבט"פ(השירות(. וההצלה הכבאות שירותי נציבות באמצעות האש כיבוי בתחום )להלן - הנציבות(. בראש הנציבות עומד נציב כבאות והצלה )להלן - הנציב(, והוא אחראי, בין היתר, לניהולה ולמילוי משימותיה של

, הנציב משמש מפקח כבאות0הנציבות. בהתאם לחוק ולתקנותיו ראשי, ובמסגרת סמכויותיו ותפקידיו עליו לפקח על פעולות רשויות

להן הוראות פעולה ולדרוש מהן דין וחשבון בנושאילתת הכבאות, כיהן בתפקיד2011 ועד אפריל 2002מיוני כוח אדם וציוד כיבוי.

הנציב רב-טפסר שמעון רומח.

פעולות הביקורתבדצמבר בכרמל השרפה המדינה2010בעקבות מבקר משרד בחן

היבטים בנושא מבנה מערך הכבאות וכשירותו.2011בחודשים ינואר-יוני גם ממצאי זה וברשויות כבאות. ראו לעניין הביקורת נעשתה בנציבות

.0ביקורת שפורסמו בדוחות קודמים של מבקר המדינה

, בעקבות השרפה בכרמל, החליטה הממשלה )החלטה מס'2011בינואר 0( להעביר את האחריות לביצוע החוק לידי השר לביטחון הפנים.2699

מילא משרד הפנים תפקיד זה.2011 עד ינואר 0.1972 תקנות שירותי הכבאות )סמכויות מפקח כבאות ראשי(, התשל"ב-0

193


עיקרי הממצאיםת.1 ו א ב הכ ך ר מע ל ש ת י ע צ מב ה ת ו ר י ש איגודים: הכ

רבים לא ביצעו את האימונים כנדרש בנוהל ההדרכה שפורסם בהוראות הנציבות, ולא כל הכבאים המבצעיים השתתפו באימונים שאכן התקיימו. גם איגודים שבתחום אחריותם יש מוקדי סיכון - כגון: מבנים גבוהים רבים,ייעודיים אימונים קיימו לא - ואזורי תעשייה ציבור תחנות רכבת, מבני

בנושאים אלו.קורס משלושת שום התקיים לא והצלה לכבאות הארצי בבית הספר

ביולי עוד קבעה שהנציבות המתקדמים הפיקוד יש2005קורסי כי לבצעם. עוד העלתה הביקורת כי אין לבית הספר לכבאות סגל הדרכה קבוע, והוא נשען על מדריכים המגויסים אד-הוק בהתאם למועדי פתיחת הקורסים השונים. זאת ועוד, מועמדים התקבלו לקורס קציני כבאות בלי

שעמדו בתנאי הסף שנקבעו ובלי שעברו מבחנים מקצועיים כנדרש. מפקדי השירות אינם כבאים בהכשרתם24, תשעה מ-2011נכון לינואר

והם נבחרו במכרז חיצוני לאחר שבמכרז פנימי לא נמצא מועמד מתאיםהביקורת במועד למשל, הכבאות. בשירות העובדים הכבאים מקרב מכהנים בשירותי הכבאות בשלוש הערים הגדולות - חיפה, ירושלים ותלמשירותי בכמחצית הכבאות. למערך מחוץ שהגיעו מפקדים - אביב הכבאות חסר לפחות אחד משלושת הקצינים הבכירים הנכללים בשרשרת

הפיקוד. הדבר עלול לפגוע בכשירותם המבצעית של איגודים אלו. מהם41%ניתוח גילי הכבאים המבצעיים העלה כי גילם מבוגר יחסית )

בני ומעלה, 40הם בני 6% הם ו-50-55 יותר מ-8%, בני הם 55.) קיצוניים סביבה בתנאי מאומצת פיזית בפעילות כרוך הכבאי תפקיד של שירותם במהלך גבוהות. פיזיות ויכולות גבוה גופני כושר ומחייב במשימות לעמוד והתאמתם הגופנית כשירותם נבחנת לא הכבאים הצפויות להם. עוד נמצא בביקורת כי אף שחשוב לבצע בדיקות רפואיות תקופתיות לכבאי לצורך קביעת כשירותו, ואף שהדרישות לביצוע בדיקות

, לא הנחה הנציב לבצע בדיקות אלה,1994אלה נקבעו כבר בשנת והבדיקות לא בוצעו.

ם.2 ד א ח ו כ א ש ו נ ב ם י ט ב י מ-20ב-: ה שירותי הכבאות24 מועסקים כבאים שהם קרובי משפחה של כבאים אחרים באותו איגוד.ותל ושומרון, אשקלון יהודה בשירותי הכבאות של בעיקר נפוץ הדבר

אביב.בין היתר על כבאים בתפקידי פיקוד, כגון מפקדי משמרת, המופקדים הערכת כבאים ועל מתן המלצות לקידומם, משמשים בד בבד כחברים

דוח שנתי מבקר המדינה,0 44( דוח; מבקר המדינה, 574(, עמ' 1993 דוח על הביקורת בשלטון; מבקר המדינה, 544(, עמ' 1997) 48שנתי

. כמו כן87עמ' (, 2003 )המקומי, באיגודים ובמוסדות להשכלה גבוהה דוח על היערכות העורף ותפקודו במלחמת לבנוןראו מבקר המדינה,

)השנייה עמ' (,2007 דוח על היערכות שירותי; מבקר המדינה, 143 (.2010 )הכבאות וההצלה לעת חירום

194

היבטים במבנה מערך הכבאות ובכשירותו

בוועדי העובדים. במקרים מסוימים עלול מצב זה להעמיד בעלי תפקידיםאלו בניגוד עניינים.

כלי רכב מבצעי אמור להימצא בכוננות בתחנה ולהיות מוכן להזנקה בכלמהמערכת המדינה מבקר למשרד שהועברו הנתונים מניתוח עת. המבצעית הממוחשבת של מערך הכבאות )להלן - שלהבת( עולה כי בין

מקרים שבהם1,600 התרחשו למעלה מ-2011 לסוף מרץ 2010ינואר יצאו כלי רכב מבצעיים - למשך פרק זמן שארך בין כמה דקות לכמה שעות - לקניות ולכלכלה, אף שיציאה לצרכים אלו אינה מעוגנת בנוהל המבצעי. נמצא כי תופעה זו נפוצה בעיקר בשירותי הכבאות של אשקלון,

באר שבע, הגליל המערבי וחיפה.

195


י.3 ע צ ב מ ה ך ר מע ה ת ס י ר עדיין לא היה בידי2011ביוני :פ תחנות של המיטבית המבצעית הפריסה בנושא ניתוח הכבאות מערך הכיבוי ושל צוותי הכיבוי המבוססת על הגדרת זמני הגעה נדרשים, על

שיעור הכיסוי הדרוש ועל הרכב צוותי הכיבוי בתחנות לפי מיפוי הסיכונים.לכ- כי העלה משלהבת הנתונים )3,400ניתוח מכ-34% )10,000

ו-3אירועים מבצעיים שנבדקו וסווגו כמסוכנים ביותר )אירועים מסוג 4) הוזנק רק צוות כיבוי אחד במקום שניים, שלא כנדרש בנוהל המבצעי. בביקורת עלה כי לא נקבעו זמני ההגעה של מערך הכבאות בישראל לאירועים מבצעיים, שלא לפי המלצותיו של "דוח הוועדה לבחינה ותכנון

גנוסר(. ממסמך השוואה19980מערך הכבאות" משנת דוח - )להלן בפברואר הפנים משרד שהכין בישראל20100בין-לאומית כי עולה

לאירוע היוצאים ושל רכבי הכיבוי הוא כמחצית0המספר של הכבאים מהממוצע במדינות שהיא הושוותה אליהן במסגרת המסמך האמור, וכי

זמן ההגעה לאירוע כמעט כפול מהממוצע במדינות האמורות. ( מגיעים שני כבאים בלבד4 ו-3נמצא כי לאירועים חמורים רבים )מסוגים

ולעתים רק כבאי אחד - פחות מכפי שנקבע בתקן המינימלי שעליו הומלץ בדוח גנוסר ובתורת הלחימה בנושא צוות כיבוי )להלן - תו"ל צוות כיבוי(; וכי התקנים שנקבעו אינם מאוישים הלכה למעשה בכל התחנות. במצב זה אוכלוסייה בהיקף גדול נותרת ללא פתרון הולם בעת אירוע, עד כדי

סיכון לפגיעה בנפש וברכוש.ת.4 ו א ב כ ה ך ר מע ל ת ו מ ו ר הוקמה "עמותת2003בשנת :ת

ידידי מכבי האש בישראל" לצורך גיוס תרומות בישראל ובחו"ל להשגת היקף הסיוע2011מטרותיה של נציבות כבאות והצלה. נמצא כי לאפריל מיליון ש"ח, וכי65שנתנה העמותה למערך הכבאות מיום היווסדה היה כ-

חלוקת התרומות המתקבלות מהעמותה לאיגודי הכבאות השונים אינה מתבצעת על סמך נהלים כתובים או על סמך קריטריונים של הנציבות. לא נמצאו מסמכים המלמדים על ההחלטות והנימוקים שלפיהם חילקהובין בין הנציבות כי מערכת היחסים הנציבות את הכספים. עוד נמצא העמותה אינה מוסדרת, וכי הנציבות אינה מקיימת פיקוח ובקרה חיצוניים על פעילותה של העמותה אף שהעמותה עלולה להיתפס כגוף המייצג את הנציבות. נמצא גם כי גופים פרטיים תרמו במישרין לרשויות כבאות שונות

ציוד כגון מחשב נייד, מצלמות, טלוויזיות וציוד חילוץ והצלה.ת.5 ו א ב כ ה ך ר ע מ ל ש י נ ו ג ר א ה ה נ ב מ במבנה הארגוני: ה

הקיים, ההחלטות בעניין אופן הטיפול באירועי חירום ומהירות ההגעה של כוחות הכיבוי למקום נקבעות על פי השיוך המוניציפלי של מקום האירוע

.28.3.99 מ-4937 הממשלה אימצה המלצות דוח זה בהחלטה 0ב-0 נתונים על שירותי הכבאות מסמך המציג ובייחוד מדינות27 מדינות,

ומדינות בעלות מאפיינים דומים לאלה של ישראל.OECDהחברות בארגון ה- רוב הנתונים האמורים נאספו מאתרי אינטרנט ומספרות כתובה. המסמך הוגש למנכ"ל משרד ראש הממשלה. תשובות מפורטות לשאלונים שהפיץ

משרד הפנים התקבלו משישה שירותי כבאות בחו"ל. דקות.14 כבאים, זמן הגעה ממוצע של 2-6 רכבי כיבוי, 1-2 0

196


ולא לפי מקומו של כוח הכיבוי הקרוב ביותר למקום האירוע. עקב כךלעתים מוזנקים כוחות כיבוי מרוחקים

197


כיבוי קרובים השייכים ולא מוזנקים כוחות בתחום אחריותו של האיגוד לאיגוד סמוך.

על רקע המבנה המוניציפלי של מערך הכבאות, נמצא כי חברי מועצה באיגודי הערים של בית שמש פעלו לקידום מקורבים ובני משפחה תוך

חשש לניגוד עניינים.קודמים בדוחות כבר ציין המדינה מבקר של0משרד שינויו סוגיית כי

המבנה הארגוני של מערך הכבאות עומדת לפני הגורמים הנוגעים בדברשנה30זה כ- הוקמו ועדות לבחינת הנושא. המרכזיות1976. משנת 0

וועדת גנוסר. הוועדות חזרו והמליצו להסב את0שבהן היו ועדת לפידות מערך הכבאות ממערכת של שירותים מוניציפליים לשירות כבאות ממלכתיסמכויות בעל נציב יעמוד שבראשו ארצית, במסגרת שיפעל אחוד,

עדיין סובל מערך הכבאות מתחלואים רבים2011פיקודיות. בדצמבר ודוחות קודמים של מבקר המדינה. שהעלו ועדת לפידות, ועדת גנוסר שינוי המבנה הארגוני של מערך הכיבוי למערך ממלכתי טרם יושם, על

ממרץ4937 ואף שכבר בהחלטת ממשלה 0אף החלטות הממשלה בעניין.0 נקבע שיאומצו המלצות דוח גנוסר1999

המלצותסיכום ו ממצאי דוח זה מעידים על ליקויים חמורים בכשירות המבצעית של מערךשל בסטנדרדים לעמוד נדרשים אינם המבצעיים הכבאים - הכבאות כשירות גופנית ובריאותית; האימונים לסוגיהם והתרגילים במערך הכבאותאינם בכירים פיקוד לתפקידי כנדרש; חלק מהתקנים אינם מתקיימים לפגוע עלולים אלה ליקויים המדינה, מבקר משרד לדעת מאוישים. ביכולת המערך לבצע את המוטל עליו באופן מיטבי ובכלל זאת ביכולתו להציל חיים ורכוש. כמו כן ראוי כי הנציבות והמשרד לבט"פ ישקלו את דרכי ההתמודדות עם מקרים שבהם כבאים מבצעיים מתקשים להוסיף

למלא תפקידים מבצעיים. דוח על היערכות העורף ותפקודו במלחמת לבנון ראו מבקר המדינה, 0

(.2007 )השנייההמדינה, 0 מבקר ראו שנתי )44דוח עמ' 1993 מבקר574-593(, ;

.544-558(, עמ' 1998 )48דוח שנתי המדינה, ב-0 ירושלים בהרי הדליקה לחקירת הבירור ליולי 2ועדת 1995,

.2005ספטמבר בדבר הסבת שירות הכבאות לשירות1986 ממאי 1613החלטת ממשלה 0

ממרץ 1060כבאות ממלכתי; החלטה בדבר הקמת רשות כבאות1993 בדבר ביטול שירותי הכבאות הקיימים1999 ממרץ 4937והצלה; החלטה

והקמת שירות כבאות וחילוץ ארצי במקומם במדרג סמכויות ופיקוד הדומהלמשטרה ולשב"ס.

בהקשר זה, יש לראות את הצעת "חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה,0 , ומתייחסת גם לנושאים19.3.12" שפורסמה ברשומות ב-2012התשע"ב-

ב- ראשונה בקריאה הכנסת במליאת אושרה החוק הצעת האמורים. והועברה לוועדת הפנים והגנת הסביבה של הכנסת להמשך הליך21.3.12החקיקה.

198


לדעת משרד מבקר המדינה, על נציב כבאות והצלה ועל המשרד לבט"פ לבצע בהקדם ניתוח סיכונים המבוסס על איומי ייחוס לשגרה ולהמליץ על הפריסה המיטבית של תחנות כיבוי תוך התחשבות, בין היתר, בגודלו הרצוי

של צוות הכיבוי ובזמני ההגעה הנדרשים לאירוע.

199


שמקורם הכבאות במערך חמורים ליקויים הבדיקה העלתה כן כמו באיגודים מועצה חברי של פעילות תקין: מינהל בכללי באי-עמידה המעוררת חשש לניגוד עניינים; העסקת קרובי משפחה; קבלת תרומות מגופים מסחריים ללא פיקוח ובקרה, ללא קריטריונים ברורים לחלוקתן וללא שקיפות של הליך קבלת ההחלטות הנוגעות לאופן חלוקתן; שימושועוד. על הנציב לקבוע בהקדם ולכלכלה לקניות בכלי רכב מבצעיים

נהלים בנושא כדי למנוע תופעות מעין אלו.שנה עומדת על הפרק סוגיית שינוי המבנה הארגוני של מערך30זה

הכבאות. במשך השנים הללו הוקמו ועדות שדנו בנושאים האמורים ומסרו את המלצותיהן לגופים המוסמכים. אולם נמצא כי מרבית ההמלצות לא יושמו, וכי מערך הכבאות עדיין סובל מתחלואים רבים והבעיות הבסיסיותיש ישראל. נוכח הפיתוח שחל במדינת נותרו בעינן וחלקן אף החמירו יתקשה לעמוד במשימות שהחוק חשש ממשי שהמערך במצבו הנוכחי קבע לו, עד כדי חשש לסיכון חיי אדם ורכוש. לדעת משרד מבקר המדינה על הנציב, השר לביטחון הפנים ושר האוצר לבחון בהקדם דרכים לתיקוןלפעול זה ובכלל ולשיפור מערך הכבאות, זה בדוח הליקויים שהועלו

ליישום החלטות הממשלה לשינוי המבנה הארגוני הכולל של המערך.

200

שער חמישי

השלטון המקומי - היערכות הרשויות המקומיות

ומשרד הפנים לשרפות ותפקודן בעת השרפה

היערכותן של הרשויות המקומיות לשרפות ותפקודן בעת השרפה בכרמל

בעתות חירום, כבעת שגרה, על הרשות המקומית לספק לתושביה את כלל השירותים שהיא מופקדת על אספקתם במגבלות ובתנאיםטיפול לתושבים; בסיסיים שירותים מתן זה ובכלל מיוחדים, באוכלוסייה נזקקת; מסירת מידע לציבור, הסברה ודוברות; אספקתובינוי( ביוב )מים, והתשתיות ההנדסה בתחומי חיוניים שירותים

ופינוי אוכלוסייה למרכזי פינוי. בפאתי2.12.10ב- שרפה פרצה המוקדמות, הצהריים בשעות ,

- השרפה(. )להלן הכרמל הר פסגת על השוכן עספייא היישוב רוחות מזרחיות חזקות ליבו את האש ונשאו אותה במהירות מערבה לכיוון הגן הלאומי כרמל ושמורת הטבע שבכרמל )להלן - פארק

ימי השרפה פונו מבתיהם כ- תושבים17,000הכרמל(. בארבעת המועצה הכרמל: בפארק הגובלות מקומיות רשויות ארבע של חיפה ועיריות הכרמל חוף האזורית המועצה עספייא, המקומית סופית כובתה השרפה כרמל. וטירת

לאחר שגבתה מחיר כבד בנפש ופגעה ברכוש, בין היתר5.12.10ב- ובמבני ציבור.0בבתי מגורים

פעולות הביקורתבדק משרד מבקר המדינה את הפעולות2011בחודשים פברואר-יוני

שעשו עיריות חיפה וטירת כרמל, המועצה האזורית חוף הכרמל והמועצות המקומיות עספייא ודאליית אל-כרמל )להלן - הרשויות המקומיות( לשםואת שלהן החירום מערך את לשרפה, היערכותן את שרפות, מניעת פעולותיהן במהלך השרפה עצמה. כמו כן נבדק פינוים של אוניברסיטתבדיקות וולפסון. וגבעת כרמל טירת הנפש לבריאות המרכז חיפה, השלמה נעשו במשרד הפנים, משרד הבריאות, משטרת ישראל, איגוד ערים אזור חדרה )שירותי כבאות( )להלן - כב"א חדרה(, איגוד ערים אזור- )להלן העורף פיקוד חיפה(, כב"א - )להלן כבאות( )שירותי חיפה

יחידות173 יחידות דיור נשרפו כליל ו-81 על פי נתוני רשות חירום לאומית, 0דיור נשרפו חלקית.

204


פקע"ר(, רשות חירום לאומית )להלן - רח"ל( וכן בחלק מיישובי המועצההאזורית חוף הכרמל.

205


עיקרי הממצאיםפעולות הרשויות המקומיות למניעת שרפות

ת ו א ב כ ה י ת ו ר י ש ת ו א ר ו ה ע ו צ י ב ל ע ה ד פ ק ה - י את ו פ ר ש ת ע י נ מ המקצועיים:ל הגורמים הם הכבאות שירותי

המקומיות. הרשויות בתחום דלקות וכיבוי שרפות למניעת האחראים שבתחום וברשויות ביישובים ביקורות עורך אינו חיפה כב"א כי נמצא וכב"א חיפה אינם אחריותו לבדיקת סדרי מניעת שרפות; כב"א חדרה מפקחים על תהליך ההיערכות לשרפה של הרשויות המקומיות הנמצאותאת ביצעו המקומיות הרשויות כי מוודאים ואינם אחריותם בתחום

ההוראות שניתנו על ידם למניעת שרפות בתחומן. ט ו ל י מ י כ ר ד ו ה ל צ ה ת ו ח ו כ ל ה ש י ג י כ ר ד ת ר ש הכ

: ם י ב ש ו ביישובים שנפגעו בשרפה יש שלושה כבישי גישה הנתוניםלת באחריות החברה הלאומית לדרכים בישראל בע"מ )להלן - מע"צ( וכן

דרכים פנימיות באחריות הרשויות המקומיות והיישובים. : צ " מע ת ו י ר ח א ב ש ם י כ ר ד ה מת י ס נחסמוח בעת השרפה

המשמשים כבישי גישה ליישובים. החסימה 6720 ו-71110, 7210הכבישים הותירה את תושבי היישובים האמורים בלי דרכי מילוט; יש לדאוג אפואלהכשרת דרכי מילוט לתושבים ודרכי גישה לכוחות ההצלה ביישובים אלה.: ת ו י מ ו ק מ ה ת ו י ו ש הר ת ו י ר ח א ב ש ה ש י ג י כ ר ד ת ר ש הכדאליית המקומיות המועצות של שיפוטן שבתחום הפנימיות הדרכים הן הכרמל חוף האזורית המועצה מיישובי ובחלק ועספייא אל-כרמל באחריות הרשויות המקומיות, רובן צרות ואינן מאפשרות תנועה דו-סטרית של כלי רכב פרטיים, קל וחומר של רכבי כיבוי והצלה. כב"א חדרה וכב"אהוראות אולם נוספות, פנימיות דרכים מהיישובים להכשיר חיפה דרשו

אלה לא בוצעו. הדבר פגם ביכולת תפקוד כוחות הכיבוי בעת השרפה.ה ד ר פ ה י ס פ ת ל י ל ס ו ם י צ ע ם ו ז י החוק למניעת שרפות :ג

, והוראות נציבות כבאות ארצית, כב"א חיפה וכב"א1949בשדות, התש"י- חדרה קובעים, בין היתר, כי על הרשויות המקומיות להכשיר אזורי חיץ ופסי הפרדת אש. נמצא, כי הרשויות המקומיות אינן מכשירות אזורי חיץשיפוטן בשטח מבצעות אינן גם הרשויות כמתחייב. אש הפרדת ופסי

פעולות למניעת דלֵקות, כגון דילול, חישוף ופינוי עשבייה.

כביש 0 ופארק הכרמל ממזרח721 : הכביש החוצה את שמורת הכרמל למערב; משמש נתיב גישה יחיד לקיבוץ בית אורן, לגבעת וולפסון ולמלון

יערות הכרמל. : הכביש משמש נתיב גישה יחיד ליישובים עין חוד, ניר עציון ועין7111 כביש 0

ימין אורד. כביש זה מאפשר למלט אנשים מהיישובים ולכפר הנוער הוד הללו לכיוון חוף הכרמל )כביש חיפה-פורדיס( בלבד.

: הכביש משמש נתיב גישה יחיד אל תחום שיפוטן של המועצות672 כביש 0היישובים שני את חוצה זה כביש אל-כרמל. ודאליית עספייא המקומיות

האלה ומאפשר מילוט תושבים לשני כיוונים - לכיוון חיפה או לכיוון אליקים.

206


: ה פ י ח ת י י ר י אינה מבצעת במרבית החורשות הנמצאות בתחום ע שיפוטה טיפול יערני, הכולל גיזום וכריתת עצים וענפים יבשים, וכן אינה

נוקטת פעולות לפינוי גזם

207


או ריסוקו ולטיפול בעשבייה במטרה למנוע דלקות והתפשטותן. העירייה לא נקטה פעולות ליצירת חיץ וקטיעת רצף הצמחייה הדליקה בין שכונת דניה ואוניברסיטת חיפה ובין פארק הכרמל והוואדיות המיוערים הגובלים

בהן.: ל מ ר כ ה ף ו ח ת י ר ו ז הא ה צ ע ו מ שהיישובים ה דאגה לא

שבתחומה יבצעו באופן מלא דילול עצים וניקיון הצמחייה שבתחומם עלפי דרישת כב"א חדרה וייצרו אזורי חיץ בין היישובים ליער הסמוך.

ל ע ח ו ק י פ ר ד ע י ה ו ת ל ו ס פ י ר ת א ב ל ו פ י ט ר ד ע הי: ם ה ב ה ש ע אל-כרמל, הנ ודאליית עספייא בישובים כי הועלה

נמצאים שני אתרי פסולת לא חוקיים שהיוו מפגע תברואתי ומוקד לשרפהלהלן פרטים:

: ל מ ר כ - ל א ת י י ל א ד ת מי ו ק מ ה ה צ ע ו מ בשכונה החוקי לא פסולת אתר שוכן אל-כרמל דאליית של הדרומית-מערבית

כ- שנים7ששטחו במשך הכרמל. פארק בגבולות נמצא והוא דונם הוטמנו באתר זה אלפי טונות של פסולת מוצקה שגרמו לשרפות. אף

, פרצה שרפה באתר. המועצה לא פעלה13.04.11במהלך הביקורת, ב- להפסקת הטמנת האשפה באתר ואף לא דאגה לסילוק המפגעים, וזאת

למרות צווי בית משפט והנחיות המשרד להגנת הסביבה. : א י י פ ס ע ת י מ ו מק ה ה צ ע ו מ בכניסה המערבית ליישוב עספייא ה

וקבלנים תושבים המשמש חוקי לא פסולת אתר נמצא חיפה מכיוון להשלכת פסולת מוצקה. האתר נמצא בגבולות פארק הכרמל ומשתרע

דונם. במרוצת השנים פונו לאתר זה אלפי טונות של פסולת.5על פני כ-פסולת באתרי הטמונות לסכנות מודעת הייתה שהמועצה אף זאת

פירטיים וחרף פסק דין מרשיע וההתראות והצווים שהוצאו נגדה. הר הכרמל והיחידה הסביבתית דלעיל היו0אף שהמועצות המקומיות

ההתראות וחרף הללו הפירטיים באתרים הטמונות לסכנות מודעות נקטו לא הן הסביבה, להגנת והמשרד חיפה כב"א שהוציאו והצווים

אמצעים לסילוק המפגע.: ש א י ו ב י כ י ז ר ב ו ם י מ ת ר נ צ ת נ ק כב"א חיפה לא ערך הת

ביקורות שנתיות ולא הוציא הנחיות מפורטות בכל הקשור לתקינות רשת המים ולברזי הכיבוי ברשויות המקומיות שבאחריותו כמתחייב מהתקנות. ספרי ברזי כיבוי האש שבידי כב"א חיפה וכב"א חדרה ומפות ברזי הכיבוי

, ואינם משקפים את מספר ברזי2005שנערכו על פיהם עודכנו בשנת הכיבוי בפועל.

בשנת 0 הוקמה הר הכרמל הסביבתית היחידה שני2000 את ומשרתת הפארק ואת ועספייא, אל-כרמל דאליית - בכרמל הדרוזיים היישובים הלאומי. יחידה זו הוקמה מתוך הבנת חשיבותו של נושא איכות הסביבה בהר

ידי3.5הכרמל. לצורך איוש היחידה אושרו תקנים אשר מתוקצבים על החדרת היא היחידה של העיקרית המטרה הסביבה. להגנת המשרד המודעות לאיכות הסביבה וטיפול במפגעים סביבתיים בתחום שני היישובים.

208


נתונים באשר לתקינות רשת אין במרבית הרשויות המקומיות שנבדקו, המים וברזי הכיבוי בתחומן. לרשויות האמורות אף לא היו נהלים והוראות לתיקון ותחזוקה של ברזי הכיבוי הדורשים תיקון, והטיפול בהם התבצע

רק במקרים של החלפת צנרת ישנה או תקלה.

