SUMMARY

The presence of epidemiological data that demonstrate the coexistence ofmigraine with aura (MA) and ischemic stroke has led to the research of com-mon underlying etiopathogenetic factors. Many observation studies, bothretrospective and prospective, have identified the patent foramen ovale(PFO) associated to the right-left shunt, as one of the possible link mecha-nisms between the two pathologies. The association of PFO and MA couldnot be a simple coincidence: in fact, a right-left shut could play a very impor-tant role in the outbreak of the aura and, in some cases, it could lead to thestroke.The evidences collected until now suggest that a right-left shunt conditioncan be accidentally related to a number of patients suffering of migraineand that can explain, at least partly, the increase of the stroke risk connec-ted to migraine (1).The purpose of this study is to evaluate the presence of PFO in patients withmigraine with aura, to compare the clinical characteristics of patients withMA positive for PFO to those of patients with MA negative for PFO andidentify a possible subtypes of MA related to the presence of right-leftshunt.

Riv. Italiana di Neurobiologia, (2), 101-108, 2006

EMICRANIA CON AURA E PERVIETÀ DEL FORAME OVALE: ASPETTI CLINICI

ED EZIOPATOGENETICIMigraine with aura and patent foramen ovale:

Clinical and etiopathogenetic aspects§CHIARA BERTOLINO, *CARLA ZANFERRARI, ^FEDERICA CASONI,

^ANDREA ZINI, *GIAN CAMILLO MANZONI,*PAOLA TORELLI, °GIOVANNI MALFERRARI

§Ospedale Privato San Giacomo; Unità Operativa di Neurologia; Ponte dell’Olio (PC) - °Unità Operativa di Neurologia ASMNReggio Emilia - *Clinica Neurologica Universita’ di Parma - ^Clinica Neurologica Universita’ di Modena

101

Key words: Patent foramen ovale (PFO), Migraine with aura(MA), Ischemic stroke

102

I n t r o d u z i o n e

L a pervietà del forame ovale(PFO) presenta un’associa-zione significativa con l’e-

micrania con aura (EcA) (2,3), manon è chiaro se il PFO abbia effet-tivamente un ruolo nell’induzionedegli attacchi.

Parallelamente il PFO risultasignificativamente associato adischemia cerebrale criptogeneticanei soggetti giovani-adulti, maanche in questo caso il rapportoeziopatogenetico tra le due condi-zioni non è stato chiarito. Alcuniaspetti morfo-funzionali del PFO,quali l’associazione con aneuri-sma del setto e/o le dimensionidello shunt, sembrano determina-re un diverso livello di rischio pereventi vascolari cerebrali (4-7).

La duplice associazione del

PFO con EcA ed ictus criptogene-tico potrebbe rappresentare unodegli elementi che giustificano unaumentato rischio di eventi cere-brovascolari ischemici nei pazien-ti affetti da emicrania, in partico-lare da EcA (8-11).

In relazione a quanto esposto,definire il rapporto che esiste traPFO ed EcA potrebbe contribuirea chiarire la complessa eziopato-genesi del disturbo emicranico edeventuali rapporti con gli eventicerebrovascolari acuti.

Secondo alcuni autori i feno-meni microembolici, a partenzadallo shunt destro-sinistro,potrebbero innescare il fenomenodella “spreading oligoemia” asso-ciata all’aura emicranica (12, 13).

Questa ipotesi attribuirebbe alPFO un ruolo determinante nel-l’induzione degli attacchi.

Studi recenti dimostrano chela chiusura del PFO migliora in

un consistente gruppo di pazientila gravità dell’emicrania, soprat-tutto in termini di frequenza degliattacchi (14-16). Se la chiusuradello shunt determina significati-ve variazioni cliniche nei pazientiaffetti da emicrania, è ipotizzabileche possano essere identificati“pattern” clinici specifici associatialla presenza di shunt destro-sini-stro o, in altre parole, che esistaun sottotipo di emicrania associa-ta allo shunt.

