ARTICLE IN PRESS

Med Clin (Barc). 2010;134(5):189–193

0025-77

doi:10.1

� Aut

Corre

www.elsevier.es/medicinaclinica

Original

Riesgo de fractura calculado con el ındice FRAX en pacientes conosteoporosis tratados y no tratados

Daniel Roig Vilaseca a,�, Carmen Gomez Vaquero b, Carmen Hoces Otero a y Joan M. Nolla b

a Unitat de Reumatologia, CAE Cornell �a, SAP Baix Llobregat Centre, Cornell �a de Llobregat, Barcelona, Espanab Servei de Reumatologia, Hospital Universitari de Bellvitge IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 6 de marzo de 2009

Aceptado el 28 de mayo de 2009On-line el 22 de noviembre de 2009

Palabras clave:

Osteoporosis

Riesgo de fractura

FRAXs

53/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan

016/j.medcli.2009.05.044

or para correspondencia.

o electronico: 26188drv@comb.cat (D. Roig V

R E S U M E N

Fundamento y objetivo: Conocer el riesgo de fractura estimado con el aplicativo FRAXs en pacientestratados y no tratados segun la practica clınica habitual.

Pacientes y metodo: De una base de datos sobre factores de riesgo de osteoporosis y fractura, que incluyedeterminaciones densitometricas, se selecciono a todos los pacientes que cumplıan los siguientes criterios:1) edad entre 40 y 90 anos; 2) disponer del peso y la talla; 3) tener el primer estudio densitometrico pordensitometrıa osea de rayos X de doble energıa despues de septiembre de 2005; 4) conocer la intervencionterapeutica realizada despues de la densitometrıa osea, y 5) no haber realizado tratamiento previo a laprimera densitometrıa. El calculo del riesgo de fractura se realizo con la aplicacion disponible en la webdurante el mes de junio de 2008.

Resultados: Se incluyo a 192 personas (45 varones), de las que 81 recibieron tratamiento despues de ladensitometrıa. Los pacientes tratados tenıan mayor numero de factores de riesgo (media [DE] de 1,06[0,97] e intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,88–1,24 frente a 1,49 [1,03] e IC del 95%: 1,27–1,71; p=0,003).El riesgo de fractura fue superior en los pacientes tratados en todos los grupos (fractura mayor y fracturadel femur, con y sin densitometrıa). En todos los casos, el riesgo de fractura fue mayor cuando no se utilizoel valor densitometrico. En pacientes menores de 65 anos, el riesgo de fractura fue significativamenteinferior al de los pacientes de mas de 64 anos en todos los casos.

Conclusiones: El riesgo de fractura calculado mediante el aplicativo FRAXs es superior en los pacientes querecibieron tratamiento, aunque existe un importante solapamiento entre los 2 grupos.

& 2009 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Fracture risk calculated with the FRAX index in patients with osteoporosistreated and untreated

Keywords:

Osteoporosis

Fracture risk

FRAXs

A B S T R A C T

Background and objective: To estimate the fracture risk with the FRAXs in patients treated and not treatedin clinical practice.

Material and methods: From a database of risk factors for osteoporosis and fracture, that includedabsorptiometry measurements, we selected all patients who met the following criteria: 1) Age between40 and 90 years, 2) to have the weight and size, 3) To have the first study by DXA scan after September2005, 4) To know the therapeutic intervention made after bone densitometry, and 5) Not have done anytreatment before the first densitometry. The calculation of the fracture risk was achieved with theapplication available on the Web during June 2008.

Results: One hundred and ninety two people (45 men) were included, 81 of which received treatment afterdensitometry. Treated patients had more risk factors (1,0670,97 [IC 95% 0,88–1,24] vs. 1,4971,03 [IC 95%1,27–1,71], p=0,003). Fracture risk was higher in treated patients in all groups (major osteoporotic fractureand hip fracture, with and without bone absorptiometry). In all cases, fracture risk was lower when usingthe densitometric value. In patients younger than 65 years, the fracture risk was significantly lower than inpatients over 64 years in all cases.

