Roth RH: Cuarenta años de ortodoncia y gnatología combinadas 287Rev Esp Ortod 2005;35:287-92 Artículo original

Cuarenta años de ortodoncia y gnatología combinadasRONALD H. ROTH

Ronald H. Roth

Correspondencia:Ronald H. Roth320 North San Mateo DriveSan Mateo, CA 94401, USAE-mail: rhrrwc@earthlink.net

Ortodoncista

Este artículo apareció publicado originalmente en Informationen aus Orthodontie und Kieferorthopädie (IOK 4/2004).

RESUMENLa integración de los conceptos funcionales oclusales en la práctica diaria ortodóncica ha sido la meta del autor durante

40 años. En este artículo se muestra el desarrollo desde la gnatología clásica hasta el concepto bioestético de la oclusión de Lee. El autor da claves para mejorar la educación ortodóncica, a través de la experiencia que le dan 35 años de docencia en escuelas dentales y cursos de postgrado.

Palabras clave: Bioestética de Lee. Oclusión. Mecánica ortodóncica. Educación ortodóncica.

Forty years of orthodontics and gnathologyRoth RH

ABSTRACTThe integration of functional occlusal concepts in daily orthodontic practice was a main effort of this author for 40 years.

The development from classic gnathology to the bioesthetic occlusal concept of Lee is shown. The author draws conclusion for improvements in the orthodontic education from 35 years of experience in teaching at dental schools and at a post graduate level. Rev Esp Ortod 2005;35:287-92

Key words: Lee's bioesthetics. Occlusion. Orthodontic mechanics. Orthodontic education.

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La oclusión funcional en ortodoncia ha sido un empeño importante en mi vida profesional. En un determinado momento, estuve dispuesto a abandonar la ortodoncia debido a la frustración que represen-taba el hecho de que, aunque podía tratar los casos bastante bien desde el punto de vista estético, dema-siados de mis pacientes tenían problemas de los que ni siquiera eran conscientes. Después de realizar di-versos cursos de oclusión con los principales pros-todoncistas y odontólogos restauradores, comprendí la causa del problema y aprendí muy rápidamente la manera de exponer los conflictos habituales de mu-chos pacientes después del tratamiento ortodóncico.

La cuestión consistía en cómo aplicar los concep-tos de oclusión funcional a la ortodoncia. En 1966 y 1967, me ocupé de 100 pacientes tratados en mi consulta, los estabilicé con férulas en relación cén-trica, realicé pantografías, localizaciones del eje de bisagra y un gran número de transferencias de mo-delos al articulador de Stuart. El articulador se ajustó a la medida de cada paciente. Todos los montajes se verificaron y se comprobaron para diversas dimen-siones verticales.

Procedí a equilibrar varios conjuntos de modelos para cada caso. Equilibré a los pacientes que podían ser equilibrados, pero en algunos esto resultaba muy difícil. Esta experiencia fue en extremo frustrante. En muchos de mis casos que parecían bonitos no se podía lograr una función correcta sin cirugía ortog-nática y/o odontología gnatológica restauradora.

Parecía como si para obtener una buena función se tuviera que modificar la morfología dental a for-ma gnatológica en lugar de forma genética. Este pensamiento resultaba por sí mismo angustiante. ¿Cómo podía ser que la forma dental genética no funcionara correctamente con las articulaciones mandibulares humanas? Además, parecía existir un conflicto entre los objetivos de una oclusión gnato-lógica (cúspide-fosa) y los de una oclusión ortodón-cica de Clase I molar y cúspide tronera de los seg-mentos bucales.

Durante muchos años hice todo lo que pude para conseguir que mis casos ortodóncicos funcionaran según la gnatología clásica, ya que de todos los es-quemas oclusales el gnatológico parece ser el mejor. Sabía que actuaba muy bien en odontología restau-radora, pero no parecía ser la manera más conveniente de adaptar las formas dentales genéticas desde el punto de vista estético y funcional. Por otro lado,

resultaba sumamente difícil terminar la oclusión me-diante ortodoncia con el mismo grado de perfección alcanzado con el equilibrado gnatológico y/o la res-tauración.

