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SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros SILVA, LJ., and ANGERAMI, RN. Viroses emergentes no Brasil [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2008, 132 p. Temas em Saúde collection. ISBN 978-85-7541-381-4. https://doi.org/10.7476/9788575413814.

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Viroses emergentes no Brasil

Luiz Jacintho da Silva Rodrigo Nogueira Angerami

https://doi.org/10.7476/9788575413814http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

VIROSES EMERGENTES NO BRASIL

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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZPresidente

Paulo Marchiori BussVice-Presidente de Ensino, Informação e Comunicação Maria do Carmo Leal

EDITORA FIOCRUZDiretora

Maria do Carmo Leal

Editor Executivo João Carlos Canossa Mendes

Editores CientíficosNísia Trindade LimaRicardo Ventura Santos

Conselho EditorialCarlos E. A. Coimbra Jr.Gerson Oliveira PennaGilberto HochmanLígia Vieira da SilvaMaria Cecília de Souza MinayoMaria Elizabeth Lopes MoreiraPedro Lagerblad de OliveiraRicardo Lourenço de Oliveira

COLEÇÃO TEMAS EM SAÚDE

Editores ResponsáveisMaria do Carmo LealNísia Trindade LimaRicardo Ventura Santos

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VIROSES EMERGENTES NO BRASIL

LUIZ JACINTHO DA SILVA

RODRIGO NOGUEIRA ANGERAMI

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Copyright © 2008 dos autoresTodos os direitos desta edição reservados àFUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ / EDITORA

ISBN: 978-85-7541-156-8

Capa, projeto gráfico e editoraçãoCarlota Rios

RevisãoAna Lúcia Prôa

Apoio na revisão de provasGislene Monteiro

Supervisão editorialM. Cecilia Gomes Barbosa Moreira

Catalogação na fonteCentro de Informação Científica e TecnológicaBiblioteca da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

2008EDITORA FIOCRUZAv. Brasil, 4036 – Térreo – sala 112 – Manguinhos21040-361 – Rio de Janeiro – RJTels.: (21) 3882-9039 / 3882-9041Telefax: (21) 3882-9006e-mail: [email protected]://www.fiocruz.br

R786r Roquette-Pinto, EdgardRondonia: anthropologia - ethnographia. / Edgard

Roquette-Pinto. Rio de Janeiro : Editora FIOCRUZ, 2005. 384 p.

1.Antropologia cultural-Rondônia. 2.Índios sul- americanos. I.Título. CDD - 20.ed. – 980.41098175

A663c Araújo, Inesita Soares deComunicação e saúde. / Inesita Soares de Araújo.

– Rio de Janeiro : Editora FIOCRUZ, 2007.148 p., il. (Coleção Temas em Saúde)

1.Comunicação. 2.Sistema Único de Saúde.3.Políticas públicas de saúde. I.Título.

CDD - 20.ed. – 362.1

S586v Silva, Luiz Jacintho daViroses Emergentes no Brasil. / Luiz Jacintho da

Silva e Rodrigo Nogueira Angerami. – Rio de Janeiro:Editora FIOCRUZ, 2008.

136 p. (Coleção Temas em Saúde)

1. Viroses - história. 2. Viroses - epidemiologia.3. Doenças Transmissíveis Emergentes - história.4. Doenças Transmissíveis Emergentes - epidemiologia.5. Febre Amarela. 6. Dengue. 7. Aedes. 8. Síndrome deImunodeficiência Adquirida. I. Angerami, RodrigoNogueira. II.Título.

CDD - 22.ed. – 616.920981

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SUMÁRIO

Apresentação 7

1. A Importância das Viroses Emergentes 11

2. Emergência de Viroses e seus Determinantes 21

3. Um Pouco sobre História e as Viroses Emergentes 29

4. Arboviroses no Brasil Contemporâneo 37

5. Mais Viroses Emergentes 57

6. Vírus, Especulações e Perspectivas 87

O Futuro a Curto, Médio e Longo Prazos 115

Referências 125

Sugestões de Leituras 127

Glossário 129

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APRESENTAÇÃO

Tempora mutantur, nos et mutamur in illis.(Os tempos mudam e nós mudamos com eles.)

John Owen, Epigrammata, 1615

O famoso dito popular “nada como um dia após o outro”nos lembra que as coisas mudam e nós com elas. Para entendero que são e o que representam as viroses emergentes no Brasil, énecessário entender que as doenças infecciosas, entre tantas outrascoisas, são extremamente dinâmicas: o contexto de ontem diferedo de hoje, o de amanhã será diferente também, ainda que existaentre eles um nexo de causalidade, muitas vezes sutil.

Costuma-se ler e ouvir que a saúde pública regrediu no Brasilcom a volta de doenças eliminadas no passado. Ainda que umaanálise superficial e rápida leve a esta conclusão, pretendemos mostrarque a ocorrência e distribuição das doenças virais é um processoevolutivo, com características peculiares a cada época e lugar. Nãoexiste volta. As doenças virais são como as águas de um rio.

A febre amarela de Oswaldo Cruz não era como a febreamarela de hoje. Mais importante, os métodos empregados porEmílio Ribas e Oswaldo Cruz no combate ao Aedes aegypti seriamhoje tão arcaicos, inadequados e ineficazes quanto as penas e ostinteiros então utilizados para registrar a ocorrência de casos.

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Uma das primeiras tarefas que foi designada há mais detrinta anos para um dos autores deste livro (Luiz Jacintho daSilva), quando ainda aspirante a professor universitário, foi a dedar uma aula sobre dengue e outras arboviroses a uma turma dedesinteressados alunos de medicina. “Dengue?”, questionavameles. Uma doença que não existe no Brasil! Além da dengue, nãoexistiam a Aids e muitas das viroses discutidas neste livro.

Ao longo desse tempo, doenças foram e vieram, algumas –poucas – vieram e, aparentemente, foram, como a síndromerespiratória aguda grave. As viroses emergentes, particularmentea Aids, transformaram a prática médica, a saúde pública e aprópria sociedade. Conceitos mudaram: sexo seguro era aquelefeito com a porta e as janelas fechadas, sem risco de interrupção;luvas de látex, na prática médica, eram quase sempre para nãocontaminar o paciente, quase nunca para proteger o profissional.

As doenças servem para evidenciar a fragilidade da vida,geralmente mudam modos de pensar individuais. Nas sociedades,as doenças também evidenciam as fragilidades e levam amudanças. A epidemia de peste bubônica teve um significativoimpacto na história da Europa medieval, assim como a varíola eoutras doenças varreram da história civilizações que existiam nasAméricas antes da chegada dos europeus.

O livro está estruturado em seis capítulos, no qual cobrimostemas como a importância das viroses emergentes, o conceitode emergência e seus determinantes, aspectos históricos dessasviroses, exemplos de importantes viroses emergentes no Brasilcontemporâneo, além de perspectivas futuras sobre o tema. Jáque utilizamos uma grande quantidade de termos técnicos,optamos pela inclusão de um glossário no final do livro.

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Esperamos que facilite a leitura, principalmente para aqueles nãotão familiarizados com o assunto.

O convite da Editora Fiocruz para publicar este livro foi rece-bido como uma honraria. Felizmente os editores científicos nosrelembraram continuamente quanto à importância do tema das vi-roses emergentes, o que nos estimulou a escrever o texto.

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A IMPORTÂNCIA DAS VIROSES EMERGENTES1

Das 57 milhões de mortes ocorridas anualmente em todoo mundo, cerca de 15 milhões, mais de 25%, se devem a doençasinfecciosas, sem contar aquelas que são conseqüência de infecçõesadquiridas anos antes, como a doença cardíaca causada pelainfecção pelo estreptococo do grupo A, a cirrose hepática e ohepatocarcinoma secundários à infecção pelos vírus das hepatitesB e C, o câncer do colo uterino causado pela infecção pelopapilomavírus humano e as infecções hospitalares.

Apesar de todo o progresso da medicina e da saúde pública,as doenças infecciosas ainda determinam um significativoimpacto negativo na saúde humana e, infelizmente, são as criançasque pagam o maior tributo, com aproximadamente três milhõesmorrendo anualmente somente de malária e doenças diarréicas.

Determinar exatamente quanto desses óbitos são devidos ainfecções virais é quase um exercício de adivinhação. Muitasdoenças virais são de difícil identificação e, como a maior partedessas mortes se dá em regiões do mundo com sistemas desaúde precários ou mesmo ausentes, sobra apenas o recurso deestimativas grosseiras. Basta lembrar algumas doenças virais, comoa Aids, a dengue, a diarréia por rotavírus e a hepatite B, paraconstatar que o impacto delas em saúde pública é considerável.Adiante comentaremos um pouco a dinâmica dessas doenças, amaioria das quais em franca expansão, seja geográfica, seja emnúmero de casos.

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Veremos, também, que a ocorrência de surtos e epidemiasde doenças virais anteriormente desconhecidas ou de pequenaimportância não é fenômeno recente. A varíola, introduzida naAmérica pelos europeus a partir do século XVI, teria virtualmenteexterminado populações inteiras, estimando-se que, somente noMéxico, de 10 a 15 milhões de astecas morreram de varíola em1520 e 1521. Em 1918, cerca de 50 milhões de pessoas teriammorrido em todo o mundo durante a pandemia de gripe.A Aids já causou a morte de mais de 60 milhões de pessoasdesde seu surgimento no início da década de 1980, a maioriadas quais na África subsaariana.

Conhecer essas doenças e seus determinantes é etapafundamental para alcançar o seu controle. Para isso, é importanteentender que não existe explicação simples. As doenças infecciosasem geral, as virais incluídas, são processos complexos, em queum grande número de fatores interage determinando suadisseminação.

Importante lembrar que as infecções emergentes, virais ounão, não são um problema apenas para humanos. Doençasinfecciosas emergentes têm sido detectadas em animais,domesticados ou silvestres, e em plantas. As doenças infecciosasde animais e de plantas determinam problemas econômicossignificativos e, no caso dos animais, muitas vezes representamum risco para a saúde humana.

Uma revisão das viroses emergentes de animais e de plantasnão é o nosso propósito, mas é importante que se entenda queos determinantes dessas viroses são semelhantes, muitas vezesidênticos, aos das viroses emergentes em humanos.

