Salmonella Meningitis

4
VOLUMEN 23 Nos. I . 2, Encro . Iunio A~O lyg7 . , - ------- ORGANO DE LA SOCIEDAD DE MEDICOS DEL HOSPITAL MUNICIPAL DE NINOS J. M. DE LOS RIOS CARACAS t ' j UJ/j-1~ 111~ J.J )~.L IfO~lJi1'AL D)'~ NII'J S J. M. DE LOS RIOS SUMARIO pag. EDITORIAL 11 SINDROME DE SJOGREN EN NINOS Ora. Gloria Yamin de Barboza y coL 15 SINDROME DE HIPEREOSINOFILIA IDIOPATICA Primer caso descrito en el Hospital de Nines "J.M. de Los Rlos", Caracas . Dr. Ramon Jaimes y col. 23 ~MPONZONAMIENTO ESCORPIONICO En el Hospital de Ninos "J.M. de Los Rios" Dr. Roberto Arreaza Vaz y col. 29 PARACOCCIDIOIDOMICOSIS INFANTIL Revision del Hospital "J.M. de Los Rios'f-1952 - 1985 Dra. Gloria Yamin de Barboza y col. . 35 SINDROME NEFROTICO EN EL NINO Presentaciori de 317 casos Dra. Milagros Bosque y eol. 43 HEMORRAGIA INTRACRANEANA EN PEDIATRIA Dr. Abraham Krivoy O. y col. 49 INTOXICACIONES EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA Del Hospital de Nines ."J.M. de Los Rios" Dr. Roberto Arreaza Vaz y col. 59 MENINGITIS POR SALMONELLA Dr. Enrique Blanco y col. 71 INTOXICACION POR ORGANO-FOSFORADOS EN EL HOSPITAL "j.M. DE LOS RIOS" Dr. Lorgia Orta F. Y col. 7~

description

 

Transcript of Salmonella Meningitis

Page 1: Salmonella Meningitis

VOLUMEN 23Nos. I . 2, Encro . Iunio

A~O lyg7

. ,

- -------

ORGANO DE LA SOCIEDAD

DE MEDICOS

DEL HOSPITAL MUNICIPAL

DE NINOS

J. M. DE LOS RIOS

CARACAS

t ' j UJ/j-1~ 111~ J.J )~.L

IfO~lJi1'AL D)'~ NII'J SJ. M. DE LOS RIOS

SUMARIOpag.

EDITORIAL 11

SINDROME DE SJOGREN EN NINOSOra. Gloria Yamin de Barboza y coL 15

SINDROME DE HIPEREOSINOFILIA IDIOPATICAPrimer caso descrito en el Hospital de Nines

"J.M. de Los Rlos", Caracas .Dr. Ramon Jaimes y col. 23

~MPONZONAMIENTO ESCORPIONICOEn el Hospital de Ninos "J.M. de Los Rios"

Dr. Roberto Arreaza Vaz y col. 29PARACOCCIDIOIDOMICOSIS INFANTIL

Revision del Hospital "J.M. de Los Rios'f-1952 - 1985Dra. Gloria Yamin de Barboza y col. . 35

SINDROME NEFROTICO EN EL NINOPresentaciori de 317 casos

Dra. Milagros Bosque y eol. 43

HEMORRAGIA INTRACRANEANAEN PEDIATRIA

Dr. Abraham Krivoy O. y col. 49INTOXICACIONES EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

Del Hospital de Nines ."J.M. de Los Rios"Dr. Roberto Arreaza Vaz y col. 59

MENINGITIS POR SALMONELLADr. Enrique Blanco y col. 71

INTOXICACION POR ORGANO-FOSFORADOSEN EL HOSPITAL "j.M. DE LOS RIOS"

Dr. Lorgia Orta F. Y col.7~

Page 2: Salmonella Meningitis

801 Hosp Nines, CGrc.cas23: 71-74. /987

Meningitis pOL Salmonella

Dres. Enrique Blanco (1)

Elena Chang (2)Meyer Margarici (2)

Beatriz Vasquez (2)