Gli obiettivi dello studio sono:- Valutare la presenza di PFO

nei pazienti con emicrania conaura

- Confrontare le caratteristichecliniche di pazienti affetti daEcA positivi per PFO con quel-le di pazienti affetti da EcAnegativi per PFO

- Identificare un eventuale sotto-tipo di EcA associato alla pre-senza di shunt destro-sinistro

C. BERTOLINO E COLL.

RIASSUNTO

La presenza di dati epidemiologici che dimostrano la coesistenza di emicra-nia con aura (EcA) ed ictus ischemico ha indotto la ricerca di fattori eziopa-togenetici comuni sottostanti. Numerosi studi osservazionali retrospettivi eprospettici hanno identificato la Pervietà del Forame Ovale (PFO) associatoa shunt destro-sinistro come uno dei possibili meccanismi a ponte tra le duepatologie. Tale associazione tra PFO e EcA potrebbe non essere una meracoincidenza: uno shunt destro-sinistro potrebbe dunque giocare un ruolocruciale nello scatenamento dell’aura ed, infine, condurre, in alcuni casi,all’ictus.Le evidenze fin qui accumulate suggeriscono che una condizione di shuntdestro-sinistro possa essere correlata causalmente ad una proporzione dipazienti affetti da emicrania e che possa spiegare almeno in parte l’incre-mento del rischio di ictus connesso con l’emicrania (1).Lo scopo di questo studio è quello di valutare la presenza di PFO nei pazien-ti con emicrania con aura, confrontare le caratteristiche cliniche di pazientiaffetti da EcA positivi per PFO con quelle di pazienti affetti da EcA negati-vi per PFO ed identificare un eventuale sottotipo di EcA associato alla pre-senza di shunt destro-sinistro.

Parole chiave: Pervietà del forame ovale (PFO), Emicrania conaura (EcA), Ictus ischemico

EMICRANIA CON AURA E PERVIETÀ DEL FORAME OVALE...

103

M a t e r i a l i e m e t o d i

PazientiStudio prospettico su pazienti conse-

cutivi afferiti al Centro Cefalee dellaClinica Neurologica di Parma dal gennaioal novembre 2004. I pazienti inclusi nellostudio presentavano una diagnosi di emi-crania con aura secondo i criteri ICHD-II(gruppo 1.3) (17). In questa fase non sonostate poste limitazioni circa l’età, il pat-tern di durata, frequenza o intensità dellacefalea, le caratteristiche dell’aura, la pre-senza di un’altra forma di cefalea o larisposta ai trattamenti terapeutici even-tualmente effettuati in precedenza.

Valutazione clinicaTutti i pazienti venivano sottoposti ad

un’accurata anamnesi finalizzata ad iden-tificare:- Familiarità per emicrania, eventi

cerebrovascolari, fattori di rischiovascolari;

- Storia personale per pregressi eventicerebrovascolari, presenza di fattori dirischio vascolari, inclusa l’assunzionedi contraccettivi orali;

- Caratteristiche cliniche dell’EcA,quali:

a. Età di esordio e frequenza media degliattacchi nell’ultimo anno;

b. Semeiologia dell’aura (visiva, sensiti-va, afasica, combinazione di 2 o piùsintomi);

c. Durata media dell’aura;d. Caratteristiche della fase algica (sede,

intensità e tipo di dolore, neurovege-tativi associati);

e. Eventuali fattori scatenanti gli attac-chi, con particolare riferimento allosforzo fisico o a manovra di Valsalva;

f. Terapie preventive in atto o assuntenell’ultimo anno;

g. Associazione con altre forme di cefa-lea primaria, in particolare con EsA.Infine, venivano raccolte le eventuali

indagini neuroradiologiche (RMN e/o TCcerebrale) effettuate nei 12 mesi prece-denti.

Valutazione strumentaleTutti i pazienti sono stati sottoposti a

doppler transcranico con somministrazio-ne di mezzo di contrasto per identificare lapresenza di eventuale shunt destro-sini-stro.

Le modalità di effettuazione del test incondizioni basali e dopo manovra diValsalva (VM) sono illustrate in dettaglionella Tabella I. In sintesi si effettua unmonitoraggio bilaterale delle arterie cere-brali medie con paziente in posizione supi-na durante somministrazione a bolo EV di10 mL di mezzo di contrasto (“fisiologicaagitata”), costituito da 9 ml di soluzionesalina isotonica e 1 ml di aria precedente-mente miscelate attraverso un appositorubinetto a tre vie collegato a due siringhe.

Il test era considerato positivo se veni-va registrato anche solo un segnalemicroembolico (MES: microembolicsignal) entro 40 secondi dalla sommini-strazione del mezzo di contrasto.