Os vírus de plantas não representam risco a humanos e animais,com exceção das implicações econômicas e da disponibilidade


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de alimentos. Como exemplos de viroses de plantas, podemoscitar a ‘tristeza’ da laranjeira, surgida na década de 1940 e quedevastou a citricultura paulista e desapareceu apenas depois daintrodução de variantes resistentes, e mais recentemente o vírusda morte súbita da laranjeira, aparentemente uma variante dovírus da tristeza. Já a virose de animais que ganhou mais destaquenos últimos anos é, sem dúvida, a influenza (ver adiante), umadoença de aves silvestres.

CONCEITOS DE VÍRUS E DE VIROSE EMERGENTEAinda que o comportamento epidemiológico das doenças

infecciosas tenha sido sempre o de emergência e desapa-recimento, foi após a Segunda Guerra Mundial – e, de maneiramais evidente, a partir de meados da década de 1970 – que ofenômeno ‘doenças emergentes’ passou a se constituir em objetode preocupação. A esteira da Segunda Guerra trouxe uma sériede transformações políticas, econômicas e sociais em boa partedo mundo, mais intensamente nas antigas colônias européias daÁsia, África e Oceania.

Urbanização, crescimento demográfico, alteração defronteiras e formação de blocos geopolíticos tiveram comoconseqüência grandes obras com impacto não somente sobre oecossistema – como rodovias, represas e sistemas de irrigação –mas também sobre os padrões de ocorrência e distribuição dasdoenças infecciosas.

Foi por volta de 1976 que ocorreram o reconhecimento dadoença dos legionários nos Estados Unidos, o primeiro surtode infecção pelo vírus Ebola na República Democrática doCongo (antigo Zaire) e a ameaça de uma nova pandemia deinfluenza, com a identificação de infecção humana com o vírus


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da influenza suína. Com isso, ficou patente a constantetransformação do cenário epidemiológico das doençasinfecciosas, que trazia um novo desafio a cada curva da estrada.

A pandemia de Aids, evidenciada alguns anos após, foi ogolpe de misericórdia na presunção dos que imaginavam que asdoenças infecciosas deixariam de ser um problema de saúdepública à medida que se verificasse o desenvolvimento econô-mico e social. Desde então, o problema das doenças infecciosas,particularmente as emergentes, passou a integrar a agenda dosserviços e organizações de saúde pública em todo o mundo.Como enfrentar o problema é objeto de muita discussão.

VÍRUS E VIROSESVírus constituem a menor entidade biológica capaz de se

replicar, ainda que necessitem sempre de uma célula, animal ouvegetal, para essa replicação. São partículas constituídas deproteínas e acido nucléico – podendo, as maiores, conter lípides– e de vida intracelular obrigatória. Reproduzem-se pela invasãoe posse do controle da maquinaria de auto-reprodução celular.O termo ‘vírus’ geralmente refere-se às partículas que infectameucariontes (organismos cujas células têm carioteca, como plantasou animais), enquanto os termos ‘bacteriófago’ ou ‘fago’ sãoutilizados para descrever aqueles que infectam procariontes(domínios bactéria e archaea).

Tipicamente, estas partículas carregam uma pequena quantidadede ácido nucléico (seja DNA ou RNA, ou ambos), cercada poralguma estrutura protetora consistente de proteína – tambémconhecida como ‘envelope protéico’ ou ‘cápsula protéica’ – ouconstituída de proteína e lipídio. Das 1.739.600 espécies de seresvivos existentes, os vírus representam 3.600 delas.


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Quando a existência dos vírus foi demonstrada, a maneirade fazê-lo se dava por meio da filtragem do material, a fim dereter organismos como bactérias e fungos, seguida da inoculaçãodesse material filtrado em animais de laboratório, buscandoreproduzir a doença.

Até meados do século XX, o único processo para isolar emanter os vírus em laboratório era através da inoculação em animaisou em ovos embrionados, o que dificultava muito o seu estudo.

Com o advento do microscópio eletrônico e do cultivo decélulas e tecidos em meio artificial, o conhecimento acerca dosvírus sofreu um salto qualitativo, crescendo o número de doençascom etiologia viral demonstrada.

O desenvolvimento de métodos de detecção de materialgenético (DNA ou RNA) permite a identificação de vírus sem anecessidade do seu isolamento em animais ou em cultivo celular.Muitos vírus anteriormente desconhecidos, por não sedesenvolverem em cultivo celular ou animais de laboratório,puderam ser associados a doenças. O mais relevante exemplo éo do vírus da hepatite C, não cultivável, mas identificado emtecidos humanos.

Até época recente, os vírus eram classificados por suascaracterísticas morfológicas, bioquímicas e antigênicas, ecatalogados num sistema idêntico ao utilizado para outros seresvivos. Essa sistemática, no entanto, deixava muito a desejar. Foisomente com o advento da biologia molecular que os víruspassaram a ser estudados através do seu genoma.

Apesar de ainda se manter a classificação em ordens, famíliase gêneros, a tendência é utilizar cada vez mais a classificação porcaracterísticas genéticas, em grupos e clades. Atualmente, os vírusrecebem seu nome segundo o local onde foram identificados


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pela primeira vez (Ebola, Marburg, Nilo Ocidental, por exemplo).Antes, não havia norma, podendo ser denominados segundo adoença que causavam (vírus da dengue, por exemplo), seu aspectoà micrografia eletrônica (arenavírus) ou receber o nome dopesquisador que o identificou (vírus de Epstein-Barr, por exemplo).

CONCEITO DE DOENÇA INFECCIOSA EMERGENTEAinda que existam na literatura inúmeras definições de doenças

emergentes – todas elas, no fundo, variações de uma única –, émelhor entendê-las como um conceito mais abrangente e nãocomo uma definição precisa. Este conceito compreende umconjunto amplo de doenças infecciosas que, nos últimos vinte atrinta anos, apresentaram pelo menos um dos comportamentosa seguir:

• doenças que inexistiam na espécie humana, mas que passa-ram a ocorrer, muitas vezes constituindo um sério problemade saúde pública, como Aids, febre de Lassa e Ebola;

• doenças muitas vezes em declínio, controladas ou aparente-mente erradicadas, que voltam a ocorrer com novas caracte-rísticas biológicas e epidemiológicas, como tuberculose, cóle-ra e dengue;

• doenças anteriormente não reconhecidas, mas muitoprovavelmente já existentes, como infecções por hantavírus,hepatite C e legionelose;

• doenças que ressurgem após um efetivo controle, como apeste e o sarampo.

Estes comportamentos são superponíveis e, muitas vezes,difíceis de serem definidos com exatidão. O importante é enfatizar


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que as doenças infecciosas emergentes constituem um conjuntode doenças que se tornam, pelos mais diferentes motivos, umproblema de saúde pública.

AS VIROSES EMERGENTES

Ainda que as doenças infecciosas emergentes possam serdeterminadas por qualquer tipo de microrganismo, as virosesmerecem uma atenção diferenciada, não só pelo seu maiornúmero e diversidade, mas também pela propriedade de muitosvírus sofrerem mutações e, portanto, gerarem mudanças decomportamento numa intensidade e velocidade maiores do quebactérias, protozoários ou fungos.

Nas últimas décadas, diversas doenças virais anteriormentedesconhecidas foram descritas. A mais notável delas, sem dúvida,é a Aids. Tal como a Aids, praticamente todas as novas virosesdescritas são RNA vírus, principalmente das famílias Arenaviridae,Hantaviridae, Retroviridae e Filoviridae. Os RNA vírus são maissusceptíveis a mutações e, portanto, à adaptação a novoshospedeiros ou vetores. O quadro clínico mais freqüente dessasviroses é o das febres hemorrágicas, muitas delas com elevadaletalidade, como a febre hemorrágica de Ebola e a febre deLassa, ambas de origem africana. Nas Américas, os hantavírus,determinando uma síndrome respiratória, foram identificadosnos Estados Unidos no início da década de 1990, sendoposteriormente reconhecidos em quase toda a América, inclusiveno Brasil.

As últimas décadas assistiram ao surgimento de novos víruse doenças infecciosas virais em número crescente, como vemosnos Quadros 1 a 3.


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Quadro 1 – Vírus identificados de 1972 a 1989

Calicivírus

Astrovírus

Ebola

Hantavírus

HCV

HHV-6

HIV ½

HTLV I e HTLV II

Parvovírus B19

Rotavírus


HHV-7

Enterovírus 71

Hantavírus americanos

Hendra

HEV

HFV

HGV

HHV-8 (KSHV)

Influenza A H5N1 e H9N1

Nipah

Sabiá

TTV


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Coronavírus humano (síndrome respiratória aguda grave)

Metapneumovírus humano

Bocavírus

Muitos desses vírus representam doenças efetivamente novas,surgidas recentemente, como a Aids ou a febre hemorrágica deEbola. Outros, como o vírus da hepatite C e os rotavírus, sãoagentes de doenças conhecidas há muito tempo, mas cujaetiologia, ainda que muitas vezes intuída como viral, não haviasido identificada, dificultando a caracterização da doença e, porconseqüência, seu controle e tratamento. Outras virosesconsideradas emergentes, como a febre do Nilo Ocidental, sãoconhecidas há várias décadas, porém só recentemente setransformaram em problemas de saúde pública de âmbitomundial, deixando de ser doenças de importância restrita apequenas áreas ou regiões esparsamente habitadas.

A maioria das viroses emergentes são zoonoses causadas porvírus RNA, ainda que existam exceções. Alterações do compor-tamento humano possibilitando a infecção humana são osdeterminantes mais freqüentes para a emergência de novas viroses,muito mais do que a simples alteração genética do vírus. Oprocesso de adaptação do vírus zoonótico aos humanos é muitasvezes prolongado, como parece ter ocorrido com o vírus daimunodeficiência humana (HIV), ou aparentemente imediato,como no caso do coronavírus humano, agente etiológico dasíndrome respiratória aguda grave (que será vista em detalhes nocapítulo 2), ou dos vírus Nipah e Hendra, essas três virosesinexistentes no Brasil.


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Primatas, roedores e artrópodes comumente estão envolvi-dos. Primatas, no caso do HIV e da febre amarela; roedores, nocaso dos hantavírus e dos arenavírus; e artrópodes, no caso dadengue e da febre do Nilo Ocidental e muitas outras.