Conclusions: The risk of fracture measured by the FRAXs is higher in patients receiving treatment,although there is a significant overlap between the two groups.

& 2009 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

˜a, S.L. Todos los derechos reservados.

ilaseca).

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D. Roig Vilaseca et al / Med Clin (Barc). 2010;134(5):189–193190

Introduccion

La osteoporosis es una enfermedad altamente prevalente conunas importantes consecuencias sanitarias, sociales y economicasrelacionadas con su manifestacion clınica: la fractura. Se hanrealizado numerosos intentos para identificar a aquellas personassusceptibles de intervencion para la prevencion primaria osecundaria de las fracturas. Con el desarrollo de la densitometrıaosea se propusieron escalas para seleccionar personas con bajamasa osea, dada la alta relacion entre esta y el riesgo de fractura.Posteriormente, los estudios epidemiologicos han permitidoidentificar factores clınicos que se asocian a un aumento delriesgo de fractura, independientes de la masa osea. Con ellos, sehan desarrollado ındices para clasificar a aquellas personas conmayor riesgo y, por tanto, candidatas de intervencion1–3, de unmodo similar a lo que sucede con el calculo del riesgocardiovascular4. Recientemente se ha hecho publica una nuevaescala de calculo del riesgo de fractura a 10 anos: el FRAXs5. Estaherramienta valora la edad, el sexo, el ındice de masa corporal(a partir del peso y la talla), el antecedente de fractura personal yde fractura del femur en alguno de los progenitores, el habitotabaquico actual, el tratamiento con corticoides sistemicos, lapresencia de artritis reumatoide, la existencia de causas deosteoporosis secundaria, el habito enolico y, de forma opcional,el valor del ındice T del cuello del femur medido mediantedensitometrıa osea de rayos X de doble energıa (DXA, dual X-ray

aborptiometry). A partir de estos parametros, un algoritmopermite calcular el riesgo absoluto de fractura del femur proximalo de cualquier otra fractura osteoporotica mayor (de vertebra,tercio distal del radio, humero y femur proximal) en los proximos10 anos. Para la ponderacion de cada uno de estos factores, losautores utilizaron los datos primarios de diferentes estudiosepidemiologicos, los modularon segun su importancia y relacioncon la densidad mineral osea (DMO) y, finalmente, los calibraronpara la epidemiologıa de la fractura osteoporotica en la poblaciondel Reino Unido (en el aplicativo de Internet se puede calcular elriesgo para otras poblaciones, incluida la espanola, sobre la basede estudios epidemiologicos de cada paıs)6. Finalmente, losresultados se validaron en cohortes independientes.

La importancia que se ha dado a esta herramienta en los forosde osteoporosis y la observacion de que frecuentemente el riesgode fractura calculado con el ındice FRAX no correspondıa con laindicacion de tratamiento segun el estandar actual nos ha llevadoa valorar su aplicacion en la practica clınica y analizar sucorrespondencia con la practica actual en el tratamiento de lospacientes con osteoporosis. Para esto, disenamos un estudio con elfin de conocer el riesgo de fractura estimado con este aplicativo enpacientes tratados y no tratados, segun la practica clınica habitual.Como objetivo secundario, se comparo el riesgo calculado con ysin introduccion de la determinacion densitometrica en elalgoritmo.

Pacientes y metodo

Estudio transversal de las caracterısticas iniciales de unacohorte de pacientes incluidos en un protocolo de seguimientode factores de riesgo de osteoporosis y fractura, de los que seselecciono a todos los pacientes que cumplieran los siguientescriterios: 1) edad entre 40 y 90 anos, ya que este es el intervaloconsiderado en la herramienta FRAXs; 2) disponer del peso y latalla en el momento de la densitometrıa, al ser imprescindiblespara el calculo del riesgo de fractura; 3) tener el primer estudiodensitometrico por DXA con analisis de region femoral despues deseptiembre de 2005 y hasta junio de 2008; 4) tener identificada laintervencion terapeutica realizada despues de la densitometrıa

osea, y 5) no haber realizado tratamiento previo a la primeradensitometrıa con antirresortivos, ranelato de estroncio o para-thormona.

