1

MINUTES OF ROAD INFRINGEMENT REPORT Ref. N° /SW /MINTP/DRTP

� Mindful of Articles 80, 82 – 91, 116 – 117 of the Penal Code Procedure, � Mindful of Articles 17 – 19 of the Law N° 96/07 of 8th April 1996 bearing on the Protection of the National Road Heritage.

DATE

& TIM

E DATE OF ACCIDENT: DAY OF WEEK: TIME OF ACCIDENT:

LOCATION

(EAR

TH R

OAD

) EARTH ROAD ON WHICH INCIDENT OCCURRED:

DISTANCE COVERED (Km):

LOCATION

(PAV

ED R

OAD

) PAVED ROAD ON WHICH ACCIDENT OCCURRED:

PLACE WHERE ACCIDENT OCCURRED:

VEHIC

LE(S

) INVO

LVED

VEHICLE 1 VEHICLE 2 COMING FROM: COMING FROM:

GOING TO: GOING TO:

TYPE OF VEHICLE: TYPE OF VEHICLE:

NUMBER PLATE: NUMBER PLATE:

DRIVER’S FULL NAMES: DRIVER’S FULL NAMES:

MALE: DRIVER’S LICENCE : MALE: DRIVER’S LICENCE :

FEMALE: FEMALE:

NB: IF MORE THAN TWO VEHICLES ARE INVOLVED IN THIS ACCIDENT, USE AN ADDITIONAL REPORT FORM

SUPP

LEMEN

TARY

INFO

RMATION

WERE THE GENDARMES PRESENT AT THE SCENE OF THE ACCIDENT/INCIDENT AT TIME OF THIS REPORT?

WERE THE POLICE PRESENT AT THE SCENE OF THE ACCIDENT/INCIDENT AT TIME OF THIS REPORT?

YES: NO: YES: NO:

WAS THIS REPORT DRAWN UP ON THE VERY DAY OF THE ACCIDENT/INCIDENT?

IF NOT, THEN HOW MANY DAYS AFTERWARDS?

YES: NO: _______________ DAYS LATER

REPUBLIQUE DU CAMEROUN Paix – Travail – Patrie

------------- MINISTERE DES TRAVAUX PUBLICS

------------- DELEGATION REGIONALE DU SUD – OUEST

-------------

DEPARTEMENT: _________________________

REPUBLIC OF CAMEROON Peace – Work – Fatherland

------------- MINISTRY OF PUBLIC WORKS

------------- SOUTH – WEST REGIONAL DELEGATION

-------------

DIVISION: __________________________

2

DAMAGE CAUSE

D TO R

OAD H

ERITAGE

EARTH ROADS PAVED ROADS DAMAGED STRUCTURE MARK A CROSS DAMAGED STRUCTURE MARK A CROSS

EARTH ROAD SURFACE PAVED ROAD SURFACE RAIN-GATES KERBS ROAD SIGNS SHOULDER (PAVEMENT) WOODEN BEACONS ROAD SIGNS CONCRETE BEACONS WOODEN BEACONS METALLIC CULVERTS CONCRETE BEACONS CONCRETE CULVERTS CULVERT HEADS CULVERT HEADS COLLECTING CHAMBER COLLECTING CHAMBER MASONRY DITCHES MASONRY DITCHES CONCRETE DITCHES WOODEN DECKING REINFORCED CONCRETE SLAB HAND RAILS HAND RAILS OTHERS: METALLIC CRASH BARRIER CONCRETE CRASH BARRIER DWARF CONCRETE WALL OTHERS:

PUBLIC W

ORKS OPJ

ID

ENTIFICATION

NAMES SERVICE OATH NUMBER SIGNATURE

DRIVER

(S) &

WITNES

SES

IDEN

TIFICATION

NAMES RESIDENCE TELEPHONE SIGNATURE

UNIFORM O

FFIC

ERS

IDEN

TIFICATION

(Gen

darm

e or

Police)

NAMES SERVICE RANK SIGNATURE

ANNEX

DESCRIPTION ITEMS NUMBER

DRIVER’S DOCUMENTS

VEHICLE DOCUMENTS

PHOTOGRAPHS AND/OR SKETCHES

COST ESTIMATE FOR THE REPAIRS OF DAMAGES

DONE AT ___________________ ON THE __________________ PREPARED BY ________________________

3

PV D’INFRACTION SUR LE PATRIMOINE ROUTIER Ref. N° /SW /MINTP/DRTP

� Vu les articles 80, 82 à 91, 116 à 117 du Code de Procédure Pénal, � Vu les articles17 à 19 de la Loi N° 96/07 du 8 Avril 1996 portant sur la Protection du Patrimoine Routier.