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EMERGÊNCIA DE VIROSES E SEUSDETERMINANTES

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Entendemos que é importante repetir um conceito básicopara a compreensão do processo de ‘emergência’ ou ‘surgi-mento’ de uma infecção viral. Vírus são simples, constituídosde pouco mais do que material genético encapsulado emproteína. Contêm, portanto, apenas o essencial para seremconsiderados seres vivos. Ao contrário dos seres biológicosmais complexos, como determinados animais e plantas, emque a reprodução implica a troca sistemática de materialgenético entre diferentes indivíduos, contando com mecanismosbioquímicos para reparar erros na transcrição desse material, areprodução dos vírus prescinde de outros indivíduos. Eles sãoauto-replicáveis, fazendo uso da estrutura de uma célula, sejabacteriana, de animal ou de planta. Eventuais erros natranscrição do material genético são compensados pelo imensonúmero de indivíduos resultantes da reprodução de um únicovírus. A enorme quantidade de indivíduos resultantes, avelocidade do processo de replicação e a inadequação demecanismos de controle da transcrição do material genéticoacarretam um elevado número de mutações, o que por si sóexplicaria o surgimento, em determinados intervalos, de víruscom características diferentes dos seus ancestrais.

À medida que a ciência conhece melhor a intimidade desseprocesso de replicação, fica evidente que esse é um importante


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determinante do processo de emergência de novas viroses. Dosurgimento de uma variante de vírus à ocorrência de umaepidemia, vai uma grande distância. Ainda que explicações sejamsempre buscadas para a ocorrência desta ou daquela epidemia, averdade é que, na imensa maioria das vezes, com a exceçãoeventual de pequenos surtos localizados, a disseminação de umadoença viral é o resultado de um conjunto de fatores agindo emsinergia. A facilidade crescente com que os fatores ligados aovírus são demonstrados conduz à interpretação errônea de queestes seriam os mais importantes. Podem até ser, mas nem sempre.

É fato notório que populações isoladas raramente são palcode epidemias, a não ser quando entram em contato com outrosgrupos. Pequenas populações não são capazes de sustentar atransmissão de vírus, com raras exceções. Doenças epidêmicas,como a varíola e o sarampo, com certeza surgiram apenas quandoos humanos deixaram de lado pequenos bandos nômades paraviver em grupamentos maiores e sedentários. A evolução daespécie humana trouxe também a domesticação de animais, oque teria permitido o ‘salto de espécies’, a adaptação demicrorganismos animais aos humanos. O vírus do sarampo teriase derivado do vírus da cinomose canina ou do vírus daRinderpest, ou pelo menos teve um ancestral comum. A varíolaseria uma derivação de um dos muitos vírus da varíola queacomete animais domesticados, como os camelos e os bovinos.

Essa passagem e adaptação dos vírus para a espécie humananão poderia levar à ocorrência de uma doença epidêmica se nãose verificassem mudanças na sociedade que viabilizassem isso. Afebre amarela e a dengue, por exemplo, jamais seriam doençasepidêmicas se não fossem o surgimento de cidades e a adaptaçãode um vetor artrópode ao meio urbano. Populações nômades


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que vivem em áreas silvestres podem ter febre amarela, mas essanão se transmitirá entre humanos.

A emergência das doenças infecciosas se dá, portanto, desdeque humanos passaram a viver em sociedade e ocorreu ainteração entre grupos. A maneira como as sociedades serelacionam com a natureza é um determinante crítico no pro-cesso de emergência. O que se verifica hoje, no entanto, é aintensificação de um processo milenar. A mudança é quantitativa,não qualitativa. As sociedades estão a cada dia maiores, intera-gindo cada vez mais e mais rapidamente. A interação com anatureza é mais intensa e extensa.

Entender esses processos e buscar a correlação deles com acirculação dos vírus ainda não permite estabelecer causalidadena maioria das vezes e muito menos fazer previsões. A análise dasituação epidemiológica é, de certa maneira, semelhante à análiseda economia e, tal como essa, permite apenas previsões detendência com um certo grau de imprecisão, mas suficientementeconfiáveis para antecipar alguns eventos.

Se existe, porém, uma explicação básica para a emergênciade doenças virais e para o ‘salto de espécies’, esta deve ser buscadana relação das sociedades humanas com a natureza. As pertur-bações ecológicas quase sempre estão na raiz dos processos queresultam na emergência de doenças virais. Essas perturbações,muitas delas ocorridas há milênios, vão desde a domesticaçãode espécies animais até o desmatamento, que reduz o habitatnatural de diferentes espécies animais, forçando-as a um convíviomais próximo com humanos.


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SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE:O ‘ENSAIO GERAL’ DE UMA VIROSE PANDÊMICA

A pandemia, ainda que de proporções reduzidas, da síndromerespiratória aguda grave (SRAG ou, como é mais conhecida,SARS, do inglês Severe Acute Respirator y Syndrome) foi atransformação em dura realidade do muito que se tem falado,escrito e discutido sobre doenças infecciosas emergentes. Emnovembro de 2002, um surto de doença respiratória irrompeuem Guangdong, província chinesa situada no sudoeste do país.A princípio interpretada como um surto de pneumonia atípica– foi isolada a Chlamydia pneumoniae em quatro pacientes –, asautoridades chinesas não parecem ter atribuído maior impor-tância ao surto até três meses depois, em fevereiro de 2003,quando casos foram identificados em Hong Kong, região vizinha,e em Hanói, no Vietnã, não muito distante de Guangdong. Nessesdois locais, e logo depois em Cingapura e em Toronto, Canadá,ficou evidente a elevada transmissibilidade da síndrome noambiente hospitalar, onde houve a ocorrência de casos secundáriose óbitos entre pessoal hospitalar, o que levou à interdição dehospitais em Cingapura, Toronto e Hong Kong.

O mundo rapidamente percebeu que estava diante de umadoença respiratória de etiologia ainda não esclarecida. Apreocupação causada por essa síndrome foi tão grande que aOrganização Mundial da Saúde (OMS) emitiu um alerta de âmbitomundial e, pela primeira vez em sua história, recomendou que seevitasse viajar para as áreas afetadas: Guangdong e Hong Kong.

Tão rapidamente quanto a doença atingiu diferentes pontosdo planeta, sua etiologia foi demonstrada no tempo recorde decerca de um mês. Trata-se de um coronavírus até então não


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isolado, nem em humanos nem em animais. Vírus da famíliaCoronaviridae são RNA vírus de filamento único e senso positivoe não são causa de doença grave em humanos.

Eram conhecidos dois diferentes coronavírus humanos (229Ee OC49), ambos causam um resfriado comum, podendo,eventualmente, provocar doença respiratória baixa. Epidemiascausadas por coronavírus são desconhecidas, mas surtos dedoença respiratória baixa, semelhantes até certo ponto à atualpandemia, não são totalmente desconhecidos. Diferentescoronavírus provocam diversas doenças em animais, como aperitonite infecciosa felina, a primeira das doenças causadas porcoronavírus a ser descrita já em 1912. Foi apenas em 1937 que oprimeiro coronavírus foi isolado, de galinhas, e somente emmeados da década de 1960 é que seu papel em doença humanafoi reconhecido.

Apesar de não ter seu RNA segmentado como os vírus dainfluenza, os coronavírus são sujeitos a freqüentes recombinações,razão pela qual o surgimento de um novo coronavírus não écausa para espanto. Aliás, os coronavírus há muito vêm sendousados como modelo para a investigação de mutações quepermitem o salto de espécie.

Já foi demonstrado que infecção persistente pelo vírus dahepatite murina acaba determinando o surgimento de variantescapazes de infectar outras espécies. O fenômeno não édesconhecido. Pelo contrário, ocorre com freqüência com o vírusda influenza A, aconteceu em algum momento com o vírus daimunodeficiência humana e com outros RNA vírus, como oNipah e o Hendra, ambos morbilivírus.

O que assustou na pandemia da SARS não foi tanto o númerode casos ou sua letalidade, já que foram pouco mais de oito mil


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casos e oitocentos óbitos. Num período igual, uma pandemiade influenza, causada por uma variante nova, teria determinadomilhões de casos. O que assusta é a concretização de inúmerasprevisões sobre doenças emergentes.

Doenças infecciosas emergentes não são fruto de mentesparanóicas. Vêm ocorrendo há milhares de anos: peste bubônica,cólera Eltor, gripe espanhola, Aids... Isso para citar apenas algumas.A preocupação maior é a constatação da velocidade de suadisseminação. Em 1894, teve início em Hong Kong a terceirapandemia de peste bubônica e foram necessários cinco anospara que chegasse ao Brasil. Desta vez, bastaram alguns dias parao aparecimento dos primeiros casos suspeitos. Determinantessempre lembrados como decisivos para a ocorrência de doençasemergentes – a grande densidade populacional e a velocidadedos transportes – estiveram presentes.

Há o reverso da medalha. Esta já foi considerada a primeirapandemia do século XXI. Talvez. Mas, com certeza, foi a primeirapandemia da era da Internet. Somente pela disponibilidade darede mundial de computadores tem sido possível acompanharde perto a evolução da pandemia, seguir as recomendaçõesinternacionais e compartilhar informações, o que já permitiu aelaboração de uma reação em cadeia da polimerase para adetecção do novo vírus. Foi pelo fácil e rápido acesso àsinformações que os serviços de saúde do mundo afora puderamse preparar para a eventual chegada de pacientes, minimizandoo impacto e impedindo a transmissão da SARS. Pelo menosduas tradicionais revistas médicas se apressaram a colocar àdisposição, sem custo, os primeiros estudos sobre a SARS. Eladeve ser considerada, sim, a primeira pandemia pós-moderna, aprimeira pandemia de uma sociedade globalizada e baseada na


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informação. Marx já dizia que os problemas somente ocorremquando estamos preparados para alcançar sua solução. Não fosseo domínio da biologia molecular e da informática, aí sim teríamosuma pandemia de impacto muito maior e pior.

A SARS veio mostrar a quantos queiram e possam ver que adoença está globalizada, porém está claro que a saúde ainda não.É necessário urgentemente adequar a saúde pública à era pós-moderna. Não se trata de uma fantasia ou de um sonho de umanoite de verão. As doenças mudaram... Cabe adaptar a saúdepública e globalizar também a saúde.


