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EXCLUDED PEOPLE, ERODED COMMUNITIESRealizing the Right to Health in Chiapas, Mexico

Areport by:Physicians for Human Rights

El Colegio de la Frontera Sur

Centro de Capacitación en Ecología ySalud para Campesinos-Defensoría delDerecho a la Salud

PUEBLOS EXCLUIDOS, COMUNIDADES EROSIONADASLa situación del derecho a lasalud en Chiapas, México

Un informe de:Physicians for Human Rights

El Colegio de la Frontera Sur

Centro de Capacitación en Ecología ySalud para Campesinos-Defensoría delDerecho a la Salud

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Pueblos excluidos, comunidades erosionadas:La situación del derecho a lasalud en Chiapas, México

© 2006 Physicians for Human Rights, El Colegio de la Frontera Sur, Centro de Capacitación en Ecología y Salud paraCampesinos-Defensoría del Derecho a la Salud.Todos los derechos reservados.Impreso en los Estados Unidos de América. ISBN: 1-879707-49-7Número de control de la Biblioteca del Congreso: 2006905229Fotografía de la portada: José Angel RodríguezDiseño: Glenn Ruga, Visual Communications, www.vizcom.org

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Mapas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .iv

Glosario de Términos y Acrónimos . . . . . . . . . . .v

Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vii

I. Resumen Ejecutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

II. Contexto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..11Chiapas y el área de estudioContexto histórico: antes de 1994Después del levantamiento: el surgimiento de la resistencia civil.1995-2000: La respuesta del gobierno2000-2005: cambios en el gobierno y más de lo mismo

III. Métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Identificación de la población del estudioMuestreoConsentimientoCuestionarios y encuestasAnálisis estadístico

IV. Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Indicadores demográficos, socioeconómicosy etnolingüísticos selectosDeterminantes sociales de la salud selectos

Educación Condiciones de la viviendaAgua y saneamiento

Salud maternaAtención prenatalEl uso de servicios de salud para el partoMortalidad materna durante los dos años previos al estudio

Salud infantilDesnutrición infantilMortalidad infantilVacunación

Tuberculosis pulmonar en la población de 15 ymás años de edadDisponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, cali-dad y uso de servicios de salud ante la morbilidadautopercibida durante el mes previo al estudioLimitaciones e implicaciones para la interpretación de los resultados

V. El marco legal internacional y nacional . . . . .49del derecho a la saludIntroducción a la normas internacionales y estado de las obligaciones de MéxicoPrincipios que caracterizan el enfoque de la saluddesde la perspectiva de los derechos humanos, ysu aplicación en la zona de conflicto de Chiapas

Principio de no retroceso y progreso adecuadoNo discriminación y equidadParticipación popularEstrategias multisectorialesRendición de cuentas

VI. Recomendaciones al gobierno mexicano . . . . .65

Apéndice: Los Acuerdos de San Andrés . . . . . .67

CONTENIDO

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MAPAS

Regiones estudiadas de Chiapas (la “zona de conflicto”)

Chiapas y la zona de conflicto con relación a México.

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GLOSARIO DE TÉRMINOS Y ACRÓNIMOS

Campesino: Trabajador rural, generalmente del sectoragrícola, que se identifica como “agricultor”.

CCESC: Centro de Capacitación en Ecología y Saludpara Campesinos.

CDHFBC: Centro de Derechos Humanos Fray Bar-tolomé de las Casas.

CICR: Comité Internacional de la Cruz Roja.

CIEPAC: Centro de Investigaciones Económicas yPolíticas de Acción Comunitaria.

CONAPO: Consejo Nacional de Población.

CONPAZ: Coordinación de Organismos no Guberna-mentales por la Paz.

DDS: Defensoría del Derecho a la Salud.

ECOSUR: El Colegio de la Frontera Sur, instituciónacadémica y de investigación.

ENAL: Encuesta Nacional de Alimentación y Nutrición.

ENN: Encuesta Nacional de Nutrición.

EZLN: Ejército Zapatista de Liberación Nacional.

IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social.

IMSS-OPORTUNIDADES: Programa de salud guberna-mental que brinda servicios de salud a las poblacionesrurales que viven en condiciones de extrema pobreza.El programa es administrado por medio del IMSS, apesar de estar dirigido a la población que carece deseguridad social. El programa fue creado como IMSS-COPLAMAR y, durante el gobierno del presidente Sali-nas se lo denominó IMSS-Solidaridad, a fines de los 80.Bajo la administración del gobierno de Fox cambió sunombre a IMSS-OPORTUNIDADES.

IMSS-SOLIDARIDAD: La rama de servicios de saludsolidarios del Instituto Mexicano del Seguro Social(IMSS), administrada por el IMSS y financiada conrecursos gubernamentales.

INEGI: Instituto Nacional de Estadística Geografía eInformática.

ISECH: Instituto de Salud del Estado de Chiapas,organismo encargado de prestar servicios de salud a lapoblación de Chiapas que carece de seguridad social.

Municipios autónomos: Formas de gobierno autónomomunicipal de las comunidades zapatistas

OMS: Organización Mundial de la Salud.

OPORTUNIDADES: La denominación anterior de PRO-GRESA. Es un programa de gobierno para combatir lapobreza, que otorga dinero a familias para estimular laasistencia de los niños a la escuela y la atenciónmédica en instituciones de salud.

PAN: Partido Acción Nacional, partido político de centro-derecha que postuló al presidente Fox en las eleccionespresidenciales del año 2000.

PHR: Physicians for Human Rights (Médicos por losDerechos Humanos).

PNUD: Programa de las Naciones Unidas para elDesarrollo.

PRD: Partido de la Revolución Democrática: partidopolítico opositor, de centro izquierda.

PRI: Partido Revolucionario Institucional, partido quegobernó en México durante 75 años sin interrupción, quetodavía se mantiene en el gobierno en muchos estados ymunicipios.

PRONASOL: Programa Nacional de Solidaridad, fue elsucesor de COPLAMAR; fue creado por el presidenteSalinas en 1988, como un organismo para promoverservicios de salud, educativos e infraestructura básica.

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PROGRESA: Programa de Educación, Salud y Ali-mentación: fue puesto en práctica en 1997, durante elgobierno del presidente Zedillo, como programa dedesarrollo del capital humano de las familias pobres.

Región Altos: Región montañosa de las tierras altasdel centro de Chiapas. Ostenta la mayor concentraciónde indígenas de Chiapas y por tener uno de los mayoresniveles de pobreza del país.

Región Norte: Región de habla principalmente chol,ubicada en la zona norte de Chiapas que limita con elestado de Tabasco; pasó de ser una zona eminente-mente selvática, a ser una zona de práctica ganadera.

Región Selva: Región de Chiapas próxima a la fronteracon Guatemala, que antiguamente era selva tropicalcasi en su totalidad.

Resistencia: Modalidad Zapatista de desobedienciacivil, que surgió después del fracaso de la negociación

política entre el EZLN y el gobierno federal. En su con-cepto puro, llama a la no colaboración con el gobierno ya no aceptar los programas oficiales, incluidos los ser-vicios de salud y educativos.

TBP: Tuberculosis pulmonar.

Seguro Popular: Nuevo programa de seguridad socialgubernamental para población sin seguridad socialcreado bajo la administración de Fox.

SOLIDARIDAD: Solidaridad para el Bienestar Social, esel antiguo nombre del PRONASOL. Abarcaba unaamplia variedad de programas; entre ellos, proyectosde educación, servicios de salud, agua, drenaje y elec-tricidad, desarrollo urbano y mejoramiento de viviendasde familias de bajos ingresos.

SSA: Secretaría de Salud.

UNICEF: Fondo de las Nacionales Unidas para la Infancia.

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AGRADECIMIENTOS

Este informe fue escrito por: Héctor JavierSánchez Pérez, PhD, Investigador de El Colegiode la Frontera Sur (ECOSUR); Marcos Arana

Cedeño, MD, Investigador del Instituto Nacional deCiencias Médicas “Salvador Zubirán” y Nutrición, yDirector del Centro de Capacitación en Ecología y Saludpara Campesinos-Defensoría del Derecho a la Salud(CCESC-DDS); y Alicia Ely Yamin, JD, MPH, Directora deInvestigaciones en Physicians for Human Rights (PHR).Está basado en un estudio dirigido por el Dr. SánchezPérez, el Dr. Arana Cedeño y Douglas Ford, JD, exmiembro asociado del programa en PHR.

Los autores y las instituciones a las que pertenecen,agradecen profundamente a la población y a las autori-dades de las comunidades, quienes en un clima dedesconfianza y confrontación que imperaba, confiaron yparticiparon en este estudio.

Douglas Ford y Kerri Sherlock, ex asistente de pro-grama en PHR, fueron claves en la concepción y desa-rrollo del proyecto, así como en la recopilación deinformación. PHR, ECOSUR y CCESC-DDS tambiénagradecen a las siguientes personas, que realizaron lasentrevistas y encuestas de hogares con gran dedicacióny persistencia, codificaron las respuestas obtenidas,capturaron los datos y verificaron la consistencia dedatos: Guadalupe Vargas Morales, Herlinda MéndezSantiz, Angelina Pérez Díaz, Ambrosia López Santiz,Florinda Sántiz Gómez, Hipólito Román Martínez Flo-res, Delimo López Santiz, Roberto Carlos Díaz de losSantos, Alfonso Hernández Girón, Juan Carlos NájeraOrtiz, Roberto Solís Hernández, Julio César Arias Gar-cía, Adriana Ríos González, Jorge Alejandro FloresHernández, Blanca Coello Zepeda, Raymundo Mijan-gos, Norma Guadalupe Pérez, Veraya Estudillo yRaquel Flores Flores. Barbara Sheffels realizó traduc-ción e investigación de antecedentes. Victor Pen-chaszadeh, M.D., Profesor de la Escuela de SaludPública de Mailman, ofreció valiosa orientación durantelas primeras etapas. Paula Brentlinger, MD, MPH, Pro-fesora Asistente de Clínica del Departamento de Servi-cios de Salud de la Escuela de Salud Pública y MedicinaComunitaria de la Universidad de Washington, y MiguelHernán, MD, PhD, MPH, MSc, Profesor Asistente deEpidemiología en el Departamento de Epidemiología dela Escuela de Salud Pública de Harvard, y Mark Micek,MD, MPH, Profesor Asistente del Departamento de

Servicios de Salud de la Escuela de Salud Pública yMedicina Comunitaria de la Universidad de Washing-ton, fueron elementos claves en el diseño de laencuesta y el análisis de los datos. Christian Courtis,JD, Profesor del Instituto Tecnológico Autónomo deMéxico, realizó valiosas aportaciones sobre algunosaspectos en los análisis jurídicos. Fr. David Velasco y laLicda. Luisa Pérez, del Centro de Derechos HumanosMiguel Agustín Pro Juárez, y Fabián Sánchez Matus,Director de la Comisión Mexicana de Defensa y Promo-ción de los Derechos Humanos, de la ciudad de México,ofrecieron información y asesoramiento contextual deradical importancia. Amelia Runyon, estudiante demaestría de la Escuela de Derecho y Diplomacia deFletcher, colaboró de manera esencial en la búsquedade información y orientó para preparar el informe. Jes-sica Cole, Asistente de Investigación en PHR, con-tribuyó en la resolución de numerosos detallesnecesarios para el informe final. Por último, esteinforme no habría visto la luz sin la extraordinaria dedi-cación de Annis Graetz, que tradujo gran cantidad deborradores y colaboró con PHR, ECOSUR y CCESC-DDSen aspectos de fondo y procedimiento.

Este informe fue revisado por: Fabián SánchezMatus, Director de la Comisión Mexicana de Defensa yPromoción de los Derechos Humanos; Leonard Ruben-stein, JD, Director Ejecutivo de PHR; Susannah Sirkin,MEd, Directora Adjunta de PHR; Gina Cummings,Directora Adjunta de Operaciones de PHR; BarbaraAyotte, Directora de Comunicaciones de PHR; FrankDavidoff, MD, ex editor de la revista Anales de MedicinaInterna y miembro del Buró de PHR; Felton Earls, MD,Profesor de Medicina Social de la Escuela de Medicina deHarvard y miembro del Buró de PHR; Carola Eisenberg,MD, Profesora Adjunta de Medicina Social de la Escuelade Medicina de Harvard y miembro del Buró de PHR;Judge Richard Goldstone, miembro del Buró de PHR;MD, MPH Paula Brentlinger; y MD, MPH Miguel Hernán.El informe final fue editado por Caitriona Palmer ypreparado para su publicación por Bárbara Ayotte.

Este informe contó con financiamiento por parte de laFundación General de Servicios (General Services Foun-dation) y el Ayuntamiento de Barcelona, España, pormedio del Instituto Municipal de la Salud, ProgramaBarcelona Solidaria.

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Physicians for Human RightsPhysicians for Human Rights (PHR) tiene como misiónmovilizar a los profesionales de salud para procurar unmejor estado de salud y dignidad de toda la población,a través de acciones que promueven el respeto, protec-ción y el pleno cumplimiento de los derechos humanos.

Desde 1986, los integrantes de PHR han trabajadopara acabar con la tortura, las desapariciones y losasesinatos políticos efectuados por los gobiernos y losgrupos de oposición, así como para investigar y docu-mentar violaciones, incluyendo: muertes, heridas, ytraumas sufridos por civiles durante conflictos arma-dos; sufrimiento y privación, incluyendo negaciones deacceso a la atención de salud, causadas por discrimi-nación étnica y racial; daño mental y físico a la mujerpor abusos; explotación laboral de menores de edad;pérdidas de vida o miembros, como resultado de minasterrestres y otro tipo de armamento de uso indiscrimi-nado; métodos violentos de encarcelamiento en pri-siones y centros de detención; y, precarios estados desalud debidos a inequidades sociales.

www.phrusa.org

El Colegio de la Frontera SurEl Colegio de la Frontera Sur es un centro público deinvestigación multidisciplinaria y educación a nivelposgrado enfocado en el desarrollo y la vinculación deMéxico en su frontera sur. Sus programas se orientan ala generación de conocimientos científicos, la forma-ción de recursos humanos y el diseño de tecnologías yestrategias que contribuyan al desarrollo sustentable.

Centro de Capacitación en Ecología ySalud para CampesinoCCESC (Centro de Capacitación en Ecología y Saludpara Campesino) fue creado en 1985 para apoyar eltrabajo de médicos e investigadores durante la emer-gencia originada por la erupción del volcán Chichonal,y para atender a refugiados guatemaltecos y a lapoblación desplazada por conflictos armados. Másrecientemente, la Defensoría de la Salud se incorporóal trabajo del Centro. En el 2005, CCESC recibió el pre-mio Sasakawa en la Asamblea Mundial de la Salud pormás de 20 años de trabajo a favor de las comunidadesindígenas del estado de Chiapas.

1

I. RESUMEN EJECUTIVO

En este informe se analizan las condiciones desalud y de acceso a los servicios de salud en lazona de conflicto del estado de Chiapas, en tér-

minos del deber que compete al gobierno Mexicano derespetar, proteger y hacer realidad el derecho a lasalud de todos sus ciudadanos, incluyendo el de laspoblaciones indígenas más marginadas. El informeregistró altísimos índices de desnutrición infantil,tuberculosis pulmonar y mortalidad materna, condi-ciones de vida inadecuadas, falta de acceso a aguapotable, a saneamiento básico, y significativas barrerasde acceso a los servicios de salud.

Lograr el derecho a la salud en Chiapas para toda lapoblación, independientemente de su filiación política,no es una cuestión secundaria ni meramente humani-taria. Tal como se ha establecido en el Reporte delGrupo de Trabajo del Proyecto Milenio sobre saludmaterno infantil, “Los reclamos sobre salud —reclamos de los derechos a la atención médica y demejoramiento de condiciones de vida— son asuntos deciudadanía”.1 Así, de cara a las elecciones presiden-ciales del 2006, sea cual fuese el partido político quellegue al poder, México tiene una oportunidad históricade afrontar las condiciones sociales y de salud inacep-tables que prevalecen en la zona de conflicto de Chia-pas, así como de revalorar lo que se requiere para quelas poblaciones indígenas de este estado y de todoMéxico, puedan participar y beneficiarse en igualdad decondiciones, dentro de una verdadera democracia.

Si bien este informe analiza resultados de un estu-dio específico realizado por Physicians for HumanRights (PHR), El Colegio de la Frontera Sur (ECOSUR) yel Centro de Capacitación en Ecología y Salud paraCampesinos-Defensoría del Derecho a la Salud(CCESC-DDS) en la zona de conflicto de Chiapas,muchos de sus hallazgos tienen relación directa conaspectos centrales de derechos humanos que Méxicoenfrenta en la actualidad. La zona de conflicto de Chia-pas ilustra nítidamente los efectos de la militarización yla violencia —también presentes en Guerrero, Oaxaca yotros estados del país— en la prestación y el uso deservicios de salud, así como en la salud de la población.Desafortunadamente, la provisión y uso de servicios de

salud y programas sociales con fines políticos, lo cuales documentado en el presente informe, más allá deser exclusivo de la zona de conflicto de Chiapas, con-tinúa presente en la sociedad mexicana, aún despuésde haber finalizado los más de 70 años de gobierno delPRI (Partido de la Revolución Institucional). Final-mente, las múltiples dimensiones de exclusión queenfrentan los pueblos indígenas de la zona de conflictode Chiapas, se observan en la salud y las condicionessociales de todos los pueblos indígenas de México, yreflejan el desafío de establecer una verdadera demo-cracia en todo el país.2

Antecedentes históricosEl 1 de enero de 1994, el Ejercito Zapatista de Libe-ración Nacional (EZLN, o “Zapatistas”) llevó a cabo unlevantamiento armado en Chiapas, México, en nombrede los pueblos indígenas del estado, reivindicando ladefensa de sus derechos, particularmente loseconómicos y sociales. Las precarias condiciones desalud y la falta de servicios para gran número de comu-nidades indígenas de Chiapas figuraron entre las prin-cipales causas de la rebelión Zapatista. Después de losintensos combates ocurridos entre el EZLN y el EjércitoFederal Mexicano durante los primeros 12 días de1994, el conflicto adoptó una dinámica en la que lafuerza de las armas fue sustituida por la denominada“guerra de baja intensidad” cuya evolución aún per-manece vigente después de más de una década. Talcomo fue documentado en el informe elaborado porPHR en 1999, la atención a la salud pasó a ser un ele-mento de confrontación entre la posición de “resisten-cia” de los Zapatistas –traducida en una políticaconcertada de rechazo de todos los programas guber-namentales, incluidos los programas de salud- y laprestación y el uso de servicios de salud con finespolíticos del gobierno, por el otro.3

1 “Who’s got the power: transforming health systems for women andchildren.” Millennium Project Task Force Report on Child Health andMaternal Health; 2005. 11.

2 Véase, por ejemplo: Lozano R, Zurita B, Franco F, Ramírez T, Hernán-dez P, Torres JL. “Mexico: Marginality, Need, and Resource Allocationat the Country Level”. En: Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, BhuiyaA, Wirth M (eds). Challenging Inequities in Health: From Ethics toAction. New York: Oxford University Press; 2001:271-295.

3 Yamin AE, Penchaszadeh V, Crane T, Health Care Held Hostage:Violations of Medical Neutrality and Human Rights in Chiapas, Mexico.Boston: Physicians for Human Rights, 1998.

2 L A S I T U A C I Ó N D E L D E R E C H O A L A S A L U D E N C H I A P A S , M É X I C O

Durante los años 2000 y 2001, El Colegio de la Fron-tera Sur (ECOSUR) y el Centro de Capacitación enEcología y Salud para Campesinos-Defensoría delDerecho a la Salud (CCESC-DDS) –ambas institucionesmexicanas- se unieron con Physicians for HumanRights (PHR), que había publicado tres informes sobreChiapas desde el levantamiento Zapatista. ECOSUR,DDS-CCESC y PHR llevaron a cabo un estudio con basepoblacional, más que para determinar el impacto delconflicto per se en el estado de salud de la población,para analizar si las tensiones y divisiones intra e intercomunitarias que la continuación del conflicto de bajaintensidad había generado, influyen en las condicionesde salud, nutrición, uso y acceso a los servicios desalud, así como en la actitud de la población respecto adichos servicios de salud. En forma adicional, los datosobtenidos en el estudio fueron complementados conestadísticas nacionales más recientes y con informa-ción sobre derechos humanos y políticas públicas, conel fin de evaluar las condiciones, la disponibilidad y eluso de los servicios de salud a la luz de las obliga-ciones de México según las leyes y convenios interna-cionales en materia del derecho a la salud.4

Asignación de recursos e indicadores desaludMéxico es un país de ingresos medios y es miembro dela Organización para la Cooperación y el DesarrolloEconómico (OCDE). Sin embargo, en el año 2003, elgasto total en salud en México fue del 6.2% del Pro-ducto Interno Bruto (PIB), hecho que lo ubicó entre lospaíses miembros de la OCDE con menor gasto ensalud. De todos los países miembros de la OCDE, Méxi-co también ocupa el segundo lugar más bajo de gastopúblico en salud, lo cual significa que gran parte delgasto en salud, es financiado por la propia población.5

Adicionalmente, México posee una importantedesigualdad en términos de distribución del ingreso y

en la asignación de recursos para la salud. Por ejem-plo, ocupa el quinceavo lugar del mundo en la clasifi-cación de países con desigualdades, según el índiceGINI del Programa de Desarrollo de las NacionesUnidas, lo cual lo ubica con mayores niveles dedesigualdad que Malí, Níger y Zambia.6

En este contexto, la distribución de recursos para lasalud, más que reducir las inequidades, se encuentrainversamente relacionada a la pobreza y marginalidad.7

Aún más, otros estudios han documentado que el gastopúblico per cápita en salud en México es doce vecesmayor en la población asegurada –aquella que formal-mente posee un empleo- que la que carece de seguri-dad social.8

Chiapas es el estado mexicano que recibe la menorcantidad de recursos para la salud per cápita.9 Ademásde las diferencias en gasto en salud que Chiapas tienerespecto al Distrito Federal, donde los hospitales detercer nivel y de alta especialización incrementan engran medida el gasto en salud per cápita, también exis-ten marcadas diferencias en gasto en salud entre Chia-pas (581 pesos per cápita) y otros estados de larepública, como Baja California Sur (2,255 pesos percápita).10 Chiapas también tiene el menor número dehabitantes cubiertos con algún esquema de seguridadsocial: apenas el 17.6% comparado con el 40.1% detodo el país.11 En este estudio, el porcentaje de habi-tantes sin seguridad social superó el 92% en todos lostipos de comunidades estudiadas.

Chiapas es uno de los estados mexicanos con mayorpobreza, marginación y escasez de recursos para lasalud. También se ubica como uno de los estados con

6 “Inequality in Income or Consumption.” Human DevelopmentReports 2005. United Nations Development Programme. Fuente:http://hdr.undp.org/statistics/data/indicators.cfm?x=148&y=2&z=2.Fecha de consulta: 15 de marzo del 2006.

7 Lavielle B, Lara G, Díaz D. Curitas para la Salud: El mapa de lainequidad. Fundar, 2001 pp. 48-62; Lozano R, Zurita B, Franco F,Ramirez T, Hernandez P, Torres JL. “Mexico: Marginality, Need andResource Allocation at the County Level.” En: Evans T, Whitehead M,Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M (eds). Challenging Inequities inHealth: From Ethics to Action. New York: Oxford University Press;2001:277-295, 290.; Hernández-Peña P, Zapata O, Leyva R, Lozano R.“Equidad y salud: necesidades de investigación para la formulaciónde una política social.” Salud Pública de México. 1991;33:9-17.

8 Lozano R, Zurita B, Franco F, Ramírez T, Hernández P, Torres JL.“Mexico: Marginality, Need, and Resource Allocation at the CountryLevel.” En: Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M(eds). Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action. NewYork: Oxford University Press; 2001:271-295.

9 Lavielle B, Lara G, Díaz D. Curitas para la Salud: El mapa de lainequidad. Fundar, 2001: 48-62

10 Las cifras reflejan el gasto total de la “Función 08” destinado a saluden el ámbito nacional; el “Ramo 33” del gasto federal, dentro de la“Función 08”, también es altamente inequitativo. Lavielle B, Lara G, DíazD. Curitas para la Salud: El mapa de la inequidad. Fundar, 2001: 48-62.

4 Mientras este informe hace énfasis en las violaciones cometidascontra el derecho a la salud de todos los pueblos indígenas que vivenen la zona de conflicto, se han publicado artículos que se basan enuna revisión a mayor profundidad de los resultados del estudio:Sánchez-Pérez HJ, Hernán M, Ríos-González A, Arana-Cedeño M. etal. “Malnutrition among children under five years of age in conflictzones of Chiapas, Mexico.” American Journal of Public Health. Enprensa, 2006; Brentlinger P, Sánchez-Pérez HJ, Arana-Cedeño M,Vargas HG, Hernán MA, Micek M, Ford D. “Pregnancy Outcomes, Siteof Delivery, and Community Schisms in Regions Affected by theArmed Conflict in Chiapas, Mexico; A Community-based Survey.”Social Science and Medicine. 2005;61:1001-1014.

5 En el 2003, fue del 46.4%, sólo después de Estados Unidos. Véase:“OECD Health Data 2005: How Does Mexico Compare? “OECD HealthData 2005: Statistics and Indicators for 30 Countries.” June 8, 2005.Disponible en:http://www.oecd.org/dataoecd/16/2/34970198.pdf.Fecha de consulta: 15 de marzo del 2006.

R E S U M E N E J E C T I V O 3

mayor número de población indígena del país, todo locual se refleja en pobres indicadores de salud. Segúnlas propias estadísticas gubernamentales, Chiapas seubica entre los peores lugares del país en cuanto amortalidad infantil, mortalidad en menores de cincoaños, mortalidad materna y mortalidad asociada aenfermedades infecto-contagiosas.12 El 68% de supoblación vive sin acceso a agua potable, y el 62.3%carece de condiciones sanitarias adecuadas. En el año2003, Chiapas tenía la mayor tasa de mortalidad (enhombres y mujeres) asociadas a enfermedades diarre-icas, infecciones respiratorias agudas y tuberculosispulmonar, así como, en población femenina, de cáncercérvico-uterino.13 De igual manera, casi una de cadacuatro muertes (24.5%) ocurren sin atención médica,cifra que ubica a este estado, junto con Oaxaca, en elprimer lugar, en este indicador.14 Sin embargo, talcomo lo muestra este informe, la situación de lasregiones de Chiapas más afectadas por el conflicto, esmucho peor que la del resto del estado.

La investigación en la zona de conflicto aquí presen-tada, consistió en la realización de una encuesta dehogares y, en la aplicación de entrevistas a profundidada los líderes de las comunidades estudiadas. En laencuesta de hogares se recabó información sobre indi-cadores de salud (incluyendo mortalidad, morbilidad ynutrición), así como de acceso y uso de servicios desalud. Se aplicó en 2,997 viviendas de 46 localidades delas regiones Altos, Selva y Norte de Chiapas. En esteestudio se compararon las condiciones de salud, de

acceso a los servicios de salud y las actitudes respectoa dichos servicios en tres tipos de localidades: 1) locali-dades en oposición al gobierno (o simpatizantes delEZLN), 2) localidades que están a favor (o simpati-zantes) del gobierno -“pro-gobierno”, y 3) localidadesdivididas, cuya organización está fragmentada porcausas políticas relacionadas al conflicto, dentro de lascuales existen grupos poblacionales con y sin oposiciónal gobierno. Los resultados de los dos tipos de encues-tas -de hogares y la de líderes comunitarios- se com-plementaron con otros datos cualitativos, con loscuales se pudo esbozar un panorama de las condi-ciones de salud de la población en las zonas mayor-mente afectadas por el conflicto en Chiapas.

Con la información proveniente de organismos dederechos humanos, organizaciones no gubernamen-tales, iglesias, periódicos e información de institu-ciones gubernamentales, se identificó la filiaciónpolítica de todas las localidades que tenían entre 300 y2500 habitantes de las regiones estudiadas. En cadaregión, se seleccionaron al azar 18 localidades enoposición, 18 “pro-gobierno” y 18 divididas, con lascuales se integró una muestra de 54 localidades. Enforma adicional, se seleccionaron al azar otras 18comunidades para sustituir posibles rechazos. Final-mente, el estudio se realizó en 46 localidades de lastres regiones citadas. En las comunidades estudiadas,las viviendas se seleccionaron a partir de los siguientesdos criterios: uno aleatorio sistemático (una de cadatres viviendas), y el otro, cuando en las viviendas seidentificaron posibles casos de tuberculosis pulmonar,o en las que se hubieran producido embarazos,nacimientos y muertes durante los dos años previos ala encuesta.15 En total, se obtuvieron datos de 17,931personas de 2,997 hogares estudiados.

Resultados Los resultados del estudio que se incluyen en esteinforme son analizados con relación a la obligación delestado mexicano de procurar el derecho a la salud de lapoblación. De esta forma, se analizan diversos indi-cadores demográficos y socioeconómicos de interés,así como indicadores de salud, tales como saludmaterna (incluyendo atención prenatal y del parto, ymortalidad materna), salud infantil (esquemas de va-cunación y desnutrición), tuberculosis pulmonar enpersonas de 15 y más años de edad, así como la accesi-bilidad y uso de servicios de salud ante morbilidadauto-percibida en el mes previo al estudio.

11 Sánchez-Pérez HJ. Tuberculosis pulmonar en zonas de alta mar-ginación socioeconómica de Chiapas, México: Problemas y retos asuperar: El caso de la Región Fronteriza. Tesis de doctorado.Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona, 1999; ConsejoNacional de Población (CONAPO). 2001. Fuente: http://www.conapo.gob.mx Fecha de consulta: 7 de noviembre del 2005.

12 Perspectiva Estadística. Chiapas. Septiembre del 2005. Fuente:http://www.inegi.gob.mx/lib/buscador/busqueda.asp?s=inegi&texto=mortalidad%20de%20ni%F1os&seccionB=docit&i= Fecha de con-sulta: 6 de noviembre del 2005.

13 Secretaría de Salud (SSA), Dirección General de Información enSalud. “Estadísticas de mortalidad en México: muertes regis-tradas en el año 2003”. Salud Pública de México 2005;47(2):171-178. Las comparaciones entre Chiapas y los valores para todo elpaís hablan por sí mismos. Las tasas para mujeres (por 100,000)son las siguientes: enfermedades diarreicas: México 5.0, vs. Chia-pas 17.8; infecciones respiratorias agudas: México 15.6 vs. Chia-pas 23.7; tuberculosis pulmonar: México 2.2 vs. Chiapas 6.7;cáncer cérvico uterino: México 11.2 vs. Chiapas 18.5. Las tasas enhombres, por cada 100,000 varones: enfermedades diarreicas:México 5.6 vs. Chiapas 22.5; infecciones respiratorias agudas:México 21.0 vs. Chiapas 32.0; tuberculosis pulmonar: México 5.1vs. Chiapas 11.1.

14 Secretaría de Salud (SSA), Dirección General de Información enSalud. “Estadísticas de mortalidad en México: muertes registradasen el año 2003”. Salud Pública de México 2005;47(2):171-178. Oaxacatuvo el 23%.

15 En todas las viviendas se preguntó si había personas que hubierantenido tos durante mucho tiempo y, en aquellas viviendas en que sesupo que había tosedores, se aplicó un seguimiento sobre tuberculosispulmonar.


Indicadores demográficos y de educaciónLa población de las regiones estudiadas es muy joven;el 47% tiene menos de 15 años de edad. Entre un 80 y99% de la población es indígena, de la cual casi lamitad no habla español. El 36% de la población estu-diada no sabe leer ni escribir. Entre la población queestaba en edad escolar cuando inició el conflicto, sólouno de cada cinco realizó estudios postprimarios. Enlas mujeres de 15 y más años de edad, el promedio deescolaridad fue de 2.68 años y casi la mitad de lasmujeres (43%) no tenía escolaridad alguna. En con-traste, según las estadísticas oficiales, sólo el 11.4% delas mujeres mexicanas, es analfabeta.16

Condiciones de la ViviendaLas condiciones de la vivienda fueron precarias en

los tres grupos estudiados, aunque algunas caracterís-ticas desfavorables, como el hacinamiento y el piso detierra, es decir, sin recubrimiento, fueron más fre-cuentes en las localidades divididas. La mitad de vivien-das en las localidades en oposición no tenía acceso aagua potable, mientras que en los otros dos tipos decomunidades, una de cada tres carecía de este servicio.

Esquemas de vacunaciónEl 23% de los niños de la zona de conflicto no cuenta

con un esquema completo de vacunación, cifra que seubica muy lejos de la cifra oficial, que ubica ese por-centaje por debajo del 5%. Esta notable baja coberturade vacunación puede atribuirse a la falta deconocimiento sobre la importancia de la vacunación, ala falta de acceso a servicios de salud y, según lasrespuestas de casi una cuarta parte de la poblaciónencuestada, por la falta de confianza hacia los serviciosde salud gubernamentales, o por razones relacionadasal conflicto. Además, el 4% mencionó el condi-cionamiento de la aplicación de vacunas por parte delos servicios de salud gubernamentales.

Desnutrición infantilLa tasa global de desnutrición, según el indicador

talla/edad (desmedro) fue del 54.7%, cifra sumamente

preocupante dado que se ubica entre las más altasregistradas en cualquier estudio efectuado en el país, ycoloca a la región estudiada en el mismo nivel que lospaíses con bajo desarrollo humano.17 Bajo el indicadorpeso/edad (bajo peso), el nivel de desnutrición fue de21%, en tanto que según el indicador peso/talla (ema-ciación), la desnutrición fue de 3%.

Salud maternaEn el estudio se pudieron documentar ocho muertes

maternas en los dos años previos. La tasa de mortali-dad materna cruda estimada fue de 607 por 100,000nacidos vivos, cifra al menos siete veces mayor que lacalculada por el sector salud para el estado de Chiapasy para todo el país. Esta alta tasa de mortalidadmaterna puede considerarse no sólo como un indicadorde la inadecuada organización y funcionamiento de losservicios de salud en la región, sino como un indicadorde las condiciones de marginación de la mujer.

La mayoría de las mujeres embarazadas (60%) sólorecibió atención prenatal por parte de las parteras.Aproximadamente una tercera parte fue atendida enlos servicios de salud gubernamentales, y el 6.5% fueatendida por personal no sanitario o no recibió ningúntipo de atención prenatal. Sólo el 16% de los partos fueatendido por personal de los servicios de salud guber-namentales, el 74% por parteras, el 7% por familiares ovecinos, y el 1.4% no recibió atención alguna. Lasmujeres de las comunidades divididas fueron las quemenos usaron los servicios de salud gubernamentales.Casi nueve de cada diez partos (85%) ocurrieron en lacasa de la mujer. El alto porcentaje de partos tenidosen la casa de la mujer, no sólo se debe a razones cul-turales, sino también a barreras en la atención rela-cionadas al conflicto y a la percepción de mala calidadde la atención en los servicios de salud. El estudiodocumentó nueve casos (0.7%) en que los servicios desalud se negaron a atender el parto.

Tuberculosis pulmonar (TBP)En las 46 localidades estudiadas, se identificaron 29

casos de TBP, de los que solamente 13 -menos de lamitad-, ya habían sido detectados por los servicios desalud y estaban en tratamiento. La tasa cruda global deTBP calculada para la población general fue de almenos de 85.3 por 100.000 habitantes, y de 161.2 en lapoblación de 15 y más años de edad, cifra al menos tresveces mayor que la registrada para todo el estado.

Cuatro de los 29 casos identificados como positivosa TBP no habían recibido atención médica. De los 25que sí la habían recibido, 22 lo habían hecho en servi-cios de salud gubernamentales y tres, en servicios pri-vados. De esos 25 casos, 10 no habían recibidodiagnóstico alguno, a 13 se les había diagnosticado

16 Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI).XII Censo General de Población y Vivienda, 2000. Tabulados BásicosNacionales y por Entidad Federativa. Base de Datos y Tabulados dela Muestra Censal. Aguascalientes: INEGI 2001. Fuente:http://www.inegi.gob.mx/est/contenidos/espanol/rutinas/ept.asp?t=medu25&c=3293 Fecha de consulta: 7 de noviembre del 2005.

17 En el Informe sobre Desarrollo Humano para el período 1995-2003del PNUD (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo) seseñala que en México, el 18% de la población infantil tiene baja tallapara la edad. México se ubica después de Libia (15%), Tailandia (16%)y los Emiratos Árabes Unidos (17%), al mismo nivel de Argelia, justopor arriba del Congo (19%). Fuente: cfm?x=66&y=1&z=1. Fecha deconsulta: 6 de noviembre del 2005.


TBP, y a los dos restantes se les había dado un diag-nóstico distinto a TBP. De los 13 casos que habían sidodiagnosticados por los servicios de salud, uno no habíarecibido tratamiento alguno, seis estaban entratamiento anti-tuberculosis y otros seis, lo habíanabandonado. En resumen, se encontraron graves defi-ciencias en la detección y el tratamiento de pacientescon TBP.

Acceso a los servicios de saludTres de cada diez personas que reportaron morbili-

dad percibida en el mes previo al estudio, no buscaronatención médica alguna (gubernamental o de otro tipo),mientras que seis de cada diez fueron a atenderse aservicios de salud gubernamentales. Las principalesrazones para no atenderse en servicios de salud guber-namentales, fueron: entre las personas de comu-nidades en oposición, la falta de medicamentos yproblemas relacionados con el conflicto, tales como elcondicionamiento del servicio (incluyendo la adminis-tración de tratamientos) o bien la negación de medica-mentos. En las comunidades “pro-gobierno”, lasrazones más frecuentemente mencionadas fueron lafalta de confianza hacia los servicios, la falta deunidades de salud y la falta de transporte para llegar ala unidad de salud más cercana. En las comunidadesdivididas fue donde más se mencionó la falta de dineropara acudir a algún servicio de salud. Por otra parte,con la investigación realizada se pudo documentar queen las comunidades divididas por el conflicto, se dis-minuyó la capacidad de responder de manera colectivaa las necesidades de salud de la población, como porejemplo, en lo relativo a conseguir transporte paratraslado de mujeres en caso de emergencias obstétricas.

Polarización social y marginación.Los resultados del estudio indican que durante los

primeros seis años del conflicto, la politización de losservicios gubernamentales, incluidos los de salud, porun lado, y la resistencia civil, por el otro, se unieron enuna desfavorable sinergia que ocasionó una mayorpolarización social entre regiones, poblaciones, organi-zaciones e, inclusive, al interior de las familias. El con-flicto originó profundas divisiones entre y al interior decientos de comunidades que anteriormente se habíandistinguido por su alto grado de organización y cohe-sión social. El uso o el rechazo de determinados servi-cios de salud, empezó a verse políticamente, ya quepresuponía determinada adhesión o militancia política.Como se analiza en este informe, esta erosión de las

comunidades ha persistido y se ha profundizado através del aún no resuelto conflicto.18

La erosión social en las comunidades de Chiapasilustra las repercusiones locales de las políticasnacionales que excluyen a amplios sectores de lapoblación mexicana, de la participación de la toma dedecisiones democráticas, incluyendo las decisionessobre la salud. En el nivel macro, la información repor-tada en este estudio refleja el alto grado de marginaciónde la población mayoritariamente indígena que vive nosólo en la zona de conflicto, sino en otras regiones delpaís, tal como se ha documentado en otros estudios.19 Elque existan amplios sectores de la población con altosgrados de marginación socioeconómica, constituye unreflejo del fracaso de la gobernabilidad y de la democra-cia prevaleciente en el país.20 Según el PNUD (Programade las Naciones Unidas para el Desarrollo), “participaren la creación de normas e instituciones que configuranuna comunidad, es un derecho humano y es parte deldesarrollo humano. Un gobierno más incluyente puedeser más eficaz. Cuando la población es consultadasobre la ubicación de una clínica, por ejemplo, existenmayores posibilidades de que se ubique en el lugar co-rrecto”.21 El desarrollo humano y económico de Chiapasnecesitará una significativa participación y el mejo-ramiento de las condiciones de salud, en un marco dereconocimiento de la autonomía y libre auto-determi-nación de las poblaciones indígenas, de acuerdo a losinstrumentos internacionales a los que México seadhirió voluntariamente.

Cumplimiento con las obligaciones delderecho a la salud En la actualidad, el gobierno mexicano no está aten-diendo sus obligaciones con respecto al derecho a lasalud prevista en la legislación internacional. Parahacer realidad este derecho sería necesario, queademás de impedir retrocesos, el gobierno adoptaramedidas más adecuadas para mejorar la equidad y la

18 En algunas áreas de Chiapas, como es el caso de la región de losAltos, esta situación se exacerba aun más debido a los conflictosreligiosos entre católicos e iglesias evangélicas, empeorando aúnmás la problemática social.

19CONAPO (1998). La situación demográfica de México 1998. México:2a.ed. CONAPO (1995). Índices de Maginalidad, 1995. México:CONAPO, 1995.

20 En el Informe del 2002 del PNUD se señala que “los estudios reali-zados en varios países y regiones, responsabilizan a los gobiernosdébiles por la persistencia de las condiciones de pobreza y el atrasoen el desarrollo”, lo cual queda evidenciado, en parte, en los escasosservicios públicos. United Nations Development Programme(UNDP). Human Development Report 2002: Deepening Democracy ina Fragmented World. New York: Oxford University Press; 2002:51.Disponible en: http://hdr.undp.org/reports/global/2002/en/. Fechade consulta: 8 de enero de 2006.

21 PNUD. Human Development Report 2002: Deepening Democracyin a Fragmented World. Nueva York: PNUD. Oxford University Press;2002:51. Énfasis añadido por los autores.


no discriminación, así como que promoviera la partici-pación activa de la población en todos los niveles detoma de decisiones en materia de salud, e instrumen-tar estrategias multisectoriales para armonizar salud ydesarrollo sustentable, en el marco de una partici-pación ciudadana comprometida.

En primer lugar, el gobierno mexicano no hacumplido con las obligaciones mínimas establecidas enla Observación General 14 del Comité de los DerechosEconómicos, Sociales y Culturales de las NacionesUnidas.22 Aún persisten las condiciones deplorables desalud y de inequidad que dieron lugar al levantamientozapatista. Es común que los habitantes de las regionesestudiadas –en su gran mayoría indígenas-, carezcande bienes y servicios, accesibles, aceptables y de cali-dad, incluyendo los servicios de salud y los programasoficiales no han abordado estas deficiencias de maneraadecuada. Las condiciones de salud en la zona de con-flicto, tanto de la población en resistencia, como la delos simpatizantes al gobierno, siguen estando alar-mantemente, por debajo de niveles aceptables.

En segundo lugar, el estudio evidencia algunos delos efectos de los patrones de discriminación ydesigualdad estructural que enfrenta la población de lazona de conflicto. Las divisiones y la politización de laatención a la salud y de otros servicios, agudizadasdesde el inicio del conflicto, han tenido consecuenciasmuy graves para el acceso y el uso de los servicios deatención. Asímismo se observó la existencia de fre-cuentes casos de discriminación a pacientes por su fi-liación política y, aún con mayor frecuencia, dediscriminación por el hecho de ser indígenas. La inves-tigación reveló peores condiciones de salud de todaslas poblaciones que habitan en la zona de conflicto, quelas registradas en las estadísticas oficiales. Dichasituación se debe, en gran medida, a la desigualdad enla asignación de recursos para la salud y la seguridadsocial.23 Esta desigualdad afecta la seguridad alimenta-ria, las oportunidades educativas, el acceso a serviciosde agua y saneamiento básico y, tiene efectos devasta-dores en la salud y nutrición infantil, tal y como sedocumenta en este informe. La discriminación por sexoque sufren las mujeres de estas comunidades quedademostrada por la falta de atención de las prioridadesde salud de las mujeres de la región.