La ortodoncia no era en absoluto tan precisa como la odontología restauradora. En pocas palabras, esto era muy frustrante, junto con el pensamiento de que «la forma dental genética en el ser humano no fun-cionaba muy bien con las articulaciones mandibula-res humanas». Desde un punto de vista conceptual, esto presentaba un dilema. ¡No tenía sentido para mí que la forma dental genética del ser humano no es-tuviera diseñada para funcionar correctamente con las articulaciones mandibulares humanas!

¡Hasta que no empecé a pasar algún tiempo con el Dr. Robert L. Lee no aprendí el secreto de la su-puesta naturaleza en que la forma genética de los dientes del ser humano funcionaba con las articula-ciones mandibulares humanas! El Dr. Lee y yo nos conocimos en 1959 en la reunión internacional de la Academia de Gnatología. En aquel tiempo yo era todavía un odontólogo general. El Dr. Lee provenía de una estricta formación en gnatología. Fue discí-pulo de Charles Stuart y participó durante muchos años en el grupo de estudio de la oclusión de Stuart. Disponía de una práctica restauradora muy satisfac-toria y realizó diversas reconstrucciones gnatológi-cas totales de la boca. Era un cirujano excelente, un observador astuto y un gran pensador.

Me interesé mucho por el trabajo del Dr. Lee cuando introdujo el concepto de bloques de movi-miento analógico para usarlos como controles del articulador. Le seguí cuando pasó de un equipo adap-tador analógico en el articulador de Stuart al sistema articulador de Panadent. El Dr. Lee también tenía el título de biólogo. Le recuerdo diciendo: «todo en la naturaleza tiene una forma por un motivo». Durante todo el tiempo que estuve con él, el Dr. Lee siempre llevaba un calibrador Boley en el bolsillo y medía continuamente los dientes. Solía decir: «¡si no se pue-de medir, es arte; si se puede medir, es ciencia!».

El Dr. Lee también decía: «aunque el ser humano es omnívoro, es más carnívoro que herbívoro». Cuan-do le pregunté por qué lo decía, contestó que «los carnívoros tienen dientes afilados y cóndilos redon-dos, y los herbívoros tienen dientes planos y cóndilos planos». Añadió que «¡cuando los seres humanos tienen dientes planos acaban muy frecuentemente con cóndilos planos!». El Dr. Lee también observaba

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la magnitud de desgaste y abrasión (erosión) que se ve habitualmente en un gran número de pacien-tes. Creía que esto era consecuencia de una para-función debida a interferencias oclusales. Uno de los signos de una buena oclusión funcional era la ausencia de desgaste.

Yo pensaba que apreciaba desgaste en los pa-cientes, pero después de pasar bastante tiempo con el Dr. Lee, de pronto observaba más desgaste en los pacientes de lo que nunca antes había percibido. Es como el viejo dicho «sólo ves lo que conoces». A lo largo de muchos años de práctica, el Dr. Lee se dio cuenta de que algunos pacientes en los que había trabajado poco o nada tenían una dentadura que pa-recía resistir el paso del tiempo sin disminución de los tejidos gnáticos. Comenzó a notar las similitudes en la dentadura de estas personas. Los resultados de su observación y estudio le llevaron a descubrir la manera como debería funcionar el sistema gnático humano. Se puede leer una descripción de este tipo de oclusión en el capítulo del Dr. Lee del libro «Fun-damentals of Aesthetics» de Rufenacht, publicado por Quintessence. En este capítulo, Lee describe con mediciones los fundamentos de lo que llamó «oclu-sión bioestética».

Estos principios no son muy diferentes de los principios gnatológicos. Difieren principalmente en el grado de sobremordida/resalte, longitud de los dientes, guía anterior y canina, forma de los dientes y relación de los segmentos bucales. Lee emitió la hipótesis de que si este tipo de oclusión existía en su muestra de hermosas dentaduras naturales que ha-bían resistido el paso del tiempo con poco o ningún tratamiento, el descubrimiento podría aplicarse al tratamiento como un objetivo terapéutico. Lee reali-zó su primera restauración bioestética total de la boca en 1980.