209


: א י י פ ס ע ת י מ ו מק ה ה צ ע ו מ נמצא כי צנרת המים שהתקינה ה המועצה באזור השרפה הייתה עשויה מפלסטיק והונחה מעל הכביש, מה

שהביא אפוא לשרפתה ולהפסקת אספקת המים.: ל מ ר כ ת ר י ט ו ה פ י ח ת ו י ר י לתאגיד המים של עיריית חיפה ע

הכיבוי ברזי של בבדיקה הקשורים נהלים אין כרמל טירת ולעיריית ובתחזוקתם כנדרש בתקנות, והטיפול בברזים מתבצע בדרך של תחזוקת

שבר, דהיינו טיפול בתקלות שמתגלות בשטח ובמהלך החלפת צנרת.: ל מ ר הכ ף ו ח ת י ר ו ז א ה ה צ ע ו מ יישובי המועצה לא מילאו ה

בעקבות כיבוי ברזי התקנת בעניין במלואן חדרה כב"א הוראות את .2010 ו-2009ביקורות תקופתיות שהוא ערך בהן בשנים

היערכות הרשויות המקומיות למצבי חירום במהלך השרפה בכרמל לא הכריזה הממשלה על מצב חירום, ולכן לא חלה על הרשויות המקומיות כל חובה להפעיל מערך משק לשעת חירוםחלק זאת, עם חללים(. סעד, )פינוי, פס"ח ומערך מל"ח( - )להלן מהרשויות המקומיות החליטו להפעיל מערכים אלה בשל צרכים שעלו

במתן שירותים מיוחדים.: ם ו ר י ח ת ע ש ל ם י ל ה נ ת ע י ב נקבעו דרכי הארגון,0 בתיק האבק

ההיערכות והתפקוד של הרשויות המקומיות בעת חירום. בין היתר נקבעהמועצות כי נמצא, פנימיים. חירום נוהלי להכין המועצה על כי בו המקומיות עספייא ודאליית אל-כרמל והמועצה האזורית חוף הכרמל לא קבעו לעצמן נוהלי חירום כמתחייב מתיקי האב. מלבד זה, הנהלים שהיושבעלי לפעולות התייחסו לא אף וחלקם מעודכנים היו לא ברשותן תפקידים ברשויות צריכים לבצע בימי שגרה לקראת מצב חירום עתידי וכן

באירוע נקודתי, כגון השרפה בכרמל.בעלי לכל החירום נוהלי את הפיצו לא האמורות המקומיות הרשויות התפקידים בעת חירום כנדרש, ועקב כך בעלי התפקידים הללו לא פעלו

על פי הנהלים במהלך השרפה.ם ו ר י ח ת ע ב ם י מ ת ק פ ס ב"קונטרס מים" של הרשות העליונה:א

למים בשעת חירום ובמטה מל"ח ארצי נקבעו בין היתר דרכי הפעולהכי נמצא, חירום. בעת המים אספקת בתחום חירום במצבי והנהלים אספקת המים בעת חירום לא הוסדרה כנדרש על ידי הרשויות המקומיות. בעיריית טירת כרמל ובמועצות המקומיות דאליית אל-כרמל ועספייא קיים מחסור מתמשך במלאי הצנרת והאביזרים למים ולביוב כמתחייב מנוהלי

מל"ח, עקב היעדר מקום אחסון ראוי.תיק המשמש בסיס מנחה להכנת "נוהל הפעלה רשותי" בעתות חירום.0

בתיק מרוכזות כלל המשימות והאחריות של הרשות המוניציפלית, וזאת לפישל משימות ההתגוננות מל"ח, נוהלי ממשלה, החלטות תקנות, חוקים, פיקוד העורף, החלטות צוות ההיגוי לנושא תפקידי הרשות המקומית שריכזהפקע"ר וכלל הנהלים המשותפים וההסכמות שהתגבשו בשנים האחרונות.

210


ה פ ר ש ה ך ל ה מ ב ם מי ה ת ק פ ס א ל ו ה י במהלך השרפה :נ אירעו שיבושים באספקת המים אל היישובים שבתחום המועצה האזורית

חוף הכרמל ובתוכם.ן ר ו א ת י ב ץ ו ב י לקיבוץ לא היה גנרטור חירום לגיבוי המשאבה :ק

המספקת מים מברֵכת מקורות למגדל המים של הקיבוץ. לאחר שנותקהחשמלית המשאבה הפסיקה בטיחות, מטעמי לקיבוץ החשמל זרם לפעול, וכתוצאה מכך לא הוזרמו מים מברכת המים למגדל המים של

הקיבוץ והוא התרוקן., ן ו י צ ע ר י נ י פ ו ת י ש ה ב ש מו ה , ד ו ה ן י ע ם י מנ א ה ר פ כ

ד ו ח ן י ע ר פ כ ה ו ד ר ו א ן י מ י ר ע ו נ ה ר פ במהלך אירוע :כלא בטיחות. מטעמי אלו ליישובים החשמל אספקת נותקה השרפה

שעות,10הוזרמו מים לברכת המים בניר עציון והיא הייתה ריקה במשך כ-מילוי מרוחקות מים מנקודות נאלצו הכבאיות למלא , דבר0שבמהלכן

שגרם לבזבוז זמן יקר. ם ו ר י ח י נ ס ח הוקמו :מ לא שנבדקו מהרשויות בחלק כי הועלה

כל הציוד הנדרש ובחלקן מחסני החירום לא הכילו את מחסני חירום לשעת חירום. להלן הפרטים:

א י י פ ס ע ת י מ ו מק ה ה צ ע ו מ המועצה לא הקימה כלל מחסן :ה חירום ולמותר לציין שהיא לא רכשה את הציוד והאביזרים שהמחסן צריך

היה להכיל.ל מ ר כ - ל א ת י י ל א ד ת י מ ו מק ה ה צ ע ו מ בזמן השרפה לא: ה

היה במחסן החירום של המועצה גנרטור חירום תקין, תאורות החירום לאפעלו ומספר ערכות הקליטה שאוחסנו בו היה קטן מהנדרש.

ל מ ר כ ת ר י ט ת י י ר י מחסן החירום של העירייה ממוקם במבנה: עחירום. לשעת הנדרש הציוד כל את מלהכיל קטן ושטחו ורעוע, ישן

במחסן מאוחסנים פריטים שונים שאינם שייכים לציוד פס"ח.ה פ חי ת י י ר י למרכזי :ע החירום ממחסני ציוד בניפוק קושי היה

שונים לאגפים שייכים התובלה שאמצעי משום היתר בין הקליטה, ומנוהלים בידי גורמים שונים. משאיות שהובילו ציוד מהמחסנים למרכזי הקליטה התקשו, בשל גודלן, לעבור דרך רחובות מסוימים. לעירייה אין דיצוותי חירום אם תידרש לפעול בעת ובעונה אחת בכמה מוקדי התרחשות.

ת ו מ ד ו ק ת ו פ ר מש ם חי ק ל ת ק אף שהרשויות המקומיות :הפ הן לא0היו מודעות להמלצות הוועדות שהוקמו בעקבות שרפות קודמות

קיימו הליך סדור לבחינת הפקת לקחים מהשרפות שהיו בכרמל. משרדובכניסה0 אתאטורק ליער בכניסה הממוקמות לכבאיות, המילוי נקודות

, הוקמו על ידי רשות המים בשיתוף המועצה האזורית חוף הכרמל6לכלא כחלק מיישום מסקנות צוות משותף למינהל המים ונציבות כבאות והצלה

.1998שהוקם לאחר השרפה שפקדה את אזור ניר עציון ועין הוד בשנת ,24.09.89 ועדה שהוקמה בעקבות החלטת ועדת שרים לאיכות הסביבה ב-0

ב- שאירעו הדלקות נסיבות לבירור בהרי11.10.98-14.10.98וועדה הכרמל ובפארק קנדה.

211


הפנים לא הנחה את הרשויות לנהוג בהתאם להמלצות הוועדות שהואבעצמו הקים.

י מ ו מק ש א י ו ב י כ ך ר מע ו ם ו ר י ח י ת ו ו בחלק מהיישובים :ציישוביים חירום צוותי הוקמו הכרמל חוף האזורית המועצה שבתחום

ומערך כיבוי אש מקומי

212


אלו צוותים מקומי. השתלבותם של באירוע מהירה לצורך התמודדות באירוע השרפה הוכיחה שקיים הצורך בהקמת מערך שכזה ופעילותם

היא חשובה ומועילה.

ניהול המאבק בשרפה ברשויות המקומיות מרכז ההפעלה של הרשות המקומית )להלן - המרה"פ( הוא המקום שבווממנו היא מנהלת את ענייניה בעתות פועל מטה החירום של הרשות

חירום. עיריית למעט שנבדקו, המקומיות הרשויות במרבית ההפעלה מרכזי חיפה, אינם ערוכים ומאורגנים לפעילות רציפה וממושכת ואינם עומדים בדרישות שנקבעו בתיק האב ובהנחיות התכנון של משרד הפנים. עוד עלה כי במועצות המקומיות עספייא ודאליית אל-כרמל לא היה בבניינינדלקו לא החירום תאורות השרפה ובעת לחירום, גנרטור המועצות ומערכת התקשורת במועצות ומרכזיית הטלפונים חדלו מלפעול. למועצות

אף לא היו אמצעי שליטה ובקרה שיאפשרו לגבש תמונת מצב עדכנית. עוד עלה כי הרשויות המקומיות האמורות, מלבד עיריית חיפה, לא ניהלו

יומן אירועים וסיכומי הערכות מצב כנדרש בתיקי האב ובנהלים שלהן.

פינוי אוכלוסייה על ידי הרשויות המקומיותהפועלת ייעודית רשות היא - פס"ח( )להלן פינוי, סעד, חללים רשות

ידי משרד הפנים . הרשויות0בשעת חירום במסגרת מל"ח ומנוהלת על המקומיות אחראיות להיערך לפינוי ולקליטה של תושבים בשעת חירום.

ברשויות המקומיות שנבדקו נמצאו ליקויים בביצוע פינוי האוכלוסייה. חלקמהרשויות לא היו ערוכות לקליטת המפונים במרכזי הפינוי.

ל מ ר הכ ף ו ח ת י ר ו ז א ה ה צ ע ו מ פונו :ה השרפה במהלך מיושביהם שישה יישובים )בית אורן, עין הוד, ניר עציון, עין חוד, מגדים והחותרים(, שני כפרי נוער )כפר סיטרין וימין אורד( ושני בתי מלון )יערות

תושבים.4,000הכרמל וניר עציון(. בסך הכול פונו בתחומי המועצה כ- בחלק מהמקרים נעשה הפינוי ביזמת המועצה או גורמים ביישוב עצמו ובכמה יישובים נוהל הפינוי על ידי צוות החירום היישובי )להלן - צח"י(.

תושבים, בהם גם אנשי צח"י, סירבו200בניגוד להוראות המשטרה, כ- להתפנות. בכמה מקרים ניסתה המשטרה לפנותם בכוח.

ופיקוד העורף, משטרת ישראל,0 בפס"ח מיוצגים משרדי ממשלה, צה"ל המרכז לשלטון מקומי והמועצה הלאומית להתנדבות. משרד הפנים מנחה באמצעות פס"ח את מערך הפינוי והקליטה של האוכלוסייה ברמה הארצית

וברמה המחוזית, וכן מתאם את פעילותו ומפקח עליו.

213


ל מ ר כ ת ר י ט ת י י ר י עם התקדמות השרפה לכיוון שכונות מגורים :ע בתיאום עם0בטירת כרמל ובשל העשן הסמיך, החליטה משטרת ישראל

ראש העירייה לפנות

.1971 על פי סמכותה בפקודת המשטרה ]נוסח חדש[, התשל"א-0

214


תושבים. מאחר שמרכזי הפינוי והקליטה היו באזור11,000מבתיהם כ- .0אפוף עשן, החליט ראש העירייה לפתוח שלושה מרכזי פינוי חלופיים

אולם החלטה זו לא הובאה לידיעת כוחות המשטרה וההצלה, ובשל כךכך כוחות המשטרה את המתפנים למרכזי הפינוי החלופיים. כיוונו לא למשל, חלק מהמפונים התפנו לחוף הים ושהו שם שעות ארוכות ללא ידיעת אנשי העירייה ולכן לא קיבלו סיוע. לא נמצא כי העירייה קבעה אמות מידה וכללים בנוגע להכוונת האוכלוסייה המתפנה למרכזי הפינוי החלופיים. העירייה גם לא מינתה ממונה על ויסות המתפנים בין שלושת

מרכזי הפינוי.א י י פ ס ע ת מי ו ק מ ה ה צ ע ו מ בשעות הראשונות של השרפה :ה

פינוי מרכזי פתחה לא מפונים, לקליטת ערוכה הייתה לא המועצה למטרה זו ולא הייתה לה שליטה על הפניית המתפנים מבתיהם למקומות חלופיים. במועצה לא נמצאו רשימות של משפחות המתפנים ולא נערך מעקב אחריהן. כמו כן במועצה ובמחלקת הרווחה לא היו נוהלי חירוםבאירוע אוכלוסייה בפינוי ורשימות של בעלי תפקידים שאמורים לטפל

חירום, והיא טיפלה רק בתושבים שפנו אליה וביקשו עזרה.ה פ חי ת י י ר י בנוהל העירוני לא הייתה הגדרה ברורה של הגורם :ע

האחראי לקבלת החלטות במטה הפינוי והקליטה; נמצאו ליקויים ביצירת קשר עם מנהלי מרכזי הקליטה, שעיכבו את גיוסם המהיר; בתיקי החירוםהאנשים על מעודכנים נתונים אין העירייה של אדם כוח במחלקת

האמורים להפעיל את מרכזי הפינוי והקליטה.ן ו ס פ ל ו ו ת ע ב ג י ו נ י : פ את לפנות המשטרה דרישת אף על

למשך לשרפה הראשון ביום רק נעשה שלו הכולל הפינוי היישוב, כשעתיים בלבד. האנשים שנשארו ביישוב ופעלו לכיבוי האש עשו זאת

ללא תיאום עם גורמי ההצלה ומשרד הפנים וסיכנו בכך את חייהם. ה פ חי ת ט י ס ר ב י נ ו א י ו נ י החליטה: פ האוניברסיטה הנהלת

לפנותה ללא תיאום עם המשטרה, דבר שגרר עומסי תנועה כבדים בציר עספייא-חיפה, שהנו ציר התנועה היחיד המאפשר יציאת כלי רכב משטחלטיפול בדרכם ההצלה כוחות לתנועת הפריע הדבר האוניברסיטה;

. 0בשרפה ויצר סכנה מוחשית לפגיעה בנפש וברכושל מ ר כ ת ר י ט ש פ הנ ת ו א י ר ב ל ז כ ר מ ה י ו נ י ביום השרפה: פ

שהו במרכז לבריאות הנפש טירת כרמל )להלן - המרכז לבריאות הנפש(ו-228- חולים פונו למרכזים רפואיים41 עובדים. המטופלים במרכז

, ומטופלים שמצבם הרפואי ִאפשר שחרור שולחו למשפחותיהם.0חלופיים נמצא, כי משרד הבריאות טרם סיים את כתיבתם של נוהלי פינוי לבתי

חולים, ובכללם למרכז לבריאות הנפש. בית הספר "דגניה", "מרכז הפעוט" ו"מרכז הנוער".0 ציר הפינוי, באזור האוניברסיטה, גובל בשני צדיו בפארק הכרמל.0למרכז הרפואי הממשלתי לבריאות הנפש "שער מנשה" בחדרה, למרכז0

הנפש לבריאות הממשלתי הרפואי למרכז בנתניה, ונופש" "החלמה "אברבנל" בבת ים, למרכז הגריאטרי "שוהם" בפרדס חנה ולמרכז הרפואי

הממשלתי לבריאות הנפש "מזרע" בעכו.

215


נעשה ללא תכנון; שוטרים מתחנת המשטרה בתי החולים בין הוויסות בטירת כרמל הנחו אוטובוסים של קווי שירות שנסעו בקרבת מקום להסיע את המפונים מהמרכז לבריאות הנפש למרכזים רפואיים חלופיים. בהיעדרלהעביר בעיה הייתה המטופלים, להסעת הסעה חברות עם הסדרים

מטופלים מהמחלקה הגריאטרית לאוטובוסים. למשטרה היה קשר ישיר עם המרכז לבריאות הנפש בלבד )הקב"ט של המרכז ומנהל המרכז(, ולא עם משרד הבריאות, קשר שנדרש לשם עדכון

שוטף והעברת הערכות מצב.

טיפול הרשויות המקומיות במפונים בעת השרפהה ח ו ו הר י ת ו ר י ש ת ו ל ו ע ולמועצות :פ כרמל טירת לעיריית

המקומיות עספייא ודאליית אל-כרמל לא היה מידע על אוכלוסיות בעלות צרכים מיוחדים ותושבים הזקוקים לסיוע בשעת חירום אשר אינם בטיפולכגון חוסר ליקויים אף בפעולות עיריית חיפה, מחלקת הרווחה. הועלו החללים במטה הקליטה, במרכזי הטיפוליים בצוותים מקצוע באנשי

ובצוות הודעה וליווי משפחות.ם י ב ד נ ת מ ת ל ע המקומיות :הפ והמועצות כרמל טירת לעיריית

ודאליית אל-כרמל אין ועדה לתיאום ארגון ההתנדבות, אין לשכה עספייא להכוונת מתנדבים, אין מוקד מידע למתנדבים, והנושא לא הוסדר בנוהלי החירום. במהלך האירוע לא תיעדו הרשויות הללו את חלוקת המצרכים שנתרמו. בעיריית טירת כרמל אף לא היה גוף שתפקידו היה לקלוט, למיין ולנתב את המתנדבים ואת התרומות. בעירייה גם לא היה נוהל תיעוד

ורישום של התרומות.

העברת מידע לציבור: י נ ו ר י הע ד ק ו מ לרשויות המקומיות עספייא ודאליית אל-כרמל אין ה

עירוני חוף0מוקד האזורית ובמועצה כרמל טירת בעיריית המוקדים . שתשתית מאחר הרבות, לפניות מענה לתת ערוכים היו לא הכרמל התקשורת הקיימת לא אפשרה הוספת קווי טלפון על הקווים הקיימים.כוחות ההצלה, תושבי המקום, פניות כל מסודר של תיעוד נערך לא

המתנדבים ויתר הפונים.: ר ו ב י צ ל ע ד י מ ת ר ב ע ה ל ם י ע מצ כרמל א טירת לעיריית

ולמועצות המקומיות דאליית אל-כרמל ועספייא אין נוהל להעברת מידע לציבור בחירום. בימי השרפה השתמשו הרשויות לשם כך במערכת שמעהרשות, של האינטרנט אתר כגון טכנולוגיים באמצעים ולא וכריזה,

החירום0 במסגרת מטה להפעיל על הרשויות המקומיות תיק האב לפי "מכלול המידע לציבור, הסברה ודוברות".

216


( והודעות טלפוניות מוקלטות. לפיכך לאSMSמערכת למשלוח מסרונים )הגיע המידע לכל השכונות ביישובים אלו.

217


הכרמל חוף האזורית היתר למועצה בין שהתייחס חירום נוהל היה להעברת מידע לציבור, אך בפועל מערך הדוברות לא פעל לפי הנוהל האמור. מכלול הדוברות במרה"פ הופעל, אולם בשל תקלות בהפעלתכן ועל היה מעודכן ברציפות במתרחש בשטח, לא הוא מרכז המידע

המידע שהועבר לדובר המועצה לא היה עדכני. העירוני בין המוקד והממשק המידע, התקשורת זרימת חיפה בעיריית שיתוף להעמקת לפעול צורך קיים שיפור. טעונה ההפעלה למרכזי להגברת האזוריות הרדיו לבין תחנות הרשויות המקומיות בין הפעולה

השימוש בערוץ תקשורת זה להעברת מידע חיוני.: י ת ו ש ר ת ו ר ב ו ד ך ר בעיריית טירת כרמל, במועצה המקומית מע

דוברות מערך היו לא אל-כרמל דאליית המקומית ובמועצה עספייא המועצה ובין התקשורת אמצעי בין והקשר כתובים, ונהלים והסברה התבצע בעיקר על ידי ראש הרשות עצמו. כמו כן ברשויות אלה לא היו מסמכים המתעדים את ההודעות שפרסמו הרשויות לתקשורת, ולא נוהל רישום פנימי של בעלי התפקידים שהופיעו בתקשורת. בלא תיעוד כאמור אי-אפשר לוודא מי הם הגורמים שהעבירו את המידע ואיזה מידע פרסמו

הרשויות.בכמה סותרים דיווחים היו השרפה במהלך לתושבים שהועבר במידע

רשויות מקומיות, ולא בכל המקרים תאם המידע את המצב בשטח.

שיתוף פעולה עם משטרת ישראל בעת השרפהת ו י מ ו ק מ ה ת ו י ו ש לר ה ר ט ש מ ה ן י ב ה ל ו ע הפ ף ו ת י של ש ם י י מ י נ פ ם י ל ה נ י נ ש ב ר ד ס מו ם ו ר י ח ת ע ב

: ה ר ט ש מ ונוהל הפעלת0נוהל טיפול משטרת ישראל באירוע דלקה ההרשויות0חפ"קים את יידעה לא ישראל משטרת הנהלים(. - )להלן

המקומיות על קיומם של הנהלים הפנימיים האלו, וחשוב לא פחות - לא הזמינה את נציגי הרשויות המקומיות השונות להשתתף בחפ"ק המשטרתי בעת השרפה. משום כך התעורר קושי בהעברת בקשות ממרה"פ הרשות המקומית לחפ"ק המשטרתי ובקבלת מענה הולם להן. כמו כן, ההנחיות שנתן החפ"ק לא הגיעו באופן סדיר למרה"פ, וכאשר הגיעו, לא תמיד היו

ברורות או תואמות את המצב בשטח.לחפ"ק המקומיות הרשויות מרה"פ בין הלקויה התקשורת בשל המשטרתי נפגעה יכולתם של בעלי תפקידים לנוע על הצירים החסומיםלידי ובמקרים מסוימים התקשורת הלקויה אף הביאה באזור השרפה,

עימותים עם השוטרים במחסומים, עד כדי איום במעצר.

.14.4.04, טיפול מ"י באירוע דליקה, מ-90.221.309 נוהל 0. 14.10.07, הפעלת חפ"קים במ"י, מ-90.221.020 נוהל 0

218


פעילות משרד הפנים במהלך השרפה בכרמלהרשויות של לתפקודן האחראי הממלכתי הגוף הוא הפנים משרד

בעת חירום. המקומיות לעת להיערך כיצד להנחותן ותפקידו שגרה, במהלך השרפה בכרמל הקים משרד הפנים באמצעות המינהל לשירותי חירום מרכז הפעלה ארצי לניהול פעולותיו. רוב פעולות המשרד בוצעו באמצעות מחוז חיפה אשר ליווה את השרפה - בראשות הממונה עליו

ובסיוע מרכז פס"ח המחוזי. בעניין הוראות חסרות הפנים משרד של חיפה במחוז שהיו בנהלים התארגנות המחוז במשבר בעת שגרה, כגון הקמת חפ"ק לקיום קשר עם הרשויות המקומיות ולעדכון מטה המשרד והוספת כוח אדם לפי צורכי

המחוז.

סיכום והמלצותמהותיים ומחדלים כשלים על מצביעים בדוח שהועלו הליקויים לשרפות להיערכותן הנוגע בכל המקומיות הרשויות של בפעולותיהן

ותפקודן בעת השרפה בכרמל. הרשויות המקומיות, שירותי הכבאות ומשרד הפנים נהגו בעצימת עיניים ובמשך שנים לא פעלו למניעת שרפות וטיפול בסכנות הנשקפות מהן, על אף אחריותם ומחויבותם לכך כל אחד בתחומו ולפי סמכויותיו וחובותיו. בין היתר הם לא פעלו לביצוע הפעולות ההכרחיות הללו: הכשרת דרכים פנימיות וסלילת כבישי מילוט לתושבים, טיפול בצמחייה והכשרת פסי חיץ,

התקנת ברזי כיבוי וטיפול באתרי פסולת לא חוקיים.רט"ג בשיתוף הפנים ומשרד הכבאות שירותי המקומיות, הרשויות על ומע"צ לפעול לאלתר לקיום הוראות הדין למניעת שרפות, ובהן סלילת דרך מילוט שתחבר את דאליית אל-כרמל ויישובי המועצה האזורית חוף

הכרמל. על המועצות המקומיות דאליית אל-כרמל ועספייא, בשיתוף משרד הפנים והמשרד להגנת הסביבה, לטפל ביד קשה באתרי הפסולת הלא חוקיים

בתחומן בהיות אתרים אלה מוקדים לשרפות חוזרות ונשנות. על הרשויות המקומיות בשיתוף משרד הפנים, משטרת ישראל, פקע"ר ורח"ל לפעול לתיקון הליקויים שהועלו בנוגע להיערכותן למצבי חירוםלהקמה לפעול המקומיות הרשויות על כן כמו בכרמל. השרפה כגון הרווחה שירותי טיפול אוכלוסייה, פינוי הפעלה, מרכזי של והפעלה הפנים משרד עם הפעולה ושיתוף לציבור מידע העברת במפונים,

ומשטרת ישראל. על משרד הפנים והרשויות המקומיות, בשיתוף שירותי הכבאות, להפיק לקחים מהממצאים שהועלו וכן מהמלצות של הוועדות שהוקמו בעקבות

219


שרפות קודמות, וליישמם בהליך סדור ושיטתי, כדי שבעתיד יהיו הרשויותערוכות באופן מיטבי למצבי חירום כגון השרפה בכרמל.

220

שער שישי

אחריות הדרג הממשלתי

אחריות גורמי הממשלה ושריה

מבואה- ישראל מ-32ממשלת מכהנת ראש31.3.09 עומד ובראשה ,

הממשלה, ח"כ בנימין נתניהו. בתפקיד שר הפנים מכהן ח"כ אליהו ישי, , היה מופקד בין היתר על2010אשר בעת השרפה בכרמל, בדצמבר

; כשר לביטחון הפנים מכהן ח"כ יצחק אהרונוביץ, והוא0מערך הכבאות מופקד, בין היתר, על משטרת ישראל ועל שירות בתי הסוהר; כשר האוצרהיתר על קביעת המדיניות בין שטייניץ, המופקד יובל ד"ר ח"כ מכהן הכלכלית של ממשלת ישראל, על קביעת תקציב המדינה השנתי לפעילות הממשלה ועל חלוקתו למשרדי הממשלה השונים. כשר הביטחון מכהן ח"כ אהוד ברק, המופקד על משרד הביטחון ויחידותיו; ח"כ לשעבר מתן

, שבתחום אחריותו0וילנאי, כיהן בעת השרפה בכרמל כסגן שר הביטחון.0ענייני הגנת העורף

ליקויים ומחדלים חמורים במוכנות הכוללת לשרפות כפישהתגלו בשרפה בכרמל

ממצאי הביקורת על השרפה בכרמל שפורטו בדוח זה, על פרקיו השונים,למערך הנוגעים חמורים ומחדלים כשלים ליקויים, וכמה כמה מעלים הנוגעים אחרים לגורמים וכן הסוהר בתי ולשירות למשטרה הכבאות, למניעת שרפות ולטיפול באירוע כדוגמת השרפה בכרמל, ובהם רשויותרט"ג( - )להלן הלאומיים והגנים הטבע לשמירת הרשות מקומיות, נוגעים שנחשפו והמחדלים הכשלים הליקויים, הביטחון. ומערכת מיד נקטו שהם והפעולות ולצעדים הכוחות של המוקדמת להיערכות של ולשליטה לפיקוד וכן הראשון יומה ובמהלך השרפה פרוץ לאחר הארגונים וליכולתם לשתף פעולה ביניהם בעת אירוע כזה. בין היתר עלה:

הועברה למשרד לביטחון הפנים האחריות לנציבות כבאות2011 באפריל 0והצלה.

.2007 התמנה לתפקיד סגן שר הביטחון ביולי 0 , הוקם המשרד להגנת העורף2011 מינואר 2745 על פי החלטת ממשלה 0

ומשרד הביטחון העביר אליו את הטיפול בתחום זה.

223


מערך הכבאות.1

הכבאות: )א( הוא חוליה חלשה0נמצא כי גורם זהמערך הלאומית התשתית מורכבת שמהם הגופים במכלול במיוחד שנועדה להציל חיי אדם ורכוש ביום פקודה. הוא אינו מוכן להתמודדות עם אירועים בהיקף לאומי; כשירות משאביו - כוח האדם, הציוד והמערכות - אינה מספקת וקיימים בהם חוסרים,ומקיפה. יסודית לרפורמה משווע והפיקודי הארגוני ומבנהו

, אחרי השרפה בכרמל, החליטה הממשלה,9.1.11אמנם ב- ולא בפעם הראשונה, לבצע רפורמה במערך הכבאות, אולם

, עדיין לא חלה התקדמות2012במועד סיום הביקורת, במאי של ממש בביצועה.