En tercer lugar, la legislación y las instituciones mexi-canas no permiten una adecuada rendición de cuentas enlos casos de violación al derecho a la salud. Las comi-

siones federales y locales de derechos humanos notienen autoridad para sancionar a los infractores ni parahacer valer sus recomendaciones. El artículo 60 de la LeyGeneral de Salud no contempla la demanda por falta deacceso o cobertura de los servicios de salud como unacuestión institucional o sistémica. Actualmente elamparo, que es utilizado comúnmente en los casos deviolación de derechos civiles y políticos, no es utilizadocomo un recurso colectivo para poblaciones y grupos, nisienta un precedente para casos relacionados. Incluso encasos individuales, los jueces se niegan a utilizar elamparo, para obligar al cumplimiento del derecho a lasalud, argumentando el evidentemente falso concepto deque los derechos “programáticos” no son causa deacción judicial. Si bien algunos aspectos del derecho a lasalud suponen obligaciones programáticas, la violaciónde normas específicas que regulan las obligaciones delgobierno respecto a la salud, dan lugar a derechos indi-viduales cuyo cumplimiento se debería exigir, siguiendolos mismos criterios que se aplican a otros derechosamparados por la constitución.24

En cuarto lugar, a pesar de que la Ley General deSalud de México establece un enfoque integral multi-sectorial de la salud, en la práctica esto no ocurre.25

Los índices de desnutrición alarmantemente altos queeste estudio encontró en la población, independiente-mente de su filiación política, son el resultado deldesinterés y la incapacidad gubernamental parainstaurar políticas de desarrollo rural y seguridad ali-mentaria coherentes. La investigación también registrócondiciones de vida inapropiadas, falta de acceso aagua potable en cantidades suficientes, falta de accesoa instalaciones sanitarias básicas de disposición deexcretas, falta de acceso a oportunidades educativas(especialmente para la mujer) en todas las comu-nidades estudiadas. Las divisiones comunitarias y ladispersión exacerban la dificultad para la construcciónde servicios básicos, tales como redes de agua potable,alcantarillado y viviendas.26

22 CDESC “Observación general 14.” Agosto de 2000, para 12.

23 Véase también: Lozano R, Zurita B, Franco F, Ramírez T, Hernán-dez P, Torres JL. “Mexico: Marginality, Need, and Resource Alloca-tion at the Country Level.” En: Evans T, Whitehead M, Diderichsen F,Bhuiya A, Wirth M. (eds.). Challenging Inequities in Health: FromEthics to Action. New York: Oxford University Press; 2001:271-295.

24 Ley General de Salud. Art. 60. 7 de febrero de 1984. En esta línea,el Tribunal Constitucional del Ecuador, por ejemplo, expresó que“los derechos sociales positivos... son normas jurídicamente efi-caces de cumplimiento automático, y obligatorias para las autori-dades investidas de la respectiva responsabilidad con carácter deobligado; [también son derechos que deben] ser instrumentados porlos tribunales, como este, que sostienen la defensa de la dignidadhumana como un pilar del desarrollo constitucional contemporá-neo”. Mendoza Jofre et al. versus Ministerio de Salud”, Ecuador (Tri-bunal Constitucional del Ecuador (2003) [el incumplimiento en elsuministro suficiente de la vacuna triple de ARV, según la normativadel Ministerio de Salud, podría provocar resistencia viral, la apari-ción de infecciones oportunistas y, finalmente la muerte].

25 Título III, cap. 4, Art. 60. Ley General de Salud, 7 de febrero de1984.

26 CDESC . Conclusiones, 1999, para 27.


Por último, el gobierno no ha otorgado a las pobla-ciones indígenas el derecho a participar en el diseño yadministración de sus servicios de salud, como seestablece en la legislación internacional. El gobiernode México es integrante de instrumentos interna-cionales que buscan la genuina participación de lospueblos indígenas en sus propios intereses, incluyendola salud. Los Acuerdos de San Andrés, que el gobiernocelebró con el EZLN en 1996, pero que nunca fueronpuestos en práctica, habrían provisto cierto grado deautodeterminación. Sin embargo México, a diferenciade otros países de la región, nunca ha adoptado susobligaciones internacionales, como parte de su legis-lación nacional para conceder a las comunidades indí-genas, incluidas a las comunidades en oposición, unmínimo significativo de autonomía en lo que se refiere ala organización y prestación de servicios sociales.27

Las demandas por participar y ejercer un controlsocial sobre las decisiones que repercuten en la salud ybienestar de la población, son la base del conflicto enChiapas y subyacen bajo la superficie de la resistenciaZapatista. Para realizar el derecho a la salud en Chia-pas, así como para poder crear oportunidades que per-mitan resolver el conflicto, es necesario otorgar algúnpoder de decisión significativo a aquellas comunidadescuyo bienestar está en riesgo. Tal como ya se mencionóanteriormente, estas condiciones son fundamentalespara hacer valer los derechos humanos y dar un signifi-cado real a la democracia.28

Sin embargo, en la zona de conflicto de Chiapas,las posibilidades reales de participar en la toma de

decisiones colectivas sobre aspectos que atañen a lasalud, o para exigir de manera efectiva atención a lasnecesidades existentes, a través de los sistemas desalud, brillan por su ausencia, principalmente en lascomunidades divididas.

En las comunidades en resistencia, la salud es unproblema de todos; en las comunidades que recibenprogramas institucionales, la salud es un problema delgobierno; y en las comunidades divididas, la salud esun problema de nadie.

Se recomienda que el gobiernomexicano:1. Promueva un mayor diálogo social a nivel local,

estatal y federal sobre el significado de contar conuna democracia incluyente en México, quereconozca plenamente las diversas culturas que laconforman y que incluya las implicaciones que apartir de dicha democracia, habrían de hacersepara el diseño e implantación de servicios de saludy de atención para la resolución de las necesidadesde salud de las poblaciones indígenas. Dicho diá-logo debe ser construido y apoyado tanto poractores y organizaciones de la sociedad civil, comopor los actores gubernamentales relevantes.

2. Tome las medidas inmediatas para llevar a la prác-tica los Acuerdos de San Andrés y las obligacionespertinentes previstas en el derecho internacional,incluyendo la Convención 169 de la OIT, y otorgar alas comunidades indígenas, incluso a las co-munidades en resistencia, cierto grado deautonomía para la organización de sus asuntos,incluyendo de los servicios de salud.

3. Autorice y promueva la creación de sistemas localesde salud en las regiones autónomas de Chiapas.Estos sistemas deben tener una estructura in-dependiente y con capacidad para dar respuesta alas necesidades sanitarias específicas de cadacomunidad, pero a la vez estar operativamentecoordinados con los sistemas de salud estatal yfederal, para el abastecimiento de vacunas y medi-camentos, así como para la referencia de pacientes.La creación de sistemas técnicos autónomos deapoyo, en los que se involucre a universidades,podría facilitar comunicación entre todas las partesy mejores relaciones.

4. Junto con los gobiernos federal, estatal y municipal,realice sus actividades relacionadas con la salud sindiscriminación de ningún tipo. Se necesita la coor-dinación y el compromiso de estos niveles de go-bierno para que sus programas no provoquen niagraven los conflictos internos y que, aquellos pro-

27 En la década de los noventa, Colombia, Bolivia y Paraguay refor-maron sus respectivas constituciones e incorporaron los derechosde los pueblos indios, de conformidad con las Convenciones 107 y169 de la OIT y como parte integrante de las normas incluidas en laConvención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formasde Discriminación Racial. Los movimientos para lograr estas refor-mas constitucionales, inspiraron esfuerzos similares en Ecuador,Perú y Venezuela.

28 Inmediatamente antes de las últimas elecciones presidenciales enMéxico, en el año 2000, Erica-Irene Daes, Presidenta-relatora delGrupo de Trabajo en Poblaciones Indígenas de la ONU, emitió uninforme en el que “daba la bienvenida al buen funcionamiento dealgunas áreas autónomas de las comunidades indígenas...” peroexpresaba su preocupación por “las quejas recibidas sobre la intro-misión del gobierno en otras áreas, especialmente en Chiapas… y laremoción de las autoridades indígenas y su reemplazo, con otrasautoridades escogidas por el gobierno…”. Daes consideraba que la“auténtica participación de las comunidades indígenas en la vidapolítica del país, era fundamental para su propio desarrollo y el deMéxico, y para la democracia en general”. Erica-Irene Daes, Chair-person-Rapporteur of the Working Group on Indigenous Populations.“Human Rights of Indigenous Peoples.” UN DocumentE/CN.4/Sub.2/2000/40. United Nations: Geneva; 3 August 2000. para12. Disponible en: http://www.unhchr.ch/Huridocda/Huridoca.nsf/0/c13d59b7cd0997b0c1256990004abe0e?Opendocument. Fecha deconsulta: 8 de enero del 2006.


gramas que funcionen bien en términos de reduc-ción de conflictos en las comunidades y mejoren elnivel de la salud de la población, reciban apoyo y sepuedan extender. En torno a este compromiso, sedebe obligar a todas las unidades de salud a brindaratención a todos los miembros de la comunidad, sindiscriminación alguna por razones de filiaciónpolítica o religiosa.

5. Mejore sus sistemas de detección y vigilancia epi-demiológica, y recolectar información sobre saluden bases de datos con mayores niveles de desagre-gación (por ejemplo, en cuanto al sexo, indicadoressociales y grupo étnico), con el fin de poder identi-ficar disparidades. De igual manera, cuando las evi-dencias sugieran incorporar indicadores delproceso de la atención, tales como disponibilidad yuso de servicios de atención obstétrica, el gobiernodebe recolectar información sobre dichos indi-cadores y mantener sus bases de datos actua-lizadas, con el fin de poder revisar los avances enmateria de salud.

6. Apoye la creación de una institución autónoma conexpertos independientes para supervisar elcumplimiento gubernamental de la protección a losderechos económicos, sociales y culturales,incluyendo el derecho a la salud, de los pueblosindígenas de Chiapas y de todo el país. Tal institu-ción debe estar preparada para fomentar la edu-cación y el diálogo entre grupos y actores sociales, yautorizada para recibir demandas individuales ycolectivas, tomar decisiones al respecto y hacervaler ante el gobierno las violaciones que de ahísurjan.

7. Inicie el proceso de reforma de la legislación mexi-cana, con el fin de permitir la aplicación del meca-nismo de amparo, con lo cual se estableceríanrecursos adecuados y se crearía rendición de cuen-tas en casos de violaciones al derecho a la salud; elotorgamiento de recursos colectivos; el estable-cimiento del carácter obligatorio del precedentejudicial; y, la capacitación de abogados y jueces, enla aplicación y exigibilidad del cumplimiento delderecho a salud.

8. Asegure que sus programas sociales, como el Pro-grama Oportunidades, promuevan e incorporen laparticipación comunitaria significativa en el diseño,implementación y evaluación de sus actividades, loque implica dotar a las comunidades de autoridad,para la asignación y auditoria de recursos y proyec-tos.

9. Aumente y reasigne recursos per capita en salud a,y al interior de Chiapas, con base en la priorización

de necesidades de salud, según lo indiquen lasmejores evidencias disponibles al respecto.

10. Reestructure el Programa de Prevención y Controlde la Tuberculosis para que se le asignen mayoresrecursos, e incluya una mejor sensibilización,capacitación, supervisión y evaluación del pro-grama. Este debe desarrollarse bajo la estrategiaTAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Super-visado), y en él debe enfatizarse el acceso irrestrictosin condicionamiento alguno a la población, asícomo los mecanismos que aseguren el seguimientode pacientes, según la normativa internacional.

11. Adopte las siguientes medidas para aumentar ladisponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidadde las instituciones, bienes y servicios de salud enChiapas, que forman parte de sus obligacionesadquiridas conforme al Pacto Internacional deDerechos Económicos, Sociales y Culturales(PIDESC):

a. capacitar al personal de salud de todos los nive-les, en materia de derechos humanos y en losprincipios de neutralidad médica, con unenfoque intercultural;

b. incorporar el aprendizaje básico de los idiomasindígenas locales, como parte de los prerrequi-sitos para trabajar en regiones indígenas;

c. promover y reforzar los mecanismos comunita-rios de gestión de servicios relacionados con lasalud;

d. promover mecanismos comunitarios de vigilan-cia para monitoreo y abordaje de enfermedades,que incluya fondos rotativos para emergenciasobstétricas;

e. desarrollar campañas intensivas sobre el dere-cho a la salud, en español y en las principaleslenguas indígenas;

f. ampliar y diversificar las opciones de métodosde planificación familiar para mujeres y hom-bres indígenas, con un apego estricto al consen-timiento informado, así como a su derecho adecidir libremente la cantidad de hijos y suespacio intergenésico;

g. revisar y reestructurar las acciones de asisten-cia alimentaria y vigilancia nutricional, según lascondiciones locales y los hábitos alimenticios dela población;

h. brindar atención de emergencias obstétricas,accesible a la población de la zona de conflicto;

i. mejorar los mecanismos de referencia ytraslado de enfermos a hospitales, especial-


mente en el caso de emergencias obstétricas;

j. promover una mayor integración estructural yfuncional entre los servicios de las institucionesoficiales (Secretaría de Salud e IMSS-Oportu-nidades) que brindan atención médica a lamayor parte de los habitantes del área de estu-dio;

k. mejorar el suministro de medicamentos a lasunidades de salud, y

l. reducir de manera significativa las ausenciasfrecuentes y prolongadas del personal (princi-palmente los médicos) de las unidades de salud,derivadas de la rotación de personal, asistenciaa reuniones, conferencias, etc. Dichas ausenciasdebilitan la relación entre la población y los ser-vicios de salud.

12. Integre los programas de nutrición federales yestatales, actualmente fragmentados, con el fin deconformar una política sólida, orientada a promoverla capacidad de autosuficiencia de la población entérminos de producción y seguridad alimentaria.Respecto a estas tres regiones de la zona de con-flicto, esto comprende las siguientes acciones:

a. brindar las condiciones de seguridad para que lapoblación, independientemente de su filiaciónpolítica o religiosa, pueda transitar libremente ycon seguridad para realizar sus actividades pro-ductivas;

b. otorgar garantías para un retorno digno y segurode los desplazados a sus comunidades y a sustierras de cultivo;

c. promover la producción local y los intercambiosregionales, mediante una política que estimulela producción y el consumo de productoslocales, y evitar el efecto dumping, que ocasionala distribución generalizada de alimentosadquiridos fuera de la región;

d. establecer centros de abastecimiento regionalespara regular la disponibilidad y el precio de losalimentos en las regiones más aisladas, e

e. instrumentar un programa de seguimiento nutri-cional en las comunidades más vulnerables, conla participación de miembros de la comunidad einstituciones civiles, para impulsar acuerdoscomunitarios para la atención de niños desnutri-dos, y potenciar las capacidades locales.

1 0 L A S I T U A C I Ó N D E L D E R E C H O A L A S A L U D E N C H I A P A S , M É X I C O

1 1

Amás de 10 años del levantamiento armado del 1ºde enero de 1994 por parte del Ejército Zapatistade Liberación Nacional (EZLN o Zapatistas),

Chiapas sigue siendo uno de los estados de la repúblicamexicana con mayores índices de atraso en términoseconómicos, sociales, políticos y de salud, en que seencuentra la mayor parte de su población, mucha de lacual es indígena. Si bien en los primeros años que si-guieron al levantamiento armado, se hizo una ampliacobertura y difusión a través de los medios masivos decomunicación, no sólo del propio levantamiento, sinotambién de las condiciones en que vivía la mayor partede la población, principalmente en áreas rurales e indí-genas en la denominada zona de conflicto —aquellasregiones del estado más afectadas desde el inicio delos combates entre el EZLN y el ejército, así como porla posterior violencia ejercida por grupos paramilitaresy la denominada “guerra de baja intensidad”—, elinterés sobre la situación del conflicto y de las condi-ciones de vida de la población, fue desapareciendogradualmente del escenario nacional e internacional.De hecho, prácticamente no se había realizado estudioalguno que documentara la situación de la salud y deacceso a los servicios de salud de la población resi-dente en la zona de conflicto, ni de las condiciones enque los niños habían crecido en dicha situación.

En octubre del 2000, PHR, el Colegio de la FronteraSur y DDS-CCESC, emprendieron la realización delprimer estudio de base poblacional en la zona de con-flicto. La realización del trabajo de campo llevó más de14 meses, debido en gran parte al clima de tensión ydesconfianza existente, el cual desafortunadamente,continúa prevaleciendo. Uno de los principales obje-tivos del estudio fue documentar el estado de salud ylas condiciones de acceso a los servicios de salud, de lapoblación que habita en comunidades expuestas a lapresencia militar, a las tensiones y divisiones dentro yentre comunidades, así como a la resistencia civil impul-sada por el EZLN, con el fin de analizar dichos resulta-dos, bajo la perspectiva del derecho a la salud, en elcontexto del derecho internacional.29 En forma adicional,y con el fin de obtener un panorama más completo sobrela situación del derecho a la salud en la zona de conflicto,posterior a la realización del estudio, los datos cuantita-tivos y cualitativos obtenidos durante el mismo, fueroncomplementados con estadísticas estatales y nacionales

actualizadas, así como con observaciones directas encampo, e información sobre políticas y derechoshumanos prevalecientes en la zona de conflicto.

Chiapas y el área de estudioMéxico es un país de ingresos medios, cuyo PIB percápita es cercano a los $10.000 USD.30 No obstante quees miembro de la Organización para la Cooperación y elDesarrollo Económico (OCDE), México es un país conmarcadas desigualdades en sus niveles de ingreso.Según el índice GINI del Programa de Desarrollo de lasNaciones Unidas, México ocupa el lugar 115 de 124 entérminos de igualdad de ingresos, hecho que lo hace unpaís más similar a otros países como Zimbabwe y Zam-bia, que a algún otro país miembro de la OCDE.31

El gasto total en salud en México (6.2% del PIB delaño 2003) es también significativamente inferior al decualquier otro país miembro de la OCDE. Su gasto totalen salud per cápita es apenas el 25% del promedio dela OCDE (ajustado con relación a la paridad del poderadquisitivo).32 Más aún, la participación del gasto

II. CONTEXTO

29 Mientras este informe hace énfasis en las violaciones cometidascontra el derecho a la salud de todos los pueblos indígenas que vivenen la zona de conflicto, se han publicado artículos que se basan enuna revisión a mayor profundidad de los resultados del estudio:Sánchez-Pérez HJ, Hernán M, Ríos-González A, Arana-Cedeño M. etal. “Malnutrition among children under five years of age in conflictzones of Chiapas, Mexico.” American Journal of Public Health. Enprensa, 2006; Brentlinger P, Sánchez-Pérez HJ, Arana-Cedeño M,Vargas HG, Hernán MA, Micek M, Ford D. “Pregnancy Outcomes, Siteof Delivery, and Community Schisms in Regions Affected by theArmed Conflict in Chiapas, Mexico; A Community-based Survey.”Social Science and Medicine. 2005;61:1001-1014.

30 Cálculo para el 2005, según the CIA World Factbook. Disponibleen: http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/geos/mx.html.Fecha de consulta: 23 de marzo del 2006.

31 GINI Index: “Inequality in income or consumption.” Human Devel-opment Report 2005. United Nations Development Programme,2006. Disponible en: http://hdr.undp.org/statistics/data/ indica-tors.cfm?x=148&y=2&z=2 Fecha de consulta: 15 de marzo del 2006;y, OECD Health Data 2005: How Does Mexico Compare?“ OECDHealth Data 2005: Statistics and Indicators for 30 Countries. June 8,2005. Disponible en: http://www.oecd.org/dataoecd/16/2/34970198.pdf. Fecha de consulta: 15 de marzo del 2006.

32 $583 USD versus $2,307 USD. OECD Health Data 2005: How DoesMexico Compare?“ OECD Health Data 2005: Statistics and Indicators for30 Countries. June 8, 2005. Disponible en: http://www.oecd.org/dataoecd/16/2/34970198.pdf. Fecha de consulta: 15 de marzo del 2006.


público en salud está muy por debajo del promedio dela OCDE, lo que significa que una gran proporción delgasto en salud proviene de fondos privados —predomi-nantemente en forma de pagos por parte de la propiapoblación.33

El progreso logrado por México en sus indicadoresnacionales de salud demuestra que el mejoramiento enlos factores condicionantes de salud y en el acceso a lasalud, no sólo son posibles, sino también pueden sersignificativos, en términos de producir mejores resul-tados. Sin embargo, tal como señalan Lozano et al.:

La asignación de recursos para la salud en Mé-xico, es inversamente proporcional al índice demarginación y al PIB de los municipios del país.Los médicos están concentrados en áreas conpoca pobreza y con altos niveles de ingreso percápita [ ], y escasean [ ] en municipios de muy altamarginación. Los municipios más marginados ocon mayores niveles de pobreza, también tienenel menor número de camas de hospital (una camapor 10,000 habitantes en los municipios margina-dos, en comparación con 12 camas en igualdenominador en los municipios que se encuen-tran en mejor situación)... De esta forma, losrecursos para la salud parecen incrementarse enproporción al PIB per cápita en los municipios deMéxico.34

Otro estudio demostró que el gasto público percápita en salud en México, es doce veces mayor en lapoblación asegurada —que cuenta con un empleo for-mal— que en la no asegurada.35 Asimismo, la poblaciónindígena de México habita predominantemente enáreas rurales, de alta marginación y carece de seguri-dad social y, tal como señala Hernández-Peña, a dichascondiciones debe agregársele una baja disponibilidad yaccesibilidad a los servicios de salud.36

El estado de Chiapas se sitúa en el sureste de Mé-xico. Ocupa una extensión territorial de 75,634 kiló-metros cuadrados. Su población, según el último censorealizado en el año 2000, asciende a 3’920,892 habi-tantes, distribuidos en 19,453 comunidades ubicadasen 118 municipios (siete de los cuales fueron creadospor el gobierno estatal, después de 1994).37 Administra-tivamente, el estado se divide en nueve regiones, tresde las cuales —Altos, Selva y Norte— fueron las másafectadas directamente por el conflicto armado. Elestudio se realizó precisamente en estas tres regiones,mismas que cuentan con características etnográficas,sociales e históricas muy particulares.38

La región Altos se sitúa en el centro del estado y sunombre obedece a que su territorio se ubica a altitudesmayores a los 1,600 metros sobre el nivel del mar. Estaregión es la de mayor concentración de población indí-gena de Chiapas y ha sido un enclave administrativo ycomercial desde la época de la Colonia. Su principalciudad, San Cristóbal de Las Casas, fue fundada en1528 y, de alguna manera, continua siendo el símbolodel dominio español y después del ladino,39 en unaregión predominantemente indígena. Los Altos tam-bién posee, en términos relativos, el mayor número demunicipios en condiciones de extrema pobreza deChiapas. La combinación de fuertes presionesdemográficas, de problemas políticos y religiosos, y de

33 46.4%. Véase: OECD Health Data 2005: How Does Mexico Compare?“OECD Health Data 2005: Statistics and Indicators for 30 Countries.June 8, 2005. Disponible en: http://www.oecd.org/dataoecd/16/2/34970198.pdf. Fecha de consulta: 15 de marzo del 2006.

34 Lozano R, Zurita B, Franco F, Ramírez T, Hernández P, Torres JL.“Mexico: Marginality, Need, and Resource Allocation at the CountryLevel.” En: Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M(eds). Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action. NewYork: Oxford University Press; 2001:290-291.

35 Hernández-Peña P, Zapata O, Leyva R, Lozano R. “Equidad y salud:necesidades de investigación para la formulación de una políticasocial”. Salud Pública de México. 1991;33:9-17 Citado en: Lozano R,Zurita B, Franco F, Ramírez T, Hernández P, Torres JL. “Mexico:Marginality, Need, and Resource Allocation at the Country Level”.En: Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M (eds).Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action. New York:Oxford University Press; 2001:291.

36 Hernández-Peña P, Zapata O, Leyva R, Lozano R. “Equidad y salud:necesidades de investigación para la formulación de una políticasocial”. Salud Pública de México. 1991;33:9-17, citsdo en Lozano R,Zurita B, Franco F, Ramírez T, Hernández P, Torres JL. “Mexico:Marginality, Need, and Resource Allocation at the Country Level.”En: Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M (eds).Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action. New York:Oxford University Press; 2001:291.

37 INEGI. XII Censo General de Población y Vivienda, 2000. TabuladosBásicos Nacionales y por Entidad Federativa. Base de Datos y Tabu-lados de la Muestra Censal. Aguascalientes: INEGI; 2001. Disponibleen: http://www.inegi.gob.mx/est/default.asp?c=703. Fecha de con-sulta: 5 de noviembre del 2005.

38 Tal como se describe más ampliamente en la sección de métodos,las comunidades fueron seleccionadas para participar en el estudio,después de extensas consultas con grupos de derechos humanos,instituciones gubernamentales (incluyendo la Secretaría de Salud,Secretaría de Obras Públicas y la Secretaría de Educación), e institu-ciones no gubernamentales de la región, así como información deperiódicos. A través de dichas consultas se recabó información sobrelos siguientes aspectos que pudiesen haber ocurrido desde el iniciodel conflicto: combates entre el EZLN y el ejército mexicano, activi-dades paramilitares, asesinatos de líderes o de familias decampesinos vinculados al EZLN, desplazamiento de personas por supresunta pertenencia al EZLN o a grupos paramilitares, y, apari-ciones y manifestaciones públicas organizadas por el EZLN. Lasconsultas efectuadas pusieron en evidencia que la gran mayoría dedicho eventos habían ocurrido en las regiones Altos, Selva y Norte.

39 Ladino es el término usado para referirse a la población no indígena.

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un sistema de cultivos de subsistencia, han provocadola existencia de conflictos inter e intra comunitarios,migraciones y expulsiones en la región, desde lasegunda mitad del siglo veinte.

En forma adicional, en los últimos 40 años la conver-sión de la población católica a otras religiones se haincrementado notablemente. Formas cada vez más vio-lentas de intolerancia religiosa, han constituido el modoen que se han expresado y han aumentado en magnitud,los conflictos agrarios y los relativos al control político yeconómico de la región. Así, desde 1970, más de 35,000indígenas de los Altos fueron expulsados violentamentede sus comunidades, como consecuencia de conflictosde control político, aparentemente motivados por divi-siones religiosas, originadas de la población conversa aotros tipos de religión.40

Si bien México es un país predominantementecatólico, Chiapas es uno de los estados con menorpoblación católica. En este sentido, la región de losAltos ha sido una de las más afectadas del país por lasconfrontaciones religiosas. Entre otros aspectos, laconversión a otras religiones (principalmente a iglesiasprotestantes), ha trastocado las actividades comu-nales, como por ejemplo, el nombramiento de lídereslocales para ocupar cargos políticos y administrativos,el consumo de alcohol con fines medicinales y en larealización de rituales, y la participación de lapoblación en actos civiles y religiosos (como los rela-cionados al ciclo agrícola). A su vez, los líderes católi-cos tradicionales de las comunidades han decidido noaceptar estas nuevas religiones y, por ende, expulsar alos miembros de otras iglesias, con el argumento deque las otras religiones rompen con la organización y laparticipación de la población en actividades de lacomunidad. Así, las propiedades abandonadas por lasfamilias o grupos expulsados son entonces repartidasentre los que permanecen en la comunidad. Noobstante, cada grupo religioso ha creado mecanismospara promover la conversión, así como para castigar alos no seguidores de determinada religión.41

La región Selva fue durante varios siglos, la menosconocida y poblada de Chiapas. Denominada por losespañoles como el “Gran desierto poblado por indios

Lacandones”42 fue, hasta la década de los sesenta, unavasta región de selva tropical en la que existían unascuantas localidades indígenas.43 Por más de un siglo, lapresencia de población no indígena se limitó a repre-sentantes de compañías madereras extranjeras. Sinembargo, como resultado de la gran presión demográ-fica en los Altos, en la década de los sesenta, el go-bierno promovió activamente la colonización de estaregión selvática, con la intención de aliviar la presión ylos conflictos agrarios, no sólo de los Altos, sino inclu-sive de otras regiones de Chiapas y del país, para locual ofreció tierras en esta región.44

Como resultado de lo anterior, la región Selva ace-leró su crecimiento demográfico y se constituyó en unaextensa región multiétnica, que durante años fue olvi-dada por los programas sociales gubernamentales. Lavida en esta región se tornó extremadamente difícilpara los campesinos indígenas que llegaban deregiones templadas, tanto por la presencia de muchasenfermedades tropicales desconocidas, como por laenorme dificultad que significaba producir sus alimen-tos tradicionales. Estas dificultades provocaron que losrecién llegados se unieran en comunidades con altosniveles de cohesión y organización social, lo que consti-tuyó una característica fundamental de las poblacionesde esta región, hasta que inició el conflicto armado.Esta región también fue el lugar de destino de lapoblación no católica expulsada de sus comunidadesde la región de los Altos; sin embargo, así como habíamenos conflictos por la tenencia de tierra, tambiénhubo menos niveles de conflicto entre los miembros dediferentes religiones. En esta región se formaron ydesarrollaron poderosas organizaciones indepen-dientes de campesinos durante las dos décadas previasal levantamiento Zapatista, que resultaron decisivas enla expansión del EZLN.

Por su parte, la región Norte es una zona que seextiende desde las partes altas de Chiapas, hasta lasllanuras del estado de Tabasco. Está compuesta pormunicipios que habían estado cubiertos por una densavegetación (originalmente, de selva tropical), que posteriormente dio paso a actividades agrícolas y

40 Martínez-Velasco G. “Apreciaciones generales sobre la situacióndel desplazamiento en Chiapas.” En Regional seminar on internaldisplacement in the Americas, Mexico City, Mexico, February 18–20,2004. Washington, DC: Brookings Institution–SAIS Project on Inter-nal Displacement; 2004.

41 Martínez-Velasco G. “Apreciaciones generales sobre la situacióndel desplazamiento en Chiapas.” En Regional seminar on internaldisplacement in the Americas, Mexico City, Mexico, February 18–20,2004. Washington, DC: Brookings Institution–SAIS Project on Inter-nal Displacement; 2004.

42 Ballinas J. El desierto de los lacandones. Tuxtla Gutiérrez,: Ateneode Ciencias y Artes de Chiapas, Gobierno del Estado de Chiapas;1951; García de León A. Resistencia y utopía. México: Era; 1985.

43 De Vos J. Oro verde. La conquista de la Selva Lacandona por losmadereros tabasqueños, 1822-1949. México: Fondo de CulturaEconómica, Instituto de Cultura de Tabasco; 1988.

44 Arana-Cedeño M. “Educación y gestión ambiental en la selva deChiapas”. En: Leff E, Carabias J. Recursos naturales, técnica y cul-tura. Cuadernos de Centro de Investigaciones Interdisciplinarias enHumanidades de la UNAM. México: Universidad Nacional Autónomade México; 1990.


ganaderas. También sitio de destino de migracionesprovenientes de los Altos, fue forzada a convertirse enun lugar de encuentro, confluencia y convivencia dediversas etnias (las que arribaban y las que habitabanoriginalmente el lugar –la población Chol), lo cual nosiempre ocurrió de manera pacífica.

Por otra parte, a pesar de que las principales ciu-dades del estado de Chiapas han aumentado detamaño considerablemente, más de la mitad de lapoblación (54.3%) sigue viviendo en áreas rurales, cifraque contrasta de manera notable con el 25.4% depoblación rural del país.45 En la gran mayoría de lasáreas rurales de Chiapas, el trabajo agrícola enpequeñas parcelas de tierra, muchas de las cuales soncomunales (“ejidales”), o trabajar como jornalero engrandes fincas, ofrece a la mayoría de sus habitantessólo pobreza y condiciones de subsistencia. De estaforma, de manera histórica, el apoyo y el soporte socialexistente en las comunidades rurales (aquellasmenores a 2,500 habitantes), se ha distinguido como unfactor de vida entre su población.

Sin embargo, la prolongación y el endurecimientodel conflicto, ha erosionado profundamente la cohesiónde dichas comunidades. De hecho, el número de comu-nidades rurales ha aumentado notablemente a partirdel inicio del conflicto. Así, mientras en 1990 existían16,422 localidades,46 en el año 2000 ya habían 19,453;47

y, según diversas fuentes,48 para el 2003 ya existíanmás de 22,000 comunidades. Dichas cifras reflejan elproceso de dispersión y fragmentación de la poblaciónrural chiapaneca, el cual se ha acelerado desde 1994 yha sido fuertemente influenciado por la polarizaciónpolítica y religiosa de la población.

En forma adicional a las tensiones entre los distintosgrupos políticos y religiosos, el hostigamiento de gru-pos paramilitares armados y la presencia del EjércitoFederal, han sido importantes factores en la acele-ración de la dispersión y fragmentación de las comu-nidades. Durante décadas, la expulsión de la poblaciónde sus comunidades de origen (la gran mayoría de lasveces ocurrida de manera violenta), ha sido una de lasformas extremas de expresión de la intoleranciapolítica y religiosa. De esta forma, como resultado delos conflictos políticos y religiosos, grupos y familias sehan visto forzados a salir de sus comunidades. Así, sincontar los más de 20,000 desplazados por motivos reli-giosos,49 cálculos conservadores sitúan entre 10,000 y20,000 el número de desplazados por el conflicto a lolargo del mismo.50 En consecuencia, es claro que losdesplazamientos forzados de población han sido decapital importancia en el alto grado de dispersión y for-mación de nuevas comunidades rurales en el estado deChiapas y, específicamente, en el área de estudio.

Pero sin lugar a dudas, los programas federales yestatales para la compra de tierras destinadas a lapoblación afectada por el conflicto, fueron el principaldetonante de la formación de nuevos asentamientos enChiapas. Entre 1994 y 1999, dentro de una estrategiapara frenar el movimiento Zapatista, el gobierno deChiapas invirtió 764 millones de pesos (76.4 millonesde dólares) para comprar y distribuir más de 260,000hectáreas de tierra para 1,430 grupos de campesinos.51

Por ejemplo, a los rancheros cuyas tierras habían sidoinvadidas por simpatizantes zapatistas, se les dio unacompensación económica y sus tierras fueron redis-tribuidas entre grupos de campesinos cuya posiciónpolítica estaba a favor del gobierno. En su informe delaño 2000, la Presidenta del Grupo de Trabajo en Pobla-ciones Indígenas, de la Comisión de DerechosHumanos, manifestó su particular preocupación debidoa que las comunidades indígenas estaban siendodespojadas de las tierras que históricamente lespertenecían, así como por la fragmentación de las tie-rras indígenas dentro de un contexto generador de

45 INEGI. XII Censo General de Población y Vivienda, 2000. TabuladosBásicos Nacionales y por Entidad Federativa. Base de Datos y Tabu-lados de la Muestra Censal. Aguascalientes: INEGI; 2001. Disponibleen: http://www.inegi.gob.mx/est/default.asp?c=703. Fecha de con-sulta: 5 de noviembre del 2005.

46 INEGI. XI Censo General de Población y Vivienda,1990. TabuladosBásicos Nacionales y por Entidad Federativa. Base de Datos y Tabula-dos de la Muestra Censal. Aguascalientes: INEGI; 1990. Disponible en:http://www.inegi.gob.mx/est/contenidos/espanol/proyectos/coesme/programas/ficha.asp. Fecha de consulta: 6 de noviembre del2005.

47 INEGI. XII Censo General de Población y Vivienda, 2000. TabuladosBásicos Nacionales y por Entidad Federativa. Base de Datos y Tabu-lados de la Muestra Censal. Aguascalientes, México: INEGI; 2001.Disponible en: http://www.inegi.gob.mx/est/default.asp?c=703.Fecha de consulta: 5 de noviembre del 2005.

48 Defensoría del Derecho a la Salud. “La atomización demográficaen Chiapas, un obstáculo para el ejercicio de los derechos económi-cos, sociales y culturales”. En Mexican Human Rights NGOs ShadowReport to the United Nations Comittee on Economic, Social andCutural Rights, 2006 (en poder de los autores).

49 Martínez-Velasco G. “Apreciaciones generales sobre la situacióndel desplazamiento en Chiapas”. En: Regional seminar on internaldisplacement in the Americas, Mexico City, Mexico, February 18–20,2004. Washington, DC: Brookings Institution–SAIS Project on Inter-nal Displacement; 2004.

50 Centro de Investigaciones Económicas y Políticas de AcciónComunitaria (CIEPAC). Hidalgo O, Gustavo C. Población desplazadaen Chiapas. Chiapas: CIEPAC; 1999.

51 Esta acción formó parte de los programas de un organismo oficialque tuvo corta duración, denominado “Vocalía de Compromisos porla paz”, la cual fue creada por el gobierno federal durante losprimeros diálogos de paz con el EZLN. La vocalía fue disuelta pocotiempo después de que fracasaron dichos diálogos.

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tesiones y conflictos, entre y al interior de las comu-nidades indígenas.52

Esta atomización demográfica no sólo ha ocasionadoel surgimiento de nuevos conflictos, sino que también hatenido costos sociales, económicos y ambientalesinevitables. Por ejemplo, la dotación de servicios sani-tarios, educativos y de infraestructura básica, han sidocompletamente insuficientes para el tamaño de lasnecesidades de estos nuevos asentamientos. En conse-cuencia, el número de comunidades en extrema pobrezaque no cuenta con dichos servicios, ha ido aumentando.Al mismo tiempo, la destrucción de los bosques paraabrir claros destinados a la construcción de nuevasviviendas y a la agricultura en los miles de nuevos asen-tamientos, ha acelerado la deforestación, la presión porlos recursos naturales y la degradación del ambiente.53

De acuerdo a las propias estadísticas oficiales,Chiapas se ubica actualmente entre los estados conpeores indicadores en mortalidad infantil y enmenores de cinco años de edad, y es el estado queposee la tasa más alta de mortalidad materna delpaís.54 Más de dos terceras partes (68%) de supoblación vive sin acceso a agua potable, y el 62.3%vive en condiciones sanitarias inadecuadas. En el2003, Chiapas ocupó el primer lugar (tanto en hom-bres como en mujeres), en mortalidad asociada conenfermedades diarreicas, por infecciones respirato-rias agudas, por TBP y, en el caso de las mujeres, porcáncer cérvico-uterino.55

La mayor parte de la población que se encuentraen condiciones de extrema pobreza en Chiapas, esatendida por las dos principales instituciones respon-

sables de otorgar servicios de salud a la poblaciónque carece de seguridad social: la Secretaría deSalud (SSA) y el Programa IMSS-Oportunidades(anteriormente denominado IMSS-Solidaridad). Sinembargo, diversas evidencias sugieren que el accesoa los servicios de salud es inadecuado. En Chiapas, el80% de la población carece de seguridad social, peroen las comunidades rurales esta cifra se ubica porarriba del 95%. Según las estadísticas oficiales, prác-ticamente una de cada cuatro muertes (24,5%) ocu-rren sin recibir atención médica, cifra que ubica aChiapas, junto con Oaxaca, en el primer lugar, eneste indicador.56

No obstante, tal como se muestra en este informe, lasituación descrita anteriormente es aún más grave en lasregiones más afectadas por el conflicto, que en el restodel estado. La población de la zona de conflicto es pre-dominantemente indígena, y sus niveles de marginaciónreflejan la extrema exclusión en que se encuentran laspoblaciones indígenas a lo largo de todo el país. En Mé-xico, se reconocen oficialmente 56 grupos étnicos, que seconcentran principalmente en cuatro estados, incluyendoa Chiapas. En un país que presume de tener una tasasuperior al 90% de su población alfabetizada, es alar-mante que casi la mitad de su población indígena seaanalfabeta. Más aún, según diversos estudios, en losmunicipios cuya población indígena supera el 70%,alrededor del 80% de sus habitantes vive por debajo de lalínea de pobreza.57

Asimismo, los grupos indígenas que habitan en lazona de conflicto, viven en peores condiciones depobreza que otros grupos étnicos del país.58 Porejemplo, el 58% de la población mixteca (de la regiónCentral de México) vive en municipios consideradoscomo de “muy alta marginación”, mientras que el93% de los tseltales, de Chiapas, reside en dicho tipode municipios. De igual manera, en 1995, la tasa demortalidad infantil entre los hablantes tojolabales ytsotsiles de Chiapas fue de 87 y 81 por 1,000 nacidos

56 Secretaría de Salud (SSA), Dirección General de Información enSalud. “Estadísticas de mortalidad en México: muertes registradasen el año 2003”. Salud Pública de México 2005;47(2):171-178. Oaxacatuvo el 23%.

57 Véase, por ejemplo: Psacharopoulis G, Patrinos H. IndigenousPeople and Poverty in Latin America: An Empirical Analysis. Wash-ington, DC: World Bank: 1994. Citado en Lozano R, Zurita B, FrancoF, Ramírez T, Hernández P, Torres JL. “Mexico: Marginality, Need,and Resource Allocation at the Country Level”. En: Evans T, White-head M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M (eds). ChallengingInequities in Health: From Ethics to Action. New York: Oxford Univer-sity Press; 2001:271-295, 280.

58 Secretaría de Salud (SSA), Instituto Nacional Indigenista (INI). Lasalud de los pueblos indígenas. México: SSA, INI, 1992; ConsejoNacional de Población (CONAPO). La situación demográfica de Méx-ico, 1998. 2a edición. México: CONAPO, 1998.

52 Daes . “Human Rights of Indigenous Peoples”. 2000. para 8. [tra-ducción no oficial]

53 Villafuerte Solís D. La cuestión ganadera y la deforestación: viejosy nuevos problemas en el trópico y Chiapas. Tuxtla Gutiérrez: Uni-versidad de Ciencias y Artes del Estado de Chiapas, Gobierno delEstado de Chiapas; 1997:182.

54 Perspectiva Estadística. Chiapas. Septiembre de 2005. Disponibleen: http://www.inegi.gob.mx/lib/buscador/busqueda.asp?s=inegi&texto=mortalidad%20de%20ni%F1os&seccionB=docit&i=. Fecha deconsulta: 6 de noviembre del 2005; Secretaría de Salud (SSA), Direc-ción General de Información en Salud. Salud Pública Mex 2005;47(2)171-187.

55 Secretaría de Salud (SSA), Dirección General de Información enSalud. “Estadísticas de mortalidad en México: muertes registradasen el año 2003”. Salud Pública de México 2005;47(2):171-178. Lascomparaciones entre Chiapas y los valores para todo el país hablanpor sí mismos. Las tasas para mujeres (por 100,000) son las si-guientes: enfermedades diarreicas: México 5.0, vs. Chiapas 17.8;infecciones respiratorias agudas: México 15.6 vs. Chiapas 23.7;tuberculosis pulmonar: México 2.2 vs. Chiapas 6.7; cáncer cérvicouterino: México 11.2 vs. Chiapas 18.5. Las tasas en hombres, porcada 100,000 varones: enfermedades diarreicas: México 5.6 vs. Chia-pas 22.5; infecciones respiratorias agudas: México 21.0 vs. Chiapas32.0; tuberculosis pulmonar: México 5.1 vs. Chiapas 11.1.


vivos, respectivamente, mientras que en otras pobla-ciones indígenas del país, como los chinantecos yzapotecos fue de 40 y, entre los chontales de 33, enigual denominador.59

Contexto histórico: Antes de 1994Las precarias condiciones de salud —y la falta derecursos y servicios públicos de salud— ha sidodurante mucho tiempo, un símbolo del abandono porparte del estado mexicano, de la población rural ma-yoritariamente indígena de Chiapas. Durante la décadade los ochenta y a principios de los noventa, surgieronorganizaciones sociales independientes en el estado,principalmente en la región Selva, que cobraron par-ticular importancia. El crecimiento de dichas organiza-ciones se vio acompañado del desarrollo deorganizaciones políticas independientes decampesinos. La salud fue una prioridad central paraestas organizaciones, de la misma manera que lo fueposteriormente para el EZLN.

Fue entonces cuando el estado mexicano inició elestablecimiento de servicios de salud en las regionesmás apartadas de Chiapas. No obstante, en dichasregiones ya funcionaban programas de salud desa-rrollados por iglesias, organizaciones no guberna-mentales (ONG), universidades y otras instituciones deeducación superior, así como por organizaciones políti-cas.60 Los programas gubernamentales fueron dirigi-dos a ampliar la cobertura de servicios de salud en lasregiones aisladas, lo cual se realizó de manera pococoordinada con los programas no gubernamentalesvigentes y, en consecuencia, frecuentemente obligabana la población a elegir entre los servicios gubernamen-tales de salud y los ofrecidos por las iglesias u otrasorganizaciones civiles; pero estas “opciones” dado queestaban sumamente politizadas, sólo contribuyeron aaumentar la polarización dentro de las comunidades.61

De esta forma, la expansión de servicios de saludgubernamentales favoreció a las poblaciones conmayor afinidad al gobierno del estado y, en consecuen-cia al partido gobernante, “Partido RevolucionarioInstitucional” (PRI). Tal como señalaron los ex corres-ponsales en México del New York Times, Sam Dillon yJulia Preston, el PRI ejercía “un control opresivo sobretodos los aspectos de la vida en México (lo que) lo con-vertía en el partido político con mayor tiempo en elpoder, en el ámbito mundial”.62 Los servicios de salud ylas posibilidades de clientelismo político que ofrecía,no eran la excepción.

