Insuffisance rénale chronique Pr Marie ESSIG, Néphrologue CHU Limoges

Président réseau NEPHROLIM

Réseau LINUT – 31.03.2011

L’unité fonctionnelle du rein: le néphron

glomérule

tubule

Vaisseaux

Néphron

Principes de fonctionnement du néphron

Glomérule:    filtra.on  sélec.ve  

Tubulo-­‐inters..um:    Réabsorp.on/sécré.on  sélec.ve  

Vaisseaux:    Main.en  d’une  pression  artérielle  op.male  pour  la  

filtra.on  rénale  

glomérule

tubule

Vaisseaux

Principes de fonctionnement du néphron

Glomérule: filtration sélective

Tubulo-interstitium: Réabsorption sélective

Vaisseaux: Maintien d’une pression

artérielle optimale pour la filtration rénale

glomérule

tubule

Vaisseaux

•  Urée: catabolisme protéine [Urée Pl]: ~5mM Élimination d’~500mM/j

•  Créatinine: Catabolisme musculaire [ Créat Pl: ~60µM] Elimination d’ ~6000µM/j

•  Débit de filtration glomérulaire ~100 mL/min/1,73m2

•  Protéinurie <30mg/L •  Hématurie <1000/mL

Filtration / réabsorption

Le filtre sélectif: le glomérule

Filtration/secrétion: le tubule

•  Réabsorption •  Sécrétion/concentration

Plasma/filtrat glomérulaire

Urines finales

0 50

100 150 200 250 300 350

0 20 40 60 80

100 120 140 160

Na HCO3 K Urée

Na HCO3 K Urée

Réabsorption sélective

•  H20: ~2L, densité u >1015 •  Natriurèse = apports oraux: ~9g/J ó 150 mmol/J •  Kaliurèse = apports oraux: ~50 mmol/J •  Glycosurie = 0 •  Aminoacidurie = 0 •  Bicarbonaturie = 0 •  Calciurie = ~0,1mmol/kg poids/J •  Phosphaturie: TmPi/DFG>0,8mmol/L

Rein et Homéostasie phosphocalcique

Phosphatémie Calcémie

Ca Pi

PTH Récepteur calcique Vitamine D

FGF 23

Minéralisation

Ca Pi

Insuffisance rénale chronique Définition

•  Atteinte rénale de plus de 3 mois (documentée ou supposée)

•  Définie soit –  Par une anomalie urinaire ou radiologique

•  Albuminurie: A/C>30mg/g •  Hu, Lu, cylindres, •  Anomalies des fonctions tubulaires

–  Par un DFG <<60ml/min/1,73m2 •  correspond à une réduction néphronique d’~50%

Estimation du DFG et créatinine

20% 100%

è mesure de la clairance de la créatinine impactée par la sécrétion tubulaire

è Il faut privilégier les formules d’estimation du DFG au calcul de la clairance de la créatinine sur 24h

Sécrétion tubulaire

Les formules Estimation du DFG

•  Cockcroft et Gault : k*(140-Age)*Poids/Créat P •  K : facteur selon sexe •  Problèmes pour les patients dont la morphologie diffère par trop de

la population générale (IMC < 18 kg/m2, obésité) et des sujets âgés –  sous-estime la fonction rénale du sujet âgé, dénutri –  surestime la fonction rénale du sujet obèse, du sujet jeune ayant une diminution

du DFG •  Estime la clairance de la créatinine et non le DFG, •  Non indexée sur la surface corporelle •  Etablie à partir de dosages de créatine plasmatique non standardisés IDMS • 

•  MDRD : 175*(0,0113*Créat P-1,154)*(Age-0,203)*k

•  Site de calcul : www.MDRD.com •  K : facteur selon sexe et race •  Poids de l’âge moins important que dans Cockcroft •  Probablement plus fiable pour les patients de morphologie et

d’âges extrêmes

société de Néphrologie. 2009

«La formule MDRD a une performance prédictive supérieure, en particulier chez le sujet âgé ou obèse »