השרפה והתפשטה פרצה הנסיבות שבהן השתלשלות תיאור מלמד על כשלים ומחדלים מתמשכים בהיערכות מערך הכבאות לקראת ימים המוּעדים לשרפות; אמנם יש למערך תורת לחימה באש, וכן פקודות ונהלים שמנחים אילו דרכי פעולה יש לנקוט במצב של כוננות לקראת שרפה, אך אלה קוימו רק בחלקם;בפיקוד מיומנות של ארגונית תרבות חסר הכבאות מערך זירת אירוע ואינו מיומן בניהול ובשליטה, הוא אינו מתורגל ביטחון גורמי עם פעולה לשיתוף מנגנונים ובקיום מורכב ואמצעים כלים חסר מערכתית, ראייה חסר הוא אחרים, בראייה ולא מקומי באופן פועל והוא מבצעית לתמיכה האישי לתפקודם נוגעים כלל-ארצית. חלק מהליקויים שעלו נציב - הכבאות במערך הבכירים המפקדים של והפיקודי שירותי ומפקד חיפה כבאות שירותי מפקד והצלה, כבאות

כבאות חדרה, וחלקם הם ליקויים מערכתיים.האווירי:)ב( הכיבוי מערך הכיבוי האווירי הוא כלי מערך

מבצעי לאומי הכרחי בעת שרפה רחבת היקף. לפיכך, היה עללרבות המיטבי, ניהולו אופן את ולקבוע להסדיר הממשלה אופן תקצובו והפעלתו של מערך הכיבוי האווירי, אם בהפעלתו הישירה ואם באמצעות גורם אחר שיפעילו בשמה. התברר כי זה שנים רבות הממשלה לדורותיה, באמצעות משרד הפנים,חירום ובעת בעת שגרה לכיבוי האווירי התנערה מאחריותה אש בכיבוי וסיוע לכוננות הקרן לידי זו אחריות והעבירה בלי שהיא הקרן( או אווירי לכיבוי הקרן - )להלן מהאוויר הסדירה את סמכויות הקרן ואחריותה ובלי שהיא עמדה על כך

שחשוב שמערך הכיבוי האווירי יהיה ערוך ומוכן מבצעית.

במערך שירותי הכבאות נכללים נציבות כבאות והצלה, רשויות הכבאות וכן0הכיבוי אווירי.

224


הליקויים בניהול הקרן בולטים במיוחד על רקע לקחי מלחמתבאחריות לשאת השלטון גורמי את שחייבו השנייה לבנון של יכולתה את ולשפר להם שניתנה הממשלתית-שלטונית היתר בין היקף, רחבות שרפות עם להתמודד המדינה באמצעות פיתוח יכולת כיבוי אווירי משמעותית. גורמי שלטון)ראו ובכך כשלו כשל משמעותי אלה לא עמדו במחויבותם בהמשך הרחבה בעניין אחריות הדרג הממשלתי לעניין הכיבוי

האווירי(.

225


משטרת ישראל.2

משטרת של ביכולת משמעותיים ומחדלים ליקויים הועלו לנהל כנדרש אירוע רחב היקף והמחוז הצפוני שלה ישראל דוגמת השרפה בכרמל, בדגש על כל הנוגע לאופן תפקודה של המשטרה ביומה הראשון של השרפה. חלק מהליקויים שעלו נוגעים לתפקודו האישי של מפקד המחוז דאז. בכלל זאת עלועל והשליטה הפיקוד הניהול, בתחום משמעותיים ליקויים האירוע, בהפעלת מרכזי שליטה, בגיבוש תמונת מצב ובביצוע הערכות מצב, בניתוח הסיכונים, בקבלה ובהעברה של מידעהתנועה צירי על מידע בריכוז אחרים, רלוונטיים לגופים

ובשליטה עליהם.

שירות בתי הסוהר )שב"ס(. 3

הסוהר בתי שירות של בטיפול משמעותיים ליקויים נמצאו בפינוי האסירים מבית הסוהר דמון בעת אירוע השרפה, שבאו לידי ביטוי, בין היתר, בסדרי הפעלת אמצעי הפיקוד והשליטה,האירועים של מצב תמונת בגיבוש שליטה, מרכזי ובכללם ובביצוע הערכות מצב, בריכוז מידע חיוני ובהפצתו למפקדיםלמשטרה, שב"ס בין מידע של ובהעברה בתיאום השונים, בהפעלת כוחות הסיוע שקבעה נציבות שב"ס ובדבר תפקודם

של מפקדים בכירים בארגון.

מניעת שרפות יער.4

המוכנות בתחום מניעת שרפות יער, ובכלל זה הטיפול המניעתי הנדרש בנוגע לצמחייה ולשבילי אש, היו לקויים. משרד הפנים,את ביצעו לא ורט"ג הכבאות רשויות המקומיות, הרשויות

מלוא הפעולות הנדרשות בתחום זה.

226


מערכת הביטחון והתיאום עם הגופים האזרחיים.5

הלאומית להיערכות הנוגעים ליקויים נמצאו בביקורת הבין-ארגונית והמשולבת לטיפול באירועי חירום בעת שגרה, וכן ליקויים בממשק שבין הגופים שהשתתפו באירוע השרפה בכרמל ובין צה"ל ומשרד הביטחון וכן בין גופי צה"ל ובין משרדהפיקוד הניהול, של המבצעי בתחום היתר, בין הביטחון, המבצעי בתחום חוסרים להשלים נדרש כן, כמו והשליטה. ולהשלים הסדר חקיקתי שירכז את כל ענייני הטיפול בעורף בחירום . למשל, לא נמצא שרשות החירום הלאומית )רח"ל( בשיתוף צה"ל קבעו תרחישי ייחוס של אירועי חירום העלוליםמפורטת תפיסה יגבש שצה"ל כדי שגרה בעת להתרחש לסייע יידרש שהוא בעת ולהפעלתן יחידותיו להיערכות והכוחות הרבים שהיו באירועים כאלו. עוד נמצא כי הגופים בשטח בעת השרפה בכרמל לא פעלו כמערכת אחת משולבת ומתואמת שמתבססת על מערכת תקשורת אחודה ועל תיאום בין החפק"ים השונים; וכי במועד השרפה, כחמש שנים לאחר מלחמת לבנון השנייה, עדיין לא נקבע הסדר חקיקתי מקיף,ומתואם שירכז את העניינים הנוגעים לטיפול בעורף מאוחד בעת חירום ויבהיר את מדרג הסמכויות ותחומי האחריות של כל

אחד מהגופים המטפלים בעורף בעת חירום.

שיתוף פעולה מקצועי ויעיל בין כלל הגופים שעוסקים בהצלה הוא תנאי הכרחי להצלחתם בהיותו "מכפיל כוח", ובלעדיו אין סיכוי להשיג את התוצאות המצופות מהם. לנוכח כל האמור מתעורר ספק מהותי וחשש כבד בדבר המסוגלות של מוסדותשיתוף ותוך כהלכה להתמודד כך, על המופקדים המדינה המוני אסון ואירועי חירום אירועי עם ביניהם יעיל פעולה באלו וכן שגרה בעת באירועים שמתפתחים מדובר אחרים. הכיבוי, כוחות יידרשו עמם אשר חירום, בעת המתפתחים השיטור וההצלה להתמודד בכפוף לאילוצים שונים, במציאות רבת חזיתות, במגבלות של זמן ובעת שנשקפים לעורף מגוון

איומים וסיכונים.

מצב מערך הכבאותהתשי"ט- הכבאות, שירותי שירותי1959חוק חוק או החוק - )להלן

במדינת וההצלה הכבאות שירותי מתן את מסדירים ותקנותיו כבאות(

227


ינואר ביצועו עד היה שר הפנים2011ישראל. הממונה על נציבות0 . כבאות והצלה במשרד הפנים )להלן - הנציבות(, רשויות כבאות והצלה

)להלן - רשויות

בינואר 0 , לאחר השרפה, החליטה הממשלה להעביר את האחריות2011 לידי השר לביטחון פנים; באפריל הועברה למשרד2011לביצוע החוק

לביטחון הפנים האחריות לנציבות כבאות והצלה.

228


האווירי והכיבוי למתן0כבאות( המערך של הבסיסיים המרכיבים הם שירותי כבאות והצלה בעתות שגרה וחירום )להלן - מערך הכבאות(.

בראש הנציבות עומד נציב כבאות והצלה )להלן - הנציב( והוא אחראיהפנים. במשרד סמך כיחידת הנציבות של משימותיה ולמילוי לניהולה הנציב משמש גם כמפקח כבאות ראשי כמשמעותו בחוק שירותי כבאות,

.5והוא ממונה על ידי שר הפנים מכוח הוראות החוקכינונה של הממשלה ישי, התמנה לתפקידו עם שר הפנים, מר אליהו

; בעבר כיהן פעמיים בתפקיד זה בממשלות קודמות:31.3.09הנוכחית ב-מאי 2001ממרץ ועד ומיוני 2002 פברואר 2002 ועד ביוני2003 . מינה השר ישי את רב-טפסר שמעון רומח למפקח כבאות ראשי2002

ולנציב הכבאות )להלן - רב-טפסר שמעון רומח או הנציב דאז או הנציב(,ועד מאי כיהן בתפקיד מאז , לרבות בזמן השרפה בכרמל,2011וזה

החליף אותו בתפקיד רב-טפסר שחר איילון.1.5.11. ב-2010בדצמבר ועדות.1 ביטוי בדוחות של לידי הכבאות כפי שבא מצב מערך

בדיקה שונותבדיקה ועדות הועלו בדוחות של ,0: במשך עשרות שנים שהוקמו בעקבות שרפות יער גדולות, ליקויים חמורים במערך הכבאות.מוכנות ולשיפור שרפות למניעת צעדים נקיטת על המליצו הוועדות המערך, שיאפשרו לו להתמודד עמן באופן מקצועי, בעתות שגרה וחירום. בכלל זה המליצו הוועדות לשנות את המבנה הארגוני של מערך הכבאות ממבנה מבוזר המושתת על מערכת של שירותים מוניציפליים ומקומיים למערך לאומי, ממלכתי, בעל מרכז בקרה אחוד לעתות שגרה וחירום, המוסמך להכין וליישם תכניות עבודה כלל-ארציות ורב-שנתיות, שבראשוכזה ומוגדרות. מערך ברורות פיקוד בעל סמכויות כבאות נציב יעמוד יעיל ומקצועי של שירותי הכבאות לצד מטה מרכזי ארצי יאפשר ניהול והמשאבים והתקציבים למחוזות, יחולק עצמו המערך לנציב. שיסייע ביעילות ולנצלם המיטבי באופן בהם לשלוט שיאפשר באופן יאוגמו

ובהתאם לשיקולים ולסדרי עדיפות מקצועיים.מבקר.2 בדוחות ביטוי לידי שבא כפי הכבאות מערך מצב

גם משרד מבקר המדינה נדרש לסוגיית מערך הכבאות בכמההמדינה:השנים במשך שפרסם חמורים0דוחות כשלים על עמד הוא שבהם ,

בעניינו. ממשלה החלטות ביישום הצורך ועל המערך של במוכנותו האחרונים שבהם הם הדוח על "היערכות העורף ותפקודו במלחמת לבנון

( ובו הפרק על "היערכות שירותי הכבאות2007השנייה" )פורסם ביולי וההצלה לעתות חירום ותפקודם בעת המלחמה" )להלן - הדוח על

את הכיבוי האווירי מפעילה הקרן לכיבוי אווירי, שחבריה הם נציגי הנציבות0 מטעם משרד הפנים וכן נציגים מקק"ל ומרשות הטבע והגנים וכן משתתפים

בדיוניה נציגי משרד האוצר; כמפורט בפרק "הכיבוי האווירי" שלהלן. היערכות מערך הכבאות וההצלה לאירועי ראו נספח ב' בדוח זה בפרק 0

המפרט את מרבית הוועדות.השרפה חירום ופעילותו ביום פרוץ

229


שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייה(, ודוח מעקב על תיקון הליקוייםחירום" שפורסם וההצלה לעת שירותי הכבאות "היערכות בו: שהובאו

, מיד לאחר השרפה בכרמל )להלן - דוח המעקב על2010בדצמבר משנת השנייה לבנון במלחמת הכבאות המעקב2010שירותי דוח .)

העלה שלא זו בלבד שלא חל שיפור במערך הכבאות אלא שמצבו אףהחמיר; הדוח מצורף להלן ויש לראותו כחלק בלתי נפרד מדוח זה.

הדוח על שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייה עסק באחריות גורמי הממשלה להגברת מוכנותו של מערך הכבאות להתמודדות עם אירועי חירום, ובין היתר צוין בו: "מערך הכבאות בישראל חסר במבנהו הארגוני מערכת מרכזית של פיקוד ושליטה, וחסרונה בלט בתקופת המלחמה. על שר הפנים לפעול לקידום המהלכים לגיבושו של המבנה העתידי הרצוי של מערך הכבאות... מן הראוי ששר הפנים והדרג הבכיר במשרדו יקיימוורצוף עם נציב הכבאות באופן שתגבר מעורבותם בנעשה קשר הדוק במערך שירותי הכבאות ברגיעה ובעיתות חירום. יש לבחון בשיתוף עם משרד האוצר וגורמי הביטחון את הדרכים המתאימות לתקצוב פעולות

.0שירותי הכבאות בעתות חירום" מצב מערך הכבאות כפי שעולה מדיון בלשכת מנכ"ל משרד.3

, כארבע שנים20.5.10: ב-הפנים בנושא לקחי מלחמת לבנון השנייה לאחר מלחמת לבנון השנייה וכשלוש שנים לאחר שהתפרסם דוח מבקר המדינה בעניין זה, קיים מנכ"ל משרד הפנים דאז, מר גבריאל מימון, דיוןבדיון השנייה. לבנון מלחמת בעקבות הכבאות מערך לקחי בנושא השתתף בין היתר הנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח, ועלו בו, בין היתר,

הלקחים האלה:כיון שהיא)א( נחוצה כזו יחידה יחידת מבצעים; פועלת לא בנציבות

יכולה לשמש כמפקדה עורפית לטיפול בהקצאת כוחות, בתגבור ובניוד של כבאים. בעניין זה צוין כי התקיימה פגישה בנושא בין נציגי הנציבותמבצעים יחידת להקמת אישור ניתן לא אולם האוצר, משרד ונציגי על וכי הבעיה תבוא ותקציבים, תוספת של תקנים בכבאות המחייבת

פתרונה במסגרת הרפורמה.

0( ראו גם: דוח שנתי מבקר המדינה, (1 (, בפרק "שירותי1994) 44 עמ' וההצלה", ; 574-593הכבאות

המדינה, (2) שנתי מבקר )48דוח הכבאות1998 "שירותי בפרק ,) עמ' ; 544-558וההצלה",

, דוחות על הביקורת בשלטון המקומי, באיגודיםמבקר המדינה (3)גבוהה להשכלה ובמוסדות

מבקר( 4); 87-143(, בפרק "מניעת דלקות וכיבוי אש" עמ' 2003) בפרק "היערכות מערך הכבאות וההצלה(,2003 )א54 דוח שנתי המדינה,

עמ' חירום", -5); 63-74למצבי מיוחד דוח המדינה, מבקר ) ( השנייה" לבנון במלחמת ותפקודו העורף בפרק2007"היערכות ,)

"היערכות שירותי הכבאות וההצלה לעתות חירום ותפקודם בעת מלחמה", היערכות שירותימבקר המדינה, דוח מיוחד - " (6); 143-163עמ'

. )ראו גם נספח א' בדוח7-38(, עמ' 2010)"הכבאות וההצלה לעת חירום היערכות מערך הכבאות וההצלה לאירועי חירום ופעילותוזה בפרק , המפרט את דוחות מבקר המדינה(.השרפה ביום פרוץ

בדוח.163 עמ' 0

230


במהלך המלחמה אזל התקציב להפעלת הכיבוי האווירי ולכן הורה)ב( הנציב, רב-טפסר שמעון רומח, להשבית את מטוסי הכיבוי. רק לאחר

4התערבות של מפקד פקע"ר )פיקוד העורף( נוסף לתקציב סכום של מיליון ש"ח לקרן15מיליון ש"ח. אשר לכך צוין שהצורך בתוספת של

החירום, המיועדת בין היתר לכיבוי אווירי, הועלה לפני אגף התקציבים. : ביןמצב מערך הכבאות כפי שעולה מלקחי תרגילים משולבים.4

ל-31.5.09 התקיים תרגיל החירום הלאומי "נקודת מפנה 4.6.09 3." לטפל שאמורים ישראל מדינת של החירום כוחות השתתפו בתרגיל בעורף, ובהם כוחות של מערך הכבאות. לפי סיכום של הרשות לחירום לאומית )להלן - רח"ל(, "התרגיל הביא לידי ביטוי את תפיסת ההפעלהישראל מדינת בעורף לתרגול המאמצים בעורף ואת תפיסת השליטה לאומית". חירום רשות ע"י הגורמים כלל תיאום תוך במתאר מלחמה הסיכום הופץ בין היתר לגורמים שונים במשרד ראש הממשלה - ובהםהתמ"ת, הביטחון, הפנים, משרדי של המנכ"לים המשרד, מנכ"ל התשתיות הלאומיות, ביטחון הפנים והגנת הסביבה וכן למשטרה, לפיקוד

העורף ולמנכ"ל מרכז השלטון המקומי. צוין שסגן שר הביטחון2009בסיכום הלקחים שפרסמה רח"ל בדצמבר

הכבאות: למערך בנוגע הדגיש וילנאי, מתן ח"כ העורף, על הממונה בנוגע לטיפול". נדרשים אשר רבים פערים נחשפו התרגיל "במהלך וממשקי נהלים יכולות, מכירים אינם הכבאות "שירותי צוין: ללקחים מטה עבודת לקיים הומלץ זה ובעניין פקע"ר", מחוזות עם עבודה משותפת בין פקע"ר ובין מערך הכבאות. כמו כן תואר המצב כפי שעלה

בתרגיל: "החמרת פערים הידועים בשגרה, פגיעה משמעותית

231


הכבאות. שירותי במרבית מגובה( חילוץ )לדוגמה קריטיים באמצעים מ-7קריסת שירותי כבאות בתוך 24 ימים". בעניין זה הומלץ שרח"ל3

ומשרד הפנים יבחנו יחד ביסודיות את כל מערך הכיבוי בראייה רחבה,שיש האופן ואת הצפויים האיומים כלל את בחשבון יביאו זה ובכלל להתמודד עמם. בסיכום התרגיל שהכינה לשכת מנכ"ל משרד הפנים ביולי

צוין כי יש להכין נוהלי עבודה לגיבוש תמונת המצב לגבי הנעשה2009 במערך הכבאות; לקבוע מדדים קריטיים להערכת שרידותן ואופן תפקודןעזרים ישולבו ולתכנן מערכת מחשוב שבמסגרתה של רשויות הכבאות

שיאפשרו עיבוד תמונת מצב. . רח"ל27.5.10 ל-23.5.10", התקיים בין 4תרגיל דומה, "נקודת מפנה

בנוגע אותם. אחד הלקחים והפיצה הפיקה לקחים מתוצאות התרגיל למערך הכבאות צוין כ"לקח חוזר", שעלה כבר בעבר, ולפיו על הממשלה לחזק את "מערך הכיבוי בהתאם ליעדי ורמות השירות", וכן הופקו לקחים אלה: "נציבות הכבאות נדרשת להגדיר את יעדי ורמות השירות הנכונות מבחינה מקצועית. אלו יוצגו לאישור למקבלי ההחלטות ולאחר מכן יוצגו משמעויות", "מערך הכיבוי הוא מערך חשוב ומרכזי וסובל מזה שנים רבות מהזנחה והגיע הזמן למנף אותו; משרד הפנים נדרש לקיים עבודת מטהבפני זאת להביא דבר של ובסופו הכיבוי מערך את למנף מנת על

הממשלה".

0מצב הכיבוי האווירי

הכיבוי האווירי הוא אחד האמצעים המודרניים, החיוניים והיעילים לכיבוי שרפות רחבות היקף ובייחוד שרפות יער ושרפות בשטחים פתוחים. הזנקהכיבוי מגדילה במידה רבה את הסיכוי להשתלט על מהירה של מטוסי בייחוד שליטה, מכלל ולצאת במהירות להתפשט שעלולות שרפות יעיל יש במקומות שבהם הגישה בכלי רכב מוגבלת. מערך כיבוי אווירי כיבוי קרקעי יכולות בכוחו אפוא לחפות על מגבלות שמקורן בהיעדר מתאים. חיוניות הכיבוי האווירי הוכחה בשרפות גדולות, ובכלל זה בשרפות

שפרצו במהלך מלחמת לבנון השנייה.והפסקת.1 אווירי לכיבוי קלים ומטוסים יסעור מסוקי הפעלת

ועד שנת 1988 מסוף שנת פעילותם: עסקו בכיבוי אווירי מטוסי2002 5,000יסעור של חיל האוויר, שניתן לציידם במכלים נישאים בקיבולת של

נוספו למערך הכיבוי האווירי גם מטוסים קלים של1996ליטר. בשנת חברות פרטיות, המשמשים בדרך כלל כמטוסי ריסוס חקלאי, שקיבולת

ליטר.1,000-1,500הנשיאה שלהם היא בעקבות גילוי תקלה בטיחותית במסוקים שהפעיל צה"ל הורה מפקד חיל

שנת של הראשונה במחצית של2002האוויר, הכשירות ביטול על , המסוקים למשימות של כיבוי שרפות.

ראו בעניין הכיבוי האווירי גם בפרק 0 היערכות מערך הכבאות וההצלה .שבדוח זההשרפה לאירועי חירום ופעילותו ביום פרוץ

232


שר הפנים דאז, מר אליהו ישי, פנה באפריל אותה שנה אל שר הביטחוןאין חלופות לכיבוי והתריע לפניו שכל עוד דאז, מר בנימין בן-אליעזר, שרפות מן האוויר "יש להשאיר את נוהל הסיוע ]הכיבוי האווירי[ על כנו

בהחלטה אולם לבטלו". בראשות מר2129ואין שקיבלה הממשלה, , נקבע כי יש לבטל את ההסדר שהיה תקף עד30.6.02אריאל שרון, ב-

אותה עת ולפיו מסוקי חיל האוויר ישמשו גם לכיבוי שרפות מהאוויר, ומאז הכיבוי האווירי נעשה באמצעות מטוסי ריסוס חקלאי בלבד שיכולת הכיבוי

שלהם מוגבלת ופחותה מזו של מסוקי היסעור.

233


החלה לפעול הקרן לכיבוי אווירי1996 בשנת הקרן לכיבוי אווירי:.2 שנועדה לשמש כגורם האחראי להפעלת הכיבוי מהאוויר של שרפות - ביערות, בשמורות טבע, בשטחים פתוחים, ביעדים אסטרטגיים לאומיים וביישובים בפריפריה. הקרן מפעילה את הכיבוי האווירי באמצעות מטוסיוהיא אחראית לרכש של מלאי ריסוס חקלאי של שתי חברות פרטיות

חומרים מעכבי בערה ולשמירה על מלאי זה. הקרן משותפת לנציבות, לקרן הקיימת לישראל )להלן - קק"ל( ולרט"ג, ובדיוניה השתתפו בקביעות גם נציגי אגף התקציבים שבמשרד האוצר. נציגי הנציבות בקרן היו: הנציב, רב-טפסר שמעון רומח וטפסר אמיר לוי, המבצע תפקיד זה נוסף על תפקידו כמפקד שירותי כבאות גליל מערבי.הפנים משרד וחשבות הקרן, של הכספי הניהול על מופקדת קק"ל אחראית לפיקוח על ניהול כספי הקרן. משרד הפנים מתקצב באמצעות

מתקציב זה, ורט"ג30% מתקציב הקרן, קק"ל מתקצבת 60%הנציבות מהתקציב.10%-

- חברות התעופה להפעלת0קק"ל ביצעה את ההתקשרויות עם הספקיםבעבור להם ושילמה - הבערה מעכבי החומרים וספקי הכיבוי מטוסי שירותיהם; משרד הפנים ורט"ג העבירו לה לאחר מכן את חלקם היחסי

הממוצע הרב-שנתי של השתתפות משרד הפנים בתקציב הקרן במימון. מיליון ש"ח לשנה.3.5מסתכם בכ-

בעקבות השרפה בכרמל, קרובהקמת טייסת כיבוי בחיל אוויר:.3 אווירי באמצעות מסוקי חיל לתשע שנים לאחר שבוטל ההסדר לכיבוי בחיל האוויר נתניהו, להקים בנימין האוויר, הורה ראש הממשלה, מר לכיבוי שישמשו גדולים אזרחיים מטוסים שתכלול אווירי לכיבוי טייסת

בהחלטת ממשלה גובתה ראש הממשלה הוראת מ-2699מהאוויר. הממשלה9.1.11 לראש להציג הביטחון שר על "להטיל יש ולפיה

ימים",14חלופות להקמת יכולת כיבוי אש מהאוויר בחיל האוויר בתוך כך לצורך אש100ולייעד כיבוי יכולת הפעלת "למימון ש"ח מיליון

(".16מהאוויר שיתוקצבו בסעיף תקציב 'הוצאות חירום אזרחיות' )סעיף ממאי באמצעות2011החל ייעודיים כיבוי מטוסי האוויר חיל מפעיל

חברה אזרחית שעמה הוא התקשר לצורך כך. בד בבד ממשיכים לפעולגם מטוסי הריסוס לצורכי הכיבוי האווירי.

בגין הוצאות הקרן: .4 הנציבותתשלומי משרד הפנים השתתפות חשבוניות כנגד הפנים, משרד מתקציב נעשית הקרן פעילות במימון תשלום שמציגה קק"ל. נמצא כי משרד הפנים העביר לקק"ל את חלקו במימון הוצאות הקרן חודשים רבים לאחר שקק"ל כבר שילמה לספקים. עקב כך נאלצה קק"ל, שאינה גוף שלטוני, לבצע מימון ביניים של פעילות

בשנת לאומיים. צרכים בעבור נציגים2010הקרן - הקרן חברי פנו מהנציבות ומקק"ל - כמה פעמים למשרד הפנים ולמשרד האוצר בבקשה

להסדיר את התשלומים, למשל:עד שנת 0 הנציבות וקק"ל התקשרו, במשותף, עם ספקים, אולם2008

לאחר ביקורת שעשתה חשבות משרד הפנים בקרן היא החליטה כי נציב כבאות והצלה אינו מורשה חתימה מטעם המדינה ועל כן אינו יכול לחתום

כל ההתקשרויות של2008על הסכמים בשם המדינה. על כן, החל משנת הקרן עם ספקי השירותים נעשות על ידי קק"ל בלבד.

234


כתב נציג קק"ל לחשב משרד הפנים: "טרם העברת אלינו את2010ביוני בתקציב הנציבות של לחלקה הנדרשת ...2010ההתחייבות החשבית

במצב הקרן... הפעלת את משתקת ההתחייבות העברת אי לידיעתך כי ציין עוד הכיבוי...". מטוסי את ולהפעיל להמשיך נוכל לא שנוצר, "נוצלה כבר כל כמות החומרים של מעכבי בערה שעמדה לרשותנו ולא ניתן להוציא במצב הדברים הזמנה לחומר זה החיוני לכיבוי". כמו כן, ביולי

"מזה2010 האוצר: במשרד התקציבים לאגף לוי אמיר טפסר כתב כחודש שאין חומר מעכב בארץ...".

235


לדעת משרד מבקר המדינה, הליך העברת התשלומים ממשרד הפנים לקק"ל לא היה תקין, הוא ארך זמן רב מדי ולכן הצריך מימון ביניים של קק"ל. דבר זה הכביד על קק"ל והיה בו כדיהמבצעית להפעלה בנוגע הקרן החלטות על להשפיע האופטימלית של הכיבוי האווירי. יצוין כי כבר בדוח על שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייה עלה כי הפעלת הכיבוי האווירי

. עובדה זו הייתה צריכה לשמש0הופסקה בשל בעיות תקציב אות אזהרה עבור מקבלי ההחלטות, ובראשם הנציב דאז, וכןלפעול עליהם והיה והאוצר, הפנים משרדי הנהלות עבור

להסדרת תקצובו הראוי של מערך הכיבוי האווירי.

הבערה:.5 מעכבי החומרים הםמלאי הבערה מעכבי החומרים חומרים כימיים חיוניים ביותר לכיבוי שרפות בשטחים פתוחים ובכלל זה שרפות יער, ועל כן יש צורך להבטיח כי יעמוד לרשות כוחות הכיבוי מלאי

אסטרטגי של חומרים מעכבי בערה.