La muestra de pacientes para el estudio forma parte de unacohorte mayor, en la que de forma protocolizada y prospectiva seincluyen todas las personas que acuden a una consulta deReumatologıa extrahospitalaria (centro de atencion especializadade un servicio de atencion primaria) con una determinaciondensitometrica por DXA ası como las determinaciones densito-metricas y los episodios (como tratamientos o fracturas) que seproducen durante su seguimiento. De forma sistematica, serecogen datos sobre tratamientos previos a la primera densito-metrıa ası como sobre diferentes factores de riesgo, entre ellos,todos los incluidos en las variables utilizadas para el calculo delriesgo de fractura mediante el FRAXs. Los datos de seguimiento(fracturas y cumplimiento del tratamiento) se recogen cada vezque el paciente acude a la consulta.

Se requirio la determinacion densitometrica en todos lospacientes para homogeneizar los resultados del riesgo de fractura,ya que la introduccion del ındice T del cuello femoral modifica elvalor de este riesgo5.

En el estudio se incluyo a pacientes seleccionados a partir deseptiembre de 2005 para evitar sesgos relacionados con el criteriode tratamiento, que ha variado sustancialmente en los ultimos 15anos. Actualmente, como practica habitual, se indica tratamientoen los siguientes casos: 1) osteoporosis por DXA, segun criteriosde la OMS (se aplica por igual a varones y a mujeres); 2)osteopenia con fractura osteoporotica demostrada; 3) osteopeniaen pacientes en tratamiento con glucocorticoides, y 4) osteopeniamarcada (ındice T inferior a –2) en presencia de antecedentes defractura osteoporotica en un familiar de primer grado o si secombinan diferentes factores de riesgo clınicos.

Para el objetivo del estudio, se considero paciente tratado aaquel al que se le indico un tratamiento con farmacos anti-rresortivos, ranelato de estroncio o parathormona. No se consi-deraron tratamiento los suplementos de calcio y la vitamina D.

Para el calculo del factor de riesgo, se utilizo la aplicaciondisponible en la web durante el mes de junio de 2008. Aunque laaplicacion era la version b, la version definitiva no ha introducidocambios en el calculo para Espana. La utilizacion de la herra-mienta FRAXs se ajusto a las indicaciones existentes en la paginaweb, especialmente para el apartado de osteoporosis secundarias,para evitar dudas sobre que enfermedades incluir en el.

El analisis estadıstico incluyo la descripcion de la serie y elestudio comparativo de los 2 grupos mediante la prueba t deStudent y el analisis de variancia.

Resultados

De una cohorte total de 2.380 pacientes registrados hasta juniode 2008, se excluyo sucesivamente a 355 por no disponer delpeso, a 58 por no disponer de la talla, a 113 por carecer del ındiceT del cuello femoral y a 231 por haber realizado tratamiento conanterioridad a la primera densitometrıa; finalmente, se excluyo aotros 1.431 por tener realizada la primera densitometrıa antes deoctubre de 2005. Al final, 192 personas (45 varones) cumplıan loscriterios de inclusion, de las que 81 recibieron tratamientodespues de la densitometrıa. En la tabla 1 se recogen los datosgenerales de la poblacion estudiada.

Ciento dieciocho pacientes tenıan un factor de riesgo oninguno de los utilizados para el calculo del riesgo de fractura,69 pacientes tenıan 2 o 3 factores de riesgo y solo 5 pacientestenıan 4 o mas factores de riesgo. Los pacientes tratados tenıanmayor numero de factores de riesgo (media [DE] de 1,06 [0,97] eintervalo de confianza [IC] del 95%: 0,88–1,24 frente a 1,49 [1,03]

