RISQUE INFECTIEUX EN ENDOSCOPIE -...

RISQUE

INFECTIEUX EN

ENDOSCOPIE

Séminaire DES 2 février 2007

Leïla SINAYOKO- Dr Thierry VALLOT

INTRODUCTION

• 2,5 M/an endoscopies en France en 2004

• Complications infectieuses endogènes

! 0,5% à 22,8% selon l’acteNelson, Gastrointestinal Endoscopy 2003

• Complications infectieuses exogènes

! 1/10 M ?Nelson, World J Gastroenterol 2006

INFECTIONS ENDOGENES

• Mécanisme : translocation favorisée par

effraction muqueuse volontaire ou

involontaire

• Dépendent :

! de l’acte +++

! du terrain

! du respect des procédures de

nettoyage/désinfection

INFECTIONS ENDOGENES

• Bactériémie : 0,5 à > 24 %

! de courte durée et souvent asymptomatiques

• Sepsis

• Péritonite/Infection liquide d’ascite

• Endocardite : 21 cas

• Méningite : 12 cas

• Appendicite : 8 cas

• Abcès profonds (cérébraux, oesophagiens,rénaux …)

Nelson, Gastrointestinal Endoscopy 2003

BACTÉRIÉMIES : LES ACTES ÀHAUT RISQUE

?Ponction sous EE (lésion kystique)

35TTT par LASER sur TDS

25Brossage dentaire

11DCWR avec obstruction biliaire

> 24 %Gastrostomie percutanée

10-50Sclérose VO

34-54Dilatation de l’œsophage (bougie)

Prothèse

Bactériémie (%)Geste endoscopique pratiqué

D’après Mani et al

BACTÉRIÉMIES : LES ACTES ÀFAIBLE RISQUE

6Ligatures de VO

6DCWR sans obstruction biliaire

6Ponction sous EE (lésion non

kystique)

?Echoendoscopie Haute et basse

2-9FOGD et endo basse +/- biopsies

ou polypectomie

?Dilatation au ballonnet

?Mucosectomie

Bactériémie(%)

Geste endoscopique pratiqué

BACTÉRIÉMIES : QUELSGERMES ?

+++

Bacteroides sp

Enterobacter sp

Escherichia coli

+++

Escherichia coli

Pseudomonas

Aeruginosa

Klebsiella sp

Enterobacter sp

BG-

++BG+

+CG-

+++++

Streptocoques

CG+

Endoscopies

Digestives Basses

CPREEndoscopies

Digestives

Hautes


INFECTIONS ENDOGENES :CAS DE CPRE

• Facteur de risque : obstruction biliaire +++

• Sepsis et angiocholite 0,5 à 3 % (jusqu’à 10

%)

• Cholécystite aiguë : 0,5 %

• Infection pseudo-kyste pancréatique

• Péritonite sur perforation post-sphinctérotomie

• Germes : E.Coli +++, klebsielles, autres

entérobactéries, staphylocoques,

streptocoques..

INFECTIONS ENDOGENES :CAS DU TTT DES VO

• sclérose>ligature

• Sepsis+++

• ILA+++

• Endocardite

• Méningite

• Abcès profonds

• Pneumopathie

d’inhalation

2-18 %

(3.7 %)

0-15 %

(3.7%)

Infection

liquide ascite

3-8.8 %0-3 %Sepsis

scléroseligatureComplications


INFECTIONS ENDOGENES :CAS DE GPE

• Infection de paroi +++ 4,3 à 16 %

• Abcès de paroi, cellulites

• Fasciites nécrosantes

• Péritonites

• Facteurs de risque : suture cutanée, serrageexcessif des 2 collerettes, incision trop petite,reprise trop précoce (< 24h) de l’alimentation,diabète,obésité, malnutrition, corticoides

• Germes : sphère oropharyngée/cutanéeBarthet Hépato-Gastro 2002;