על פי המדיניות שהנהיגה הקרן, המלאי השוטף של החומריםטון, ומלאי החירום - 250מעכבי הבערה צריך לכלול 200

טון. אף על פי כן, ביום פרוץ השרפה היו במלאי הכולל של טון בלבד. בעקבות20חומרים מעכבי בערה של מדינת ישראל

מנת על זרות למדינות לפנות ישראל מדינת נאלצה זאת להצטייד בחומרים אלו. להלן הפירוט:

רוב האומדנים2010מבדיקת משרד מבקר המדינה עולה כי עד שנת כוננות שעות טיסה, שעות - הקרן פעילות לצורך בתחזיות שנקבעו - שיקפו את מסגרת הפעילות שבוצעה בפועל. וחומרים מעכבי בערה

שנת באמצע של2010אולם החירום ומלאי השוטף המלאי אזלו החומרים מעכבי הבערה, בעקבות שרפות יער רבות שהתחוללו במחצית

לרכוש2010. עקב כך החליטה הקרן ביוני 2010הראשונה של שנת טון חומרים נוספים לצריכה שוטפת, ועם זאת היא החליטה שלא200

לחדש את מלאי החירום של החומרים, שכאמור נוצל במלואו עוד קודם 2010לכן. נוכח הגידול הניכר בהוצאות הקרן, פנתה הנציבות באוקטובר

מיליון ש"ח את סכום ההשתתפות3למשרד האוצר בבקשה להגדיל ב- ולקבל הרשאה להתחייב2010של משרד הפנים בתקציב הקרן לשנת

של שנת 3.5בהיקף תקציב חשבון על נוספים ש"ח מיליון 2011. .2010הבקשה אושרה בכנסת בנובמבר

אף על פי כן, בעקבות גל גדול נוסף של שרפות שהתחוללו בנובמברטון180, נוצלו עד סוף חודש זה, ימים ספורים לפני השרפה, כ-2010

הנוסף השוטף המלאי מתוך בערה מעכבי חומרים של ; אולם הפעם החליטה הקרן שלא2010 טון( שנרכש באמצע שנת 200)

בעניין זה ראו בדוח על "היערכות העורף שירותי הכבאות וההצלה לעתות0.160חירום ותפקודם בעת המלחמה", עמ'

236


לרכוש מלאי נוסף לצריכה שוטפת. עקב כך נותרה מדינת ישראל עםמלאי כמעט אפסי של חומרים מעכבי בערה.

החלטתה האמורה של הקרן התקבלה לנוכח העיכוב בהחזר התשלומים של משרד הפנים לקק"ל, דבר שגרם להכבדה על תזרים המזומנים שלה. הקרן גם העריכה שהסבירות לפרוץ שרפות בעונה זו של השנה נמוכה,היא סיום, לפני החומרים עמדה לרכישת הקיימת והיות שההתקשרות

העדיפה

237


. יצוין0להמתין עד שיתבצע מכרז חדש לרכישת החומרים, במחיר זול יותריתרת המלאי, כי בשעות הראשונות לפרוץ השרפה נעשה שימוש בכל

ולאחר מכן נעשה שימוש בחומרים שהובאו ממדינות זרות.

ההחלטה שקיבלה הקרן, ולפיה בכל רגע נתון עליה להחזיק טון לצורכי כוננות לא200במלאי חירום של חומרים בשיעור

, ובכלל זה2010יושמה. ריבוי שרפות היער במהלך כל שנת לאחר תום חודשי הקיץ, והשימוש הנרחב שעשו מטוסי הכיבוי בחומרים מעכבי הבערה לא היו צריכים לגרום להפחתת מלאימבקר משרד השנה; בשלהי בכרמל השרפה ערב החומרים ונציגי הנציבות לנציגי ובייחוד בקרן לחברים מעיר המדינה משרד האוצר כי הם שגו בהחלטתם להמתין עד שיבוצע המכרז לרכש החומרים. גם אילו הייתה הצדקה כלכלית לכך, היה עלובייחוד הקרן לפעול בלא דיחוי להשלים את המלאי השוטף מלאי החירום לרמתם התקנית ולהביא בחשבון שגל השרפות

"עונת השרפות" סיום לאחר גם להימשך כפי שהיה0עלול , , ולא לגרום לכך שמדינת ישראל תיקלע - ולו2010במהלך

זמנית, למצב שבו אין לה המלאי הנדרש של חומרים מעכביבערה.

מערך הכיבוי האווירי הוא כלי מבצעי לאומי הכרחי בעת שרפהעל היה המדינה מבקר משרד לדעת לפיכך, היקף. רחבת לרבות המיטבי, ניהולו אופן את ולקבוע להסדיר הממשלה אופן תקצובו והפעלתו, אם בהפעלתו הישירה ואם באמצעות גורם אחר שיפעילו בשמה. התברר כי זה שנים רבות הממשלה לדורותיה, באמצעות משרד הפנים, התנערה מאחריותה לכיבוי האווירי בעת שגרה ובעת חירום והעבירה אחריות זו לידי הקרן לכיבוי אווירי בלי שהסדירה את סמכויות הקרן ואחריותה ובלי שעמדה על חשיבות היותו של מערך הכיבוי האווירי ערוך ומוכן

מבצעית.

פרסמו המשרד לביטחון הפנים והנציבות מכרז לקבלת הצעות30.0.11 ב-0 לאספקת חומרים מעכבי בעירה וקצף לכיבוי מהאוויר של שרפות יער וחורש באמצעות מטוסים קלים, עבור שירותי הכבאות וההצלה. המועד האחרון

על21.2.12. ועדת המכרזים החליטה ב-26.1.12לקבלת הצעות נקבע ל-בעירה מעכבי חומרים לאספקת האחת במכרז, חברות שתי של זכייתן

ארוכי-טווח והאחרת לאספקת קצף וג'ל. עונת השרפות0 לעונת הקיץ, פי הגדרת הנציבות בפקודת היערכות על

מסתיימת ב"גשמים משמעותיים בסתיו/חורף".

238


הליקויים בניהול הקרן בולטים במיוחד על רקע לקחי מלחמתבאחריות לשאת השלטון גורמי את שחייבו השנייה, לבנון של יכולתה את ולשפר להם שניתנה הממשלתית-שלטונית היתר בין היקף, רחבות שרפות עם להתמודד המדינה באמצעות פיתוח יכולת כיבוי אווירי משמעותית. גורמי שלטון

אלה לא עמדו במחויבותם ובכך כשלו כשל משמעותי.

239


במיוחד יש להעיר על כך לשר הפנים מר אליהו ישי, שבתקופתבשנת הקודמת הממשלה2002כהונתו להחלטת התנגד ,

בכיבוי האוויר חיל של היסעור מסוקי הפעלת את להפסיק שרפות יער, אולם מאז התמנה לתפקיד זה בשנית, באפריל

, הוא לא עסק בכך ולא עמד על מידת המוכנות של2009 הכיבוי האווירי כדי שזה ימלא את ייעודו; יש בכך מחדל של שר

הפנים.

סקירת פעילות גורמי הממשלה בקשר למערךהכבאות

בנוגע2011 ועד ינואר 1986החלטות ממשלה ממאי למערך הכבאות

החלטות1986משנת וכמה כמה לדורותיהן ישראל ממשלות קיבלו שמטרתן להסדיר את מערך הכבאות וההצלה הארצי. על פי ההחלטות הללו יש להקים מערך כבאות ארצי ולחוקק חוק חדש למערך הכבאות שייתן תוקף למבנה הארגוני החדש שלו. רוב ההחלטות לא יושמו, ובכלללשינוי המבנה הארגוני של מערך הכבאות הנוגעות כל ההחלטות זה

ב- מרכזי. למבנה מבוזר מוניציפלי הממשלה4.7.10ממבנה קיבלה החלטה ולפיה על שר הפנים, בתיאום עם שר המשפטים ושר האוצר,הארצית הרשות הקמת בדבר החוק תזכיר של הכנתו את להשלים

בנובמבר החוק.2011לכבאות. תזכיר גובש השרפה( לאחר )כשנה אישרה ועדת השרים לענייני חקיקה את טיוטת20120בתחילת פברואר

" והיא פורסמה2012"חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה, התשע"ב-ב- בקריאה19.3.12ברשומות הכנסת במליאת אושרה החוק הצעת .

והועברה לוועדת הפנים והגנת הסביבה של הכנסת21.3.12ראשונה ב-להמשך הליך החקיקה.להלן עיקרי ההחלטות:

החליטה הממשלה בראשות מר שמעון פרס )החלטה18.5.86ב-.1 מועד1613מס' ארצי; כבאות לשירות הכבאות שירותי את להסב )

. בעקבות קבלת ההחלטה הכין1987הקמת המערך הארצי נקבע ליוני ; לפי1988משרד הפנים את הצעת חוק שירותי כבאות והצלה, התשמ"ט-

באפריל המדינה. שירות לעובדי הכבאות רשויות עובדי יוסבו ההצעה הוקמה נציבות כבאות והצלה, אולם המבנה המוניציפלי של שירותי1989

יושמה חלקית הכבאות נותר בעינו ועובדיו לא היו לעובדי מדינה; בכך ; השר לשירותי דת ערער על החלטת הוועדה אך זו2520 החלטה מס' חק/0

(.2520 )חק/4410 )החלטה מס' 11.3.12דחתה את ערעורו בישיבתה מ-

240


לנושאים בנוגע יושמה לא היא אולם האמורה, הממשלה החלטת מבצעיים קריטיים הנדרשים לתפעול יעיל של מערך הכבאות.

החליטה הממשלה בראשות מר יצחק שמיר )החלטה מס'5.4.92ב-.2 , וששר1988( להציע תיקון לחוק שירותי כבאות והצלה, התשמ"ט-2702

יוסמך להקים איגוד ערים ארצי לכבאות שיאוגדו בו כל רשויות הפנים הכבאות במסגרת השלטון המקומי.

החליטה הממשלה בראשות מר יצחק28.3.93כשנה לאחר מכן, ב-.3 בדבר1992(, לבטל את החלטתה משנת 1060רבין ז"ל )החלטה מס'

והאוצר, הפנים שרי את ולהסמיך לכבאות ארצי ערים איגוד הקמת בתיאום עם שר המשפטים, להכין הצעת חוק לרשות ממלכתית לכבאות

והצלה.

241


החליטה הממשלה בראשות מר שמעון פרס )החלטה19.11.95ב-.4 ( לאמץ את הדוח המסכם של ועדת הבירור לחקירת הדלקה6326מס'

)ועדת לפידות(; בין היתר המליצה1995בהרי ירושלים, שאירעה ביולי חיזוק ידי על לשנות את המבנה הארגוני של מערך הכבאות הוועדה התפקידים את להגדיר המוניציפלית, הגישה פני על הריכוזית הגישה והסמכויות של נציב כבאות והצלה ושל מפקח כבאות ראשי, להכין תכנית חדשה לפריסת תחנות הכיבוי, לחדש את ציוד הכבאות המיושן בתחנות הכיבוי ולהוסיף ציוד בהתאם לשינוי בפריסתן. בתחום החקיקה המליצה

הוועדה לעשות שינויים מקיפים בחוק ובתקנות שהותקנו על פיו.נתניהו )החלטה9.4.98ב-.5 בנימין החליטה הממשלה בראשות מר

(( לתת תוקף להחלטת ועדת השרים לענייני ביקורת90)בק/3619מס' מ- וקיבלה23.3.98המדינה החלטות הממשלה לפרוטוקול )שצורפה

הפנים גינוסר" שמינה שר "ועדת ולפיה תוקף של החלטת ממשלה(, ליישום דוח "ועדת לפידות" תסיים את עבודתה ללא דיחוי נוסף, וכי בעת

48שתגבש הוועדה את המלצותיה יעמדו לפניה ממצאיו של דוח שנתי ; האגף לביקורת המדינה0של מבקר המדינה על שירותי הכבאות וההצלה

במשרד ראש הממשלה יבצע ביקורת על יישום השינויים הארגוניים ותיקוןהשרים לוועדת וידווח המדינה, ביקורת מהערות כמתבקש הליקויים לביקורת המדינה על הביצוע. עוד החליטה הממשלה כי משרד הפנים,- כללים מוסכמים וקק"ל - בשיתוף צה"ל, משרד האוצר, רט"ג יגבש

להפעלת מערך הכיבוי מן האוויר. , החליטה אותה ממשלה בראשות מר28.3.99כשנה לאחר מכן, ב-.6

(, לאמץ את דוח הוועדה לבחינה ותכנון4937בנימין נתניהו )החלטה מס' היגוי צוות יש להקים פי ההחלטה, גנוסר(. על )דו"ח מערך הכבאות בתוך להקים יש וכן והאוצר, הפנים נציגי משרדי בהשתתפות ומעקב ושלבים להכין תכנון מפורט מינהלת הקמה, על מנת חודשים שלושה ליישום הדוח. המינהלת תפעל בהתאם להנחיות ובכפוף לאישור של צוות ההיגוי המשותף. עוד נקבע בהחלטה כי הצעת החוק הנדרשת על פי דוח

הוועדה תובא לדיון ועדת השרים לענייני חקיקה ואכיפת החוק.החליטה הממשלה בראשות מר אריאל שרון )החלטה18.9.03ב-.7

שולחן861מס' על כי הפנים לביטחון המשרד הודעת את לרשום ) הממשלה מונחת הצעה להחלטה בעניין העברת מערך הכבאות וההצלההדיון בנושא בממשלה וכי במסגרת לאחריות המשרד לביטחון הפנים, יוסדרו שיתוף הפעולה בין פיקוד העורף לשירותי הכיבוי וההצלה והצורך

בהשלמת "המערך האחוד". החליטה הממשלה בראשות מר אהוד אולמרט )החלטה11.5.08ב-.8

וההצלה3484מס' הכבאות שירותי בתחום מקיפה רפורמה לבצע ) עצמאית. פנים-ממשלתית רשות תהיה הארצית הכבאות רשות ולפיה ההחלטה מפרטת את המתכונת לתפעול הרשות, את אופן תקצובה ואת הדרך ליישום הרפורמה. בין היתר נקבע כי הרשות תנהל את תקציבה ואת כוח האדם שלה בנפרד ותכלול מטה ארצי ומערך מחוזות. כן נקבעאיגודי ערים או רשויות יבוטלו כל רשויות הכבאות שפעלו במסגרת כי

בפרק "שירותי הכבאות וההצלה", עמ',44מבקר המדינה, דוח שנתי 0 544-588.

242


יאשרו את המבנה הארגוני ושר האוצר כי שר הפנים מקומיות. נקבע יום; כי 60המוצע של רשות הכבאות הארצית בתוך מיליון ש"ח150

וכי הרשות, פעולות למימון האיזון מענק של התקציב מבסיס יועברו מיליון250תקציבי ההשתתפות של המדינה באיגודי הכבאות בסך של

ש"ח יועברו לתקציב רשות הכבאות הארצית. בעניין כוח אדם נקבע כי תקום ועדה בהשתתפות מנכ"ל משרד הפנים, הממונה על השכר במשרד האוצר והממונה על התקציבים במשרד האוצר שתקבע את תנאי השירותותבחן את האפשרות לקלוט את כלל עובדי ברשות הכבאות הארצית מערך הכבאות במסגרת הרשות; על הוועדה הוטל להגיש את המלצותיה

יום.60בתוך

243


החליטה הממשלה, בראשות מר בנימין נתניהו )החלטה4.7.10ב-.9 ( בין היתר, להטיל על שר הפנים, בתיאום עם שר המשפטים1904מס'

בדבר הקמת הרשות הארצית החוק תזכיר את להשלים האוצר, ושר הממשלה להחלטת בהתאם והצלה, ממאי 3484לכבאות 2008,

וכן להורות לנציבות הכבאות וההצלה "להשלים את4.8.10ולהפיצו עד 100החוסרים המהותיים במערך הכבאות בציוד ובכוח אדם בעלות של

מנכ"ל ידי על ויאושר וההצלה נציב הכבאות שיגבש כפי מיליון ש"ח, משרד הפנים והממונה על התקציבים במשרד האוצר". מקורות המימון

לתקצב התבקש נציבות40לכך: משרד האוצר בתקציב מיליון ש"ח מיליון ש"ח30כבאות והצלה, משרד הפנים התבקש להעביר לנציבות 0

ובתקצוב הסכום הנותר אמורות להשתתף הרשויות המקומיות. עוד נקבעיושלם תהליך הקמת הרשות הארצית2012בהחלטה כי עד סוף שנת

לכבאות, וכי עם ההתקדמות בהקמתה יושלמו החסרים האמורים.בדיון בהשתתפות נציגי משרד הפנים, שקיים שר הפנים, אליהו ישי, ב-

בתוספת31.10.100 די אין כי ציין הוא השרפה, אסון לפני כחודש , מיליון ש"ח, ועדיין נבצר ממערך הכבאות וההצלה100האמורה בסך

למלא את ייעודו בעתות חירום ושגרה; בדיון הוחלט כי המשרד יכין הצעת מחליטים שתובא לפני הממשלה. על פי ההצעה: "לצורך סיוע לשיפור יכולתו המבצעית ומוכנותו המקצועית של מערך הכבאות וההצלה, יקצהממקורות נוסף, תקציב הכבאות הפנים/נציבות למשרד האוצר משרד

מש"ח". בנוסף נדרש460תקציב המדינה בלבד... תקציב תוספתי של " היכולת10להקצות ושיפור תגבור לצורך הפנים למשרד תקנים

המבצעית של נציבות כבאות והצלה במשרד הפנים". משרד הפנים גיבש את הצעת ההחלטה, הגישה למזכירות הממשלה אך הממשלה לא דנה

בה, עקב השרפה בכרמל שאירעה בסמוך לכך.הממשלה9.1.11ב-.10 החליטה בכרמל, השרפה לאחר כחודש ,

מס' את שטח2699)החלטה להעביר נתניהו, בנימין מר בראשות ,) גוף המטה המקצועי של שירותי - והצלה נציבות כבאות הפעולה של הכבאות - ממשרד הפנים למשרד לביטחון פנים ואת סמכויות שר הפנים

, וחוקים קשורים נוספים, לשר1959לפי חוק שירותי הכבאות, התשי"ט- לביטחון הפנים. כמו כן נקבע בהחלטה שיוקם צוות ממשלתי בראשותולביצוע החקיקה תהליך של ולליווי לגיבוש הפנים לביטחון המשרד ההתאמות הדרושות בתזכיר החוק. עוד נקבע כי מערך הכבאות ישודרג

כולל של להלן: 350בסכום כמפורט מיליון ש"ח 100- מיליון ש"ח מידי, להתקדמות בהקמת המערך150תקצוב לב בשים מיליון ש"ח

.0 מיליון ש"ח נוספים לתקצוב מערך הכיבוי האווירי100הארצי,

מתוך תקציב הפיתוח שלו.0בדיון השתתפו בין היתר: מר אמנון בן עמי, מ"מ מנכ"ל משרד הפנים;0

יועמ"ש זמרת, יהודה עו"ד והצלה; כבאות נציב רב-טפסר שמעון רומח, משרד הפנים, מר שוקי אמרני, המשנה למנכ"ל וממונה על מחוז המרכז.

בתחום פעולה נפרד, סעיף הוצאות חירום אזרחיות.0

244


טיוטת חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה הפיץ הצוות הממשלתי, הנזכר בהחלטת הממשלה2011בסוף נובמבר

והצלה,2699 לכבאות הלאומית הרשות "חוק הצעת תזכיר את , , נדונה ואושרה בוועדת2012". בהמשך לכך, בפברואר 2011התשע"ב-

והצלה, לכבאות הארצית הרשות "חוק טיוטת חקיקה לענייני השרים וב-2012התשע"ב- החוק19.3.12", הצעת ברשומות. פורסמה היא

אושרה במליאת הכנסת בקריאה ראשונה

245


והועברה לוועדת הפנים והגנת הסביבה של הכנסת להמשך21.3.12ב- כבאות שירותי של קיומם את "להסדיר החוק מטרת החקיקה. הליך כיבוי דלקות ורכוש, נפש בידי המדינה, לשם הצלת והפעלתם והצלה ומניעת דלקות". לפי טיוטת החוק, הרשות שתוקם מכוח החוק המוצעארצית רשות ממלכתית היא תהיה וההצלה", "רשות הכבאות תיקרא ותפעל כיחידת סמך במשרד לביטחון פנים. טיוטת החוק מגדירה את אופיו של השירות כארגון בעל אופי מבצעי. בראש הרשות יעמוד נציב כבאותיופקד על והצלה, אשר ישמש הדרג הפיקודי העליון של השירות, הוא ניהול רשות הכבאות, על הפעלתה ועל פיתוח יכולותיה. בהצעת החוק גם מודגשת החשיבות של מניעת התלקחות אש במקומות המוּעדים לשרפה,

ובכלל זה לקבוע הסדרים הנוגעים לתכנון יערות וחורש.

שורת דוחות שהונחו במשך השנים על שולחן מקבלי ההחלטות מצביעים על כך שממשלות ישראל לדורותיהן ערות זה למעלה

שנה לצורך בשינוי המבנה הארגוני של מערך הכבאות25מ- שאינו ממלא כנדרש את ייעודו - מניעת סיכון ממשי לאזרחי המדינה. הממשלות קיבלו, פעם אחר פעם, החלטות שמטרתן לקדם את תהליך ההסבה של מערך הכבאות למערך ממלכתיהממשלה משרדי על כי נקבע אף אלה בהחלטות ארצי. לקיים ומשרד האוצר, ובייחוד משרד הפנים הנוגעים בדבר,

משותפת מטה למימוש0עבודת דרכי פעולה לגיבוש שתביא ההחלטה העקרונית. אף על פי כן, ממשלות ישראל לדורותיהןיישמו את החלטות הממשלה. לא והמשרדים הנוגעים בדבר

והאוצר הפנים מטהשרי עבודת לקיים בהחלטות הצטוו למערך הנוגעות לבעיות פתרון להשגת שתביא משותפת המעקב על דוח בעקבות כן. רק עשו לא הם אך הכבאות

ודרישותיו2010שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייה משנת של שר הפנים, מר אליהו ישי להביא את הסוגיה להכרעת ראשהחליטה הממשלה נאות, באופן ולתקצוב המערך הממשלה

מיליון ש"ח לטובת המערך ורק100לתת תוספת תקציב בסך לאחר השרפה בכרמל גובשה טיוטת החוק בעניין; אף על פי כן, במועד סיום הביקורת טרם הושגה הסכמה בין המשרדים ובין העובדים ונציגי ארגוניהם בנוגע לתנאי העסקתם על פי המבנה החדש של מערך הכבאות, ובפועל המבנה הארגוני של

המערך לא השתנה.

(, מ-4937 )מס' 28.3.99(, מ-1060 )מס' 28.3.92 למשל ההחלטות: מ-0(.1904 )מס' 4.7.10(, מ-3484 )מס' 11.5.08

246


שנה נמשך הניסיון להבנות מחדש את מערך25זה למעלה מ- הכבאות. אולם אף שהתקבלו החלטות בעניין זה הן לא לוו בפעולות נחושות ונמרצות בכדי להפוך את ההחלטות למעשים;וכמחדל רגליים" כ"גרירת הפעולות את לאפיין ניתן להפך, מתמשך. מחדל זה הוא נחלתן של ממשלות ישראל לדורותיהן, שלא עשו די לגיבוש תזכיר החוק ולקידום הרפורמה שעליה הןבין חילוקי עצמן שבו והחליטו, הן לא ריכזו מאמצים לגשר שהמערך שיבטיחו להסכמות ולהביאם הצדדים של הדעות המדינה ביטחון להבטחת חיוני כמרכיב תפקידו את ימלא ישראל ממשלות של האמור התפקוד אופן תושביה. ושלום חמור ומחדל יד אזלת משילות, כשל על מלמד לדורותיהן

בעניין שהוא בליבת תחום הצלת החיים והרכוש.

247


פניות הנציב דאז להנהלת משרד הפנים ולשר הפנים ופעילותו לאירועי חירום וההצלה "היערכות מערך הכבאות הפרק על ביום פרוץ השרפה ", בשער הראשון בדוח זה, מתאר בין היתר את פניות הנציב להנהלת משרד הפנים ולשר הפנים. בין היתר צוין בו כי בשנים

שב והתריע הנציב, רב-טפסר שמעון רומח, לפני שרי הפנים2007-2010חמור מחסור יש כי אלה, בשנים שכיהנו הפנים משרד מנכ"לי ולפני היכולת מונע את לטענתו למערך הכבאות, אשר הנדרשים באמצעים לתת מענה לאומי בתחום זה ואשר פוגע בהיערכות ובמוכנות של מערך הכבאות בעתות שגרה וחירום. הנציב הדגיש בפניותיו בעיקר את הצורך בגיוס מאות כבאים חדשים, בהצטיידות רחבת היקף באמצעי כיבוי ובהם כלי רכב ייעודיים ואת הצורך בתשתיות קשר ומחשוב ובפריסה יעילה יותר

ביולי כיבוי ברחבי הארץ. העריך הנציב את העלות2007של תחנות מיליון ש"ח )לא כולל תשלומי שכר400הנדרשת להשלמת החוסרים בכ-

מיליון190 כבאים ובעלות שכר שנתית של כ-800לתגבור כוח האדם בכ-- בכ-2007ש"ח(, בספטמבר מיליון ש"ח, ביוני 425 - בכ-2009 396

2009מיליון ש"ח )לא כולל הקמת מחלקת מבצעים בנציבות(, באוגוסט בכ- בנציבות(,416- מבצעים מחלקת הקמת כולל )לא ש"ח מיליון

- בכ-2009בספטמבר מיליון ש"ח )לא כולל תקציב לתגבור כוח403 בנציבות מבצעים מחלקת להקמת הכבאות, בשירותי המבצעי האדם

.0ולתרגול לשעת חירום( עוד צוין בפרק זה כי הנציב דאז הגדיר את החוסרים כולם כדחופים - "קריטיים ומידיים" אף שמדובר היה בצרכים רחבי היקף הנוגעים ככלל לבניין הכוח העתידי של מערך הכבאות, שיישומם צפוי להיות ארוך טווח

וכדי למלאם יש צורך בהקצאת תקציבים גדולים.

משרד מבקר המדינה העיר לנציב בעניין זה כי הוא לא קבעהציג לא החוסרים, להשלמת זמנים ולוח עדיפויות סדר הדרישות את הצרכים מכלל בנפרד הפנים משרד להנהלת והיומיומיות שיש למלאן בטווח הקצר, המבצעיות, השוטפות לצורך שיפור מידי של יכולת הפיקוד והשליטה שלו ושל מפקדיחריגים, באירועים הכוחות הפעלת ולצורך הכבאות שירותי

בעתות שגרה וחירום.

העביר מנכ"ל משרד הפנים דאז, מר גבריאל2010 נוסף על כך בפברואר 0כ- למילוי צרכים אלו בסכום של )תקציב433מימון, דרישה מיליון ש"ח

של שכר כולל שלא ביוני 180חמש-שנתי לגייס(; שיש כבאים 2010 במסגרת הצעת מחליטים שהגיש שר הפנים, מר אליהו ישי, נדרש סכום של

מיליון ש"ח; במסגרת הצעת מחליטים נוספת של השר ישי מנובמבר823כ- מיליון ש"ח - שתי הצעות המחליטים לא נדונו645 נדרש סכום של כ-2010

בממשלה.

248


הודגש שמדובר בצרכים שנגזרים מתורת הלחימה של שירותי הכבאות )התו"ל( ושל הוראות הנציב, אשר מהווים את מסגרתיכולתו ושבלעדיהם תיפגע כללי העבודה של מערך הכבאות הצורך הנציב דרישות בין נכללו לא היתר בין המבצעית. בהפעלה הולמת של הכיבוי האווירי, לרבות תקציבים לרכש חומרים מעכבי בערה ולהעמדת מטוסי כיבוי בכוננות, למימוןמציל בטיחות ציוד של לרכש כבאים, של שוטפות כוננויות חיים, לביצוע תרגילים משותפים בין רשויות הכבאות ובינן לביןפיקוד תרגול לצורך מפקדים ולאימוני אחרים, הצלה גופי ושליטה. במקרים שהצרכים הללו הוצגו - הם נבלעו במכלול

הכבאות. מערך של והמרובות המורכבות מדוברהדרישות בצרכים שעלותם נמוכה לאין שיעור מעלות מכלול הדרישות שהעלה הנציב, ונוכח חיוניותם ניתן היה, ביתר קלות, לאתר

יצוין שלפחות חלק מהצרכים המבצעיים לאמקורות למימונם. היו כרוכים בהקצאת תקציב אלא במיסוד תהליכי עבודה שהם

הדבר לא נעשה, ומשרדבתחום סמכותו ואחריותו של הנציב. מבקר המדינה ציין שהנציב דאז נושא באחריות לאי-הביצוע

של פעולות אלו.

