KISA BILDIRILER

RUPTURE AKClGER KlST HlDATlKLERlNlN T ANI VE TEDA Vlsl Diagnosis and treatment of ruptured hydatid cysts of the lung

Cemal Kahraman I, tsmet Tolu 2, Kutay Ta§demir 3

Ozet: Akciger hidatik hastaltgulln plevral a/ana veya bronkiyal sisteme riiptiirii nadirdir.Ancak kist n~ptiire oldugunda /wyatt tehdit eden ve 9ogu zaman da acil miidahale gerektir en komplikasyonlar geli1ir. Klinigimizde son 15 ytlltk donemde hidatik kist riiptiirlii 42 hasta tedavi edildi. Riiptiirlerin 17 si ( %40,4) plevral a/ana ve 25 i( %59,6 ) bronkiyal sisteme idi. Tum olgular cerrahi yolla teda vi edildi. 40 hastaya kistotomi+kapironaj ve 2 hastaya da ciddi pulmoner hasar ve enfeksiyon nedeni ile wedge rezeksiyon ve lobektomi gibi daha radikal cerrahi giri§imlerde bulunuldu. Bu seride mortal seyreden vakamtz olmadt.

Analttar Kelimeler: Akciger hidatik hasra!Jg 1, HidcMik ki::>'lin riiptiirii

Di.inyanm ozellikle hayvanCihk yaptlan ktrsal yorelerinde ( Yeni Zelanda, Gi.iney Amerika, Orta Asya i.ilkeleri) hidatik hastahk stk gori.ilmektedir (1.12).Ti.irkiye'de hastahgm gori.ilme ihtima li 20/1000000 olarak bildirilmi~tir (4). Kisti.n ri.ipti.iri.i esnasmda c iddi respira tuvar yetmezlik ve hipersensitif reaksiyon gori.ilebilir(l O).R i.iptlir stkhkla bi.iyi.ik hacimli kistlerde u·avma veya eforla yada perikistik bblgenin enfeksiyonuna sckonder geli~mektedir(6 . 10).Erken tant ve tedavi bu sorunlann onlenmesinde en iyi yontemdir.

Bu makalede akciger hidatik kistlerinin ri.ipti.iri.i sonucu geli~en komplikasyonlar ve bunlarm tedavisi gozden ges;irildi.

METODLAR

Klinigimizde son 15 ytlda akciger kist hidatiginin ri.ipti.iri.i sonucu 42 hasta tedavi edildi. Hastalann 7 si hemen ri.ipti.iri.i takiben( acil servise) , digerleri ri.ipti.irden 7-10 gi.in soma geli ~en patolojilerle mi.iracaat etti.

Erciyes Universitesi Ttp Fakclltesi 38039 KAY SERf. .. Gogiis ve Kalp-Damar Cerrahisi . Y.DOt;.Drl, Ogr.Gor.Dr.J. Radyodiagnostik. Y .Dor;.Dr.2

Erciyes Ttp Dergisi 15 ( 1) 77-81, 1993

Summary: The rupture of the pulmonary hydatid cyst into the pleural space or into the bronchial tree is rare.Ho'i.1ever, life- threatening complications may de velop during the rupture which f requently require immediate intervention. During the last 15 -year period 42 patients with ruptured hydatic cyst were treated in our clinic . Of the rupture. 17 were into the pleural space and 25 were into the bronchial tree. All of the cases were treated surgically, while 2 patients with serious pulmonary damage and infections had to be treated with a more radical surgical approach ,i.e lobectomy. No mortality occured in our series.

Key Words: Pulmonary hydatid disease. Rupture of hydatid cysr

Hastalarm 23 i.i erkek ve 19 u kadmdt. Ortalama ya~ 22.5( en ki.it;i.ik ya~ 7, en btiyi.ik ya~ 60) idi. Hayvancthkla ugra~an ve k.Jrsal kesimden gelenler 29 (%69), kentte ya~ayanlar 13 (%3 1) idi.

Bu serideki li.im olgularda preoperatif tam gogi.is X-rayt ile konuldu.Periferik yerle~imli ki stlerde toraks ultrasonografisi(US), lntrabronkiyal ri.ipti.ir di.i ~ i.ini.ilenlere bronkoskopik inceleme ve aspirasyon mayiinde parazitolojik tetkik yaptldL Ayn ca 5 hastaya bilgisayarh tomografi ( BT ) incelemesi de gerekli.

Plevral bolgeye ri.ipti.ire olgularda ba~langtr; ta ti.ip torakostomisi ve kapah su alt1 drenaji daha sonrada torakotomi uygulandt.