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e IC del 95%: 1,27–1,71; p=0,003). El riesgo de fractura calculado,tanto para fractura mayor como para el femur proximal,fue ligeramente mayor cuando no se utilizo el valor densitome-trico (media de 7,00 [6,66] e IC del 95%: 6,01–7,94 frente a 6,39[6,16] e IC del 95%: 5,52–7,26 para el riesgo de fractura mayor, ymedia de 2,90 [4,19] e IC del 95%: 2,31–3,49 frente a 2,36 [4,43] eIC del 95%: 1,73–2,99 para el riesgo de fractura del femur, enambos casos con po0,000). En la tabla 2 se recoge el riesgo defractura calculado para los grupos tratados y no tratados. El riesgofue mayor en los pacientes tratados, de forma significativa(po0,000). Los pacientes a los que se indico tratamiento eranmayores (media de 59,99 anos [9,58] e IC del 95%: 58,20–61,77frente a 69,01 anos [9,52] e IC del 95%: 66,94–71,08; po0,000) ytenıan menor peso (media de 70,66 kg [12,07] e IC del 95%: 68,41–72,91 frente a 66,04 kg [11,49] e IC del 95%: 63,54–68,54;p=0,013) y talla (media de 158,95 cm [7,93] e IC del 95%: 157,47–160,43 frente a 155,94 cm [7,07] e IC del 95%: 154,40–157,48;p=0,021).

La figura 1 muestra la distribucion de los pacientes segun elriesgo calculado. El 63,02% (IC del 95%: 56,19–69,85) de lospacientes de la muestra tiene un riesgo de fractura mayor inferioral 7%, el 78,12% (IC del 95%: 72,27–83,97) inferior al 10% y el93,75% (IC del 95%: 90,32–97,17) inferior al 20%.

En pacientes menores de 65 anos, el riesgo de fractura fuesignificativamente inferior al de los pacientes de mas de 64 anosen todos los casos (tabla 3). Tambien se observaron diferenciassignificativas al estratificar cada grupo de edad segun la actitudterapeutica adoptada.

Tabla 1Caracterısticas de la muestra�

IC del 95%

Edad, anos 63,8 (10,5) 62,3–65,3

Mujeres, n 147 (76,6) 70,6–82,6

Peso, kg 68,7 (12,0) 67,0–70,4

Talla, cm 157,7 (7,7) 156,6–158,8

Fractura previa, n 62 (32,3) 25,7–38,9

Fractura de familiar de primer grado, n 15 (7,9) 4,1–11,7

Tabaco, n 50 (26,0) 19,8–32,2

Corticoides, n 60 (31,3) 24,7–37,9

Artritis reumatoide, n 19 (9,9) 5,7–14,1

Osteoporosis secundaria, n 27 (14,1) 9,2–19,0

Alcohol, n 6 (3,2) 0,7–5,7

Indice T del cuello del femur �1,26 (1,09) �1,41 to �1,11

Riesgo de fractura mayor (sin DMO), % 7,00 (6,66) 6,06–7,94

Riesgo de fractura femoral (sin DMO), % 2,90 (4,19) 2,31–3,49

Riesgo de fractura mayor (con DMO), % 6,39 (6,16) 5,52–7,26

Riesgo de fractura femoral (con DMO), % 2,36 (4,43) 1,73–2,99

DE: desviacion estandar; DMO: densidad mineral osea; IC: intervalo de confianza.� Valores expresados como media (DE) o frecuencia (porcentaje).

Tabla 2Riesgo de fractura calculado segun la actitud terapeutica adoptada�

Sin densitometrıa Co

Fractura Mayor Femur M

Sin tratamiento 4,45 (3,87) 1,42 (2,07) 3,6

(3,73–5,17) (1,03–1,81) (3

3,01 0,53 2,9

Con tratamiento 10,50 (7,99) 4,93 (5,36) 10

(8,76–12,24) (3,76–6,10) (8

8,61 3,36 8,4

p 0,000 0,000 0,0

DE: desviacion estandar; IC: intervalo de confianza.� Valores expresados como media (DE) (IC del 95%) y mediana.