מעורבות מקבלי ההחלטות - שר הפנים מר אליהו ישי ושר האוצר ד"ר יובל

שטייניץ - בסוגיית המוכנות של מערך הכבאות

הכשלים במוכנות ובהיערכות של שירותי הכבאות, כפי שנחשפו בדוח זה,יומה הראשון של השרפה בכרמל, היו בתחום האחריות של בדגש על משרד הפנים, אשר היה מופקד על מערך הכבאות וההצלה ובראשו שר

. בעניין זה צוין עוד בדוח המעקב על שירותי הכבאות במלחמת0הפנים: 2010לבנון השנייה, מדצמבר

"כשל מתמשך זה מונח בראש ובראשונה לפתחו של משרד הפנים והשר העומד בראשו, כמי שעליו מוטלת האחריות המיניסטריאלית

.0לשירותי הכבאות" אשר למידת אחריותם המשולבת של משרד הפנים ומשרד האוצר צוין

:2010בדוח מדצמבר באפריל 0 המשרד2011 לידי והצלה כבאות לנציבות האחריות עברה

לביטחון פנים. מבקר המדינה, "היערכות שירותי הכבאות וההצלה לעת חירום", דצמבר0

.9, עמ' 2010

249


שירותי של היערכותם בעניין קריטיים כשלים התגלו "בביקורת ערים היו האוצר ומשרד הפנים חירום...משרד לעיתות הכבאות

הציג משרד הפנים למשרד2007-2010לתמונת מצב זו. בשנים האוצר פעמים אחדות את הצרכים התקציביים הכוללים של שירותי

הציג גם 2010הכבאות לעת שגרה ולעת חירום, אך רק במאי מידיים. חרף הפערים לכיסוי פערים דרישה תקציבית מצומצמת לגבש השכיל לא הפנים משרד הכבאות, בשירותי החמורים בין מוסכמת שתאפשר, תכנית האוצר, משרד בשיתוף ולתקצב, היתר, להשלים באופן מידי פערים קריטיים בשירותי הכבאות שברור כי הם חיוניים לתפקודם של שירותי הכבאות בעת חירום". וכן: "יתרהתקציבי הסיוע מתן את התנה האוצר משרד כי עלה כן, על הארגונית הרפורמה תבוצע לכן שקודם בכך הכבאות לשירותי

בהתאם להחלטת

250


לנוכח העובדה שבעיית הרפורמה הארגונית עדיין לא הממשלה. נפתרה, הליקויים החמורים בהיערכותם של שירותי הכבאות נותרו בעינם, ומאחר שהטיפול בנושא הגיע למלכוד ונעצר כליל, לא ניתן לפתור את הסוגיה ונוצר מצב בלתי-נסבל בהתחשב בצורך להיערך

לתרחישים החמורים...".

מעורבות שר הפנים ח"כ אליהו ישי פעולות משרד הפנים ושר הפנים בעניין הקצאת תקציב למערך.1

התמנה ח"כ אליהו ישי לתפקיד שר הפנים. בדוח31.3.09 ב-הכבאות: , פורטו2010המעקב על שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייה משנת

פעולותיו ופניותיו לראש הממשלה ולשר האוצר וצוין כי על אף התכתובותמוסכמת תקציבית תכנית לכדי הבשיל לא הנושא ביניהם והדיונים את שישדרגו ובמשאבים באמצעים והקריטי המידי המחסור להשלמת

מערך הכבאות. להלן סקירה של עיקרי פניות שר הפנים: פנה שר הפנים, מר אליהו ישי, לראש הממשלה,2009בספטמבר )א(

מר בנימין נתניהו, לשר הביטחון, מר אהוד ברק, לשר האוצר, מר יובלעל לפניהם והתריע וילנאי, מתן מר דאז, הביטחון ולסגן שר שטייניץ

ועל מחסור בהיקף של כ- מיליון ש"ח400המצב של מערך הכבאות את להעלות ביקש הוא חירום; אירועי עם התמודדות לצורך הנדרש

הנושא לדיון בקבינט הביטחוני. )להלן - תגובת השר( ציין השר,2012בתגובתו לממצאי הביקורת ממרץ

הוא טען2010כי בדיון בקבינט הביטחוני שהתקיים בחודש ספטמבר כלהלן:

את מכיר אני קטסטרופה, הוא הכבאות[ ]במערך שם "המצב סילבן האוצר עם שר יחד ואז, הפנים, כשהייתי שר עוד המצב כבאיות רכישת של מערך והתחלנו שינויים כמה עשינו שלום, חדשות. הרבה שנים לא הייתי שם, ושאלתי באמת חבר'ה איפהדחוף דיון ומחייב מאד חמור פשוט המצב השנים... כל הייתם וסגן שר דיון פנימי עם ראש הממשלה, שר האוצר או בקבינט, מראש מבקש אני כך. להימשך יכול שלא דבר זה הביטחון.

הממשלה דיון דחוף".שירותי2009באוקטובר )ב( של וההצטיידות התקציב בעיות נדונו

הכבאות אצל מנכ"ל משרד ראש הממשלה דאז, מר איל גבאי. הנציב רכבי כיבוי וכן מערכת מחשוב;130 כבאים, 200דאז ציין בדיון כי נדרשים

נציג אגף התקציבים כן הוא פירט את סטטוס קידום הרפורמה. 0כמו לבין בביצוע הרפורמה שבמשרד האוצר הציג את הקשר שבין הצורך

הצורך בהשלמת החוסרים הקיימים, וכך הוא ציין:

היה מר אודי ניסן.2009 הממונה על התקציבים באוקטובר 0

251


"אם באמת רוצים לעשות רפורמה צריך שישב צוות מקצועי ויבחן- אפשר לדון נקודתית ויכריע. אם אין רפורמה מה באמת צריך בסכנה לתחנות מינימאלית משאבים תוספת הקיצוץ, בהחרגת

והמשך הדיינות בנושא רפורמה".

252


מנכ"ל משרד ראש הממשלה סיכם כי אגף התקציבים במשרדהבעיות לפתרון הצעותיו את המפרט מסמך יכין האוצר האמורות, לקראת דיון אצל ראש הממשלה. אף על פי כן אגף

התקציבים לא הכין את המסמך כמבוקש.

פנה השר ישי לראש הממשלה, מר בנימין נתניהו2009באוקטובר )ג( וביקש ממנו לקיים דיון דחוף בנושא מערך הכבאות וההצלה. השר ישי ציין

בפניו: "משאבי כוח האדם והציוד המיושן, פריסת תחנות ומערכות קשרבלבד גבולי מענה מספקים המערך, לרשות העומדים ומחשוב לצרכים הנדרשים לנוכח היקף ומורכבות האירועים ומפת הסיכונים שבפניהם עומדת מדינת ישראל". וכן: "אני חרד מיום פקודה בו, חלילה, יוכחו טענותיי על כך שמערך הכבאות אינו מסוגל לספק הגנה מספקת במצב חירום לאומי ובשגרה. אני חוזר ומתריע כינוכל לשפר את השירותים של מערך הכבאות לא במצב הקיים

וההצלה וברור לי שלא תהיה מוכנות מספקת לכשנידרש". התקיים דיון אצל ראש הממשלה, מר בנימין נתניהו,30.12.09ב-)ד(

שבו השתתפו, בין היתר, שר הפנים מר אליהו ישי; שר האוצר ד"ר יובלהפנים צרף משרד לדיון רומח. רב-טפסר שמעון דאז והנציב שטייניץ

מיליון ש"ח.433מסמך דרישות לתקציב חמש-שנתי בסכום כולל של שלושה קיימים כי ציין מימון, גבריאל מר דאז, הפנים משרד מנכ"ל רכב בכלי הצטיידות אדם, כוח - לטיפול" דחופים מרכזיים "נושאים

ותקציב. וחצי בשנתיים - "רפורמה ציין: רומח, רב-טפסר דאז, כבאות נציב האחרונות מדברים על שינוי ארגוני. צריך לדבר ברצינות על הרפורמהברפורמה. ההצטיידות את לתלות נכון לא יכולות. לשפר ובמקביל

מחכות. לא שביתה2השרפות זכות א. ברפורמה: מחלוקת נקודות בנושאים מבצעיים ובניין הכוח - מניעת זכות השביתה ביציאה לאירועים

היום - ב. שעות עבודה ותרגולים. משמרות10וכל הקשור לאימונים בבית. כבאים ותיקים ימשיכו במתכונת זו,48 שעות משמרת - 24בחודש,

מחלוקת לגבי חדשים". שלבים: א. השלב2נציג אגף התקציבים שבמשרד האוצר ציין: "קיימים

המידי; ב. הרפורמה. בשלב המידי - במסגרת הקיצוץ הרוחבי קוצץ גם המערך. לאחר שאיומי השביתה גוועו הוחזר הקיצוץ והוספו תקנים. נכון

ב- רפורמה. - הבא השלב שביתה. איומי אין התקבלה2008לעתה החלטת ממשלה על רפורמה - רשות ארצית שתסדיר את כל המערך.תהיה לא משאבים נשפוך אם - מתאימים איזונים על לשמור צריך רפורמה. רמות השכר בכבאות הם מהגבוהים ביותר מבין ארגוני החירום". שר הפנים ציין בדיון: "בשוטף צריך לתת מענה. בעד הרפורמה ולא משנה להיכן יחליטו להכפיף את מערך הכבאות אולם לא ניתן להמשיך במצב

253


הנוכחי. אם רוצים רפורמה יש להתקדם בחקיקה. יחד עם זה, במקבילחייבים להציל את המערך".

שר האוצר ציין: "ברור לכולם שמצב הכבאות לא טוב, אבל אם הכוונהשעשה כפי ולסייע לעזור מעוניין האוצר משרד - לרפורמה ללכת ברפורמות. אם מדובר רק על שיפור המערך הקיים - נעשה כבר מעל

ומעבר". ראש הממשלה סיכם את הדיון באומרו כי "הדיון במערך הכבאות אינו מוכן לדיון בראשות רה"מ ]ראש הממשלה[", והוסיף: "ע"מ ]על מנת[ להביא את הנושא להכרעת רה"מ יש לבצע סקרים והשוואות בינ"ל ...

לאחר השלמת הנתונים יובא הנושא בפני רה"מ בפורום מצומצם".

254


בדצמבר2010בפברואר )ה( הממשלה ראש אצל הדיון בעקבות , , הגיש מנכ"ל משרד הפנים למנכ"ל משרד ראש הממשלה, על פי2009

בדיקה של ממצאיה את המפרט מסמך ראש הממשלה, של בקשתו שונות. במדינות הכבאות שירותי של הסטנדרדים בנושא השוואתית מהנתונים עלה שהסטנדרדים של מערך הכבאות במדינת ישראל נמוכים

בהרבה מאלה של המדינות שנבדקו. פנה שר הפנים, השר אליהו ישי, לראש הממשלה,2010באפריל )ו(

מר בנימין נתניהו וביקש "לזרז את הטיפול במציאת פתרונות מידיים לטווח מנכ"ל משרד ראש הממשלה, מר איל גבאי, השיב לשר". קצר וארוך

הפנים באותו חודש: פי הנחיית ראש הממשלה על ועל "כדי להשלים את הרפורמה בשירותי הרפורמה בנושאי מטה עבודת להכין הפנים משרד

הכבאות כדי להביאה להכרעה ולאישור לפני ראש הממשלה". , במהלך עבודת הביקורת להכנת דוח המעקב על שירותי5.5.10ב-)ז(

מבקר משרד צוות נפגש השנייה, לבנון במלחמת וההצלה הכבאות המדינה עם שר הפנים, מר אליהו ישי, והתריע לפניו, על סמך החומר שנאסף בביקורת, על ליקויים חמורים בתפקודם של שירותי הכבאות לעת חירום, על אי-כשירותם, ועל היותם החוליה החלשה במערך הכולל של

חילוץ והצלה. באותה פגישה ציין שר הפנים כך:]שירותי הכבאות[ היא חלשה עד כדי כך שהיא עלולה "החוליה להשבית את כל המערכת... המצב בשירותי הכבאות הוא הרבה יותר גרוע מ"חוליה חלשה" במערכת של כלל הגופים האחראים לטיפול בעורף בחירום... המצב של הפערים במוכנות לחירום של

שירותי הכבאות הוא כשל מתמשך"."ריכוז17.5.10ב-)ח( מסמך האוצר למשרד הפנים משרד הציג

המחסור על מרוכזים נתונים ובו לחירום" להיערכות המידים הפערים מיליון ש"ח,672בתקציבים הנדרשים להיערכות לחירום אשר הסתכמו ב-

מיליון ש"ח שנדרשו באופן מידי. יצוין כי החוסרים לא168ובכלל זה כ- תועדפו על פי סדר חשיבות ולא הוצגה פריסת התקציב הנדרשת. במסמך המסכם את הדיון צוין כי "נציבות הכבאות תכין נייר שיכלול את הצורך המידי, לפי סדרי העדיפויות של הנציבות, ותעביר אותו למשרד האוצר

נוסף23.5.10עד... דיון יתקיים זה בסיס מסמך על כי נקבע עוד ." ראש משרד מנכ"ל אצל דיון יתקיים ולאחריו הצדדים, בהשתתפות

הממשלה. לאחר פגישת שר הפנים, מר אליהו ישי, עם צוות משרד20.5.10ב-)ט(

מבקר המדינה הודיע השר למשרד מבקר המדינה: בנוגע למיקומו של מערך הכבאות: "במהלך הדיונים עם הכבאות העליתי בכל הפורומים כולל בדיון בראשות רה"מ את ההצעה על מיקומו של

במשרד לביטחון פנים אומערך הכבאות וציינתי כי מיקומו הטבעי הינו " )ההדגשה במקור(.במשרד הביטחון

למזכירות "בימים האחרונים הגשתי במערך הכבאות: לרפורמה בנוגע הממשלה הצעת מחליטים במטרה לספק פתרון למערך הכבאות". בעניין

255


הרפורמה את קיימתי האחרונה השנה "במהלך השר: ציין הרפורמה זו דרך לפתרון ארוך טווח לבעיות במערך הכבאות מתוך ראיה כי גם בעיות קיימות לרפורמה, ההחלטות וקבלת היישום במהלך המערך. שהבעיה המרכזית היא הזכות לשביתה וזו בעיה שהנגזרת המבצעית שלה בעייתית. מנכ"ל המשרד מקדם את הפיתרון במקביל, אך הנ"ל לא יביא

את הפתרון הרצוי אלא יחייב השלמות תקציבים...".

256


, התקיים דיון בראשות מנכ"ל26.5.10, ב-17.5.10בהמשך לדיון מ-)י( משרד ראש הממשלה, מר איל גבאי, שבו השתתפו, בין השאר, מנכ"ל משרד הפנים מר גבריאל מימון, הנציב רב-טפסר שמעון רומח, הממונה

על השכר במשרד האוצר מר אילן לוין ונציגים מאגף התקציבים. בדיון הציג משרד הפנים חומר רקע על מצב מערך הכבאות וטבלאותמסמך הציג הוא עוד בעולם. הכיבוי מערכי מצב מול השוואתיות "היערכות לחירום - ריכוז פערים מידיים". ובו דרישות תקציב ותקן לצורך הצטיידות שוטפת ומידית ודרישת תקציב פיתוח להצטיידות רחבה יותר. המסמך פרט את המצב הקיים אל מול התקן הנדרש, העלות המשוערת

וסדר עדיפות להצטיידות. על פי המסמך, הפער הכולל בתקציב הפיתוח עמד על סך של למעלה

)מזה 603מ- ש"ח מיליון מליון ש"ח כפער ל"השלמה הכרחית"(, והפער הכולל בתקציב172כ-

מיליון ש"ח )מזה70השוטף, שנדרש כ"תוספת לבסיס התקציב" עמד על מליון ש"ח כפער ל"השלמה הכרחית"( בין היתר כללה הדרישה11.5כ-

כלי רכב בהיקף של למעלה128הכוללת לתקציב הפיתוח - הצטיידות ב-כ-200מ- של בהיקף כיבוי תחנות בינוי ש"ח, מיליון ש"ח,52 מיליון

של בהיקף ארצית לרעידות100מערכת קשר היערכות מיליון ש"ח, מיליון ש"ח,100 מיליון ש"ח, הקמת בית ספר לכבאות - 111אדמה - כ-

- מיליון ש"ח ופרויקט מחשוב ארצי - 6אמצעי מיגון לפרט מיליון15 כבאים בהיקף70ש"ח. הדרישה הכוללת לתקציב השוטף כללה גיוס של

- 66של מיליון ש"ח, הפעלת מוקד מבצעים ביצוע1.5 מיליון ש"ח, מיליון ש"ח. סך הפער הכולל שהוצג במסמך עמד2.5אימונים ותרגילים -

כ- כ-673על מזה ש"ח מליון הנדרש183 כפער שהוצג ש"ח מליון להשלמה הכרחית. להלן יפורטו העמדות שהוצגו בדיון:

כי בדיון ציין הממשלה ראש משרד נושאים"מנכ"ל בשני לטפל יש הרפורמה 1במקביל: .

. טיפול בפערים מידיים להצבת המערך על הרגליים. המהלכים אינם2תלויים זה בזה".

מנכ"ל משרד הפנים ציין כי הפער הקיים בצורכי ההצטיידות )לא כוללמיליון ש"ח וכי "בתקציב של כ-180כוח אדם( עמד על מיליון ש"ח70

לשנה, במשך שלוש שנים ניתן יהיה לצמצם את הפערים הקריטיים )כוללכ"א(".

כאמור[ "עם נציגי17.5.10נציג אגף התקציבים ציין כי בדיון מוקדם ]ב- משרד הפנים והכבאות הוצגה תוכנית כוללת לפיתוח, שוטף ומרכיב מידי.

ויש כוונה שעם התקדמותMUSTיש הסכמה שצריך ללכת למענה מידי - יהיה דיון על תקציב רב-שנתי" כן הוא ציין שהדרישה עמדה הרפורמה

70-80 מיליון ש"ח וכי "בסיכום הדיון נותר פער של 168באותו דיון על ואימונים", "מהם התבקש לוגיסטיים, מחשוב מש"ח לכלי רכב, תנאים משרד הפנים לרדד". הוא הוסיף "היום בא משרד הפנים ולא רק שלא

מיליון ]ש"ח[".183 ל-168רידד אלא עלה מ-יש כי וציין הדיון את סיכם גבאי, מר הממשלה, ראש משרד מנכ"ל עד החוק תזכיר את להפיץ זה ובכלל הרפורמה בעניין להתקדם

257


צמצום הפערים השוטפים - משרד הפנים ומשרד", וכי בעניין 15.6.10התקציביים הצרכים בדבר ימים שבוע בתוך להסכמות יגיעו האוצר

ל- לכך הדבר3והמקורות יובא הסכמה בהעדר הקרובות. השנים המתוכננת בישיבתה הממשלה להכרעת

והביא,4.7.10". הדיון בממשלה התקיים בסופו של דבר ב-13.6.10ל- מיליון ש"ח לטובת מערך הכבאות.100בין היתר, להקצאת תקציב של

, נדרשת תוספת20100לפי הצעת מחליטים, שהכין שר הפנים ביוני )י"א(של בסך לשנים 813תקציב רב-שנתית, בפריסה מיליון ש"ח 2010-

מיליון ש"ח תקציב תוספתי 626, מתוך זה 2015

ההצעה הוגשה למזכירות הממשלה אך לא נדונה בממשלה והיא מעדכנת0ישי במכתבו מ-2010הצעה קודמת ממאי אליה התייחס השר 20.5.10

למשרד מבקר המדינה.

258


מיליון ש"ח תוספת187לצורכי פיתוח ורכש ולשיפור המוכנות לחירום ו- לבסיס התקציב, לצורכי תגבור כוח אדם ופעולות אימון ותרגילים. יודגשהתקציבית התוספת את כורכת אינה השר של המחליטים הצעת כי, הנדרשת בביצוע רפורמה, אף שהחלטת הממשלה האחרונה למועד זה,

מס' )החלטה מ-3484בעניין מערך הכבאות בשני11.5.08 עסקה ) הנושאים - רפורמה ותוספת תקציב.

הוא חזר4.7.10בתגובת השר הוא ציין כי בדיון בקבינט הביטחוני ב-)י"ב(והתריע פעם נוספת:

"על מצבו הקשה של מערך הכבאות, על העדר הטיפול של ממשלות ישראל השונות שהביאו להזנחה של מערך הכבאות, שחייב נקיטת פעולות מידיות

תוך מציאת פתרונות תקציביים".

וכך הוא אמר בדיון:כבאות מערך אין כאילו לגמרי, קטסטרופאלי שם "המצב עניין וראשונה גבוהה בעדיפות רואה הפנים ...משרד בישראל. הכבאות, אבל אני מראש אומר, שאם אני אבקש מראשי ערים, כמוותל אביב, את חלקם, לא תהיה להם בעיה. אם למשל רעננה אבקש מראשי ערים שלא שלמו משכורת כבר חודשים, את חלקם, הם לא ישלמו, ואז חזרנו בחזרה להיות בלי מערך כבאות ואז משרדהפנים צריך להוציא מכספו, שאין לו, שהוא לא נותן מענקי איזון... לכן, הצורך שלנו בתוספת תקציב הוא כל כך אמיתי וזועק, זה אחד

המקרים הכי זועקים שיכולים להיות". פנה השר ישי פעם נוספת לראש הממשלה מר בנימין24.10.10ב-)י"ג(

נתניהו ודרש לקיים "דיון מקיף להיערכות העורף" . הגיש השר ישי הצעת מחליטים נוספת לתקציב תוספתי9.11.10ב-)י"ד(מיליון ש"ח לצורך "שדרוג יכולתו של מערך הכבאות וההצלה460של

למתן מענה לאיומים הקיימים בשגרה ובחירום" באמצעות פיתוח, רכשהיו ממשרד האוצר. לכך המימון שנדרשו אדם. מקורות בכוח ותגבור

ההצעה לא נדונה בממשלה. בתגובת השר הוא צטט מדבריו של שר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ)ט"ו(

, ימים ספורים לאחר שוך14.12.10מדיון בוועדה לביקורת המדינה מ-השרפה בכרמל:

"אני רוצה להגיד לזכותו של שר הפנים הנוכחי, שר הפנים אלי ישי, שהעלה את הנושא הזה פעם, פעמיים ושלוש, גם בממשלה, גם... אחרים. שרים כלפי וגם הממשלה, ראש כלפי גם בקבינט, אוצר ממפלגה היה שר אם ולא חשוב לדורותיו, האוצר עמדת

כזאת או אחרת, הייתה תוספת תקציב עם רפורמה ושינוי מבני."

259


ניתוח הפעולות של השר ישי בתקופת כהונתו הנוכחית מעלה, שהוא אכן נקט פעולות על מנת לפתור חלק מהבעיות הנוגעות לבניין הכוח של מערך הכבאות, אולם הוא התמקד אך ורק בהשגת המשאבים הנדרשים לשם כך ובעיקר לצורך גיוס כוח אדם ולהצטיידות, ולא עמד על מרכיבים אחרים הכרחיים כמומוכנות - זה ובכלל המערך, של המבצעית כשירותו מידת כוחות של ותרגילים אימונים הכשרות, חריגים, לאירועים ישי, לשם הבראת מערך הכבאות גישת השר הכיבוי; על פי נדרש פיתרון כולל ומושלם אשר מותנה רק בכך שהממשלהבהתאם ניכר. בהיקף תוספתי תקציב לכך להקצות תחליט לגישתו, פנה השר ישי, בעניין זה, כמה וכמה פעמים לראש הממשלה ולמנכ"ל משרדו ואף יזם דיון עמם שבו השתתף גםדרישותיו והעלה את ישי, כמו הנציב, שב שר האוצר. השר המרכיבים: לכל משאבים להקצות יש שבה כוללת לתכנית תכניתו כללה דרישה לתוספות עתירות תקציב - מאות מיליוני ש"ח, להצטיידות רחבת היקף ולגיוס מאות כבאים חדשים. זהואולם, עד מאי כלום". פיתרון שהוא בבחינת "הכול או לא

, השר לא פעל להבחנה בין הצרכים לשיפור מוכנותו של2010 המערך בטווח הארוך במסגרת התכנית הכוללת האמורה ובין הצרכים המידיים שמענה להם עשוי היה לשקם את המערךהמבצעית כשירותו את להגביר בייחוד - הקצר בטווח כבר בפעולות מדובר שלו; והשליטה הפיקוד יכולות את ולשפר לתוכנית יחסית בהרבה קטנה משאבים בהשקעת הכרוכות

וכן בתקופה שאחריה,2010הכוללת. אולם, עוד לפני מאי מימון מקורות לאתר לבחון אפשרות נכונות גילה לא השר מתוך משאביו הפנים-משרדיים, למימון לפחות לחלק מהצרכיםתכנית הציע לא גם והוא התקציביות שבדרישותיו הדחופים למימון משותף מתוך תקציבי משרדו ומתקציבי משרד האוצר. השר גם לא דרש מהכפופים לו לקיים עבודת מטה משולבת עם נציגי משרד האוצר על מנת לדון בעניינים אלו ולנסות להגיע לכלל תוכנית המוסכמת על שני הצדדים. לדעת משרד מבקרבנוגע שוטף באופן להתעדכן הפנים שר על היה המדינה להתקדמות בטיפול של דרגי העבודה, להתערב בנושא כאשר נדרש ולהטיל את מלוא כובד משקלו ומעמדו הרם בממשלה כדי לקבל הכרעה בעניינן של המחלוקות שלא יושבו על ידי דרגים נמוכים יותר. מהמסמכים שהומצאו לביקורת לא נמצא גם שהשר ישי יזם פגישת עבודה שלו עם שר האוצר על מנת לקדם את התהליך. יודגש באשר לכך - כי דברים אלו, בנוגע לייזום עבודת מטה משותפת ודיאלוג בין השרים, מופנים גם

לשר האוצר ולמשרדו והם מפורטים ומודגשים בהמשך.

260


בסופו של דבר, רק לאחר שנציגי משרד מבקר המדינה הבהירומאי בתחילת ישי, השר הליקויים2010בפני חומרת את ,

שנמצאו בביקורת שנעשתה באותה עת ולאחר שהתקיים דיון בנושא עם מנכ"ל משרד ראש הממשלה, הביאה פעילותו של

ב- הפנים, כ-4.7.10שר התמנה15, שהוא לאחר חודשים ( ולפיה יוקצו1904לתפקיד, לקבלת החלטת ממשלה )מס'

המערך100 לטובת ש"ח מיליון הפנים,0 משרד מתקציבי הרשויות המקומיות ומשרד האוצר.

מעורבות שר הפנים בסוגיית המוכנות וההיערכות המבצעית של.2 : עוד בדוח על שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייהמערך הכבאות

בנוגע לסוגיית המבנה הארגוני של מערך הכבאות ציין מבקר המדינה הפוגעת ביעילותו כי "עד שיימצא פיתרון כולל לסוגיית המבנה הארגוני של

מערך

רכבי כיבוי58 על פי החלטת הנציבות, רוב רובו של התקציב נוצל לרכישת 0ויתרתו - לצורכי בינוי והשלמת מלאים לוגיסטיים לחירום.

261


הכבאות, על משרד הפנים להקים מנגנון שיאפשר לו להפעיל את המערךבדוח החוק". לו שמעניק הסמכויות באמצעות ביעילות חירום בעת

צוין כי2010המעקב על שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייה משנת לא נמצא "שמשרד הפנים דן בהמלצת מבקר המדינה... לפיה יש להקים,

. 0כפיתרון ביניים, מנגנון להפעלת מערך שירותי הכבאות בעת חירום"

מתוך המסמכים שהומצאו במהלך הביקורת הנוכחית עלה כי אף ששר הפנים, מר אליהו ישי, היה ער לכך שבמערך הכבאותבאמצעים מחסור ואף אדם ובכוח בציוד ממשי מחסור יש היעדר מערכת יחידת מבצעים, היעדר ושליטה כמו: לפיקוד לצרכים הארגונית הקשר מערכת של ואי-התאמה מחשוב שעליה למלא, הוא לא ירד לעומק הנושא; הוא לא התעניין בנושא זה ולא יזם דיונים שבהם מנכ"ל משרד הפנים והנציבאת הכבאות, מערך של האסטרטגית התפיסה את לו יציגו הסיכונים שעל המערך להיערך להם, את אופן היערכותו ומידתבכל בייחוד סיכונים, לאותם המבצעית והיערכותו מוכנותו הנוגע לאירועי שרפות שעלולות להתפשט עד לכדי סיכון ממשי

לחיי אדם ולרכוש. לדעת משרד מבקר המדינה, כיוון שמערך הכבאות הוא חלק ממרכיבי החירום של מדינת ישראל, אשר מטרתם לתת הגנה ראויה לכלל הציבור, היה על השר ישי לדרוש שתוצג לפניוארגוני במערכת המערך של המתוכננת להשתלבות התכנית שיוצגו לדרוש עליו היה כן ישראל. כמו מדינת החירום של בפניו הלקחים הנוגעים למערך אשר הופקו ממלחמת לבנון"נקודת החירום כוחות של המשולבים ומהתרגילים השנייה ורבים הייתה ערה להם כולה תרגילים שהממשלה - מפנה" זה צורך הפנים, אף השתתפו בהם. ובהם משרד ממשרדיה למגבלות ער היה שהשר העובדה לנוכח במיוחד מתחדד ולבעיות, שמקורן בכך שהמערך מבוזר ופועל ללא מטה פיקוד

במסגרתושליטה מרכזי, ודווקא בשל כך היה על המערך לגבש לדרושהקיים השכיל לא השר ושליטה. פיקוד של תפיסה ,

אותם את לזהות ממנו נבצר ולכן לפניו, תוצג זו שתפיסה היכולת את לשפר ביכולתם היה הושלמו שאילו חוסרים ובכוח בציוד החוסר נוכח גם הכבאות מערך של המבצעית

אדם.