Cerrahide ciddi akciger parankim harabiyeti, pulmoner fibrosis ve bron~ektazi geli~memi~se konservatif yontemler (ozellikle kistotomi + kapitonaj) aksi halde daha radikal giri ~imler (lobeklomi) yaptldt. Postoperatif komplikasyon gori.ilmedi. Kalmla~mt~ plevra varbgmda akcigerin reekspansiyonunii kolayla~ttrmak ir;in plevral dekortikasyon yapddJ.

77

Riiptiire akciger kist hidatiklerinin tam ve tedaFisi

BULGULAR

Hastalarda gozlenen semptomlar tablo l. de gosterilmi§tir. En yaygm klinik bulgu okstirtik (%54.7 ) ve hemoptizi ( %45.2 ) idi. Radyolojik tetkikte Tablo 2. deki bulgular gozlendi. Kisllerin ortalama 9ap1 8 em (en kti9tik kist 3 em ve en btiytik kist 15 em) idi. Gogtis radyografisinde; 8 hast ada Niltifer bulgusu (~ekil 1) , 11 hastada meniskus bulgusu, 5 hastada hava -SIVI seviyesi (~ekil 2, 3) ve 6 hastada da pnomotoraks (~ekil4) gibi radyolojik bulgular meveuttu. Aynea US ve BT de de degi§ik bulgular tesbit edildi ( ~ekil 5, 6).

Tablo 1. Hastalann klinik bulgulan

Semptomlar n

bksiirlik 23 Hemoptizi 19 Dispne 16 Ekspektorasyon(kaya suyu) 10 Goglis agns1 4 Plirlilan balgam 4 A~§ 4 Allerjik reaksiyon 1

Tab to 2. Goglis grafisindeki bulgular

Radyolojik gorlinlim

Meniscus bulgusu Nillifer bulgusu Pnomotoraks Hidrotoraks Abse gorlinlimli H idropnomotoraks Germ. tab. inkarserasyo1111 Hava kisti

T ablo 3. Uygulanan cerrahi teknikler

Cerrahi yontem

Konsenvatif kistotomi+kapitonaj kistotorni+kap.+plev. dekor. kistotomi+wedge rezek. kistektomi

Radikal lobektomi

ll

11 8 6 6 5 4 1 1

11

26 8 4 2

2

%

54,7 45,2 38,0 23,8 9,5 9,5 9,5 2,4

%

26.2 19.0 14.3 14.3 11.9 9.5 2.4

2.4

%

61 ,9 19,0 9,5 4,7

4,7

Lezyonlann 13 U ( %3 1 ) sol hemitora.ksta ( 4 U tist

vc 9 u alt lopta) ve 29 u ( % 69 ) sagda idi. Bir olguda sagda pcrforc kist ve solda intakt kist meveuttu.

Pediatrik ya§ grubundaki bir olguda rUpttir ; kUnt toraks travmasi ( trafi.k kazas1) sonucu geli~mi§ti ve radyolojik tetkikte pnomotoraks gozlendi . Kistin plcvral alana rtipttirU ve hemotoraks tespit edilen bir olgumuzda da ba§lang19ta ti.ip torakostomisi ve daha sonra torakotomi ve kistotomi + kapitonaj yapilmi§ti. Bu olgunun 2 yi! sonraki kontroltinde ipsilateral mi.iltipl kist gozlendi.

Bilateral hidatik kistli hastada once intakt ve iki hafta sonra rUptUre tarafa cerrahi giri§imde bulunuldu. Ortalama hospitalizasyon stiresi 18 gtindti.Postoperatif bir komplikasyon olmad1.

Hastalara uygulanan cerrahi tedavi yontemleri tablo 3 de belirtilmi§tir. Postoperatif donemde komplikasyon gortilmedi.

~ekil 1. Goglis grafisinde sag hemitoraksta pcrfore hidatik kiste ait "Nil lifer bulgusu " gorlilmektedir

78 ---------------------- Erciyes T1p Dergisi 15 (1) 77-81, 1993

~ekil 2. PA toraks grafisinde sag akcigerde pcrforc kisttc hava-s1V1 seviyesi ve mediastinal dcviasyon . latera l toraks gratlsindc

~ekil J. Perforc kistin olu~turdugu toraks duvan deformitesi goriilmektedir

Erciyes Ttp Dcrgisi 15 ( 1) 77-81,1993

Kahraman, To/u , Ta§demir

~ekil4. Sag akciger alt lobunda perfore kist hidatik ve riiptiire kistin olu~turdugu pnomotoraks gozlenmektedir

~ekil 5. US de i~erisinde enfckte materyale ait ekojenite i~ercn kistik goriiniim

79

Riipliire akciger kist hidatiklerinin tam ve tedavisi

~ekil 6. BT de sag akcigerde posterolateral yerle§imli, · muntazam konturlu ve ince duvarh kistik yapr izlenmek­tedir

TARTISMA

Kist hidatik eofestasyonu Hipokrat'tan beri bilinmektedir. Hastahgm epidemiyolojisi ve klinik ozellikleri daha sonralan iyice anla§llmasma ragmen, hastahk ozellikle hayvanCihk yapilan ktrsal yorelerde ve sosyo-ekonomik yonden geri kalml§ oolgelerde sorun o1maya devam etmektedir.