In relazione alla presenza ed al nume-ro di eventi microembolici individuato 4diverse categorie:1. MES assenti = assenza di shunt

destro-sinistro (PFO -);2. MES < 20 = shunt di piccole dimensio-

ni;3. MES >20 HITS ma con singolo segna-

le distinguibile = shunt di mediedimensioni;

4. MES >20 HITS ma in cui non è piùdistinguibile il singolo segnale (“sho-wer- curtain effect”) (18).L’esame clinico e l’esame strumentale

venivano effettuati da differenti operatorireciprocamente “in cieco” rispetto ai risul-tati delle valutazioni.

Tutti i pazienti venivano accurata-mente informati sulla procedura e sugliscopi dell’indagine strumentale e doveva-no fornire il loro consenso.

StatisticaL’analisi dei dati è stata effettuata con

test di Mann-Whitney (test non parametri-ci) per le variabili continue (età di esordioe durata dell’aura) e con chi-quadrato (diPearson) per le variabili categoriche(familiarità, presenza di fattori di rischio,frequenza di crisi, tipo e lato dell’aura,tipo di cefalea associata all’aura, fattoriscatenanti, cefalee primarie associate,presenza di shunt).

R i s u l t a t i

La Tabella II illustra le carat-teristiche generali della popola-

Tab. I - Tecnica per la individuazione di uno shunt destro-sinistro mediante TCD con m.d.c.(Droste DW et al, 2002)

Posizione Supina

Monitoraggio Bilaterale > unilaterale

Tipo di m.d.c. m.d.c. commerciali > soluzione salina

Quantità di m.d.c. 10 ml > 5 ml

Manovra di attivazione manovra di valsalva (standardizzata)

Inizio mv 5’’ dopo inizio infuzione del m.d.c.

Durata mv 5’’

Soglia mb 1 mb

Finestra temporale mb ≤ 40’’

n° di tests 1) basale

2) con mv

3) ripetere mv solo se la ia negativa

104

zione studiata: variabili demogra-fiche, età di esordio dell’EcA,eventuali terapie preventive inatto o assunte nell’ultimo anno,eventuali indagini neuroradiologi-che effettuate e la prevalenza diPFO. I pazienti affetti da EcAinclusi nello studio sono 39 (8maschi e 31 femmine, ratio 3.9:1),l’età media all’inclusione era di38.7 ± 11.9 anni (range 19 - 65),mentre l’età media di esordiodell’EcA era di 21.7 ± 10.4 (range8 - 57).

Al momento dell’inclusionenello studio 12 pazienti (30.8%)risultavano in terapia preventivae 20 pazienti (51.2%) avevanoeffettuato indagini neuroradiolo-giche. Più specificamente 19pazienti erano stati sottoposti nel-l’ultimo anno a RM encefalo e soloun paziente a TC cerebrale: l’inda-gine neuroradiologica è risultatanegativa in 15 pazienti, mentre in5 pazienti è risultata positiva perlesioni compatibili con esiti ische-mici. Tutti questi 5 pazienti pre-sentavano un’anamnesi familiareo personale positiva per fattori dirischio vascolare (fumo, iperten-sione, dislipidemia) e risultavanopositivi per la presenza di PFO. Inparticolare, 3 pazienti avevano unPFO di ampie dimensioni, 1paziente aveva un PFO di mediedimensioni, mentre 1 pazienteaveva un PFO di piccole dimensio-ni. Tali pazienti avevano tuttiun’anamnesi familiare o persona-le positiva per fattori di rischiovascolari. Nessuno dei pazienticon RM encefalo positiva presen-tava un’anamnesi positiva pereventi vascolari cerebrali; solo unpaziente aveva presentato in pas-sato un’ischemia retinica per laquale aveva intrapreso terapiacon anticoagulanti orali per 6mesi.

Uno shunt destro-sinistro erapresente in 28 pazienti (71.8%),

C. BERTOLINO E COLL.

Tab. II

POPOLAZIONE STUDIATA

Pazienti con EcA 39

Sesso F 31 M 8 Ratio 3.9:1

Età media (anni) 38.7 ± 11.9 Range 19 - 65

Età di esordio EcA (anni) 21.7 ± 10.4 Range 8 - 57

Terapia Preventiva (ultimo anno) 12/39 (30.8%)

Indagini Neuroradiologiche (RM e/o TC cerebrale) 20/39 (51.2%)

negativa 15 (38.4%)

lesioni vascolari 5 (12.8%)

Shunt assente (PFO -) 11 (28.2%)

Shunt presente (PFO +) 28 (71.8%)