מבקר המדינה, "היערכות שירותי הכבאות וההצלה לעת חירום", דצמבר0.19, עמ' 2010

262


היעדר ירידה לעומקם של הדברים בא לידי ביטוי גם בסוגיית הכיבוי האווירי. כזכור, בתקופת כהונתו הקודמת של שר הפנים

, הוא התנגד להחלטה להפסיק את2002אליהו ישי, בשנת יער; שרפות בכיבוי האוויר חיל של היסעור מסוקי הפעלת

לתפקיד זה שנית, הוא לא2009אולם מאז התמנה באפריל עסק בכך ולא עמד על מידת המוכנות של הכיבוי האווירי כדי שזה ימלא את ייעודו. היעדר עשייה וחוסר העמקה זה של השרהכבאות, ממערך נבצר כי ההבנה נוכח במיוחד בעייתיים במצבו כפי שתואר, להתמודד כראוי עם שרפות בהיקף גדול,הבעיות על לחפות ניתן מהאוויר כיבוי באמצעות רק וכי הקיימות של מערך הכיבוי הקרקעי. הוא לא השכיל לדרושמגבלות ואת האווירי הכיבוי להציג את מצב מערך מהנציב מוכנותו ולא קיים דיון בעניין זה, שבו יידונו הנושאים האמורים

ותיקבע המסגרת התקציבית ההולמת לפעילותו.

263


טענות שר הפנים ח"כ אליהו ישיהדוח,.1 בטיוטת בפניו שהוצגו כפי הביקורת, לממצאי בהתייחסותו

הודה השר בכך שלא היה ער לאי-מוכנותו היומיומית והשוטפת של מערך הכבאות, כפי שתואר לעיל; וכך הוא ציין בפגישה בינו לבין מבקר המדינה

:8.11.11מ- חלק גדול מהדברים אגב אני כשר הפנים אפילו לא יודע מהם."

משום שבדיונים עם הכבאות, לא מכניסים אותי לפרטים, לרזולוציות מקצועיות. אני מקבל מקצין הכבאות, מנכ"ל המשרד את המצוקה

שיש בגדול". וכן: "עכשיו אני שומע דברים שאני כשר לא עודכנתי עליהם בכלל. הדרג המקצועי צריך להציב בפניי מה הבעיות, מה בסדר מה לא בסדר ולא משנה באיזה רזולוציה, כל פרט. שיעדכנו אותי בפרטי פרטים מה חסר,

אימונים, חסר זה, חסר זה".

שר טענת את לקבל קשה כי מעיר המדינה מבקר משרד לא לו הכפופים הדרגים עוד כל כי ישי, מר אליהו הפנים, הביאו את הנושא לשולחנו, לא היה עליו לפעול. לא זו בלבד שעצם המודעות לבעיה בתחום הכבאות מחייבת פעולה של שרולתפקוד לארגון באחריות הנושא גם שהוא אלא הפנים, הלקויים של משרדו, לנוכח העובדה שנושאים בתחום סמכותו

אינם זוכים לטיפול ואינם מובאים לפניו.במערך שמדובר משום דווקא המדינה מבקר משרד לדעת מציל חיים, חיוני שהשר יתעניין ויתעמק בפעולות המערך. ניתן להניח שאילו הוא היה מתעניין בנושא הוא היה נותן את הדעתהסכנה פני לקידום מתאימים אמצעים בנקיטת צורך על הצפויה. היה עליו ליזום פעולות המתחייבות מהצורך שהמערךאל יבוא להמתין שהנושא ולא חריגים לאירועים מוכן יהיה המוכנות מבחינת ישי השר של מעורבותו חוסר שולחנו. והעובדה שעל אף ההתראות הכבאות, המבצעית של מערך שהופיעו בדוחות הוועדות השונות ועל אף שהוא היה מודע לאיומצבו ה"קטסטרופאלי" כדבריו, מעידים על מוכנות המערך חוסר שימת לב למשמעויות של חומרת הסכנה ושל ההמתנההפעילה מעורבותו שנדרשה בשעה זאת התקציב לתוספת והישירה בהתנהלות של מערך הכבאות ונקיטת פעולות שהיו בידיו בכדי לתת מענה פנים-ארגוני ולו מענה חלקי. אין מדובר בחוכמה שלאחר המעשה, אף לא בתרחיש בלתי צפוי, שכן "הכתובת הייתה על הקיר" - הוא עצמו התריע על כך; כמו כןוהדוחות שגם הן שבו והתריעו על הבעייתיות רבות הוועדות שבהתנהלות מערך הכבאות ורבות שרפות העבר, לרבות אלו שאירעו במהלך מלחמת לבנון השנייה, כל אלו חייבו את שרבסוגיית לטפל מנת על ובנחישות מרץ ביתר לפעול הפנים

מוכנותו המבצעית של מערך הכבאות.

264


ישי, לממצאי דוח הביקורת.2 בהתייחסות של שר הפנים, מר אליהו ובהסבריו למבקר המדינה הוא הדגיש גם את חלקם של אחרים בעניין

האחריות למצבו של מערך הכבאות. בין היתר הוא ציין כלהלן: האחריות היא של הממשלה ובה משרד האוצר וכן של ארגון)א(

: לדעת השר "אין להטיל על משרד הפנים והשר העומד בראשו,הכבאיםמקום בו תהליכים לקראת רפורמה במערך הכבאות

265


נתקלו בחסמים מצד משרדי ממשלה שונים )במיוחד מצד משרד האוצר(.0וגורמים אחרים כמו ועד ארגון הכבאים"

: השר ציין כי לדעתו "שר הפנים ביחד עםאשר למשרד האוצר)ב( עובדי משרד הפנים נקטו בכל הפעולות שהיו לאל ידם כדי לקדם את כלבמערך מקצוע גורמי ידי על לידיעתם שהובאו לפערים הפיתרונות האוצר משרד ידי על נהוגה שהייתה מדיניות אלא וההצלה. הכבאות

.0מנעה את קידום הפעולות באופן משמעותי" : לדעת השר תחום המוכנותהאחריות היא של מערך הכבאות)ג(

המבצעית של מערך הכבאות הוא באחריות הבלעדית של המערך עצמו.הוא הדגיש כי מתזכיר הצעת חוק שירותי הכבאות וההצלה, התשע"א-

מערך2011 של ונותרה הייתה המבצעית הסמכות כי ללמוד "ניתן הכבאות".

והמשטרה)ד( הפנים לביטחון המשרד היא של השרהאחריות : ולשליטה לפיקוד זה ובכלל כולו, האירוע לניהול האחריות את הטיל "כידוע, זה על המשטרה: ובכלל באירוע, על המשרד לביטחון הפנים סדרי וקביעת הכוחות תיאום השליטה, הפיקוד, האירועים, ניהול

.0העדיפויות הינו בתחום סמכות המשרד לביטחון הפנים במצב שגרה"משרד)ה( ושל הסביבה להגנת המשרד של היא האחריות

ולא משרד הפנים אחראים להבטיחהחקלאות: הוא השר טען שלא מניעה של פריצת אש ביערות: "פארק הכרמל נמצא באחריות שני גופיםוהגנים הטבע ורשות החקלאות( משרד )באחריות קק"ל עיקריים: )באחריות המשרד להגנת הסביבה(. גופים אלו מופקדים חוקית וארגונית על תכנון היער ותחזוקתו.... מובן שלמשרד הפנים אין סמכות וממילא

.0חובה או אחריות לתחומים אלו" באי כוחו שלאשר לאחריות משרד הפנים והשר העומד בראשו:)ו(

בנוגע לאחריותו הכוללת של השר7.12.11השר ישי ציינו בתגובתם מ- ישנם, ככלל מספר "...להנהלת המשרד ולשר לנעשה בתחום משרדו: תפקידים ברורים: התווית מדיניות, השגת משאבים והקצאתם, ממשק עם גורמי ממשל אחרים בעיקר משרדי ממשלה, הפעלת סמכות: התקנת

בתשובתו ציין השר ובקרה". פיקוח משרד0תקנות, להנהלת "...אין : הפנים, ודאי שלא לשר הפנים, כל חובה לנושא המבצעי גופו, ואף לא לנושא תיאום, פיקוד ושליטה. לפיכך כל הפעולות שננקטו על ידי הנהלת המשרד והשר נבעו מתחושת אחריות להצלת חיים, הגם שלא הוכרז כל מצב המחייב את המשרד לנקוט פעולות ייחודיות". הוא הוסיף "כך או כך,

, "פתח דבר" - סעיף27.9.11 תשובתו של הפנים למשרד מבקר המדינה מ-09.

, "פתח דבר" -27.9.11 תשובתו של שר הפנים למשרד מבקר המדינה מ-0.16סעיף




266


הפנים משרד לגורמי למעטאין לאירוע, עקיפה או ישירה נגיעה כל . בשום חוק ו/או החלטת ממשלה ו/או נוהל אין להנהלתהיערכות ומוכנות

משרד הפנים, ודאי לא לשר הפנים, אחריות ישירה או עקיפה לתפקודשגרה אירועי בעת הכוחות, על לשליטה או לפיקוד לתיאום הכוחות,

.0)ההדגשה אינה במקור(" בלית בררה, יש להעביר למשרד לביטחון הפנים את האחריות()ז

: השר ישי הדגיש לפני נציגי משרד מבקר המדינה כילמערך הכבאות הוא נקלע למצב שבמסגרת המשאבים והנסיבות שנוצרו נבצר ממנו לתת פתרון לסוגיית מערך הכבאות ועל כן, בלית בררה, הוא הציע להעביר את

מ-0 המדינה מבקר למשרד הפנים שר של תשובתו בפרק27.9.11 , .4"היערכות ופעילות של נציבות הכבאות ורשויות הכבאות", סעיף

267


דבריו מתוך ציטט ישי השר פנים. לביטחון למשרד למערך האחריות : "אני מוכן ללכת פה עם האוצר עד הסוף,4.7.10בישיבת הממשלה מ-

אפילו אם יחליטו לקחת את כיבוי האש ממשרד הפנים ולהעבירו למשרד לביטחון פנים, או לכל משרד אחר. מבחינתי אני דואג לכך שיהיה שירות טוב לאזרחי מדינת ישראל. אין לי שום עניין של אגו וכבוד בשאלה איפהיהיה. אני חושב שנכון יהיה לתקצב זאת באחריות, עם תקנים, עם זה תקציב, לטובת אזרחי מדינת ישראל. מצידי, קחו את זה ממשרד הפנים.

למרות שזה לא פופולארי לומר את זה, אין לי בעיה".

בשאלת הפנים שר עמדת המדינה, מבקר משרד לדעת פי ולפיה אף שעל גישה האחריות למערך הכבאות משקפת

, ובכלל זה על0החוק שר הפנים הוא שמופקד על חוק הכבאות הסדרת פעילותן של רשויות הכבאות, הרי שהאחריות עצמהאחרים; על לתפיסתו, מוטלת, המערך של התקין לתפעול משאבים בהשגת מדיניות, בקביעת מסתכמת אחריותו ובהקצאתם, בממשק עם גורמי ממשל, בקביעת תקנות ופיקוחלו שיש סבור הוא השר, שציין כפי כך, על נוסף ובקרה. "נגיעה" לעניין ההיערכות והמוכנות של מערך הכבאות. עולהכולל - השר תפקידו של לשיטתו, השר שאף הסברי מתוך ולבקרה על מערך הכבאות אך גם אחריות אחריות לפיקוח להיערכותו ולמוכנותו; אולם מהשתלשלות העניינים עולה כי בפועל השר לא מילא את תפקידו זה. טענותיו של השר יש בהן משום "גלגול האחריות" ממנו לאחרים - לדרג המיניסטריאלי או לדרג הפקידותי - אלו טענות לא ראויות ויש בהן התנערות

מאחריות. עם זאת, יש לציין לזכותו של שר הפנים מר ישי, כי הוא אכןמצוקת את להביא - הצליחו לא אחרים בו במקום הצליח החלטת ולקבל הממשלה ראש אצל לדיון הכבאות מערך

בת תקציבית תוספת מתן בדבר ש"ח100ממשלה מליון להשלמת חוסרים מהותיים בתקציב מערך הכבאות. רק לאחר מכן, אסון השרפה הטרגי בכרמל דרבן את הממשלה להחליט, כי תינתן עוד תוספת תקציבית נכבדה למערך הכבאות, תוקם טייסת כיבוי אש מהאוויר וכי יגובש תזכיר לחוק חדש שיסב את

מערך הכבאות לרשות לאומית.

כאמור, בינואר 0 , לאחר השרפה, החליטה הממשלה להעביר את2011 האחריות לביצוע החוק לידי השר לביטחון פנים.

268


הכבאות מתוקף אחריותו למערך כוללת הפנים אחריות שר ישי הוא חבר בכיר ליישום חוק הכבאות; כשר הפנים, השר בממשלה ובכלל זה בקבינט הביטחוני; השר ידע על הבעיות הקשות של מערך הכבאות שמקשות עליו לפעול ואשר פוגעות במוכנותו המבצעית; אולם הוא התייחס לבעיות אלו אך ורק בהקשרן התקציבי ולכן "גלגל" אותן לפתחם של שר האוצרבעיות באותן לטפל לא עשה מאמץ השר וראש הממשלה; דחופות וקריטיות באמצעות איתור מקורות מתוך משאבי משרד הפנים; השר גם לא עסק במהות תפקידו של מערך הכבאות - הוא לא עמד על האסטרטגיה המבצעית של המערך ובמידתהחוסרים להשלמת עדיפויות סדר קבע לא והוא מוכנותו במשאביו לנוכח הסיכונים שהמערך יידרש להתמודד עמם; בכךלתוספת הדרישות של ומביא כמוציא למעשה שימש הוא מעקב, לביצוע מאחריותו להתנער יכול לא השר תקציב. ידי על חובה ידי לצאת יכול שהוא ולהניח ופיקוח בקרה ככל תכופות ותקציב, תקנים לתוספת מהממשלה דרישות

שיהיו; בייחוד לנוכח העובדה שהדרישות שהגיש היו כוללניות.מערך של הידועים הכשלים המדינה, מבקר משרד לדעת הכבאות, אשר שבו ועלו בדוחות של הוועדות ובדוחות מבקר המדינה, היו צריכים לשמש תמרור אזהרה לשר הפנים, וחייבוומעורב באופן פעיל במוכנות של המערך אותו להיות קשוב עליו היה השוטפת; ולכשירותו תפקודו לאופן ערני ולהיות לפעול מתוך הנחת יסוד שכיון שמדובר במערך שתכלית קיומוכפולה אחריות הממונה, כשר עליו, חלה חיים הצלת היא ומכופלת, בנוגע לתפקוד הנאות של המערך הכפוף לו וליזוםהדגיש עצמו השר במוכנותו. מידי שיפור שיאפשרו פעולות

ב- וצוותו המדינה מבקר הכבאות8.11.11לפני מצב כי בישיבת שלו דבריו מתוך גם ציטט הוא "קטסטרופאלי";

מ- הכבאות[4.7.10הממשלה ]במערך שם "המצב כלהלן: הוא קטסטרופאלי לגמרי, כאילו אין מערך כבאות בישראל, יש

שנה. זה באמת מחייב טיפול מאד יסודי,44שם הזנחה של רפורמה מקיפה". דווקא השימוש בביטוי "קטסטרופה" לתיאורוכמה כמה ישי השר נקט שבו לציבור, הנשקפת הסכנה פעמים, מלמד שהשר היה ער לחומרת המצב, שבגינה נשקףבדבר התובנה שאת להצטער יש ולרכוש. אדם לחיי סיכון ביטוי לידי הביא לא הוא לה, ער שהיה האמורה, הסכנה עדיפות סדרי בקביעת הסוגיות, במוקדי מצידו בהעמקה את לאפשר שיכלו הכרחיים תקציבים לדרישת ובתרגומם

הטיפול הראשוני הנדרש, כפי שנסקר .

269


מעורבות שר האוצר ד"ר יובל שטייניץהתניית שר האוצר ומשרד האוצר לתוספת תקציב בביצוע רפורמה

למערך את התוספת התקציבית לעיל התנה משרד האוצר כפי שצוין הכבאות, שאותה הגדירו הנציב והנהלת משרד הפנים כתוספת לצרכים דחופים וקריטיים, בביצוע רפורמה. כידוע, רפורמות עמוקות, בדומה לזוהיקף, רחב ארגוני תהליך מחייבות הכבאות, במערך לבצע שיש שבמסגרתו מתקיים משא ומתן עם גורמים מרובים ונלווה לו, בדרך כלל,בהעברת היתר, בין מדובר, נכבדים. כספיים משאבים בהקצאת צורך המערך הקיים ממערך מוניציפלי מבוזר למערך ארצי-לאומי, תוך הסבתלעובדי המקומיות הרשויות ידי על המועסקים הכבאות איגודי עובדי בנוגע הן העבודה כללי מערכת של שינוי מחייב זה תהליך מדינה.

לשרשרת הפיקוד והכפיפות והן בנוגע להיבטים

270


הפרופסיונאליים הנלווים לכך. בהיות התהליך כה מורכב הוא מחייב קשבמוגבר מצד משרד האוצר והעומדים בראשו.

טענות שר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, ומשרד האוצר וממרץ2010בתגובת שר האוצר ומשרדו לממצאי הביקורת, מאוקטובר

הם פרטו ונימקו את עמדתם וכן התייחסו לתחומי האחריות של שר2012האוצר ומשרדו ולאחריות של הגורמים האחרים. להלן הפירוט:

השר הדגיש כי תפקידו הייחודי הוא לשמורעל תפקיד שר האוצר: .1 על מסגרת התקציב: "תפקידו של שר האוצר, כחבר בממשלת ישראל,כוללת ממשלת אחד מצד אחר. שר כל של מתפקידו במהותו שונה ישראל כעשרים שרים ומשרדים, שכל אחד מהם מופקד על תחום פעילות מסוים ושואף להגדיל את נפח המשאבים המוקצים לטובת אותו תחום מתוך העוגה הכוללת. מצד שני, ניצב משרד אחד ויחיד שתפקידו לשמורוהלחצים הדרישות כנגד הכולל, והכלכלית התקציבית המסגרת על

וכן: "ככלל שר האוצר אינו .0המופנים מכל עבר, מוצדקות ככל שתהיינה"דבר הביצועיים, המשרדים אצל תקציביים שינויים יצירת על מופקד שנמצא באחריות אותם משרדים. שר האוצר מופקד על שמירת מסגרת- לאשר תוספות תקציביות - כשהוא עצמו ואין הוא מוסמך התקציב,

.0מהותיות, אלא בהחלטת ממשלה, ולעיתים אף בתהליך של חקיקה" השר הבהיר את עניין ההתניה של תוספת תקציבהתניית רפורמה:.2

בתנאי בביצוע רפורמה כלהלן: "בכל הקשור לשירותי הכבאות של מדינת ישראל... מדוחות מבקר המדינה וממספר ועדות חקירה, אשר ישבו עלוכן: זה", ליקויים חמורים במערך ...עלתה תמונה ברורה של המדוכה "ליקויים אלה כללו גם בזבוז כספים שלא לצורך ופגיעה חמורה במינהל

ואתהתקין. המערך, חיוניותו של את האוצר הבנת דווקא בשל , דחף משרד האוצרהצורך הדחוף בהפיכתו למערך מתקדם ואיכותי

)בתקופתי ובתקופת השרים שקדמו לי( לביצוע רפורמה מקיפה במערךכבדה" זה השקעה תקציבית מהלך לטובת להקדיש נכונות תוך 0זה,

)ההדגשה במקור(.לרפורמות:.3 בנוגע האוצר משרד של טעןתפקידו האוצר שר

בתשובתו כי ביצוע רפורמה מחייב פעמים רבות הקצאת תקציב משמעותי אולם, "עצם אזכורו של משרד האוצר בהחלטות משמעותיות, אין בו כדינוקטת אם "גם וכן: לביצוען. האוצר משרד של אחריותו על ללמד החלטת ממשלה מסוימת כלפי משרד האוצר ומשרד המשפטים במינוח 'אחריות משותפת לביצוע רפורמה' אין בכך כדי לשנות סדרי משטר ועולם

המשרד לפיהם ואילוהביצועינוהגים, בתחומו, הרפורמה את מוביל

מ-0 יובל שטייניץ, למשרד מבקר המדינה ד"ר תשובתו של שר האוצר, .3, סעיף 6.10.11

,5.3.12 תשובת שר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, למשרד מבקר המדינה מ-0.35סעיף

מ-0 יובל שטייניץ, למשרד מבקר המדינה ד"ר תשובתו של שר האוצר, . 4, סעיף 6.10.11

271


0משרד האוצר ומשרד המשפטים מטפלים במענה התקציבי והמשפטי")ההדגשה במקור(.

: כחבר בצוות המשותף שנקבעהאחריות היא של משרד הפנים.4נציגי שר בנוגע לרשות הכבאות, אשר כלל את שינוי החקיקה לצורך הפנים שר האוצר ושר המשפטים, ציין השר - "מובן כי אין בהקמת הצוות הבין-משרדי הכולל את משרד האוצר בהקשר נקודתי זה, משום העברת אחריות הביצוע אל משרד האוצר. ההובלה של הרפורמה הייתה ונותרה אחריות משרד הפנים. הקמת הצוות המשותף, ובו נציג האוצר - כמשרד

שדחף כל השנים למימוש הרפורמה - נועדה אך

,5.3.12 תשובת שר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, למשרד מבקר המדינה מ-0.61, 60סעיף

272


וכן: "רפורמות מבניות. 0להבטיח את מימוש אחריותו זו של משרד הפנים"רק יוענק תקציב משמעותי כי המוודא, במשטר רק להתקיים יכולות לאי-ביצוע מובילה אחרת התנהלות כל הרפורמה. מימוש לצורך הרפורמה, אשר ביצועה נתקל פעמים רבות בהתנגדות של עובדים, של ציבור מסוים, ואף של משרד ביצועי המעוניין בשימור דרכי פעולה לא יעילות. במיוחד נכונים הדברים בכל הנוגע למערך הכבאות, שהינו מערך המשולב בשלטון המקומי. כל העברת תקציבים לרשויות מקומיות, ללא בקרה קפדנית על שימוש בכספים, הוכיחה את עצמה משך שנים כהרת

.0אסון ובזבזנית"

משרד הפנים לא הציב את צורכי מערך הכבאות בסדר עדיפות.5 לצורך הדגשת העובדה שמשרד הפנים עצמו לא מצאתקציבי הולם:

לנכון להתייחס לצורכי התקציב של מערך הכבאות כצורך חיוני ציין שרכי היא, "עובדה הכנתהאוצר: במהלך התייחס לא הפנים משרד

לצרכים 'מצילי חיים' במסגרת2009-2010הצעת התקציב לשנים במובחן לא גם הכבאות, מערך של התקציב ודרישות הצעות

ברפורמות להתנותם שניתן גיבושמתקציבים בעת נטען לא ... . התקציב האמור, כי קיימות סוגיות שעניין הצלת חיים בתקציב הכבאות,זה כתחום לא הציב תחום ומשרד הפנים מיוחד, דגש להן לתת שיש

)ההדגשה במקור(.0עבודה מרכזימערך.6 לטובת תקציב העברות לבצע יכול הפנים משרד

משרד האוצר הדגיש כי שר הפנים ומשרדו יכלו לפנות לאוצרהכבאות: בבקשה להעביר תקציבים פנימיים לטובת מערך הכבאות, אך הם לאמתחומי באחד מידי בצורך ממשלתי משרד שנתקל "ככל זאת: עשו לו ליתן האפשרות את לבחון ראשונה, כחלופה הוא, נדרש פעילותו,

. 0מענה מתוך תקציבו, בדרך של הסטת תקציבי והתאמתו לצרכים" לא2009 הדגיש שר האוצר את העובדה שבשנת 2012בתשובתו ממרץ

נוצל כל התקציב אשר עמד לרשות הכבאות וכי משרד הפנים יכול היה לנצל עודפים אלו: "באותו עודף ניתן היה לרכוש למשל, מאות טונות של

. השר הוסיף וציין כי "אכן, לשם ביצוע הסטה תקציבית0חומרים מעכבים" לבצע הסטהלדרישהיש לקבל את אישור משרד האוצר, אך האחריות

)ההדגשה במקור(. 0היא על המשרד הביצועי, ולא על משרד האוצר" משרד האוצר הוסיף בתשובתו כי "להבדיל ממשרדים רבים אחרים, נהנהבהיקף - שר רזרבת תקנת - ייעודית-ייחודית מתקנה הפנים[ ]משרד

תשובת משרד האוצר למשרד מבקר המדינה מ-0 , סעיף9, עמ' 6.10.11 32.

,5.3.12 תשובת שר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, למשרד מבקר המדינה מ-0.91, 90סעיף

, סעיפים13, עמ' 5.3.12 תשובת משרד האוצר למשרד מבקר המדינה מ-0.45 ו-44

, סעיף10, עמ' 6.10.11 תשובת משרד האוצר למשרד מבקר המדינה מ-038.



273


מליון ש"ח100משמעותי מאד, ואף חריג בנוף הממשלתי, של למעלה מ- בכל שנת כספים" תקציב זה מיועד לטענת משרד האוצר "לבעיות שלא מצאו פתרונן בנוסחת ההקצאה של מענקי האיזון, וכן למימון הטיפולים

מקור תקציבי נוסף שעמד לטענת משרד האוצר.0באירועים בלתי צפויים" "אינו מצריך פניה או הסכמההוא "רזרבת שר לפיתוח", ששימוש בו

כלשהי מצד משרד האוצר, או מצד כל גורם אחר, והיא החלטה של )ההדגשה במקור(.0"משרד הפנים, לפי שיקול דעתו הבלעדי

- שרמשרד הפנים הגיש דרישה תקציבית כוללנית ולא מסודרת.7 האוצר ציין כי דרישת התקציב שהגיש משרד הפנים לא הייתה מפורטת

כראוי ולא מבוססת. "במקביל לעבודת המטה

.4, סעיף 5.3.12 תשובת משרד האוצר, למשרד מבקר המדינה מ-0.8, סעיף 5.3.12 תשובת משרד האוצר, למשרד מבקר המדינה מ-0

274


ביוני הגיש שר הפנים למזכירות הממשלה, למיפוי הפערים, המסודרת , הצעת מחליטים לקונית, שאינה פרי ניתוח מקצועי של הצרכים2010

המבצעיים הדחופים, ולכן לא לוותה בנתונים תומכים כלשהם. ההצעהמלש"ח למשרד הפנים665קבעה כי יש להקצות תוספת תקציב של

לטובת טיפול בשירותי הכבאות. תקציב זה לא חולק באופן ייעודי ספציפי למטרות שונות, אלא תואר באופן כללי כתקציב המיועד לצורך גיוס כוחהדרך זו אין כי המעטה, בלשון וזו לציין למותר ורכש. פיתוח אדם, משרד ידי על צרכים להצגת הממשלה עבודת במסגרת המקובלת מסגרת לפריצת שלא ודאי למימונם, תקציב השגת לשם ממשלתי,

ב-0התקציב במהלך שנת התקציב" הוסיף שרק הגיש26.5.10. השר משרד הפנים, לראשונה מסמך דרישות ובו "תמונה מפורטת של צורכי החירום המידיים של המערך, והתקציב הנדרש למימונם, וזאת במובחןהמידי לטווח הצרכים, כלל את המשקפת כוללנית, תקציב מדרישת טבעי, באופן הביאה, זו תפנית תעדוף. ללא יחד, גם הארוך ולטווח ובהמשך למדיניות האוצר כפי שתוארה, גם להרחבה בתקציב התוספתי

. 0שניתן למערך שר האוצרמשרד האוצר נתן מענה לדרישות לתקציבי חירום - .8

ציין ש"כאשר עלו מעת לעת, דרישות לתקציבי חירום, אלה נענו על פי . השר הדגים זאת למשל באישור תוספת של כבאים בני0רוב באופן מלא" , השלמת חוסרים בתחום המיגון והקשר באזורי0(2009מיעוטים )בינואר

)ביולי הביטחוני המצב לנוכח והדרום תקציב2008הצפון הגדלת ,) מליון ש"ח ל-5הפיתוח מ- מליון ש"ח בבסיס התקציב לשנת 12 2009

.2010(, תוספות לתקציב הכיבוי האווירי ב-2008)בספטמבר חומרים מעכבי.9 ולמלאי אווירי לכיבוי לניהול הקרן האחריות

בערה היא של משרד הפנים: הדרישות)א( כי נמצא, "בדיעבד כי האוצר משרד ציין בתשובתו

התקציביות שהציג משרד הפנים, אשר התבססו על הדרישה התקציבית שהציגה הנציבות עצמה, לא שקפו באופן הולם את הצרכים האמיתיים, דבר שהוביל לחוסר קריטי במלאי החומרים מעכבי הבערה בעת פקודה"; וכן: "משרד האוצר אינו אחראי להגדרת הצרכים התקציביים של הקרן.ונציבות הכבאות, אשר אמונים על כלל על כך אחראיים מנהלי הקרן הכלים ולהם הבערה, מעכבי החומרים למלאי הנוגעים ההיבטים בשגרה הנדרשת, המלאים רמת את ולקבוע לבחון המקצועיים ובחירום.... ההנחה לפיה משרד האוצר הינו הגוף שבא בדברים עם קק"ל באשר לתקציב הקרן הינה מוטעית. כאמור, הניהול והתקצוב של הקרן

, סעיף11, עמ' 6.10.11 תשובת משרד האוצר למשרד מבקר המדינה מ-043.