Akciger kist hidatigi ya btiyi.ik bir hacme ula§llktan sonra travma veya eforla, yada degi§ik ~aptaki kistin ~evresindeki akciger dokusunun enfeksiyonu

sonucu yerle§itn ozelligine gore plevral veya bronkiyal sisteme rtipti.ire olmaktadtr( 6, 1 0). Literati.irde plevral arahga ri.ipti.ir oram en dti§i.ik % 0.5-1(10) ve en ytiksek % 9 (4) verilmi§tir. Serimizde bu oran% 8.5, bronkiyal sisteme rtipttir ise% 12.5 idi. Hikayede ri.ipti.irden birka~ gi.in once oksi.iri.ik ve hemoptizinin ba§ladtgt gori.ili.ir. Oksi.iri.ik reflek.si ile ri.ipttiri.in olu§tugu tahmin edilmektedir(l5). lntraplevral bolgeye ri.ipti.ir anmda, canh sk.oleksler sekonder hidatidosise neden o1abilirler. Deve (3) bu olasthgm yakla§tk % 10 dolaymda oldugunu rapor etmi§tir . Olgulanmtztn birinde plevral ri.ipti.irden iki ytl soma ipsilateral mtiltipl kist hidatik gozlenmi§tir.

Visseral plevra altmda periferik yerle§imli kistler plevral bOlgeye rtipttire olursa pnomotoraks ve/veya hemotoraks gibi regional ve bu esnada kist

mayi plevral yi.izeyden sirki.ilasyona ge~Yerek anaflaktik §Ok gibi sistemik bulgulaTa neden olabilirler (1,2,5,10). Travmatik ri.ipti.irlti bir olgumuz anaflaktik §Ok tablosunda acil servise getirilmi§ti.

Perforasyon durumunda kist mayi tamamen bo§almazsa germinatif membran ( endokist) kistik mayi i~inde ytizer ve radyografide "Niliifer bulgusu" gozlenir ( 4,8, 10 ). Bu radyolojik ozellik kist hidatik i~in patognomonik bir bulgudur( 8,11 ). Hastalarumzm sekizinde tam bu kriterle konuldu. Bazan kistin ri.ipti.iri.i esnasmda endokist ve kist mayi ekspektorasyonla tamamen dt§art anhr ve bu lokalizasyonda radyografi bulgusu olarak hava kisti gozlenebilir( 2 ). Bazan da kist ki.i~tik bir bron§a a~thr, kist mayi tamamen dt§an atihrken endokist eksokistin girintileri i~inde yumru §eklinde(germinatif tabakanm inkarserasyonu) gori.inti.ilere neden olarak, ttiberktiloz gibi spesifik ve akciger absesi gibi nonspesifik enfeksiyonlar veya epidermoid karsinom, adenokarsinom, metastatik kanser ve mezotelyoma gibi pulmoner neoplazileri taklit edebilir (2).Bu nedenle aymct tantda bu olasthklann gozardt edilmemesi gerekir. Serimizde bir nonspesifik akciger abse olgusu perfore kist hidatik 011 tai11Sl alarak tedavi edilmi~tir.

Tam intakt kistlerde %99 radyolojik tetkik ile konur ( 1,4,12, 13). Perforasyon geli§tikten soma radyografi bulgulan yanmda anemnez, ve laboratuvar ~ah§malan tamda yardtmct olur. Bron§a ri.ipttir dti~i.ini.ildi.igtinde bronkoskopik aspirasyon mayinin parazitolojik yonden incelenmesi tam koydurucu olabilir(6). Toraks ultrasonografisi ozellikle periferik yerle§imli kistlerde faydah olmaktadtr. BT ri.ipti.ir olaymda iamsal degeri ytiksek olan bir yontemdir(6).