Durante los años previos al levantamiento Zapatistade 1994, la salud fue uno de los temas que el EZLN pro-movió más activamente para crear un vínculo con lascomunidades indígenas y ganar su confianza. Ha sidosugerido que el máximo líder del EZLN, el Subcoman-dante Marcos, llegó por primera vez a Chiapas paraparticipar en un curso para promotores de salud.63 Laexpectativa de mejorar los niveles de salud y de nutri-ción, así como de las condiciones de vida de lapoblación, fueron motores centrales que actuarondetrás de la amplia participación popular en el levan-tamiento Zapatista.

En la Primera Declaración de la Selva Lacandona,dada a conocer el 1º de enero de 1994, el EZLNdeclaró la guerra al Ejército Mexicano y anunció elavance militar del EZLN a la Ciudad de México. Enese mismo documento, el EZLN señala al hambre y lamuerte por enfermedades curables, entre las princi-pales causas que dieron origen al levantamientoarmado y menciona, dentro de sus demandas bási-cas, a la salud, a la alimentación, al trabajo, la tierra,la educación, la independencia, la democracia, la jus-ticia y la paz con dignidad.64

Después del levantamiento: Elsurgimiento de la resistencia civilLos combates entre el EZLN y el ejército mexicanoduraron sólo 12 días de enero de 1994, pero constituyeronla primera etapa de un conflicto de larga duración.Durante 1994 e inicios de 1995, más de 6,000 personasfueron evacuadas de sus comunidades por el ejércitomexicano. Al mismo tiempo, el gobierno evacuaba las

59 CONAPO. La situación demográfica de México, 1998. 2a edición.México: CONAPO, 1998.

60 Por ejemplo, a principios de 1980, el Instituto Politécnico Nacional(National Polytechnic Institute) desarrolló, en coordinación con elHospital General de Comitán (hospital público perteneciente a laSecretaría de Salud) los programas de salud denominados PlanTojolabal y Plan de la Selva, a través de los cuales se creó unaextensa red de servicios de salud comunitarios, así como de capa-citación para promotores de salud. La Universidad Autónoma Metro-politana también había tenido exitosos programas de capacitaciónde formación de recursos humanos para la salud, todos los cualescontribuyeron a la atención médica de las poblaciones que vivían encondiciones de extrema pobreza.

61 Arana-Cedeño M, Loyola E. “Transición epidemiológica en lapoblación de la Selva Lacandona, Chiapas”. En: Vázquez-SánchezMA, Ramos Olmos MA (eds.). Reserva de la Biósfera de MontesAzules, Selva Lacandona. Investigación para su conservación. Méx-ico: Publicaciones especiales ECOSFERA 1992;1:322-341.

62 Preston J, Dillon S. Opening Mexico: The Making of A Democracy.New York: Farrar, Strauss and Giroux; 2004: ix.

63 Tello-Díaz C. La rebelión de las cañadas. México D.F. Editorial Caly Arena; 1995.

64 EZLN. “Segunda Declaración de la Selva Lacandona.” En Primeray segunda “Declaración de la Selva Lacandona:” Comunicados del 1de enero al 23 de marzo de 1994. México D.F.: EZLN; 1994.Disponible en: http://www.ezln.org/documentos/1994/19940610.es.htm. Fecha de consulta: 6 de noviembre del 2005.

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escuelas y las unidades de salud de las comunidades quehabían apoyado al EZLN. Este desplazamiento, el cual fuepromovido como una medida de protección, permitió laidentificación de la población simpatizante y no simpati-zante con el EZLN.65

Para junio de 1994, después de numerososenfrentamientos violentos con el ejército y el evidentefracaso del diálogo con el gobierno, el EZLN adoptó laposición y estrategia de la “resistencia”. En la SegundaDeclaración de la Selva Lacandona, dada a conocer enjunio de 1994, el EZLN hizo un enfático llamado a sussimpatizantes a rehusar todo tipo de colaboración conel gobierno y a rechazar todos los programas oficiales,incluyendo los de salud:

...Nada aceptaremos que venga del corazónpodrido del mal gobierno, ni una moneda sola, niun medicamento, ni un grano de alimento, ni unamigaja de las limosnas que ofrece a cambio denuestro digno caminar. No recibiremos nada delsupremo gobierno. Aunque aumenten nuestrodolor y nuestra pena, aunque la muerte esté connosotros en la mesa, tierra y lecho, aunqueveamos que otros se venden al opresor, aunquela pena llore hasta en las piedras. No aceptare-mos nada. Resistiremos...66

De esta forma, la resistencia se convirtió en el ele-mento central de la posición política y de la estrategiade los Zapatistas.

Además, la resistencia civil trascendió del área de lasalud a otros servicios públicos como la educación, endonde se expresó a través del rechazo a las escuelasgubernamentales. Al inicio del conflicto armado, unalto porcentaje de las escuelas cerraron sus puertas.Durante 1994, prácticamente todas las escuelas públi-cas de las regiones afectas por el conflicto detuvieronsus actividades. Después de febrero de 1995, lasescuelas fueron gradualmente reabiertas. La poblacióninfantil que regresó a estas escuelas fue la de niños yniñas de familias que no eran simpatizantes del EZLN oque no habían estado desplazadas durante el primeraño del conflicto. La población en resistencia rechazó alos maestros oficiales estatales y federales. Gradual-mente, en algunas regiones, organizaciones civilesnacionales e internacionales desarrollaron y siguenmanteniendo programas educativos de enseñanza pri-

maria y secundaria para los niños y niñas de las baseszapatistas y sus simpatizantes. El poder de negociacióndel EZLN creció rápidamente, no tanto por su capaci-dad militar, sino gracias a su capacidad para mante-nerse en resistencia.67

Aunque la resistencia fue una respuesta a las políti-cas gubernamentales, una consecuencia de estaestrategia fue un mayor impulso a la polarización entrelas comunidades que estaban a favor de la resistencia—y, por ende, del EZLN— y las que no lo estaban.

1995-2000: La respuesta del gobiernoEn febrero de 1995, el ejército mexicano emprendió unaofensiva de grandes dimensiones en territorios bajocontrol Zapatista y reubicó a poblaciones simpatizantesdel gobierno, lo que significó el desplazamiento demiles de Zapatistas hacia las zonas más alejadas einaccesibles. En respuesta a la amplísima protestapública contra la ofensiva militar, el gobierno iniciónegociaciones con los Zapatistas y, aproximadamenteun año después, el 16 de febrero de 1996, el EZLN y elgobierno federal firmaron de manera conjunta, losdenominados “Acuerdos de San Andrés”. Estos acuer-dos no especificaban la forma en que debía organizarseel sistema de salud, pero sí establecían un nuevo “con-trato social incluyente basado en la concienciación delcarácter eminentemente plural de la sociedad mexi-cana, y las contribuciones de los pueblos indígenas a launidad nacional.”68 Los acuerdos también reconocían elderecho a la “libre autodeterminación” de los pueblosindígenas, según se establece en la Convención 169 dela Organización Internacional del Trabajo (OIT), de laque México forma parte. La ratificación de la autonomíade los pueblos indígenas en la organización de sus for-mas de gobierno, fue la expresión concreta de su libreauto-determinación. Al firmar los Acuerdos de SanAndrés, el gobierno asumió un compromiso real demejorar las condiciones de salud y de atención a lasalud de los pueblos indígenas de Chiapas, conforme alos principios de libre auto-determinación yautonomía.69 Sin embargo, esta visión nunca se con-cretó. El entonces presidente Zedillo no dio los pasosnecesarios para poner en práctica lo establecido en los

65 Centro de Derechos Humanos Fray Bartolomé de Las Casas(CDHFBC). “Informe para el Relator Especial de la Organización delas Naciones Unidas para los Derechos Humanos y las LibertadesFundamentales de los Indígenas”. Chiapas: CDHFBC. San Cristóbalde Las Casas; 12 de junio del 2003.

66 EZLN. “Segunda Declaración de la Selva Lacandona.” 1994.Disponible en: http://www.ezln.org/documentos/1994/19940610.es.htm. Fecha de consulta: 6 de Noviembre de 2005.

67 La eficacia de esta estrategia radica, en gran parte, en la incapaci-dad de los gobiernos federal, estatal y locales para enfrentarla ocontrolarla. De esta manera, mediante esta estrategia, el EZLNadquiere capacidad de negociación.

68 Global Exchange. “The San Andrés Accords.” 2004. para 2. Disponibleen: http://www.globalexchange.org/countries/americas/mexico/SanAndres.html Fecha de consulta: 6 de noviembre del 2005.

69 Global Exchange. “The San Andrés Accords.” 2004. para 2. Disponibleen: http://www.globalexchange.org/countries/americas/mexico/SanAndres.html Fecha de consulta: 6 de noviembre del 2005.


Acuerdos de San Andrés y, para septiembre de 1996,los diálogos de paz habían fracasado.

Durante y después de las negociaciones, y más alláde la autonomía que se establecía en los Acuerdos deSan Andrés, el ejército mexicano estuvo sumamenteactivo en la provisión de servicios de salud y de otrosprogramas de carácter social en numerosas comu-nidades rurales de la zona de conflicto. El ejércitorepetidamente ha justificado su presencia en las comu-nidades indígenas como parte de su “labor social”,muchas de las cuales consistieron en brindar atenciónmédica y otros servicios de salud. Sin embargo, diver-sas investigaciones demostraron, incluyendo uninforme previo de PHR, que esta labor social, en uncontexto de guerra de baja intensidad, promueve ladesconfianza en los servicios de salud, así como lapolarización social.70 Así, la población que rechazabalos servicios médicos o cualquier otro tipo de serviciosbrindados por los militares, fue automáticamente eti-quetada como Zapatista y sujeta de quedar bajosospecha.71 En su informe de 1999 sobre el cumpli-miento por parte de México respecto a sus obligacionessuscritas en el Pacto Internacional de DerechosEconómicos, Sociales y Culturales (PIDESC), el Comitéde Derechos Económicos, Sociales y Culturales de lasNaciones Unidas (Comité de Derechos ESC) manifestósu particular preocupación por “la presencia de grancantidad de fuerzas militares y paramilitares en lascomunidades indígenas de Chiapas [ ], y especialmentepor los señalamientos efectuados por organizacionesde la sociedad civil, de que dicha presencia

obstaculizaba la supervisión e implementación de pro-gramas de desarrollo, la distribución de la ayudaeconómica y social, y constituía un obstáculo para ellibre acceso a los servicios de salud”.72 En el 2000, enparte como respuesta a la presión ejercida por lasorganizaciones de la sociedad civil que habían dadoseguimiento al cumplimiento de las recomendacionesdel Comité de Derechos ESC, los puestos de salud delejército mexicano fueron retirados; a pesar de ello,existen testimonios que indican que aún persisten losefectos negativos de la presencia militar en la pola-rización social.

Al mismo tiempo que se mantuvo una importantepresencia militar en las comunidades durante 1995 y1996, el temor a la aparición de fuerzas armadas irre-gulares que el ejército promovía entre grupos decampesinos opositores al EZLN, provocó nuevosdesplazamientos internos. Hoy en día es ampliamenteconocido que miembros del ejército mexicano, con elfin de contener a los zapatistas, financiaron, armaron yentrenaron a dichos grupos “paramilitares” –como seles llamó posteriormente-. Estos grupos fueron ysiguen siendo, los principales autores de violaciones alos derechos humanos en la región.73

El gobierno también ha aplicado otra serie de tácti-cas para disminuir la cohesión social de las comu-nidades Zapatistas. Por ejemplo, desde 1995, el ejércitofederal y otros grupos opositores al EZLN han pro-movido la introducción masiva de bebidas alcohólicaspara debilitar la resistencia Zapatista. En las comu-nidades del EZLN no se permite el consumo de alcohol,la cual es una política que ha ganado amplio respaldopor parte de las mujeres de esas comunidades, ya queaseguran que ha reducido la violencia doméstica.74 Laintroducción sistemática de bebidas alcohólicas pro-fundizó las divisiones y los conflictos existentes en laregión.

Tal como se documentó en el informe previo de PHR“Health Care Held Hostage” [La salud como rehén], elsector salud entre la población civil del estado de Chia-pas, estuvo profundamente politizado en los años quesiguieron al levantamiento del EZLN. Dicho informereveló que los pacientes eran rutinariamente someti-dos a interrogatorios con fines políticos en las unidadesde salud del programa IMSS-Solidaridad y de la Secre-taría de Salud. Los simpatizantes Zapatistas se queja-

Soldados del ejército mexicano afuera de una escuela pri-maria del municipio de Chenalhó, en la región de los Altos,donde se instaló un puesto médico, como parte de la “laborsocial” del ejército federal (1998).

70 Yamin AE, Penchaszadeh V, Crane T, Health Care Held Hostage:Violations of Medical Neutrality and Human Rights in Chiapas, Mex-ico. Physicians for Human Rights, Boston: 1998; 25-26, 31.

71 Arana-Cedeño M.. “La labor social del ejército”. La Jornada: 20 defebrero de 1998.

72 CDESC. Conclusiones. E/C.12/1/Add.41. CDESC Sesión Febrero,21 1999. para 25.

73 Hidalgo O, Castro G. Militarización y paramilitarización en Chia-pas. Chiapas: Centro de Investigaciones Económicas y Políticas deAcción Comunitaria (CIEPAC). San Cristóbal de Las Casas; 1997.

74 Misión Civil Nacional e Internacional de Observación por la Paz.San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, Diciembre de 1997.

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ban de la continua discriminación por parte del per-sonal de los servicios de salud de ambas instanciasgubernamentales.75 Los resultados de ese estudiofueron corroborados por otros estudios.76

Después de la masacre de Acteal ocurrida el 22 dediciembre de 1997, en la que un grupo de paramilitaresarmados vinculados al PRI mataron mientras rezabana 45 personas desarmadas, entre las que había dosbebés y otros 16 niños, el gobierno inició otros métodosde contrainsurgencia, los cuales tuvieron notablesimplicaciones en el ámbito de la salud. Según diversasfuentes, el entonces presidente Zedillo y su nuevo secre-tario de gobernación, Francisco Labastida, desarrollaronuna estrategia con dos propósitos principales: inducir elregreso de las comunidades indígenas a su lugar de ori-gen, para lo cual invirtieron $3.5 billones de pesos enprogramas sociales, y mediante la destrucción de losmunicipios autónomos Zapatistas, uno por uno.77

Dentro de esos programas sociales, la atención a lasalud y la salud pública figuraron en un lugar prepon-derante. En el 2003, Chiapas aún recibía la mayor partede fondos nacionales destinados al programa IMSS-Oportunidades (22%), aunque ese porcentaje del pre-supuesto global para salud era insuficiente.78 Además,se desconoce la forma en que se gastó ese dinero, y nose garantizó tampoco, la no-discriminación en elotorgamiento de servicios. Por ejemplo, a través deprogramas como el “Programa de Desarrollo de lasCañadas”, el gobierno financió algunos programassociales, como “Paz y Justicia”,79 el cual tenía fuertes vínculos con el ejército federal, y operaba como unbrazo paramilitar para realizar actividades en la regiónNorte de Chiapas.80

Durante esos años, el EZLN y sus comunidadesautónomas incrementaron sus niveles de hermetismoy aislamiento. Sobre este período, Preston y Dillonescribieron lo siguiente:81

Los Zapatistas, al ver que el gobierno de Zedillohabía decidido destruir sus formas alternativas degobiernos autónomos, como estrategia defensiva,optaron por la retirada. Así, sus autoridadesautónomas se escondieron, y se suspendieron lospermisos para visitar las comunidades bajo sucontrol. Las diferencias entre priístas y Zapatistasse agudizaron y llegaron a convertirse en odio. Laestrategia gubernamental también provocónuevas privaciones a los Zapatistas que per-manecían en sus municipios autónomos. De ma-nera adicional a la presencia de elementos delejército alrededor de las comunidades en territo-rio Zapatista, éstas fueron aisladas del comercioregional; en este sentido, la ayuda internacionalque fluyó a dichas comunidades no fue suficientepara satisfacer las necesidades existentes.Cuando los Zapatistas decidieron no pagarimpuestos, las autoridades les quitaron el sumi-nistro eléctrico, el cual estaba a cargo de una com-pañía estatal.

De igual forma, también se fueron interrumpiendosistemáticamente la construcción de sistemas de dis-tribución del agua y otros servicios básicos, así como elacceso a créditos gubernamentales. A su vez, los Za-patistas bloquearon la construcción de caminos quepudieran facilitar las actividades comerciales, argu-mentando que dichos caminos facilitarían el acceso alejército federal. Las comunidades en resistencia re-chazaron muchos servicios brindados directamentepor el gobierno, entre ellos, la vacunación.

2000-2005: Cambios en el gobierno ymás de lo mismoEl 2 de julio del 2000, Vicente Fox, candidato del Par-tido Acción Nacional (PAN), fue elegido Presidente deMéxico, con lo cual se rompió una era de dominioabsoluto del PRI en la presidencia de la república,que había durado más de 70 años. La elección de Foxfue considerada como una “real apertura del sistemapolítico mexicano” y como una oportunidad de cons-truir una auténtica democracia.82 Entre otros aspec-tos, Fox prometió buscar una solución negociada alconflicto con los Zapatistas, en tan sólo 15 minutos.83

81 Preston J, Dillon S. Opening Mexico: The Making of A Democracy.New York: Farrar, Strauss and Giroux; 2004: 455.

82 Preston J, Dillon S. Opening Mexico: The Making of A Democracy.New York: Farrar, Strauss and Giroux; 2004: 19.

75 En la época en que se realizó el informe anterior de PHR, este pro-grama se denominaba IMSS-Solidaridad. Posteriormente pasó adenominarse IMSS-Oportunidades, nombre que duró poco tiempo.Yamin AE, Penchaszadeh V, Crane T, Health Care Held Hostage: Vio-lations of Medical Neutrality and Human Rights in Chiapas, Mexico.Physicians for Human Rights, Boston: 1998; 25-29.

76 Arvide I. “La guerra de los espejos: La desconfianza en institu-ciones oficiales, se traduce en enfermedad y muerte”. México:Océano;1998:140-144.

77 Véase, por ejemplo: Preston J, Dillon S. Opening Mexico: The Mak-ing of A Democracy. New York: Farrar, Strauss and Giroux; 2004:454.

78 Secretaría de Salud (SSA), Dirección General de Información enSalud. “Estadísticas de recursos financieros públicos para la saluden México, 2003”. Salud Pública de México. 2005;47:90-98, 91.

79 “Paz y Justicia” es un grupo paramilitar de elite que despliega susactividades en la región Altos y en la parte norte de la región Selva deChiapas. Sirve como un programa piloto dentro del proyecto de con-trainsurgencia paramilitar.

80 Fazio C. “La guerra invisible”. La Jornada: 14 de febrero del 2005;Granados-Chapa MA. “Chiapas, todavía”. Diario Reforma: 13 defebrero del 2005.

Durante los primeros meses del gobierno de Fox,aumentaron las expectativas para llegar a una solucióndel conflicto. Una delegación Zapatista marchó pacífi-camente a la ciudad de México. La marcha tuvo unavasta participación de la sociedad civil y de los partidospolíticos de la izquierda. En el punto culminante de estamarcha, hubo un momento histórico cuando una mujerindígena, la comandante Esther84 pronunció un dis-curso dirigido al Congreso de la Nación, sobreautonomía y derechos de los pueblos indios. En los díassubsecuentes, el presidente Fox presentó un proyectode ley que reconocía la autonomía de los pueblosindios, el aspecto más crítico de los Acuerdos de SanAndrés. Dicho proyecto había sido redactado por unacomisión del Congreso de la Unión.85

Sin embargo, el Congreso aprobó esta ley connumerosas modificaciones que distorsionaban elpropósito original del concepto de autonomía establecidoen los Acuerdos de San Andrés. El EZLN rompió rela-ciones con el Partido de la Revolución Democrática (PRD)y con otros partidos de izquierda, debido a que algunos desus integrantes habían participado en la aprobación dedicha ley, hecho que fue considerado por el EZLN comouna traición a lo pactado en los Acuerdos de San Andrés.Esta situación originó nuevas tensiones y una mayor ra-dicalización de la posición de resistencia del EZLN.86 Enconsecuencia, en aras de mantener su identidad conrespecto a las comunidades afines al gobierno, las comu-nidades zapatistas fueron conminadas a asumir unaposición permanente de resistencia, hecho que a su vezcreó nuevamente mayores tensiones, lo que consumiógran cantidad de recursos de dichas comunidades.

En el año 2000, el gobierno mexicano firmó un acuerdocon el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para losDerechos Humanos (ACNUDH) para establecer la pre-sencia permanente de ese organismo en México. Desdela oficina de la ACNUDH se consideraba que su presenciaera necesaria por diversas razones: el gobierno mexi-cano no estaba en posibilidad de implementar los Acuer-dos de San Andrés; las condiciones respecto a losderechos humanos de los pueblos indios de Chiapas y deotros estados del país no habían mejorado y una granparte de la población seguía viviendo en condiciones de“extrema pobreza y marginación” y era forzada a emi-grar; el incremento de la militarización en la región; y, la

persistencia de los conflictos por la tenencia de tierras,en los que se continuaba con el despojo de éstas a lospueblos indios, así como de sus medios de subsistencia.Daes, la Presidenta-Relatora del grupo de trabajo de laACNUDH, también señaló la necesidad de un monitoreoindependiente, de la situación existente.87

La elección en el 2001 del candidato de la alianza opo-sitora al PRI, Pablo Salazar Mendiguchía como gober-nador de Chiapas, parecía significar una mayor apertura yla puesta en marcha de acciones para la resolución delconflicto, como el desmantelamiento de varios programasligados al PRI, incluyendo al anteriormente citado “Pro-grama de Desarrollo de las Cañadas”.88 Como resultadode este cambio de gobierno, numerosas organizacionesciviles y comunidades que se habían mantenido enresistencia, paulatinamente reiniciaron su participaciónen algunos programas gubernamentales de salud ydesarrollo comunitario. Otras, sin embargo, continuaron yradicalizaron su posición de resistencia civil. En conse-cuencia, las comunidades y grupos que apoyaban el noabandono de la posición de resistencia, iniciaron un pro-ceso de separación respecto a los que sí flexibilizaron supostura de resistencia ante el gobierno. En algunas oca-siones, se dieron confrontaciones violentas entre gruposque hasta hace muy poco tiempo, eran aliados.89

Otras formas de resistencia, como la falta de pagode la energía eléctrica, también crearon confronta-ciones. En muchos casos, las compañías de electrici-dad gubernamentales respondieron cortando elsuministro eléctrico a las comunidades en resistencia.Como un esfuerzo por aumentar la resistencia, el EZLN

87 ACNUDH. “Human Rights of Indigenous Peoples.” Presentado por:Erica-Irene A Daes, Presidenta-relatora del Grupo de Trabajo enPoblaciones Indígenas. E/CN.4/Sub.2/2000/CRP.1. August 3, 2000;paras 1, 2, 6, 8, 10. Disponible en: http://www.hri.ca/forthere-cord2000/documentation/commission/e-cn4-sub2-2000-40.htm.Fecha de consulta: 8 de noviembre del 2005. [traducción no oficial]

88 Salazar fue el candidato de una coalición de siete partidos: el Par-tido de la Revolución Democrática (PRD), el Partido Acción Nacional(PAN), el Partido del Trabajo (PT), el Partido Verde Ecologista deMéxico (PVEM), el Partido Convergencia para la Democracia (PC), elPartido de la Sociedad Nacionalista (PSN), el Partido del CentroDemocrático (PCD), y el Partido de la Alianza Social (PAS).

89 En los últimos años, numerosas confrontaciones violentas hanocurrido entre simpatizantes del EZLN y miembros del PRD, algunasde las cuales han desembocado en muertes violentas, como lasocurridas en Pasté, San Juan Chamula, San Isidro y Nuevo SanRafael. También han continuado, de manera frecuente, lasemboscadas, los asesinatos y las incursiones por hombres armados.A su vez, el gobierno ha continuado con los cortes de electricidad encomunidades opositoras, tal como las ocurridas en los municipios deYajalón, Flor de la Alianza, Tumbalá, Tila y Sabanilla. También hahabido arrestos arbitrarios, ejecuciones extrajudiciales e invasionesmilitares en tierras comunitarias, como las ocurridas en la ZonaNorte de Chiapas, en la zona baja de Tila, Ejido Emiliano Zapata, ySan José Bascán, municipio de Salto de Agua. Véase, por ejemplo:www.enlacecivil.org.mx. Fecha de consulta: 10 de enero del 2006.

83 Gómez M. Fox “Frente a Chiapas y a los pueblos indígenas” La Jor-nada: 1 de junio del 2000, p.3.

84 “Discurso de la Comandante Esther ante el Congreso.” La Jor-nada: 29 de marzo del 2001, p. 5.

85 Comisión de Concordia y Pacificación (COCOPA).

86 Después de emitir un comunicado de prensa, en donde mani-festaba su negativa a reconocer la nueva ley, el EZLN rompió el diál-ogo con el gobierno y mantuvo un silencio de casi 20 meses.


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pidió a otras organizaciones políticas y civiles que seadhirieran al no pago de la energía eléctrica.90

Si bien la tensión entre el EZLN y el gobierno ha dis-minuido, diversas evidencias sugieren que las divi-siones y las confrontaciones al interior y entre lascomunidades permanecen prácticamente sin cambios,lo que las hace aún potencialmente peligrosas. A pesarde que el número de casos ha disminuido desde el2001, organizaciones de derechos humanos continúandenunciando casos de arrestos arbitrarios, ejecucionessumarias e invasiones militares a tierras comunales.Ciertamente, el ambiente de violencia sigue prevale-ciendo en la zona de conflicto, e incluso se ha recrude-cido durante los últimos meses.91

De esta forma, los cambios de postura en torno a laresistencia ocurridos al interior de un gran número decomunidades, ha dado lugar al aumento de divisionesprecisamente al interior de dichas comunidades. Así,localidades que desde el punto de vista político eranenteramente opositoras al gobierno, ahora son políti-camente divididas. Sin embargo, esta situación, lejosde resolver el problema de la “insurgencia”, ha origi-nado que el mapa de la zona de conflicto de Chiapas,esté cubierto de una cantidad creciente de poblacionesdivididas, con los consecuentes efectos negativos parala salud.92

Las comunidades divididas pierden su capacidad deinterlocución y de responder colectivamente a susnecesidades. La construcción o el mantenimiento de unsistema de distribución de agua, el traslado rápido deuna mujer con emergencias obstétricas a un hospital,la detección de niños en estado de desnutrición, o elgarantizar el funcionamiento adecuado de los servicios

de salud, son algunas de las actividades relevantes querequieren una intervención organizada y cohesionadade las comunidades. Dichas actividades se tornan difí-ciles o imposibles de realizar cuando no se tienen losmecanismos de comunicación y colaboración. Elimpacto negativo de las divisiones en las comunidades,ha tenido una multitud de manifestaciones que van,desde que una fracción de la comunidad impida a otrael uso de servicios de salud, hasta presionar al per-sonal médico para que se niegue a atender al grupoopositor. Más aún, el clima de polarización y división alinterior de las comunidades, produce también un am-biente de tensión permanente que afecta de manerasignificativa, las condiciones de salud de la población.93

En los últimos años, las propias autoridades delsector salud del estado de Chiapas han reconocidoque las divisiones comunitarias dificultan en granmedida la instrumentación de programas de salud,con lo cual han puesto en marcha un reducido númerode programas de salud y nutrición que enfatizan laimportancia de la inclusión social de toda lapoblación, independientemente de su filiación políticao religiosa. Sin embargo, los efectos positivos de estanueva estrategia, han sido limitados debido a laescasez de recursos, a su baja cobertura, y a la faltade capacitación del personal de salud que operadichos programas.94

92 Por ejemplo, durante la mañana del 25 de noviembre del 2005,miembros de la Junta de Buen Gobierno (JBG) de la Realidad,acusaron a los Zapatistas de la comunidad Lucha Campesina,Altamirano, de haber abierto fuego contra miembros de la CentralIndependiente de Obreros Agrícolas y Campesinos (CIOAC), lo quedejó un saldo de seis muertos y varios heridos. La JBG tenía unestrecho vínculo con el Partido de la Revolución Democrática (PRD).Al poco tiempo de conocerse la acusación a través de los mediosmasivos de comunicación, la JBG se corrigió y manifestó que nohabía Zapatistas en la comunidad en la que habían ocurrido loshechos armados, y que el incidente se había producido entre per-sonas que no tenían relación con el EZLN. Para el 30 de noviembre,la JBG había investigado el caso e identificado a los tiradores comoafiliados al PRD, pero eran otras personas. Además, adujeron que unex diputado del PRD había calumniado a los Zapatistas (acusándolosfalsamente por el incidente). Este es un hecho que ilustra el des-gaste de las buenas relaciones entre ex aliados en la lucha Zap-atista. Disponible en: http://www.jornada.unam.mx/2005/11/27/016n1pol.php y http://www.jornada.unam.mx/2005/11/30/025n1pol.php. Fecha de consulta: 13 de diciembre del 2005.

93 Si bien este estudio no abordó expresamente las consecuenciasdel conflicto en la salud mental, durante el trabajo de campo seobservaron muchas manifestaciones de miedo, inseguridad y depre-sión en los habitantes de las regiones estudiadas. Por ejemplo, unindicador muy preocupante de la ruptura del tejido social de lascomunidades afectadas por la polarización del conflicto, es el sui-cidio. Se registraron ocho suicidios (siete hombres y una mujer).Siete se produjeron por ingesta de paraquat (Gramoxone), unpotente plaguicida muy utilizado en Chiapas por los campesinos. Eloctavo caso se produjo por ahorcamiento. Cinco de estos suicidios seprodujeron en comunidades divididas.

90 Diario Reforma, Enero 9 de 2006.

91 Véase, por ejemplo, la información sobre la reactivación de lasacciones militares y paramilitares, emitida por el Centro de Dere-chos Humanos Fray Bartolomé de Las Casas. Boletín InformativoDiario de la Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de losDerechos Humanos, 15 de enero del 2006. En otros sucesos, el 17 defebrero del 2005, durante una operación realizada en el municipio deTila, en la región Norte de Chiapas, la policía golpeó y arrestó arbi-trariamente, a por lo menos 54 personas, según lo informado por elcura de la parroquia de Tila, Heriberto Cruz Vera. El 20 de marzo del2005, en el Centro de Derechos Humanos Fray Bartolomé de LasCasas, se recibió información del asesinato de al menos una per-sona, en la comunidad de Masojá Grande, municipio de Tila, y, el 21de marzo, se oyeron armas de fuego en las afueras de Nuevo Limar,también en el municipio de Tila. Después de los disturbios, tambiénen Tila, crecieron los rumores sobre gente relacionada con el grupoparamilitar “Paz y Justicia” y el PRI. Los paramilitares objeto de losrumores se reunían en diversas comunidades y llevaban armas. Lascomunidades desplazadas de Tila manifestaron su preocupación poreste asesinato, particularmente desde que, durante los últimosmeses, los líderes de estas comunidades recibieron amenazas ysufrieron actos intimidatorios. Disponible en: http://www.laneta.apc.org/cdhbcasas/Boletines/2005/062905_tortura_yabteclum.htm.Fecha de consulta: 10 de febrero del 2006.

Después de un prolongado período de relativo silen-cio, el 21 de junio del 2005, el EZLN declaró una “AlertaRoja” para llamar la atención sobre las tensiones per-sistentes en la zona de conflicto. El EZLN dio a conocerla Sexta Declaración de la Selva Lacandona, en la quepropone un programa nacional no de corte militar, sinopacífico, para construir una “nueva constitución quereincorpore las demandas de la población”, en el quese incluyen: salud, independencia, democracia, justi-

cia, libertad y paz. Para alcanzar este objetivo, los Za-patistas propusieron la creación de lo que ellos deno-minaron “la Otra campaña”, aludiendo a la campañapresidencial y a otras campañas políticas que ya esta-ban en curso. “La Otra campaña” inició formalmenteen San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, el 1º de enerodel 2006.

94 Véase por ejemplo, el Programa “Vida Mejor para las mujeres, lasniñas y los niños de Chiapas”. Disponible en: http://www.dsocial.chi-apas.gob.mx/Vida_Mejor.htm. Fecha de consulta: 20 de diciembredel 2005.


2 3

Dado que las deplorables condiciones de salud dela población y la falta de acceso a los servicios desalud en Chiapas, figuraron entre las principales

causas del levantamiento armado zapatista, en el estu-dio realizado se midieron una serie de indicadores desalud en la zona de conflicto. Las principales preguntasde investigación que se incluyen en este informe,fueron: 1) ¿Cuál es la tasa de mortalidad materna(medida por el número de muertes maternas por100,000 nacidos vivos)?; 2) ¿Cuál es la tasa de mortali-dad infantil (número de muertes en niños menores deun año por 1,000 nacidos vivos)?; 3) ¿Cuál es la preva-lencia de desnutrición infantil?; 4) ¿Cuál es la prevalen-cia de tuberculosis pulmonar?; 5) ¿Existen diferenciassignificativas en los indicadores de salud analizadosentre la población estudiada y el resto de la poblaciónchiapaneca y de México?95 En segundo lugar, el estudiose dirigió a analizar: 1) si había una asociación entrediversos aspectos asociados al conflicto (específica-mente, la filiación política y las divisiones al interior delas comunidades) y el estado de salud de la población(medido a través de distintos indicadores como morta-lidad infantil y materna, prevalencia de desnutrición yde tuberculosis pulmonar), el acceso y el uso de servi-cios de salud; y, 2) las implicaciones de los resultadosobtenidos, bajo una perspectiva de derechos humanos.

Identificación de la población estudiadaSobre la base de una consulta exhaustiva con gruposde derechos humanos, organismos gubernamentales(incluyendo la Secretaría de Salud, Secretaría de ObrasPúblicas y la Secretaría de Educación), organizacionesno gubernamentales de la región, iglesias e informa-

ción periodística,96 se identificaron a los municipios deChiapas “más afectados por el conflicto”, es decir, aaquellos en los que hubieran existido una o más de lossiguientes sucesos: combates entre el EZLN y el ejércitomexicano, actividades paramilitares, asesinatos delíderes, o de familias de campesinos vinculados al EZLN,desplazamiento de personas por su presunta pertenen-cia al EZLN o a grupos paramilitares, y, apariciones ymanifestaciones públicas y organizadas por parte delEZLN. Prácticamente todos los municipios identificadoscon dichas situaciones se ubicaron en las regiones Altos,Norte y Selva del estado. Al interior de estas tresregiones se elaboró una lista de todas las comunidadesque tuvieran entre 300 y 2,499 habitantes.97 La informa-ción recabada de las fuentes mencionadas, se usó poste-riormente para identificar la pertenencia política de todaslas comunidades enlistadas, las cuales se clasificaron dela siguiente manera:

1. Comunidades en oposición al gobierno o simpati-zantes del EZLN (algunas de las cuales estaban “enresistencia”).

2. Comunidades a favor (o simpatizantes) del gobierno–“pro-gobierno”.

3. Comunidades divididas, en las que, según la infor-mación que se pudo obtener, estaban formadas pordos o más grupos con distintas posiciones respectoal EZLN.

De un total de 524 comunidades, se seleccionaron 54de manera aleatoria: 18 en cada una de las tres regiones(seis en oposición, seis pro-gobierno y seis divididas, encada una de ellas). En forma adicional, también se selec-cionaron al azar otras seis comunidades de cada una delas tres regiones, como posibles reemplazos de locali-dades, en los casos de no respuesta (dos en oposición,dos pro-gobierno y dos divididas).95 No todas las preguntas ni todos los temas de análisis del estudio

están incluidos en este informe, el cual tiene como tema principallas violaciones al derecho a la salud. Otras temáticas analizadas apartir de los resultados del estudio, son presentadas en diversosartículos publicados en revistas especializadas. Véase, por ejemplo:Brentlinger P, Sánchez-Pérez HJ, Arana-Cedeño M, Vargas MG,Hernán MA, Micek M, Ford D. “Pregnancy Outcomes, Site of Delivery,and Community Schisms in Regions Affected by the Armed Conflictin Chiapas, Mexico. A Community-based Survey.” Social Science andMedicine 2005;61:1001-1014; Sánchez-Pérez HJ, Hernán M, Ríos-González A. et al. “Malnutrition among Children under Five Years ofAge in Conflict Zones of Chiapas, Mexico.” American Journal in Pub-lic Health. (en prensa, 2006). Otros temas como vacunación y mortal-idad general, entre otros, están en proceso de preparación.

96 Periódicos nacionales consultados: La Jornada, El Financiero, yReforma; periódicos de Chiapas consultados: Cuarto Poder y, de SanCristóbal de Las Casas, El Tiempo.

97 INEGI. XII Censo General de Población y Vivienda, 2000. TabuladosBásicos Nacionales y por Entidad Federativa. Base de datos y tabu-lados de la muestra censal. Aguascalientes: INEGI; 2001;http://www.inegi.gob.mx.; INEGI. Chiapas. Conteo de población yvivienda, 1995. Resultados definitivos. Tabulados básicos. México:INEGI; 1996. Disponible en: http://www.inegi.gob.mx/est/con-tenidos/espanol/proyectos/coesme/programas/ficha.asp. Fecha deconsulta: 6 de noviembre del 2005.

III. MÉTODOS

No obstante haber realizado múltiples consultascon diferentes expertos en el ámbito local, en aspectospolíticos, religiosos y de otras disciplinas, para clasi-ficar a las comunidades según su filiación política (enoposición, “pro-gobierno” y divididas), no se encontróun “patrón oro” –es decir, de referencia- que permi-tiera confirmar la opinión de los expertos locales. Dadoque, desde el punto de vista político, logístico yeconómico, no fue posible visitar cada una de lascomunidades en el área de estudio para determinar sufiliación política antes de su selección, sólo hasta elmomento de solicitar el permiso con las autoridades delas comunidades estudiadas, los investigadores pudi-mos determinar realmente la pertenencia política queen ese momento tenían dichas comunidades, la cual enalgunas ocasiones, fue distinta a la que los expertoslocales habían considerado.

Con base a las entrevistas efectuadas a las autori-dades de las comunidades estudiadas y a las observa-ciones efectuadas durante el trabajo de campo, se pudoestablecer que, de las 54 comunidades seleccionadas,14 (26%) diferían de su clasificación original: cincocomunidades “pro-gobierno” pasaron a ser “de oposi-ción” o “divididas”; cinco “divididas” pasaron a ser“pro-gobierno”; y cuatro de oposición, pasaron a ser“pro-gobierno” o “divididas”. De las 18 comunidades dereemplazo, tres (17%) diferían de su clasificación origi-nal: dos “divididas” habían pasado a ser “pro-gobierno”,y una “pro-gobierno” pasó a ser “dividida”.

De las 54 comunidades seleccionadas, 37 (68.5%)aceptaron participar en el estudio, 12 (22.2%), senegaron a participar, y cinco (9.3%) no fueron visitadaspor el equipo de campo, debido a las siguientesrazones: tres, por falta de contacto con los “consejosautónomos” del EZLN,98 una por razones de seguridaddel equipo de campo99 y una más ya no existía en elmomento de la realización del estudio.100

Dada la tasa de no respuesta obtenida en las comu-nidades de oposición y divididas, otras cuatro comu-nidades fueron incluidas en la muestra, con el fin deaumentar el tamaño de población a estudiar de ambostipos de comunidades y poder hacer comparaciones

entre los tres tipos de comunidades. De esta forma, seañadió una comunidad de oposición y tres divididas. Enlas tres divididas, la fracción opositora sólo aceptó par-ticipar si la otra fracción no lo hacía.101

La tasa global de no-respuesta a nivel comunitariofue de 23.6%, sin incluir a las cuatro comunidades adi-cionales incluidas en la muestra. La mayor tasa de no-respuesta se dio en las comunidades en oposición(41.1%), mientras que la tasa más baja, se obtuvo enlas comunidades divididas (9.1%). A nivel de viviendas,la tasa de no-respuesta fue prácticamente inexistente:sólo en 20 viviendas sus miembros se negaron a parti-cipar en el estudio.

Por lo tanto, el estudio se realizó en 46 comu-nidades: 37 seleccionadas aleatoriamente, cinco dereemplazo (también seleccionadas aleatoriamente) ycuatro adicionales incluidas de manera no aleatoria.102

De estas 46 comunidades, 20 fueron pro-gobierno, seisde oposición y 20 divididas. En estas 20 comunidadesdivididas, sólo en 12 pudo determinarse la filiaciónpolítica de los miembros de las viviendas estudiadas.103

MuestreoLa selección de viviendas al interior de cada una de lascomunidades estudiadas, se realizó mediante dos pro-cedimientos: primeramente se realizó un muestreoaleatorio sistemático de una de cada tres viviendas.Para ello, el equipo de campo realizó previamente uncenso y un croquis de las viviendas existentes en cadalocalidad.

El segundo procedimiento de selección de viviendaspara ser incluidas en el estudio, fue cuando se identifi-caron una o más de las siguientes situaciones:

• Que hubiera habido un embarazo, nacimiento o unfallecimiento en los dos años previos al estudio.

• Que hubieran personas de 15 y más años de edadcon tos crónica (de más de 15 días de duración almomento del estudio), o bien que se sospechara deque uno de sus integrantes tuviera tuberculosispulmonar (TBP).

101 No obstante, estas no fueron las únicas comunidades en las quese encuestó solo una fracción política de la comunidad. Por ejemplo,en una localidad dividida, uno de los dos grupos que la componían senegó a participar en el estudio, porque hacía poco tiempo habíanasesinado a un hombre y herido a otro. Las dos víctimas (simpati-zantes al EZLN) pertenecían al grupo de la comunidad que sí par-ticipó en el estudio, y los agresores, al grupo que no participó. Elestudio se realizó sólo con el grupo agredido, en un clima de muchomiedo de sufrir más ataques dirigidos, tanto a los miembros de lacomunidad, como al equipo de trabajo.

102 Trece de Altos, 16 de Selva y 17 de Norte, respectivamente.

103 Por razones de seguridad, no se preguntó sobre la filiaciónpolítica de algunas personas encuestadas.


98 En los municipios autónomos, las comunidades en oposición serigen por las ordenanzas de los consejos autónomos, las cuales fun-cionan en lugar de las autoridades designadas oficialmente.

99 Se había cometido un asesinato en la comunidad unos días antesde comenzar el estudio.

100 Es importante mencionar que, en algunos casos de no respuesta,la negativa a participar en el estudio no provenía de los habitantes delas comunidades, sino de los consejos autónomos. En un caso de norespuesta, durante una reunión con las autoridades y los habitantesde una localidad, ya se había obtenido el permiso para realizar elestudio, pero un grupo de cinco personas no estuvo de acuerdo y nolo aceptó. Por consiguiente, se tomó la decisión de no realizarlo paraevitar confrontaciones al interior de la comunidad.

Si bien la encuesta de salud se realizó de maneracompleta en una de cada tres viviendas, los encuesta-dores tuvieron la instrucción de preguntar en todas lasviviendas, si había habido alguna de las situacionesmencionadas anteriormente. Esta información fuecomplementada con la obtenida a través de la encuestade autoridades, con la idea de reducir al máximo lasposibilidades de subnotificación de casos de los even-tos de interés (embarazos, nacimientos, muertes yposibles casos de TBP). Una vez que se tenía la infor-mación sobre dichos aspectos, bien sea a través de lasencuestas a profundidad con las autoridades de lascomunidades, o bien a través de la encuesta de hoga-res, el equipo de campo procedía a verificar que todoslos casos de embarazos, nacimientos, muertes y posi-bles casos de TBP, ya estuviesen incluidos en el estudio.