RESUMEN. Re alizarnos ! estudio retrospectivo en el Hospital de Niiios de Caracas e r tre19B 1 y 1984. De 509 cer.as de salmonella. analizamos la historia de 26 pacientes con cultivode LCR positivo a salmonella. EI 84.4% (23/26) eran menores de 1 ano. siendo 105 neonates(6/26) el grupo mas afectado. EI 65% eran varones. La fiebre e irritabilidad se presento en 10-dos los pacientes. 69% tenian diarrea aun cuando el coprocultivo fue positivo en 4 de etios(15.4%1. 26.9% tenian malformaciones del sistema nervioso. Los hallazgos del LCR eran C2-racteristicos de meningitis purulenta. Los hemocultivos fueron positivos en 11/26 (42%). L2scepas mas frecuentes fueron heidelberg y typhimurium. Todos 105 pacientes fueron tratacos

. con ampicilina y cloramfenicol encontrandosa un 65% (17/26) de resistencia in vitro y en 13de ellas era sirnultanea. Las complicaciones mas frecuentes: ventriculitis 42% y colecci6n sub-dural 36%. Dieciocho murieron y 50% de los sobrevivientes quedaron con deficiencias neuro-16gicas. '

PALABRAS CLA VES: Meningitis - Salmonelosis - Trimetropin - Sulfrnnetoxaso! -Cefotaxime.

SUMMARY. We performed a retrospective review of 26 patients at the Hospital de Niiios deCaracas between 1981 and 1984 with spinal fluid cultures positive for salmonella. Twenty-three were under 1 year old. neonates (6/26) were the group more afected. Seventeeen (65%)were boys. All 26 patients had fever and irritability. diarrhea was present in 69%. even thoughin for them, the stool culture was positive, one-fourth (26.9%) had malformation in the centralnervous sistem, the spinal fluid was typical of any purulent meningitis. The boold culture waspositive in 11 patients (42%). The most common serotypes were heildelberg and typhimu iurn,Ampicillin and chloramphenicol were used in the treeatment in all the patients. Resistance invitro was encountered in 65% and 13 were simultaneous. The complications most frecue vrlvdeveloped were ventriculitis (42%) and subdural effusion (36%). Eighteen of children (6::0%)died and for of those who survived from permanent neurological deficiencies.

(') Adjunto del Servicio de Infecto Contagio del Hospital de Nifios "J.M. de Los Rios"(') Medicos Pediatras, Hospital de Nines "J.M. de Los Rios"

La meningitis por Salmonella es una infecci6n poco fre-cuente, debido a su evoluci6n t6rpida, complicaciones ysecuelas, su estudio es importante.

Desde el primer caso publicado por Ghon en 1907 (lLhay pocas revisiones en la literatura mundial. En la bi-

bliografia medica venezolana encontramos un solo casoreportado de meningitis por Salmonella en un nino, porBarnola y Potenza, en 1950 (2).

La incidencia de las infecciones por Salmonella en 105

nines S6 ha incrementado en los ultirnos anos. y consti-tuye un problema de salud publica (3,.,5). La poblaci6npediatrica. particularmente los menores de 6 meses,son los mas af.ectados con una 'alta morbi-mortalidad.

Analizamos la historia de 26 pacientes con meningitispor 5almonefia en el Hospital de Ninos de Caracas en

105 ultirnos cinco arios, encontrando una incidericia6,8%, 84,9% menores de 6 meses, malformaciones E-:el sistema nervioso central en el 30%, septicemia cor-comitante en el 42%, elevada resistencia al ctoramfer»-col y ampicilina y recafdas en el 19%. La mortalidad fl!ede 69% y las secuelas en el 50% de 105 sobrevivientes.

MATERIALES Y METODOS

Revisamos la historia de todos 105 pacientes de quier ssse obtuvieron cultivos positivos a Salmonella, aisladcsde liquido cefalorraqufdeo en el Hospital "J. M. de ':5Rios" entre el 1-1-81 y el 31 - 12-84, tomando en cue--ta las siguientes variables: edad, sexo. antecedentes.

cuadro ctlnico y su evoluciOn, exarnenes paracllnlcc 0

tratamiento, complicaciones y secue/as.

BOLETiN HOSPITAL DE NINO~ - 71

Page 3: Salmonella Meningitis

-::mbien recogimos 105 resultados de todos 105herno-: .Itivos y coprocultivos positivos a Salmonella. Las+uestras de llquldo cefalorraqufdeo fueron sembradase1 agar-sangre y tloqllcoleto. Las muestras de sangreL..:aron sembradas en agar-sangre. tioglicolato y caldoze cerebro-corazon: a su vez las muestras de heces sesernbraron en 105medios de Wilson Blair. Mac Conkey VXilosa-lisina-dextrosa. La susceptibilidad antibi6tica in" .tro fue determinada por el rnetodo de Kirby-Bauer dec.fusion de discos en agar de Mueller-Hinton. (5,6).