INFECTIONS ENDOGENES :CAS DE ECHOENDOSCOPIE

• Peu de données

• Acte à faible risque infectieux

• Quelques rares cas de bactériémie : < 1 %

• Ponction biopsie à l’aiguille : à risque

! lésions kystiques >>> lésions solides

! aspiration complète du liquide et

antibioprophylaxie recommandées

INFECTIONS EXOGENES :

• Exceptionnelles : 1/10M

MAIS

!Sous-estimation probable

!Peu d’études

• Dans tous les cas :

! erreurs/non respect des procédures de

nettoyage et/ou désinfection

Nelson, World J Gastroenterol 2006

INFECTIONS EXOGENESBACTERIENNES

• PSEUDOMONAS AERUGINOSA : Le plusfréquent

• depuis 1974 : 216 cas

• !Automates de lavage/désinfection,

colonisation de l’eau, des canaux (séchage

+++), canal de l’érecteur duodénoscopes

• SALMONELLA

• 48 cas (entre 1974 et 1990)

• Pas de nouveau cas depuis les nouvelles

recommandations de nettoyage/désinfection

INFECTIONS EXOGENESBACTERIENNES

• HELICOBACTER PYLORI

• 12 cas

• Erreurs de procédure de désinfection,nettoyage

• Plus forte prévalence chez personnels de santé

(endoscopie++)

• AUTRES

• E.Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia

marcescens…

INFECTIONS EXOGENESVIRALES

• VIRUS HEPATITE C : controverse• 8 cas démontrés

!Sous-estimation ? (peu d’études récentes, pbméthodologie )

!Erreurs de procédure dans tous les cas

• Larges études prospectives sur 17000 patients !aucun cas de contaminatio

• Respect des recommandations = éradication duVHC

• Pas d’ordre de passage fonction du statut viral+++ lettre éditoriale SFED, décembre 2006

Morris J et al. J. Hosp. Infect. 2006

Cancio A et al. Ann. Intern. Med. 2005


• VIRUS HEPATITE B

• 4 cas depuis 1975 (erreurs procédures ++)

• 9 études prospectives portant sur plus de

800 patients ! aucune contamination

• VIRUS IMMUNODEFICIENCE HUMAINE

• Aucun cas rapporté

• Virus enveloppé fragile facilement

éradiqué


• AUTRES

!SARS-CoV : pas de cas rapporté

!Virus présent dans épithélium intestinal et selles

!Inactivé par la désinfectionRabenau et al. J Hosp Infect 2005

!Virus H5N1 : pas de cas rapporté

!Pas d’étude

!Virus enveloppé fragile probablement inactivé par

désinfection

INFECTIONS EXOGENES :Encéphalopathies Spongiformes

Subaiguës Transmissibles

• Maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) etv-MCJ

• Aucun cas rapporté

• Mais 5 cas après transfusion PSL

• ET inefficacité des mesures actuelles

physiques et chimiques de désinfection…

PREVENTION : MESURESGENERALES

• Précautions standards d’hygiène

!Lavage de main

!Ports de gants, masque, lunettes, blouse

!Hygiène des matériels et surfaces

!Mesures habituelles en cas de tuberculose,

BMRCirculaire DGS/DH - N° 98/249 du 20 avril 1998

Société Française d’Hygiène Hospitalière.

Recommandation pour la désinfection des mains 2002

PREVENTION : TERRAIN ARISQUE

• Haut risque

! Valve prothétique (toutes)

! ATCD d’endocardite

! Greffe vasculaire de moins de 1 an

! Cardiopathie congénitale cyanogène nonopérée et dérivation chirurgicale pulmonairesystémique

! Neutropénie sévère (< 100 ¥ 109/l)Dajani et al. JAMA 1997


• Risque Modéré ou théorique

! Prolapsus mitral avec IM

! Valvulopathie (IA, IM, RA, biscupidie aortique)