Para la identificación de casos de TBP, a las per-sonas identificadas con tos crónica se les aplicó uncuestionario adicional y se les pidieron tres muestrasde esputo para ser analizadas mediante baciloscopías ycultivos, a fin de detectar la TBP. La sensibilidad de lasbaciloscopías varía según la calidad y cantidad demuestras obtenidas y la calidad de su procesamiento ylectura. En México, se ha calculado que mediante larealización de baciloscopías es posible detectar alrede-dor del 70% de los casos positivos de TBP.104 En Chia-pas, diversos estudios han evidenciado que lasensibilidad de la baciloscopía se reduce drástica-mente en poblaciones de muy alta marginación socioe-conómica, en donde apenas alcanza el 44%.105 Laestigmatización hacia la TBP, junto con la probabilidadde obtener falsos negativos, sugiere que el número decasos de TBP reportados mediante dicha prueba, muyprobablemente estén subestimados.

Asimismo, en los casos de morbilidad auto-percibida durante el mes previo al estudio, también seaplicó un cuestionario adicional, con el fin de identificarposibles barreras de acceso a los servicios de salud acausa del conflicto.

Para evaluar el estado nutricional de los niñosmenores de cinco años, a todos los menores de dichaedad censados en la encuesta de hogares (n=2,704), seles midió el peso y la talla, con el fin de determinar losparámetros talla/edad, peso/edad y peso/talla.106 Conel fin de estandarizar los procedimientos de medición y

registro de datos nutricionales, el equipo de camporecibió una intensa capacitación, tanto en aspectosteóricos como prácticos, a través de los ejercicios deestandarización desarrollados por Habitch and Mar-torell.107 De igual manera, para garantizar la calidad delos datos obtenidos, se utilizó un equipo nuevo deestadímetros y básculas tipo Salter, las cuales fueroncalibradas antes de cada medición.

En las 46 comunidades estudiadas se obtuvo infor-mación de 17,931 personas provenientes de 2,997viviendas: 1,477 viviendas (49.2%) de comunidades“pro-gobierno”, 256 (8.6%) de comunidades en oposi-ción y 1,264 (42.2%) de comunidades divididas (496 pro-gubernamentales, 168 opositoras y 600 con filiaciónpolítica no determinada).

Consentimiento para la realización delestudioEn el momento de la realización del estudio, en Chiapasno funcionaba ningún comité de ética institucional para lainvestigación en salud. Sin embargo, el protocolo fueaprobado por un panel de expertos convocados por PHR,y la investigación se llevó a cabo siguiendo los lineamien-tos establecidos en la Declaración de Helsinski.108

El consentimiento para la realización del estudio enlas comunidades seleccionadas fue obtenido en diver-sas etapas, lo que constituye por si mismo, un reflejodel extremo nivel de desconfianza que prevalece en lazona de conflicto. Primeramente se obtenía la auto-rización de los líderes y de las autoridades comuni-tarias, entre las cuales figuraron los comisariadosejidales, los comités de educación y los comités desalud. A continuación, una vez obtenido el permiso delas autoridades, se convocaba a una reunión con toda lapoblación adulta de la comunidad con el fin de presen-tarles el estudio. Finalmente, en cada vivienda se soli-citó autorización del jefe del hogar para la realizaciónde la encuesta.

106 Las fechas de nacimiento fueron obtenidas y corroboradas, siem-pre que fue posible con el acta de nacimiento o con la cartilla de va-cunación. Dado la baja accesibilidad a diferentes tipos de serviciospor parte de la población, sólo en el 65% de los niños fue posible ve-rificar la fecha de su nacimiento mediante alguno de los documentoscitados. La consistencia de los resultados obtenidos de estos indi-cadores demostró que, a pesar de las dificultades mencionadas, losdatos obtenidos fueron adecuados para evaluar el estado nutricionalde los niños menores de cinco años.

107 Habitch JP, Martorell R. “Anthropometric Field Methods: Criteriafor Selection in Human Nutrition.” En: DG Jeliffe, Edwards EP (eds).Nutrition and Growth. New York: Plenum Lublishing Corporation;1979;2:365-387.

108 World Medical Association (WMA). Declaration of Helsinki. Ethicalprinciples for medical research involving human subjects. Edin-burgh, Scotland: WMA, 2000.

M É T O D O S 2 5

104 Llaca Díaz JM. “La baciloscopia y el cultivo en el diagnóstico de laTuberculosis Extrapulmonar.” RESPYN. 2003:4(3).

105 Sánchez-Pérez HJ, Hernán M, Hernández-Díaz S, Jansá JM,Halperin D, Ascherio A. “Detection of Pulmonary Tuberculosis in Chi-apas, Mexico.” Annals of Epidemiology 2002;12(3):166-172.;Sánchez-Pérez HJ, Flores-Hernández JA, Jansá JM, Caylá JA,Martín-Mateo M. “Pulmonary Tuberculosis in Areas of High Levels ofPoverty in Chiapas, Mexico.” International Journal of Epidemiology.2001; 30:386-393.

A las autoridades de cada comunidad se lesenseñaron los cuestionarios con el fin de queconocieran las preguntas que se iban a realizar en lasviviendas y, si había alguna(s) que consideraran incon-venientes, se acordaba que éstas no serían realizadas.Las autoridades de seis comunidades (todas ellas de laregión Altos) recomendaron evitar las preguntas sobrereligión. Asimismo, por razones de seguridad, en ochode las comunidades divididas, no se preguntó sobre lapertenencia política de los integrantes de las viviendasestudiadas.

Además de los codirectores del proyecto represen-tando a ECOSUR y DDS-CCESC, el equipo de campoestuvo conformado por un coordinador del trabajo decampo y nueve entrevistadores —cuatro hombres ycinco mujeres— los cuales fueron contratados teniendoen cuenta su experiencia en trabajo de campo concampesinos y en programas de salud comunitaria, asícomo por el hecho de que hablasen alguna de laslenguas indígenas de las regiones a estudiar: doshablaban tseltal, dos tsotsil y otros dos hablabanambos idiomas.

No se pagó incentivo ni remuneración económicaalguna a las personas entrevistadas. Sólo se efec-tuaron pago de jornales a los guías comunitarios quecontribuyeron en los recorridos de reconocimiento delas comunidades y a aquellos que ayudaron en la tra-ducción de preguntas y respuestas durante el estudio, obien en la recolección de muestras para la identifi-cación de posibles casos de TBP.

Cuestionarios y encuestaEl diseño de la encuesta de hogares se basó en cues-tionarios que habían sido utilizados previamente enotros estudios efectuados en el estado de Chiapas.109 Seañadieron preguntas específicas sobre diversos aspec-tos y condiciones que pudieran estar relacionados con

el conflicto armado y la resistencia. La encuesta dehogares incluyó las siguientes secciones, las cualesson analizadas en este informe: característicasdemográficas y socioeconómicas de todos los habi-tantes; condiciones de salud (TBP, resultado de losembarazos habidos durante los dos años anteriores alestudio, tasas de vacunación infantil y estado nutri-cional de los niños menores de cinco años de edad,morbilidad auto-percibida durante el mes previo a laencuesta y mortalidad en los dos años anteriores alestudio), y preguntas sobre uso de servicios de saludante morbilidad auto-percibida, vacunación, atenciónprenatal y del parto, y tos crónica (de 15 o más días deduración).

Las entrevistas fueron aplicadas principalmente alos jefes de hogar y a sus esposas, aunque en granparte de las entrevistas participaron la mayoría de losadultos de las viviendas estudiadas. El equipo decampo estuvo capacitado para hacer los ajustes nece-sarios en dichas ocasiones.

En forma adicional a la encuesta de hogares, se di-señó un cuestionario a profundidad para ser aplicado alas autoridades de las comunidades estudiadas, entrelas que figuraron representantes municipales, comi-sariados ejidales, representantes de grupo, e inte-grantes de los comités de salud y educación de lascomunidades. En estas entrevistas se recabó informa-ción sobre los siguientes aspectos de las localidades:

1. Demográficos: idiomas hablados, número de habi-tantes, número de familias, número de nacimientosy muertes (incluyendo muertes maternas) durantelos dos años previos al estudio.

2. Socioeconómicos: religiones presentes; si existían ono divisiones entre los habitantes de la comunidady, en caso afirmativo, a qué se debían; si, a raíz delconflicto armado de 1994, se habían producidodesplazamientos de habitantes de la comunidad aotras comunidades, o de otras localidades a lacomunidad, así como, en su caso, retorno de pobla-ciones; y disponibilidad, calidad y cobertura de ser-vicios básicos y de programas para el mejoramientode las viviendas y de la comunidad; y discriminaciónen el otorgamiento de servicios básicos (por ejem-plo, que sólo se les diera a los miembros de una fac-ción dentro de una comunidad dividida).

3. De Salud: principales problemas de salud identifica-dos por los líderes comunitarios; casos de muerte ylesiones (heridos y accidentados) durante los dosaños previos al estudio, y casos de tos crónica enpersonas de 15 y más años de edad, o con TBP.

4. De Servicios de salud: disponibilidad, característicasy cobertura (incluyendo abastecimiento de medica-mentos y vacunas) de servicios de salud en lacomunidad; distancia y dificultades para trasladar

109 Sánchez-Pérez HJ, Ochoa-Díaz López H, Navarro y Giné A, yMartín Mateo M. “La atención del parto en Chiapas, México: ¿dónde yquién los atiende? Salud Pública de México. 1998;40(6):494-502.Disponible en: http://www.insp.mx.salud/40/406-6.pdf. Fecha deconsulta: 8 de noviembre del 2005; Sánchez-Pérez HJ, Flores-Hernández JA, Jansá JM, Caylá JA, and Martín Mateo M. “PulmonaryTuberculosis in Areas of High Poverty in Chiapas, Mexico.” Interna-tional Journal of Epidemiology. 2001;30(2):396-393. Disponible en:http://ije.oupjournals.org. Fecha de consulta: 8 de noviembre del2005; Ochoa-Díaz López H, Sánchez-Pérez HJ, Ruiz-Flores M, andFuller M. “Social Inequalities and Heatlh in Rural Chiapas, Mexico:Agricultural Economy, Nutrition, and Child Health in La FraylescaRegion.” Cadernos Saúde Pública. 1999;15(2):261-270. Disponibleen: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X1999000200011. Fecha de consulta: 8 de noviembre del2005; Palacios-Blanco JC, Sánchez-Pérez HJ, Nieves-Escudero A,Ochoa-Díaz H. “Uso de servicios de salud ante morbilidad percibidaen niños menores de cinco años en Chiapas, México.” Bol Med HospInfant Mex 2002;59:6-20.


pacientes a un hospital para su tratamiento. Tam-bién se recolectó información sobre la presencia departeras en la comunidad, así como si había progra-mas de capacitación para promotores de saludcomunitarios y parteras, y presencia de apoyos porparte de los servicios de salud institucionales adichos trabajadores de salud.

Análisis estadísticoLa información obtenida en las viviendas estudiadasfue capturada en bases de datos, mediante el uso delprograma Fox-Pro Versión 6.0. Para la codificación yposterior captura de la información, se desarrolló unproceso específico. Para cada una de las variablesanalizadas, se elaboró un manual específico. Una vezhecha la captura, ésta se verificó mediante diversosprocedimientos: Primeramente mediante el análisis defrecuencias simples obtenidas (para detectar códigoserróneos) a través del paquete Statistical Package ofSocial Sciences (SPSS), versión 10.0. Posteriormentese realizó una verificación de la captura, comparándolafísicamente contra los cuestionarios; y, finalmente, sediseñaron programas de verificación de congruencia yconsistencia de datos mediante la metodología de vec-

tores, la cual consistió en relacionar dos o más varia-bles de interés para analizarlas entre sí.

El análisis estadístico de datos se realizó con lospaquetes SPSS y Stata versión 7.0 (College Station, TX:Stata Corp., 2001) para obtener frecuencias, propor-ciones, medias y pruebas de significancia (principal-mente, chi-cuadrada y pruebas “t”). En todos losanálisis bivariados, el límite de significación estadísticase definió como p<0,05.

Los datos antropométricos de los niños menores decinco años fueron capturados en bases de datos me-diante el programa Fox-Pro Versión 6.0, de donde secopiaron al programa Epi Info,110 con el fin de evaluar losindicadores antropométricos obtenidos en la poblaciónestudiada, a través de su comparación con los valores dereferencia del NCHS [National Center For Health Statis-tics: Centro Nacional de Estadísticas de Salud] incluidosen Epi Info. De igual manera, con fines de comparacióncon otros estudios, así como para la realización de análi-sis bivariados y multivariados, los niños se clasificaronen dos categorías: no desnutridos (los considerados nor-males o con desnutrición leve, es decir, con menos de -1a -2 desviaciones estándar) y desnutridos (con desnutri-ción moderada y severa, es decir, con puntajes iguales omayores a -2 desviaciones estándar).111

110 Epi Info 6, Version 6.04. Centers for Disease Control and Preven-tion, Atlanta, Georgia, and, Geneva Switzerland: January 2001.

111 National Center of Health and Statistics (NCHS), World HealthOrganization (WHO). Growth Charts. Rockville: NCHS, Dew Publica-tions, 2000.

M É T O D O S 2 7

Indicadores demográficos,socioeconómicos y etnolingüísticos

La población de las regiones estudiadas es muyjoven; el 47.2% es menor de 15 años de edad. Estaproporción de habitantes menores de 15 años, fue

mucho más alta -tanto de manera global, como por tipode comunidad- que la registrada en el último censo depoblación realizado en el año 2000 para las regionesestudiadas (42%), Chiapas (38%) y para todo el país(33.4%).112 Chiapas ocupa el penúltimo lugar de todoslos estados de la república mexicana respecto a la edadmediana de la población (de 19 años, versus 22, de todoel país).113 En este estudio, la mediana de edad de lostres tipos de comunidades estudiadas se ubicó en los16 años. La alta proporción de jóvenes hace evidentelas necesidades de atención a la salud infantil y adoles-cente, así como de programas de salud reproductiva,de educación y de construcción de viviendas. En unsentido más amplio, revela las presiones actuales yfuturas en un contexto de escasez de recursoseconómicos y de sobreexplotación de recursos natu-rales en la región.

Entre un 80 y 99% de la población que habita en lazona de conflicto es indígena,114 y casi la mitad (48.4%)no habla español. En las tres regiones, el mono-lingüismo en adultos es casi dos veces mayor en lasmujeres (61%) que en los hombres (36%). Las comu-nidades de la zona de conflicto pertenecen a variosgrupos etnolingüísticos: en la región Altos, los idiomasprincipales son el tsotsil y tseltal; en la región Selva, eltseltal y tojolabal; y, en la región Norte, el chol.

Por otra parte, con excepción de la región Selva, lasregiones más afectadas por el conflicto poseen una altadensidad demográfica. A pesar de ello, más del 75% desu población vive en asentamientos menores a 2,500habitantes (Cuadro 1). Esta dispersión, que se ha vistoincrementada en los últimos diez años, ilustra la difi-cultad para proveer servicios sociales adecuados adichas poblaciones.

La alta proporción de habitantes en la zona de con-flicto que no habla español, principalmente en el casode las mujeres, se traduce en que, en los hechos, esapoblación tiene pocas posibilidades de participar en losdistintos niveles de la toma de decisiones, y en los pro-cesos políticos, económicos y sociales, que lespudieran ayudar a mejorar sus condiciones de vida ysalud. Prácticamente todos los servicios públicos (desalud, educativos, etc.) se ofrecen sólo en español, apesar de los esfuerzos realizados en el pasado y a quediversas leyes internacionales promueven el empleo delenguas nativas para la provisión de dichos servicios.Así, en los sistemas de salud formales de la región, nose cuenta con médicos que hablen las lenguas indíge-nas nativas (si bien se cuenta con promotores de saludy algunos prestadores de salud no profesionales que sí

112 INEGI. XII Censo General de Población y Vivienda, 2000. Tabula-dos Básicos Nacionales y por Entidad Federativa. Base de datos ytabulados de la muestra censal. Aguascalientes: INEGI; 2001.

113 CONAPO (Consejo Nacional de Población). 2001. Disponible en:http://www.conapo.gob.mx. Fecha de consulta: 9 de marzo del 2005.

114 Con el fin de hacer posible la comparación de resultados de esteestudio con otros realizados en México, se consideró como poblaciónindígena, a las personas de cinco y más años de edad, cuyo primeridioma no fuera el español. Estudios y análisis poblacionales realiza-dos por instituciones gubernamentales, han considerado a losmunicipios o comunidades eminentemente indígenas, si al menos el40% de su población de cinco y más años de edad, habla algúnidioma indígena. Dado que el 80% de la población estudiada habla unidioma indígena, bien puede afirmarse que es predominantementeindígena.

2 9

IV. RESULTADOS

FIGURA 1

79.9%

94.2%

81.2%

26.4%

57.0%

7.5%

Área de estudio Chiapas México

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

% Indígenas

% Sin seguridadsocial

115 Una situación similar se observa en el campo de la educación,donde los maestros bilingües no siempre trabajan en las comu-nidades donde se habla su propio idioma. Durante la encuesta, elequipo de trabajo observó que varios maestros que hablaban tseltal,trabajaban en comunidades tojolabales de la región Selva, y noconocían dicho idioma.


las hablan). La falta de servicios de salud en losidiomas de la región, constituye una importante ba-rrera cultural para el acceso a este tipo de servicios, lacual tiene implicaciones de género.115 Tal como se men-cionó anteriormente, las mujeres son en mucho mayormedida, monolingües y son las que tienen mayor con-tacto con los sistemas de salud, para consultas desalud reproductiva e infantil. El monolingüismo leslimita su capacidad para comunicar adecuadamentesus necesidades de salud, así como sus decisiones alrespecto.

Las barreras económicas para acceder a los servi-cios de salud también son muy importantes. Más del90% de la población estudiada carecía de algúnesquema de seguridad social. De hecho, Chiapas es el

estado mexicano con menor gasto en salud per cápita,y tiene el menor número de habitantes con seguridadsocial (es decir, sin seguro médico): alrededor del 17%frente al 40.1% de todo el país.116 En este estudio, laproporción de habitantes sin algún tipo de seguro fuede 94.2%.

116 Sánchez-Pérez HJ. Tuberculosis pulmonar en zonas de alta mar-ginación socioeconómica de Chiapas, México: Problemas y retos asuperar: El caso de la Región Fronteriza. Tesis Doctoral. Barcelona:Universidad Autónoma de Barcelona; 1999; Consejo Nacional dePoblación (CONAPO). 2001. Disponible en: http://www.conapo.gob.mx. Fecha de consulta: 7 de noviembre del 2005.

CUADRO 1. Indicadores sociodemográficos de México, Chiapas y las tres regiones estudiadas, 2000.

Indicador* Altos Selva Norte Área de Chiapas México

Densidad de población (por km2) 109.2 17.7 103.6 76.8 51.8 49.6

% residentes en localidades 75.6 76.2 87.1 79.6 54.3 25.4<2,500 habitantes

% de población indígena en 98.8 54.3 86.5 79.9 26.4 7.5>5 años

% de población indígena 62.9 32.1 35.3 40.9 61.2 16.6monolingüe

% de población de 15 años y más 50.3 66.9 61.5 59.5 22.9 9.5de edad analfabeta

% población sin 92.2 94.9 95.6 94.2 81.21 57.0seguridad social

Promedio de habitantes 5.3 5.5 5.4 5.4 4.8 4.4por vivienda

% de viviendas con agua entubada 39.2 57.3 76.3 57.6 74.4 88.7

% de viviendas con piso de tierra 89.2 58.8 76.8 74.9 38.4 14.8

% de viviendas que usan leña 98.3 84.9 92.1 91.8 54.5 17.5para cocinar

% de viviendas con 75.7 71.6 75.9 74.4 87.9 95.0energía eléctrica

Grado de de marginación MA=13 MA=7 MA=12 MA=32 MA=44 MA=386socioeconómica de A=2 A=4 A=10 A=16 A=65 A=906sus municipios 2 B=1 B=0 B=1 B=2 B=6 B=486

B,MB=2 B,MB=664Fuente: Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI). XII Censo General de Población y Vivienda, 2000. Tabulados BásicosNacionales y por Entidad Federativa. Base de datos y tabulados de la muestra censal. Aguascalientes, México: INEGI, 2001.

*En todos los indicadores analizados, p<0.05 (X2 entre los tres grupos).1Calculado a partir de la población total y derechohabiente.2Según el Consejo Nacional de Población (CONAPO). Indicadores socioeconómicos e índice de marginación municipal, México, 1990. México:CONAPO, 1993; y CONAPO/PROGRESA. Índices de marginación. México: CONAPO, 1998.

estudio

Determinantes sociales de salud

Educación No hay determinante social más importante en elestado de salud, que la educación. Particularmente, laalfabetización de la mujer se ha relacionado con unamejor salud reproductiva y materna, así como conmejores resultados para la salud infantil.117 La edu-cación es fundamental para: proveer de mayores opor-tunidades a la población, para que ésta acceda y seconduzca de una manera más provechosa en el sis-tema de salud y otros sistemas sociales; para que tomedecisiones de manera informada y participe en la dis-cusión y elaboración de planes que pueden afectar susalud y bienestar; y, participe en todo tipo de decisionesrelativas a su propia vida.

Chiapas, junto con los estados de Oaxaca y Gue-rrero, posee los mayores niveles de analfabetismo delpaís. Sin embargo, en la población estudiada, dichatasa fue más alta que la registrada para todo el estadoen su conjunto; según las propias estadísticas oficiales,el 23% de la población de Chiapas de 15 y más años deedad no tiene escolaridad alguna, mientras que en lostres grupos de población estudiada fue de 30%. Pero ladiferencia en este indicador resulta aún más notable, sise compara la obtenida en este estudio, con la re-gistrada en todo el país, de 9.5%.118 En la poblaciónencuestada, el 36% no sabía leer ni escribir, y elpromedio de años de escolaridad fue de apenas 3.4años, lo que la convierte en una población analfabetafuncional.

La enorme desigualdad de género en la región estu-diada se reflejó nítidamente en los indicadores de esco-laridad. Mientras que el promedio de años deescolaridad para los hombres de 15 y más años deedad, fue de 4.19 y el 22.3% no tenía escolaridadalguna, en las mujeres de dicho grupo de edad, elpromedio de años de educación fue de 2.68, y casi lamitad (43%), no tenía algún grado de escolaridad. Por

su parte, las estadísticas oficiales sostienen que la tasade alfabetización en la población femenina en México,es de 88.6%.119

Al analizar específicamente los indicadores de edu-cación para la población que estaba en edad escolardurante los primeros años del conflicto, esta investi-gación pudo documentar cómo este segmento de lapoblación fue afectado por la interrupción de clasesdebido al cierre de las escuelas, y su posterior reaper-tura sólo para las comunidades y familias afines algobierno (“pro-gobierno”). De la población que teníasiete años de edad en 1994, en el momento de la rea-lización del estudio (años 2000-2001), es decir, seis asiete años más tarde, cerca del 9% seguía sin escolari-dad alguna, y sólo el 22% había cursado estudios post-primarios. Los niños de las comunidades divididas ypro-gobierno fueron los más afectados: el 7 y el 11% desus niños, respectivamente, se quedó sin algún gradode escolaridad y sólo uno de cada cinco tuvo estudiospost-primarios. Por su parte, los niños de las comu-nidades en oposición fueron los menos afectados, yaque todos tuvieron algún grado de escolaridad, y cercadel 37% cursó estudios secundarios o de mayor nivel.Para el resto de la población que tenía alrededor de 8-12años cuando inició el conflicto armado, se observó lamisma tendencia: las comunidades en oposición tuvieronmayores porcentajes de niños con algún nivel de escola-ridad y que habían cursado estudios posprimarios,aunque dicho porcentaje nunca llegó a rebasar el 50%.

Las aparentemente mejores condiciones educativas(menor analfabetismo y mayor acceso a estudios post-primarios) observadas en las comunidades de oposi-ción, respecto a la de los otros dos tipos decomunidades, se pueden atribuir a una o más de lassiguientes razones: 1) los grupos opositores al gobiernosurgieron de poblaciones con mayor nivel educativo, ydicha diferencia se mantuvo durante el conflicto; 2) porla falta de participación en este estudio de comunidadescon mayores niveles de resistencia, en donde es proba-ble que las condiciones educativas sean más desfavo-rables, debido precisamente a su condición deresistencia;120 y, 3) que los sistemas educativos nogubernamentales desarrollados por las comunidadesen oposición, están teniendo un impacto positivo, y estolas distinga de las comunidades pro-gobierno y dividi-das. Éstos últimos tipos de comunidades, a pesar decontar con servicios educativos gubernamentales,padecen de una importante escasez de recursos, debidoal nivel de abandono en que se encuentra el sectoreducativo en el estado de Chiapas.121

117 Garza C, de Onis M. “Justificación para la elaboración de unanueva referencia internacional de crecimiento”. Food and NutritionBulletin. The United Nations University; 2004;25(1):6-11.

118 INEGI. Estadísticas a propósito del día internacional de la alfabe-tización: datos nacionales. Disponible en:: www.inegi.gob.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/contenidos/estadisticas/2002/alfabeti02.pdf. Fecha de consulta: 7 de noviembre del 2005; 3. Las tasasde analfabetismo para hombres y mujeres son 8 y 11%, respectiva-mente. UNFPA, State of the World’s Population 2005: The Promise ofEquality; Gender Equity, Reproductive Health and the MillenniumDevelopment Goals. 2005:110.

119 INEGI. XII Censo General de Población y Vivienda. 2001.Disponible en: http://www.inegi.gob.mx/est/contenidos/espanol/rutinas /ept.asp?t=medu25&c=3293. Fecha de consulta: 7de noviembre del 2005.

R E S U L T A D O S 3 1

120 Tal como se señaló anteriormente, y con base en observacionesefectuadas en campo, es muy posible que este tipo de comunidadesmuestre indicadores socioeconómicos más desfavorables(incluyendo los de tipo educativo), que el resto de los grupos.

Condiciones de la viviendaSe observó que las condiciones de vivienda eran pre-carias en los tres grupos estudiados, aunque algunascaracterísticas desfavorables, como el hacinamiento ypisos de tierra (sin recubrimiento), fueron más fre-cuentes en las comunidades divididas (Cuadro 2).

El estudio encontró hacinamiento en los tres gru-pos, el cual es un factor que facilita la transmisión deenfermedades infecciosas como la tuberculosis. En lostres grupos estudiados se observó un promedio dehabitantes por vivienda significativamente mayor (de5.9) que las cifras oficiales registradas para Chiapas(4.8) y para el país (4.4).122 No obstante, vale la penaseñalar que las diferencias observadas no reflejan lamagnitud de las desigualdades de la zona de estudiocon respecto al resto del país, ya que la mayoría de lasviviendas de la población estudiada, cuenta con un solocuarto, hecho que no sucede en el ámbito nacional.

La proporción de viviendas con piso de tierra en elárea estudiada (74.4%) es casi dos veces mayor que ladel estado de Chiapas en su conjunto (38.4%), y cincoveces mayor que la de todo el país (14.8%).123 En lascomunidades rurales, el tener piso de tierra (es decir,sin recubrimiento de cemento o de otro tipo), es unindicador de la falta de poder adquisitivo de lapoblación.124 También se le ha asociado con mayoresincidencias de enfermedades parasitarias (comoanquilostomiasis) y anemia.125

Agua y saneamientoLa disponibilidad de agua y la presencia de condicionessanitarias adecuadas, figuran entre los aspectos másimportantes que hacen posible la salud de las per-sonas. Casi un tercio de las viviendas estudiadas(28.5%) carece de agua entubada en su interior. Lascomunidades en oposición fueron las que tuvieron la

mayor proporción de viviendas sin agua corriente(39%), mientras que en las comunidades pro-gobiernoy divididas, el porcentaje fue menor al 27%. El acceso alagua entubada en la vivienda permite cumplir con larecomendación de la OMS, de proveer como mínimoentre 20 y 40 litros por persona por día para beber,cocinar y bañarse. De igual manera, tiene implica-ciones de género, debido a que si en la vivienda no sedispone de agua, las mujeres son las responsables deobtenerla, para lo cual deben invertir horas y así podercocinar, limpiar y utilizarla para su consumo. Sinembargo, el “agua entubada” no garantiza el cumpli-miento de las recomendaciones mínimas de la OMS entérminos de agua “potable”, que se define como la queposee menos de 10 bacterias coliformes fecales por100 ml. de agua. De hecho, otros estudios han docu-mentado la existencia de importantes problemasrespecto a la baja calidad bacteriológica del agua paraconsumo humano en áreas con altos niveles depobreza en el estado de Chiapas.126

Con respecto al saneamiento, casi dos tercios de lapoblación estudiada (64%) usan letrinas. Si bien lasviviendas de las comunidades pro-gobierno tuvieron lamayor proporción de baños o fosas sépticas (15%),también fueron las que tuvieron la mayor proporción deviviendas en las que se defecaba a ras del suelo, esdecir, sin algún sistema sanitario de eliminación deexcretas. En las comunidades de oposición y divididas,la proporción de viviendas con letrina fue mayor al 70%,en tanto que en las “pro-gobierno” fue de 54%. Sinembargo, lo más importante de remarcar es que casiuna cuarta parte de la población total encuestada(23.6%), en un país que se jacta de estar ya a un paso de


121 En distintas evaluaciones del sector educativo, Chiapas posee lospeores niveles educativos del país. Véase, por ejemplo: PeriódicoReforma: 17 de enero del 2006, p.1.

122 INEGI. “XII Censo General de Población y Vivienda”. Disponibleen: http://www.inegi.gob.mx. Fecha de consulta: 6 de noviembre del2005.

123 INEGI. “XII Censo General de Población y Vivienda”. Disponibleen: http://www.inegi.gob.mx. Fecha de consulta: 6 de noviembre del2005.

124 Secretaría de Desarrollo Social (Sedeso). Indicadores de mar-ginación por comunidad. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas: SEDESO, 2003.

125 Dávila-Gutierrez C, Trujillo-Hernandez B, Vazquez C et al. “Preva-lencia de parasitosis intestinales en niños de zonas urbanas delestado de Colima, México.” Bol Med Hosp Infant Mex 2001;58(4)34-47; Marcos L, Maco V, Terashima A. et al. “Parasitosis intestinal enpoblaciones urbana y rural en Sandia, Departamento de Puno,Perú”. Parasitol. Latinoam 2003;58(1-2):35-40.

FIGURA 2: Porcentaje de viviendas con piso detierra

74.4%

34.4%

14.8%


80

70

60

50

40

30

20

10

0

126 Sánchez-Pérez HJ, Morales-Vargas G, Méndez-Sánchez JD. “Cali-dad bacteriológica del agua para consumo humano en zonas de altamarginación socioeconómica de Chiapas: ¿apta o no apta?” SaludPública Mex 2000; 42:397-406.

tener un alto nivel de desarrollo humano, según susindicadores nacionales, no contaba con algún sistemade eliminación de excretas.127 Dado que las condicionessanitarias inadecuadas constituyen una de las princi-pales fuentes de contaminación oro-fecal y de trans-misión de muchas enfermedades, incluyendo varias detipo gastrointestinal, la OMS ha recomendado que unapolítica nacional de saneamiento básico, debería orien-tarse a dotar de al menos una letrina por vivienda.

Salud materna

Atención prenatalSe documentaron 1,223 embarazos durante los dosaños previos al estudio, de los cuales ocho (0.7%) con-cluyeron en la muerte de la madre. De las 1,221mujeres embarazadas sobre las que se recabó infor-mación,128 poco más de la mitad (53.9%) recibió aten-ción prenatal por parte de una partera tradicional (PT).Del resto de las mujeres, el 8.6% recibió atención pre-natal tanto de la PT, como del personal de salud guber-namental; el 29.7%, fue atendida exclusivamente en losservicios de salud gubernamentales; el 1.3% por otrotipo de agentes de salud (privados o no gubernamen-tales); el 2.6%, por agentes no sanitarios (familiares,vecinos), y el 3.9% no recibió atención prenatal alguna.

Sorprendentemente, un número significativo de

mujeres encuestadas de las comunidades en oposiciónrecibió atención prenatal tanto de los servicios de saludgubernamentales, como de la PT (63.9%), en compara-ción con las mujeres de las comunidades pro-gobiernoy divididas, con 35.3 y 36.4%, respectivamente. Noobstante, dicho resultado inesperado puede deberse ala alta tasa de no-respuesta de las comunidades conmayores niveles de resistencia. Por otra parte, la infor-mación cualitativa obtenida sugiere que la consultaprenatal de las mujeres atendidas por ambos agentesde salud, se hace generalmente con la PT y que losservicios de salud gubernamentales solamente sonutilizados para obtener determinados medicamentos.

Entre las mujeres que no utilizaron servicios desalud gubernamentales para su atención prenatal, lasprincipales razones para no acudir a dichos servicios,fueron: distancia o lejanía a los servicios de salud(22%); preferencia de acudir con la PT (21.6%); falta detiempo –que puede relacionarse a la distancia y a lasobligaciones dentro del hogar- (21.4%); y desconfianzaa dichos servicios (incluyendo maltrato y mala calidadde la atención, entre otros aspectos, 20.6%). En estesentido, la percepción de mala calidad de la atención,entre otros factores, también se refleja en que lasmujeres estudiadas prefieran atenderse con la PT.

Uso de servicios de salud para atención del partoPrácticamente, tres de cada cuatro mujeres estudiadas(74%) fueron atendidas por la PT durante el parto.Estos resultados confirman los hallazgos de otrosestudios realizados en Chiapas, en los que se haencontrado un alto porcentaje de embarazos y partosatendidos por PT que, en la mayoría de los casos, no


CUADRO 2. Indicadores de las condiciones de vivienda, según la filiación política de las comunidades

Indicador* Pro-gobierno En oposición Dividida Total

Número de viviendas estudiadas 1,477 256 1,264 2,997

Promedio de habitantes por vivienda (DE) 5.86 (2.53) 6.34 (2.77) 6.10 (2.61) 5.98 (2.59)

% de viviendas con piso de tierra 67.9 74.5 81.9 74.4

% de viviendas sin acceso a agua 27.7 38.8 27.3 28.5entubada en el interior

% de viviendas donde se usa leña para cocinar 93.2 96.1 98.2 95.5

% viviendas sin electricidad o luz solar 10.2 3.9 12.9 10.8

Sistema de eliminación de excretas:

% con baño/fosa séptica 14.9 7.8 10.3 12.3

% con letrina 54.1 76.1 73.2 64.0

% sin sistema (“a ras del piso”) 31.0 16.1 16.5 23.6

*En todos los indicadores analizados, p<0.05 (X2 entre los tres grupos).

127 United Nations Development Programme (UNDP). Human Devel-opment Report, 2005. New York: UNDP. Oxford University Press;2005:255.

128 No se pudo conseguir información sobre la atención prenatal dedos embarazos.

cuentan con equipos para diagnosticar y tratar ade-cuadamente posibles complicaciones obstétricas.129

Debido a estas razones, las PT no son consideradasagentes calificados para la atención del parto, según laOMS, el Banco Mundial y estándares internacionales.

Otro 16% de los partos fue atendido por personal delos servicios de salud gubernamentales, un 7% recibióatención por personal no sanitario (familiares o veci-nos), y el 1.4% no recibió atención alguna.

Casi nueve de cada diez partos (87.3%) tuvieronlugar en la casa de la mujer, de alguno de sus fami-liares, o en la casa de la PT. Sólo el 11.8% de los partosocurrió en los servicios de salud gubernamentales.Entre las 1,034 mujeres que no usaron este tipo de ser-vicios para atenderse del parto, las principales razonespara no haberse atendido ahí, fueron las siguientes:preferencia por la PT (28%), falta de tiempo para llegara la unidad de salud (22%), falta de una unidad de saludcercana (20%), y desconfianza hacia dichos servicios(16%). Sin embargo, el maltrato y la mala calidad de laatención fueron mencionados por el 30.5% y el 21.4%de las mujeres de comunidades pro-gobierno y dividi-das, respectivamente, en contraste con sólo el 1.9% delas mujeres de comunidades de oposición que men-

cionaron este tipo de razones. Por otra parte, la“desconfianza” hacia los servicios de salud guber-namentales fue un motivo mucho más mencionado porlas mujeres de comunidades en oposición (14.2%).Diversos estudios han documentado casos de esteri-lización forzada en la región, lo cual ha contribuido aque las mujeres vean con desconfianza a los presta-dores de servicios de salud.130

El porcentaje de mujeres que se atendió de su partoen una unidad de salud pública o privada, fue marcada-mente más bajo en las comunidades divididas que enlas de oposición o pro-gobierno (8.5% versus 15% y


CUADRO 3. Agente de atención del último parto en los dos años previos al estudio


Número de mujeres de 12 a 49 años con embarazo 582 108 533 1,223terminado en los dos años previos al estudio

Agente de atención del parto: (%) (%) (%) (%)

Gubernamental 17.0 22.2 13.7 15.5

No gubernamental 0.7 0.0 0.2 0.4

Privado 1.4 0.9 0.2 0.8

Partera Tradicional (PT) 74.3 63.9 76.3 74.2

Agente no sanitario 5.4 9.3 8.5 7.1

Ninguno (%) 1.2 3.7 1.1 1.4

Lugar de atención del parto (%) (%) (%) (%)

Servicio de salud gubernamental 13.4 20.4 8.3 11.8

Servicio de salud privado 1.6 0.9 0.2 0.9

Vivienda de la mujer 80.6 74.1 85.9 82.3

Vivienda de la partera tradicional (PT) 2.3 2.8 2.1 2.2

Vivienda de un familiar 2.3 1.9 3.6 2.85

*En los dos indicadores analizados, p<0.05 (X2 entre los tres grupos).

129 Sánchez-Pérez HJ, Ochoa-Díaz López H, Navarro i Giné A,Martín-Mateo M. “La atención del parto en Chiapas, México: ¿dóndey quién los atiende?” Salud Pública Mex 1998; 40:494-502.

130 En este estudio, una mujer de 35 años que vivía en una comu-nidad de oposición, en la región de los Altos, señaló que el médico lahabía regañado y le había dicho que se tenía que operar (para notener hijos) porque “no es un animal que necesita tener tantoshijos”. Como no quería someterse a una operación ni recibir esetrato, abandonó el centro de salud y su familia la llevó a otra unidad.Véase también: Freyermuth G. Las mujeres de humo. Morir enChenalhó. Género, étnica y generación, factores constitutivos delriesgo durante la maternidad. México: Centro de Investigaciones yEstudios Superiores en Antropología Social (CIESAS), Comité poruna Maternidad Voluntaria y sin Riesgos, Instituto Nacional de lasMujeres, Miguel Ángel Porrúa, 2003; Hidalgo O, Castro G. Poblacióndesplazada en Chiapas. Chiapas, México: CIEPAC; 1999; Kirsch J,Arana-Cedeño M. “Informed Consent for Family Planning for PoorWomen in Chiapas, Mexico.” Lancet 1999;354(9176):419-420.Disponible en: http://www.thelancet.com/ Fecha de consulta: 7 denoviembre del 2005.


21.3% respectivamente).131 A pesar de los posiblescambios en la clasificación de las comunidades, con-sideramos que las diferencias en el sitio de atencióndel parto, según el tipo de comunidad, fueron muy sig-nificativas. La información cualitativa con la que secomplementaron los datos de la encuesta, evidencióque en las comunidades que no cuentan con serviciosde salud ni acceso al transporte, es extremadamentedifícil trasladar a una mujer a una unidad de salud quetenga la capacidad de brindar servicios obstétricosbásicos. Es común que para conseguir un medio detransporte, se requiera de la participación colectivapara obtener tanto los fondos, como el propio vehículode transporte. En las comunidades divididas, lapoblación ve seriamente disminuidas sus posibilidadesde obtener ayuda económica y apoyo de sus vecinospara, entre otros aspectos, el cuidado de los hijos, de lavivienda, de las cosas personales, así como para con-seguir vehículo con el que se pueda trasladar a unamujer, en caso de alguna emergencia obstétrica.

Más aún, en el estudio se encontró que no era raroque las mujeres –independientemente del tipo decomunidad a la que perteneciesen-, que podían llegar aun hospital, después de haber viajado durante variashoras (por ejemplo, de 4 a 6 horas después de haberconseguido un vehículo) encontrasen que no habíamédicos (principalmente los fines de semana, días fes-tivos, o por la noche), o que no hubiera medicamentos oequipo para tratar emergencias obstétricas. Ello impli-caba que había que trasladar nuevamente a las mujeresdurante varias horas más, bajo condiciones totalmenteadversas y, con frecuencia, por caminos apenas tran-sitables debido a su mal estado. Dichas situacionesfueron documentadas en varias de las comunidadesestudiadas y, en algunos casos, el desenlace fue lamuerte de la madre, del bebé, o de ambos.132

Mortalidad materna durante los dosaños previos al estudioSe pudieron documentar ocho casos de muertematerna durante los dos años previos al estudio. Seisde esas mujeres vivían en comunidades pro-gobierno ydos en comunidades divididas. Las ocho eran indíge-

nas, y tenían un nivel máximo de escolaridad, de terceraño de primaria; cinco eran monolingües, y ningunatenía seguro social.

Más investigaciones son necesarias para entenderde una mejor manera todos los factores que puedenestar influyendo en la alta mortalidad materna queexiste en el área de estudio, tales como las relacionesintra e interfamiliares, el uso de servicios tradicionalesversus servicios gubernamentales, las prácticas y re-presentaciones culturales sobre la maternidad en lasmujeres de Chiapas (especialmente en las mujeresindígenas) y, es necesario señalarlo, la posible influen-cia de los conflictos sociales, políticos y religiosos entrey al interior de las comunidades.

Sin embargo, es claro que en la muerte de estasmujeres hubo tres importantes tipos de retrasos.133 Enprimer lugar, hubo retraso en la decisión de buscaratención debido a la falta de dinero, de transporte y a lafalta de referencia por parte de un médico o promotorde salud comunitario, lo cual es un reflejo de la escasacapacidad de identificar situaciones de emergencia. Ensegundo lugar, hubo retraso en llegar al sitio de aten-ción. Dos mujeres murieron en el camino y una másmurió mientras esperaba que se consiguiera unvehículo para su traslado. En tercer lugar, hubo retrasopara recibir atención y hubo falta de capacidad pararesolver las emergencias obstétricas, una vez que ya seestaba en las unidades de salud. Cuatro de estasmujeres murieron en el hospital.

Tomando en cuenta estas ocho muertes y los 1,319nacidos vivos registrados durante los dos años previosal estudio, la tasa cruda de mortalidad materna obser-vada fue de 607 por 100,000 nacidos vivos (IC 95% = 262– 1,192). Aunque el tamaño de muestra fue pequeño, latasa de mortalidad materna hallada es mucho más altaque la calculada por el sector de salud tanto para Mé-xico, como para el estado de Chiapas, el cual posee latasa de mortalidad materna más alta del país.134

Según las cifras oficiales, en 1999 la tasa de mor-talidad materna fue de 53 por 100,000 nacidos vivospara México, y de 66 por 100,000 nacidos vivos paraChiapas.135 En el 2001, la tasa para México y Chiapas

131 El alto porcentaje registrado en las comunidades de oposiciónpuede atribuirse a sesgos de muestreo, debido a que las comu-nidades con mayores niveles de resistencia, no aceptaron participaren el estudio.

132 Para más detalles, véase: Brentlinger P, Sánchez-Pérez HJ,Arana-Cedeño M, Vargas MG, Hernán MA, Micek M, Ford D. “Preg-nancy Outcomes, Site of Delivery, and Community Schisms inRegions Affected by the Armed Conflict in Chiapas, Mexico. ACommunity-based Survey.” Social Science and Medicine2005;61:1001-1014.

133 Véase también: D. Maine et al, Safe Motherhood Programs:Options and Issues. Center for Population and Family Health.Columbia University School of Public Health. 1991.