Las cepas identificadas fueron enviadas al laboratoriocentral del Ministerio de Sanidad y Asistencia Socialconde se verificaron y tipificaron por aglutaci6n can an-t.sueros para Salmonella.

Se aislaron un total de 509 capas de Salmonella, 396ce heces (77.9%) 79 de sangre (15.3%) y 34 de llquidocefalorraqufdeo (6,8%).

RESULTADOS

De las veintiseis historias revisadas de pacientes canmeningitis, 22 (84.6%) fueron menores de 6 meses y23 (84,47%) menores de un ano, EI grupo mas afectadofue el de recien nacidos. donde se presentaron 6 casos(23%).

La distribuci6n par sexo fue: 9 (35%) hembras y 17(65%) varones.

Encontramos un incremento significativo en los dos ulti-mos afios: 1981 = 3 casos, 1982 = 3 cases. 1983 =9 cases. 1984 = 8 casos.

La cuarta parte (26.9%) de 105 pacientes presentabanmalformaciones del sistema nervloso, tales como: hi-drocefalia conqenita (3/26)..seno dermal (2/26). rnielo-meningocele (2/26f.

Cinco pacientes (20%) tuvieron meningitis previas oca-sionadas por otros germenes.

Se observ6 diferentes grades de desnutricion en 9/26(35%).

Las caracterlstlcas clfnicas comunes fueron: fiebre, irri-tabitidad. sfntomas gastrointestinales. convulsiones(65%). erupci6n maculo-papular (30%). anemia y des-nutrici6n. EI sfntoma mas frecuentemente observado,antes 0 durante la enfermedad, fue la diarrea en 18/26(69%). pera 5610se logr6 aislar Salmonella en 4 copro-cultivos(15,4%) de 105 casos.

Los hallazgos delIlquido cefalorra-qufdeo eran caracte-risticos de meningitis purulenta. 'encontrandose en elanalisis citoqufmico una celularidad de 200Q a 334.000cel/mrn, con pradominio de polimorfonucleares. Los ni-veles de protelna mayores de 200. mg/dl y glucosa me-nor qa 10 mg/dl en su mayoria.

Los hernocultivos fueroh positives en 11 de los 26 pa-cientes (42%), incluyendo 4 de !os 6 recien nacidos.Los serotlpos aisiados tueroh 10 en total. S Heidelberg= 4. S. tvphirnurlurn = 2, S. typhi = 1. S. parisino = 1.S. poena = 1 y S. salina tis = 1.

Todos 105 pacientes fueron tratados con ampicilina Vcloranfenicol 0 ampicilina mas aminogluc6sido. modifi-candose el tratamisnto sequn la evoluci6n v/o antibio-gramas. Tarnblen fueron utillzados otras antibi6ticoscomo trimetroprim-sulfametoxazol y cefotazime. La du-raci6n del tratamiento promedio fue de 26,6 dlas.

EI sesenta y cinco por ciento (17/26) de las cepas aisla-das fueron resistentes, in vitro, a la ampicilina 0 al clo-ranfenicol, observandoss menor rasistenciaa otros anti-bi6ticos: trimetroprim-sulfametoxasol: 0% (0/21), cefo-taxime: 0% (0/7). amikacina: 3,8% (1/26).

Llama la atenci6n que en 13 de ios antibiogramas, laresistencia a la ampicilina'y al cloranfenicol era simulta-nea V 10misrno sucedi6 con la sensibilidad en 6 de 105mismos.

EI curso clfnico fue similar al de otras meningitis por en-terobacteriaceas .

.La ventriculitis y la colecci6n subdural fueron las com-plicaciones mas frecuentes. en un 42% V 36% respectl-vamente, coagulaci6n intravascular en un 23%.

Dieciocho de 10526 pacientes fallecieron (69%). inclu-yende 5 de los 6 recien nacidos (83.3%).

De 1058 sobrevivientes. s6104 (50%) acudieron a con-trol V quedaron con deficiencias neurol6gicas. Observa-mos recafdas en 5 pacientes.

DISCUSION

En las revisiones de la Iiteratura mundial concernientesa esta enfermedad. se reporta una incidencia que variaentre 1% (1) y 6% (8,9) sobre los casas de salmonelosis.En nuestro est~dia encontramos una incidencia de 6,8%10 cual concuerda con las cifras citadas.