Classification de l’insuffisance rénale chronique

Débit de filtration glomérulaire

Description Classification Par traitement

> 90 mL/min /1,73m2 Maladie rénale chronique sans IR (stade 1)

T si Transplantation

60 – 90 mL/min /1,73m2 IR débutante (Stade 2)

30 – 60 mL/min /1,73m2 IR modérée (Stade 3)

15 – 30 mL/min /1,73m2 IR sévère (Stade 4)

< 15 mL/min /1,73m2 IR terminale ou Epuration extrarénale (Stade 5)

D si dialyse, T si transplantation

Principales origines des maladies rénales

Progression de l’insuffisance rénale Principaux facteurs et mécanismes

•  Néphropathie initiale •  Hypertension intra-

glomérulaire

•  SRAA

•  Protéinurie

•  Hypertension artérielle

•  Facteurs génétiques

•  Hyperparathyroïdie et rétention phosphatée

•  Anémie et hypoxie tissulaire •  Acidose métabolique

•  Athérosclérose ?

•  Produits de glycation avancés •  Tabac

•  Dyslipidémie •  Toxiques environnementaux (Pb)

•  …

Insuffisance rénale chronique et nutrition

•  Atteinte complexe des différents compartiments corporels –  Volumes liquidiens –  Masse minérale

–  Masse protéique –  Masse grasse

Insuffisance rénale chronique

•  Perturbation des Volumes liquidiens –  Rétention hydrosodée secondaire à la diminution du DFG ⇒ Augmentation du VEC ==> HTA, retentissement cardiaque,

•  Perturbation du métabolisme phophocalcique

HypoCalcémie

Ca Pi

Ca Pi

Hyper phosphatémie

$VitD Résistance périphérique

à la PTH

# PTH CaR

Métabolisme phosphocalcique et IRCT

# FGF23

Insuffisance rénale chronique

•  Perturbation des Volumes liquidiens –  Rétention hydrosodée secondaire à la diminution du DFG ⇒ Augmentation du VEC ==> HTA, retentissement cardiaque,

•  Perturbation du métabolisme phophocalcique

•  Malnutrition avec diminution de la masse protéique –  Troubles de l’appétit, restriction protéique, pertes protéiques

(DP) –  ==> Sensibilité aux infections, difficulté de cicatrisation

•  Modification de la masse grasse –  é nombre de patients déjà obèse arrivant au stade de l’IRC –  é charge en glucose (DP), hyperinsulinémie (?) –  ê Troubles de l’appétit ==> Augmentation du risque Cardiovasculaire

Obésité et IRC

454 328 132 36 13

963

Total 47,1 34,1 13,7 3,7 1,3 100

% 55 37 21 0 0

113

DP 48,7 32,7 18,6

0 0

100

DP % 60 24 7 3 1

95

HD 63,2 25,3 7,4 3,2 1,1 100

HD % 249 214 89 29 11

592

MRC 42,1 36,1 15 4,9 1,9 100

MRC% 90 53 15 4 1

163

TR 55,2 32,5 9,2 2,5 ,6

100

TR% Normal Surpoids Obésité modérée Obésité sévère Obésité morbide Total

Expérience Paris - Bichat 963 patients suivis en Néphrologie

2000 - 2007

320 252 sujets Examens de 1964 à 1985

IRCT (USRDS 2000) 1471 cas

Obésité et insuffisance rénale terminale

Hsu, Ann Int Med, 2006

Risque cardiovasculaire et IRC

Go AS, N Engl J Med 2004

Population générale

Anekvar, N Engl J Med 2004

Patients avec antécédent d’IDM

Diminution du DFG de 10 mL/min ó augmentation de 7% du risque d’atteinte cardiaque ou vasculaire de novo