134 Consejo Nacional de Población (CONAPO). “Cuadernos deSalud Reproductiva en Chiapas, México.” Consejo Nacional dePoblación; 2000. Ver también: Freyermuth EG., Jiménez CV, MancaMC. La muerte materna en Tenejapa, San Cristóbal de las Casas.Chiapas: Comité por una Maternidad Voluntaria y Sin Riesgos enChiapas; 1999.

135 Secretaría de Salud (SSA). La situación de salud en los estados,1999. México, D.F.: Dirección General de Estadística e Informática,SSA: 2001.

fue de 59 y 84 por 100,000 nacimientos esperados,respectivamente.136 De hecho, mientras la tasa demortalidad materna en México permaneció alrededorde 47 - 59 por 100,000 nacidos vivos registradosdurante el período 1990-2001, en Chiapas, este indi-cador ha ido en aumento.137

Es también muy probable que la tasa de mortalidadmaterna obtenida en este estudio se encuentre subes-timada, debido a: 1) un probable subdiagnóstico demujeres que hayan fallecido en etapas tempranas delembarazo, por causas relacionadas a éste; y, b) la faltade participación en el estudio de comunidades conmayor grado de resistencia, las cuales tienen aúnmenos acceso a servicios de salud con capacidad deatender emergencias obstétricas.138

La alta prevalencia de mortalidad materna, nosólo es un indicador de la alta marginación de lasmujeres estudiadas, sino también es un indicador dela inadecuada organización y funcionamiento de losservicios de salud que existen en la región. Hoy en díaes ampliamente reconocido que uno de los elementosclaves para prevenir muertes maternas, es contarcon servicios capaces de atender emergenciasobstétricas, que reúnan las siguientes característi-cas: disponibilidad, accesibil idad (geográfica yeconómica), aceptabilidad (científica y cultural) y cali-dad.139 La falta de acceso a servicios de atenciónobstétrica –reflejada por la alta mortalidad materna-y las razones expresadas para no usar servicios de

salud gubernamentales por parte de la población,constituyen un serio problema de salud pública y untema importantísimo de tratar desde la perspectivade los derechos humanos.140

Salud infantilDado que los menores de edad son el grupo más vul-nerable de una población, la salud infantil revela concontundencia diversos aspectos del abandono en quese encuentran las poblaciones de las regiones estu-diadas, así como las privaciones que padecen las per-sonas que habitan en dichas regiones. Así, porejemplo, el estado nutricional de los menores de cincoaños de edad es, típicamente, un indicador de cómolas condiciones generales de vida y sus cambios (gra-duales o repentinos), afectan a la población. A su vez,las pobres coberturas de vacunación, reflejan fracasosen el sistema de salud.

Desnutrición infantilLa desnutrición ha sido ampliamente asociada conmuertes prevenibles en la población infantil.141 Estasituación se refleja en el hecho de que Chiapas sea unode los estados con mayores tasas de mortalidad aso-ciadas a deficiencias nutricionales del país, y que sea elestado con la tasa de mortalidad más alta por enfer-medades diarreicas en menores de cinco años de edad:en el 2000, mientras la tasa para el país en su conjuntofue de 21.4 por 100,000 niños menores de cinco años,en Chiapas fue de más del doble que dicha cifra (48.5en igual denominador). En otros estados, dicha tasa fueaún mucho más baja (por ejemplo, en Colima fue desólo 3.8 por 100,000 del grupo).142 En la zona de con-

140 Si bien la muestra fue pequeña y los resultados no pueden sergeneralizados a toda la zona de conflicto de Chiapas (especialmenterespecto a las comunidades de oposición que no accedieron a parti-cipar en el estudio), la información cualitativa obtenida de maneracomplementaria, evidencia serios problemas de acceso y uso de losservicios obstétricos en el área de estudio. Para un análisis de lasobligaciones en materia de derechos humanos relacionados con lamortalidad materna, véase: Yamin AE, Maine DP. “Maternal mortalityas a human rights issue: Measuring compliance with internationaltreaty obligations.” Human Rights Quarterly. 1999:21(3): 563–607.

141 Ávila-Curiel A, Chávez-Villasana A, Shamah-Levy T, Madrigal-Fritsch H. “La desnutrición en el medio rural mexicano: Análisis delas encuestas nacionales de alimentación.” Salud Pública de México1993;35(6):658–666. Disponible en: http://www.insp.mx/salud/35/356-17s.html. Fecha de consulta: 7 de noviembre del 2005.

142 de la Fuente J, Limón-Rojas M, Fuentes-Alcalá M, Guerrero-Vil-lalobos G. Programa Nacional de Acción a favor de la Infancia. Sec-retaría Técnica. Serie de Documentos Técnicos No. 2, México, D.F:Secretaría de Salud, 1996; Secretaría de Salud (SSA), Dirección Gen-eral de Información y Evaluación del Desempeño (DGIED). Indi-cadores para la evaluación de los sistemas de salud. Salud Públicade México 2002;44(4):371–380. Disponible en: http://www.insp.mx/salud/44/444_11.pdf. Fecha de consulta: 7 de noviembre del 2005.


136 SSA. La situación de salud en los estados, 1999. México: SSA, 2001.

137 SSA. Dirección General de Estadística e Informática. Mortali-dad 1990; Mortalidad 1991; Mortalidad 1992; Mortalidad 1993;Mortalidad 1994; Mortalidad 1995; Mortalidad 1996; Mortalidad1997. México: SSA, años 1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996,1997; SSA. La situación de salud en los estados, 1999. México:SSA, 2001; SSA, Dirección General de Información y Evaluación delDesempeño (DGIED). Coordinación de Planeación Estratégica:Mortalidad, 2001. México: SSA, DGIED, 2001.

138 La proporción hallada en este estudio de emergencias obstétri-cas que no recibieron atención médica, fue mayor a la de otras inves-tigaciones realizadas en el estado de Chiapas. Por ejemplo, mientrasque ocho de las muertes maternas encontradas no recibieron aten-ción médica, en otro estudio realizado en los Altos, se documentóque sólo el 34.5% de muertes maternas habían recibido atenciónmédica entre 1998-99 (Freyermuth G. Las mujeres de humo. Moriren Chenalhó. Género, étnica y generación, factores constitutivos delriesgo durante la maternidad. México: CIESAS, Comité por unaMaternidad Voluntaria y sin Riesgos, Instituto Nacional de lasMujeres, Miguel Ángel Porrúa, 2003). Durante la realización delestudio se supo de al menos otros dos casos de mujeres de comu-nidades opositoras que murieron durante el embarazo o el parto,que deberían de haber sido integradas a la muestra original, pero loslíderes de sus comunidades se negaron a participar en el estudio.

139 Berer M, Sundari Ravindran TK (eds). Safe MotherhoodIssues:Critical Issues. Blackwell Science; Reproductive Health Mat-ters (1999), “Introduction” pp. 3-13.


flicto, la desnutrición es todavía más lamentable.El estado nutricional de la población menor de cinco

años se midió a través de tres indicadores: talla/edad,peso/edad y peso/talla. El indicador talla para la edaddescribe un fenómeno crónico, es decir, mide elimpacto de los efectos combinados de la ingesta insufi-ciente de alimentos, con episodios reiterados de enfer-medades infecciosas durante un periodo prolongado.La talla de un menor de cinco años también se ve afec-tada por las enfermedades. Del mismo modo que lasbuenas condiciones de salud y una buena alimentaciónaseguran un crecimiento adecuado, las enfermedades–principalmente las de origen infeccioso-, y la ali-

mentación insuficiente por largos períodos, vanafectando la talla de manera acumulativa. El “desme-dro” o baja talla para la edad, si bien puede apreciarseen todos los grupos de edad, es más evidente en losniños de tres a cinco años, debido a que es en este pe-riodo, en que el crecimiento del niño duplica su talla y,en consecuencia, sus requerimientos nutricionales seincrementan. La desnutrición crónica hace que elorganismo del niño sacrifique el crecimiento corporal afavor del funcionamiento más o menos adecuado desus órganos y el desempeño de sus actividades diarias.

Por otra parte, los cambios en la alimentación y enel estado de salud de la población menor de cinco años,

CUADRO 4. Desnutrición en menores de cinco años de edad, según filiación política de lascomunidades


Prevalencia global de desnutrición (en todos los niños)11

% Bajo peso, P/E2 21.1 (1,259) 17.7 (254) 21.2 (1,191) 20.8 (2,704)3

% Desmedro, T/E 52.2 (1,236) 48.6 (249) 58.6 (1,181) 54.7 (2,666)

% Emaciación, P/T 3.0 (1,248) 1.2 (253) 3.5 (1,184) 3.0 (2,685)

Tasas de desnutrición en niños <=1 año

% Bajo peso, P/E2 8.3 (302) 6.6 (61) 10.4 (298) 9.1 (661)

% Desmedro, T/E 24.9 (301) 21.3 (61) 31.5 (298) 27.6 (660)

% Emaciación, P/T 2.0 (297) 0 (61) 4.8 (291) 3.1 (648)

Tasas de desnutrición en niños >1 año <=2 años

% Bajo peso, P/E 28.9 (249) 27.3 (44) 27.4 (230) 28.1 (523)

% Desmedro, T/E 62.0 (237) 55.8 (43) 67.4 (227) 63.9 (507)

% Emaciación, P/T 7.4 (244) 6.8 (44) 6.8 (230) 5.0 (518)

Tasas de desnutrición en niños >2 años <=3 años

% Bajo peso, P/E 26.0 (265) 22.2 (54) 26.5 (257) 25.9 (576)

% Desmedro, T/E 51.5 (260) 66 (53) 63.4 (254) 58.2 (567)

% Emaciación, P/T 2.3 (264) 0 (54) 1.2 (257) 1.6 (575)

Tasa de desnutrición en niños >3 años <=5 años

% Bajo peso, P/E 22.6 (443) 17.9 (95) 22.2 (406) 21.9 (944)

% Desmedro, T/E 65.8 (438) 53.3 (92) 70.6 (402) 66.6 (932)

% Emaciación, P/T 1.6 (443) 0 (95) 2.5 (406) 1.8 (944)

*En todos los indicadores analizados, p<0.05 (X2 entre los tres grupos).1 Los números entre paréntesis indican el total de niños estudiados para cada uno de los indicadores analizados.2 P/E = Peso/Edad; T/E = Talla/Edad; P/T = Peso/Talla.3 El total de niños registrados en las viviendas fue de 2,838. No se incluyen 134 niños (4.7%) de los que no se pudo medir alguno de los indi-cadores de nutrición.


casi inmediatamente se traducen en cambios en elpeso, debido a que el niño pierde peso rápidamente alestar enfermo o mal alimentado. De ahí que el indi-cador peso/talla sea muy sensible y describa lasituación actual.143

El indicador peso para la edad es el que se utiliza demanera más habitual en los programas de salud deChiapas y del resto de México, debido a que la medicióndel peso es más fácil de realizar que la de la talla. Sinembargo, aunque es un indicador que posee menorespecificidad, su utilidad radica en que es fácil deobtener y en la oportunidad que ofrece para hacer unseguimiento de la evolución de un niño a través deltiempo.144 La condición de sufrir desmedro (baja tallapara la edad) no excluye la posibilidad de sufrir ema-ciación (bajo peso para la talla) o viceversa. Un menorde cinco años que haya sufrido un proceso de desnutri-ción crónica y, en consecuencia, presente déficit detalla, también está expuesto a sufrir enfermedadesinfecciosas o una falta aguda de alimentos que lecausen una pérdida significativa de peso. En este caso,la desnutrición crónica puede verse agravada por unareciente pérdida de peso.

La prevalencia de desmedro hallada en este estu-dio fue de 54.7%, cifra de las más altas de las que sehayan encontrado en estudio alguno en México, y esal menos dos veces mayor que la señalada por lasestadísticas oficiales. Por otra parte, las diferenciasobservadas según tipo de comunidad en la prevalen-cia de bajo peso para la edad, tanto de manera global,como por subgrupos de edad, no fueron estadística-mente significativas, lo cual sugiere niveles similaresde necesidades de salud no satisfechas en todos losgrupos estudiados.145

La menor prevalencia de desmedro se observó enlos menores de un año de edad –tal como siempresuele ocurrir-, pero con niveles superiores al 20% en

los tres grupos estudiados. La prevalencia de desnutri-ción se incrementó al menos dos veces más cuando losmenores rebasaron el año de edad, en los tres gruposestudiados, lo que sugiere que los altos niveles dedesmedro observados son un reflejo de los extremosniveles de pobreza y marginación existentes, así comolas altas posibilidades de que dicha situación afecte lasalud de esta población, y se vea afectada al menos enla siguiente generación.146

La prevalencia global de emaciación fue del 3%, cifraconsistente con lo observado en otros estudios realizadosen México y con los patrones de desnutrición observadosen otros países latinoamericanos, donde el desmedrotiende a ser el tipo de desnutrición predominante.147 Bajoel indicador peso por edad, la proporción de niñosmenores de cinco años desnutridos fue del 21%.

Mortalidad infantilLa tasa de mortalidad infantil encontrada fue de 39.4por 1,000 nacidos vivos (IC 95% = 27.3 – 54.9), cifra almenos tres veces mayor que la estimada para todo elpaís (de 13.8) y para Chiapas (de 12.0 en igual denomi-nador) en el año 2000.148 La mortalidad infantil refleja lacombinación de un deficiente estado nutricional de lamadre, de un mal estado nutricional y exposición a enfer-medades del menor, y la falta de acceso a la atenciónobstétrica y neonatal. En consecuencia, la altísima tasade mortalidad infantil encontrada y su diferencia conrespecto a la del resto del estado y de todo el país, ofreceuna nítida visión de las deplorables inequidades que

143 Los fenómenos de exposición aguda a la falta de alimento sonclaramente identificados por una variación en el peso del niño. Laimportancia del peso y sus fluctuaciones son proporcionales con eltamaño de éste. Una fluctuación de unos pocos cientos de gramos,no tiene la misma importancia en un niño de un metro de altura yalgunos años de edad, que en un recién nacido. El término “ema-ciación” describe esta condición.

144 También es útil para comparar resultados con otros estudios quetambién utilizan este indicador. En las áreas rurales, los traba-jadores de la salud registran este índice en muchas comunidades.

145 Esta alta prevalencia de bajo peso para la edad, de acuerdo a loscriterios de la Organización Mundial de la Salud, puede ser conside-rada como un reflejo de los altos niveles de desnutrición y, como tal,constituye tanto un serio problema de salud, como de derechoshumanos, que requiere atención inmediata. World Health Organiza-tion (WHO). WHO Global Database on Child Growth and Malnutrition.Geneva: WHO; 2000. Disponible en: http://www.who.int/nut-growthdb/index.html. Fecha de consulta: 7 de noviembre del 2005.

146 Estos resultados fueron similares a los obtenidos para todo elpaís y Chiapas en la ENAL del medio rural de 1996 (45.6% y 51%,respectivamente). Estas cifras fueron significativamente más altasque los de la ENN de 1999 (17.8%) para todo el país, y para el sur deMéxico (29.2%). La prevalencia obtenida de bajo peso para la edad enel área estudiada, según los criterios de la OMS, se ubica en la cate-goría más alta de los niveles de desnutrición, lo cual es consistentecon lo obtenido en el indicador talla/edad.

147 Los resultados obtenidos (3.0% de emaciación, 3%) se ubican enuna posición intermedia entre los de la ENAL de 1996 (7.6%) y los dela ENN de 1999 (2.1% para todo México y 1.7% para la parte sur delpaís, en la que se incluye a Chiapas). La diferencia entre los resulta-dos encontrados en este estudio y los de la ENAL de 1996 se puedenatribuir al hecho de que, en ese año, el nivel de desnutrición era másagudo debido al conflicto armado que había iniciado en 1994.Asimismo, algunos autores han descrito la importancia de lavariación estacional en la prevalencia de emaciación, según la cual,las prevalencias de emaciaión pueden variar considerablementedurante la temporada de lluvias. Arana-Cedeño M. “Educación parala salud con enfoque estacional para culturas con tiempo circular”.Cuadernos de Nutrición 2005;28(4)154-159; Branca F, Pastore G,Demissie T, Ferro-Luzzi A. “The nutritional impact of seasonality inchildren and adults of rural Ethiopia.” European Journal of ClinicalNutrition. 1993:47(12): 840-850.

148 INEGI. Estadísticas demográficas: Cuaderno de población, no. 13.Aguascalientes: INEGI, 2001.


enfrentan las familias y los niños, predominantementeindígenas, que viven en la zona de conflicto.

Vacunación Desde las primeras semanas del conflicto, y antes deque se iniciara la resistencia civil Zapatista, la con-tinuidad de las acciones de prevención de enfer-medades, específicamente las de inmunización contraenfermedades, fue una de las principales preocupa-ciones de los trabajadores de salud, la cual quedó plas-mada en la “Declaración por la Neutralidad de losServicios de Salud durante el Conflicto Armado enChiapas”.149 En la práctica, varias organizaciones nogubernamentales y algunos programas universitarios,que desde antes del conflicto habían capacitado a pro-motores de salud comunitarios para llevar la vacu-nación a las zonas de más alta marginación,mantuvieron y ampliaron sus actividades. Esas redesde trabajo permitieron una triangulación, en donde lasvacunas que procedían de instituciones gubernamen-tales, fueron brindadas a la población a través de orga-nizaciones de la sociedad civil. Esta actividad fueexpandida de manera importante a inicios de 1995,cuando el Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) yla Cruz Roja Mexicana establecieron un programa devacunación en la zona de conflicto.

Sin embargo, en algunas comunidades en oposición,la vacunación no se permitió: los niños no eran llevados avacunar y a los trabajadores de salud no se les autorizóentrar a las comunidades a vacunar.150 En forma adi-cional, el equipo de campo encontró casos en que los tra-bajadores de salud gubernamentales rechazabanvacunar a los niños debido a la filiación política de lospadres, principalmente si éstos eran simpatizantes delEZLN. Durante el estudio, el equipo de campo conociópor lo menos diez casos en los que las autoridades de lascomunidades prohibieron al personal de salud vacunar alos niños de grupos de otra filiación política. Tambiénhubo repetidas quejas de que el personal de saludcobraba las vacunas a la población de comunidades enoposición al gobierno. Una señora de este tipo de comu-nidades de la región Selva pidió “que alguien nos apoyepara vacunar a los niños, pero que no sea del go-bierno”;151 en otras ocasiones, la filiación religiosa era labarrera de acceso y, a veces, también se creaban ba-rreras más sutiles para no vacunar a los niños. Por ejem-plo, pidiéndole a la gente continuamente, que compraralas jeringas,152 o bien, el personal de salud no vacunaba alos niños cuyos padres no estuvieran registrados en elPrograma Progresa.153

De los 2,838 niños menores de cinco años incluidosen el estudio, sólo el 76.4% tenía su esquema de vacu-nación completo al momento del estudio, es decir que,según la OMS y las normas de vacunación de México,los niños habían recibido las dosis adecuadas, deacuerdo a su edad, de las vacunas contra lapoliomielitis, el sarampión, la difteria, tosferina ytétanos, así como la vacuna contra la tuberculosis(BCG). Contrario a lo esperado, los niños de las comu-nidades en oposición, fueron los que mostraron lamayor proporción de esquemas completos de vacu-nación (p<0.05).

No sólo casi una cuarta parte de la población infan-til no había recibido su esquema completo de vacu-nación, sino que dicha cifra resultó mucho más elevadaque la señalada por las estadísticas oficiales, lascuales señalan una cobertura de vacunación enmenores de cinco años de edad en el estado de Chia-pas, de 86% para 1994, y de 94% para 1998, en tanto

FIGURA 3: Tasa de mortalidad en el año 200039.4

12.013.8


40

35

30

25

20

15

10

5

0

Por 1,000 nacidos vivos

150 En una comunidad de oposición. Folio 1876.

151 Mujer de 32 años que vivía en una comunidad de oposición. Folio1143. Su hija de un año de edad, tenía sólo una vacuna.

152 Comunidad pro-gobierno, región Altos. Folio 1761.

153 Esta situación se observó en las tres regiones estudiadas. Porejemplo, en los Altos (Folio 3026), y en la Norte (Folios 484, 3,840).

154 Gobierno Federal y Gobierno del Estado de Chiapas. Chiapas vive,la superación del rezago social, 1995-1998. Chiapas, México: 1999.Disponible en: http://www.ser.gob.mx/chiapas/espanol.htm. Fechade consulta: 10 de noviembre del 2005.

149 Comisión Médica de CONPAZ. “Declaración por la Neutralidad delos Servicios de Salud durante el conflicto armado de Chiapas.” SanCristóbal de Las Casas, Chiapas, Enero de 1994. La negativa a traba-jar en las áreas de riesgo por parte de trabajadores de la salud yautoridades sanitarias de nivel intermedio, fue agravada por algunosincidentes violentos. El peor de ellos fue el ataque a seis monjasenfermeras de la Secretaría de Salud, que estaban vacunando niñosen el municipio de San Andrés Larrainzar (región Altos). Tres deellas fueron golpeadas y violadas por un grupo de hombres armadoscerca de un puesto militar de control, en 1995. Coordinación deOrganismos no Gubernamentales por la Paz (CONPAZ): “Serecrudece la represión en Chiapas”, San Cristóbal de Las Casas,Chiapas: 13 de noviembre de 1995.


que en todo el país, dicha cobertura fue, para esosaños, de 95 y 97%, respectivamente.154 En el año 2000,la cobertura informada de manera oficial respecto aesquemas completos de vacunación en menores de unaño para Chiapas, era del 96% y, en los niños de 1 a 4años, del 98.5%, cifras por arriba de las señaladas paratodo el país, de 94.4 y 98.0%, respectivamente.155

Las bajas tasas de vacunación no se limitaron a lascomunidades en oposición; de hecho, el estudioobservó tasas inferiores de vacunación en las comu-nidades pro-gobierno y en las divididas, lo que sugiereque otra serie de barreras operan en el área de estudio.

A los familiares de los niños que no tenían suesquema completo de vacunación se les preguntó el porqué no habían llevado a sus hijos a vacunar a los serviciosde salud gubernamentales. Poco más de una quintaparte (21%) señaló razones relacionadas a la inaccesibi-lidad física y económica para acudir a los servicios desalud: falta de servicios de salud en su comunidad, dis-tancia y problemas para conseguir transporte hasta launidad de salud más cercana, etc. Cerca de otra quintaparte (18%) señaló la falta de confianza hacia los servi-cios de salud gubernamentales. Otro 6.2% mencionórazones asociadas al conflicto armado. Algunos padresseñalaron que si había una clínica o un servicio de saluden una comunidad, las personas de esa comunidad nopodían ir a clínicas de otras comunidades (por ejemplo,cuando en la clínica de su propia comunidad no habíamédicos o no había vacunas) debido a que los médicos delas otras comunidades les niegan la atención, medica-mentos y las vacunas, bajo el argumento de que “Ustedestienen su clínica en su comunidad” y, por lo tanto, “no lestoca esta clínica”. Tal fue el caso de una mujer tseltalperteneciente al PRI, la cual mencionó que durantenueve meses no había venido nadie a vacunar a los niñosde su localidad, que en la clínica de su comunidad nohabía vacunas, y que en la clínica más cercana, no habíasido posible conseguir vacunas.

El 4% de los padres que no habían vacunado a sushijos señaló expresamente el condicionamiento de lavacunación por parte de los servicios de salud guberna-mentales.156 En 66 casos, los padres señalaron algún tipo

de negación para vacunar a los niños por parte de losservicios de salud gubernamentales. Los casos denegación de vacunas por parte de los servicios de salud,pueden repercutir en que los padres ya no lleven a sushijos a vacunar, así como en la generación de animadver-sión hacia los servicios de salud, y constituye una vio-lación de las obligaciones gubernamentales de respetarel derecho a la salud. El caso más extremo ocurrió enuna comunidad de la región Selva, en donde la poblaciónapenas había iniciado los trámites para la construcciónde su propia clínica y, debido a ello, el médico de launidad de salud en la que se habían venido atendiendo,les suspendió la atención médica y las vacunas porqueellos “ya no pertenecían a esa clínica”. Vale la pena men-cionar que, en el caso de esta comunidad, la clínica máscercana está a más de cuatro horas caminando, y que almomento de la realización del estudio, habían transcu-rrido más de nueve meses sin que algún niño de la comu-nidad, fuese vacunado.

Los servicios de salud también han impuesto ba-rreras administrativas y económicas a la vacunación dela población infantil: por ejemplo, familias de diversascomunidades se quejaron de que si no estabaninscritas en el Programa Progresa/Oportunidades —programa gubernamental destinado a reducir lapobreza, que provee a la población mayor acceso a ser-vicios de salud y de otro tipo— no se les podía vacunar,o , en el mejor de los casos, primero se vacunaba a losniños inscritos en el Programa Progresa, y sólo siquedaban vacunas, el resto de los niños era vacunado.En cambio, las familias que recibían apoyos por partedel Programa Progresa/Oportunidades, tenían laobligación de vacunar a sus hijos como condición parapermanecer en el programa.

En otras ocasiones, el personal de salud pedía a lospadres de los niños que compraran las jeringas paravacunarlos, lo cual, tomando en cuenta el muy escasopoder de compra de la población, así como la enormedificultad para encontrar alguna farmacia en la quepudieran comprar dichas jeringas, el vacunar a losniños resultaba prácticamente imposible. Problemascon el suministro de vacunas también se documen-taron. En esos casos, no se pudo establecer si efectiva-mente no había vacunas en los servicios de salud, obien, sólo era un pretexto para no vacunar a los niños.

155 SSA. Dirección General de Información y Evaluación del Desem-peño (DGIED). Indicadores para la evaluación de los sistemas desalud. Salud Pública de México 2002;44(4): 371–80.

156 Otras razones importantes fueron la falta de tiempo de lospadres, lo cual puede estar relacionado con el tiempo necesario parallegar a las unidades de salud, y la filiación religiosa de la familia.Con base a las observaciones efectuadas en campo durante el estu-dio, se puede señalar que la religión puede afectar la vacunación delos niños mediante las dos formas siguientes: 1) algunos evangelis-tas (por ejemplo, en la región Altos) no llevan a sus hijos a vacunarporque, según sus creencias, los niños no necesitan ser vacunados,sólo tienen que tener fe en Dios porque Él les cura todas las enfer-medades, y 2) que los líderes de alguna religión, impidan a aquellos

miembros de otras iglesias, el acceso a las unidades de salud y, porende, los niños no sean vacunados. Esta situación se encontró prin-cipalmente en la región Altos. Por ejemplo, en una comunidad cer-cana a San Juan Chamula, las personas que profesaban una religióndistinta a la predominante, no podían acudir a la clínica de la locali-dad, y, cuando requerían algún servicio de salud, debían acudir aotra comunidad y usar un nombre falso para no ser identificadas.


Tuberculosis pulmonar en la poblaciónde 15 y más años de edadDe los países miembros del Pacto Internacional de Dere-chos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) seespera que “tomen medidas para prevenir, tratar y con-trolar las enfermedades epidémicas y endémicas”.157 Lasenfermedades infecciosas, debido a su naturaleza, sonlas que tienen el mayor potencial de causar epidemias.Sin embargo, dichas enfermedades también puedenconstituirse en enfermedades endémicas de unadeterminada región, tal como ha ocurrido con la tubercu-losis pulmonar (TBP) en el área estudiada. La TBP es unaenfermedad que se caracteriza por su alta frecuencia engrupos poblacionales con desventajas económicas ysociales, tal como se demuestra por el carácter eminen-temente social de su epidemiología.

Desde el punto de vista de salud pública, la TBP esuna enfermedad prevenible y curable. Sin embargo,las inequidades y la discriminación social, están

directamente relacionadas con la distribución yprevalencia de la TBP entre las poblaciones. Las pre-carias condiciones de vida en las que vive la mayoríade la población de varias regiones indígenas de Chia-pas, reúnen los principales factores de riesgo detransmisión de la TBP: viviendas oscuras y poco ven-ti ladas, con piso de t ierra permanentementehúmedo, y altos niveles de hacinamiento, donde vivenmás de cinco personas en una o dos habitaciones. Enforma adicional, la población sufre altos niveles dedesnutrición, producto de una dieta monótona e insu-ficiente, y con bajos niveles de acceso a servicios dedetección y tratamiento de la enfermedad.

La TBP es un padecimiento incapacitante que, si nose detecta y trata oportunamente, condena a lospacientes y a sus familias a mayores niveles depobreza, que a menudo suelen tener consecuenciasnegativas en sus condiciones de vida. Bajo tal situación,es común que la incapacidad para trabajar que producela TBP, reduce el acceso a la alimentación, y fuerza aotros miembros de la familia a ingresar al mercadolaboral en condiciones generalmente insatisfactorias(por ejemplo, que los niños abandonen la escuela paratrabajar). En las áreas de mayores niveles de pobreza,la TBP no tratada casi siempre es letal. La TBP notratada se transmite (y puede ocasionar la muerte) aotras personas. La TBP tratada en forma inadecuada osin el tiempo requerido de tratamiento, puede provocarmulti-fármacorresistencia (TBMFR), la cual aumentaen gran medida, los problemas de tratamiento enentornos de escasez de recursos.

En México, la TBP es una de las 20 principales causasde muerte y, entre la población adulta, figura entre las

CUADRO 5. Esquemas completos devacunación en niños menores de cinco años,según filiación política de las comunidades

Indicador Pro- En Dividida TotalGobierno oposición

(1,335) (261) (1,242) (2,838)

% de niños con esquema 74.8 84.2 76.6 76.4completo de vacunación1,2

Agente de salud que vacuna1

Gubernamental 88.5 95.8 88.4 89.1

No gubernamental 0 0 1.1 0.5

Privado 0.3 0 0 0.1

Ninguno 11.2 4.2 10.5 10.2

1 p<0.05 entre los tres grupos estudiados.2 Comprende las vacunas BCG, polio, triple y antisarampión.

Se documentaron muchos casos en los que los ser-vicios de salud se negaron a vacunar. Por ejemplo:

• En una comunidad en oposición de la regiónNorte, una mujer chol de 34 años manifestó alequipo de trabajo que llevó a su hijo de cuatroaños a vacunar, pero el enfermero de la clínicale dijo que no lo vacunaría porque la campaña devacunación había terminado hacía un mes y quepor lo tanto, lo tenía que llevar a otro lugar (Folio4351).

• A una mujer no le quisieron vacunar a su hijoporque “cuando ella estaba embarazada, nohabía acudido a la clínica para su control prena-tal”. Al preguntársele por qué no había ido acontrolarse a la clínica, contestó que “porque noles tengo mucha confianza; además las enfer-meras no atienden bien y son regañonas” (Folio4272).

• Otra señora tsotsil de 35 años comentó que a suhijo no lo habían querido vacunar en la clínicaporque no tenía cartilla de vacunación (Folio3862).

• En otras dos ocasiones, en diversas comu-nidades divididas, el equipo de campo encontróniños que no habían sido vacunados porque eldoctor les había dicho a sus padres que “notenía tiempo para vacunar a los niños” (Folios3884 y 3621).

157 UN CDESC. “Observación General 14”. Agosto 2000; para 44.


primeras causas de muerte.158 A su vez, Chiapas es elestado mexicano con mayor mortalidad asociada a TBP,pero es uno de los estados con mayor escasez de recur-sos para la salud que permitan hacer frente al avance deesta enfermedad en forma adecuada.159

En este estudio se identificaron serias deficienciastanto en la detección como en el tratamiento de la TBP,así como alarmantes condiciones de riesgo de exposi-ción a la enfermedad. En las 46 localidades estudiadas,se encontraron 29 casos de TBP, de los que sólo 13 (el45%, es decir, menos de la mitad) habían sido detecta-dos por los servicios de salud. La tasa cruda global de

prevalencia de TBP calculada para la población total delas comunidades estudiadas fue de 85.3 por 100,000habitantes y en el caso de los habitantes de 15 y más añosde edad, de 161.2 por 100.000 del grupo (Cuadro 7).160

Cuatro de los 29 casos identificados como positivosa TBP no habían recibido atención médica. De los 25que sí la habían recibido, 22 lo habían hecho en servi-cios de salud gubernamentales y tres, en servicios pri-vados. De esos 25 casos, 10 no habían recibidodiagnóstico alguno, a 13 se les había diagnosticadoTBP, y a los dos restantes se les había dado un diag-nóstico diferente a TBP (asma e infección de la gar-ganta). De los 13 casos que habían sido diagnosticadospor los servicios de salud gubernamentales, uno nohabía recibido tratamiento alguno, seis estaban entratamiento anti-tuberculosis, y otros seis lo habíanabandonado debido a diversas irregularidades y defi-ciencias en su tratamiento.161

La proporción de casos diagnosticados de TBP ha-llada en este estudio (sólo 13 de los 29 casos identifica-dos) está muy por debajo del valor recomendado por laOMS (de un mínimo de 75%) para incidir de maneraefectiva en el manejo y control de la enfermedad. Enforma adicional, es altamente probable que la tasasoficiales de incidencia de TBP en Chiapas estén subes-timadas debido, en parte, al subdiagnóstico de casos.

158 Sánchez-Pérez HJ. Tuberculosis pulmonar en zonas de alta mar-ginación socioeconómica de Chiapas, México: Problemas y retos asuperar: El caso de la Región Fronteriza. Tesis de doctorado.Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona, 1999.

159 Sánchez-Pérez HJ, Hernán M, Hernández-Díaz S, Jansá JM,Halperin D, and Ascherio A. “Detection of pulmonary tuberculosis inChiapas, Mexico.” Annals of Epidemiology 2002; 12(3):166–172.Disponible en:http://www.sciencedirect.com/web-editions/jour-nal/10472797. Fecha de consulta: 7 de noviembre del 2005; Sánchez-Pérez HJ, Flores-Hernández JA, Jansá JM, Caylá JM, andMartín-Mateo M. 2001. “Pulmonary tuberculosis in areas of high lev-els of poverty in Chiapas, Mexico.” International Journal of Epidemi-ology;30 (2): 386–93.

160 Es posible que dichas tasas estén subestimadas respecto a lastasas reales. Se calcularon a partir del número estimado del total dehabitantes de las comunidades estudiadas. Es probable que hayanexistido casos de TBP no detectados en el estudio, debido a laestigmatización que existe sobre la TBP en las comunidades. Enforma adicional, también es posible que algunos casos de tosedoresno hayan sido identificados por el estudio o por los servicios desalud. De hecho, si únicamente se tomaran en cuenta el número depersonas censadas en las viviendas estudiadas para la medición dela prevalencia de TBP en la región, las tasas crudas serían de 161.8por 100,000 habitantes para población general y, de 306.5 por100,000 del grupo, para la población de 15 y más años de edad.

161 Entre los ejemplos tenidos, se puede citar el de un paciente quesólo recibió tratamiento durante tres meses, otro cuyo tratamientoterminó a los cuatro días de haber comenzado por razones políticas(en la región Altos, una mujer tsotsil de 29 años a quien se le diag-nosticó TBP en San Cristóbal de Las Casas, fue referida a su comu-nidad, pero los conflictos entre ésta y la comunidad donde estaba laclínica, le impidieron seguir el tratamiento adecuado –Folio 18). Aotro paciente (un hombre de 30 años) de una comunidad dividida sele habían hecho sus baciloscopías en la clínica más cercana (ubicadaen otra comunidad) tres semanas antes del estudio. La clínica yatenía los resultados (el hombre era positivo a TBP) pero no se loshabían dado, debido a que la enfermera tenía miedo de ir a la casadel señor, por los conflictos políticos existentes entre la comunidaddonde estaba la clínica y la localidad donde vivía el paciente. En otraspalabras, el subdiagnóstico, la mala calidad de la atención, la super-visión inadecuada de casos, y los problemas asociados con el con-flicto político, derivaron en que seis de los trece pacientesdiagnosticados previamente por los servicios de salud, no hubieranrecibido su tratamiento anti-tuberculosis, de manera adecuada y,otro más, ni siquiera lo huberia comenzado.

Cuatro de los cinco casos positivos a TBP identifica-dos en el estudio que no se habían atendido en losservicios de salud gubernamentales, señalaronrazones asociadas a la falta de acceso (geográfico yeconómico) de los servicios de salud gubernamen-tales, maltrato y negación de la atención:

• Mujer de 42 años, que en la clínica de su comu-nidad no la habían querido atender debido a que“no está en la lista de pacientes para que le denconsulta”. Según esta persona, ese es el únicolugar al que puede ir, porque no tiene dinero(Folio 4315-02).

• Hombre de 34 años, que no se había atendidodebido a que le habían negado la atencióncuando llevó a su hijo a la clínica (Folio 596-01).

• Hombre de 20 años que, inicialmente sí seatendió en servicios de salud gubernamentales,pero dejó de ir ahí porque “no dan tratamiento”,por lo que prefirió seguir atendiéndose concuranderos y vendedores ambulantes demedicamentos (Folio 3070-03).

• Mujer de 35 años que declaró no haberse aten-dido por falta de dinero. En su comunidad no hayclínica y la más cercana queda a 1.5 horas ca-minando debido a la falta de transporte entrelas dos comunidades (Folio 1685-01).


Existen evidencias de que el subdiagnóstico es muy ele-vado, debido a la presencia de importantes dificultadespara obtener muestras de expectoración para la detec-ción del bacilo a través de baciloscopías, método de labo-ratorio en el que se basa el sistema de vigilanciaepidemiológica de TBP en el país.162 A pesar de que enChiapas, teóricamente se lleva a cabo el programa dePrevención y Control de la Tuberculosis bajo la estrate-gia TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Super-visado), en la práctica su aplicación padece de múltiplesdeficiencias.

En el 2000, mientras Chiapas ocupaba el 9º lugardel país en incidencia de TBP, se situaba en el primerlugar en mortalidad asociada a esta enfermedad.163

Casi uno de cada diez pacientes diagnosticados conTBP en México, vive en el estado de Chiapas, y más dela mitad de ellos es indígena.164 Aunque en este estudiono se pudo establecer con exactitud el número demuertes asociadas a TBP, debido a que la mayoría delas muertes documentadas ocurrieron sin atenciónmédica, el equipo de campo encontró doce casos demuertes altamente compatibles con TBP.

Las intervenciones de diversas organizaciones desalud, nacionales e internacionales, con el fin de con-tribuir a resolver el problema de la TBP, a menudogeneraron fragmentación y falta de coordinación en lasactividades de control y tratamiento de TBP. Los esque-mas de tratamiento anti-tuberculosis fueron otorgadosbajo distintos criterios y sin seguimiento estricto delpaciente, tal como dictan las normas internacionalesrecomendadas en la actualidad.165

En resumen, se encontraron graves deficiencias en ladetección y tratamiento de pacientes con TBP. Durante eltrabajo de campo, el equipo observó el uso de fármacosanti-tuberculosis caducados, escasez de medicamentos,y falta de flexibilidad para llevar el tratamiento a la casade los pacientes, por ejemplo, cuando el paciente seencontraba físicamente incapacitado para acudir a la

162 Sánchez-Pérez HJ, Hernán M, Hernández-Díaz S, Jansá JM,Halperin D, and Ascherio A. “Detection of Pulmonary Tuberculosis inChiapas, Mexico.” Annals of Epidemiology 2002;(12)3:166-172;Sánchez-Pérez HJ, Hernández-Flores JA, Jansá JM, Caylá JA, andMateo M. Pulmonary Tuberculosis in Areas of High Poverty in Chiapas,Mexico. International Journal of Epidemiology. 2001; 30:386-393.

163 SSA. La situación de salud en los estados, 1999. México: SSA,2001; SSA, Dirección General de Estadística e Informática (DGEI).Coordinación de Planeación Estratégica: Mortalidad, 2001. México,D.F: SSA, DGEI, 2001; SSA. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemi-ológica. Epidemiología. Sistema Único de Información 2001;51(18)Semana 51, 16-22 de diciembre del 2001.

164 SSA. Mortalidad, 2001. México: SSA, 2001; SSA, DGEI, 2001; SSA.Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Epidemiología. Sis-tema Único de Información 2001;51(18) Semana 51, 16-22 de diciem-bre del 2001.

165 Lee JW, Loevinsohn E, Kumaresan JA. Response to a Major Dis-ease of Poverty: the Global Partnership to Stop TB. Bull WorldHealth Organ. 2002;80(6):428; Mitra M. “A TB Scientist Reflects onthe Continuing Struggle Against a Global Threat.” JAMA 2005; 293(22): 2708-17.

CUADRO 6. Tasas de tuberculosis pulmonar (TBP) en la población general y en la población de 15y más años de edad, según filiación política de las comunidades

TIPO DE COMUNIDAD TOTAL

Pro-gobierno En oposición DivididaPoblación total calculada de las 17,258 3,154 13,592 34,004comunidades estudiadas1

Población de 15 y más años calculada 9,129 1,680 8,985 17,994en las comunidades estudiadas2

Número de casos positivos a TBP3 14 1 14 29

Tasa cruda global de TBP por 100,000 81.1 31.7 103.0 85.3habitantes en la población general estimada3 IC95% IC95% IC95% IC95%

[44.40-271.10] [0.00-176.50] [56.30-172.80] [57.10-122.50]

Tasa cruda de TBP en personas de 15 y 153.4 59.5 155.8 161.2más años de edad (en población de 15 y IC95% IC95% IC95% IC95%más años estimada) por 100,000 del grupo3 [83.90-257.20] [0.00-331.20] [85.20-261.30] [108.00-231.40]1 A partir del número de habitantes registrado y la proporción de viviendas estudiadas en cada comunidad.2 A partir de la proporción de población de 15 y más años de edad en cada tipo de comunidad.3 Según resultados de baciloscopías y cultivos realizados a muestras de esputo obtenidas en pacientes tosedores crónicos (con tos de 15 omás días de duración) con expectoración de 15 y más años de edad (n = 22 casos: diez de comunidades pro-gobierno y doce de comunidadesdivididas) y siete casos de pacientes con menos de cuatro meses de tratamiento al momento de realizar el estudio (cinco con baciloscopíanegativa y dos en los que no fue posible obtener muestras; cuatro de comunidades pro-gobierno, dos de comunidades divididas y uno de unacomunidad en oposición).


unidad de salud, o bien por falta de recursos económicos.Adicionalmente, las tensiones políticas condujeron a unsubdiagnóstico de casos, a que los servicios de salud nopodían entregar los resultados de las baciloscopías, niadministrar el tratamiento anti-tuberculosis, y a quealgunos pacientes abandonaran su tratamiento debido alas irregularidades observadas y a una inadecuadasupervisión del mismo.

Disponibilidad, accesibilidad,aceptabilidad, calidad y uso de serviciosde salud ante morbilidad autopercibidadurante el mes previo al estudioChiapas tiene el mayor nivel de pobreza y la menor canti-dad de recursos para la salud del país. La conjunción deambos factores ha potencializado la aparición de ba-rreras que obstaculizan el acceso a los servicios de saludpor parte de la población. En primer lugar, existenfuertes evidencias de que los altos niveles de pobrezainfluyen en la baja utilización de servicios de salud, asícomo en el retraso de la búsqueda de atención.166 Ensegundo lugar, Chiapas es el estado que tiene la menorproporción de habitantes con seguridad social. Para elaño 2000, solamente el 17.6% de su población contabacon algún esquema de seguridad social y, por ende, conservicios médicos públicos o privados.167 El hecho de queChiapas sea el estado mexicano con menores recursospara la salud, repercute al menos, en los siguientesaspectos: en la evidente escasez de equipos y recursosen los servicios de salud gubernamentales, los cualestienen la responsabilidad de atender a la mayoría de lapoblación, es decir, aquella que carece de seguridadsocial y tiene poco o nulo acceso a otros tipos de servicios

de salud; en la falta de recursos para capacitación delpersonal de salud, así como para supervisar y evaluar elfuncionamiento de los servicios, todos ellos aspectosclaves para mejorar la calidad, accesibilidad y el uso deservicios por parte de la población;168 y, en que Chiapastenga los peores indicadores de resultado del país,respecto a muchos problemas de salud, incluidos la mor-talidad materna y la asociada a enfermedades infec-ciosas (tuberculosis, enfermedades gastrointestinales,cáncer cérvico-uterino, entre otras).