Lee se adelantó mucho a su tiempo. Pasó de res-tauraciones con oro a porcelana y se las ingenió para conseguir una oclusión precisa con porcelana. Siem-pre diría: «lo grande en odontología es ahora la es-tética. Tenemos que engancharnos a la estética y a lograr una buena función penetrando por la puerta trasera». ¡Sus reconstrucciones totales de la boca con porcelana tenían el aspecto de dientes reales! Cuan-do vio por primera vez algunos de los casos ortodón-cicos que yo había tratado me dijo: «¡usted no es un gnatólogo, lo que hace es bioestética!». No estoy seguro de haber comprendido totalmente en aquel momento lo que me decía. Me resultaba difícil cam-

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biar mentalmente de la gnatología tradicional a la bioestética. De hecho, me costó cuatro o cinco años comprender y aceptar que la bioestética, especial-mente para un ortodoncista, resultaba un modelo de oclusión mejor que la gnatología. Esto sucedió en gran parte debido a mi asociación con los doctores Charles Wold, James Benson, Tom Dumont y Gary McGraw, todos ellos antiguos discípulos del Dr. Lee y continuadores del trabajo de Lee después de su muerte a través de su centro docente denominado Orognathic Bioesthetics International (OBI).

De ellos aprendí los principios básicos de la bio-estética aplicados a la odontología restauradora y también a la coronoplastia. Durante una colabora-ción muy estrecha con el grupo OBI durante un pe-ríodo de ocho años, vi muchos de sus casos y de los casos de sus estudiantes, en los que restauraban los dientes gastados y las bocas estropeadas y se conse-guía una buena función, salud y belleza. Vi personal-mente a muchos de los pacientes, sobre todo a los que eran tratados por graduados del programa OBI.

Los nuevos materiales compuestos para odonto-logía permiten aplicar fácilmente los principios de la bioestética a la coronoplastia ortodóncica; con ellos es posible eliminar mucho menos material dental y se obtiene un resultado estético mucho mejor. Suce-dió realmente que, sin darse cuenta, ¡el Dr. Lee nos ofreció el modelo que, como ortodoncistas, debía-mos usar como objetivo terapéutico para la oclusión! Si adoptamos la técnica bioestética mixta que Lee y su técnico de laboratorio crearon a partir de la ob-servación de las hermosas dentaduras naturales no tratadas, y colocamos largos ejes de coronas en estos dientes modelados con cera, veremos que la posición de los dientes coincide bastante con los hallazgos de Andrews en sus 120 oclusiones anatómicas óptimas. Sin embargo, Lee no sólo atendió al alineamiento y a la intercuspidación del segmento bucal sino que también examinó la posición condílea en sobremor-dida y resalte de los incisivos y caninos; la longitud, función y protrusión de los dientes, y el desplaza-miento lateral a derecha e izquierda.

Como ven, el problema es que los ortodoncistas hemos oído decir tradicionalmente que la sobremor-dida óptima es de 2 mm. Esto es tristemente insufi-ciente para disponer de disclusión posterior. Lee señaló que necesitamos una sobremordida vertical de 4 mm de los incisivos con 2-3 mm de resalte y 5 mm de sobremordida canina con 0,5-1 mm de sobremor-dida/resalte canino. Además de esto, los dientes pos-

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teriores deberían tener una altura cuspídea sin desgaste (aproximadamente 4 mm). Las observaciones de Lee y de Andrews es que los caninos maxilares tienen una inclinación mesioaxial que les permite funcionar con los caninos mandibulares mejor que si estuvieran ver-ticales, caso en que la cúspide maxilar atraviesa el espacio entre el canino y el premolar mandibular.

El modelo bioestético ha puesto en evidencia la posición exacta de los dientes que deseamos conse-guir con la forma dental genética. El objetivo de la posición condílea sigue siendo la relación céntrica. Disponemos de mucha bibliografía para justificar esta posición como objetivo terapéutico.