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UM POUCO SOBRE HISTÓRIA E ASVIROSES EMERGENTES

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Pouquíssimas doenças virais de impacto na saúde públicabrasileira são originárias do continente americano. Ainda que não sejapossível demonstrar que algumas dessas doenças não existiam aquiantes da chegada dos europeus, em muitos casos há suficiente evidên-cia de que foram importadas em algum momento de nossa história.

A ‘descoberta’ e a ocupação da América pelos europeusteve um impacto ecológico significativo, muitas vezesdesconsiderado pelos historiadores. Plantas e animais forammutuamente introduzidos, agentes infecciosos também. Porém,a quantidade de agentes infecciosos introduzidos na América apartir da Europa e África supera em muito a dos que foramlevados da América. Nesta última categoria, encontra-se, aindaassim sem um consenso, a sífilis.

No tocante às doenças virais, praticamente todas com impactosignificativo em saúde pública na atualidade foram introduzidasem algum momento da nossa história. A ausência de relatosescritos contribui para o nosso desconhecimento do contextoepidemiológico das Américas antes da chegada dos europeus.

O PERÍODO COLONIAL

Os primeiros relatos dos colonizadores portugueses sobre oBrasil já mencionam surtos de varíola nos primeirosassentamentos, com repercussão sobre a população autóctone,


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que, a exemplo do que ocorreu na América de ocupaçãoespanhola, foi significativamente reduzida por sucessivos surtosde varíola e, com quase toda a certeza, de sarampo e influenza.Com respeito a esta última, ainda que não existam relatos precisossobre a sua ocorrência no período colonial, há registro do queteria sido a primeira pandemia de influenza em 1580, sabidamenteafetando a América.

Depois da varíola, sem dúvida a febre amarela foi a doençaviral de maior impacto tanto na saúde pública como na opiniãopública. Introduzida na América pelo tráfico de escravos africanos,a febre amarela e o seu vetor, o mosquito A. aegypti, teriam chegadoinicialmente ao Caribe, afetando as então colônias européias assimcomo o sul dos Estados Unidos, particularmente a região daLouisiana, sucessivamente possessão espanhola, francesa e depoisnorte-americana, possivelmente já no século XVI.

Ao longo dos séculos XVII, XVIII, XIX até o início do séculoXX, epidemias de febre amarela ocorreram na América,particularmente na costa Atlântica e no Caribe, de Boston a BuenosAires, mas também na costa do Pacífico, do Peru ao México.

O IMPÉRIOFoi durante o período imperial que as maiores epidemias de

febre amarela foram registradas no Brasil, a mais importante delasa de 1850, no Rio de Janeiro. Essa epidemia marca um aparentereinício dos surtos de febre amarela no Brasil, aparentementeausentes ou não percebidos ao longo do século XVIII e da primeirametade do século XIX, como se depreende do artigo de ummédico estrangeiro no Brasil: “até recentemente [o Brasil] vinhasendo considerado como inteiramente isento de doençasepidêmicas graves de qualquer natureza” (William, 1851: 450).


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Essa epidemia causou um significativo impacto na opiniãopública e oficial, como se vê pelo conteúdo do Aviso de n. 10,do Ministério do Império, de 14 de fevereiro de 1850, com 33parágrafos, dos quais destaco alguns (Chalhoub, 1999):

§ 16 – São inteiramente proibidos os dobres de sinos.

§ 20 – Os mendigos serão recolhidos aos lugares que lhesforem destinados e obrigados a lavarem-se e a mudar deroupa, que para esse fim lhes será fornecida.

§ 24 – Serão quanto antes entupidas e completamenteaterradas todas as valas e canos de esgoto que não foremmuito precisos, cuidando-se na limpeza dos indispensáveis, efazendo-os lavar com grandes e repetidas correntes de águalimpa.

Havia o temor de que ocorresse no Brasil algo semelhante aoque acontecera alguns anos antes no Haiti, onde sucessivasepidemias de febre amarela reduziram e enfraqueceram apopulação branca de colonizadores franceses e permitiram arevolta dos escravos, que levou à independência do Haiti. Nãopodemos esquecer que, em meados do século XIX, no Rio deJaneiro, a população escrava superava a de pessoas livres.

A varíola continuava grassando no país, apesar da vacinaçãointroduzida no Brasil em 1804. Esta nunca foi regular e sistemática,tendo, aparentemente, pouco impacto na disseminação dadoença.

Também presente já nesse período, mas sem causar grandeimpacto, estava a dengue. Há pelo menos um relato sugerindo ofato. Importante salientar que a dengue causou grandes epidemiasna região do Caribe e nos Estados Unidos até o início do século


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XX, e o A. aegypti, vetor da doença, era encontrado em grandequantidade nas cidades brasileiras.

A REPÚBLICA VELHA E A REPÚBLICA NOVA

No verão anterior ao da proclamação da República, irrompeuno Rio de Janeiro uma grande epidemia de febre amarela, quese disseminou por várias regiões do centro-sul brasileiro,particularmente pelo interior do estado de São Paulo. Ao ladoda febre amarela, a varíola continuava como uma doençaendêmico-epidêmica no Brasil. Além dessas duas viroses, existerelato de que a influenza ocorria no país.

Com o estabelecimento dos institutos de pesquisa em saúdepública no Brasil, notadamente em São Paulo – InstitutoBacteriológico, hoje Adolfo Lutz, e Instituto Butantan – e noRio de Janeiro – Manguinhos, hoje Fundação Oswaldo Cruz(Fiocruz) –, as doenças infecciosas de interesse da saúde públicapassaram a ser estudadas.

Esse foi um período de otimismo na área da saúde pública,não somente no Brasil. A idéia reinante era de que, havendorecursos e vontade política, a imensa maioria das doenças poderiaser controlada, senão eliminada. Foi nesse período que a febreamarela urbana foi eliminada do Brasil através do controle doseu vetor, o A. aegypti.

DOS GOVERNOS MILITARES AOS DIAS DE HOJE

Quando ocorreu o golpe militar de 1964, o contexto dasdoenças virais era muito diferente do de hoje, pelo menos naaparência. A dengue não existia no país e a febre amarela passavapor um período de acalmia. A Aids não existia e as hepatites C,


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B e delta eram desconhecidas, embora pelo menos as duas últimasjá estivessem presentes. A influenza não fazia parte das preo-cupações da saúde pública e as viroses gastrointestinais erespiratórias não eram reconhecidas. Se fosse perguntado a umsanitarista da época quais eram as viroses de maior impacto emsaúde pública, ele provavelmente não teria ido além da febreamarela, da varíola e, talvez, da poliomielite, mesmo assimentenderia que estavam controladas.

Essa não era uma característica exclusivamente brasileira. Apercepção dominante na saúde pública mundial era de que asdoenças infecciosas, as virais inclusive, estavam em vias decontrole ou mesmo de desaparecimento. Reinava a ilusão deque a disponibilidade de antimicrobianos, inseticidas e vacinaspermitiria alcançar essa meta em pouco tempo e sem muitoesforço. Esse pensamento levou ao gradual enfraquecimento dosprogramas de controle das doenças transmissíveis, uma decisãoque o mundo viria a se arrepender mais tarde.

Em 1968, intensificou-se no Brasil o programa de erradicaçãoda varíola, com o último caso ocorrendo em 1972. A campanhade erradicação da doença, seguida dos programas de erradicaçãoda poliomielite e do sarampo, foi fundamental para a formaçãono Brasil de um sistema de vigilância epidemiológica que hoje,ainda que longe do ideal desejado, se equipara ao dos paísesdesenvolvidos, permitindo ter, a cada momento, um retratoconfiável da ocorrência das doenças de impacto em saúde pública.A varíola não apresenta risco de reintrodução, pelo menos pormeios naturais. A reintrodução da doença como ato debioterrorismo recebeu muita atenção nos últimos anos,particularmente depois do atentado de 11 de setembro de 2001,em Nova York.


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A poliomielite também foi erradicada no final da década de1980, e certificada alguns anos depois. A reintrodução dapoliomielite é teoricamente possível, uma vez que a doençacontinua ocorrendo em determinadas regiões do norte da Índiae da África subsaariana. Mas a cobertura vacinal contra apoliomielite da população infantil brasileira é elevada, fazendocom que esse risco seja muito pequeno. Quanto ao sarampo,não há evidências da circulação do vírus no Brasil em anos recentes,não obstante algumas reintroduções que foram controladas. Osvírus isolados durante esses surtos foram sempre de cepascirculantes em outras partes do mundo.

As duas últimas décadas podem ser vistas como um períodode paradoxos da saúde pública brasileira. A mortalidade infantilcaiu e continua caindo, e a expectativa de vida aumentou. Doençasforam controladas e erradicadas, outras emergiram e se tornaramepidêmicas. Essa situação não é peculiar ao Brasil e pode serencontrada, com certas diferenças, em diversos outros países domundo, sejam desenvolvidos, sejam em desenvolvimento. Ocontrole das doenças virais, emergentes ou não, não pode serdissociado de medidas semelhantes em outros países.

Duas viroses foram erradicadas no Brasil em época recente:a varíola e a poliomielite. O sarampo foi eliminado, mesmo queocasionalmente ocorram reintroduções periódicas – ainda assim,esses episódios têm sido controlados de maneira eficaz. Foi emépoca recente, porém, que duas importantes viroses emergiramno Brasil: a dengue e a Aids, mudando significativamente opanorama da saúde pública brasileira.

Uma análise superficial e, infelizmente, freqüente, leva àconclusão de que o grande determinante para a emergência dessasviroses, assim como de outras, teria sido a deterioração dos


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programas de saúde pública. Essa é uma explicação simplista e,de certa maneira, atraente, por atribuir ao governo aresponsabilidade pelos problemas. A verdade é mais complexa.Como veremos adiante, a dengue surge como conseqüência dareintrodução do A. aegypti, em parte por um lapso das ações devigilância. A disseminação do vetor por, virtualmente, todo opaís é muito mais resultado do crescimento desordenado dascidades brasileiras ao longo da segunda metade do século XX,crescimento este que impede o controle efetivo do A. aegyptiapesar dos recursos despendidos.


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ARBOVIROSES NO BRASIL CONTEMPORÂNEO4

As arboviroses são viroses emergentes por natureza.Nenhuma delas é originariamente uma doença de humanos esomente se tornam importantes quando alguma modificaçãoecológica significativa altera seu habitat natural e leva amodificações de reservatórios, vetores e mesmo virulência.

