Robot-Assisted Laparoscopic Donor Nephrectomyvs Standard Laparoscopic Donor Nephrectomy:A Prospective Randomized Comparative Study

Amit Satish Bhattu, MS, DNB (Urol), Arvind Ganpule, MS, DNB (Urol), Ravindra B. Sabnis, MS, MCh (Urol),

Vinodh Murali, MS, Shashikant Mishra, MS, DNB (Urol), and Mahesh Desai, MS, FRCS, FRCS JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 29, Number 12, December 2015ª Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 1334–1340 DOI: 10.1089/end.2015.0213

Dr. Abubekir Böyük

Giriş:

• Donör nefrektomi hasta olmayan bireyin kendi rızasıyla olduğu nadir bir cerrahidir

• Bu yüzden morbidite düşük tutulmalıdır• İlk LDN : 1995’de Ratner tarafından yapılmış

• LDN ile açık donör nefrektominin karşılaştırılması:1. Azalmış postop aneljezi ihtiyacı2. Kısalmış hospitalizasyon3. Artmış sıcak iskemi ve operasyon süresi4. Azalmış morbidite

• RDN ilk kez 2002 de Horgan tarafından yapıldı• Bu çalışmanın amacı prospektif ve randomize kontrollü olarak

RDN ve LDN karşılaştırılmasını yapmak

Materyal ve Metod:• Mart 2014-Şubat 2015• Çalışmadan çıkarılanlar:1. İsteksizlik 2. BMI>35kg/m23. Multipl arter ve ven4. İpsilateral sürrenal adenom

• Primer değerlendirilen sonuçlar (VAS ağrı skoru)1. 6., 24. ve 48 saatlerde VAS değeri2. Analjezi ihtiyacı (ilk 48 saatte)3. Hospitalizasyon süresi

• Sekonder değerlendirilen sonuçlar:1. Donörün intraoperatif ve postoperatif problemleri (hg/hct,

korunan arter ve ven uzunluğu, operasyon süresi, sıcak iskemi süresi, iyileşme süresi, port sayısı)

2. Alıcı bağımlı sonuçlar (GFR, greft bağımlı kopmlikasyonlar, greft kaybı)

• 27 sağ, 18 sol donör nefrektomi dahil edildi

• Preoperatif veriler:1. Cinsiyet 2. Yaş3. Komorbiditeler 4. Geçirilmiş cerrahi5. eGFR 6. Kreatinin7. BMI8. Renal arter ve ven uzunluğu (BT anjiografi)

• RDN ve LDN iki ayrı cerrah tarafından yapıldı• Sağ LDN de;1. 3 adet 12 mm port2. 2 adet 5mm port3. 9 vakada 1adet ilave 12 mm port yerleştirildi (vasküler

stapler için)

• Sol LDN ;1. 2 adet 12 mm port2. 2 adet 5 mm port• Sol RDN;1. 3 adet 8 mm port2. 2 adet 12 mm port 3. İlave olarak 1 adet 12mm port (7 vakada, vasküler stapler

için)4. Sağ RDN de ilave 1 adet 5mm port (KC ekartasyonu için)

• Cerrahi için zorluk skorları:1. Barsak hareketleri2. Üreterogonadal paketin yükseltilmesi3. Hiler diseksiyon4. Üst pol diseksiyonu5. Renal aret ve venin bağlanması6. Klipleme7. Greftin çıkarılması• RDN de ek olarak bedside cerrahın yaptığı 5, 6 ve 7. maddeler

• Greft 5-7 cmlik phannenstiel insizyonndan çıkarıldı• IV mannitol uygulandı• Arter ve ven uzunluğu preop ve intraoperatif kaydedildi• İstatistiksel analiz; Social Sciences version 15.0

Result:• Her iki grupta da (RDN ve LDN) benzer demorafik verilere

sahip• RDN lerin (n=15) hiçbiri açık yada Lapa dönmeden

tamamlandı. • LDN’lerin de hiç birinde açığa dönülmedi. • Her iki grupta da üreter pelvik girim hizasına kadar diseke

edildi ve kesildi. Hiçbir grupta intraoperatif komplikasyon gelişmedi

• Her iki grubun alıcıları da intraoperatif damar anastomozu sonrası iyi idrar çıkışına sahipti