Discusion

En nuestro estudio hemos observado que el riesgo de fracturamedio en el grupo de pacientes que reciben tratamiento, segun loscriterios aceptados actualmente en la practica clınica, es mayorque en los que no reciben tratamiento, con un gran solapamientoen el resultado entre los 2 grupos, aunque estos no soncompletamente comparables porque los pacientes no tratadosson algo mas jovenes y pesan mas. El resultado debe atribuirse, enparte, al menor numero de factores clınicos de riesgo de fracturaen el grupo de pacientes no tratados.

Nuestros resultados muestran una amplia superposicion delriesgo de fractura entre los grupos tratados y no tratados. Estehecho se debe a que los criterios que se utilizan actualmente parala indicacion de tratamiento no corresponden exactamente a loscriterios utilizados para el calculo del riesgo de fractura o, almenos, no tienen la misma ponderacion. Ası, se pueden obtenerriesgos de fractura bajos con valores de DMO en el rango deosteopenia, incluso en pacientes tratados con glucocorticoides ocon fractura previa, simplemente si su edad es inferior a 60 anos.Por el contrario, es facil observar riesgos elevados con edadeselevadas, incluso en el mismo intervalo de valores densitome-tricos.

Tambien debe considerarse el hecho de que el valor densito-metrico utilizado en el calculo del FRAX es el ındice T del cuellodel femur, y es reconocido, en la practica clınica habitual, que esteındice en un mismo individuo a menudo tiene un valor inferior alındice T de la columna lumbar, de tal manera que es posible que elpaciente, en la practica clınica habitual, en la que se tienen encuenta ambos ındices, quede clasificado en una categorıa masdesfavorable a la que le corresponderıa si se considerara solo elındice T del cuello femoral, con la repercusion practica que estotiene (indicacion o no de tratamiento, necesidad de pruebascomplementarias, como analisis o radiografıas, o controles mas omenos frecuentes). La superposicion es mayor cuando se calculael riesgo de fractura del femur, al ser los resultados menores ytender a situarse por debajo del 6% de riesgo.

El valor del riesgo de fractura en pacientes de menos de 65anos es bajo, inferior incluso al de los pacientes de mas de 65 anosque no reciben tratamiento. En este grupo de pacientes la DMOraramente se encuentra por debajo de �2,5 DE, por lo que laherramienta FRAXs puede servir para identificar a aquellos conriesgo de fractura elevado.

A pesar de ser un estudio realizado con datos retrospectivos, elprotocolo de recogida de datos de la cohorte cumple con losrequisitos exigidos para la aplicacion de la herramienta FRAX. Ası,por ejemplo, se han podido identificar correctamente lospacientes con familiares de primer grado con fractura del femuro la existencia de enfermedades incluidas en el concepto de‘‘osteoporosis secundaria’’. Por el contrario, se excluyo a un

n densitometrıa Indice T del cuello femoral

ayor Femur

8 (2,41) 0,78 (1,14) �0,72 (0,96)

,23–4,13) (0,57–0,99) (�0,90 to�0,54)

0 0,40 �0,89

,11 (7,65) 4,53 (6,07) �1,99 (0,79)

,44–11,78) (3,21–5,85) (�2,16 to �1,82)

0 2,80 �2,00

00 0,000 0,000

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Tabla 3Riesgo de fractura por grupos de edad y tratamiento�

Sin densitometrıa Con densitometrıa

Edad n Fractura mayor Fractura del femur Fractura mayor Fractura del femur

o65 anos No tratamiento 77 2,74 (1,59) 0,46 (0,45) 2,67 (1,45) 0,35 (0,41)

(2,39–3,10) (0,36–0,56) (2,35–2,99) (0,26–0,44)

Tratamiento 28 4,70 (2,24) 1,02 (0,71) 5,23 (2,34) 1,48 (1,82)

(3,87–5,53) (0,76–1,28) (4,36–6,10) (0,81–2,15)

Total 105 3,26 (1,98) 0,61 (0,59) 3,36 (2,06) 0,65 (1,11)

(2,88–3,64) (0,50–0,73) (2,97–3,75) (0,44–0,86)

Z65 anos No tratamiento 34 8,34 (4,66) 3,59 (2,62) 5,96 (2,61) 1,75 (1,60)

(6,77–9,91) (2,71–4,47) (5,08–6,84) (1,21–2,29)

Tratamiento 53 13,57 (8,24) 6,99 (5,60) 12,69 (8,22) 6,14 (6,88)

(11,35–15,79) (5,48–8,50) (10,48–14,90) (4,29–7,99)

Total 87 11,52 (7,48) 5,66 (4,93) 10,06 (7,38) 4,42 (5,82)

(9,95–13,09) (4,62–6,70) (8,51–11,61) (3,20–5,64)

DE: desviacion estandar; IC: intervalo de confianza.� Valores expresados como media (DE) (IC del 95%).