Los programas de salud oficiales no han resueltoadecuadamente los problemas generados por la faltade acceso a servicios de salud. Por ejemplo, el SeguroPopular es un programa federal que surgió a partir dela reforma nacional de salud, cuyo objetivo principal esampliar la cobertura de servicios de salud y reducir elgasto en salud erogado por la población sin seguridadsocial. Setenta mil familias de Chiapas han sidoinscritas en este programa. La participación es volun-taria, pero no totalmente gratis. Los costos anuales deestar inscrito al programa varían entre 600 y 1,000pesos ($55 a $92 USD). Sin embargo, el programa sólocubre una cantidad limitada de enfermedades ytratamientos, lo cual ha generado inequidades entrelos que están inscritos y pueden recibir atenciónmédica para enfermedades cubiertas por el programa,y los que aún estando inscritos, dicho seguro no lescubre cierto tipo de enfermedades.

El segundo programa en orden de importancia queabarca cuestiones relativas a la salud, es el denomi-nado “Oportunidades”, el cual es federal y cubre a549,567 familias de Chiapas, lo que equivale aproxi-madamente a la mitad de la población del estado. Enmuchas comunidades hubo quejas de que los médicos,en lugar de dar prioridad a la atención de pacientessegún por la gravedad y tipo de padecimientos por losque acudían a consulta, el criterio de priorización era siéstos pertenecían o no al Programa Oportunidades.Bajo tal criterio, primero se atiende (y se da medica-mentos) a los que están inscritos en el programa y,posteriormente, a los que no lo están. En el estudio serecogieron diversas evidencias acerca de que el estarinscrito en el programa se volvía una condición para seratendido. Por ejemplo, en una comunidad pro-gobiernode la región Norte, una mujer de 21 años señaló quehabía ido a atenderse a la clínica de su comunidad poruna infección en el útero. La médica le dijo que sí laatendería, pero que “tendría que usar algún método deplanificación familiar”. También le dijo que, si no acep-taba utilizar algún método de planificación familiar, ladarían de baja del Programa Oportunidades. La mismamujer comentó que su esposo presentó una queja ante

169 Kirsch J, Arana-Cedeño M. ”Informed consent for family planningfor poor women in Chiapas, Mexico. Lancet 1999; 354(9176):419–20.

166 Bindman AB, Grumbach K, Osmond D, Komaromy M, Vranizan K,Lurie N et al. “Preventable Hospitalizations and Access to HealthCare.” JAMA 1995; 274:305–11; Ochoa-Díaz López H, Sánchez-PérezHJ, Martínez-Guzmán LA. “Uso de un índice de bienestar social parala planificación de la salud a nivel municipal.” Salud Pública de Méx-ico;1996;38(4):257–67. Disponible en: http://www.insp.mx/salud/38/384-5.html; Andrulis, D. P. 1998. “Access to Care is the Centerpiecein the Elimination of Socioeconomic Disparities in Health.” Annals ofInternal Medicine. 1998;129(5):412–16.

167 Incluyendo al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), alInstituto de Servicios y Seguridad Social para los Trabajadores delEstado (ISSSTE), instituciones públicas y semi-públicas de salud,instituciones privadas con acuerdos con compañías de seguros, yotro tipo de modalidades. Instituto Nacional de Estadística,Geografía e Informática (INEGI). Perspectiva Estadística: Chiapas.Aguascalientes, México: INEGI, Septiembre 2005: 22.

168 SSA, Organización Panamericana de la Salud (OPS) Situación desalud en México: Indicadores básicos, 1995. México, D.F.: SSA, OPS,1995; SSA, Dirección General de Estadística e Informática (DGEI).Boletín de información estadística. Recursos y Servicios, 1997. Méx-ico D.F.: SSA, DGEI, 1998.

el supervisor del área, la médica se enteró de ello y laregañó diciendo que no la atendería más por habersequejado (Folio 4039-02).169

La disponibilidad de servicios de salud también seve adversamente afectada en las comunidades estu-diadas, debido a que el personal médico continu-amente debe abandonar la unidad de salud, durantevarios días, para asistir a reuniones, cursos, entrega deinformes, o bien para salir de vacaciones. La enormecantidad de tareas administrativas que los médicostienen que realizar (incluyendo el llenado denumerosos formatos), los obliga a dedicar gran partede su tiempo a ese tipo de tareas, en lugar de dar con-sulta o participar en otro tipo de programas de salud. Elequipo de trabajo observó que no es nada raro encon-trar unidades de salud sin personal médico durantediez o más días al mes. Más aún, en las entrevistas sedocumentó ampliamente que las clínicas cierran a lasseis de la tarde, horario después del cual ya no sebrinda atención alguna.

El estudio también confirmó que muchas cínicas delas áreas rurales de Chiapas son atendidas por médi-cos que realizan su servicio social, los cuales sólo per-manecen en la unidad de salud de nueve a doce meses,o bien, por médicos que trabajan mediante contratosanuales. El frecuente cambio de médicos conllevaproblemas en la continuidad de la atención, en elseguimiento de pacientes (especialmente de los enfer-mos crónicos) y los estudios de contacto para ciertotipo de enfermedades que requieren dicho tipo de estu-dios, tal como es el caso de la TBP.

Inclusive, algunos servicios que están disponibles,a menudo no son utilizados. El estudio encontró unatasa de no utilización de servicios de salud guberna-mentales del 30% para una serie de aspectos que vandesde la vacunación y la atención obstétrica, hasta laTBP. De las 2,947 personas que reportaron morbili-dad auto-percibida en el mes previo a la encuesta,675 (23%) no buscó atención médica. De las 2,272 quesí lo hicieron, 168 (7.4%) informaron que se les habíanegado la atención. La razones por los que no se lesquiso atender, fueron: razones administrativas(horario, el “no pertenecer” a la clínica —por ejem-plo, “usted no pertenece a esta clínica”), 44%; aducirfalta de medicamentos, 33%; condicionamiento(político, pertenecer al Programa Progresa/Oportu-nidades, o tener que realizar algún trabajo en laclínica), 6%; y, tener que pagar por la consulta másallá de sus posibilidades, 5%.

El estudio no pudo determinar con exactitud, quetanto los efectos del conflicto habían influido en la altatasa de no utilización de servicios de salud encontrada.Sin embargo, dicha tasa demuestra que los factorespolíticos, incluyendo la desconfianza y las negaciones

de atención médica, se suman a las barreras de accesoque van desde la pobreza y el abandono, a la falta deservicios para la prevención y tratamiento de enfer-medades, así como para la atención del parto. A partirde la información cualitativa obtenida, así como larecabada mediante la encuesta de hogares, fue posibleaclarar algunos factores –tanto asociados al conflictoarmado, como de otro tipo- que afectan la utilización deservicios de salud gubernamentales en las comu-nidades estudiadas. Por ejemplo:

• Uno de los grupos de una comunidad dividida en laregión Altos, no permitía a los miembros de unacomunidad cercana utilizar “su” clínica, debido aproblemas relacionados con la masacre de Acteal,ocurrida en diciembre de 1997, y las divisionespolíticas que le siguieron.

• La muerte de un niño ocurrida en una comunidad dela región Altos que no tenía clínica. Los padres,pertenecientes al EZLN, llevaron al niño a la clínicamás cercana, pero allí el médico les dijo que no loatendería si ellos no cambiaban su filiación políticay “se unieran a nosotros”. El niño estuvo enfermodos días más, lo llevaron a un curandero tradicional,y días después murió.

• Una comunidad pro-gobierno de la región Selva quetenía una unidad de salud gubernamental, no lepermitía el acceso a los miembros de otra comu-nidad cercana (a dos horas caminado) bajo el argu-mento de que, si ahí se atendía a personas de otrascomunidades, no tendrían medicamentos sufi-cientes para cubrir las necesidades de sus propioshabitantes; por otra parte, debido a que en la otracomunidad había una unidad de salud (sin médico),las autoridades locales advertían al personal médicoque no atendieran pacientes de otras comunidades(Folios 379-04, 1690-01, 1704-01, entre otros).

• Varias personas manifestaron que la presenciamilitar en las comunidades donde hay unidades desalud, afecta el acceso a éstas, especialmente porparte de las mujeres, debido a que sus esposos noles permiten ir solas, o ellas mismas no se atrevena ir solas (porque a veces son acosadas por los sol-dados) y sus esposos no siempre pueden acom-pañarlas al médico.170

• Habitantes de diversas comunidades divididas y enoposición de las regiones Selva y Altos, se quejaronde que en la clínica a la que pertenecen, ubicada enotra comunidad, para poder recibir atenciónmédica, se les pedía que lavaran sábanas o cortaranel pasto y, si ellas dejaban de acudir a la clínica,


170 Debe hacerse notar que las mujeres del equipo de trabajo decampo, sufrieron el acoso verbal de los soldados en el momento dela realización del estudio.


eran “borradas” de la lista del Programa Pro-gresa/Oportunidades, perdiendo con ello, toda posi-bilidad de recibir atención médica (Folios 1876-02,3223-01, 1116-03, entre otros).171 Otras formas decondicionamiento de servicios de salud, fueron: serbeneficiario del Programa Progresa/Oportunidades(Folio 181-01) y, en el caso de la mujer, la aceptaciónde métodos de planificación familiar.

Existen aun mayores barreras de acceso a los servi-cios de salud de segundo nivel;172 por ejemplo, la faltade recursos económicos en la población dificulta eltraslado y la estancia en un hospital, no sólo por losgastos de hospitalización, sino también por la pérdidade ingresos para el sustento familiar diario. A la faltade accesibilidad económica, deben sumarse los proble-mas de accesibilidad física. Por ejemplo, el equipo detrabajo recabó información de que los problemas parallegar a un hospital, eran principalmente debidos a: 1)la posibilidad de sufrir un asalto en la carretera (quepodía ir desde un simple robo, hasta el asesinato),después de las 6 o 7 de la tarde, y 2) durante la tempo-rada de lluvias (por lo menos cinco meses al año), loscaminos de terracería hacia las comunidades más ale-jadas, se tornan intransitables. La formación de lodo,los deslaves y el desbordamiento de ríos, hacen prácti-camente imposible el acceso a algunas comu-nidades.173 En forma adicional, el equipo de trabajotambién conoció que, principalmente en las comu-nidades divididas, existe mucho miedo de que se pro-duzcan robos en el interior de las viviendas, sobre todocuando tienen que permanecer varios días fuera.174

Además de la falta de accesibilidad a los serviciosde salud, la atención brindada en dichos servicios no

siempre es aceptable para los habitantes de las comu-nidades, según lo estipula la legislación internacional.Por ejemplo, entre la población estudiada existe la per-cepción de que en los hospitales no les dan de comeradecuadamente, ni los atienden bien. Desafortunada-mente, es común que los alimentos que se les da a lospacientes (y algunas veces a sus familiares) en los hos-pitales sea totalmente diferente a lo que ellos estánacostumbrados a consumir en sus comunidades.175

Quejas sobre maltratos también fueron muy fre-cuentes. Por ejemplo, una mujer tojolabal de 35 años,perteneciente a una comunidad dividida de la regiónSelva, informó que su hija de nueve años, que habíatenido dolor de estómago y de cabeza durante más dedos años, empeoró y fue llevada a la clínica más cer-cana para su atención. De ahí se le refirió a un hospital,en donde fue internada. La mujer se quejó de que siella se quedaba dormida al lado de su hija (mientras lacuidaba en el hospital), las enfermeras la regañabandiciéndole que tenía que cuidar a su hija y, por lo tanto,no se podía dormir; la regañaban continuamente porcualquier cosa y no atendían ni revisaban a su hija ade-cuadamente. Al momento de la realización del estudio,su hija seguía enferma, y ella decía que “no sabemosadónde llevarla porque no tenemos dinero ni trans-porte y por las condiciones tan malas del camino…en laclínica más cercana siempre dicen que no tienenmedicamentos” (Folio 1173).

La (aparente) falta de medicamentos, a menudo secombina con la percepción de la mala calidad de laatención y con el maltrato. Por ejemplo, un hombrechol de 62 años, perteneciente al EZLN, manifestó que,después de que le negaron la atención y medicamentosen una clínica, tres de sus hijos se enfermaron, pero ados de ellos no los llevó para ser atendidos porquesabía que le dirían “no hay medicinas, o vuelva

171 Estos tipos de quejas se dieron con relación a las unidades médi-cas rurales del Programa IMSS-Oportunidades, que no cobran eltratamiento pero piden que la gente trabaje como apoyo a la clínica.

172 Una razón para no buscar atención en el nivel hospitalario, que noinvolucra las obligaciones del gobierno, es el miedo de morir fuerade “su” comunidad, lo cual a menudo es un factor determinante delcomportamiento a seguir, no sólo por lo que implica en términosjurídicos y administrativos (llenado de actas de defunción, trasladodel cadáver), sino también por la importancia que tiene para lapoblación morir en su tierra. Por ejemplo, el equipo de trabajo decampo encontró el caso de una mujer muy enferma cuyos hijos, apesar de la postración y la gravedad en que se encontraba su mamá,no le permitían acudir al hospital más cercano (aproximadamente atres horas de distancia en el vehículo utilizado durante el trabajo decampo), por el miedo de que ella muriera fuera de su comunidad.

172 Para poder llegar a algunas comunidades, es necesario cruzarríos en vehículos de doble tracción. En la temporada de lluvias, escasi imposible cruzarlos, salvo en vehículos pesados (de trestoneladas).

174 Esto aparentemente ocurría con mayor frecuencia en las familiaspequeñas que no tienen parientes ni redes sociales que se hagancargo del cuidado de los niños o de la casa.

175 Por ejemplo, durante el trabajo de campo, el equipo encontró elcaso de un bebé menor de un año de edad con un cuadro de desnutri-ción severa y con diarrea aguda. El equipo de campo lo trasladó desdesu comunidad al Hospital General de San Cristóbal de Las Casas (amás de 4 horas). Debido a su estado de salud delicado y a su edad, fuenecesario traer también a la madre (que no hablaba español), al papá yla hermana de cuatro años (porque no tenían a nadie para cuidarla). Elbebé debía quedar hospitalizado al menos diez días para su estabi-lización, para que ganara peso y para que recibiera tratamiento para lainfección gastrointestinal. Al tercer día, los padres ya no querían per-manecer en el hospital porque en éste sólo le daban de comer al bebéy a la madre (el padre y la otra hija no recibían alimentos). La comidaque le daban a la madre era distinta de la que ella acostumbraba (conlo cual, prácticamente no se alimentaba), no había nadie que cuidaralas cosas en su casa, y el padre dejaba de ganar dinero cada día quepermanecía en el hospital porque no podía trabajar. A solicitud de lospadres, el niño fue dado de alta del hospital, y se le traslado a su casa,donde poco tiempo después falleció. La muerte de este niño no seincluyó en los resultados del estudio, debido a que ocurrió alrededor deun mes después de que el trabajo de campo había concluido.


después” y, entonces cuando el regresara, el doctor noestaría o la clínica estaría cerrada. También se quejó deque el personal de salud regaña a la población indí-gena, diciéndoles que “no saben cuidarse ni bañarse”(Folio 181). De manera similar, un hombre de 37 años,desplazado de su comunidad, manifestó que en el hos-pital, además de que le pedían que comprara susmedicamentos, para lo cual no tenía dinero, él era dis-criminado por su condición de indígena y dedesplazado, y se quejaba de que los pacientes mestizos(los no indígenas) recibían mejor atención que los indí-genas, dado que a éstos sí los atendían bien, los hacíanesperar menos para recibir consultas y les daban másmedicinas (Folio 502-01).

En resumen, además de la falta de disponibilidad deservicios de salud en la zona de conflicto, el estudioencontró serios problemas de accesibilidad física yeconómica. También se hallaron evidencias de que enlos servicios de salud se discrimina bajo criteriospolíticos y por pertenecer o no al programa Pro-gresa/Oportunidades. El estudio también documentóserios problemas de aceptabilidad y calidad de la aten-ción, que van desde el maltrato a los pacientes, hasta lafalta de consideraciones culturales por parte de losservicios de salud.

Limitaciones e implicaciones para lainterpretación de resultados Diversos sesgos pueden haberse introducido durantela realización del estudio, los cuales pueden limitar lasconclusiones hechas a partir de los resultadosobtenidos. En primer lugar, no es posible medir la con-fiabilidad y la validez externa de la clasificación de lascomunidades estudiadas. Esta dificultad de replicaciónse ve incrementada por la alta tasa de error en la clasi-ficación realizada (alrededor del 25%) y el subsecuentereemplazo de comunidades.

En segundo lugar, el tamaño de la muestra de lascomunidades en oposición no se puede comparar con

el de las comunidades pro-gobierno y divididas: 256hogares versus 1,477 y 1,264 respectivamente. En ter-cer lugar, ante la alta tasa de no respuesta de lascomunidades de oposición, se seleccionaron de formano aleatoria, con el fin de aumentar el tamaño demuestra de este tipo de población, cuatro comunidadesen oposición, lo cual restringe en gran medida la ge-neralización de resultados. En cuarto lugar, y quizáseste sea el sesgo más importante, el que las comu-nidades en oposición con mayores niveles de resisten-cia, se hayan negado a participar en el estudio. Enconsecuencia, el estudio no permite determinar cualha sido el impacto en el estado de salud de lapoblación, con respecto al rechazo de todos los servi-cios de salud gubernamentales, así como de otro tipode servicios.

En forma adicional, la filiación y el estatus políticode una comunidad, es un proceso dinámico. Tal comoqueda evidenciado por las dificultades tenidas paraclasificar a las comunidades estudiadas, las simpatíasy posturas políticas pueden variar rápida y continua-mente. Por ejemplo, cuando una familia o grupo defamilias de una comunidad en oposición, comienza aaceptar o a buscar ciertos servicios gubernamentales,pueden ser “excluidos” y, en consecuencia, la comu-nidad se convierte en “dividida”. Dado que muchas delas condiciones de salud que se incluyen en este estu-dio son el resultado de prolongadas exposiciones (porejemplo, el desmedro), o son calculadas a través de unamplio periodo para obtener cifras que permitanrealizar análisis estadísticos (por ejemplo, muertematerna), la ausencia de un estatus estable en lascomunidades no permite hacer una correlación defini-tiva entre un tipo de comunidad y un resultado especí-fico obtenido, en un momento determinado.

No obstante, sí es posible establecer conclusionesen lo general con respecto a las condiciones de saluden la zona de conflicto, así como realizar compara-ciones entre ésta y otras poblaciones de Chiapas yMéxico.

4 9

Desde la perspectiva de la legislación interna-cional sobre derechos humanos, es evidente quesi el gobierno mexicano proporciona servicios de

salud con una calidad inadecuada a una población pre-dominantemente indígena, o bajo condiciones queprovoquen divisiones políticas y actitudes que desalien-tan su utilización por una parte de la población (incluso,la negación de sus servicios), y sea incapaz de asegurarla prevención de enfermedades a través de medidasadecuadas de salud pública, se incurre en un patrón decomportamiento que viola sus obligaciones.

En el informe sobre Chiapas “La Salud como rehén”,publicado en 1999 por PHR, se analizan numerosas vio-laciones al derecho humanitario y a los instrumentosinternacionales de derechos humanos infringidas porel gobierno mexicano, tales como la libertad de trán-sito, el derecho al cuidado a la salud y violaciones a laneutralidad médica, tanto por parte del gobierno, comode las comunidades Zapatistas. Siete años más tarde,ese análisis sigue siendo, en gran medida, vigente en elestado de Chiapas. En dicho informe también sedescriben problemas de acceso, calidad y discrimi-nación en la atención a la salud, los cuales constituyenviolaciones sistemáticas al derecho a la salud. El dis-frute del derecho a la salud implica necesariamente laeliminación de todo tipo de discriminación y la garantíade una amplia variedad de derechos humanos para lapoblación indígena de Chiapas. También implica elreconocimiento de una ciudadanía efectiva e incluyente,sin menoscabo alguno de su identidad o dignidad.

Introducción a las normasinternacionales y estado de lasobligaciones de MéxicoEl derecho al disfrute del nivel más alto de salud físicay mental (referidos hasta este momento como el dere-cho a la salud), se encuentra directamente relacionadocon el derecho a la vida, así como a otros derechoshumanos contemplados en una serie de instrumentoslegales internacionales de los que México forma parte.Estos incluyen: el Pacto Internacional de DerechosEconómicos, Sociales y Culturales (PIDESC), la Con-vención Internacional sobre los Derechos del Niño(Convención del Niño); la Convención sobre la Elimi-nación de Todas las Formas de Discriminación contra

la Mujer (Convención de la Mujer); la Convención Inter-nacional sobre la Eliminación de todas las Formas deDiscriminación Racial (Convención Racial); el ProtocoloAdicional a la Convención Americana sobre DerechosHumanos en Materia de Derechos Económicos,Sociales y Culturales (Protocolo de San Salvador); y elConvenio 169 sobre pueblos indígenas y tribales (Con-venio 169 de la OIT).

La principal provisión respecto al derecho a la saludse encuentra en el artículo 12 del PIDESC. El artículo12 del pacto (1) incluye la declaración general del dere-cho al “más alto nivel posible de salud física y mental”.En el Párrafo 2 se establecen cuatro pasos que losEstados deben tomar para alcanzar el más alto nivel desalud: (a) la reducción de la mortinatalidad y de la mor-talidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; (b) elmejoramiento en todos sus aspectos de la higiene deltrabajo y del medio ambiente; (c) la prevención y eltratamiento de las enfermedades epidémicas, endémi-cas, profesionales y de otra índole, y la lucha contraellas; (d) la creación de condiciones que aseguren atodos asistencia médica y servicios médicos en caso deenfermedad.

Una revisión de los instrumentos internacionalesmuestra que el derecho a la salud, tal y como está con-sagrado en el derecho internacional, se extiende másallá de los servicios de salud e incluye precondicionesbásicas necesarias, tales como agua limpia ysaneamiento, vivienda y nutrición adecuada para lasalud.176 Esta interpretación del derecho a la salud esconsistente con la legislación mexicana. El artículo 4ºde la Constitución establece que “todas las personastienen el derecho a la protección a la salud”.177

Numerosos expertos del ramo legal han aclarado lanaturaleza y el propósito de la protección al derecho ala salud. González Fernández, escribe al respecto que,su propósito es el de “garantizar el derecho humano ala salud y a la atención médica, para proteger los

176 Además del derecho a la salud, existe el derecho a vivir en unentorno sano. Por ejemplo, el Grupo de Trabajo en Poblaciones Indí-genas de la ONU ha destacado lo importante que es el entornosaludable para los pueblos indígenas. En el Sistema Interamericano,el protocolo de San Salvador distingue el derecho a la salud del dere-cho al entorno sano.

177 Título 1, cap. 1, art. 4. Constitución Política de los Estados UnidosMexicanos. 13º ed. México: Trillas; 1997.

V. EL DERECHO A LA SALUD EN EL MARCODEL DERECHO INTERNACIONAL Y NACIONAL


medios de subsistencia y todos aquellos serviciossociales que se requieren para el bienestar individual ycolectivo. Como resultado, el derecho a la protección ala salud de los mexicanos, consiste en una atenciónpara la salud integral, de igual calidad, eficiencia yoportunidad otorgada a través de instituciones apro-piadas”.178 De acuerdo con Diego Valadés, “ladeclaración de la protección de la salud incluye los ser-vicios de salud individuales (atención médica preven-tiva, curativa y de rehabilitación) y en general, losservicios públicos de salud (incluyendo los de protec-ción ambiental).179

El significado del derecho a la salud, según la le-gislación internacional, ha sido ampliamente expli-cado en la “Observación General del Comité de losDESC” –también llamada Observación Número 14-,el cual supervisa la instrumentación y el acatamientodel PIDESC. La Observación General reconoce que“los factores determinantes básicos de la salud,como agua limpia potable y condiciones sanitariasadecuadas, hospitales, clínicas y demás estable-cimientos relacionados con la salud, personal médicoy profesional capacitado”, deben de estar disponiblesy en suficiente cantidad dentro de los estados que lossuscriben.180 También especifica que las unidades desalud, bienes y servicios, deben ser accesibles,aceptables y de calidad adecuada.

La disponibilidad se refiere a tener cantidad sufi-ciente de instalaciones de salud, bienes y servicios,incluyendo agua para beber, saneamiento y otrosdeterminantes de la salud. La accesibilidad tiene cua-tro dimensiones traslapadas: en primer lugar, el prin-cipio de no discriminación demanda que “losestablecimientos, bienes y servicios de salud deben seraccesibles, de hecho y de derecho, a los sectores másvulnerables y marginados de la población, sin discrimi-nación alguna por cualquiera de los motivos pro-hibidos”.181 En segundo lugar, la accesibilidad física serefiere a que “los establecimientos, bienes y serviciosde salud deberán estar al alcance geográfico de todoslos sectores de la población, en especial los gruposvulnerables o marginados, como las minorías étnicas y

poblaciones indígenas,…”182 La accesibilidad tambiénimplica que los servicios médicos y los factores deter-minantes básicos de la salud, como el agua limpia ypotable, así como los servicios sanitarios adecuados,se encuentren a una distancia geográfica razonable,incluso en las zonas rurales…”183

En tercer lugar, la accesibilidad económica señalaque “los establecimientos, bienes y servicios de saluddeberán estar al alcance de todos…incluidos los grupossocialmente desfavorecidos... La equidad exige quesobre los hogares más pobres no recaiga una cargadesproporcionada, en lo que se refiere a los gastos desalud, en comparación con los hogares más ricos…”184

Los Campesinos que para su subsistencia dependen dela agricultura y no cuentan con solvencia económica,enfrentan dificultades particulares que necesitan serconsideradas en la política y práctica gubernamental.La accesibilidad también incluye el “derecho a buscar,recibir e impartir información e ideas concernientes atemas de salud”, lo que significa que, en un contextointercultural, el derecho a recibir información en supropia lengua indígena.185

Con relación a la aceptabilidad, el Comité de losDESC establece que “Todos los establecimientos,bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos dela ética médica y culturalmente apropiados, es decirrespetuosos de la cultura de las personas, lasminorías, los pueblos y las comunidades, a la par quesensibles a los requisitos del género y el ciclo devida…”186 La aceptabilidad cultural demanda tambiénuna actitud de respeto a las medicinas tradicionales y alas prácticas terapéuticas que no implican riesgos parala salud.187

Por ultimo, los “establecimientos, bienes y serviciosde salud deberán ser también apropiados desde elpunto de vista científico y médico y ser de buena cali-dad. Ello requiere, entre otras cosas, personal médicocapacitado, medicamentos y equipo hospitalario cientí-ficamente aprobados y en buen estado, agua limpiapotable y condiciones sanitarias adecuadas.”188

El Sistema Nacional de Salud mexicano, a través de

178 González-Fernández JA. “El derecho a la salud y las garantíassociales.” Revista de investigaciones Jurídicas, Escuela Libre deDerecho 6(6): 1982; 425. En: Ruiz Massieu JF, “Mexico,” en The Rightto Health in The Americas: A Comparative Constitutional Study. PanAmerican Health Organization; 1989:372-389, 379.

179 Valadés D. “El derecho a la protección de la salud y el federa-lismo.” En: Derecho constitucional a la protección de la salud. (1994)citado en: José Francisco Ruiz Massieu, “Mexico,” en The Right toHealth in The Americas: A Comparative Constitucional Study, PanAmerican Health Organization; 1989:372-389, 379.

180 ONU CDESC. “Observación General 14”. Agosto del 2000; Para. 12 (a).

181 ONU CDESC. “Observación General 14”. Agosto del 2000; Para. 12 (b).





186 ONU CDESC. “Observación General 14”. Agosto del 2000; Para. 12 (c).

187 Las prácticas tradicionales que se ha demostrado que son noci-vas para la salud, tal como ocurre con la ablación de los órganosgenitales femeninos, se deberían erradicar para estar en consonan-cia con la legislación internacional sobre los derechos humanos.ONU. Convención de la Mujer. 1981; Art. 5.

188 ONU CDESC. “Observación General 14”. Agosto del 2000; Para. 12 (d).

E L M A R C O L E G A L I N T E R N A C I O N A L Y N A C I O N A L D E L D E R E C H O A L A S A L U D 5 1

la Ley General de Salud, teóricamente garantiza ladisponibilidad y calidad de los servicios de salud, par-ticularmente para los denominados grupos vulnera-bles, tales como los grupos indígenas.189 La reforma dela Ley de Coordinación Fiscal de 1998 indica la fórmulapara distribuir el presupuesto en salud más equitativa-mente con énfasis en los grupos marginados.190

Sin embargo, en la práctica, los hallazgos de esteestudio indican que la atención a la salud no está sufi-cientemente disponible o accesible para muchos indí-genas (así como para no-indígenas) en Chiapas, yparticularmente en aquellas comunidades que seencuentran en la zona de conflicto. La inaccesibilidadeconómica es una enorme barrera para el uso de servi-cios, ya que los pacientes tienen que cubrir los gastosde los medicamentos y de otro tipo (por ejemplo detransporte), aún cuando los servicios sean otorgadosgratuitamente o con costos reducidos. Se documen-taron casos en que se les solicita a los padres que com-pren o paguen por las jeringas para que sus niños seanvacunados. Los hallazgos del estudio señalan que ladispersión geográfica, sumada a los gastos de trans-porte, constituyen frecuentemente barreras para laatención de las poblaciones rurales. Estas dificultadeshacen con frecuencia que el transporte de pacientes sehaga extremadamente difícil, aún cuando algunos deestos obstáculos son parcialmente compensados porapoyos familiares u otros mecanismos comunitarios desolidaridad. En las comunidades divididas sin embargo,se pierden muchos de los mecanismos tradicionales deapoyo mutuo.

El estudio encontró desconfianza en los serviciosgubernamentales, y algunos casos de completo re-chazo a la atención brindada en las instalaciones de losservicios de salud gubernamentales –en todo tipo decomunidades-, motivada por razones políticas, porargumentos burocráticos acerca de no encontrarse enla “lista” de pacientes de esa clínica en particular, obien no estar dentro del padrón del Programa Oportu-nidades. La falta de accesibilidad se refleja en el relati-vamente alto porcentaje de personas que no hacen usode los servicios gubernamentales de salud, incluyendolos de vacunación y atención obstétrica.

En forma adicional, los servicios de salud guberna-mentales, frecuentemente no son aceptados por laspoblaciones locales, lo cual influye en la no utilizaciónde dichos servicios, independientemente de la filiación

política de sus miembros. Por ejemplo, el Informe delRelator Especial sobre el Derecho al Disfrute del MásAlto Nivel Posible de Salud Física y Mental (“RelatorEspecial para el Derecho a la Salud”), ha recomendadoa los gobiernos que: velen por “la disponibilidad de ser-vicios, programas y proyectos en materia de salud y deinformación relacionada con la salud en los idiomasque hablan los pueblos indígenas”; Implantar progra-mas de “salud en las comunidades indígenas, incluidala formación de trabajadores de la salud indígenas paraque presten servicios de extensión a las comunidadesindígenas”; e instituir “la formación de profesionalesde la salud para asegurarse de que sean conscientesde las cuestiones relativas a la pertenencia a un grupoétnico y a una cultura indígenas.”191 Estas condicionesno sólo no se satisfacen actualmente en Chiapas. Tal ycomo el informe señala, los indígenas se quejan repeti-damente de que son víctimas de maltrato y despreciopor su condición étnica (hábitos y comportamientos,entre otros), por parte del personal de salud.

Finalmente, muchos de los programas administra-dos por el sistema público de salud, son inadecuadosen términos de calidad. Por ejemplo, la Ley General deSalud prioriza la salud materno-infantil. De acuerdocon dicha ley, la salud materno-infantil incluye: “(1) laatención de la madre durante el embarazo, parto ypuerperio; (ii) la atención del niño (a) y seguimientopara su crecimiento y desarrollo, incluyendo la promo-ción de la vacunación oportuna; y (iii) la promoción dela integración y bienestar de la familia. Sin embargo, enla práctica, el estudio encontró que no se ha brindadouna adecuada atención a la salud de los niños, y no secuenta con servicios obstétricos de emergencia, princi-palmente en zonas indígenas y de alta marginación.192

La calidad inadecuada de los servicios también serefleja en la falta de diagnóstico y tratamiento apropia-dos de la tuberculosis pulmonar (TBP). La normativi-dad sobre la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidady calidad de atención sobre este padecimiento, deberíatraducirse en la elaboración e instrumentación de un

189 Título III, cap. 1, art. 25. Ley General de Salud. 7 de febrero de 1984.

190 Ley de Coordinación Fiscal. Gobierno Federal de la Nación, 1997.Citado en: Lozano R, Zurita B, Franco F, Ramírez T, Hernández P,Torres JL. “Mexico: Marginality, Need, and Resource Allocation atthe Country Level.” In: Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, BhuiyaA, Wirth M (eds.). Challenging Inequities in Health: From Ethics toAction. New York: Oxford University Press; 2001:292.

191 Informe de Paul Hunt, Relator Especial de la Comisión de Dere-chos Humanos, “El derecho de toda persona al disfrute del más altonivel posible de salud física y mental,” presentado con arreglo a laresolución de la Comisión 2004/27. UN Doc. A/59/422. 8 de octubredel 2004, Para 58.

192 Véase: Brentlinger P, Sánchez-Pérez HJ, Arana-Cedeño, M., Var-gas MG, Hernán MA, Micek M, Ford D. “Pregnancy outcomes, site ofdelivery, and community schisms in regions affected by the armedconflict in Chiapas, Mexico. A Community-based Survey.” Social Sci-ence and Medicine 2005;61:1001-1014; Freyermuth G. Las mujeresde humo. Morir en Chenalhó. Género, étnica y generación, factoresconstitutivos del riesgo durante la maternidad. México: Centro deInvestigaciones Estudios Superiores en Antropología Social(CIESAS); Comité por una Maternidad Vountaria y sin Riesgos, Insti-tuto Nacional de las Mujeres, Miguel Ángel Porrúa, 2003.


plan concertado para proporcionar a la población undiagnóstico confiable y oportuno de la tuberculosis, asícomo un tratamiento y seguimiento médico adecuadospara todos los pacientes, independientemente de su fi-liación política o religiosa, de su acceso a la seguridadsocial y de su capacidad económica. Este plan deberíaproporcionar también información clara y adecuada alos enfermos sobre su diagnóstico, las característicasde la enfermedad, su tratamiento y evolución, así comosobre las posibles complicaciones y todo lo relativo a latransmisión de la enfermedad. El estudio encontró queen las regiones estudiadas no han sido tomadas lasmedidas adecuadas para el cumplimiento de lasobligaciones del gobierno a este respecto, tales comogarantizar en la práctica una mayor cobertura y el con-trol de la enfermedad a través de la estrategia TAES(Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado).193

México es parte de una panoplia de otros tratadosinternacionales, además del PIDESC, que son impor-tantes para entender sus obligaciones con relación a lasalud. El artículo 24 de la Convención del Niño, el cual fueratificado por México, adopta una definición similar a ladel derecho a la salud del PIDESC.194 El artículo 12 de laConvención de la Mujer, que México también ratificó,establece de forma diferente el derecho, ya que se refierea la obligación de los Estados parte para eliminar la dis-criminación contra las mujeres en el terreno de la aten-ción a la salud.195 Sin embargo, tras la lectura conjunta delos artículos 14 y 16 de la Convención de la Mujer, quedaclaro que el acceso a los servicios de atención a la salud,incluidos los de planificación familiar, es parte del dere-cho de las mujeres a su completa participación en lasdecisiones relacionadas con su bienestar.196

El artículo10 (2) del PIDESC se refiere específica-

mente al embarazo cuando establece que “Se debeconceder especial protección a las madres durante unperíodo de tiempo razonable antes y después delparto.”197 La Convención de la Mujer establece que “LosEstados Partes adoptarán todas las medidas apro-piadas para eliminar la discriminación contra la mujeren la esfera de la atención médica a fin de asegurar, encondiciones de igualdad entre hombres y mujeres, elacceso a servicios de atención médica, inclusive losque se refieren a la planificación de la familia.”198 Tam-bién se refiere en específico a las necesidades de lasmujeres embarazadas: “los Estados Parte garantizarána la mujer servicios apropiados en relación con elembarazo, el parto y el período posterior al parto, pro-porcionando servicios gratuitos cuando fuere nece-sario, y le asegurarán una nutrición adecuada duranteel embarazo y la lactancia.”199 Tanto el PIDESC como laConvención de la Mujer afirman que los Estados partedeben dar todos los pasos o medidas apropiadas parael logro “hasta el máximo de los recursos de quedisponga” para asegurar el cumplimiento del derechoa la salud, incluyendo la atención médica para todos encaso de enfermedad (como por ejemplo, las complica-ciones obstétricas) y para “eliminar la discriminacióncontra la mujer en la esfera de la atención médica a finde asegurar, en condiciones de igualdad entre hombresy mujeres, el acceso a servicios de atención médica,inclusive los que se refieren a la planificación de lafamilia”.200

La disminución de la mortalidad materna se encuen-tra explícitamente mencionada tanto por el Comité quemonitorea el acatamiento con la Convención de la Mujer(CEDAW, por sus siglas en inglés) en su RecomendaciónGeneral sobre “la Mujer y la Salud” de 1999, como en laObservación General No. 14 del Comité de los DESC del2000. La Observación General del Comité de los DESCestablece que “Un objetivo importante deberá consistiren la reducción de los riesgos que afectan a la salud de lamujer, en particular la reducción de las tasas de mortali-dad materna.“201 Por su parte, el CEDAW, establece en suRecomendación General que los Estados parte debeninformar sobre las medidas adoptadas “para garantizar ala mujer servicios apropiados en relación con elembarazo, el parto y el período posterior al parto.Asimismo debe indicarse en qué proporción han dis-

193 Según la OMS, los cinco elementos de la estrategia TAES, son: vo-luntad política sostenida, acceso al análisis microscópico del esputocon garantía de calidad —para TB—, tratamiento con quimioterapia están-dar breve con manejo de casos en condiciones apropiadas, suministrocontinuo de fármacos de buena calidad, y sistema de información yvigilancia epidemiológica, para poder evaluar resultados.

194 Artículo 24 (2)(d). ONU. Convención sobre los Derechos del Niño.G.A. Res. 44/25, 44 U.N. GAOR, Supp. No 49, U.N. Doc A/44/736(1989). México ratificó la Convención sobre los Derechos del Niño el21 de septiembre de 1990.

195 Artículo 14 (2)(b), Organización de las Naciones Unidas. Conven-ción sobre la Eliminación de Todas las Formas de DiscriminaciónContra la Mujer (CEDAW) (Convención de la Mujer). Adoptada el 18de diciembre de 1979. GA Res 34/180, UN GAOR Supp (No 46). UNDoc/A/34/36 (1978). Reimpresa en ILM 33 (1980). Vigente desde el 3de septiembre de 1981. México ratificó la Convención de la Mujer el23 de marzo de 1981.

196 Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Dis-criminación Contra la Mujer (CEDAW). “Recomendación General Nº24: La mujer y la salud.” Artículo 12 de la Convención para la Elimi-nación de Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer.Nueva York: 2 de febrero de 1999; Para 2.

197 PIDESC. Art. 10(2).

198 ONU. Convención de la Mujer. 1981; art. 12(1).

199 ONU. Convención de la Mujer. 1981; art. 12(2).

200 ONU. Convención de la Mujer. 1981. arts. 1, 12; Organización delas Naciones Unidas. Pacto Internacional de Derechos Económicos,Sociales y Culturales. Ginebra: 3 de enero de 1976; arts. 1, 12.

201 ONU CDESC. “Observación General 14”. Agosto del 2000;Paras 14 y 21.


minuido en su país en general, y en las regiones y comu-nidades vulnerables en particular las tasas de mortali-dad y morbilidad derivadas de la maternidad de resultasde la adopción de esas medidas.202

Los Comités enfatizan que, para que un Estadocumpla con sus obligaciones, los servicios obstétricosesenciales deben ser proporcionados y estar accesibles atodas las mujeres. El Comité de los DESC ha distinguido alos servicios obstétricos esenciales, como un compo-nente importante de las obligaciones de los EstadosParte con relación al derecho a la salud en su Obser-vación General, y ha establecido que la provisión de servi-cios de salud materno-infantil constituye uno de losmínimos esenciales entre las obligaciones de los Esta-dos.203 En su Recomendación General sobre “la Mujer y laSalud”, el CEDAW señala que “los Estados Parte debenindicar en qué medida prestan los servicios gratuitosnecesarios para garantizar que los embarazos, los partosy los puerperios tengan lugar en condiciones de seguri-dad”.204 Las alarmantemente altas cifras de mortalidadmaterna encontradas en el estudio, aún con una muestrapequeña, señalan que el país, bajo la perspectiva delderecho internacional, no está cumpliendo con susobligaciones respecto al derecho a la salud y, por lo tanto,no ha puesto fin a la discriminación contra la mujer en elcampo de la atención a la salud materna.

La salud infantil es de especial preocupación para lalegislación internacional de derechos humanos. Elartículo 24 de la Convención del Niño, del cual México esparte, reconoce el derecho que tienen los niños al “dis-frute del más alto nivel posible de salud y a servicios parael tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación dela salud” y para “combatir las enfermedades y la malnu-trición”, entre otros aspectos, mediante “el suministro dealimentos nutritivos adecuados y agua potable salubre,teniendo en cuenta los peligros y riesgos de contami-nación del medio ambiente.”205

El artículo 12 del PIDESC solicita a los EstadosParte, como México, adoptar las medidas necesariaspara garantizar el “sano desarrollo de los niños”.Asimismo, entre las obligaciones mínimas establecidaspor el Comité de los DESC en su Observación GeneralNo. 14. se señala que es responsabilidad de los EstadosParte el “Asegurar el acceso a una alimentación esen-cial mínima que sea nutritiva, adecuada y segura ygarantice que nadie padezca hambre [incluyendo a los

niños]”.206 Más aún, el Comité de Derechos Humanos,que es el organismo que emite interpretaciones auto-rizadas sobre el Pacto Internacional de DerechosCiviles y Políticos, del que México también forma parte,también ha señalado el papel de los Estados para pro-teger la vida humana al incluir “obligaciones parareducir la mortalidad infantil… y para eliminar desnu-trición y epidemias”.207

El derecho a la alimentación no debe ser interpre-tado como “el derecho a asistencia alimentaria” —porejemplo, a modo de nota, como una especie de “cari-dad” como se ha interpretado, en la práctica, en Chia-pas— sino como el derecho de la población a seguridadalimentaria a través de la producción propia de alimen-tos o por trabajo remunerado que permita el acceso alos alimentos apropiados y en las cantidades sufi-cientes. Sin embargo, las tasas alarmantes de desnu-trición encontradas en el estudio (54.7% de desmedro)indican que el gobierno mexicano ha fallado en proveera la población dicha seguridad alimentaria.

El párrafo 44 de la Observación General No. 14 delComité de los DESC establece que, una obligación deprioridad comparable con aquellas establecidas comolas mínimas principales, son “velar por la atención dela salud genésica, materna (prenatal y postnatal) einfantil” y “proporcionar inmunización contra las princi-pales enfermedades infecciosas que tienen lugar en lacomunidad”.208 Dicha cobertura de vacunación se rea-liza a través de un programa de vacunación nacional.Asimismo, con respecto al artículo 12(2) (c) aclara que“la lucha contra las enfermedades tiene que ver con losesfuerzos individuales y colectivos de los Estados parafacilitar, entre otras cosas…la ejecución o ampliaciónde programas de vacunación y otras estrategias delucha contra las enfermedades infecciosas”.209 Sinembargo, el estudio encontró que al menos una cuartaparte de los niños menores de cinco años no hanrecibido su esquema de vacunación completo –talcomo se ha comprometido el gobierno mexicano-, yque existen barreras sociopolíticas, económicas ygeográficas para la accesibilidad a los servicios de va-cunación, así como algunos rechazos directos por partedel personal de salud para vacunar a los niños.

La Convención Internacional sobre la Eliminación detodas Las Formas de Discriminación Racial (ConvenciónRacial), de la que México también es parte, llama a losEstados parte a eliminar la discriminación racial y“realizar uno de los propósitos de las Naciones Unidas,202 ONU CEDAW. “Recomendación General Nº 24”. 1999; Para. 26.