על פי מדיניות הממשלה בדבר קידום ושילוב אזרחי ישראל הערבים בשירות0המדינה.

275


נמצאים באחריות משרד הפנים, ורק משרד זה צריך לשמש ואף שימש.0בפועל, צד לכל התחשבנות בנושא הקרן"

ציין ד"ר אודי ניסן,2011בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוגוסט )ב( לשעבר הממונה על התקציבים במשרד האוצר, כי היות ששר הפנים הוא האחראי לתקציב הקרן לכיבוי אווירי "ניתן היה לצפות כי חוסרים בהיקף של מיליונים בודדים, במידה וישנם, ימומנו על ידי הסטות פנימיות בתקציב

מיליארד3.2 עמד על יותר מ-2010המשרד )תקציב משרד הפנים לשנת ש"ח(. יחד עם זאת ולאור חשיבות הנושא, מומנו הבקשות התקציביות על

. מר ניסן 0ידי הקצאת תקציב תוספתי"

תשובת משרד האוצר למשרד מבקר המדינה מ-0 ,13-14, עמ' 6.10.11 .48סעיף

מיליון ש"ח נוספים במזומן לקרן כיבוי3 פנייה תקציבית של הקרן, לתקצוב 0בשנת שהועברה וכן2010אווירי תקציבית, כתוספת במלואה תוקצבה

2011 מיליון ש"ח משנת 3.5הוקדמה הרשאה להתחייב לתקציב בסך של .2011, לצורך היערכות מוקדמת לשנת 2010לשנת

276


הוסיף כי בפתרונן של בעיות תקציביות באמצעות סכומי כסף לא גדולים,בעבודה העוסקים הדרגים לטפל יכולים משרד, תקציבי של במונחים להכרעת מובא הוא בנושא דעות חילוקי רק אם מתגלעים השוטפת. הנהלת אגף התקציבים, אולם מנכ"ל משרד הפנים לא פנה להנהלת אגף התקציבים בעניין תקציב הקרן לכיבוי אווירי, ועל כן זו לא פעלה להכרעה בנושא. עוד נאמר בתשובתו כי "למותר לציין שמקרים מסוג זה לא מגיעים לרמה של שר אוצר אלא אם מעלה זאת שר הפנים, לאחר

שהנושא לא נפתר בין המנכ"ל לביני".

אין חולק על כך ששמירה על מסגרת תקציב המדינה היא ערך חשוב הנדרש לשמירת חוסנה הכלכלי ויכולתה לעמוד ביעדיה. אך לנוכח הסכנה המוחשית רבת השנים, הנשקפת לחיי אדם, לרכוש ולנכסי טבע בגין אירועי אסון המתחוללים בשגרה כמוניתן שלא היה ידוע אשר ענק, שרפות ובהם בחירום גם להשתלט עליהן עקב חוסר משווע באמצעי כיבוי ראויים, היהוכללי העבודה הבין מקום לעשות כל שניתן, במסגרת החוק משרדיים המקובלים, על מנת למצוא דרך לגשר על המחלוקות שבין השרים ומשרדיהם. כשמדובר בהצלת חיי אדם מאירועיכאשר ובמיוחד חלקי הוא אם אף מענה לתת נדרש אסון הקצאת משאבים בהיקף סביר ולצרכים מוגדרים, עשויה הייתה לשפר את המוכנות המבצעית של המערך כולו. הגנה חסרת פשרות, מוצדקת כשלעצמה, על המסגרת הכוללת של התקציב

אין פירושה הימנעות ממציאת פיתרון בתוך אותה מסגרת. אשר לטענות שר האוצר שלפיהן תוספת תקציב ללא רפורמה היא בזבזנית והרת-אסון, שכן היא לא תלווה בהתייעלות של המערך וכן אשר לכך שתפקיד שר האוצר ומשרדו "לשמור עלכי המדינה, מבקר משרד מעיר המדינה", תקציב מסגרת טענות אלו אינן פוטרות את השר מלהביא בחשבון את העובדהעל לעמוד הייתה האוצר משרד הנהלת וחובת שחובתו תוספת של השנים ארוכת ההתניה של הקשות תוצאותיה התקציב בביצוע רפורמה והפגיעה המסוכנת בביטחון הציבור שעלולה להיגרם בגינה. על כן, היה עליהם לעמוד על כך שלאבלי רבות כה שנים במשך ההתניה במדיניות להמשיך ניתן להתחשב במצבו הרעוע של מערך הכבאות ובאי יכולתו למלא את תפקידו במערך ארגוני החירום של מדינת ישראל; מכאן,ולו סביר מענה לתת יש רפורמה, אותה להשלמת שעד המשאבים את הכבאות למערך ולספק הביניים לתקופת ההכרחיים והחיוניים שיאפשרו לו להתמודד כנדרש עם אירועים חריגים ובייחוד כאלו שבגינם נשקפת סכנה המונית לחיי אדם;רבות, כה שנים פני על בהעדרו ובמיוחד המענה, בהיעדר המצב הולך ומחמיר, המוכנות ההכרחית לשעת חירום הולכת ונשחקת בעוד האיומים לא פוחתים ואפשר שגוברים. השר לאשנת באמצע רק להתבצע החל כאמור ותהליך כן, עשה

, מכאן שהטיפול בנושא התעכב יתר על המידה.2010

277


בכיר חבר האוצר שר בהיות המדינה, מבקר משרד לדעת בממשלה ובכלל זה בקבינט הביטחוני שבו נדונה, בין השאר סוגיית המוכנות של מרכיבי החירום של מדינת ישראל למצבי אסון, וככל שאף הוא הבהיר בדבריו כי נהיר וידוע לו כי מערךוכי מדובר הכבאות הוא אחד ממרכיבי החירום מצילי חיים, בבעיה מורכבת ומתמשכת שדרוש פיתרון משולב להסדרתה - הקצאת תקציב ובד בבד שינוי ארגוני עמוק; לפיכך, מצופה היה ממנו, כפי שהיה מצופה גם משר הפנים, ליזום ולפעול במשותף עם שר הפנים על מנת למצוא דרכים לפתרון הבעיה, לרבות איתור מקורות האפשריים להשלמת החוסרים; כמו כן היה עליו להתעדכן באופן שוטף בנוגע להתקדמות בטיפול של דרגי העבודה, להתערב בנושא כאשר נדרש ולהטיל את מלוא כובד משקלו ומעמדו הרם בממשלה כדי לקבל הכרעה בעניינןיותר. נמוכים דרגים ידי על יושבו שלא המחלוקות של מהמסמכים שהומצאו לביקורת לא נמצא שהשר שטייניץ יזם פגישת עבודה עם שר הפנים על מנת לקדם את התהליך או

הנחה את כפיפיו לקיים עבודת מטה כזו.כנגד משקל כבדות טענות העלה האוצר שר מכך, יתרה התנהלות שר הפנים ומשרדו לרבות אי ניצול מקורות תקציבבמתכונת שלא תקציב דרישות והגשת פנים-משרדיים המקובלת, אולם, אף שמדובר בטענות משמעותיות ועקרוניות, המסמכים שהמציאו שר האוצר ומשרדו לא שיקפו אותן ואיןהפנים זה לשר פנו בעניין ומשרדו לכך ששר האוצר תיעוד

ומשרדו.

איתור והעברה של מקורות תקציביים לטובת מערךהכבאות

כפי שצוין לעיל אחת מטענות שר האוצר ומשרד האוצר לממצאי דוח הביקורת היא ששר הפנים יכול היה להעביר סכומי תקציב מתוך תקציב

משרדו לטובת צורכי הכבאות. ( לחוק יסודות התקציב,1)א()11יצוין באשר לכך, כי לפי הוראות סעיף

- החוק(, אכן רשאי שר האוצר, על פי הצעת1985התשמ"ה- )להלן אחת תקציב מתכנית הוצאה סכומי כל להעביר בדבר, הנוגע השר לאחרת שבאותו סעיף תקציב, בכפוף לכך שיודיע על כך מראש לוועדת הכספים של הכנסת )להלן - הוועדה( או בכפוף לכך שיקבל ממנה אישורלטענת שר ובשיעורו של השינוי המבוקש. בסכומו תלוי מועד, מבעוד האוצר ומשרדו, בדרך זו יכול שר הפנים להציע לעשות שינויים תקציבייםובין היתר להעביר תקציבים מתכניות תקציב פנימיים בתקציב משרדו, שונות בתקציב משרד הפנים למימון מערך הכבאות. נוסף על כך, לפי

)א( לחוק, רשאי היה שר האוצר, בכפוף לכך שיודיע על כך12סעיף

278


מראש לוועדה או בכפוף לכך שינתן לו אישור לכך מבעוד מועד )בהתאםיוצאו הסכומים לסכום או שיעור התוספת(, לקבוע את המטרות שלהן

שבסעיף תקציב "הרזרבה הכללית".בריס יואל עו"ד האוצר, למשרד המשפטי היועץ הוסיף לכך באשר בתגובת משרד האוצר לממצאי הביקורת: "... למשרד הפנים, כמו לכל משרד ממשלתי אחר, מקורות תקציביים פנימיים. על כן, ככל שנתקל משרד ממשלתי בצורך מידי באחד מתחומי פעילותו, נדרש הוא, כחלופה ראשונה, לבחון את האפשרות ליתן לו מענה מתוך תקציבו, בדרך של הסטת תקציב והתאמתו לצרכים... כך לדוגמה, יכול היה משרד הפניםידו למערך הכבאות בעשרות מיליוני להגדיל את התקציב המועבר על ש"ח על ידי העברה ... הסטה שכזו הייתה מגדילה את התקציב המועבר

על ידי משרד הפנים למערך הכבאות בהיקף משמעותי ביותר".

279


ב- המדינה מבקר עם בפגישתו האוצר שר גם אמר זו ברוח דברים : "משרד הפנים זה אחד התקציבים הכי גדולים, תקציב של25.10.11

מיליארדים...אבל משרד הפנים יש להם הכי הרבה גמישות בפנים... הואזה ולהעביר מכאן לכאן לצרכים מקומיים. יכול לקחת ממענקי האיזון אחד המשרדים הבודדים שיש לו רזרבה כמסורת במשרד הפנים משום

מיליון70-80שיודעים שיש צרכים שלא צופים מראש, הרזרבה בדרך כלל ש"ח, כשיש אירועי חירום ]אפשר[ לקחת משם ... השר יכול להשתמש בה אם הוא רואה מקרה חירום וחושב שצריך להוסיף לכבאות.."; וכן:

בשיא המשבר הכלכלי,2009-2010"כשאנחנו הכנו את התקציב לשנת משרד הפנים שזה הזמן הנכון להציג סדר עדיפויות, לא הציג את שדרוגלרשויות האיזון במענקי כל קודם עסקה השיחה הכבאות..., שירותי המקומיות אחר כך פיקוח על תוכניות הבראה ועל שירותי הכבאות, זה בכלל לא היה בסדר עדיפויות ובטח לא גבוה. דרך אגב, כך היה שוב

... שירותי הכבאות אפילו לא2011-2012כשהכנו את התקציב לשנת היה נושא שהועלה".

ב- המדינה מבקר למשרד הפנים שר מסר אלו לטענות בתגובה נכונות, מאחר שכל העברה תקציבית מחייבת23.11.11 אינן כי אלו

קבלת אישור לכך מאגף התקציבים במשרד האוצר. השר הוסיף כי עמדת )בדיון אצל ראש הממשלה(30.12.09שר האוצר שהובעה מפורשות ב-

עוד מותנית ברפורמה." "העברת תקציבים למערך הכבאות כי הייתה כי מרבית התקציב2010הוסיף השר בעניין זה בתגובתו הנוספת ממרץ

של משרד הפנים הוא "תקציב קשיח באשר הינו מיועד למענקי העברהלבדו האיזון )מענק לאיזון מענק וראשונה ובראש מקומיות לרשויות

מהתקציב השנתי של משרד הפנים(. אי העברת תקציבים70%מהווה אלו ... היה בה כדי להביא לקריסה של רשויות מקומיות..." לכן לדעתו אין לראות בתקציבים המיועדים לשלטון המקומי כתקציב גמיש וכמקור

תקציבי אפשרי לתוספות למערך הכבאות. באשר לשימוש בעודפי תקציב שלא נוצלו, שר הפנים ציין כי: "התקציבים האמורים היו ייעודיים ולא ניתן היה להסיט אותם לשימושים אחרים. יתרשנת סוף לפני עליהם לדעת היה ניתן לא המקרים במרבית כן על

" )ההדגשה במקור(. ולפיכך בוודאי שלא ניתן היה להסיטםהתקציב

נוכח הניגוד בעמדות של שר האוצר והיועץ המשפטי של משרד האוצר לבין זו של שר הפנים, מתעוררת השאלה מדוע החריש שר האוצר כששר הפנים דרש להקצות תקציב תוספתי לצרכיםבפניו הציג ולא הכבאות מערך של והקריטיים הדחופים ולאיתור הפנים משרד בתקציב פנימיים לשינויים חלופות שר לשיטת אם גם וזאת לצרכים פנים-תקציביים מקורות ובלתי מופרזת כוללנית, עת אותה הייתה הדרישה האוצר מאורגנת. פעולה כזו יכלה לחדד את הדברים ולאפשר, כשלב ראשון, מענה מידי למילוי הצרכים הדחופים למערך הכבאות,היה ניתן בכך הרפורמה; כל שלבי של ליישום להמתין בלי

לתרום לשיפור מוכנות המערך באופן משמעותי.

280


תפנית בעמדת האוצר: יש להפריד בין הדרישות לטווחמידי לאלו שלטווח ארוך

חלה2010השתלשלות האירועים שתוארה לעיל מלמדת על כך, שבמאי תפנית בעמדה החדה והברורה של משרד האוצר ולפיה יש להתנות אתעל לעמוד ניתן רפורמה. בביצוע הכבאות למערך התקציב תוספת

לאחר ששר הפנים, מר 2010הצעדים שהובילו לתפנית כבר מאפריל

281


"לזרז את וביקש נתניהו בנימין מר ישי, פנה לראש הממשלה, אליהו מנכ"ל משרד ראש". הטיפול במציאת פתרונות מידיים לטווח קצר וארוך

הממשלה, מר איל גבאי, השיב לו כי "כדי להשלים את הרפורמה ועל פיבנושאי מטה עבודת להכין הפנים משרד על הממשלה ראש הנחיית לפני ראש ולאישור כדי להביאה להכרעה הרפורמה בשירותי הכבאות בהמשך, הממשלה".

שירותי5.5.10ב- על המעקב דוח להכנת הביקורת עבודת במהלך , מבקר משרד צוות נפגש השנייה, לבנון במלחמת וההצלה הכבאות המדינה עם שר הפנים, מר אליהו ישי, והתריע לפניו, על סמך החומר שנאסף בביקורת, על ליקויים חמורים בתפקודם של שירותי הכבאות לעתב- דבר, של בסופו שהביאו דיונים התקיימו זה מפגש לאחר חירום.

( ולפיה יוקצו למערך1904, לקבלתה של החלטת ממשלה )מס' 4.7.10 מיליון ש"ח; הקצאת התקציב הייתה מידית, היא לא הותנתה בביצוע100

רפורמה, ומקור המימון היה משותף - מתקציביהם של משרד הפנים, שלמהרזרבה האוצר משרד שהקצה תקציב ותוספת המקומיות הרשויות

הכללית. נפרט להלן את השינוי בעמדות האוצר: בדיון אצל מנכ"ל משרד ראש הממשלה דאז,2009עוד באוקטובר .1

כי "אם אין רפורמה אפשר לדון0מר איל גבאי, ציין נציג אגף התקציבים נקודתית בהחרגת הקיצוץ ]הכוונה - שלא יושת הקיצוץ הרוחבי שחל עלבסכנה לתחנות מינימאלית משאבים תוספת הממשלה[, משרדי כל ב- שהתקיים בדיון מכן, לאחר רפורמה". בנושאי הדיינות והמשך

אצל ראש הממשלה, מר בנימין נתניהו, עדיין נקטו שר האוצר30.12.09 וכן נציג אגף התקציבים עמדה ולפיה יש להתנות את תוספת התקציב

בביצוע רפורמה. על שינוי בעמדת האוצר אפשר ללמוד מדיון שקיים מנכ"ל משרד.2

ב- גבאי, איל מר דאז, הממשלה המסמך:26.5.10ראש הוצג שבו , נעשתה ושבו לעיל שאוזכר מידיים" פערים ריכוז - לחירום "היערכות לראשונה הפרדה בין הפערים הכוללים לבין הפערים ההכרחיים והמידייםצורכי הוצגו ושבו השוטפים, ובתקציבים הפיתוח בתקציבי הנדרשים ההצטיידות על פי סדר עדיפות. מנכ"ל משרד ראש הממשלה ציין: "בימים

', כמי שמכירים את מערך4אלה מתקיים התרגיל הלאומי 'נקודת מפנה העובדה על במילים להכביר צורך אין הקודמים מהדיונים הכבאות שהמערך אינו יכול להתמודד כשורה בתרגיל זה. על מנת להביא לשינוי

. טיפול בפערים2מצד זה יש לטפל בשני נושאים במקביל: הרפורמה. מידית להצבת המערך על הרגליים. המהלכים אינם תלויים זה בזה".

ציין בדיון זה כי בדיון מוקדם שנערך "עם נציגי53נציג אגף התקציבים משרד הפנים והכבאות הוצגה תוכנית כוללת לפיתוח, שוטף ומרכיב מידי.

ויש כוונה שעם התקדמותMUSTיש הסכמה שצריך ללכת למענה מידי - הרפורמה יהיה דיון על תקציב רב-שנתי".

אישוש לעמדה זו, ולפיה יש להתייחס בנפרד לצרכים המידיים ולשים.3 - ימים מעטים לאחר14.12.10עליהם דגש מיוחד, השמיע שר האוצר ב-

שירותי הכבאות על דוח המעקב פרסום ולאחר בכרמל שוך השרפה השתתף מטעם אגף התקציבים, בין היתר מר22.10.09 בדיון שהתקיים ב-0

שרון גמבשו, המשנה לממונה על אגף התקציבים.

282


משנת השנייה לבנון הוועדה2010במלחמת קיימה האמור במועד ; לענייני ביקורת המדינה של הכנסת דיון בממצאי הדוח בנוכחות מבקרהאוצר "עמדת כי שטייניץ, יובל ד"ר האוצר, שר ציין בדיון המדינה. המסורתית, כפי שנאמרה - ונכון תיאר הדוח ... עמדת האוצר לדורותיו...

מבני ושינוי רפורמה עם תקציב תוספת את. הייתה שינינו אנחנו כן..עמדותינו. החלטה בקרוב תבוא שכאשר האוצר, לאנשי אמרתי

נסכים לתוספת גם ללא רפורמה, כיוון שזה עניין של חירום. אני מודהביותר, הגדולה השרפה הזו, השרפה של האפשרות את ראיתי שלא החמורה ביותר, חסרת התקדים בתולדות ישראל... אמרתי לאנשי האוצר, עוד בדיון המקדים, שנציג את העמדה שלנו שדורשת רפורמה... אבל דעו

לכם שכאשר העניין יגיע...

283


נתמוך גם בתקציב של מנה מידית של חירום, של הצטיידות, של שדרוג,קו, שינוי בה שיש החלטה כאן הייתה "לכן וכן: רפורמה". ללא גם שאמרה: אנחנו מצד אחד דורשים את הרפורמה, אבל מה שדרוש מידיתעשרה פי או שמונה פי גדולה מנה שהיא להצטיידות, חירום כמנת

מתקציב הפיתוח הרגיל, אנחנו מוסיפים".

מעמדתו זו של שר האוצר עולה, שבסופו של דבר, הוא הכירלביצוע קשר ללא לחירום מידי תקציב שנדרש בעובדה הרפורמה, לכן שינה את עמדתו ואף הנחה בהתאם לכך את אנשי משרדו - להמשיך ולדרוש את ביצוע הרפורמה אך גם לתמוך במתן תקציב מידי לעת חירום להצטיידות ולשדרוג, עודדרישות משרד האוצר לשיטת שר אם, גם למימושה. קודם הפנים לא היו מגובשות דיין קודם לכן לכדי מתכונת מעשית,האוצר שר מכך. הנגזרים הסיכונים על לעמוד עליו היה התמהמה עם גישתו המעודכנת שבאה לידי ביטוי בדיון במאי

ביולי 2010 בממשלה בהחלטה מכן ולאחר אולם2010 , - הורה לשנות את יש לציין כי משהתעשת לזכותו של השר מדיניותו המסורתית של המשרד אלא שהדבר, למרבה הצער,

קרה לאחר עיכוב מיותר.

כבר בדוחות קודמים של משרד מבקר המדינה הועלו ממצאי ביקורת שהדגישו את חשיבות שיתוף הפעולה בין משרד הפניםבעתות הכבאות שירותי של התפקוד לצורך האוצר ומשרד שגרה וחירום. גם החלטות ממשלה חייבו את המשרדים לבצע עבודת מטה משותפת בעניין זה. אולם, שיתוף פעולה כאמור

,2010כמעט ולא התבצע; הבדיקה מעלה כי עד אמצע שנת לזיהוי הצדדים פעלו לא בכרמל, השרפה לפני שנה כחצי המוכנות לשיפור הנדרשים במשאבים הדחופים החוסרים המבצעית של מערך הכבאות, שעלותם בפועל קטנה יחסית לזוביישום התכנית הכוללת הנדרשת להבראת המערך. הכרוכה להפך, כל העת עמדות המשרדים בנושא תוספות התקציב היו מנוגדות. עבודת מטה מקצועית ומשותפת מצד שני המשרדיםיכולה בדחיפות להשלימם שיש החוסרים את לאתר במטרה הייתה להביא לתוצאות מעשיות, לשפר את מוכנותו המבצעיתלתפקד לו ולאפשר המידי בטווח כבר הכבאות מערך של

בשעת חירום, עוד לפני יישום הרפורמה.

284


סיכומם של דברים לגבי שרי הפנים והאוצר

עינינו הרואות כי שנים רבות עברו בלי ששרי הפנים והאוצר ומבלי שממשלות ישראל מצאו לנכון להביא את סוגיית מערך הכבאות לידי הכרעה אף כי היו ערים לצרכיו החיוניים. כפועל יוצא מכך, על אף חיוניותו של מערך הכבאות, הוא לא זכה לתשומת הלב הראויה; בכל השנים הללו נמצא המערך כחוליה החלשה ביותר במערך החירום של מדינת ישראל. רק בעקבותלבנון השנייה ביקורת המעקב על שירותי הכבאות במלחמת

, החל שר הפנים, אליהו ישי, לקדם את המהלך2010משנת לגיבוש פיתרון כולל של הסוגיה, כשהפנה אותה להכרעת ראשולפיה בעמדתו לצדד המשיך שהוא בשעה זאת הממשלה, נדרשת תכנית תקציב מקיפה וכוללת להבראת מערך הכבאות -האוצר שר אפשרית; בלתי הייתה שנוצרו שבנסיבות עמדה מנגד, עד ששינה את עמדתו כפי שתואר לעיל, דבק אף הוא בעמדתו ולפיה הוספת תקציב למערך הכבאות מותנית בביצוע

רפורמה. הגורמים הנוגעים לדבר - שרי הפנים והאוצר ומשרדיהם, עריםשל הניכרת לחולשתו וכן ביניהם למחלוקת רבות שנים זה מערך הכבאות; ובינתיים, בלא פתרון לכך, נגרם נזק מהותיממשי סיכון שמציב הכבאות מערך של המבצעית למוכנות לא כן, השרים פי על ולרכוש. אף לחיי אדם המוני לאסון השכילו לבצע עבודת מטה משותפת שתביא לפיתרון הבעיה,הרפורמה ליישום שעד הביניים ולתקופת חלקי באופן ולו הכוללת. מכל מקום, אופן תפקודם של שר הפנים ושר האוצר היה בו משום אזלת יד נוכח מודעות לאפשרות שאירוע חירוםבהר גדולה בשרפה שמדובר בין רגע, בכל להתרחש עלול הכרמל ובין באירוע גדול אחר שבו נדרשת מעורבות של כוחות הכבאות. לרוע המזל אירוע כזה אכן התרחש קודם לתמיכה

מספקת בכשירותו של מערך הכבאות. אף שהשר ישי שמערך הכבאות היה תחת אחריותו, היה ער לחומרת בעיית הכבאות ואף הגדירה, לא פעם, כ"קטסטרופה"אפשרותו חוסר את שישקפו חריפים צעדים נקט לא הוא נוגעות אשר בידיו שמופקדות ובסמכות באחריות לעמוד למעשה בביטחון חיי אדם והרכוש; כמו כל בעל תפקיד שיש בו סמכות ואחריות המבין שאין בכוחו לשאת באחריות המוטלת עליו והמחייבת אותו, יכול היה לשקול להסיק את המסקנותאחריותו שתועבר כך על עמידה כדי עד מכך, המתחייבות בנושאים האמורים לשר אחר בממשלה, על כל המשתמע מכך.

285


במלוא במשותף, יפעלו האוצר ושר הפנים ששר היה ראוי סוגיית מערך נחישות בלתי מתפשרת להסדרת ומתוך המרץ הכבאות. אם לא היה עולה בידם לעשות כן, ראוי היה שיעמדו על כך שהסוגיה תוכרע בהקדם האפשרי אצל ראש הממשלה. הערה עקרונית זו הובאה כבר בדוח מבקר המדינה על הטיפול

,20110במחלוקות בין-משרדיות מתמשכות, שהתפרסם במאי סחבת בגין בכללותו לציבור הנגרמים הנזקים על שעמד שנוצרת עקב אי-יישובן של מחלוקות ממושכות בין משרדים.ביישוב לסייע שאמורים קיימים מנגנונים תוארו בדוח

של40 והנחיה 0המחלוקות ובכלל זה - על פי החלטת ממשלה היועץ המשפטי לממשלה, במקרים מסוימים על השרים להביא את המחלוקת להכרעת ראש הממשלה. ואמנם רק משהובא הנושא להכרעת הממשלה, לאחר שנים רבות שבהן לא טופלה הסוגיה באופן תכליתי, ניתן מענה ביניים בנושא; היה זה רק

של 2010ביולי מותם רק הלב לדאבון בשרפה44. איש תקציב הקצאת על החליטה שהממשלה לכך הביא בכרמל

)בינואר ולהתנעת2011נוסף המערך להבראת שמתאים ) מהלכים לביצוע הרפורמה במערך הכבאות - העברת המערך מאחריות משרד הפנים למשרד לביטחון הפנים ולגיבוש חוק הכבאות שמעצב את מערך הכבאות מחדש כארגון מודרני שיש

בכוחו לתת מענה למשימותיו.