La incidencia en menores de 1 aria varla entre un 64% y90%. sequn 105diferentes reportes (5,8.9,10), siendo nues-tra incidencia de 88,47%, Esta entidad 58 presenta masfrecuentemente en los lactantes menores, siendo los re-cien nacidos y 105menores de 6 meses 105mas afecta-dos; la edad de 105pacientes es determinante en la me-ningitis por salmonella.

Se pastula que las razones,por las cuales hay un au-mento de la susceptibilidad de los recisn nacidos alasinfecciones meninqeas son: traumatismo del parte. au-mento de la permeabilidad de la barrera hernato-encefallca y varios defectos inmunol6gicos, entre ellosuna disminuci6n de la opsonlzaclon de las bacteriasGram negativas (11,12). Netter (13) sugiri6 que la disrninu-ci6n de la resistencia del huesped es una consideraci6nimportante en la patcqenesis de esta enfermedad. Cooky Bell (l~) proponen que una inmadurez en la barrera seaotro factor que contribuye a la mayer susceptibi!idad.Collins y col (15) plantean que una disminuci6n de la in-muni ad celular juega un pape! importante en la pro tee-ci6n contra lnfecclones causadas por organismos intra ..celulares como 10 es -la Salmonella.

Es interesante que el 65% de nuestros pecientes eranvarones, Henderson (16) reporta un 50% V Denis (9) un56%.

Page 4: Salmonella Meningitis

Se ha descrito que los ninos menores de 3 meses congastroenteritis par Salmonella tienen mayor predisposi-ci6n para desarrollar enfermadad invasive (l71. nosotrosencontramos este'sfntoma an un 69% de nuestros pa-cientes, ;un cuando s610se 1ogr6 aislar Salmonella porcoprocultivo en 4 (IS}) de los casas, siendo este proba-blemente 81punto de partida de la meningitis 0 sepsis.La puerta de entrada en algunos casas fueron malfor-maciones del sistema nervioso.

En un 30% de los cases se observ6 erupci6n macule pa-pular, 10cual es interesante por su alta frecuencia y por-que habitualmente no se observa en la fo~ma septicemi-ca de la salmonelosis (,8).

Se ha reportado que la positividad de los hemocultivosvarla entre un 3,3% (19) Y 41% (l) siendo mayor en losmenores de 3 meses (19,21). Eneste estudio el porcentaje

. de positividad tue de 42% y es importante sefialar quetue positivo en 4 de Tos 6 reclen nacidos.

Aunque es posible que cualquier serotipo de Salmonellasea capaz de producir meningitis, parece ser que la ten-dencia es de que algunas cepas sean las responsablesde la mayorfa de los casos (16), siendo los 10 serotiposmas frecuentemente aislados (3): tiphimurium, enteriti-dis, heidelberg, newport, infantis, agona. montevideo.St. paul, thompson oranienburg. Los serotipos mas fre-cuentemente aislados en el Hospital de Ninos tueronheidelberg y typhimurium.

En ninguno de nuestros pacientes se detect6 anemiadrepanocitica.

EI tratamiento habitual de la meningitis y las formassepticernicas por Salmonella es arnpicllina mas cloran-fenicol 0 ampicilina mas aminogluc6sido. en muchoscasos se ha reportado una pobre respuesta cHnica y re-caidas frecuentes. No se ha encontrado una explicaci6n.adecuada para este hecho, sa plantea que pueda deber-se a que la ampicilina. aun a dosis de 400 mg/kd/dfa, noalcanza concentraciones bactericidas en LCR (19,22). EIcloranfenicol penetra bien la barrera hernatoencefalica.es bacteriostatico contra las salmonellas, observandoserecafdas aun en tratamientos prolongados con dosis al-tas (22,13). Se ha descrito un antagonismo entre la ampi-cllina y el cloranfenicol (24), adernas se ha sugerido quela salmonella sobrevive dentro de los fagocitos, siendoesto una de las causas Je recaldas frecuentes (25).

La resistencia in vitrio. observada en nuestro hospital aIa ampicilina 0 al cloranfenicol fue de 65%, mientrasque la sensibilidad 81 trimetoprim-sulfametoxasol y alcefotaximefue del 100%, 10 que consideramos de granimportancia (gratico 1); Marks y co! (26,27) igualmentedemostraron inhibici6n del 100% de las cepas aisladasy Bushby un 9.8,6% utilizando trimetoprim - sulfameto-xasol; asimismo, el cefotaxime sa ha mostrado bacteri-cida contra especies de Salmonella (28). Se ha recomen-dado que el tratamiento deba prolongarse un minima de3 semanas (29).