• piccolo 7 (17.9%)

• medio 14 (28.2%)

• ampio 7 (17.9)

POPOLAZIONE STUDIATA

PFO + PFO –n = 28 n = 11

Età (anni) 37.6±12.9 41.3±8.5 NSM:F ratio 1:4.6 1:2.6 NSFamiliarità FR vascolari 13 (46.4%) 6 (54.5%) NSFamiliarità emicrania, n (%) 19 (67.8%) 6 (54.5%)

EcA, n 6 3EsA, n 10 2

EcA + EsA, n 3 1Presenza di FR vascolari, 17 (60.7%) 2 (18.9%) NSn (%)Pregressi eventi ischemici, n (%) 2 (7.1%) 1 (9.1%) NSAssunzione CO 8/22 (36.4%) 4/8

(50%) NSEtà di esordio EcA 20.6±10.7 24.5±9.5 NS

FR = Fattori di RischioCO = Contraccettivi Orali

Tab. III

EMICRANIA CON AURA E PERVIETÀ DEL FORAME OVALE...

105

mentre solo 11 pazienti (28.2%)risultavano negativi per PFO. Inrelazione all’entità dello shunt, 7pazienti (17.9%) presentavano unPFO di piccole dimensioni, 14pazienti (35.9%) un PFO di mediedimensioni e 7 (17.9%) un PFO diampie dimensioni.

In Tabella III e IV sono illu-strati i risultati emersi dal con-fronto tra paziente affetti da EcAassociata a shunt destro-sinistro(PFO +) con pazienti affetti daEcA non associata a shunt destro-sinistro (PFO -).

La Tabella III illustra le carat-teristiche anamnestiche dellapopolazione studiata: familiaritàper emicrania e per fattori dirischio vascolari, anamnesi perso-nale del paziente (presenza di fat-tori di rischio, assunzione di con-traccettivi orali, pregressi eventiischemici). Una familiarità peremicrania è risultata in 19pazienti (67.8%) con PFO+ ed in 6pazienti (54.5%) con PFO-. Unafamiliarità per fattori di rischiovascolari è risultata in 13 pazien-ti (46.4%) con PFO+ ed in 6pazienti (54.5%) con PFO-. Fattoridi rischio vascolari sono presentinell’anamnesi personale di 17pazienti (60.7%) con PFO+ ed in 2pazienti (18.9%) con PFO-. Piùspecificamente, 7 pazienti fuma-vano, 12 assumevano contraccetti-vi orali, 5 erano ipertesi, 4 eranodislipidemici. 3 pazienti avevanouna storia di pregresso ictus o TIAdi cui 2 avevano un PFO+. 1paziente aveva un’anamnesi posi-tiva per pregressa trombosi veno-sa cerebrale ed 1 paziente avevaun’anamnesi positiva per diabetemellito.

Nella nostra casistica il grup-po di pazienti con EcA associata aPFO presenta, inoltre, un rappor-to maschi:femmine di 1:4.6, men-tre nelle forme non associate aPFO il rapporto è di 1:2.6.

La Tabella IV illustra le carat-teristiche cliniche dell’EcA asso-ciata o non associata a PFO (fre-quenza delle crisi, tipologia del-l’aura, fase algica ed eventualeassociazione con altre forme dicefalea primaria). L’età di esordio

dell’EcA nei pazienti con PFO+ è20.5 + 9.5.

La frequenza delle crisi è risul-tata < 1/mese in 16 pazienti(57.1%) con PFO+ ed in 5 pazienti(45.5%) con PFO-; > 1/mese in 12pazienti (42.9%) con PFO e 6

CARATTERISTICHE CLINICHE DELL’EcA ASSOCIATA (PFO+)E NON ASSOCIATA (PFO-) A SHUNT DX/SX

PFO + PFO –n = 28 n = 11

Età di esordio EcA 20.6±10.7 24.5±9.5 NS

Frequenza crisi• < 1/mese 16 (57.1%) 5 (45.5%) NS• >1/mese 12 (42.9%) 6 (54.5%)

Tipologia dell’aura• 1 solo sintomo 11 (39.3%) 3 (27.3%) NS• > 1 sintomo 17 (60.7%) 8 (72.7%)

Lato dell’aura • costante 11 (39.3%) 6 (54.5%) NS• variabile 17 (60.7%) 5 (45.5%)