פעולות ראש הממשלה והשר לביטחון הפנים בעת אירועהשריפה

וצוות המשרד את פעולותיו ראש הממשלה שטח לפני מבקר המדינה מרגע שנודע לו על דבר האסון המתרחש ועד למיגורה של האש.

מתוך כך עולה שאכן, למעורבותו האישית של ראש הממשלה להשגהמנהיגי עם ניצול מערכת קשריו תוך מחו"ל, כיבוי דחופה של אמצעי חיובית תרומה הייתה השרפה, בכיבוי לסייע נכונות שהביעו המדינות וחשובה. אולם מעורבות כזו היא אך טבעית ואף מתבקשת מאופי תפקידו של ראש הממשלה ומזכות היתרון שלו בהיכרויות מוקדמות עם מנהיגי עולם וממארג קשריו הבין-לאומיים וכן מהמעמד המיוחד המוקנה לראש

ממשלה שמאפשר לו לעשות שימוש יעיל וסמכותי במארג זה. עם פרוץ השרפה מינה ראש הממשלה, מטעמו, את השר לביטחון הפנים, ח"כ יצחק אהרונוביץ, לניהול המשבר ולריכוז כלל הפעולות של הגופים שפעלו בשטח. מבקר המדינה מציין כי על פי המידע שנאסף וחוות הדעת של הגורמים שטיפלו באירוע השרפה, השר אהרונוביץ מילא את המשימה

.3-26ב, עמ' 61 מבקר המדינה, דוח שנתי 0.28.4.93 מ-78 תמ/0

286


באופן סמכויות להפעיל שהיטיב כמפקד ובלט היטב עליו שהוטלה מקצועי וראוי לציון. בפעולתו זו הוא שירת את משימת התיאום המורכבת שבין גורמי הממשלה השונים. ואולם אין בפעילותו הברוכה של השר בעתאחריותו מידת מהי לשאלה מלהשיב אותו לפטור כדי המשבר קרות לנעשה בגופי הביטחון הכפופים לו - משטרת ישראל ושירות בתי הסוהר,

אשר הביקורת העלתה ליקויים וכשלים חמורים בתפקודם.

287


האחריות של דרג השרים בממשלה

בדוח זה נפרשה באופן נוקב וחריף סדרה ארוכה של ליקוייםובכל רבים גופים של בפעילותם חמורים ומחדלים כשלים עספייא, בישוב אחד במוקד שפרצה השרפה, הדרגים. התפשטה במהירות הבזק והפכה להיות הרסנית ובלתי נשלטת שגבתה מחיר כבד, חסר תקדים בהיקפו, בדם ובדמים. כשל חמור עלה באשר למערך הכבאות - בעת פרוץ השריפה לאומוכן באופן ראוי ומספק לקראת אירועי היה המערך ערוך שרפה חריגים בהיקפם. עוד בעבר עלה שנוכח מצבו החמור של המערך, קיים חשש ממשי לקריסתו באירועים חריגים ורחבי היקף שעלולים להתרחש בעת חירום או בעת שגרה; כשליםמערך המשטרה, של והשליטה הפיקוד בתחום התעוררו הכבאות ושב"ס והם מצביעים על יכולתם הבלתי מספקת שלהארגונים להתמודד כהלכה עם אירועי אסון מורכבים וחריגים. האסונות מסוג באירוע אלא מפתיע באירוע מדובר אין מעולם; דברים היו כבר בארץ גם מכיר; המודרני שהעולם יובש הקיץ, שבהן בתקופות שאחרי כי מלמד, העבר ניסיון קיצוני ומתמשך, לחות נמוכה, היעדר משקעים, טמפרטורותלהתפתחות הסבירות מתאים, רוחות ומשטר יחסית גבוהות לצפות ניתן גבוהה. היא וביערות פתוחים בשטחים שרפות היערכות כראוי. לקראתם להיערך וחובה כאלו אירועים את לצמצם בכוחן יש ראויים מבצעית ומוכנות מניעתית את למנוע - פורצות ומשהן השרפות לפרוץ הסיכויים

התפשטותן ולהתמודד עימן באופן מקצועי ויעיל. הכישלון לכל אלה איננו יכול להישאר יתום; האחריות לבניין הכוח ולהפעלתו היעילה, בזמן אמת, רובצת לפתחן של אותןושל אלו שעמדו בראשן. בדוח זה התגלה המערכות שכשלו שהם לא השכילו לזהות את החולשות המבצעיות של הארגונים שבראשם הם עמדו ולטפל בהן מבעוד מועד כדי לאפשר את

תפקודן המיטבי בעת פקודה.הכבאות, במערך הביצוע, דרגי של והליקויים הכשלים במשטרה ובשב"ס, ומידת אחריותם פורטו באריכות בדוח. יחדבעלי התפקידים אין בקביעת אחריות פרטנית של זאת, עם - כדי נוקבת ככל שתהייה - בביקורת שכשלו בדרג הביצועי הממשלה ואת השנים לאורך ישראל ממשלות את לפטור המכהנת וחבריה, מאחריות משותפת, כוללת ומיוחדת, כל אחד

בתחומו ועל פי חלקו, למעשים, למחדלים ולכישלונות.

288


כאמור, לא נעלם מן העין, כי גם ממשלות ישראל קודמות לא עשו במשך שנים את המוטל עליהן בעניין ההיערכות והמוכנותוההצלה לשעת פקודה. את "קו פרשת של שירותי הכבאות במערך שנתגלו המשמעותיים בליקויים לראות ניתן המים" הכבאות במלחמת לבנון השנייה, ליקויים אשר פורטו באריכותותפקודו העורף היערכות על המדינה מבקר דוח במסגרת הכבאות מערך על הצביע הדוח השנייה. לבנון במלחמת וההצלה. דוח גופי החירום כחולייה החלשה ביותר בשרשרת

בדצמבר השנייה שפורסם לבנון 2010המעקב על מלחמת הצביע על כך שלא זו בלבד שלא חל שיפור במערך הכבאות

אלא שמצבו אף החמיר.

289


מצבו העגום של מערך הכבאות ערב פרוץ השריפה בכרמל והליקויים בתפקודו ובתפקוד שירותי הביטחון וההצלה האחרים באירוע השריפה, מצביעים על כשל כבד של דרגי הביצוע כמו גם של הדרג הממשלתי, כל אחד על פי חלקו ועל פי מידתלמקומו ובהתאם הופקד שעליו התחום פי על סמכויותיו,

בהיררכיית הפיקוד והשליטה, הניהול והמנהיגות. יובהר ויודגש כי בדברנו על קביעת האחריות לכישלון אין בכך בכדי לייחס למי מבין הנזכרים בדוח, את אשם אסון מותם של

הקורבנות. רבים מבעלי התפקידים הנזכרים בדוח, במיוחד44הנוראה השרפה בימי בשטח, פעלו השדה, בדרגי אלו ובלילותיה, באומץ לב, ללא לאות, בנחישות ואף מתוך נכונות

להקרבה עצמית עד כדי סיכון חייהם. יודגש, הביקורת אינה בבחינת "חכמה שבדיעבד" ואין היא באה לשפוט או להחליף את שיקול הדעת של הממשלה ושל דרגי הביצוע רק על יסוד בחינת תוצאות האירועים. משרד מבקרההחלטות קבלת תהליכי את מעמיק באופן בחן המדינה ולהיערכות של בנוגע להכנה וההתנהלות של שרי הממשלה להתנהלותם ובנוגע פקודה לשעת וההצלה הכבאות שירותי וההצלה הביטחון ושירותי הכבאות שירותי של ופעולתם

האחרים עם פרוץ השריפה ובמהלכה. לא נעלמה מעיני משרד מבקר המדינה העובדה שחלק מראשי הארגונים, פרשו בינתיים מתפקידיהם ללא קשר, לפחות לא במוצהר, לאסון השרפה. אין זה מן הנמנע שאלמלא עשו כן, ונוכח חומרת הממצאים, היה מקום להמליץ כי יינקטו בעניינם צעדים ניהוליים, פיקודיים או משמעתיים; עם זאת, מוטלת עלהמשפט גורמי באמצעות השונים, המשרדים ועל הממשלה ואכיפת החוק, החובה ללמוד את פרטי הממצאים ביחס לכל בעלי התפקידים המוזכרים בדוח על מנת לשקול את הצורך

בהסקת המסקנות המתאימות. למחדלים כוללת באחריות נושאת שהממשלה הוא פשיטא ולכישלונות שהובילו לתוצאת האסון. כל אחד מחבריה - שריה, בין שהיה למשרדו קשר ישיר לנושא ובין לאו, נושא באחריות

של הממשלה כלפי הכנסתהאחריות המשותפתמכוח עקרון כמייצגת הציבור. ברור גם שכל שר שמעשה או מחדל כלשהולתחום אחרת, או כזו במידה נוגעים, בדוח, שנמנו מאלו

באחריותאחריות משרדו, נושא, נוסף לאחריות המשותפת, גם צריךכוללת-מיניסטריאלית, שהיה או שנעשה מה לכל

נוסף על שני רובדי להיעשות אך לא נעשה בתחום משרדו. נוגע שמשרדו שר, כל עשוי הללו, הפורמאליים האחריות

מיניסטריאלית אישית - ישירה אולעניין, לשאת גם באחריות - אם ניתן לעמוד על מעשה או על מחדל שהשר קשורעקיפה

אליו, בידיעה או במעשה, מכוח משרתו.

290


משרד מבקר המדינה מוצא לנכון להזכיר מושכלות יסוד ידועות אלו נוכח מנהג רווח של "תפיסת מחסה" בחיקה החמים של האחריות המשותפת או של האחריות המיניסטריאלית הכוללת.- המעורפלת האחריות מסך מאחורי ההסתתרות תופעת המופשטת, שאינה ממוקדת ואינה חד משמעית מתגלה פעםכלל, בדרך רבות, ממשלות של כהונתן במהלך פעם אחר חברי נאחזים אז או אסון: שקורה בעת הצער, למרבה הממשלה באותה אחריות עמומה - האחריות המשותפת אליה"האחריות של הפורמאליסטי המתרס מצטרף תכליתו זה מסך מאחורי ההסתתרות המיניסטריאלית".

לכלאחריותו האישיתהמעשית היא לאפשר לשר להתנער מ מעשה או מחדל שבתחום משרדו ולגלגל אותה ממנו והלאה -

לדרג הכפוף לו, או לאחרים.

291


המעשיתמשמעותה של אחריות, מן הבחינה הציבורית, היא התובנה כי במקרים קיצוניים המצדיקים זאת, כאשר סבור בעל המשרה, כי אין בכוחו לשאת באחריות - עליו להסיק מסקנות עד כדי פינוי המשרה והעברתה לאחר. אחרת, נותרת האחריותלכל ואחראי בה נושא והוא המשרה בעל של כתפיו על המתרחש, לטוב ולרע. דומה, שהמונחים המוכרים של אחריות

Responsibility( ואחריותיות ))Accountabilityשבמדינות המתוקנות ,) בתפקוד חמורות תקלות בהתרחש זוכים, המערבי בעולם "הנחת כדי עד פעמים מעשי, לביטוי השלטונית, המערכת כמושגים אצלנו נותרים השולחן", על המפתחות הספרות דפי בין נותר שמקומם אקדמיים-תיאורטיים, המקצועית או בדוחות של ועדות חקירה ובדיקה. לפיכך סבור מבקר המדינה כי אין די בהסתפקות בציון האחריות הציבורית של קברניטים ומנהיגים במישור התיאורטי המופשט, אלא יש

מקום לתאר ולציין אותה במישור הקונקרטי והמעשי.שקרו למחדלים או למעשים שר, של אחריות על בדברנו במסגרת תחומי הפעילות של משרדו, בעת המשמרת שלו, אין כדי ללמד מניה וביה, על אשם אישי בהתנהגותו. ואולם לנוכח אחריות מושגית כזאת, על כל שר בנפרד, על הממשלה כולה ועל ראש הממשלה, כראשון בין שווים, מונח הנטל להראות לציבור, שמכוחו הם פועלים ואותו הם אמורים לשרת, כי עשו את אשר ניתן לעשות במסגרת הסמכויות, הכוחות והמשאבים שנמסרו לשליטתם; זאת לאחר איתורם של סיכונים מהותיים ותוך תעדוף נכון ומידתי בין המשימות השונות. רק בכך יש כדי

לצאת ידי חובת מילוי תפקידיהם ושליחותם הציבורית.

292


שר בממשלה, כמקובל בשיטת המשטר בישראל, חובש בדרךמפלגה של כנציגה - הפוליטי הכובע "כובעים"; שני כלל, משרד על שמופקד כמי - הפונקציונאלי והכובע פוליטית, ממשלתי שיש לו תחום מוגדר של אחריות ביצועית. ב"כובעו" הפונקציונאלי מצופה משר כי יפעל בהתאם לסטנדרד קבועהעניינים, בהתחשב למרב האנשים במרב של מרב התועלת דחיפותן חשיבותן, לפי המשימות בין תעדוף ותוך בסיכונים או בדחיית כלשהו בנושא טיפול מאי להיגרם והנזק שעלול

תפקוד "סביר" או "ממוצע" אין בו די. מצופה משר הטיפול בו. לפעול תוך מתן קשב ראוי לאותן סוגיות שעל סדר יומו שללנסיבות דיו ערני להיות מופקד, הוא שעליו המשרד המתפתחות ולשינויים המתרחשים, לסיכונים המתהווים ולתת להם מענה יעיל בזמן הנכון. ברור ששר איננו בהכרח מומחהכדי אולם כזה, שיהיה חובה ואין - משרדו לתחום מקצועי שיוכל לשאת באחריות הכבדה שעל כתפיו, עליו לאפשר לכונן סביבה מקצועית מומחית בתחומה וכן תמיכה ארגונית, שתציג בפניו סיכונים מול מגבלות משאבים, על מנת לבצע פעולותומשאבים, זמן אילוצי תחת החלטות וקבלת בקרה פיקוח,

לרבות במצבים המשתנים במהירות ובתנאי אי-וודאות.

293


תפיסת היסוד, שמדגיש מבקר המדינה, היא שהאחריות אסור לה, שתגולגל מאת הדרג המיניסטריאלי "לפתחו של הש"ג","הש"ג" אכן לעיתים האשם. את בלבד בו למצוא בתקווה גם מסוימים במקומות קרה וכך אשם, מקובל( )כדימוי את פוטרת אינה כשלעצמה הש"ג אשמת אולם, בענייננו. הדרגים הממונים שמעליו מחובתם לעמוד לביקורת. האחריות כוללת בחובה את חובת דרג השרים לדרוש לחשוף בפניו באופן ראוי ומלא את מכלול הסיכונים העיקריים ומשמעותם, בוודאי את הסיכונים הנוגעים לאסון המוני או לשעת חירום לאומית, על מנת שיוכל להעמיק בהם, לנתחם ולחתור למציאת פתרון.והניהול הפיקוד דרגי של במגרשם נעצרת לא האחריות שבראש היררכיית מערכות ביטחון הפנים, הכיבוי וההצלה; היאובראשונה בראש המדינה, מבקר השקפת פי על רובצת, ובאופן מיוחד לפתחו של דרג השרים לפתחה של הממשלה הבכיר שבתחומו נמצא תחום הטיפול הכולל בהיערכות למניעת שרפה כמו השרפה המזעזעת בכרמל, ולהתמודדות עם האירוע המורכב שהתפתח בעטיה. ניתן ואף חשוב, לראות באירוע זה משל להתמודדות של מערך החירום של מדינת ישראל עם כלמצפה הציבור בעתיד. להתרחש עלול שחלילה המוני אסון מאותו דרג בכיר לשקלל את הסיכונים, לקבוע סדרי עדיפויות ולתת מענה סביר, במגבלות המשאבים שהוקצו לכל משרד,

למכלול הסיכונים המאיימים על שלומו.הממשלה ראש כתפי על אחריות בהטלת אין כי צוין כבר קודמיהם כל את לפטור כדי השרפה, בעת והשרים שכיהנו בתפקיד בממשלות ישראל לדורותיהן, בדגש על אלו שכיהנוהמוכנות בתחום למחדל מהאחריות האחרון, בעשור והכישלון המחדל שרפות. של ולכיבוי למניעה וההיערכות ערות היו ישראל וממשלות זה שנים רבות ידועים האמורים להם. "הכתובת הייתה על הקיר", כתובה באותיות של קידוש לבנה; "הדגל האדום" התנוסס לעיני כול; הדברים שבו, נאמרוממשלה כל בעניין. רבים שעסקו בדוחות ספר עלי ונרשמו בשעתה וכל שר במועדו חייב היה לקרוא את שנאמר ולקדם את התהליכים המתבקשים שבאחריות משרדו וזאת על אתר - שכן הסכנה לא רק שרבצה כל העת בפתח אלא שבהיעדר

פיתרון הולם, היא אף הלכה והחריפה עם השנים. לדורותיהן, ישראל ממשלות כלפי מופנית שהביקורת אף שכן הנוכחית, חברי הממשלה של לפתחם רובצת האחריות אסון השרפה הנורא אירע בעת כהונתם של אלו, "במשמרת" שלהם בהיותם מכהנים בתפקידם תקופה משמעותית - כשנה ותשעה חודשים. מוטלת על כן, על כל אחד מהם החובה ליתן הסבר לאזרחי המדינה מה עשו הם ומשרדיהם באותו פרק זמן שעמד לרשותם על מנת למנוע או למזער את האסון המתרגש

ובא.

294


משרד מבקר המדינה סבור כי אחריותה הכבדה של ממשלהימי לציבור אינו מאפשר לה להתמהמה בחסותם של "מאה חסד", "תקופות מעבר", או "תהליך הרצה". יומה הראשון שלועד ומכאן למשילותה; הראשון יומה הוא הממשלה כהונת המרץ במלוא לפעול האחריות עליה מוטלת כהונתה לתום לטובת אזרחיה ולהגנה עליהם. לפיכך על הממשלה כולה ועלמיד עם תחילת כהונתם את הבעיות כל שר במשרדו לאתר האחריות לתחום והנוגעים הקיימים המהותיים והסיכונים והסמכות של המשרד שבראשו הם עומדים, לזהותם, לבוחנם

לפתרונם כשהעניין.ולפעול בייחוד חשיבות משנה לכך יש טיפול בהם ושהיעדר חיים מצילי וכשמדובר בתחומים דחוף חירום. בעת כמו שגרה בעת - המוני לאסון להוביל עלול פעילות שלא בהתאם למתווה זה עלולה לקבע מציאות ולפיה"ינדדו" וביטחונו הציבור שלום על שמאיימות שורש בעיות מדור לדור, מממשלה לממשלה, משר למשנהו, ללא פיתרון, מתוך הסתמכות על התקווה הלא מבוססת שאסון לא יתרחש "במשמרת" שלהם. על כגון דא כבר נאמר במקורותינו: "אין

סומכין על הנס". מהדוח עולה, כי ראש הממשלה, מר בנימין נתניהו, שר הפנים, מר אליהו ישי, שר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ והשר לביטחון הפנים, מר יצחק אהרונוביץ', כל אחד על פי חלקו, נושאיםבאחריות לליקויים ולכשלים שהועלו כתוצאה מאירוע השריפה. ראש הממשלה, מר בנימין נתניהו, שר הפנים, מר אליהו ישי,החמור למצבו ערים היו שטייניץ, יובל ד"ר האוצר, ושר והעגום של מערך הכבאות וההצלה. דוחות שונים, ובהם דוחות מבקר המדינה, אירועי מלחמת לבנון השנייה ותוצאותיהם שלהטיבו המערך, כוחות חלק נטלו שבהם לאומיים תרגילים הצורך ואת זה מערך של והרעוע העגום מצבו את להציג ההכרחיים התקציבים את הפחות, לכל לו, להזרים הדחוף, ומוכנות מבצעית כשירות לרמת הבאתו לשם הנדרשים העומדים ברף בסיסי של יכולת לתת שירות מציל חיים לתושבי

המדינה, במיוחד כמענה לאירוע אסון המוני.

295


שר הפנים, מר אליהו ישי, נושא במסגרת תפקידו באחריות על מערך הכבאות ולמצבו החמור ערב פרוץ השריפה. מצבו זה נחשף ביתר שאת במהלך מלחמת לבנון השנייה והוצג בפרוט

בשנת זה בנושא המדינה מבקר עקא,2007בדוח דא . של שמצבם בלבד זו שלא התברר מאז שחלפו שבשנים סכנת כדי עד החמיר שהוא אלא שופר, לא אלה שירותים קריסה בעת חירום או בעת אירוע בקנה מידה החורג מהרגיל. שר הפנים ניסה, אמנם, להעלות את מצבו העגום של המערך על סדר היום של הממשלה ולהשיג עבורו תוספת תקציב, אולם לא די בפעולות אלה של מיקוד הבעיה בצורך בתוספת תקציב והעברת האחריות למתן הפיתרון לאחרים; כאשר נוכח שר, כי אינו מסוגל לממש את אחריותו על גוף מציל חיים הכפוף אליו עליו להיות מעורב באופן ממשי בנעשה באותו מערך, לעמוד על מסוגלותו למלא את תפקידו בעת אירועי חירום ולעשות כל שלאיל ידו בכדי לתת מענה לבעיותיו, בכלל זה עליו גם לאתר את המקורות התקציביים האפשריים הנדרשים - אם מקורות פנים-משרדיים ואם כדרישה לתוספות מחוץ למשרד. על השר ללוות תהליך זה בהידברות הכרחית עם הגורמים המקצועיים בתוך משרדו ובמשרד האוצר וכן עם שר האוצר עצמו. כשלשר של לפתחו ובראשונה בראש אפוא, מונח, זה מתמשך

הפנים.

296


התנה2010שר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, שעד חודש מאי רפורמה בעריכת הכבאות למערך התקציבים העברת את ועשוי מורכב עניין הוא שביצועה לכל כוללת, שעה שברור להימשך שנים ארוכות, מנע למעשה ממערך הכבאות לעמוד ברף המינימום הנדרש לצורך מוכנות מבצעית ומקצועית כגוף חירום מציל חיים. להתעלמות ארוכת השנים, ממצבו הרעועלתושבי לספק יוכל שהוא ומההכרח הכבאות מערך של המדינה שירותי הצלה הייתה השפעה גורלית על מצבו ערבהמדינה לאחר שמבקר מכן, לאחר הנעשה השריפה. פרוץ

על הצורך הבהול בקידום הנושא, היה2010הצביע באמצע בבחינת מאוחר מדי ומעט מדי. עובדה היא שמיד לאחר אירועתקציב תוספות זה: ובכלל פיתרון בדחיפות נמצא השריפה טייסת הקמת הכבאות, מערך של הדחופים הצרכים למילוי הפנים משרד מאחריות המערך העברת חדשה, אווירי כיבוי לאחריות המשרד לביטחון פנים, הקמת מוקד מבצעים בנציבותשבפועל בלי זאת כל הכבאות; למערך חדש חוק וקידום הושלמה הרפורמה הארגונית החיונית עליה עמד שר האוצר; פעולות אלו מחדדות את השאלה מדוע, נוכח ההתראות הרבות בעניין מוכנות מערך הכבאות, לא ניתן היה לפעול כך קודם לכן - לקדם את הרפורמה ובד בבד לבצע את אותן פעולותמערך של המבצעית מוכנותו את לשפר בכדי הכרחיות

הכבאות. לדעת מבקר המדינה שר הפנים, מר אליהו ישי, ושר האוצר,למחדלים מיוחדת באחריות נושאים שטייניץ, יובל ד"ר החמורים שהביאו לרמת המוכנות וההיערכות הנמוכה במיוחד של שירותי הכבאות וההצלה ערב פרוץ השריפה וכפי שבאה

לידי ביטוי במהלכה.באחריות נושא אהרונוביץ', יצחק מר פנים, לביטחון השר אליו, הכפופים הגופים זאת ובכלל משרדו לענייני הכוללת כשלים נמצאו שלהם הביצוע שבדרגי ושב"ס, המשטרה

ומחדלים משמעותיים במהלך השריפה. תפקידו מתוקף נושא נתניהו, בנימין מר הממשלה, ראש שולחנו אל הממשלה. לפעולות כוללת באחריות ומעמדו התנקזו במשך זמן רב הטענות והמחלוקות שבין משרד הפניםבמשך אולם, בעניינן. להכריע עליו והיה האוצר, ומשרד כובד נמנע ראש הממשלה מלהטיל את מדי תקופה ארוכה משקלו לצורך הסדרת מחלוקת זו, עיכוב שהיו לו משמעויות כבדות משקל באשר לרמת ההיערכות של מערך הכבאות ערב

פרוץ השריפה.

297


מידת הכשל והמחדל שנתגלו בפרשה זו, אי-צפיית פני העתיד וההיערכות הבלתי הולמת לאירוע חירום מסוג השריפה בכרמללקברניטי מיוחסים אשר מהסכנה, עיניים עצימת כדי עד המדינה, מחייבים להציב בפני הדרג הממשלתי באופן נוקב,זו למציאות לסיבות באשר ומענה הסבר ליתן החובה את ולהזנחה המתמשכת; מדובר, בחובה בסיסית של דרג השלטון לספק לציבור האזרחים את מידת הביטחון לה הוא זכאי וראוי.זו, הביא משרד מבקר המדינה בחשבון את בעריכת ביקורת והיקף הנזכרים הממשלה חברי של ומעמדם תפקידם אופי ובנורמות האחריות בעקרונות שימוש תוך סמכויותיהם, ושרי הממשלה ראש כי הוא, כלל והמידתיות. הסבירות הממשלה אחראים בפני הכנסת ובפני הציבור, לכל הפעולותלא המדינה מבקר משרד וסמכויותיהם. משרדיהם שבתחום מצא לנכון להביע דעה על מה שעשוי להשתמע מאחריותםשיש מובהקת פוליטית שאלה במהותה זו הכנסת. כלפי להותירה בידי הכנסת והציבור. כידוע, משרד מבקר המדינה

אינו עוסק בעניינים אלה.

298


הדוח כולו עומד לעיונו של היועץ המשפטי לממשלה שיבחן,ההיבטים על דעתו את וייתן פרטיו את לנכון, שימצא ככל

המשפטיים-נורמטיביים כמו גם הפרסונאליים העולים ממנו. תכליתו של הדוח אינה רק להצביע על הליקויים ועל האחראיםהמוסמכות שהרשויות לכך להביא ובעיקר גם אלא, להם, ולשיפור מוכנותו של מערך יפעלו לתיקון הליקויים שהתגלו הכבאות וההצלה לשעת פקודה, בין אם היא "אזרחית" וביןאסון בפרשת שנתגלו החמורים הכישלונות "ביטחונית". השרפה בכרמל, אשר פורטו בהרחבה בפרקיו השונים של דוח זה מחייבים שינוס מותניים, מידי נמרץ ויסודי, מצד המופקדים על כך ברשות המבצעת על מנת לבצע שידוד מערכות יסודי.אשר ותושביה, ישראל מדינת על הרובצים האיומים נוכח מייד ייעשו חובה שהדברים בכרמל ממחישה אותם, השרפה

ומוטב שעה אחת קודם. המשפחות השכולות שאיבדו את יקיריהן באסון44לבנו עם

הנורא ונותרו ביתמותן מאהוביהן. עימן התייתמנו כולנו באותם ימים שחורים של השריפה שכילתה כל מה שבא בה. לדאבוןבאסון איבדה המדינה להשיב. ניתן לא הנעשה את הלב

איש ואישה, רבים מהם צעירים בימים, מלח הארץ,44הכרמל ילמדו זה מקיף דוח וממצאי ייתן מי ובנותיה. בניה מטובי ושהפגמים שנמצאו בו יתוקנו בהקדם ככתבם וכלשונם על ידי הרשות המבצעת של המדינה למען לא יקופחו עוד חיי אדם

באסונות מעין אלו. משל אך הוא הכרמל שאסון בחשבון להביא הממשלה על לאסון המוני שעלול להתרחש חלילה ושנדרש להיערך לקראתולמשפחות פורתא נחמה בבחינת אולי בכך תהיה כראוי. האובדן מול ובאצילות באומץ יום מידי השכולות, העומדות

הנורא.

299

sample - mevaker.gov.il · Web viewקודם לכן הכבאים משירותי הכבאות...

Documents

Transcript of sample - mevaker.gov.il · Web viewקודם לכן הכבאים משירותי הכבאות...