Los resultados terapeuticos de esta enfermedad hansido Dobras V la mortalidad. eunque ha variado notable-mente. se mantiene elevada. Los ultlrnos reportes de

mortalidad, que corresponden a Denis y Appelbaum (8,9)son de 62% y 59%, respectivamente. Dieciocho denuestros pacientes fallecieron (69%). Los mejores resul-tados, obtenidos por Smith (30) de 31% de mortalidad,son debidos a un diagn6stico y antlblotlcoterapia preco-ces.

La morbilidad en los sobrevivientes de meningitis porSalmonella es alta. En el estudio de West (31) 59 reporta:ventriculitis y/o empiema subdural en el 39%, hidroce-falia en el 43%, deficit neurol6gico residual en 21 %y re-caidas en el 64%.

Nosotros observamos ventriculitis y colecci6n subGoralcomo las cornplicaciones mas frecuentes, en un 42% y36%, respectivamente.

REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS

1. Ghon J: Bericht uber den XIV: Intemationalen Kongress fur Hy-giene und Demographie 1907; 4:21-2;3

2. Bamola J, Potenza L Meningitis tlfica en un nii'lo. Archivos vene-zolanos de Puericultura y Pediatria 1950; 38:22-26

3. Human Salmonella isolates -United States- 1979. MorbidityMortality Weekly Rep 1980; 29: 225-226,

4. Aserkoff B. Schoroeder SG. Brachman PS: Salmonellosis in theUnited Stated: a five year review. Am J Epidemiol 1970; 92: 13-14

5. Lowenstein MS, Fox MD. Martin 5M Surveillance for Salmooella- 1969; J Infect Dis 1971; 123: 332-334

6. Bauer AW. Kirby WNM, Sherris JC, Turck M. Antibiotic suscepti-bility testing by standardized singi' disk method. Am J. Clin Pat-hol 1966; 45: 493-496

7. Saphra 1. Wonter JW. Clinical manifestations of salmonellosis inman. N Engl J Med 1957; 256: 1128

8. Applebaum PC. Scragg J. Salmonella meningitis in infants, lan-cet 1977. 1: 1052

9. Denis F. Badians S, Chiron JP. et al. Salmonella meningitis in in-fants. Lancet 1977; 1: 910

10. Watson KC. Salmonella meningitis. Arch Dis Child 1958; 53:171-175

11. lia M. Haggerty RJ. Neonatal meningitis. N ENG J MED 1958;259: 314

12. Kauffman CA. St Hilaire J. Salmonella meningitis Arch t,eurol1979: 36: 578

13. Neter ER. Salmonella cloleresuis meningitis: report of a case ••ndreview of the literature on Salmonella meningitis. Arch InternMed 1944; 73: 425

14. Cooke JV, Bell HH. The incidence of meningitis in early infancywith a description of two cases due to unusual organism. AM JDis Chil 1922; 24: 387

15. Collins FM. MacKaness GB. 81andeu RV. Infection inmunity asthe basis of resistance to Salmonella infection. J Exp Med 1966;124: 601

16. Henderson LL Salmonella meningitis. Am J Dis Child 1948; 75:351-75

17. Nelson 5 .• Granoff D. Salmonella gastroenteritis in the firs:! threemonths of life. Clin Pediatr 1982; 21: 709-12

18. Krugman S. Katz SL Enfermedades infecciosas. 7 ma. ed. ED. In-teramericana. Mex 1984: 322

19. Davis RC. Salmonella sepsis in infancy. Am J Dis child 1981:135: 1096-9

20. Hyams JS. Durbin WA. Grand RJ. et a!. Salmonella bacteremia inthe first year of life. J Padiatr 1980; 96: 57-9

21. Rice PA. Craven PC. Wells JG. Salmonella Heidelberg e-:eritisand bacteriemia. Am J Med 1976; 60: 509-16

22. Murphy TF. et 81.Trimethoprim sulfarnethoxezole therapy:or re-lapse, of salmonella meningitis. Pediatr Infect Oil 1983: 2: 465-8

BOLETIN HOSPITAL DE " '::"05 - 73