O processo de desenvolvimento econômico, crescimentopopulacional e urbanização verificado no Brasil a partir dasegunda metade do século XX colocou as arboviroses entre asviroses de grande impacto, real ou potencial, na saúde pública.

O termo arbovirose foi cunhado na década de 1930, quandodiversos vírus foram isolados em artrópodes (daí o nome:‘ar’thropod ‘bo’rne vírus, vírus carreados por artrópodes), geralmentemosquitos, mas também carrapatos, pulgas e outros. Esses vírustêm em comum um ciclo que geralmente incluiu um reservatórioanimal, ave ou mamífero e um vetor artrópode, às vezes maisde um reservatório ou vetor. Em algumas situações, essas virosesacometem humanos, umas mais freqüentemente e com maisintensidade, como a febre amarela e a dengue. Elas são,originariamente, zoonoses, isto é, doenças de animais que apenaseventualmente acometem humanos. Em algumas, a adaptaçãoaos humanos, do vírus ou do vetor artrópode, é suficiente paratornar o reservatório animal desnecessário para a manutençãodo ciclo do vírus na natureza.


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Esse é o caso da dengue, originariamente uma doença demacacos e transmitida por diferentes espécies de culicídeos. Adoença adaptou-se à transmissão de humano para humano emalgum momento da história, encontrando no A. aegypti um vetorbiológica e ecologicamente adequado, tanto que, atualmente,dengue em macacos pode ser encontrada apenas em algumasflorestas da África e da Ásia.

Arbovírus e arboviroses estão presentes em praticamente qualquerecossistema onde seja possível a presença de artrópodes. Emboraas florestas mais densas e com maior pluviosidade sejam osecossistemas mais ricos em arbovírus, eles podem ser encontradastambém no cerrado. No Brasil, a Mata Atlântica (ou o que restadela) e a floresta Amazônica são os maiores reservatórios dearboviroses. O Instituto Evandro Chagas, em Belém (PA), importantecentro de estudos em arbovírus, isolou 187 diferentes espécies devírus entre 1954 e 1998, a maioria no estado do Pará.

As arboviroses de interesse humano descritas no Brasil,excetuadas a febre amarela e a dengue, são possivelmente todasautóctones, existindo há muito tempo. São quatro os principaisarbovírus que determinam epidemias e surtos no Brasil: febreamarela, dengue, oropouche e mayaro. Os demais são usualmenteencontrados em forma esporádica, em casos isolados, como osvírus da encefalite eqüina venezuelana, encefalite eqüina do lestee encefalite de Saint Louis. Um outro vírus, Rocio, causou pelomenos uma epidemia no litoral paulista, em 1975, e permanecena Mata Atlântica, em pássaros.

FEBRE AMARELAA febre amarela é uma doença infecciosa não contagiosa

causada por um arbovírus mantido em ciclos silvestres, na África


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subsaariana e na América do Sul (do sul do Panamá ao norte daArgentina), onde macacos atuam como reservatório, sendotransmitida por mosquitos dos gêneros Aedes, na África, eHaemagogus e Sabethes, na América. Cerca de 90% dos casos dadoença apresentam-se com formas clínicas benignas que evoluempara a cura, enquanto 10% desenvolvem quadros dramáticoscom mortalidade em torno de 50%. A febre amarela podeapresentar um ciclo urbano, com transmissão de humano ahumano, pelo A. aegypti, o mesmo vetor da dengue. NasAméricas, o último caso de febre amarela urbana foi em Trinidad,na década de 1950. Na África, surtos urbanos e periurbanoscontinuam acontecendo. A OMS estima que ocorram cerca deduzentos mil casos anuais, a maioria dos quais na África.

A primeira descrição de uma epidemia certamente por febreamarela no Brasil foi em Pernambuco, em 1685, vindapossivelmente da região do golfo do México. Essa introduçãoacometeu também Salvador, porém, a partir de século XVIII,não há relato da doença (o que não significa que não estivesseocorrendo). Foi somente em meados do século XIX que asepidemias de febre amarela voltaram, agora no Rio de Janeiro,onde ocorreriam com certa regularidade até o seu controle noinício do século XX.

A febre amarela pode ser considerada a doença símbolo dahistória da saúde pública brasileira, dado o impacto das epidemiasurbanas que percorreram o país de meados do século XIX até overão de 1928, quando se deu a última epidemia urbana de febreamarela no Brasil, no Rio de Janeiro (em 1942, se verificou oúltimo caso urbano da doença, em Sena Madureira, Acre).

Como mencionado anteriormente, a febre amarela não éautóctone da América: foi introduzida depois da chegada dos


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europeus, através do grande tráfico de pessoas e mercadoriasentre a América e a África. Uma vez aqui, em algum momento,se adaptou ao ambiente silvestre.

Ainda que a imagem da febre amarela seja a de uma doençada floresta tropical, amazônica, a maioria dos casos de febreamarela silvestre no Brasil ocorreu, e ocorre ainda, na bacia dorio Paraná.

O registro da febre amarela silvestre no Brasil é feito a partirda década de 1930. Desde então, ciclos razoavelmente regulares,com aumento do número de casos humanos e intervalos deaproximadamente cinco anos, vêm ocorrendo, sugerindo umadinâmica peculiar de transmissão entre macacos. O primeiro surtode febre amarela silvestre registrado teve início em 1934 (1934 a1940), repetiu-se em 1944 e 1945, de 1950 a 1953, de 1957a 1959, em 1964, em 1973 e 1974, de 1982 a 1984, em 1993, apartir de 1998 e, mais recentemente, no verão de 2007-2008,com casos na Argentina e no Paraguai.

O início de 2008 foi marcado por um alarme, de grandeimpacto na opinião pública, sobre o crescimento dos casos defebre amarela silvestre, um acontecimento, de certa maneira,esperado, dado o comportamento cíclico desses surtos. Desdeo ano 2000, a vigilância da febre amarela se estendeu para macacosencontrados mortos, e a detecção da febre amarela nestes animaisatesta esse comportamento cíclico. O número de casos confir-mados ou suspeitos em macacos no Brasil, assim como naArgentina e no Paraguai, excedeu em muito o número de casosem humanos, indicando que a transmissão da doença se dá comgrande intensidade nas áreas silvestres. Durante esse surto,ocorreram casos de transmissão urbana no Paraguai, mas, aocontrário de um temor generalizado, isso não se transformou


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em epidemia de grande porte. Tal fato levanta a discussão dorisco de urbanização da febre amarela.

Desde que o A. aegypti foi reintroduzido no Brasil e sedisseminou por todo o país, já no início da década de 1970, apossibilidade da urbanização da febre amarela é assunto dediscussão. Do ponto de vista teórico, essa possibilidade existedesde que o A.aegypti esteja presente, assim como um humanoseja infectado pelo vírus. Apesar da extensa disseminação dovetor por todo o país, chegando às vezes a intensidades elevadas,e da ocorrência de inúmeros casos de febre amarela silvestre, aurbanização não ocorreu.

Qual a dimensão desse risco? Difícil calcular. Na prática, deveser relativamente baixo, uma vez que no Paraguai ocorreram casosde transmissão urbana, mas foram poucos e não se verificou umaepidemia. De qualquer maneira, a possibilidade existe e deve serlevada em conta. Antes dessa ocorrência, um pequeno surto defebre amarela urbana havia sido descrito na Bolívia, em Santa Cruzde la Sierra, com poucos casos. O governo da Bolívia negou quehouvesse transmissão urbana, mas o surto foi publicado numarevista médica de renome. Evidentemente, a dúvida persiste.

Qual seria a razão (ou as razões) para a não urbanização dafebre amarela no Brasil e em outros países da América do Sul?Inicialmente, se colocou em questão a capacidade das variantesatuais do A. aegypti em transmitirem a febre amarela. Essapossibilidade foi afastada após estudos experimentais quedemonstraram que as variantes atualmente existentes sãoperfeitamente capazes de transmitir o vírus da febre amarela.

Outra possibilidade, muito provável, seria que a disseminaçãoda dengue no país, já tendo infectado milhões de pessoas vivendonas cidades, seria um fator de proteção. Não se trata aqui de


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aceitar que uma infecção prévia pela dengue proteja contra afebre amarela, porém, a presença de anticorpos contra a dengueé suficiente para diminuir a quantidade de vírus na circulaçãosangüínea, reduzindo a possibilidade de infectar o A. aegypti. Issopode ser demonstrado experimentalmente.

No início do século XXI, com a possibilidade da urbanizaçãoda febre amarela em vista, o Ministério da Saúde procurou levara cabo a vacinação de toda a população brasileira de maneiragradativa, uma vez que não haveria vacina suficiente para realizaruma campanha de massa, caso necessário. Essa medida teriacomo resultado a criação de uma imunidade que impediria aocorrência de surtos ou epidemias urbanas, ainda que casosisolados pudessem ocorrer. Infelizmente, essa abordagem logoteve de ser abandonada devido à ocorrência de eventos adversosgraves, letais, causados pela vacina de febre amarela. Esses eventossão raros, talvez da ordem de um para cada milhão de vacinasaplicadas em pessoas não anteriormente vacinadas. Contudo, avacinação da maioria da população brasileira viria a determinardiversos casos fatais.

Na década de 1930, quando o sanitarista norte-americanoFred Soper, da Fundação Rockefeller, mostrou que a febreamarela era uma zoonose, o modelo da epizootia se disse-minando do norte para o sul era o consenso da época. Essa foiuma discussão interessante: se a febre amarela, quando severificam as epizootias de macacos, ‘caminha’, isto é, vai sedisseminando de uma área para a outra, ou se ela simplesmenteapresenta uma maior intensidade de transmissão de maneirasimultânea em diferentes lugares. Esse conceito se manteve atérecentemente, quando a análise genética dos vírus isolados emdiferentes lugares mostrou diferenças significativas, apontando


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para o fato de que não ocorria a disseminação do vírus emlongas distâncias; ao contrário, existem focos silvestres que semantêm latentes e, em resposta a algum fator (ou fatores), se dáa epizootia que acaba levando a casos humanos.

A febre amarela silvestre não pode ser controlada. Trata-sede uma doença de macacos, transmitida na mata. Os casoshumanos, no entanto, podem ser prevenidos pela vacinação.