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Por

cent

aje

<1 1 ″ 2 5 ″ 6 7 +2 ″ 3

Riesgo de fractura fémur, sin densitometría

No tratamiento

Tratamiento

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Por

cent

aje

<1 2 ″ 4 10 ″ 12 12 ″ 14 14 +4 ″ 6

Riesgo de fractura mayor, sin densitometría

No tratamiento

Tratamiento

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Por

cent

aje

Riesgo de fractura fémur, con densitometría

No tratamiento

Tratamiento

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Por

cent

aje

Riesgo de fractura mayor, con densitometría

No tratamiento

Tratamiento

6 ″ 8 8 ″ 10 <1 2 ″ 4 10 ″ 12 12 ″ 14 14 +4 ″ 6 6 ″ 8 8 ″ 10

3 ″ 4 4 ″ 5 6 ″ 7 <1 1 ″ 2 5 ″ 6 7 +2 ″ 3 3 ″ 4 4 ″ 5 6 ″ 7

Figura 1. Distribucion de los pacientes (en porcentaje) segun el riesgo calculado.

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numero elevado de pacientes por no disponer de datos sobre elpeso, la talla o la DMO en el cuello del femur. El procedimiento deextraccion de los datos de la cohorte principal no nos permiteevaluar diferencias entre los pacientes incluidos y los pacientesexcluidos.

La existencia de pacientes con riesgo bajo a los queactualmente se indica tratamiento (y viceversa, pacientes conriesgo elevado que actualmente no reciben tratamiento) puede

implicar, en el futuro, un cambio mayor en las estrategias deabordaje de la osteoporosis.

La introduccion del aplicativo FRAXs abre el debate sobre cualdebe ser el umbral a partir del que deba realizarse unaintervencion. En Espana, este umbral no se ha establecido. En elReino Unido se situa globalmente en el 7%, aunque varıa con laedad7, mientras que en Japon se considera adecuado un riesgodel 10%, tanto para el femur proximal como para cualquier

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fractura osteoporotica mayor8, y en EE. UU. se situa en un20% para una fractura mayor y en el 3% para una fractura delfemur9. Si se utilizan los criterios aplicados en Japon o en EE.UU. para el riesgo de fractura mayor, serıan candidatos deintervencion menos del 25% de los pacientes. Sin embargo,para un paciente con caracterısticas concretas, el riesgo defractura es mayor en Japon o en EE. UU. que en Espana, loque obligara a establecer umbrales especıficos para nuestropaıs. Este hecho, junto con la existencia de criterios densitome-tricos ampliamente divulgados, que en ocasiones entran encontradiccion con el riesgo de fractura calculado, puede creardudas en el momento de abordar la enfermedad en un pacienteconcreto.

La difusion de la herramienta FRAXs supone un cambio en lamanera de abordar la osteoporosis. En nuestro estudio se pone demanifiesto que el riesgo de fractura calculado a 10 anos medianteeste metodo es mayor en los pacientes que reciben tratamientosegun las indicaciones habituales, aunque existe un solapamientoimportante del riesgo en los grupos tratados y no tratados. Estoshechos hacen necesario definir algunos aspectos para su aplica-cion en la practica diaria, como el punto de corte a partir del quedebe hacerse una intervencion o si puede utilizarse de formaaislada o debe complementarse con otros parametros no incluidosen el algoritmo (ındice T de la columna lumbar, aspectosrelacionados con las caıdas, concentraciones de vitamina D o demarcadores de remodelado oseo).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

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