DATE

&

L’HEU

RE DATE DE L’ACCIDENT: JOUR DE LA SEMAINE: L’HEURE DE L'ACCIDENT:

LIEU

(R

OUTE

EN TERRE) ROUTE EN TERRE SUR LAQUELLE L'INCIDENT S'EST PRODUIT:

DISTANCE PARCOURUE (Km):

LIEU

(R

OUTE

REV

ETUE) ROUTE REVETUE SUR LA QUELLE L'ACCIDENT S'EST PRODUIT:

LIEU OÙ L'ACCIDENT S'EST PRODUIT:

VÉHIC

ULE

(S) IMPL

IQUÉ(

S)

VÉHICULE 1 VÉHICULE 2 VENANT DE: VENANT DE:

ALLANT À: ALLANT À:

TYPE DE VÉHICULE:

TYPE DE VÉHICULE:

PLAQUE D’IMMATRICULATION: PLAQUE D’IMMATRICULATION:

NOMS ET PRÉNOMS DU CONDUCTEUR: NOMS ET PRÉNOMS DU CONDUCTEUR:

HOMME: N° PERMIS DE CONDUIRE: HOMME: N° PERMIS DE CONDUIRE:

FEMME: FEMME:

NB: SI PLUS DE DEUX VÉHICULES SONT IMPLIQUÉS DANS CET ACCIDENT, UTILISEZ UN FORMULAIRE SUPPLEMENTAIRE

L'IN

FORMATION

SUPP

LÉMEN

TAIR

E

DES GENDARMES ÉTAIENT T’ILS PRÉSENT AU LIEU DE L'ACCIDENT/INCIDENT À L’INSTANT DE CE CONSTAT?

DES POLICIERS ÉTAIENT T’ILS PRÉSENT AU LIEU DE L'ACCIDENT/INCIDENT À L’INSTANT DE CE CONSTAT?

OUI: NON: OUI: NON:

CE RAPPORT ÉTAIT IL ÉLABORÉ LE JOUR MÊME DE L'ACCIDENT/INCIDENT?

SI NON, COMBIEN DE JOURS APRÈS?

OUI: NON: _______________ JOURS PLUS TARD

REPUBLIQUE DU CAMEROUN Paix – Travail – Patrie

------------- MINISTERE DES TRAVAUX PUBLICS

------------- DELEGATION REGIONALE DU SUD – OUEST

-------------

DEPARTEMENT: _________________________

REPUBLIC OF CAMEROON Peace – Work – Fatherland

------------- MINISTRY OF PUBLIC WORKS

------------- SOUTH – WEST REGIONAL DELEGATION

-------------

DIVISION: __________________________

4

DOMMAGES

SUR LE PA

TRIM

OIN

E ROUTIER

ROUTES EN TERRE ROUTES REVETUES PARTIE ENDOMMAGÉE METTEZ LA CROIX PARTIE ENDOMMAGÉE METTEZ LA CROIX

SURFACE ROUTE EN TERRE SURFACE ROUTE REVÊTUE BARRIERE DE PLUIES BORDURES DE TROTTOIR PANNEAU DE SIGNALISATION ACCOTEMENT BALISES EN BOIS PANNEAU DE SIGNALISATION BALISES EN BETON BALISES EN BOIS BUSE MÉTALLIQUES BALISES EN BETON BUSE EN BÉTON TÊTES DE BUSE TÊTES DE BUSE FOSSÉS MAÇONNÉS PUISARD FOSSÉS BÉTONNÉS FOSSÉS MAÇONNÉS PUISARD PLATELAGE EN BOIS DALLETTE EN BETON ARMÉ GARDE CORPS GARDE CORPS AUTRES: GLISSIERE DE SECURITE METALLIQUE GLISSIERE EN BETON ARMÉ MURET EN BETON ARMÉ AUTRES:

IDEN

TIFICATION D

E L’OPJ

DU M

INTP

NOM ET PRENOMS SERVICE N° ASSERMENTATION SIGNATURE

IDEN

TIFICATION D

ES

TEMOIN

S DU

CHAUFF

EUR

NOM ET PRENOMS RÉSIDENCE TELEPHONE SIGNATURE

IDEN

TIFICATION D

ES

AGEN

TS D

E FM

O

(Gen

darm

es ou Po

liciers) NOM ET PRENOMS SERVICE RANG SIGNATURE

ANNEX

E

DÉSIGNATION PIECE NOMBRE

DOSSIER DU CONDUCTEUR

DOSSIER DU VÉHICULE

PHOTOS ET/OU CROQUIS

DEVIS ESTIMATIF DE REPARATION DES DOMMAGES

FAIT À ___________________ LE __________________ PRÉPARÉ PAR ________________________