DENGUE

Se a febre amarela foi por décadas a Nêmesis da saúde públicabrasileira, podemos dizer que esse lugar foi ocupado pela denguehá pouco mais de uma década. A OMS estima que ocorramanualmente mais de cinco milhões de casos em todo o mundo,com cerca de 15 mil óbitos. Apesar de relativamente benigna,quando se verifica a co-circulação de diferentes sorotipos dovírus da dengue, a ocorrência de casos graves e, conseqüentemente,de óbitos pode aumentar. Esse fato se verifica no Brasil de hoje.

Segundo o Ministério da Saúde:

A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde(SVS/MS) registrou, em 2008 até semana epidemiológica 14,230.829 casos suspeitos de dengue, 1.069 casos confirmadosde febre hemorrágica da dengue (FHD) e a ocorrência de 77óbitos por FHD, resultando em uma taxa de letalidade paraFHD de 7,2%. Também foram notificados 3.298 casos dedengue com complicação, com 53 óbitos. (Brasil, 2008)

A dengue provavelmente existiu no Brasil desde o períodocolonial. Doença originariamente africana, teria sido introduzidada mesma maneira que a febre amarela, uma vez que o seu vetoré o mesmo da febre amarela urbana, o A. aegypti. Existem relatos


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de epidemias e surtos de dengue nas regiões do golfo do Méxicoe do Caribe, e mesmo nas cidades norte-americanas da Filadélfiae de Nova York a partir do século XVIII.

No Brasil, aparentemente, a doença não teve grande impacto,seja pelo número pequeno de casos ou por ser relativamentebenigna, levando a poucos óbitos na maioria das vezes.De qualquer maneira, há evidências confiáveis de sua presençano século XIX e de pelo menos uma epidemia em Niterói (RJ),em 1923.

Com a erradicação do A. aegypti na década de 1950,desapareceu a possibilidade de ocorrência de casos de dengueno Brasil. Entretanto as epidemias continuaram freqüentes emáreas da América onde o A. aegypti ainda era encontrado (paísesdo Caribe, da América Central e do norte da América do Sul).Nos Estados Unidos, as epidemias de dengue, comuns na costado golfo do México, deixaram de ocorrer na década de 1950.

Com a reinfestação das cidades brasileiras pelo A. aegypti apartir do início da década de 1970, o risco de reintrodução dadengue se torna uma possibilidade concreta, mas foi somenteem 1981 que uma epidemia pelos sorotipos 1 e 4 ocorreu noentão território de Roraima. A introdução do vírus provavelmentese deu a partir da vizinha Venezuela, entretanto a doença não sedisseminou para o resto do país.

A partir de 1986, sucessivos surtos de dengue passaram aocorrer em diversas cidades brasileiras, desde a região Norte atéo estado do Paraná, na região Sul. Inicialmente, Rio de Janeiro eFortaleza foram os centros mais acometidas. Até 1994, esses surtoseram relativamente pequenos, com pouquíssimos casos graves eraros óbitos, possivelmente porque, até 1990, quando foi intro-duzido o sorotipo 2, a circulação era exclusivamente do sorotipo 1.


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Em 1998, o Brasil sofreu a maior sucessão de surtos e epidemias,com mais de quinhentos mil casos, pouco menos do que em2007, sem dúvida o ano não só com o maior número de casosmas também de óbitos.

A perspectiva para a dengue no Brasil não é animadora. Ocomportamento da doença no Sudeste Asiático também mostrauma tendência crescente, tanto em número de casos quanto emgravidade, desde o início da década de 1950 até os dias de hoje,quando a dengue é uma das principais causas de mortalidadeinfantil em determinados anos.

O Brasil sofreu recrudescimentos da doença a cada introduçãode um novo sorotipo e ainda não sofremos a disseminação dosorotipo 4, ainda que esse circule no norte da América do Sul.Recentemente foi publicado, numa revista internacional sobredoenças emergentes, um artigo de pesquisadores de Manausrelatando o caso de pessoas infectadas pelo vírus do sorotipo 4.O vírus não foi isolado; foi detectado através de métodos debiologia molecular. O Ministério da Saúde contestou o achado,instalando-se a polêmica.

A epidemia de dengue, no início de 2008, no Rio de Janeiro,assim como outros surtos em diversos estados brasileiros, é acomprovação do que se esperava. Estas epidemias vêm se tornandomais graves e acometendo proporcionalmente mais crianças àmedida que se repetem ano após ano, como veremos a seguir.

DETERMINANTES DA ATUAL SITUAÇÃO DA DENGUENO BRASILDiversos são os fatores associados à ocorrência das sucessivas

epidemias de dengue, incluindo-se a introdução de novossorotipos e, possivelmente, genótipos, alterações climáticas


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(elevação das médias de temperatura, pluviosidade), deficiênciasdos sistemas de saneamento básico e oferta de águas, baixo nívelsocioeconômico e cultural.

A circulação de dois ou mais sorotipos e altas taxas deinfestação pelo vetor Aedes, levando à situação de hiperen-demicidade, propicia tanto a ocorrência de epidemias quanto omaior risco de infecção por mais de um sorotipo. Atualmente,está bem estabelecido que, uma vez infectado por um sorotipo,isso proporciona imunidade duradoura contra o sorotipoinfectante. Entretanto, infecções sucessivas em um mesmoindivíduo são incriminadas como o maior fator predisponentepara as formas hemorrágicas da dengue.

A infecção pelo vírus da dengue, após um período de incubaçãode dois a oito dias, define quatro grupos de quadros clínicos:

• infecções assintomáticas;

• dengue clássica: geralmente benigna, com presença de cefaléia,dores musculares, dores articulares, exantema, diarréia e vômitos;

• dengue hemorrágica: responsável pelo número crescente decasos graves e óbitos, geralmente associada a hemorragias ealterações hemodinâmicas, levando à queda de pressão arterial(no extremo mais grave, define a síndrome do choque dadengue);

• dengue com complicações: associada a manifestações,freqüentemente graves, mas menos comuns (por exemplo,hepatite e manifestações neurológicas).

Tendência já observada em áreas que convivem com a dengueendemicamente, o incremento progressivo da doença na faixaetária pediátrica, incluindo-se a dengue hemorrágica, passou aser também observado no Brasil.


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A evolução da dengue no país desde meados da década de1980 até os dias atuais é um clássico exemplo da epidemiologiadessa doença. Para melhor entender a situação atual, é necessáriovoltar atrás algumas décadas e deslocar nossa atenção para oSudeste Asiático.

A dengue sempre foi uma causa de surtos e epidemias, masessas eram geralmente de pouca gravidade. Cabe lembrar queexistem quatro sorotipos do vírus da dengue, denominadosdengue 1, 2 e assim por diante (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4),e que a infecção por cada um deles confere imunidadepermanente contra outras infecções pelo mesmo tipo, mas nãocontra infecções pelos demais. No caso da dengue e de outrasdoenças transmitidas por vírus (por exemplo, pelo vírus dosarampo e pelo vírus sincicial respiratório), ocorre um fenômenoimunológico conhecido como facilitação por anticorpos.

Na dengue, devido ao seu caráter epidêmico, esse fenômenoassume proporções equivalentes ao número de casos verificadosanualmente em todo o mundo. O fenômeno pode ser entendidoda seguinte maneira: quando ocorre uma infecção viral, oorganismo desenvolve anticorpos de diferentes naturezas, que vãobloquear a infecção com maior ou menor eficiência. Os maiseficientes são os denominados anticorpos ‘neutralizantes’. Sãoaltamente específicos e capazes de neutralizar, ou seja, inativar umvírus, abortando a infecção. A ligação de um anticorpo neutralizanteinviabiliza o vírus e cria um complexo vírus-anticorpo que facilitaa fagocitose por células do sistema imunitário (linfócitos emacrófagos) no interior das quais serão destruídos.

Por ‘específicos’ entenda-se que se ligam e neutralizam únicae exclusivamente vírus de determinada característica antigênica.No caso da dengue, os anticorpos neutralizantes contra o vírus


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DEN-1 se ligam e inativam unicamente o DEN-1; os anticorposneutralizantes contra o DEN-2, apenas o DEN-2; e assim pordiante. É por este motivo que uma infecção pelo vírus da dengueinduz proteção contra infecções subseqüentes, mas apenas contrao mesmo tipo.

Outros anticorpos menos específicos são capazes de se ligarao vírus, porém atuam de maneira menos eficaz na sua inativação.Por serem menos específicos, se ligam também aos diferentestipos do vírus da dengue. Por exemplo, uma infecção pelo DEN-1induz a formação de anticorpos neutralizantes e outros não-neutralizantes. Os neutralizantes, como já foi mencionado, sãoespecíficos: se ligam e neutralizam apenas o mesmo sorotipo.Os não-neutralizantes, no entanto, se ligam aos outros sorotipos,porém são incapazes de inativá-los. Na maioria das doenças virais,isso não tem maiores implicações. Já na dengue, essa ligação deanticorpos aos vírus sem inativação determina um complexoque facilita a fagocitose por células do sistema imunitário, porém,como o vírus não está inativado, se replicará no interior das célulascausando um processo inflamatório sistêmico.

Estes fatores explicam por que uma infecção por um vírusda dengue em uma pessoa previamente infectada pelo vírus,embora de outro sorotipo, pode acabar provocando umainfecção mais grave, devido ao papel facilitador da fagocitose,sem inativação, dos vírus, levando a um número muito maior decélulas infectadas e, conseqüentemente, a um processo infla-matório mais intenso, muitas vezes letal.

Essa teoria, desenvolvida há algumas décadas por umpesquisador de nome Halstead, explica por que, nos locais ondecirculam dois ou mais tipos do vírus da dengue, as epidemiassão mais graves, com maior número de mortes. As formas graves


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da dengue são, geralmente, a dengue hemorrágica e a síndromedo choque da dengue, um aspecto relativamente recente nahistória da doença.

Dengue como doença grave é uma característica da segundametade do século XX. A explicação epidemiológica para o fatoé que, até então, os diferentes sorotipos da dengue circulavamem áreas distintas, ainda que todos pudessem ser encontradosno mesmo continente, porém a circulação simultânea de váriostipos era rara e restrita.