203 ONU CDESC. “Observación General 14”. Agosto del 2000; Paras14 y 44.

204 ONU CEDAW. “Recomendación General Nº 24”. 1999; Para 27.

205 Artículo 24. Organización de las Naciones Unidas. Convenciónsobre los Derechos del Niño (Convención del Niño). G.A. Res. 44/25,44 U.N. GAOR, Supp. No 49, U.N. Doc A/44/736 (1989).

206 ONU CDESC. “Observación General 14.” Agosto del 2000; Para 43.

207 ONU CDH. “Observación General 6”. Abril de 1982; Para 5.

208 ONU CDESC. “Observación General 14”. Agosto del 2000; Para 44(2)

209 ONU CDESC. “Observación General 14”. Agosto del 2000; Para 16.


que es el de promover y estimular el respeto universal yefectivo de los derechos humanos y de las libertades fun-damentales de todos, sin distinción por motivos de raza,sexo, idioma o religión”, y el goce del “derecho a la saludpública, la asistencia médica, la seguridad social y losservicios sociales”, entre otros derechos.

El artículo 25 del Convenio 169 de la OIT, que Méxicoha ratificado, ha señalado más específicamente losderechos de los indígenas a la salud: “Los gobiernosdeberán velar por que se pongan a disposición de lospueblos interesados servicios de salud adecuados oproporcionar a dichos pueblos los medios que les per-mitan organizar y prestar tales servicios bajo su propiaresponsabilidad y control, a fin de que puedan gozar delmáximo nivel posible de salud física y mental”.210

A nivel regional, la Declaración Americana sobre losDerechos y Deberes del Hombre (Declaración Ameri-cana) menciona el derecho a la salud en el artículo XI.211

La Comisión Interamericana y la Corte Interamericanade Derechos Humanos han interpretado ampliamentelas protecciones del derecho a la vida en la Convenciónsobre los Derechos Humanos (Convención Americana),de la que México es parte, e incluye las dimensiones desalud y bienestar necesarias para la supervivencia ycrecimiento saludable de los seres humanos.212 Másaún, el Protocolo de San Salvador, del cual México tam-bién es parte, en su artículo 10 incluye específicamenteel derecho a la salud y, en el artículo 11, el Derecho aun Medio Ambiente Sano.213

La legislación mexicana relacionada con la protec-

ción a la salud está contenida principalmente en la LeyGeneral de Salud, en la Ley Orgánica de la Adminis-tración Pública Federal y, en el caso de Chiapas, en laLey Estatal de Salud para el Estado de Chiapas. LaConstitución Mexicana otorga autoridad al CongresoMexicano para promulgar leyes relacionadas a la“salud general”, y establece un Consejo General deSalud con autoridad para hacer ordenamientos ge-nerales de carácter obligatorio en todo el país.214

La legislación mexicana también concuerda con lalegislación internacional en el reconocimiento de lasdiferentes dimensiones de las obligaciones de los Esta-dos para garantizar el derecho a la salud: pararespetar, o evitar su violación directa, por ejemplo, através de la discriminación; para protegerla de la inter-ferencia de terceros, a través de medidas tales como laregulación ambiental; y para su pleno cumplimiento, através de la adopción de las medidas apropiadas parahacer valer el derecho, incluyendo la provisión debienes y servicios de salud disponibles, accesibles(económica y físicamente), aceptables y de calidad paratodos.215 Sin embargo, tal como este informe detalla,estas obligaciones no están siendo cumplidas en lazona de conflicto.

Principios que caracterizan el enfoquede Derechos Humanos a la Salud y suaplicación a la zona de conflicto deChiapas.Las normas internacionales de derechos humanosrelacionadas con el derecho a la salud no son aspira-ciones abstractas; por el contrario, proveen de unaserie de principios concretos con los cuales se puedeevaluar el diseño e instrumentación de las políticaspúblicas y programas de salud. Es ampliamente cono-cido que un enfoque de salud basado en derechoshumanos incluye, pero no se limita a, los siguientesprincipios: no retroceso y progreso adecuado; no-dis-criminación y equidad; participación significativa; ren-dición de cuentas; y el desarrollo de estrategiasmulti-sectoriales.

No-retroceso y Progreso AdecuadoLas violaciones a estas obligaciones legales consti-tuyen injusticias y no son simples tragedias. En unlenguaje que se reafirma en otros tratados, el PIDESCobliga a los Estados parte –tal como es el caso de Mé-xico-, a “adoptar medidas..hacia el máximo de losrecursos de que disponga, para lograr progresiva-

210 Artículo 7(2). Organización Internacional del Trabajo. Conveniosobre pueblos indígenas y tribales (Convenio 169 de la OIT). Reim-presa en: Twenty-five Human Rights Documents. New York: Centerfor the Study of Human Rights, Columbia University; 1994. Esteartículo establece: “El mejoramiento…del nivel de salud…de lospueblos interesados, con su participación y cooperación, deberá seruna prioridad en los planes de desarrollo económico global de lasregiones donde habitan. Los proyectos especiales de desarrollo paraestas regiones deberán también elaborarse de modo que promuevandicho mejoramiento”.

211 Artículo XI. Declaración Americana de los Derechos y Deberesdel Hombre. Bogotá: 1948. Aprobada en la IX Conferencia Interame-ricana de la Organización de los Estados Americanos (OEA).

212 Artículo 4, Para 1. OEA. Convención Americana sobre los Dere-chos Humanos: Pacto de San José, Costa Rica. Aprobada en SanJosé, Costa Rica, el 22 de noviembre de 1969. Disponible en:http://www.oas.org/juridico/english/Treaties/b-32.htm. Fecha deconsulta: 8 de noviembre del 2005. Ratificada por México, el 2 demarzo de1981.

213 OEA. Additional Protocol to the American Convention on HumanRights in the Area of Economic, Social and Cultural Rights (Protocolof San Salvador). Protocolo Adicional a la Convención Americanasobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos,Sociales y Culturales (Protocolo de San Salvador). OAS Treaty SeriesNo. 69: 1988. Entró en vigor en 1998. México ratificó el Protocolo deSan Salvador en 1996.

214 Título 1, cap. 1, art. 4. Constitución Política de los Estados UnidosMexicanos. 13º ed. México: Trillas; 1997.

215 ONU CDESC. “Observación General 14”. Agosto del 2000; Para 12.


mente, por todos los medios apropiados, en particularla adopción de medidas legislativas, la plena efectivi-dad de los derechos aquí reconocidos”.216 Por lo tanto,ya que México es Estado parte del PIDESC, la Conven-ción de la Mujer, la Convención del Niño y el Protocolode San Salvador, México no puede postergar indefini-tivamente sus acciones para lograr los derechosestablecidos en dichos instrumentos internacionales.217

A más de diez años del levantamiento del EZLN, Chia-pas sigue siendo uno de los estados del país más reza-gados en muchos indicadores sociales y de salud y, larespuesta del gobierno no ha sido la adecuada.

El programa Oportunidades es uno de los princi-pales programas gubernamentales que pretende daratención a las condiciones de salud de las personasmarginadas en Chiapas y en el resto del país. Se iniciódurante la administración del Presidente Salinas bajoel nombre de “Solidaridad”. El programa apoya a indi-viduos que no están cubiertos por algún seguro desalud (por ejemplo, a través de la seguridad social).Chiapas ha recibido una gran proporción (22%) de losfondos federales destinados a este programa. Sinembargo, el programa maneja incentivos perversosque no permiten a la población la búsqueda de su auto-suficiencia o mejorar las condiciones de su comunidad:para poder recibir recursos de este programa, los be-neficiarios deben demostrar continuamente que vivenen condiciones de extrema pobreza. Como resultado,las mujeres y familias beneficiadas por este programa,para poder seguir siendo beneficiaras de este pro-grama, a menudo rechazan otros programas dirigidos amejorar su calidad de vida, que bien pudieran orien-tarse hacia la comunidad.

En su última revisión sobre el cumplimiento de loscompromisos de México bajo el PIDESC en 1999, elComité de los DESC expresó su preocupación porque“el Estado Parte ha avanzado muy poco durante elperíodo en examen, a pesar de su lucha contra lapobreza. Al Comité le preocupa que más personasvivan en la pobreza o la pobreza extrema. El Comitéconsidera que, a menos que se traten las causasestructurales de la pobreza como es debido, no selogrará una distribución más equitativa de la riquezaentre los sectores de la sociedad, entre Estados nientre las zonas rurales y urbanas.”218 El Comité de losDESC enfatizó también: “las persistentes penalidades

de las poblaciones indígenas, en particular en Chiapas,Guerrero, Veracruz y Oaxaca, para quienes la disponi-bilidad de, entre otras cosas, servicios de salud, edu-cación, empleo, nutrición adecuada o vivienda, eslimitada”.219

Por su parte, en su revisión de 1995 sobre elcumplimiento acerca de los acuerdos establecidos enla Convención Racial— poco tiempo después de haberiniciado el levantamiento Zapatista —el Comité para laEliminación de Todas las Formas de DiscriminaciónRacial (CERD, por sus siglas en inglés) estableció que:“Es materia de preocupación la situación de extremapobreza y marginación de la mayoría de las pobla-ciones indígenas en México. Dicha situación tienecausas complejas, algunas de las cuales tienen su ori-gen en el impacto del encuentro de diversas civiliza-ciones, así como de las consecuencias que ha tenido lareciente globalización de la economía sobre las políti-cas sociales en México. Ha sido y sigue siendo respon-sabilidad del gobierno mejorar la situación económicay social de las poblaciones indígenas de México”.220

Cinco años después, Daes, Presidenta-Relatora delGrupo de Trabajo Sobre Pueblos Indígenas, reportó conpreocupación tras una visita, que “aunque los derechoseconómicos, sociales y culturales son materia deimplementación progresiva… es claro que el Gobiernode México, como cualquier otro, es responsable deemprender esfuerzos sostenidos y sistemáticos para elgoce de estos derechos, utilizando los medios a sualcance, y si éstos no fuesen suficientes, a través de laasistencia de la comunidad internacional… Aún existenserios retos… en el área de los derechos económicos,sociales y culturales, especialmente en términos demalnutrición y, en general, parecen ser necesarios unmayor número de recursos en el área de salud”.221 Esteestudio encontró que no sólo se requieren más recur-sos, sino que esos recursos deben ser gastados deforma que se fomente la autosuficiencia y se dismi-nuyan las inequidades existentes. Tal como aquí seseñala –y se ha confirmado por otros estudios- en Mé-xico, el gasto en salud (especialmente el hecho conbases discriminatorias) no necesariamente reduce lamarginación, ni las inequidades observadas.222

El Comité de los DESC ha afirmado enfáticamenteque existen violaciones al PIDESC cuando un Estado

216 PIDESC, art. 2..Véase también “Convención del Niño”; art. 4;“Protocolo de San Salvador”; art 10.

217 Véase, por ejemplo, UN. Limburg Principles on the Implementa-tion of the International Covenant on Economic, Social and CulturalRights, U.N. Doc. E/CN.4/1987/17. Anexo reimpreso en HumanRights Quarterly. 1987; 9:122,125.

218 ONU CDESC. “Conclusiones”. 1999: Para 16.

219 ONU CDESC. “Conclusiones”. 1999: Para 18.

220 ONU CERD. “Conclusiones: México”. 1995. [traducción no oficial]

221 Daes: Paras 10, 13. [traducción no oficial]

222 Lozano R, Zurita B, Franco F, Ramírez T, Hernández P, Torres JL.“Mexico: Marginality, Need, and Resource Allocation at the CountryLevel.” En: Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M.(eds.). Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action. NewYork: Oxford University Press; 2001:271-295, 291.


fracasa en satisfacer un “mínimo de su principalobligación que es de asegurar, cuando menos, los mí-nimos niveles de cada uno de los derechos”.223 Estasobligaciones mínimas deben ser consideradas comoprioridades para los estados, por lo que deben medirseen aras de evaluar si se están realizando progresosadecuados y, en su caso, adoptar las medidas nece-sarias para tal efecto. Ello incluye tomar acciones paraasegurar niveles mínimos de nutrición y prevención deepidemias. Los alarmantes niveles de desnutrición y lafalta de esquemas completos de vacunación halladosen la población infantil, así como las graves deficien-cias en el acceso a los servicios de salud, que vandesde servicios obstétricos hasta el tratamiento anti-tuberculosis, así como la situación observada de losfactores condicionantes básicos de salud, sugieren queMéxico no está cumpliendo con sus obligaciones bási-cas respecto al derecho a la salud, incluyendo: la pro-visión de servicios de salud reproductiva y atenciónmaterna; las condiciones para el desarrollo saludabledel niño; garantizar la prevención y tratamiento deenfermedades endémicas como la TBP, así comogarantizar la no discriminación en el disfrute de bienesy servicios para la salud.

Más aun, las cortes han encontrado que, a pesar decontar con recursos limitados, los estados pueden serobligados a adoptar e implementar estrategias de saludpública y planes de acción.224 Dichos planes, de acuerdocon el Comité de los Derechos ESC, deberán estar “sobrela base de las pruebas…para hacer frente a las preocupa-ciones en materia de salud de toda la población; laestrategia y el plan de acción deberán ser elaborados, yperiódicamente revisados, sobre la base de un procesoparticipativo y transparente; esa estrategia y ese plandeberán prever métodos, como el derecho a indicadoresy bases de referencia de la salud que permitan vigilarestrechamente los progresos realizados.”225 En el caso deChiapas, no sólo no ha existado este tipo de plan deacción decidido y participativo en salud, sino que el gob-ierno ha utilizado las políticas de salud de una manerapolitizada y manipuladora para disminuir el apoyo alEZLN.

No discriminación y IgualdadLa no discriminación es el punto central para compren-der plenamente el derecho a la salud y todos los dere-chos humanos. El Comité de los DESC ha establecidoque: “En virtud de lo dispuesto en el párrafo 2 delartículo 2 y en el artículo 3, el Pacto prohíbe toda dis-criminación en lo referente al acceso a la atención de lasalud y los factores determinantes básicos de la salud,así como a los medios y derechos para conseguirlo, por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opiniónpolítica o de otra índole, origen nacional o posiciónsocial, situación económica, lugar de nacimiento,impedimentos físicos o mentales, estado de salud(incluidos el VIH/SIDA), orientación sexual y situaciónpolítica, social o de otra índole que tengan por objeto opor resultado la invalidación o el menoscabo de la igual-dad de goce o el ejercicio del derecho a la salud”.226

En Chiapas existen patrones de discriminación einequidad en múltiples niveles. En primer lugar, el con-texto de la zona de conflicto está afectado por tensionesconstantes, las cuales han sido sistemáticamente exa-cerbadas por el desarrollo de políticas sociales “poli-tizadas”, incluyendo los programas de salud. Esto esque, ante el levantamiento armado y la resistencia delEZLN, la política social gubernamental, ha intentadodurante varios años, obtener y mantener la lealtad delas comunidades, lo cual se ha hecho a través del usoclientelar de una serie de servicios, tales como los desalud, el reparto agrario y la puesta en práctica de pro-gramas de desarrollo social, los cuales son otorgadosde manera diferenciada a algunas comunidades, mien-tras que a otras, se les han interrumpido servicios, talescomo el del agua y la electricidad, entre otros.

Tal como se describió en secciones anteriores deeste informe, uno de los efectos de estas políticas dis-criminatorias ha sido la creación de un ciclo de frag-mentación y polarización dentro y entre lascomunidades. Al paso de los años, algunas comu-nidades y algunas familias dentro de las comunidadeseligieron recibir servicios y participar en programasgubernamentales, mientras que otras mantuvieron supostura de resistencia. Todos los hallazgos de esteinforme deben ser entendidos a la luz de un sistema desalud que funciona dentro de un contexto extremada-mente politizado por la presencia de conflicto crónico.

Aunque el estudio no encontró evidencias de que lascomunidades “pro-gobierno” han sido más exitosaspara enfrentar sus problemas de salud que las que seencuentran en resistencia, sí encontró que las ten-siones prevalecientes y las divisiones producidas porlas políticas puestas en práctica, sí afectaron el uso yacceso a los servicios de salud, según tipo de filiación

223 Véase: ONU CERD. “Comentario General 3: El origen de lasobligaciones de los Estados parte”. UN doc. E/1991/23. Ginebra: 14de diciembre de 1990; Anexo III, Para 10. [traducción no oficial]

224 “Minister of Health v Treatment Action Campaign.” CCT 8/02. CorteConstitucional de Sud Africa, Julio 2002. Disponible en:http://www.tac.org.za/Documents. Fecha de consulta: 7 de noviembredel 2005. El fallo de esta causa fue una orden de la corte para prolongarel tratamiento con Nevirapina para prevenir la transmisión materno-infantil del VIH al bebé, y el desarrollo de políticas sobre VIH/SIDA quecumplan los criterios específicos que serán monitoreados por la corte.

225 ONU CDESC, “Observación General 14” Agosto del 2000. Para 18. 226 ONU CDESC. “Observación General 14”. Agosto del 2000; Para 18.


política de la comunidad (por ejemplo,cuando la clínica más cercana pertenece auna comunidad de filiación política diferente).Información adicional de tipo cualitativo su-giere que las comunidades divididas son lasque enfrentan las mayores dificultades pararesponder colectivamente a sus necesidadesde salud, las cuales pueden ir, desde lagestión de obras de saneamiento básico,hasta el traslado de mujeres en caso deemergencias obstétricas.

A nivel micro, los derechos humanosinternacionales, así como la legislación me-xicana, determinan que los miembros de lascomunidades en oposición no pueden ser dis-criminados por el personal de salud guber-namental. Dado que dicho personalrepresenta al estado y actúa en nombre desus instituciones, cualquier acto deliberadode discriminación o de condicionamiento dela atención, constituye una violación de lalegislación internacional. Docenas de casosde discriminación por parte de trabajadoresde los servicios de salud, tanto por motivospolíticos, como por razones étnicas (éstasúltimas más frecuentes), fueron encontra-dos. Compensaciones –y soluciones- debenser proveídas a las víctimas de actos indivi-duales de discriminación que resultaron en algún tipode daño.

En segundo lugar, la investigación también revelóque el estado de salud y las condiciones en general detodas las comunidades en la zona de conflicto, sonmucho peores que las del resto del país, lo cual es enparte atribuible a los patrones de discriminación basa-dos en raza y etnia.227 Según el derecho internacional,no es necesario tener la intención o el propósito de dis-criminar a cierto grupo; más bien, el efecto de anular elgoce de un derecho, es suficiente para indicar una vio-lación a la legislación internacional. En México, unaconspiración de inequidades produce efectos discrimi-natorios en el disfrute del derecho a la salud de la gran

mayoría de población indígena que reside en la zona deconflicto de Chiapas.

Por ejemplo, se ha documentado previamente quela asignación de recursos para la salud en México estáinversamente relacionada a la marginación y que, losgastos per cápita son increíblemente veinte veces ma-yores para la población asegurada, que para la no ase-gurada.228 Chiapas es el estado mexicano que recibe lamenor cantidad de recursos para la salud per capita.229

Además de las diferencias en gasto en salud que Chia-pas tiene respecto al Distrito Federal, donde los hospi-tales de tercer nivel aumentan dramáticamente elgasto en salud per cápita, también existen marcadasdiferencias en gasto en salud entre Chiapas (581 pesosper cápita) y otros estados de la república, como porejemplo, Baja California Sur (2,255 pesos per cápita).230

Chiapas también tiene el menor número de habitantescubiertos por algún tipo de seguridad social (por ejem-plo, el relacionado a la condición laboral): apenas el

FIGURA 4. Inequidad del presupuesto. Presupuesto enSalud por Habitante por Estado, México, 1999

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227 Véase también: Lozano R, Zurita B, Franco F, Ramírez T, Hernán-dez P, Torres JL. “Mexico: Marginality, Need, and Resource Alloca-tion at the Country Level.” En: Evans T, Whitehead M, Diderichsen F,Bhuiya A, Wirth M, (eds.). Challenging Inequities in Health: FromEthics to Action. New York: Oxford University Press; 2001:271-295.

228 Véase, por ejemplo, Lozano R, Zurita B, Franco F, Ramírez T,Hernández P, Torres JL. “Mexico: Marginality, Need, and ResourceAllocation at the Country Level.” En: Evans T, Whitehead M,Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M, (eds.). Challenging Inequities inHealth: From Ethics to Action. New York: Oxford University Press;2001; Hernández-Peña P, Zapata O, Leyva R, Lozano R. “Equidad ysalud: necesidades de investigación para la formulación de unapolítica social.” Salud Pública de México. 1991.

229 Lavielle, B, Lara G, Díaz D. Curitas para la Salud: El mapa de lainequidad, Fundar. 2001: 48-62.

230 Las cifras reflejan el gasto total de la “Función 08” destinado asalud en el ámbito nacional; el “Ramo 33” del gasto federal, dentrode la “Función 08”, también es altamente inequitativo. Lavielle B,Lara G, Díaz D. Curitas para la Salud: El mapa de la inequidad. Fun-dar, 2001: 48-62.

Fuente: Elaboración propia con datos de: Secretaría de Salud. “LaSituación de la Salud 1999”, www.ssa.gob.mx citado en Lavielle B,Gabriel L, Díaz D. Curitas para la Salud: El Mapa de la Inequidad. Mexico:Fundar Centro de Análisis e Investigación; 2004.


17.6% versus el 40.1% del país en su conjunto.231 Eneste estudio, la proporción de habitantes sin algún tipode seguridad social, fue mayor al 92% para todos lostipos de comunidades.

La población indígena de México no sólo se encuen-tra representada desproporcionadamente entre lospobres y no asegurados del país; diversos estudios hanmostrado que la disponibilidad de recursos de atenciónpara la salud aumenta, cuando la proporción depoblación indígena de un municipio es muy baja.232 Elestudio encontró que entre el 80% y el 99% de lapoblación en la zona de conflicto es indígena233 y quecerca de la mitad de dicha población, no habla Español.

En este sentido, en su última revisión efectuada paraMéxico, el CERD, hace notar el fracaso del gobiernomexicano para atender la discriminación persistente encontra de la población indígena, así como la exclusióneconómica y social de poblaciones enteras, lo que no hacontribuido a la restauración de la paz en Chiapas.234 ElCERD destacó que “Particular preocupación causa elque el Estado parte no parece percibir que la discrimi-nación imperante que sufren los 56 pueblos indígenasque viven en México, cae dentro de la definición dadapara la discriminación racial en el artículo 1 de la Con-vención. La descripción de que únicamente se trata deuna desigual participación en el desarrollo económico ysocial, es inadecuada.”235

El estudio documentó cómo la discriminación quesufren las mujeres en la zona de conflicto se mani-fiesta, entre otras maneras, en la falta de atención asus prioridades de salud, tales como la accesibilidad aservicios obstétricos. Tanto el Comité de los DESC y elCEDAW han solicitado a los Estados parte eliminar “ladiscriminación contra las mujeres cuando ésta se

traduzca en la falta de acceso a los servicios de saluddurante su ciclo de vida, particularmente los relaciona-dos a la planificación familiar, embarazo, parto y puer-perio.”236 Los altos y alarmantes índices de mortalidadmaterna encontrados en la zona de conflicto, junto conla falta de acceso efectivo a servicios obstétricos,refleja claramente el olvido en que se encuentra todo lorelativo a la atención de la salud de la mujer, así comolos problemas estructurales del sistema de salud.

La Convención de la Mujer relaciona el derecho alos servicios de salud con el combate general a la dis-criminación contra la mujer. En particular, se enfoca enla necesidad de garantizar que las mujeres de áreasrurales puedan “participar en la elaboración y ejecu-ción de los planes de desarrollo a todos los niveles [y]tener acceso a servicios adecuados de atención mé-dica, inclusive información, asesoramiento y serviciosen materia de planificación familiar.”237 El CEDAWestableció específicamente, en una de sus Recomenda-ciones Generales, que la violación al tratado se pro-duce, tanto por el efecto de discriminación como por suintención. En su más reciente revisión sobre elcumplimiento de México respecto a la Convención de laMujer, el CEDAW establece que “la pobreza constituyeun importante obstáculo para el goce de los derechosde las mujeres, quienes constituyen la mayoría de lossectores más vulnerables, especialmente en áreasrurales e indígenas” y solicitó a México “dar prioridad ala mujer en su estrategia de erradicación de la pobreza,con atención especial a las mujeres de áreas rurales eindígenas; en este contexto, las medidas y programasespecíficos deben garantizar que las mujeres gocenplenamente de sus derechos sobre una base equitativa[incluyendo] en el área de [] salud, con especial énfasisen la conjunción de esfuerzos de las organizaciones nogubernamentales con la participación de las mujeres,no sólo como beneficiarias, sino también como agentesde cambio en el proceso de desarrollo.”238

De acuerdo con su propia legislación, el gobiernomexicano ha sido requerido para que garantice que suspolíticas y programas de salud sean diseñados e imple-mentados en una forma no-discriminatoria. La Consti-tución Mexicana prohíbe la discriminación en el gocede todos los derechos, incluyendo el derecho a la pro-tección de la salud. La Constitución reconoce que “todapersona en los Estados Unidos Mexicanos disfrutará delas garantías otorgadas por esta Constitución”, y que“hombres y mujeres son iguales ante la ley”. Más aún,la Constitución reconoce explícitamente a los pueblos

231 Sánchez-Pérez HJ. Tuberculosis pulmonar en zonas de alta mar-ginación socioeconómica de Chiapas, México: Problemas y retos asuperar: El caso de la Región Fronteriza. Tesis de doctorado.Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona; 1999; ConsejoNacional de Población (CONAPO). 2001. Disponible en: http://www.conapo.gob.mx. Fecha de consulta: 7 de noviembre del 2005.

232 Hernández-Peña P, Zapata O, Leyva R, Lozano R. “Equidad ysalud: necesidades de investigación para la formulación de unapolítica social.” Salud Pública de México. 1991.

233 Con el fin de hacer posible la comparación de resultados de esteestudio con otros realizados en México, se consideró como poblaciónindígena, a las personas de cinco y más años de edad, cuyo primeridioma no fuera el español. Estudios y análisis poblacionales realizadospor instituciones gubernamentales, han considerado a los municipios ocomunidades eminentemente indígenas, si al menos el 40% de supoblación de cinco y más años de edad, habla algún idioma indígena.Dado que el 80% de la población estudiada habla un idioma indígena,bien puede afirmarse que es predominantemente indígena.

234 ONU CERD. Conclusiones del Comité para la Eliminación de la Dis-criminación Racial: México. CEDR/C/304/Add.30. 6 de agosto de 1995.

235 Ibid., CERD 1995, Para 381[traducción no oficial]

236 ONU CEDAW. “Recomendación General Nº 24”. 1999.

237 Convención de la Mujer: 1981; art. 14(a-b).

238 CEDAW. Conclusiones 2002, UN Doc A/57/38, CEDAW/C/MEX/5. 6de agosto del 2002. Para 3, Paras 432-433. [traducción no oficial]


indígenas de México, y protege y promueve el desa-rrollo de su cultura y recursos.239

Sin embargo, en la práctica esto no ocurre. Por elcontrario, esta investigación encontró que el sistemade salud disfuncional y abusivo de Chiapas, se estáintensificando en exclusión, silenciamiento einequidad, mientras incumple simultáneamente con supotencial — y obligación— de velar plenamente por losderechos de los individuos y contribuir a la construc-ción de una sociedad equitativa y democrática.240

Participación Popular Significativa

ParticipaciónEl derecho a la salud requiere a los estados proveer,

más que un paquete de servicios —aún como unpaquete que se extienda más allá de la atenciónmédica. La aplicación del derecho a la salud tambiénimplica proveer a los individuos y a las comunidades deuna auténtica voz en la toma de decisiones que definan,determinen o afecten su bienestar. Las demandas porla participación social y control sobre las decisionesque afecten su salud y bienestar son el núcleo del con-flicto en Chiapas y dan forma a la resistencia Zapatista.Los Acuerdos de San Andrés establecieron un conceptode ciudadanía pluri-cultural —por ejemplo, un marcode respeto por la diversidad cultural fundamental de lanación mexicana y por los derechos de los indígenas—así como “libre auto-determinación” para los indígenasdentro de la “unidad nacional”. Aun cuando los Acuer-dos de San Andrés, nunca se implementaron, estosprincipios son también parte de la ley internacional dederechos humanos. Esto es, un reconocimiento deautonomía para las comunidades indígenas, incluyendoa las comunidades en oposición, entre otras cosas,respecto a la organización de sus servicios de salud, loque es consistente con el Convenio 169 de la OIT y conotros instrumentos internacionales a los que México seha adherido voluntariamente. Sin embargo, en con-traste con otros países de la región, México nunca haadoptado sus obligaciones internacionales dentro de sulegislación nacional o reconocido algún nivel genuinode autonomía a las comunidades indígenas,incluyendo, las de oposición, con relación a la organi-zación y entrega de servicios sociales.241

Está claro que la participación en el marco de losderechos humanos requiere más que el uso de promo-tores de salud locales para el registro de mujeresembarazadas o para localizar a los niños para ser va-cunados. Al contrario, los estados deben proveerrecursos a los pueblos indígenas para diseñar, entre-gar y controlar sus servicios de salud para que, de estemodo, puedan alcanzar el máximo estado posible desalud física y mental.242 Esto es, que las comunidadeslocales puedan ser capaces de definir sus propias prio-ridades de salud, participar en el desarrollo de pro-gramas y jugar un papel protagónico en la evaluaciónde programas de salud. La participación con base enderechos reales requiere programas que permitan a lapoblación estar activa, informada y ser agentes y ciu-dadanos críticos, en lugar de objetos de caridad.243

De acuerdo con el Comité de los DESC que moni-torea el PIDESC, un “aspecto importante es la mejora yel fomento de la participación de la población en laprestación de servicios médicos preventivos y cura-tivos, como la organización del sector de la salud, elsistema de seguros y, en particular, la participación enlas decisiones políticas relativas al derecho a la salud,adoptadas en los planos comunitario y nacional.”244 ElRelator Especial sobre el Derecho a la Salud ha solici-tado a los gobiernos y a otros actores a realizar todoslos esfuerzos para garantizar “la participación activa einformada en la formulación, implementación y moni-toreo de las políticas y programas de salud.”245

El artículo 25 del Convenio 169 de la OIT estádirigido específicamente a la necesidad de partici-pación comunitaria en la organización de los serviciosde salud de los indígenas: “Los servicios de saluddeberán organizarse, en la medida de lo posible, a nivelcomunitario. Estos servicios deberán planearse yadministrarse en cooperación con los pueblos intere-sados y tener en cuenta sus condiciones económicas,geográficas, sociales y culturales, así como sus méto-dos de prevención, prácticas curativas y medicamentos

239 Título 1, cap. 1, Art. 1. Constitución Política de los Estados UnidosMexicanos. 13º ed. México: Trillas; 1997.

240 Véase: “Who’s Got the Power: Transforming Health Systems forWomen and Children,” Millennium Project Task Force Report onChild Health and Maternal Health; 2005:12.

241 En la década de los noventa, Colombia, Bolivia y Paraguay refor-maron sus respectivas constituciones e incorporaron los derechos delos indígenas, de conformidad con las Convenciones 107 y 169 de la OIT

y como parte integrante de las normas incluidas en la ConvenciónInternacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discrimi-nación Racial. Los movimientos para lograr las reformas constitu-cionales inspiraron actitudes similares en Ecuador, Perú y Venezuela.

242 ONU CDESC. “Observación General”. Agosto del 2000; Para 21.

243 Véase, por ejemplo, Veneklasen L, Millar V, Clark C, and Reilly M.“Rights-Based Participation and Beyond: Challenges of LinkingRights and Participation,” IDS Working Paper 235 (December2004):14.


245 Hunt P. “El derecho al disfrute del mejor nivel posible de saludfísica y mental.” Informe de Relator Especial de la Comisión deDerechos Humanos sobre el derecho al disfrute del mejor nivel posi-ble de salud física y mental. Presentado con arreglo a la resolucióndel CHR 2004/27, UN Doc. A/59/27: septiembre del 2004 ; Para 59.


tradicionales.”246 Esta cooperación con las comu-nidades no ha estado presente en Chiapas.

En otro informe, el Relator Especial señala especí-ficamente que “la población tiene derecho a participaren el proceso de adopción de decisiones sobre lascuestiones relacionadas con la salud en los planoslocal, nacional e internacional.”247 Adicionalmente,aunque no se presenta como un tratado coercitivo, elartículo 31 de la propuesta de Declaración de PueblosIndígenas relaciona explícitamente la salud con laautodeterminación: “Los indígenas, como una forma deejercer su derecho a la autodeterminación, tienen elderecho a la autonomía o al auto gobierno en materiasrelativas a sus asuntos internos y locales, incluyendo…salud.”248

Sin embargo, la participación genuina de las pobla-ciones indígenas en las decisiones en salud, están sor-presivamente ausentes en México. En su reporte del2000, Daes, Presidenta-Relatora del Grupo de Trabajosobre Pueblos Indígenas, lamentó que “la participacióncompleta y genuina de las comunidades indígenas en elproceso de desarrollo [incluyendo acceso a recursosbásicos, educación y servicios de salud] es aún un retopara el gobierno mexicano. Se recomienda que lasautoridades competentes revisen el proceso de toma dedecisiones y se integre de manera plena a las comu-nidades indígenas en la planeación, implementación yevaluación del desarrollo de proyectos que afectan susvidas. Se deben tomar medidas especiales para laparticipación de mujeres en este proceso de desar-rollo.”249

Las demandas por la participación social y controlsobre las decisiones que afecten su salud y bienestar,subyacen como núcleo del conflicto en Chiapas y cons-tituyen el centro de la resistencia Zapatista. La imple-mentación de los Acuerdos de San Andrés pudo habersido un paso significativo hacia el esclarecimiento de lalegislación mexicana con respecto a los tratados inter-nacionales de los que este país forma parte. Imple-mentar sus obligaciones conforme al Convenio 169 dela OIT daría un gran paso hacia el establecimiento deun marco para la promoción de los derechos de saludde los pueblos indígenas, incluyendo aquellos en

comunidades en oposición al gobierno. La legislaciónactual mexicana utiliza la retórica de participación, sinimplementar realmente los principios de autonomíasolicitados por el Convenio 169 de la OIT y laDeclaración por el Derecho al Desarrollo de 1986. Porejemplo, la Ley General de Salud promueve educaciónque apunte a la “participación pública” en prevenciónde enfermedades, conciencia pública de casos deenfermedad y de riesgos ambientales para la salud ycapacitación pública en las áreas de nutrición, planifi-cación familiar, salud ocupacional y uso adecuado deservicios de salud.”250 Esta “participación pública” es,por tanto, una estrategia o herramienta utilizada por elgobierno para alcanzar metas en salud y no está rela-cionada con el regreso del control a las comunidadesindígenas, tal como se solicita en la legislación interna-cional sobre derechos humanos.

En su última revisión acerca de la actuación delgobierno mexicano en 1999, el Comité de los DESCestableció que sus recomendaciones previas en fun-ción de incorporar la participación de la sociedad civilen programas sociales, incluyendo los de salud, nohabían sido atendidas: “el Comité pide que el EstadoParte incorpore a la sociedad civil en general y a losgrupos asistidos en particular en la planificación, apli-cación y evaluación de esos programas”.251

Sin embargo, el programa Oportunidades, que es elmás importante del gobierno federal para combatir lapobreza y se encuentra presente en Chiapas, no incor-pora la participación real de las poblaciones afectadasen el análisis de las causas estructurales de la pobrezani en el diseño e implementación de programas que laresuelvan. Oportunidades es un programa vertical quetrata a los beneficiarios como sujetos de ayuda. Másallá, el programa contiene incentivos por el que losbeneficiarios deben demostrar constantemente supobreza para permanecer en el programa, por lo quemás que el resolver “las causas estructurales de lapobreza”, se promueve la dependencia continua.

Para acatar sus obligaciones internacionales, elgobierno mexicano, en breve y como mínimo, debe ini-ciar estrategias a largo plazo y coherentes para laplaneación de programas de salud. Estas estrategias alargo plazo deben incluir la participación de las comu-nidades, tanto en oposición como las pro-gobierno, asícomo la de miembros de organizaciones no guberna-mentales y la de proveedores de servicios locales, ydeben incluir también la devolución del poder dedecisión, en lugar de una consultoría aparente.

246 Convenio 169 de la OIT, art. 25.

247 Hunt P. “El derecho al disfrute del mejor nivel posible de saludfísica y mental.” Informe de Relator Especial de la Comisión deDerechos Humanos sobre el derecho al disfrute del mejor nivel posi-ble de salud física y mental. Presentado con arreglo a la resolucióndel CHR 2004/27, UN Doc. A/59/27: septiembre del 2004; Para 59.

248 United Nations Sub-Commission on Prevention of Discriminationand Protection of Minorities. “Draft Declaration on the Rights ofIndigenous Peoples.” UN Doc. E/CN.4/SUB.2. RES.1994.45. 1993;art. 31. [traducción no oficial]

249 Daes: Para 11. [traducción no oficial]

250Título II, cap. 1, art. 6(1-8) Ley General de Salud. 7 de febrero de 1984.

251 ONU CDESC. Conclusiones 1999; Paras 27, 31.


Acceso a la informaciónLa participación social y el monitoreo de ésta, es prác-ticamente imposible sin el acceso a la información. EnMéxico, el acceso a la información en salud y la trans-parencia en cuanto a su manejo, son inadecuados. Elacceso a la información de salud es parte del derecho ala salud y es fundamental para que el público puedamonitorear su implementación. Para cumplir con susobligaciones en la legislación internacional, un go-bierno debe recoger los datos en bases de datos concierto nivel de desagregación y esta información, juntocon la metodología utilizada por el gobierno, debe estardisponible oportunamente al público.252 El RelatorEspecial para el Derecho a la Salud, ha hecho un lla-mado explícito a la desagregación de los datos en saludpor etnia, género, estatus socio-económico, filiacióncultural o tribal y por lenguaje.”253 Sin embargo, losdatos censales de México no se manejan de maneraque se pueda analizar a los grupos indígenas, aúncuando existe conocimiento de que el lenguaje no essuficiente para captar las dimensiones de la identidadétnica.254 De hecho, aunque tanto en el PIDESC como enla Convención de la Mujer, los Estados parte están en elsupuesto de reportar datos desagregados para evitarsólo la aparición de cifras nacionales que puedanenmascarar políticas o efectos discriminatorios, en larevisión de México más reciente, el CEDAW describe:“la falta de desagregación de datos según sexo, envarias de las áreas abarcadas por [su] informe.”255

Esta investigación también encontró un patrónconsistente de subdiagnóstico, que va desde la preva-lencia de tuberculosis pulmonar, hasta muertematerna. Por ejemplo, la mortalidad materna sedetectó siete veces mayor que los niveles oficialesreportados por el gobierno, la prevalencia de tuber-culosis pulmonar encontrada fue tres veces mayor ala oficialmente registrada en el estado. Aún cuandoalgunas discrepancias pueden tener factores explica-

bles, estos números muestran la necesidad del go-bierno mexicano de mejorar la metodología con laque reporta estos indicadores críticos de saludpública.256 No hay razón, por ejemplo, para que loscertificados de defunción no incluyan preguntasacerca de si la mujer estaba embarazada al momentode la muerte, o para que el reporte de muertesmaternas incluya indicadores de proceso que revelenla disponibilidad y accesos a servicios obstétricos.257

Además, hay una falta de acceso a la información desalud. A pesar de los tan sonados programas de“transparencia”, esta investigación encontró que lainformación oficial no es accesible fácilmente para elpúblico, ni las metodologías utilizadas son compartidascon éste o con las ONG’s interesadas. Ni siquiera laspropias comunidades tienen acceso a los registros delos centros de salud, ni a los hospitalarios, para poderevaluar la atención y revisar sus prioridades de salud.Durante el trabajo de campo, el equipo observó quemuchos trabajadores de salud no cuentan con ningunahistoria clínica de sus pacientes, especialmente enaquellos casos en donde provienen de otras comu-nidades. En entrevistas cualitativas, los pacientes sequejaban de no haber sido partícipes de sus derechosmás básicos, como el tener el derecho a contar con suhistoria clínica y al consentimiento informado en todoslos procedimientos, incluyendo esterilizaciones.

Estrategias Multi-sectorialesComo se mencionó previamente, el derecho a la salud vamás allá de proveer atención médica y de hecho, no se


253 Hunt, P. “El derecho al disfrute del mejor nivel posible de saludfísica y mental.” Informe de Relator Especial de la Comisión de Dere-chos Humanos sobre el derecho al disfrute del mejor nivel posible desalud física y mental. Presentado con arreglo a resolución de laComisión 2004/27. UN Doc. A/59/422. 8 de octubre del 2004, Para 58.

254 Bronfman M. “La salud de los pueblos indígenas: una conquistaimpostergable.” Cuadernos de Salud. México, D.F.: Secretaría deSalud, 1994.

255 CEDAW. Conclusiones 2002, UN Doc A/57/38, CEDAW/C/MEX/5(Partes 3, 447; 6 de agosto del 2002. [traducción no oficial]

256 Véase, por ejemplo, Wardlaw T, Maine DP. “Process Indicators forMaternal Mortality Programmes.” En Berer M, Sundari RavindramTK, eds. Safe Motherhood Initiatives: Critical Issues. Blackwell Sci-ence: Reproductive Health Matters: 1999; 24-30.

257 Véase: Maine D, Wardlaw TW, Ward V, McCarthy J, Birnbaum A,Akalin MZ, Brown JE. Guidelines for Monitoring the Availability andUse of Obstetric Services. UNCIEF/WHO/UNFPA: 1997.

258 Por ejemplo, no se debe subestimar la importancia de la posesiónde la tierra y la consiguiente reforma agraria, así como las políticaspara el bienestar y la supervivencia de los pueblos indígenas. En el fallodel 31 de agosto del 2001, en el caso Mayagna (Sumo) Awas TingniCommunity c. Nicaragua, la Corte Interamericana de DerechosHumanos explicó que la tierra se debe considerar un elemento inte-grante de la vida de los pueblos indígenas: 149. …Existe una tradicióncomunitaria en los pueblos indígenas respecto a la tierra comopropiedad de la comunidad, en el sentido de que no se centra en unindividuo, sino en un grupo y su comunidad. Por razones de origen, losgrupos indígenas tiene derecho a vivir con libertad en su propio territo-rio; el estrecho vínculo que existe entre el pueblo indígena y la tierradebe ser reconocido y aceptado como un elemento fundamental de sucultura, su espíritu, su integridad y su medio de vida. [traducción no ofi-cial] En la zona de conflicto de Chiapas, además de las condiciones desalud relacionadas con el desplazamiento incontrolado y la violenciaparamilitar unida a las políticas de Estado sobre la distribución de tie-rras, de lo que este informe da cuenta, también se ha quebrado el nexoentre los indígenas perjudicados y su tierra. Corte Interamericana deDerechos Humanos, fallo en el caso Mayagna (Sumo) Awas TingniCommunity c. Nicaragua del 31 de agosto del 2001. Disponible en:http://www.wcl.american.edu/humright/hracademy/corteidh/seriec_ing/index.html

circunscribe al sector salud. Los componentes de lasobligaciones mínimas principales que se establecen en elPIDESC no son sólo el aprovisionamiento de agua ade-cuada y saneamiento, ni sólo la educación relacionada alos problemas de salud. Más bien, el logro del marco delos derechos a la salud requiere buscar un desarrollo enun nivel más amplio, mejorando las condiciones de lavivienda, seguridad alimentaria, protección ambiental,acceso a tierra cultivable y sus impactos en salud.258

La Ley General de Salud en México se proponeabordar, con un enfoque integrado y multi-sectorial, elproblema de la salud, por ejemplo, haciendo un lla-mado a las secretarías de salud, educación y trabajopara, inter alia, promover la salud materno-infantil,fortalecer la salud de las familias, alentar la seguridadocupacional para menores y mujeres embarazadas ytomar acciones con relación a la educación, así como alacceso al agua potable y drenaje, entre otros aspectos.Las metas del Sistema Nacional de Salud, establecidasen la Ley General de Salud, integran adicionalmentelos factores biológicos y socioeconómicos esencialespara la buena salud. Los objetivos específicos del Sis-tema Nacional de Salud son: proveer servicios de saludde calidad para todos; poner especial atención a lasacciones de prevención; contribuir al desarrollodemográfico armonioso; colaborar a través de servi-cios de asistencia social para lograr el bienestareconómico y social equitativo; y promover el desarrollofamiliar y comunitario, incluyendo el crecimiento físicoy mental infantil.259

Sin embargo, esto no ocurre en la práctica. Dehecho, las altas tasas de desnutrición y otras enfer-medades infantiles relacionadas con la pobreza queeste estudio encontró en todo tipo de comunidades, sonel resultado del fracaso del gobierno mexicano de insti-tuir una política de desarrollo rural coherente, queincorpore asuntos de salud. La investigación encontrócondiciones de vivienda inadecuadas, falta de aguapara beber suficiente y segura, falta de acceso a insta-laciones de saneamiento para disposición de excretas,falta de acceso a oportunidades de educación (espe-cialmente para mujeres) a través de todas las comu-nidades del estudio. El proceso de fragmentación ydispersión hace sólo más difícil el establecer las pre-condiciones de salud, tales como agua adecuada,drenaje y vivienda, punto que se menciona en la últimarevisión del Comité de los DESC sobre el cumplimientode México respecto de sus obligaciones del PIDESC.260

Un programa que actualmente se realiza en elestado de Chiapas, “Vida Mejor para las mujeres, las

niñas y los niños de Chiapas”, sí maneja el enfoquemulti-sectorial y, a diferencia del Programa Oportu-nidades, está dirigido a la comunidad y no a los indivi-duos. Es de mucho menor alcance que Oportunidades yactualmente, sólo cubre 164 microregiones. Desarro-llado como secuela a la muerte de 26 recién nacidos enDiciembre del 2001 en el Hospital General de Comitán,el programa ha permitido proveer mejor atención a lasmujeres durante su embarazo y dentro de sus comu-nidades rurales. Con mayor atención prenatal ypreviniendo la desnutrición, el programa ha logradocombatir la morbilidad prenatal y ha reducido la desnu-trición en un 40% de niños menores de cinco años ensus áreas de influencia. El programa, cuya intención escrear un sentido de responsabilidad comunitaria ensalud y disminuir la división en las comunidades, fuediseñado con base a experiencias exitosas de ONGs.Sin embargo, el impacto de este loable programa se havisto limitado porque compite con el Programa Oportu-nidades, que otorga incentivos para individuos, y algu-nas familias deciden apartarse para mantener losbeneficios del gobierno federal. La falta de coordi-nación entre estos dos programas limita de maneraimportante el progreso potencial del avance del dere-cho a la salud de las poblaciones afectadas.