¿Cuáles son los requisitos mínimos para que la dentadura y las articulaciones perduren a la larga y en qué medida es importante la oclusión? Las «her-mosas dentaduras naturales de la colección de Lee y las recogidas por sus primeros estudiantes» no son perfectas. Están muy próximas a la céntrica (menos de 1 mm, la mayoría 0,5 mm o menos) en una me-dición CPI (similar a la SAM MPI). Todas ellas tienen una buena relación sobremordida/resalte de los incisivos y caninos, con algunas pequeñas excep-ciones y, aunque no tienen un asentamiento perfecto de la oclusión, son buenas. No tengo ninguna duda de que los resultados no han de ser perfectos para per-durar a largo plazo, pero deben estar muy cerca de lo óptimo. Este objetivo se puede conseguir en mu-chos casos mediante ortodoncia con un gran control de la posición dental. Sin embargo, no sabemos cuá-les de los casos tratados necesitarán perfecciona-miento. Si habitualmente nos acercamos al objetivo mediante ortodoncia y podemos continuar con coro-noplastia (aditiva y substractiva) y/o odontología restauradora, debemos hacerlo. Si no se sigue un protocolo de montaje y estabilización en algunos pacientes con férula y diagnóstico de relación cén-trica, y de mecánica de ajuste para el objetivo tera-péutico de posición condílea, sobremordida/resalte, etc., muchos de los casos estarán demasiado lejos de la coronoplastia o de la odontología restauradora. Existe un vínculo muy estrecho entre estabilidad y calidad de la oclusión.

El efecto neto del cambio en los objetivos tera-péuticos de la oclusión nos introduce en una era de mecánica de tratamiento nueva y diferente. A esto lo llamamos «mecánica de control vertical». El estable-cimiento de los principios de la mecánica de control vertical se debe a Schudy, Root, Teuscher y Stockli. Por nuestra parte, hemos realizado algunas modifi-

caciones en alguno de los enfoques mecánicos bási-cos y aparatos para realizar control vertical; por ello, nuestra mecánica de tratamiento es muy diferente de lo que era hace 15 o 20 años. En nuestros grupos (Roth/Williams), son la Dra. Anka Sapunar de San-tiago de Chile y el Dr. Kazumi Ikeda de Tokio quie-nes han marcado la pauta.

Actualmente, usamos muy poco los elásticos entre arcos y los aparatos extraorales. Controlamos el/los anclaje/s mediante una doble asa que nos permite realizar el control diferencial del anclaje. Esto nos permite planear nuestra mecánica de tratamiento sin el uso continuo de elásticos entre los arcos superior e inferior, que estruye los dientes posteriores y abre la dimensión vertical.

El objetivo visual del tratamiento (VTO) es una parte esencial para seleccionar adecuadamente el mecanismo de tratamiento y permitir de forma con-sistente la obtención de una estética facial óptima. Sin embargo, el análisis de los tejidos blandos es el factor determinante para el diagnóstico y la evalua-ción del plan terapéutico. El principal análisis de los tejidos blandos es el análisis de Spradley desarrolla-do por Jacobs y Spradley en la Baylor University y publicado en el American Journal of Orthodontics en los primeros años de la década de 1980. Junto al análisis de Spradley, el trabajo de Farkas, Powell, Arnett, Bergmann y otros se ha combinado en un análisis de los tejidos blandos para el diagnóstico y la evaluación del VTO. Además, yo mismo y la Dra. Sapunar desarrollamos un método VTO para poder realizar con mayor precisión un VTO por autorrota-ción de la mandíbula con mecánica terapéutica.

Aunque mi primera idea fue aplicar los concep-tos de la oclusión funcional a la ortodoncia, con los años lo que ha evolucionado es un conjunto de ob-jetivos terapéuticos y cinco áreas específicas con criterios medibles para el éxito de los resultados a largo plazo. Yo no inventé estos objetivos y criterios. Los tomé de los mejores en los diversos campos de la odontología y los apliqué a la ortodoncia. Esto ha creado una filosofía de tratamiento fundamental a la que llamamos «Filosofía Roth». Se basa en criterios de todos los odontólogos que producen los mejores resultados a largo plazo. Esto hace que nuestro en-foque de la ortodoncia sea bastante diferente del enfoque de la ortodoncia tradicional.

Naturalmente, existe mucha resistencia al cam-bio. Esto es especialmente cierto en el área de la

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oclusión funcional, el uso de articuladores y el uso de la relación céntrica como objetivo terapéutico de la ortodoncia. He luchado personalmente en esta ba-talla desde hace casi 40 años. En los últimos 20 años aproximadamente, cada vez un menor número de nuestras universidades enseña a los estudiantes gran cosa sobre la oclusión. Apenas alguno de los departa-mentos de ortodoncia la enseña. De hecho, en la ma-yoría de nuestros departamentos de ortodoncia y en la especialidad de ortodoncia se disuade generalmente de ella. La situación es ahora más difícil que nunca.