Autres problèmes de l’IRC qui vont affecter la prise en charge nutritionnelle

Age de la population en IRCT

Nombre de patients qui ont démarré la dialyse en 2008

Rapport REIN, 2008

Age de la population en IRCT

Rapport REIN, 2008

Nombre de patients qui sont en dialyse en 2008

31/12/2088 ~ 37 000 patients en dialyse

Typologies des patients en IRCT

•  Patients Polypathologiques

Nombre de comorbidités à l’initiation de la suppléance

Rapport REIN, 2008

Principes de prise en charge de l’IRC

Le concept de néphroprotection

Néphroprotec*on  

<  10  mL/min  dialyse  

 ≥  60  

100  mL/min  DFG  

<  15  

Maladie rénale chronique

Insuffisance rénale modérée à sévère

Insuffisance rénale terminale

100  mL/min  DFG  

Néphroprotection

•  Contrôle de la pression artérielle –  130/80 mmHg –  Blocage du système rénine angiotensine –  Régime peu salé: 6g/J

•  Réduction de la protéinurie (<0.5g/J) –  IEC ou sartan –  Apports protidiques 0,8 -1g/kg/J

•  Facteurs de risques cardiovasculaires: LDL: 1g/L •  Eviction des médicaments néphrotoxiques

Apports sodés et IRC

Krikken. Cur Opi Nephrol Hypertension 2009

Apports protidiques et IRC

Menon. AJKD, 2009

La prise en charge du retentissement de l’IRC

Métabolisme phosphocalcique Adaptation des apports aux capacités

d’élimination Prise en charge de la dénutition

Stratégies thérapeutiques des troubles de l’homéostasie phosphocalcique

•  Prise en charge de l’hyperphosphatémie

•  Traitement des carences en vitamine D native

•  Traitement de l’hypocalcémie

•  Traitement de l’hyperparathyroidie

Contrôle de la phosphatémie

•  Diminution du phosphore alimentaire: –  Apport protidique:0,8 g/kg/j (IRC)- 1,2 g/kg/j (HD) –  è 800mg/J ~ –  Mais …Risque de dénutrition

•  Chélation du Phosphore alimentaire –  Carbonate de calcium:

•  Prise au moment des repas •  Augmentation des calcifications vasculaires

–  Résines échangeuses d’ions non calciques •  Sevelamer hydrochloride (Renagel); Carbonate de Lanthane (Fosrenol) •  résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique

–  Sels d’aluminium: risque d’encéphalopathie aluminique •  Possible sur une période courte (<15j)

Traitement des carences en vitamine D native

•  Traitement des carences en vitamine D dès le début et tout au long de la prise en charge

•  Cholecalciférol >> ergocalciférol –  100 000UI / mois jusqu’à correction –  A longs termes: 200 000 UI / 6 mois

Contrôle de la calcémie

•  Prévention de l’hypocalcémie: –  Apport journalier de 1200 à 1500 mg/J de Ca

élément –  Carbonate de Calcium –  Prise en dehors des repas

•  Prévention de l’hypercalcémie

Adapter les apports aux capacités d’élimination

•  Exp: Eau et potassium

•  Maintien d’une capacité correcte de régulation des bilans hydriques et potassiques, le plus souvent, jusqu’au stade d’IRCT et d’anurie

•  ==> pas de régime limitatif tant que persiste ces capacités d’élimination

•  Si anurie: Apports hydriques: 500 mL Régime hypokaliémique

300 600 900 1200

300 60

0 2 4 6 8

10 12 14 16

Balance hydrique / osmotique et IRC

Elim

inat

ion

d ’e

au (L

)

Elimination osmolaire (mOsm/j)

0,25 0,5

0,75

1 2 3

5 10

15

En conclusion « Plan d’action »

contre la maladie rénale chronique

Traitement de la pathologie rénale, des co-morbidités.

Réduction du risque Cardiovasculaire

Éviction des traitements néphrotoxiques

Traitement des complications

anémie, os

+ Préparation de

l’épuration extrarénale

+ Début de l’EER

+

è Approche nutritionnelle indispensable à toutes les étapes de la maladie