Akciger parankiminde irreversibl degi~iklikler (ciddi enfeksiyon ve bron~ektazi veya pulmoner fibrosis ) olmadlk~a ri.ipttire kistlerde konservatif cerrahi yakla~tmda bulunuyoruz. Bu konuda diger toraks cerrahlan ile hemfikiriz (1,4,6,7,9,11,12, 13,15). Olgularumzm %95.2 sinde konservatif yontemle ba§anh sonu~lar ald1k. Perikistik kavite kistin ~tkanlmasmdan sonra oblitere edilmezse daha sonra sekonder olarak enfekte olabilmek-

80 --------------------- Erciyes Ttp Dergisi 15 (1) 77-81,1993

tedir(15). Bu nedenle olgulanmtzm 35 ine (%83.4) kistotomi+ kapitonaj teknigi uygulandt. lki olgumuzda pulmoner fibrosis ve ciddi enfeksiyon nedeniyle Iobektomi uygulamak zoronda kaldtk. Cerrahi giri§imin, ruptur plevral bolgeye oldugunda erken, intrabronkiyal s istem e oldugunda 10-15 gunluk antibiyotik tedavisini takiben yaptlmasmm faydah olacagt vurgulanmt§llr (10 ). Uygulamalanmtz bu goru§ dogrultusunda ol­mu§tur.

RuptUre kistte operatif mortalite ve morbidite daha yuksek oldugu zaman veya hidatidosisli olgularda kemoterapi (mebendazol) dti§uniiliir (14 ). Biz bu uygulamayt operasyonu kabul etmeyen kist

KAYNAKLAR

1. Ayta~.A. Yurdakul Y, lki::ler C, et at: Pulmonary hydatid disease. Report of 100 patienrs. Ann Tlzorac Surg. 23:145-151,1977.

2. Ban§ l ,Sahin A, Bilir N, ve ark.: Hidatik kist hastaf1gz ve Tiirkiye'deki konumu. Tiirkiye Akciger Hastaltklart Vakft Yaytm No :1 Ankara 1990, S: 3.

3. Deve F: L'echinococcose de Ia pleure. J. Clzir.(Paris) 48:497-501 1937.

4. Dogan R,Yiiksel M,r;etin G, et at : Surgical treatment of hydatid cysts of the lung: report on1055 patients. Thorax. 44: 192-1991989.

5. Hankins J, Dutz W, Kohout E: Surgical treatment of ruptured and wzruptured hydatid cysts of the lung. Ann Surg. 167:336-339,1968

6. Kahraman C,Ak~alt Y, Koseahmetogtu M, ve ark: 152 olguluk bir seride intratorasik kist hidatiklerrin cerrahi tedavisi. Ere Ttp Dergisi 1i: 190-199,1989.

7. Kontaxis AN : Surgical treatment pulmonary hydatidosis. J .Thorac Cardiovasc Surg 85: 799-805,1985.

8. Ming-Qian X: Hydatid disease of the lung. Am] Surg 150:568-5731985

Erciyes Ttp Dergisi 15 (1) 77-81, 1993

Kahraman, Tolu, Ta§demir

hidatikli hastalanmtzda kullmuyoruz. Serimizde postoperatif donemde belirgin bir komplikasyon goriilmezken hastalartmtzda hospitalizasyon suresi ortalama 18 gtin olmu§tur.

Sonuy olarak. hidatik hastahkta enfeksiyon, abse formasyonu, pulmoncr fibrosis ve sckonder hidatidosis gibi ruptUre ait komplikasyonlar onemli morbidite ve mortalite ile seyrctmekte , aynca ruptur anmda gcli§en respiratuvar yetmezlik ve anal1aktik §Ok hasta hayatmt tehdit etmektedir. Bu olastltklar nedeni ile hidatik kist intakt durumda iken cerrahi yolla tedavi edilmeli ve en 6nemlisi de epidemiyolojik onlemlerin ahnmasma yardtmct olunmahdtr.

9. Novick JR, Tchervenkov Cl , Wilson JA , et a/: Surgery for lhomcic hydatid disease. A norlh Arnerican experience . Ann Thorac Surg 43 :681-686,1987.

10. O:er ZG, r;etin M, Kahraman C: Pleural involvement by hydatid cysts of the lung. Thoracic and Cardiovasc Surgeon 33:103-105,1985.

11. Saidi F : Surgery of hydatid disease: WB Saunders Co London1976 pp. 164-219.

12. Sarsam A : Surgery of pulmonary hydatid cysts.Review of 155 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 62:663-668,1971.

13. Solak H, Yeniterzi M,Yitksek T, et at :The hydatid cysts of the lung in children and results of surgical treatment. Thorac and Cardiovasc Surgeon 38:45-47, 1990.

14. Wilson JB, Davidson M, Rausch RL : A clinical trial of mebendozale in the treatment of alveolar hydatid disease. Am Rew Respir Dis, 118: 747-751,1978.

15. Yalav E, Oktenl : Akciger Kist Hidatiklerinin Cerrahi Tedavi Yontemleri. Ankara Universitesi Ttp FakiiJtesi Yaymlan Ankara 1977 ss 64-65.

81