Mi colega en docencia, el Dr. Robert E. Williams, y yo hemos creado diversos centros Roth/Williams en todo el mundo, donde se enseña la Filosofía Roth a especialistas en ortodoncia. Aunque hemos tenido un gran número de asistentes, sólo un pequeño porcen-taje aplica realmente este método a sus pacientes porque resulta difícil cambiar y romper viejos hábitos. La motivación económica es escasa, ya que los orto-doncistas de todo el mundo pueden seguir alineando dentaduras y hablando de estética sin preocuparse por la función, las articulaciones temporomandibulares o la estabilidad (porque actualmente podemos fijar sa-tisfactoriamente los alambres a la cara lingual de los dientes), de modo que los ortodoncistas pueden con-tinuar como siempre han hecho y, sin duda, ganarse muy bien la vida.

¿Qué es una ortodoncia de calidad y cómo se conoce? Alguien dijo una vez: «¡Todos somos gran-des en ocasiones, el objetivo es ser constantemente buenos!». La excelencia en ortodoncia se basa, en primer lugar, en el conocimiento de los objetivos y criterios que conducen a una función y estética óp-timas. En su mayor parte, la ortodoncia tradicional adopta objetivos para el alineamiento de los dientes. Aunque se emiten alabanzas a otras áreas, se supone que los dientes de Clase I rectos resolverán todos los demás problemas. Por supuesto, esto no es así. Lo primero que se debe hacer es adoptar objetivos con criterios medibles para las siguientes áreas: estética facial, estética dental, oclusión funcional y salud de las articulaciones temporomandibulares, salud perio-dontal y elementos necesarios para la estabilidad oclusal. También hemos de tener en cuenta la prin-cipal preocupación o queja del paciente. Para lograr el éxito, cada una de las áreas mencionadas debe disponer de criterios medibles. Así pues, hemos de tener una imagen mental de lo que parece óptimo y de cómo medirlo. Sin esto, nunca podremos lograr la persistencia de la excelencia en el tratamiento.

Reconozcámoslo, en los últimos 15 años más o menos los objetivos de los ortodoncistas han sido «¡Tú haz lo tuyo!». El fallo en ponerse de acuerdo sobre los objetivos que merecen la pena y pueden medirse es, en mi opinión, un impedimento para la excelencia del tratamiento. No ser responsable puede ser divertido, pero no conduce a la excelencia.

A continuación, se necesita el compromiso por parte del ortodoncista de que el bienestar del paciente es la prioridad esencial. También ha de existir el com-promiso de buscar la excelencia incluso en presencia de adversidades. Sin estos compromisos no se puede esperar conseguir la excelencia de forma consistente.

Haber enseñado ortodoncia durante los últimos 35 años, tanto en el sector privado como en la uni-versidad, me ha enseñado algunas cosas. La primera de ellas es que es mucho más fácil enseñar a alguien a hacer algo correctamente cuando no tiene experien-cia previa. Si ya ha aprendido a hacer algo de mane-ra incorrecta o diferente, es muy difícil que aprenda a hacerlo de otro modo. Como he dicho antes, de todos los profesionales a los que he dirigido a lo largo de un programa de siete semanas, durante dos años, sólo un pequeño porcentaje cambia realmente y pone en práctica estos conceptos en su práctica profesional. Los que lo hacen están contentos de haber cambiado. Consideran que su vida tiene una mayor calidad y que están haciendo un servicio real a sus pacientes. Se sienten mucho más gratificados con el desempeño de la ortodoncia. La mayoría de los que han realizado el cambio también han tenido más éxito en su práctica profesional y han ganado más dinero. Creo que esto tiene que ver con el sistema de valores internos de estas personas. Ciertamente, en el ámbito universitario, la diferencia está en la es-tructura del programa, en la selección de los residen-tes y en la manera de enseñar.

Enseñar ortodoncia exponiendo a los estudiantes diversas técnicas y esperando que lo comprendan es un ejercicio inútil que provoca frustración. Además, cuando los hospitales universitarios se convierten en «centros de beneficiencia» en lugar de centros de enseñanza y aprendizaje, los estudiantes están sobre-cargados de pacientes, y estos pacientes generalmen-te no terminan sino que son enviados de una clase a otra hasta que deciden suspender el tratamiento.