! Cardiomyopathie hypertrophique

! Shunt ventriculo-péritonéal

! Cardiopathies congénitales non cyanogènessauf CIA

! Transplantation cardiaque

! Neutropénie (100 à 500 ¥ 109/l)

Dajani et al. JAMA1997


• Pas de risque

! Prolapsus mitral sans IM

! CIA

! Pacemaker ou défibrillateur implanté

! Pontage coronaire

! Autres patients

Dajani et al. JAMA 1997

PREVENTION : ANTIBIOPROPHYLAXIEINDICATIONS

OUIOUICPRE + obstruction biliaire et/ou pseudokystes

optionOUISclérose de VO

OUIOUIGastrostomie percutanée endoscopique

optionOUICPRE sans obstruction biliaire

OUIOUICirrhose + ascite / immunodéprimé

optionoptionEndoscopie Hte et Basse +/- biopsies

optionOUITTT tumeur par LASER

optionOUIDilatation œsophage

Malade àrisque modéré

Malade à hautrisqueACTES

Recommandations ESGE

PREVENTION :ANTIBIOPROPHYLAXIE

ENDOCARDITE

• Pas d’allergie à pénicilline :

– 30 min avant Amoxicilline 1g IM ou Ampicilline2g IV + Gentamicine IM 1,5 mg/kg

– 6 heures après Amoxicilline (0,5 à 1gr per os)

• Allergie à pénicilline :

– 1g Vancomycine IVL ou Teicoplanine 400mg IV

+ Gentamicine 1,5mg/kg IV avant


PREVENTION :ANTIBIOPROPHYLAXIE & CPRE

• Drainage des voies biliaires +++! Obstruction biliaire ! """ excrétion biliaire des

ATB

• Indications– Obstruction biliaire

– ATCD de cholangite

– CPRE répétée

– Pseudokyste du pancréas

– Autres CPRE interventionnelles ?

PREVENTION :ANTIBIOPROPHYLAXIE & CPRE

• Ciprofloxacine 750 mg PO 1 à 2 h avantpuis renouveler 6h après si obstruction

! +/- 750 mg matin et soir tant quel’obstruction n’est pas levée

! En cas d’échec ajouter Amoxicilline ousubstituer par Piperacilline +Tazobactam

• Gentamicine 120 mg IV juste avant ouQuinolone/C3g/Uréidopénicilline


PREVENTION :ANTIBIOPROPHYLAXIE & GPE

• 30 min avant Amoxicilline + Acide clavulanique1g IV

• ou Cefotaxime 2g IV

• Clindamycine 600 mg IVL 30 mn + Gentamicine3mg/kg IVL 30 mn

• Préparation du patient– Désinfection abdominale

– Désinfection buccale +++

– A jeûn > 8h

– Réalimentation prudente (sérum glucosé stérile pdt24H )


PREVENTION :ANTIBIOPROPHYLAXIE

• Neutropénie sévère :

ajouter Metronidazole 7,5 mg/kg aux

protocoles précédents


PREVENTION : NETTOYAGE ETDESINFECTION DES ENDOSCOPES

• TEXTES RÉGLEMENTAIRES!Circulaire DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars

2001 +++!CirculaireDHOS/DGSn°591 du17 décembre 2003

• RECOMMANDATIONS!Guidelines cleaning and desinfection Nelson.

Gastrointest. Endosc. 2003; 57: 695-711.

!Multi-society guideline for reprocessing flexiblegastrointestinal endoscopes Gastrointest. Endosc. 2003;58: 1-8.

!Recommandation graduée du Centers for DiseaseControl and Prevention : IA, IB, IC, II et NR

CONCLUSION

• Complications infectieuses rares

• Maîtrise du risque infectieux sous réserve

du respect des procédures réglementaires

• Mais évolution du risque…

• …Révision de la Circulaire

DHOS/DGSn°591 du17 décembre 2003…

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