Durata dell’aura (min) 42.7±29.7 92.3±20.9 NS

Fase algica • mai o raramente presente 2 (7.1%) 2 (18.9%) NS• spesso o sempre presente 26 (92.9%) 9 (81.8%)

Caratteristiche fase algica• emicraniche 11 (39.3%) 4 (36.4%) NS• non emicraniche 14 (50%) 5 (45.5%)• emicraniche/non emicraniche 2 (7.1%) 2 (18.9%)

Fattori scatenanti• sforzo fisico 14 (50%) 7 (63.6%) NS

Associazione con altre Cefalee Primarie• EsA 6 (21.4%) 4 (36.4%) NS• Cefalea tensiva 2 (7.1%) 1 (9.1%)• EsA + tensiva 5 (17.9%) 1 (9.1%)

Terapia preventiva in atto 8 (28.6%) 4 (36.4%) NS

Tab. IV

106

pazienti (54.5%) senza PFO.La durata dell’aura (minuti) è

di 42.7 + 29.7 nei pazienti conPFO+ e 92.3 + 20.9 nei pazienticon PFO-.

L’aura si manifesta con un solosintomo in 11 pazienti (39.3%) conPFO+ ed in 3 (27.3%) con PFO-;con più di un sintomo in 17pazienti (60.7%) con PFO+ ed in 8pazienti con PFO-.

La fase algica è spesso o sem-pre presente ed è stata riscontra-ta in 26 pazienti (92.9%) conPFO+ ed in 9 (81.8%) con PFO-.

La fase algica ha caratteristi-che emicraniche in 11 pazienti conPFO+ (39.3%) ed in 4 (36.4%)senza PFO-; non emicraniche in14 pazienti (50%) con PFO+ ed in5 pazienti (45.5%) con PFO-.

Il 30% dei nostri pazienti assu-meva terapia preventiva: 8pazienti con PFO+ e 4 con PFO-.

D i s c u s s i o n e

In accordo con i dati della let-teratura, i nostri risultati confer-mano che lo shunt destro-sinistrorappresenta un’anomalia morfo-funzionale significativamenteassociata ad EcA (2,3). In partico-lare, la prevalenza di PFO neinostri casi è ancora più elevata diquanto descritto. Infatti, neinostri casi il 71% dei pazientirisultava positivo per presenza diPFO contro il 45% ed il 48%descritti rispettivamente dalgruppo di Del Sette e dal gruppodi Anzola.

Nonostante i nostri pazientinon siano stati sistematicamentesottoposti a TEE per confermarela presenza di PFO, è difficile rite-nere che si siano verificati falsipositivi in numero consistente. E’verosimile, invece, che una piùrecente e precisa standardizzazio-ne della procedura di applicazione

del TCD nella diagnosi di shuntdestro-sinistro (18) abbia miglio-rato la sensibilità della metodica,riducendo la possibilità di falsinegativi.

I nostri risultati non hannoevidenziato caratteristiche clini-che specifiche per EcA associata aPFO rispetto alle forme di EcAnon associate a PFO. In particola-re la presenza di shunt destro-sinistro non sembra influenzarenè la frequenza delle crisi nè latipologia o la durata dell’aura.Questi aspetti porterebbero adescludere o, comunque, a dubitareche il PFO abbia un ruolo causalenel determinismo degli attacchi.

L’ipotesi di un nesso di causali-tà tra le 2 condizioni è derivataprincipalmente da studi effettuatisu pazienti sottoposti a chiusuradello shunt, in cui è stato riscon-trato un significativo migliora-mento della sindrome emicranica,soprattutto in termini di frequen-za (14-16). Schwerzmann et al.(16), che riportano la casistica piùampia ed il follow-up più lungo(>12 mesi), dimostrano un signifi-cativo miglioramento nella fre-quenza degli attacchi sia nellaEcA sia nell’EsA, ma nessunsignificativo miglioramento neipazienti affetti da cefalee nonemicraniche. Inoltre, specificanoche circa la metà dei pazienti chenon riferivano alcun migliora-mento: dopo la chiusura presen-tavano uno shunt residuo.

In questo studio la maggiorparte dei pazienti viene sottopostoalla chiusura del PFO per pregres-si eventi cerebrovascolari ischemi-ci (81%) e la diagnosi di PFO effet-tuata con TEE. Circa il 70% pre-senta uno shunt di ampie dimen-sioni, anche se non vengono speci-ficati i criteri di riferimento perdefinire l’entità dello shunt.Questa netta prevalenza di PFO diampie dimensioni potrebbe confi-

gurare anche per l’EcA, così comeper gli eventi cerebrovascolariischemici, un diverso ruolo eziopa-togenetico del PFO a seconda delledimensioni dello shunt (19).