También en este caso, en mi opinión, hay varios factores que inciden en la formación de los estudiantes para que se conviertan en excelentes ortodoncistas.

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En primer lugar, una nota media alta y una nota elevada en los exámenes de fin de carrera no signi-fica que esa persona se convierta en un excelente ortodoncista. Tras una buena nota media en clínica y en enseñanza, son otras cualidades las que marcan la diferencia entre un buen ortodoncista y un orto-doncista normal o deficiente.

Me doy cuenta de que es más fácil hacer una se-lección de estudiantes según la nota, ya que esto se puede llevar a cabo con ordenador. Las personas con las notas más altas no se convierten en general en los mejores ortodoncistas. ¿Cuáles son las otras cualidades que hacen un buen ortodoncista? Huelga decir que he estudiado a mis estudiantes. Las cualidades necesarias son: conciencia, empatía, deseo de ser un buen orto-doncista, autodisciplina y ética laboral, persistencia, y una tendencia al apasionamiento, gracias al cual si algo no está bien produce fastidio, algo así como un picor que no te puedes rascar. Por supuesto, no tengo idea de cómo evaluar estas otras cosas como no sea entre-vistando extensamente a cada candidato con preguntas abiertas para averiguar de lo que realmente es capaz. Sin embargo, un trabajo muy difícil, que requiere mu-cho tiempo y que resulta agotador, bien merece el esfuerzo y produce beneficios muy elevados.

Hace poco, he tenido la oportunidad de poner en marcha, junto con el Dr. Williams y la Dra. Sapunar, un programa de posgrado de ortodoncia de tres años de duración en la Universidad Finis Terrae de San-tiago de Chile. La Dra. Sapunar es la Directora del departamento. El hospital universitario es su Centro Roth-Williams. Se nos dio la libertad de escribir el currículum, de controlar la investigación y de llevar un dispensario como creyéramos adecuado. Seleccio-namos ocho estudiantes. Cada estudiante comienza de 10 a 15 casos en el hospital y se espera que termine su tratamiento antes de graduarse. Toda la investiga-ción está orientada clínicamente con protocolos a largo plazo para obtener respuestas de ortodoncia clínica. La ortodoncia que se enseña a los estudiantes sigue la Filosofía Roth. Aprenden otros métodos me-diante lecturas y seminarios, pero sólo tratan casos según la Filosofía Roth. A todos los pacientes se les realizan tomografías orientadas y RM de las ATM antes de comenzar el tratamiento, y todos los casos se montan en el articulador, los principales registros se convierten a relación céntrica, y esto es el punto de partida para el diagnóstico.

En poco menos de año y medio, el progreso de los casos en el hospital lleva ventaja al programa y

los casos parecen bonitos. Los estudiantes compren-den exactamente lo que necesitan para llevar a cabo su cometido y son bastante expertos en ortodoncia clínica en la medida en que impresionaron a muchos de los ortodoncistas estadounidenses que habían te-nido contacto con ellos. Su investigación está pro-gresando muy bien. Esta experiencia ha sido, con mucho, la más gratificante que he tenido como do-cente en toda mi carrera. He de confesar que en gran medida este programa es similar al que el Dr. Joseph R. Jarabak me impartió cuando yo estudiaba. Tam-bién he de otorgar un gran reconocimiento a la Dra. Sapunar, que está constantemente con los estudiantes día tras día, semana a semana. El objetivo de todo el equipo es hacer que los estudiantes sean los mejores del mundo. Los estudiantes son conscientes de ello y nunca nos decepcionarían.

Es una lástima que este tipo de programa no se pueda enseñar de manera regular en todo el mundo. La exposición de miles de técnicas no le convierte a uno en un buen ortodoncista clínico, ni tampoco una nota alta sola. Creo que necesitamos examinar más detenidamente lo que se enseña y lo que se hace en la clínica en todo el mundo, ya que creo sinceramen-te que es necesario cambiarlo. Es necesario cambiar-lo pensando en los pacientes y, después de 35 años de intentar cambiar lo que hacen los ortodoncistas mediante formación continuada, tengo claro que ne-cesitamos enseñarles sobre el terreno cómo ser unos ortodoncistas clínicos excelentes y competentes. Se trata de un objetivo alcanzable.

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