Para combatir la inseguridad alimentaria y lascondiciones de vivienda y saneamiento deplorablesencontradas en el estudio, es crucial la coordinaciónentre los diferentes sectores, tanto del sector salud,como del agrícola y el sector desarrollo social. Serequiere coordinación entre los gobiernos federal,estatal y local, como parte esencial para proveer pro-gramas que resuelvan las necesidades de salud de lascomunidades y promuevan la cooperación y la cons-trucción constante de capacidades locales.

Rendición de cuentasYa que el derecho a la salud es más que una serie de ser-vicios básicos, también requiere de elementos que fun-ciones dentro del sistema legislativo y judicial. El Comitéde los DESC reitera la importancia de ratificar los instru-mentos internacionales que proveen protección al dere-cho a la salud y promulgar la legislación que loimplemente: “La incorporación en el ordenamientojurídico interno de los instrumentos internacionales enlos que se reconoce el derecho a la salud puede ampliarconsiderablemente el alcance y la eficacia de las medi-das correctivas, por lo que debe alentarse en todos loscasos. La incorporación permite que los tribunalesjuzguen los casos de violaciones del derecho a la salud, opor lo menos de sus obligaciones fundamentales,haciendo referencia directa al Pacto”.261

259 Título III, cap. 4, art 60. Ley General de Salud. 7 de febrero de1984.

260 CDESC. “Conclusiones”. 1999: Para 27. 261 ONU CDESC. “Observación General”. Agosto del 2000; Para 60.


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La Recomendación General de CEDAW sobre “LaSalud de la Mujer” menciona específicamente la pro-mulgación y aplicación de leyes que estipulen san-ciones contra la violencia de género o el abuso sexualpor parte del personal de salud a las mujerespacientes, así como leyes que prohibían, entre otros,los matrimonios de niñas, definidadas como menoresde dieciocho años.262 En la última revisión delacatamiento en México, el CEDAW expresó su preocu-pación por la ausencia, en el reporte de México, deinstancias en que la convención haya sido invocadaante la corte así como la falta de una compilación dedecisiones jurídicas al respecto.”263 Por su parte, laPresidenta-Relatora del Grupo de Trabajo sobre Pue-blos Indígenas de las Naciones Unidas declaró en suinforme del 2000 que “el sistema de administración dejusticia enfrenta grandes retos en México, donde lapoblación indígena se ve afectada por estos problemasy por lo tanto ve al sistema con desconfianza.”264

La rendición de cuentas no necesita ser meramentejudicial. Adicionalmente a las acciones correctivas, elComité de los DESC alienta la adopción de un marcolegal que haga operable la estrategia nacional delderecho a la salud. Dicho marco no sólo debe incorpo-rar las normas internacionales dentro de la legislacióninterna, sino que debe establecer también mecanismosnacionales para monitorear la implementación deestrategias nacionales de salud y planes de acción,265

dotando a los Ombuds de derechos humanos con laautoridad para investigar y sancionar a los infractores.

México ha tomado algunos, pero no todos los pasosnecesarios para la rendición de cuentas en los casos deviolaciones. La Ley General de Salud de México garan-tiza la protección a la salud y contiene cláusulas pro-gramáticas que comprometen al Estado a actuar enmateria de salud. “La Ley identifica los objetivos de laprotección a la salud que incluyen el bienestar físico ymental, aumentar la longevidad y mejorar la calidad devida, desarrollo social, servicios de salud y asistenciasocial, educación en salud e investigación.” La LeyGeneral de Salud cuenta con cláusulas dirigidas a laatención médica, particularmente en beneficio de losgrupos vulnerables, salud materno-infantil, educaciónpara la promoción de la salud, nutrición, salud ocupa-cional y saneamiento básico”.266

Sin embargo, la implementación de la proteccióndel derecho a la salud, reconocida en la Ley General de

Salud, requiere que México realice monitoreos efec-tivos y de vigilancia, así como la compensación a lasvíctimas de violaciones.267

No obstante, la legislación mexicana no proveemecanismos adecuados de aplicación para la protec-ción a la salud. El artículo 60 de la Ley General deSalud, sí incluye una cláusula relacionada a la malapráctica y a la negligencia médica. Los casos de malapráctica son llevados generalmente a la ComisiónNacional de Derechos Humanos (CzNDH), a las comi-siones de derechos humanos estatales, y a la ComisiónNacional de Arbitraje Médico (CONAMED). Sinembargo, aún cuando pueden evaluar acusaciones denegligencia contra un proveedor en específico, estasinstituciones únicamente proveen mecanismos paraaplicar el derecho del paciente contra la mala prácticaque establece la legislación mexicana. Los pacientes osus representantes, también pueden demandar en lacorte por daños de mala práxis en casos de estrictaresponsabilidad, según dicha ley.

El artículo 60 falla en proveer argumentos rela-cionados con la accesibilidad o la suficiencia de los ser-vicios de salud como un asunto institucional osistémico. Para que los mecanismos como el amparo,que es comúnmente utilizado en casos de violación aderechos civiles y políticos, sean realmente efectivos, serequiere su reforma para que: (1) provean a personas ygrupos una solución colectiva; y (2) para que establezcanun precedente en otros casos relacionados.

Además, aún en casos individuales, jueces mexi-canos erróneamente se han negado al uso del amparopara aplicar el derecho a la salud bajo el aparentemalentendido de que los derechos “programáticos” noson justiciables. Sin embargo, algunos aspectos delderecho a la salud implican obligaciones programáti-cas. Las violaciones específicas relacionadas con lasobligaciones del gobierno, en cuanto a la salud serefiere, crean derechos individuales que deben de apli-carse con el mismo criterio que en el caso de otrosderechos protegidos constitucionalmente.268

262 ONU CEDAW. “Recomendación General Nº 24” 1999; Para 15.

263 CEDAW. Conclusiones, Para 419. [traducción no oficial]

264 Daes: Para 19. [traducción no oficial]


266 Ley General de Salud. Art 60. 7 de febrero de1984.


268 Ley General de Salud. art. 60. 7 de febrero de 1984. En esta línea,el Tribunal Constitucional del Ecuador, por ejemplo, expresó que“los derechos sociales positivos... son normas jurídicamente efi-caces de cumplimiento automático, y obligatorias para las autori-dades investidas de la respectiva responsabilidad y con carácterobligatorio; [También son derechos que deben] ser instrumentadospor tribunales como éste, que sostienen la defensa de la dignidadhumana, como un pilar del desarrollo constitucional contemporá-neo.” Jofre Mendoza et al. c. Ministerio de Salud de Ecuador (Tri-bunal Constitucional del Ecuador (2003) [El incumplimiento en elsuministro suficiente de la triple combinación completa de ARV,ségun lo dispuesto por el Ministerio de Salud, podría provocarresistencia viral, con la aparición de enfermedades oportunistas, y lamuerte en algunos casos].

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VI. RECOMENDACIONES AL GOBIERNO MEXICANO

Se recomienda al gobierno mexicano, que:

1. Promueva un mayor diálogo social a nivel local,estatal y federal sobre el significado de contar conuna democracia incluyente en México, quereconozca plenamente las diversas culturas que laconforman y que incluya las implicaciones que apartir de dicha democracia, habrían de hacersepara el diseño e implantación de servicios de saludy de atención para la resolución de las necesidadesde salud de las poblaciones indígenas. Dicho diá-logo debe ser construido y apoyado tanto poractores y organizaciones de la sociedad civil, comopor los actores gubernamentales relevantes.

2. Tome las medidas inmediatas para llevar a la prác-tica los Acuerdos de San Andrés y las obligacionespertinentes previstas en el derecho internacional,incluyendo la Convención 169 de la OIT, y otorgar alas comunidades indígenas, incluso a las co-munidades en resistencia, cierto grado deautonomía para la organización de sus asuntos,incluyendo de los servicios de salud.

3. Autorice y promueva la creación de sistemaslocales de salud en las regiones autónomas de Chia-pas. Estos sistemas deben tener una estructura independiente y con capacidad para dar respuesta alas necesidades sanitarias específicas de cadacomunidad, pero a la vez estar operativamentecoordinados con los sistemas de salud estatal y fede-ral, para el abastecimiento de vacunas y medi-camentos, así como para la referencia de pacientes.La creación de sistemas técnicos autónomos deapoyo, en los que se involucre a universidades,podría facilitar comunicación entre todas las partesy mejores relaciones.

4. Junto con los gobiernos federal, estatal y municipal,realice sus actividades relacionadas con la saludsin discriminación de ningún tipo. Se necesita la coor-dinación y el compromiso de estos niveles de go-bierno para que sus programas no provoquen niagraven los conflictos internos y que, aquellos pro-gramas que funcionen bien en términos de reduc-ción de conflictos en las comunidades y mejoren elnivel de la salud de la población, reciban apoyo y sepuedan extender. En torno a este compromiso, sedebe obligar a todas las unidades de salud a

brindar atención a todos los miembros de la comu-nidad, sin discriminación alguna por razones de fi-liación política o religiosa.

5. Mejore sus sistemas de detección y vigilancia epi-demiológica, y recolectar información sobre saluden bases de datos con mayores niveles de desagre-gación (por ejemplo, en cuanto al sexo, indicadoressociales y grupo étnico), con el fin de poder identi-ficar disparidades. De igual manera, cuando las evi-dencias sugieran incorporar indicadores delproceso de la atención, tales como disponibilidad yuso de servicios de atención obstétrica, el gobiernodebe recolectar información sobre dichos indi-cadores y mantener sus bases de datos actua-lizadas, con el fin de poder revisar los avances enmateria de salud.

6. Apoye la creación de una institución autónoma conexpertos independientes para supervisar elcumplimiento gubernamental de la protección a losderechos económicos, sociales y culturales,incluyendo el derecho a la salud, de los pueblosindígenas de Chiapas y de todo el país. Tal institu-ción debe estar preparada para fomentar la edu-cación y el diálogo entre grupos y actores sociales, yautorizada para recibir demandas individuales ycolectivas, tomar decisiones al respecto y hacervaler ante el gobierno las violaciones que de ahísurjan.

7. Inicie el proceso de reforma de la legislación mexi-cana, con el fin de permitir la aplicación del meca-nismo de amparo, con lo cual se estableceríanrecursos adecuados y se crearía rendición de cuen-tas en casos de violaciones al derecho a la salud; elotorgamiento de recursos colectivos; el estable-cimiento del carácter obligatorio del precedentejudicial; y, la capacitación de abogados y jueces, enla aplicación y exigibilidad del cumplimiento delderecho a salud.

8. Asegure que sus programas sociales, como el Pro-grama Oportunidades, promuevan e incorporen laparticipación comunitaria significativa en el diseño,implementación y evaluación de sus actividades, loque implica dotar a las comunidades de autoridad,para la asignación y auditoria de recursos y proyectos.


9. Aumente y reasigne recursos per capita en salud a,y al interior de Chiapas, con base en la priorizaciónde necesidades de salud, según lo indiquen lasmejores evidencias disponibles al respecto.

10. Reestructure el Programa de Prevención y Controlde la Tuberculosis para que se le asignen mayoresrecursos, e incluya una mejor sensibilización,capacitación, supervisión y evaluación del pro-grama. Este debe desarrollarse bajo la estrategiaTAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Super-visado), y en él debe enfatizarse el acceso irrestrictosin condicionamiento alguno a la población, asícomo los mecanismos que aseguren el seguimientode pacientes, según la normativa internacional.

11. Adopte las siguientes medidas para aumentar ladisponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidadde las instituciones, bienes y servicios de salud enChiapas, que forman parte de sus obligacionesadquiridas conforme al Pacto Internacional deDerechos Económicos, Sociales y Culturales(PIDESC):

a. capacitar al personal de salud de todos los nive-les, en materia de derechos humanos y en losprincipios de neutralidad médica, con unenfoque intercultural;

b. incorporar el aprendizaje básico de los idiomasindígenas locales, como parte de los prerrequi-sitos para trabajar en regiones indígenas;

c. promover y reforzar los mecanismos comunita-rios de gestión de servicios relacionados con lasalud;

d. promover mecanismos comunitarios de vigilan-cia para monitoreo y abordaje de enfermedades,que incluya fondos rotativos para emergenciasobstétricas;

e. desarrollar campañas intensivas sobre el dere-cho a la salud, en español y en las principaleslenguas indígenas;

f. ampliar y diversificar las opciones de métodosde planificación familiar para mujeres y hom-bres indígenas, con un apego estricto al consen-timiento informado, así como a su derecho adecidir libremente la cantidad de hijos y suespacio intergenésico;

g. revisar y reestructurar las acciones de asisten-cia alimentaria y vigilancia nutricional, según lascondiciones locales y los hábitos alimenticios dela población;

h. brindar atención de emergencias obstétricas,accesible a la población de la zona de conflicto;

i. mejorar los mecanismos de referencia ytraslado de enfermos a hospitales, especial-mente en el caso de emergencias obstétricas;

j. promover una mayor integración estructural yfuncional entre los servicios de las institucionesoficiales (Secretaría de Salud e IMSS-Oportu-nidades) que brindan atención médica a lamayor parte de los habitantes del área de estu-dio;

k. mejorar el suministro de medicamentos a lasunidades de salud, y

l. reducir de manera significativa las ausenciasfrecuentes y prolongadas del personal (princi-palmente los médicos) de las unidades de salud,derivadas de la rotación de personal, asistenciaa reuniones, conferencias, etc. Dichas ausenciasdebilitan la relación entre la población y los ser-vicios de salud.

12. Integre los programas de nutrición federales yestatales, actualmente fragmentados, con el fin deconformar una política sólida, orientada a promoverla capacidad de autosuficiencia de la población entérminos de producción y seguridad alimentaria.Respecto a estas tres regiones de la zona de con-flicto, esto comprende las siguientes acciones:

a. brindar las condiciones de seguridad para que lapoblación, independientemente de su filiaciónpolítica o religiosa, pueda transitar libremente ycon seguridad para realizar sus actividades pro-ductivas;

b. otorgar garantías para un retorno digno y segurode los desplazados a sus comunidades y a sustierras de cultivo;

c. promover la producción local y los intercambiosregionales, mediante una política que estimulela producción y el consumo de productoslocales, y evitar el efecto dumping, que ocasionala distribución generalizada de alimentosadquiridos fuera de la región;

d. establecer centros de abastecimiento regionalespara regular la disponibilidad y el precio de losalimentos en las regiones más aisladas, e

e. instrumentar un programa de seguimiento nutri-cional en las comunidades más vulnerables, conla participación de miembros de la comunidad einstituciones civiles, para impulsar acuerdoscomunitarios para la atención de niños desnutri-dos, y potenciar las capacidades locales.

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APÉNDICE

PROPUESTAS CONJUNTAS QUE ELGOBIERNO FEDERAL Y EL EZLN SECOMPROMETEN A ENVIAR A LASINSTANCIAS DE DEBATE Y DECISIÓNNACIONAL, CORRESPONDIENTES ALPUNTO 1.4. DE LAS REGLAS DEPROCEDIMIENTO 1

Febrero de 1996Las partes se comprometen a enviar a las instancias dedebate y decisión nacional las siguientes propuestasconjuntas acordadas:

En el marco de la nueva relación del Estado con lospueblos indígenas se requiere reconocer, asegurar ygarantizar sus derechos, en un esquema federalistarenovado. Dicho objetivo implica la promoción de refor-mas y adiciones a la Constitución Federal y a las leyesque de ella emanan, así como a las constitucionesestatales y disposiciones jurídicas de carácter localpara conciliar, por una parte, el establecimiento debases generales que aseguren la unidad y los objetivosnacionales y, al mismo tiempo, permitir que las enti-dades federativas cuenten con la posibilidad real delegislar y actuar en atención a las particularidades queen material indígena se presentan en cada una.

I.1. Impulsar una profunda transformación del Estado,

así como de las relaciones políticas, sociales, cul-turales y económicas con los pueblos indígenas quesatisfaga sus demandas de justicia.

2. Impulsar la celebración de un nuevo pacto socialincluyente, basado en la conciencia de la pluralidadfundamental de la sociedad mexicana y en la con-tribución que los pueblos indígenas pueden hacer ala unidad nacional, a partir del reconocimientoconstitucional de sus derechos y en particular desus derechos a la libre determinación y a laautonomía.

3. Las reformas legales que se promuevan deberánpartir del principio juridico fundamental de la igual-dad de todos los mexicanos ante la ley y los órganosjurisdiccionales, y no creación de fueros especialesen privilegio de persona alguna, respetando el prin-cipio de que la Nación Mexicana tiene una composi-ción pluricultural sustentada originalmente en suspueblos indígenas.

4. Las modificaciones constitucionales representan unpunto medular para la nueva relación de los pue-blos indígenas y el Estado en el marco de la reformadel Estado, para que sus reivindicaciones encuen-tren respaldo en el estado de derecho.

II.1. La creación de un nuevo marco jurídico que

establezca una nueva relación entre los pueblosindígenas y el Estado, con base en elreconocimiento de su derecho a la libre determi-nación y de los derechos jurídicos, políticos,sociales, económicos y culturales que de él sederivan. Las nuevas disposiciones constitucionalesdeben incluir un marco de autonomía.

2. Dicho marco jurídico ha de edificarse a partir dereconocer la libre determinación de los pueblosindígenas, que son los que teniendo una con-tinuidad histórica con las sociedades anteriores a laimposición del régimen colonial, mantienen identi-dades propias, conciencia de las mismas y la volun-tad de preservarlas, a partir de sus característicasculturales, sociales, políticas y económicas, propiasy diferenciadas. Esos atributos le dan el carácter depueblos y como tales se constituyen en sujetos dederecho a la libre determinación.

La autonomía es la expresión concreta del ejer-cicio del derecho a la libre determinación, expre-sada como un marco que se conforma como partedel Estado Nacional. Los pueblos indígenas podrán,en consecuencia, decidir su forma de gobiernointerna y sus maneras de organizarse política,social, económica y culturalmente. Dentro delnuevo marco constitucional de autonomía serespetará el ejercicio de la libre determinación delos pueblos indígenas en cada uno de los ámbitos y

1 Centro de Investigaciones Económicas y Políticas de Acción Com-munitaria. Acuerdos de San Andrés: Texto de la Plenaria Resolutiva.February 1996. Available at: http://www.ciepac.org/procesodepaz/AcuerdosDeSan.pdf. Accessed March 22, 2006.


niveles en que la hagan valer, pudiendo abarcar unoo más pueblos indígenas, conforme a las circuns-tancias particulares y específicas de cada entidadfederativa. El ejercicio de la autonomía de los pue-blos indígenas contribuirá a la unidad y democrati-zación de la vida nacional y fortalecerá la soberaníadel país.

Resulta pertinente reconocer, como demandafundamental de los pueblos indígenas, su derecho ala autonomía, en tanto colectividades con culturadiferente y con aptitud para decidir sus asuntos fun-damentales en el marco del Estado Nacional. Estereconocimiento tiene su base en el Convenio 169 dela OIT, ratificado por el Senado de la República. Eneste sentido, el reconocimiento de la autonomía sebasa en el concepto de pueblo indígena fundado encriterios históricos y de identidad cultural.

3. La legislación nacional debe reconocer a los pue-blos indígenas como los sujetos de los derechos a lalibre determinación y autonomía.

4. Se propone al Congreso de la Unión reconocer, en lalegislación nacional, a las comunidades como enti-dades de derecho público, el derecho de asociarselibremente en municipios con población mayorita-riamente indígena, así como el derecho de variosmunicipios para asociarse, a fin de coordinar susacciones como pueblos indígenas.

Las autoridades competentes realizarán latransferencia ordenada y paulatina de recursos,para que ellos mismos administren los fondospúblicos que se les asignen, y para fortalecer laparticipación indígena en el gobierno, gestión yadministración en sus diferentes ámbitos y niveles.Corresponderá a las legislaturas estatales determi-nar, en su caso, las funciones y facultades quepudieran transferírseles.

Las legislaturas de los estados podrán procedera la remunicipalización en los territorios en queestén asentados los pueblos indígenas, la cualdeberá basarse en consulta a las poblacionesinvolucradas en ella.

A fin de fortalecer el pacto federal es indispen-sable revisar a fondo no sólo las relaciones entre laFederación y los gobiernos estatales sino además,la relación entre éstos y los municipios.

Se propone la integración del municipio conpoblación mayoritariamente indígena no como untipo diferente de municipio, sino como aquel que enel marco del concepto general de esta instituciónpolítica permita, por un lado, la participación indí-gena en su composición e integración y al mismotiempo fomente e incorpore a las comunidades indí-genas en la integración de los ayuntamientos.

En lo que hace a los municipios con poblaciónmayoritariamente indígena, reafirmando el plenosignificado del municipio libre en que se sustenta elfederalismo, se estima necesario que sean fortale-cidos constitucionalmente, de tal manera que:

a. se les dote de funciones para garantizar el ejer-cicio de la autonomía a los pueblos indígenas;

b. se revise la organización prevista en la LeyOrgánica Municipal, para adecuarlos y orientar-los a los nuevos retos del desarrollo y, de ma-nera particular, a las necesidades y nuevasformas de organización relacionadas con lospueblos indígenas.

5. Se propone al Congreso de la Unión y a las legisla-turas de los estados de la República reconocer yestablecer las características de libre determi-nación y los niveles y modalidades de autonomía,tomando en cuenta que ésta implica:

a. Territorio. Todo pueblo indígena se asienta en unterritorio que cubre la totalidad del hábitat quelos pueblos indígenas ocupan o utilizan dealguna manera. El territorio es la base materialde su reproducción como pueblo y expresa launidad indisoluble hombre-tierra-naturaleza.

b. Ambito de aplicación. La jurisdicción es elámbito espacial, material y personal de vigenciay validez en que los pueblos indígenas aplicansus derechos. El Estado Mexicano reconocerá laexistencia de los mismos.

c. Competencias. Se necesita configurar unaatribución concurrente con las instancias degobierno federal, estatal y municipal, así comouna distribución de competencias políticas,administrativas, económicas, sociales, cultu-rales, educativas, judiciales, de manejo de recur-sos y protección de la naturaleza entre estasinstancias políticas de gobierno del Estado Mexi-cano, a efecto de responder de manera oportunaa los requerimientos y demandas de los pueblosindígenas. Asimismo, se requerirá especificarlas facultades, funciones y recursos que seansusceptibles de ser transferidas a las comu-nidades y pueblos indígenas bajo los criteriosestablecidos en el apartado 5.2. del documentointitulado “Pronunciamientos Conjuntos”, asícomo las diversas modalidades de participaciónde las comunidades y pueblos frente a las instan-cias de gobierno, a fin de interactuar y coordinarsus acciones con las mismas, particularmente anivel municipal.

d. Autodesarrollo. Son las propias comunidades ypueblos indígenas quienes deben determinar

A P É N D I C E 6 9

sus proyectos y programas de desarrollo. Poreso, se estima pertinente incorporar en las le-gislaciones local y federal los mecanismos idó-neos que propicien la participación de lospueblos indígenas en la planeación del desa-rrollo en todos los niveles; en forma tal que éstase diseñe tomando en consideración sus aspira-ciones, necesidades y prioridades.

e. Participación en los órganos de representaciónnacional y estatal. Ha de asegurarse la partici-pación y representación políticas local y nacionalde los pueblos indígenas en el ámbito legislativoy los niveles de gobierno, respetando sus diver-sas características socioculturales, a fin deconstruir un nuevo federalismo.

Se propone al Congreso de la Unión elreconocimiento, en reformas constitucionales ypolíticas que se deriven, del derecho de la mujerindígena para participar, en un plano de igual-dad, con el varón en todos los niveles de go-bierno y en el desarrollo de los pueblosindígenas.

6. Se propone al Congreso de la Unión y a las legis-laturas de los estados de la República que, en elreconocimiento de la autonomía indígena y para ladeterminación de sus niveles, tomen en consi-deración los principales derechos que son objeto dela misma; estableciéndose las modalidades que serequieran para asegurar su libre ejercicio. Entredichos derechos podrían destacar los siguientes:

a. ejercer el derecho a desarrollar sus formasespecíficas de organización social, cultural,política y económica;

b. obtener el reconocimiento de sus sistemas nor-mativos internos para la regulación y sanción,en tanto no sean contrarios a las garantías cons-titucionales y a los derechos humanos, en par-ticular los de las mujeres;

c. acceder de mejor manera a la jurisdicción delEstado;

d. acceder de manera colectiva al uso y disfrute delos recursos naturales, salvo aquellos cuyodominio directo corresponda a la Nación;

e. promover el desarrollo de los diversos compo-nentes de su identidad y patrimonio cultural;

f. interactuar en los diferentes niveles de repre-sentación política, de gobierno y de adminis-tración de justicia;

g. concertar con otras comunidades de sus pue-blos o de otros, la unión de esfuerzos y coordi-nación de acciones para la optimización de sus

recursos, el impulso de proyectos de desarrolloregional y en general para la promoción ydefensa de sus intereses;

h. designar libremente a sus representantes, tantocomunitarios como en los órganos de gobiemomunicipal, y a sus autoridades como pueblosindígenas, de conformidad con las institucionesy tradiciones propias de cada pueblo;

i. promover y desarrollar sus lenguas y culturas,así como sus costumbres y tradiciones tantopolíticas como sociales, económicas, religiosasy culturales.

III.1. Ampliación de la participación y representación

polítícas. Fortalecimiento municipaL Es conve-niente preveer a nivel constitucional los mecanis-mos necesarios que:

a. Aseguren una representación política adecuadade las comunidades y pueblos indígenas en elCongreso de la Unión y en los congresos locales,incorporando nuevos criterios en la delimitaciónde los distritos electorales que correspondan alas comunidades y pueblos indígenas;

b. Permitan su participación en los procesos elec-torales sin la necesaria participación de los par-tidos políticos;

c. Garanticen la efectiva participación de los pue-blos indígenas en la difusión y vigilancia dedichos procesos;

d. Garanticen la organización de los procesos deelección o nombramiento propios de las comu-nidades o pueblos indígenas en el ámbitointerno.

e. Reconocer las figuras del sistema de cargos yotras formas de organización, métodos dedesignación de representantes, y toma de deci-siones en asamblea y de consulta popular.

f. Establecer que los agentes municipales o figurasafines sean electos o, en su caso, nombrados porlos pueblos y comunidades correspondientes.

g. Preveer en la legislación a nivel estatal losmecanismos que permitan la revisión y, en sucaso, modificación de los nombres de losmunicipios, a propuesta de la población asen-tada en las demarcaciones correspondientes.

2. Garantía de acceso pleno a la justicia. El Estadodebe garantizar el acceso pleno de los pueblos a lajurisdicción del Estado mexicano, conreconocimiento y respeto a sus propios sistemas


normativos internos, garantizando el pleno respetode los derechos humanos. Promoverá que el dere-cho positivo mexicano reconozca las autoridades,normas y procedimientos de resolución de conflic-tos internos, entendiéndose por esto los conflictosde convivencia interna de los pueblos y comu-nidades, para aplicar justicia sobre la base de sussistemas normativos internos y, que mediante pro-cedimientos simples, sus juicios y decisiones seanconvalidados por las autoridades jurisdiccionalesdel Estado.

El reconocimiento de espacios jurisdiccionales alas autoridades designadas en el seno de las comu-nidades, pueblos indígenas y municipios, a partir deuna redistribución de competencias del fueroestatal, para que dichas autoridades estén en apti-tud de dirimir las controversias internas de con-vivencia, cuyo conocimiento y resolución impliquenuna major procuración e impartición de justicia.

La marginación en que viven los pueblos indíge-nas y las condiciones de desventaja en las que acce-den al sistema de impartición y procuración dejusticia, plantean la necesidad de una profundarevisión del marco jurídico federal y estatal, a fin degarantizar el efectivo acceso de los pueblos indíge-nas y, en su caso, de sus integrantes a la jurisdic-ción del Estado, y con ello evitar una parcialimpartición de justicia en detrimento de este sectorde la población.

En las reformas legislativas que enriquezcan lossistemas normativos internos deberá determinarseque, cuando se impongan sanciones a miembros delos pueblos indígenas, deberán tenerse en cuentalas características económicas, sociales y cultu-rales de los sancionados, privilegiando sancionesdistintas al encarcelamiento; y que preferente-mente puedan compurgar sus penas en losestablecimientos más cercanos a su domicilio y, ensu caso, se propicie su reintegración a la comunidadcomo mecanismo esencial de readaptación social.

Se impulsará la inserción de las normas y prácticasjurídicas de las comunidades indígenas como fuente dederecho aplicable a los procedimientos y a las resolu-ciones de las controversias que estén a cargo de susautoridades así como, a título de garantía constitu-cional, se tomen en consideración en los juicios fed-erales y locales en que los indígenas sean parte.

3. Conocimiento y respeto a la cultura indígena. Seestima necesario elevar a rango constitucional elderecho de todos los mexicanos a una educaciónpluricultural que reconozca, difunda y promueva lahistoria, costumbres, tradiciones y, en general, lacultura de los pueblos indígenas, raíz de nuestraidentidad nacional.

El Gobierno Federal promoverá las leyes y laspolíticas necesarias para que las lenguas indígenasde cada estado tengan el mismo valor social que elespañol y promoverá el desarrollo de prácticas queimpidan su discriminación en los trámites adminis-trativos y legales.

El Gobierno Federal se obliga a la promoción,desarrollo, preservación y práctica en la educaciónde las lenguas indígenas y se propiciará laenseñanza de la lecto-escritura en su propioidioma; y se adoptarán medidas que aseguren aestos pueblos la oportunidad de dominar elespañol.

El conocimiento de las culturas indígenas esenriquecimiento nacIonal y un paso necesario paraeliminar incomprensiones y discriminaciones hacialos indígenas.

4. Educación Integral Indígena. Los gobiernos se com-prometen a respetar el quehacer educativo de lospueblos indígenas dentro de su propio espacio cul-tural. La asignación de los recursos financieros,materiales y humanos deberá ser con equidad parainstrumentar y llevar a cabo acciones educativas yculturales que determinen las comunidades y pue-blos indígenas.

El Estado debe hacer efectivo a los pueblos indí-genas su derecho a una educación gratuita y de ca-lidad, así como fomentar la participación de lascomunidades y pueblos indígenas para seleccionar,ratificar y remover a sus docentes tomando encuenta criterios académicos y de desempeño profe-sional previamente convenidos entre los pueblosindígenas y las autoridades correspondientes, y aformar comités de vigilancia de la calidad de la edu-cación en el marco de sus instituciones.

Se ratifica el derecho a la educación bilingüe eintercultural de los pueblos indígenas. Se establececomo potestad de las entidades federativas, en con-sulta con los pueblos indígenas, la definición ydesarrollo de programas educativos con contenidosregionales, en los que deben reconocer su herenciacultural. Por medio de la acción educativa seráposible asegurar el uso y desarrollo de las lenguasindígenas, así como la participación de los pueblos ycomunidades de conformidad con el espíritu delConvenio 169 de la OIT.

5. La satisfacción de necesidades básicas. El Estadodebe impulsar mecanismos para garantizar a lospueblos indígenas condiciones que les permitanocuparse de su alimentación, salud y vivienda, enforma satisfactoria, y por lo menos a un nivel debienestar adecuado. La política social debe impul-sar programas prioritarios para que la población


infantil de los pueblos indígenas mejore sus nivelesde salud y alimentación, y de apoyo, en un planigualitario, la capacitación de las mujeres,ampliando su participación en la organización y eldesarrollo de la familia y la comunidad. Deber darseprioridad a la intervención de la mujer indígena enlas decisiones sobre sus proyectos de desarrolloeconómico, político, social y cultural.

6. La producción y el empleo. Históricamente, losmodelos de desarrollo no han tomado en cuenta lossistemas productivos de los pueblos indígenas. Enconsecuencia, debe fomentarse el aprovechamientode sus potencialidades.

Se debe buscar el reconocimiento, en el sistemajurídico mexicano, federal y estatal, del derecho delos pueblos indígenas al uso sostenible y a todos losbeneficios derivados del uso y aprovechamiento delos recursos naturales de los territorios que ocupano utilizan de alguna manera para que, en un marcode desarrollo global, se supere el atraso económicoy el aislamiento, lo que implica también un aumentoy reorientación del gasto social. El Estado debefomentar el desarrollo de la base económica de lospueblos indígenas y garantizar la participación delos mismos en el diseño de las estrategias encami-nadas a mejorar sus condiciones de vida y sudotación de servicios básicos.

7. Protección a indígenas migrantes. El Estado debeimpulsar políticas sociales específicas para prote-ger a los indígenas migrantes, tanto en el territorionacional como más allá de las fronteras, conacciones interinstitucionales de apoyo al trabajo yeducación de las mujeres, y de salud y educación deniños y jóvenes, las que en las regiones ruralesdeberán estar coordinadas en las zonas deaportación y en las de atracción de jornaleros agrí-colas.

8. Medios de comunicación. A fin de propiciar un diá-logo intercultural desde el nivel comunitario hastael nacional, que permita una nueva y positivarelación entre los pueblos indígenas y entre éstos yel resto de la sociedad, es indispensable dotar aestos pueblos de sus propios medios de comuni-cación, los cuales son también instrumentos clavespara el desarrollo de sus culturas. Por tanto, sepropondrá a las instancias nacionales respectivas,la elaboración de una nueva ley de comunicaciónque permita a los pueblos indígenas adquirir,operar y administrar sus propios medios de comu-nicación.

Los gobiernos Federal y Estatal promoverán quelos medios de comunicación indigenistas se con-viertan en medios de comunicación indígena, a

demanda de las comunidades y pueblos indígenas.El Gobierno Federal recomendará a las instan-

cias respectivas que las 17 radiodifusoras del INIsean entregadas a las comunidades indígenas desus respectivas regiones, con la transferencias depermisos, infraestructura y recursos, cuando existasolicitud expresa de las comunidades indígenas eneste sentido.

Asimismo, es necesario un nuevo marco jurídicoen materia de medios de comunicación que con-sidere los siguientes aspectos: la pluriculturalidadnacional; el derecho al uso de las lenguas indígenasen los medios; el derecho de réplica; garantías a losderechos de expresión, información y comunicación;la participación democrática de las comunidades ypueblos indígenas ante las instancias de decisión enmateria de comunicación. La participación de losinteresados en la ciudadanización de las instanciasde decisión en material de comunicación, mediantela creación del Ombudsman de la comunicación odel Consejo ciudadano de la comunicación.

IV. LA ADOPCIÓN DE LOS SIGUIENTESPRINCIPIOS, QUE DEBEN NORMAR LANUEVA RELACIÓN ENTRE LOS PUEBLOSINDÍGENAS Y EL ESTADO Y EL RESTODE LA SOCIEDAD:1. Pluralismo. El trato entre los pueblos y culturas que

forman la sociedad mexicana ha de basarse en elrespeto a sus diferencias, bajo el supuesto de suigualdad fundamental. Como consecuencia, ha deser política de Estado normar su acción, fomen-tando en la sociedad una orientación pluralista, quecombata activamente toda forma de discriminacióny corrija las desigualdades económicas y sociales.Igualmente, será necesario avanzar hacia la confor-mación de un orden jurídico nutrido por la pluricul-turalidad, que refleje el diálogo intercultural, connormas comunes para todos los mexicanos yrespeto a los sistemas normativos internos de lospueblos indígenas.

2. Libre determinación. El Estado respetará el ejerci-cio de la libre determinación de los pueblos indíge-nas, en cada uno de los ámbitos y niveles en queharán valer y practicarán su autonomía diferen-ciada, sin menoscabo de la soberanía nacional ydentro del nuevo marco normativo para los pueblosindígenas. Esto implica respetar sus identidadesculturales y formas de organización social.Respetará asimismo las capacidades de los pueblosy comunidades indígenas para determinar su propio


desarrollo, en tanto se respete el interés nacional ypúblico. Los distintos niveles de gobierno e institu-ciones del Estado Mexicano no intervendrán unila-teralmente en los asuntos y decisiones de lospueblos y comunidades indígenas, en sus organiza-ciones y formas de representación y en sus estrate-gias vigentes de aprovechamiento de los recursos.

3. Sustentabilidad. Es indispensable y urgente asegurarla perduración de la naturaleza y la cultura en losterritorios de los pueblos indígenas. Se impulsará elreconocimiento, en la legislación, del derecho de lospueblos y comunidades indígenas a recibir la indem-nización correspondiente, cuando la explotación delos recursos naturales que el Estado realice, oca-sione daños en su hábitat que vulneren su reproduc-ción cultural. Para los casos en los que el daño ya sehubiera causado, y los pueblos demuestren que lascompensaciones otorgadas no permiten su repro-ducción cultural, se promoverá el establecimiento demecanismos de revisión que permitan que de mane-ra conjunta, el Estado y los afectados analicen el casoconcreto. En ambos casos los mecanismos compen-satorios buscarán asegurar el desarrollo sustentablede los pueblos y comunidades indígenas.

Asimismo, impulsar, de común acuerdo con lospueblos indígenas, acciones de rehabilitación deesos territorios, y respaldar sus iniciativas paracrear condiciones que aseguren la sustentabilidadde sus prácticas de producción y de vida.

4. Consulta y acuerdo. Las políticas, leyes, programas yacciones públicas que tengan relación con los pue-blos indígenas serán consultadas con ellos. ElEstado deberá impulsar la integridad y concurren-cia de todas las instituciones y niveles de gobiernoque inciden en la vida de los pueblos indígenas, evi-tando las prácticas parciales que fraccionen laspolíticas públicas. Para asegurar que su acción co-rresponda a las características diferenciadas de losdiversos pueblos indígenas, y evitar la imposiciónde políticas y programas uniformadores, deberágarantizarse su participación en todas las fases dela acción pública, incluyendo su concepción,planeación y evaluación.

Asimismo, deberá llevarse a cabo la transferen-cia paulatina y ordenada de facultades, funciones yrecursos a los municipios y comunidades para que,con la participación de estas últimas, se distribuyanlos fondos públicos que se les asignen. En cuanto alos recursos, y para el caso que existan, se podrántransferir a las formas de organización y asociaciónprevistas en el punto 5.2 del documento de Pronun-ciamientos Conjuntos.

Puesto que las políticas en las áreas indígenas

no solo deben ser concebidas con los propios pue-blos, sino implementadas con ellos, las actualesinstituciones indigenistas y de desarrollo social queoperan en ellas deben ser transformadas en otrasque conciban y operen conjunta y concertadamentecon el Estado los propios pueblos indígenas.

5. Fortalecimiento del Sistema Federal y Descentra-lización Democrática. La nueva relación con lospueblos indígenas comprende un proceso dedescentralización de las facultades, funciones yrecursos de las instancias federales y estatales alos gobiernos municipales, en el espíritu del punto5.2 del documento Pronunciamientos Conjuntos,para que con la participación activa de las comu-nidades indígenas y de la población en generalasuman las iniciativas de los mismos

V. REFORMAS CONSTITUCIONALES YLEGALES.1. El establecimiento de la nueva relación entre los

pueblos indígenas y el Estado, tiene como punto departida necesario la edificación de un nuevo marcojurídico nacional y en las entidades federativas. Lasreformas constitucionales que reconozcan los dere-chos de los pueblos indígenas deben realizarse conun espíritu legislativo creador, que forje nuevaspolíticas y otorgue soluciones reales a los proble-mas sociales de los mismos. Por ello, proponemosque estas reformas deberán contener entre otroslos siguientes aspectos generales.

a. Legislar sobre la autonomía de las comunidadesy pueblos indígenas para incluir elreconocimiento de las comunidades como enti-dades de derecho público; el derecho de asociar-se libremente en municipios con poblaciónmayoritariamente indígena; así como el derechode varios municipios para asociarse a fin decoordinar sus acciones como pueblos indígenas;

b. Legislar para que se “garantice la protección ala integridad de las tierras de los grupos indíge-nas”, tomando en consideración las especifici-dades de los pueblos indígenas y lascomunidades, en el concepto de integridad terri-torial contenido en el Convenio 169 de la OIT, asícomo el establecimiento de procedimientos ymecanismos para la regularización de las for-mas de la propiedad indígena y de fomento a lacohesión cultural;

c. En materia de recursos naturales, reglamentarun orden de preferencia que privilegie a lascomunidades indígenas en el otorgamiento de


concesiones para obtener los beneficios de laexplotación y aprovechamiento de los recursosnaturales;

d. Legislar sobre los derechos de los indígenas,hombres y mujeres, a tener representantes enlas instancias legislativas, particularmente en elCongreso de la Unión y en los congresos locales;incorporando nuevos criterios para la deli-mitación de los distritos electorales que corres-pondan a las comunidades y pueblos indígenas ypermitan la celebración de elecciones conformea la legislación de la materia;

e. Legislar sobre los derechos de los pueblos indí-genas a elegir a sus autoridades y ejercer laautoridad de acuerdo a sus propias normas en elinterior de sus ámbitos de autonomía, garanti-zando la participación de las mujeres en condi-ciones de equidad;

f. En el contenido de la legislación, tomar en con-sideración la pluriculturalidad de la NaciónMexicana que refleje el diálogo intercultural, con

normas comunes para todos los mexicanos yrespeto a los sistemas normativos internos delos pueblos indígenas;

g. En la Carta Magna, asegurar la obligación de nodiscriminar por origen racial o étnico, lengua,sexo, creencia o condición social, posibilitandocon ello la tipificación de la discriminación comodelito. Deberá también asegurarse el derechode los pueblos indígenas a la protección de sussitios sagrados y centros ceremoniales, y al usode plantas y animales considerados sagrados deuso estrictamente ritual;

h. Legislar para que no se ejerza ninguna forma decoacción en contra de las garantías individualesy los derechos y libertades específicas de lospueblos indígenas;

i. Legislar sobre los derechos de los pueblos indí-genas al libre ejercicio y desarrollo de sus cul-turas y su acceso a los medios de comunicación.

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