• Posoperatif dönemde Donör VAS ağrı skala skoru, analjezik gereksinimi ve hastanede kalış süresi RDN grubunda daha az

• Toplam operasyon süresi, hemoglobin düşüşü, komplikasyon, ilk ay serum kreatinin değerleri ve alıcıların 7. Gün 3-6-9. aylardaki GFR değerleri arasında anlamlı fark saptanmadı

• Her iki grupta graft komplikasyonları arasında da fark saptanmadı

• RDN grubunda daha fazla port girişi bulunmakta, böbreği dışarı çıakrma zamanı daha uzun sürmekte

• Sıcak iskemi süresi RDN grubunda daha yüksek saptanmış olup bu grupta da sol nefrektomi yapılanlarda daha fazla saptanmış. (Ancak istatistiksel olarak sağ ile sol arasında anlamlı fark yok)

• Sağ RDN de LDN ye göre daha uzun arter korunabilmekte. Ancak sol taraf nefrektomi için bu geçerli değil

• Ven uzunluğu kaşılaştırıldığında ise iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı.

• RDN de operasyon devamı için iki operatör gerekmekte (Biri konsol için , diğeri hasta başında). LDN de tek operatör yeterli

• Graft alımı sırasında RDN deki hastabaşı operatörünün VAS skoru LDN deki operatörden daha yüksek bulundu.

Tartışma:

• Yeni teknolojilerde en önemli şey güvenliğin teknikle ilişkili olmasıdır

• Bu yazıda RDN güvenli bir teknik olarak bulunmuştur• Eski çalışmalarda RDN’nin güvenli bir prosedür

olduğunu öngörmekte• Robotik cerrahi Laparoskopik cerrahiye göre daha az

ağrı ile ilişkilidir. • Olası sebepleri port deliklerinin sabit olmasıdır. (Bu

da dokunun gerilmesini ve basıncı azaltıyor)

• Böbrek donörleri ne kadar gönüllü bağış yapmış olsalar da morbiditenin minimal olmasını isterler.

• Laparoskopik donör nefrektomi çıktıktan sonra canlıdan renal transplantasyon oranları artmıştır.

• RDN ilerde morbiditeyi daha da minimale indirebilir.• Erken dallanan renal arteri olan sağ donör nefrektomi

vakalarında retrokaval diseksiyon zor olduğu için önem arzetmekte

• Robotik cerrahide daha özgür hareketlerin olması, daha büyük büyütme derecesi, üç boyutlu görüntünün olması laparoskopiye göre operasyonu daha da kolaylaştırmakta

• Bu çalışmada RDN grubunda sağ hiler diseksiyonda cerrahın VAS skoru Laparoskopi grubundan daha az bulunmuştur

• RDN gubunda daha uzun sağ renal arter alınmakta.• Ancak bu değer diğer operatif değerlerle kıyaslandığında

önemsiz kalmakta. • Bu makalenin yazımı esnasında robotik vasküler klemp gibi

bazı robotik enstrümanlar henüz mevcut değildi. • Yeni enstrümanların da gelişmesi ile teknikler daha da

kolaylaşacak ve öğrenme eğrisi de kolaylaşacaktır.

• Operasyon süreleri arasında fark olmamakla beraber sıcak iskemi süresi RDN de daha fazladır

• Sıcak iskemi süresi uzun olmasına rağmen graft fonksiyonunu etkilememekte.

• Bu çalışmada 7. Gün ve 3-6-9 aylardaki GFR değerleri arasında anlamlı fark bulunamadı.

• Bu çalışmanın primer sonlanım noktası iyi tasarlanmış olmasına rağmen ikinci sonlanım noktası o kadar güçlü tasarlanmadı.

• En uzun alıcı takibi bir yıl olup daha uzun sonuçlar yok.• Donör seçiminde çalışma tek kör düzenlenemedi. Ancak bu

mümkün de değildi (donörlerin operasyon için kör olması)• Donörler operasyonlar konusunda bilgilendirildi ve seçim

onlara bırakıldı• Son olarakda maliyetler karşılaştırılmadı