Nella nostra casistica anchelimitando l’analisi al sottogruppodi pazienti con PFO di ampiedimensioni non abbiamo riscon-trato variazioni nei risultati, ma ilnumero di casi è troppo esiguo perpermettere un’ipotesi conclusiva.

Un altro aspetto che rende inostri risultati parziali e non con-clusivi è la concomitante assun-zione di terapia preventiva incirca il 30% dei pazienti; questopuò aver modificato le caratteri-stiche cliniche dell’emicraniasoprattutto in termini di frequen-za degli attacchi. In termini oppo-sti, il problema della terapia far-macologica potrebbe aver influitoanche sulla scomparsa o significa-tiva riduzione degli attacchideterminata dalla chiusura delloshunt. Infatti, dopo la chiusuratutti i pazienti vengono trattatiper almeno 6 mesi con antiaggre-ganti, in particolare aspirina, far-maco efficace anche nel tratta-mento dell’ EcA.

In alternativa ad uno strettorapporto eziopatogenetico, l’asso-ciazione tra PFO ed EcA potrebbeessere ricondotta ad una basegenetica. Un recente studio(Wilmshurst, 2004) (20) su fami-glie di soggetti affetti da PFO e/odifetti del setto interatriale attri-buisce a questi difetti un’eredita-rietà dominante a penetranzaincompleta. Nelle famiglie in cui ilPFO si associa ad EcA, le due con-dizioni si trasmettono in modoanalogo. Una possibile letturaunificante in chiave geneticaviene data anche dalla descrizionedi una famiglia affetta da CADA-SIL. (21) in cui tutti i soggetti concrisi emicraniche presentavanoanche uno shunt destro-sinistro.

C. BERTOLINO E COLL.

EMICRANIA CON AURA E PERVIETÀ DEL FORAME OVALE...

107

Un altro studio sul PFO individuauna familiarità correlata solo alsesso femminile (22), anche seuna maggiore prevalenza del PFOnelle donne non è mai stata rile-vata o dimostrata negli studi sullapopolazione generale (23-25). Neinostri casi il gruppo di EcA asso-ciato a PFO presenta un rapportomaschi:femmine di 1:4.6, mentrenelle forme non associate a PFO ilrapporto è di 1:2.6. Questo risulta-to, pur non raggiungendo unasignificatività statistica, potrebbeindicare una maggiore prevalenzadel difetto nel sesso femminilesolo in alcuni gruppi di pazienti osottopolazioni.

Un ultimo aspetto che meritadi essere considerato è il rapportocon gli eventi cerebrovascolariischemici. EcA e PFO rappresen-tano a diverso titolo fattori dirischio per ischemia cerebrale e,pertanto, l’associazione di questedue condizioni presuppone un’am-plificazione del rischio. Nellanostra casistica non sono emersidati significativi relativamente apregressi eventi ischemici cere-brali, ma tutti i pazienti con RMpositiva per lesioni vascolari pre-sentavano un PFO di ampie omedie dimensioni in assenza diuna anamnesi positiva per TIA ostroke. Pur senza una valenzaconclusiva, va segnalato che ipazienti con PFO di ampie dimen-sioni presentavano un’elevata fre-quenza di crisi. Questo dato ècoerente con un recente studio(Mark, JAMA 2004) (26) cheriporta un aumentato rischio dilesioni cerebrali silenti neipazienti emicranici soprattuttocon alta frequenza di crisi.

C o n c l u s i o n i

Si conferma un’alta prevalen-za di shunt destro-sinistro nei

pazienti affetti da EcALe forme di EcA associata a

PFO non sembrano presentarecaratteristiche cliniche distintiverispetto alle forme di EcA nonassociate a PFO.

È ipotizzabile che alcuni sotto-gruppi di pazienti rappresentinoun obiettivo di studio futuro:a) pazienti con EcA e PFO di

ampie dimensioni b) pazienti con alta frequenza di

crisic) pazienti con EcA familiare

B i b l i o g r a f i a

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Indirizzo Dott. ssa Chiara BertolinoOspedale Privato San Giacomo;Unità Operativa di NeurologiaPonte dell’Olio (PC)chiarabertolino@virgilio.it

C. BERTOLINO E COLL.