Depois do final da Segunda Guerra Mundial, com adescolonização do Sudeste Asiático, o crescimento demográficoacelerado e, principalmente, a urbanização e as migraçõesdeterminadas por motivos econômicos e por guerras locais, osdiferentes tipos de dengue passaram a circular concomitantemente.Esse fenômeno determinou as primeiras epidemias graves dedengue no Sudeste Asiático, com elevada mortalidade. NaAmérica, isso demorou a ocorrer: ao longo das décadas de 1950e 1960, fez-se uma intensa campanha de erradicação do A. aegypti,levando ao quase desaparecimento da dengue no continente.

O progressivo agravamento das epidemias de dengue aolongo dos anos se explica pelo aumento de pessoas infectadaspor um ou mais sorotipos. Além disso, os recém-nascidos demães que têm anticorpos contra a dengue recebem essesanticorpos, que permanecem circulantes por meses, geralmentedesaparecendo ao longo do primeiro ano de vida. Esses lactentes,no entanto, se comportam como pessoas previamente infectadas.Por isso, a dengue, quando diferentes sorotipos circulam simul-taneamente numa população, tende a determinar epidemias quese agravam com o passar dos anos e se verifica uma tendênciade ocorrerem casos graves em lactentes com uma freqüência


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cada vez maior, à medida que um número cada vez maior demulheres em idade fértil foi infectado por pelo menos um dossorotipos.

Estabelecidos os determinantes vinculados ao vírus, cabeentender o papel do vetor da dengue. O A. aegypti coloca seusovos em recipientes com água limpa, na sombra e próximo dosdomicílios humanos. A adaptação do A. aegypti ao meio urbanoé impressionante. Esse mosquito prefere criadouros artificiais acriadouros naturais, e a fêmea se alimenta de sangue apenas dehumanos (o macho se alimenta da seiva de plantas).

Costuma-se comparar o sucesso das campanhas de controledo A. aegypti na virada do século XX, quando Emílio Ribas, emSão Paulo, controlou epidemias de febre amarela em Sorocabae Ribeirão Preto, com o fracasso das atuais medidas. Entretanto,a situação era outra. Bons tempos aqueles: ausência de caminhõese estradas de rodagem, trens saindo com horário controlado,poucas mercadorias sendo transportadas, café saindo e produtosindustrializados entrando. Nada de recipientes de plástico, nemartigos descartáveis. As únicas embalagens descartáveis na épocaeram as cascas dos ovos e das bananas. A urbanização eraincipiente e a população, idem.

Recipientes de plástico, pneus, latas e um sem-número deprodutos descartados como lixo pela sociedade modernaformam o substrato em que o mosquito prolifera. A eclosãodas larvas não é imediata: os ovos são colocados pouco acimada linha da água e, quando chove, o nível sobe, atingindo osovos, que então eclodem. A quantidade desses criadourospotenciais é imensa. Recipientes de plástico, latas de cerveja erefrigerantes e pneus são produzidos aos milhões e apenas umaparcela desses é devidamente reciclada ou recebe o destino final.


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Eliminar o A. aegypti do Brasil hoje, tal como foi feito nadécada de 1950, é impossível. Devemos aceitar que eliminar adengue não será possível na ausência de uma vacina. Quandona década de 1950 o Brasil erradicou o A. aegypti, o vetorurbano da febre amarela e da dengue levou menos de dezanos e empregou, em todo o país (excetuando-se o estado deSão Paulo), cerca de 3.500 agentes no período de maioratividade. Éramos pouco mais de cinqüenta milhões dehabitantes, a maioria dos quais na área rural ou em pequenascidades. Não se pode comparar os excelentes resultadosconseguidos por Emílio Ribas e Oswaldo Cruz no início doséculo XX, nem os dos serviços de saúde pública na metadedo mesmo século, com a situação dos dias atuais.

Cabe, portanto, aprender a conviver com o A. aegypti e adengue. Do comportamento do A. aegypti tiramos duas liçõesimportantes. Em primeiro lugar, a erradicação do mosquito –ou seja, fazê-lo desaparecer da face da Terra ou pelo menos dopaís – é tarefa muito difícil, senão impossível.

O Brasil é, hoje, um país de população predominantementeurbana e a indústria gera uma quantidade crescente de produtosque serão posteriormente descartados, criando condições paraa proliferação do mosquito. O transporte de mercadorias éintenso, não havendo um sentido único como no passado.Atualmente, entram e saem produtos industrializados, entra e saiprodução agrícola. Pneus, para serem recauchutados, vão deCampinas para Goiás e vice-versa, quando não são importadosdo Japão. A proliferação de loteamentos e construções irregularesdesafia qualquer tentativa de controle, não só em Campinas.Invasões e acampamentos estão sempre à frente da infra-estruturaurbana. Eliminar um mosquito excepcionalmente bem adaptado


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a este meio quase caótico implica coordenar uma atividadesimultânea não só no país como também em todo o continente,além de exigir uma sistemática de controle e vigilância.

A segunda lição, talvez a mais importante, é que as epidemiasde dengue não são combatidas, e sim prevenidas. Orecolhimento de recipientes deve ocorrer antes do período daschuvas e ser objeto de uma atuação constante, visando a mudarum comportamento sabidamente difícil de ser alterado.Devemos introduzir a noção de ambiente seguro, pelo menosno que diz respeito a mosquitos. Incentivar a compra derecipientes usados de plástico e de latas, não como campanhasepisódicas, mas como uma atividade comercial legítima, comapoio financeiro e supervisão técnica do poder público, criariaum fluxo natural de lixo reciclável, além de contribuir para aredução do desemprego.

Devemos acabar com a ilusão de que a dengue é passível deeliminação em curto prazo. Estamos destinados a conviver commais esta doença, queiramos ou não. O seu controle não está nasações clássicas de saúde pública. Compra de veículos eequipamentos para borrifar inseticidas, contratação defuncionários e confecção de cartazes são medidas de curto fôlego,pouca efetividade e alto custo, porém de alto impacto político.

Derrotar a doença exige uma tática de guerrilha, commudança de comportamento da população – e, por que não,dos serviços de saúde – e a implantação de ações permanentes.A tônica da luta contra a Aids é a mudança de comportamento,a introdução do conceito de sexo seguro, não a eliminação dorelacionamento sexual. Por que não levantar a bandeira do‘ambiente seguro’, um ambiente em que as doenças não teriamcomo se disseminar? A dengue, infelizmente, veio para ficar.


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Cabe reduzir os riscos que a sua existência traz, e não existe umafórmula rápida e fácil.

OUTROS FLAVIVÍRUS

O vírus Rocio foi primeiramente isolado durante epidemiainiciada em 1973 em área de Mata Atlântica no Sudeste brasileiro,que se estendeu até 1980. Nesse período, cerca de mil casos deencefalite foram notificados. Assim como em outras arbovirosespreviamente discutidas, o ciclo do vírus Rocio no ambientesilvestre possivelmente envolve aves como reservatórios emosquitos, incluindo o gênero Aedes como vetores.

O vírus causador da encefalite de Saint Louis se encontraamplamente distribuído por todo o continente americano, tendosido descrito pela primeira vez no Brasil em 1960. Até o ano de2004, casos isolados foram relatados. Entretanto, em 2006, dozecasos humanos de encefalite de Saint Louis foram diagnosticadosna região noroeste do estado de São Paulo, desencadeando aestruturação da vigilância epidemiológica, permanente para esseagravo, naquela região. Clinicamente, além de um quadroneurológico variável (alterações de equilíbrio, confusão mental,crises convulsivas), a presença de febre, cefaléia, prostração emialgia na maioria dos casos justifica a inclusão desse agravocomo possível diagnóstico diferencial da dengue. Assim comopara a imensa maioria das arboviroses, vacinas preventivas etratamentos não estão disponíveis até o momento.


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OUTROS ARBOVÍRUS

Buniavírus

Os buniavírus recebem esse nome pelo vírus Bunyamwera,isolado de um paciente na localidade do mesmo nome, emUganda. Os quadros clínicos determinados pelos vírus dessegênero variam de síndromes febris indiferenciadas, geralmentebenignas, até encefalite.

Dos mais de quinhentos vírus listados no CatálogoInternacional de Arbovírus, cerca de 313 pertencem à famíliaBunyaviridae, uma das maiores famílias de vírus, o que representaum desafio para os taxonomistas. Muitos são transmitidos pormosquitos, mas com diferentes hospedeiros vertebrados, e maisde sessenta foram identificados como causando doença emhumanos ou em animais de interesse econômico.

Apresentam características morfológicas semelhantes, são RNAvírus com envelope lipídico com filamentos únicos de RNA,na maioria das vezes de senso negativo, dividido em trêssegmentos.

A maioria consiste de arbovírus, os vetores artrópodes sãomosquitos, moscas e carrapatos e os hospedeiros vertebradossão principalmente roedores, mas também pequenos mamíferos,primatas, aves e ungulados.

Os Bunyaviridae estão distribuídos em cinco gêneros, três dosquais de vírus transmitidos por artrópodes: Orthobunyavirus,Phlebovirus, Hantavírus, Tospovirus e Nairovirus.

Oropouche

No Brasil, o vírus Oropouche é uma das causas maisfreqüentes de febre inespecífica nas regiões Norte e Centro-Oeste


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do país. São transmitidos por vetor alado. O vírus Oropouche,principal representante do gênero Orthobunyavirus (famíliaBunyaviridae) é um buniavírus do subgrupo Sinmbu.

Descrito pela primeira vez em 1955, na ilha de Trinidad (mardo Caribe, próxima à costa da Venezuela), o primeiro surtourbano ocorreu em 1961, em Belém (PA), com cerca de 11 milcasos. Dezenas de surtos foram descritos desde então, na regiãoAmazônica e no Centro-Oeste, com alguns determinando atécem mil casos. Depois da dengue, é a arbovirose mais comumno Brasil, provocando surtos também em outros países, comoPanamá e Peru.

Causa uma doença febril, sem características especiais,geralmente benigna, com três a cinco dias de duração. Transmitidopor mosquitos silvestres dos gêneros Aedes serratus e Culexquinquefasciatus, pode ser encontrado no bicho-preguiça, no coatie em sagüis. À semelhança de outros arbovírus, como o da febreamarela e o da dengue, o Oropouche se adaptou a um ciclourbano, transmitido de humano a humano e transmitido peloCulicoides paraensis (conhecidos como maruins e mosquitos-pólvora).

Como o C. paraensis é amplamente encontrado pelo Brasil, apossibilidade de disseminação do vírus Oropouche para outrasregiões além do Norte e Centro-Oeste é real e difícil de preverou mesmo prevenir. Não existe vacina ou tratamento específico.

Phlebovirus

Phlebovirus é um gênero que consiste de mais de cinqüentavírus, todos transmitidos por f lebotomíneos. Não hárepresentante conhecido no Brasil. As doenças mais importantessão a febre do Vale do Rift e a febre pappatacci, causada pelo vírus


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Toscana, encontrado na Europa mediterrânea. São transmitidospor vetor alado.

Os tospovírus são de vírus de plantas, e não há registro denairovírus em humanos no Brasil. O principal vírus deste grupoé o da febre hemorrágica do Congo-Criméia, grave doençahemorrágica transmitida por carrapatos, encontrada na Áfricasubsaariana e na região do Cáucaso. Os hantavírus discutidosadiante, na seção sobre robovírus, não são transmitidos porartrópodes.

Mayaro

Menos comum em humanos do que o Oropouche, o vírusMayaro também causa surtos de doença febril nas regiões Nortee Centro-Oeste do Brasil, assim como em outros países da Américado Sul (Bolívia, Peru e Venezuela). Pertence ao gênero Alphavirus,família Togaviridae, juntamente com os vírus da encefalite eqüinavenezuelana, encefalite eqüina do leste e Chikungunya (ver adiante).

A doença causada pelo vírus Mayaro é geralmente benigna,mas, diferentemente daquela provocada pelo Oropouche, podeser temporariamente incapacitante, com freqüência causandoexantema e artralgia ou mesmo artrite, mialgia e febre com duraçãode três a cinco dias. Durante a convalescença, muitas vezes aartralgia persiste algumas semanas.

O ciclo silvestre do vírus Mayaro é semelhante ao da febreamarela silvestre, sendo uma doença de macacos, transmitidapor mosquitos do gênero Haemagogus. Além de macacos, o vírusMayaro pode ser encontrado também em pássaros.Diferentemente do Oropouche, o vírus Mayaro não se adaptoua um ciclo urbano, ainda que isso possa ocorrer eventualmente.Não existe vacina ou tratamento específico.


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MAIS VIROSES EMERGENTES5

Os arbovírus, discutidos no capítulo anterior, podem serconsiderados um grupo ‘clássico’ de vírus, mantendo umadenominação de ordem epidemiológica e não taxonômica.A pressão das sociedades humanas sobre os ambientes naturaisfez com que surgisse um novo conjunto de vírus agrupados porcaracterísticas epidemiológicas e não taxonômicas.

ROBOVIROSESO termo robovírus, com sua derivação ‘roboviroses’, foi

cunhado recentemente. Assim como arboviroses se referem àsviroses transmitidas por carrapatos, robovírus e robovirosesdizem respeito aos vírus e às viroses por eles determinadas quesão transmitidas por roedores (robovírus vem do inglês ‘ro’dent‘bo’rne vírus). A transmissão por roedores se dá de forma indireta,através de aerossóis ‘contendo’ vírus, formados a partir dedejetos, fezes e urina deixados por roedores.

Dois grupos principais de vírus podem ser colocados nestacategoria, os arenavírus – vírus pertencentes à família Arenaviridae– e os hantavírus – vírus pertencentes ao gênero Hantavírus, dafamília Bunyaviridae.

Arenavírus

Os arenavírus são vírus de roedores, com exceção do vírusTacaribe, um arenavírus de morcegos identificado em Trinidad,


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no Caribe. A transmissão se dá por inalação do vírus, geralmentena forma de aerossóis formados de dejetos em ambientesfechados ou por manipulação dos animais. Dada a sua altavirulência e patogenicidade, os arenavírus determinam um altograu de risco biológico, devendo ser manipulados unicamenteem laboratórios com, pelo menos, nível de biossegurança três.

As espécies dos reservatórios variam conforme o vírus. Comexceção do vírus da coriomeningite linfomonocitária, cujoreservatório é o camundongo urbano, Mus musculus e,eventualmente, o hamster, todos os demais são roedores silvestres.

Ainda que diversos arenavírus tenham sido identificados noBrasil, apenas um foi associado à doença humana e, mesmoassim, com raros casos. Ao contrário do que se verifica em outrospaíses da América do Sul (Argentina, Bolívia e Venezuela), ondesurtos de dimensão razoável já ocorreram.

Os arenavírus americanos pertencem a um mesmo grupo,conhecido como complexo Tacaribe. Apenas o vírus Sabiá,isolado de um paciente no estado de São Paulo, foi associadoà doença humana. Os arenavírus causam um quadro sistêmico,grave, de elevada letalidade, com hemorragia disseminada,muito semelhante às manifestações de dois outros vírus (dafamíla Filoviridae), encontrados na África e inexistentes nasAméricas: os vírus Ebola e Marburg. Os roedores responsáveispela circulação do vírus Sabiá na natureza ainda sãodesconhecidos, mas certamente se tratam de roedores silvestres,não urbanos.

A importância dos arenavírus no Brasil se deve muito maisao risco potencial de surtos localizados, à semelhança do que jáocorreu em países vizinhos (Argentina, Bolívia e Venezuela). Aúnica vacina existente contra um arenavírus é a utilizada na


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Argentina, contra o vírus Junin. Não há tratamento específicocontra doença causada por arenavírus.

Hantavírus

Os hantavírus, juntamente com os arenavírus, são robovírus(vírus de roedores) e sua transmissão se dá pela inalação deaerossóis de vírus formados a partir de dejetos de roedores oupela manipulação desses. O nome deriva do rio coreano Hantaan,em cujo vale soldados norte-americanos e aliados manifestaramuma doença febril, hemorrágica e com síndrome renal duranteo conflito armado no início da década de 1950. Alguns anosdepois, foi isolado o primeiro representante dos hantavírus, grupocom representantes encontrados desde a Europa Central eEscandinávia até a costa do Pacífico da Ásia. No início da décadade 1990, foi isolado em vírus do mesmo grupo nos EstadosUnidos, causando uma doença febril com insuficiênciacardiorrespiratória e, às vezes, manifestações renais e hemorrágicasdiscretas. Na última década, surtos e casos isolados de síndromecardiopulmonar por hantavírus (SCPH) têm sido identificadosnas Américas, da Patagônia ao Canadá, com diferenças clínicas eepidemiológicas discretas e com pequenas variações.

As espécies dos reservatórios dos hantavírus variam conformea região. Com exceção da variante Seul, do Extremo Oriente,encontrada em roedores urbanos, todos os demais hantavírustêm como reservatórios roedores silvestres. No Brasil, o Bolomyslasiurus e o Ologoryzomys nigripes são os principais reservatóriosconhecidos.

Desde a descrição dos primeiros casos de SCPH nasAméricas, em 1993, nos Estados Unidos, com a descoberta dovírus Sin Nombre, um número crescente de casos passou a ser


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documentado em vários estados daquele país, bem como emdiversos países da América Latina.

No Brasil, o primeiro surto, com três casos, foi descrito emuma área rural de Juquitiba, estado de São Paulo, em 1993.Naquela ocasião, descreveu-se então pela primeira vez ohantavírus Juquitiba como agente etiológico. Na América Latina,além do Brasil e da Argentina, país com maior número de casos,Panamá, Chile, Paraguai, Uruguai e Bolívia vêm apresentandonúmero crescente de casos diagnosticados de SCPH.

Diferentemente da SCPH da América do Norte, naAmérica do Sul a SCPH vem mostrando algumas particu-laridades: ocorrência com grande freqüência na forma desurtos, possível transmissão pessoa-pessoa e alta proporçãode crianças acometidas.

Nos Estados Unidos, estudos de soroprevalência indicampositividade variando de 0,2% a 1,7%. A ocorrência nesse paísjá é descrita em pelo menos trinta estados, com maior concen-tração de casos no sudoeste do país.

Na América Latina, verificam-se soroprevalências emhumanos variando de 1,7%, na Venezuela, e 6,5%, na Argentina,a 42,7%, no Paraguai. Inquérito sorológico no Brasil, no municípiode Jardinópolis, estado de São Paulo, evidenciou soroprevalênciade 14,3%.

A possível explicação para as distintas prevalênciasencontradas em países da América Latina poderia estar asso-ciada à ocorrência de reação cruzada com hantavírus não-patogênicos, à existência de cepas de hantavírus menosvirulentas, à presença de formas clínicas leves, ao tipo deexposição ambiental envolvida e à possível constituição genéticade populações específicas em cada área ou país.


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No Brasil, a SCPH, doença de notificação compulsória e deinvestigação obrigatória, vem se caracterizando por acometercom mais freqüência indivíduos adultos, jovens, masculinos,previamente hígidos e que apresentam atividades, sobretudoocupacionais, em meio rural. Em relação à faixa etária, indivíduosde todas as idades vêm sendo acometidos. No Brasil, a médiada faixa etária de pacientes com SCPH foi de 34 anos, variandode 8 meses a 66 anos. Apesar de vir ocorrendo em todos osmeses do ano, observa-se uma maior incidência da doença noperíodo de junho a dezembro. Surtos acontecem espora-dicamente no Brasil, sendo o mais recente no Distrito Federal enas cidades-satélite, em 2004.

No período de 1993 a agosto de 2004, 409 casos de SCPHforam notificados no Brasil. Todas as regiões apresentaram casosneste período, havendo maior prevalência nas regiões Sul eSudeste, que notificaram, respectivamente, 179 e 144 casos.Dentre os estados, o Paraná é aquele que concentra o maiornúmero de pessoas atingidas (92).

VIROSES RESPIRATÓRIAS

Desde a identificação do vírus sincicial respiratório comocausa importante de infecções respiratórias em crianças, temhavido uma incessante busca de agentes virais causadores destetipo de problema. Foram os últimos anos, no entanto, quetrouxeram o maior número de novos agentes, mostrandotambém a possibilidade do surgimento de novas causas deinfecções respiratórias. Fica muito difícil, senão impossível, saberse essas infecções são de fato emergentes ou, simplesmente,adquirimos a capacidade de identificá-las.


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O surto de infecções respiratórias pelo coronavírus hu-mano, em 2003, ainda que tenha poupado a faixa pediátrica,demonstrou a possibilidade do salto de espécies, reforçandoa necessidade de uma vigilância incessante. De qualquermaneira, com exceção da influen

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