Ricardo Amorim PERFIL DA PAV Censo da CIRM-SBPT Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica...
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Ricardo AmorimRicardo Amorim
PERFIL DA PAV Censo da CIRM-SBPT
Ricardo de Amorim CorrêaRicardo de Amorim CorrêaDepartamento de Clínica Médica - Disciplina de PneumologiaDepartamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia
Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina TropicalPrograma de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina TropicalFaculdade de Medicina - UFMGFaculdade de Medicina - UFMG
Ricardo AmorimRicardo Amorim
Nosocomial infections in medical intensive care units in the United StatesRichards M et al. Volume 27(5), Crit Care Med May 1999, pp 887-892National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System 1992 - 1997.Medical ICU
3127
19
5 4 4 46
0
5
10
15
20
25
30
35
ITU PNM C.SANG TGI CCV OONG LRI Outros
n = 14.177
%
Ricardo AmorimRicardo Amorim
Nosocomial infections in medical intensive care units in the United StatesRichards M et al. Volume 27(5), May 1999, pp 887-892National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System 1992 - 1997.Medical ICU
Ricardo AmorimRicardo Amorim
Proporção de bactérias responsáveis por falências terapêuticas
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ALVAREZ-LERMAALVAREZ-LERMA19961996
RELLORELLO19971997
LUNALUNA19971997
KOLLEFKOLLEF19981998
% B
AC
TÉR
IAS
ISO
LAD
AS
% B
AC
TÉR
IAS
ISO
LAD
AS
S. aureus
P. aeruginosa
Acinetobacter spp
S. maltophilia
Ricardo AmorimRicardo Amorim
CRITÉRIOS CLÍNICOSCRITÉRIOS CLÍNICOS
Infiltrado pulmonar novo ou progressivo Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tóraxao RX de tórax
Febre > 38Febre > 38CCSecreção traqueal purulentaSecreção traqueal purulentaLeucocitose ou leucopeniaLeucocitose ou leucopenia
Especificidade SENSIBILIDADE < 50 %
Um critérioUm critério
Sensibilidade ESPECIFICIDADE 35 %
Chastre & Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002;165Chastre & Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002;165Waterer & Wunderink. Med Clin North Am 2001;85(6)Waterer & Wunderink. Med Clin North Am 2001;85(6)Wunderink RG. Chest 2000;117Wunderink RG. Chest 2000;117
+ +Alteração radiológica
+
Dois critérios clínicos
Ricardo AmorimRicardo Amorim
FEBRE E INFILTRADO RADIOLÓGICO NA UTI
6 Pulmonar6 PulmonarSDRASDRA = 5 = 5
AspiraçãoAspiração=1=1
2 Extra-Pulmonar2 Extra-PulmonarPancreatite = 1
Reação a drogas = 1
14 14 Sinusite / IRC /ITUSinusite / IRC /ITU(11 associadas)(11 associadas)
19 PAV (42%)(14 associadas )(14 associadas )
Candidemia / colecistiteCandidemia / colecistiteEmpiema peritoniteEmpiema peritonite
50 pacientes50 pacientes
45 45 diagnósticosdiagnósticos
37 8
Infecção Não-infecciosa
MeduriMeduri. Chest . Chest 1994;106:221-351994;106:221-35
Ricardo AmorimRicardo Amorim
IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
ADEQUADOINADEQUADO
p=0.0385 ANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO
24,7
16,2
34,932,432,4
ALVAREZ-LERMA, F. Int Care Med 1996;22:387-394 P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM
MORTALIDADE BRUTA
MORTALIDADE ATRIBUÍDA
Ricardo AmorimRicardo Amorim
CRITÉRIOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS
• Aspirado traqueal• Mini-BAL
MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS• Lavado broncoalveolar• Escovado protegido• Lavado broncoalveolar protegido
Ricardo AmorimRicardo Amorim
ESTRATÉGIA BACTERIOLÓGICA DE DIAGNÓSTICO
Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos
CULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388
Menor sensibilidade Maior especificidade Diagnóstico diferencial
Menos Falso-positivos
Ricardo AmorimRicardo Amorim
Correlação entre culturas quantitativase tecido pulmonar
00
11
22
33
44
55
66
77
88
99
1010
NenhumNenhum LeveLeve ModeradoModerado GraveGrave
r = 0.79r = 0.79
p < 0.0001p < 0.0001
Grau histológico de pneumonia
Cultura segmentos pulmonares
( log 10 CFU/g tecido )
Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40
Ricardo AmorimRicardo Amorim
Correlação entre culturas quantitativasESCOVADO PROTEGIDO(PSB)
00
11
22
33
44
55
66
77
88
99
1010r = 0.67r = 0.67
p < 0.0001p < 0.0001
Cultura segmentos pulmonares( log 10 CFU/g tecido )
Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40
- 1- 1- 1- 1 00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010
Grau histológico:
Moderado-Grave
Leve
Nenhum
Cultura ESCOVADO
( log 10 CFU/mL )
Ricardo AmorimRicardo Amorim
LAVADO BRONCOALVEOLAR
Lava 1 milhão de alvéolosLava 1 milhão de alvéolos Maior volume de amostra para estudoMaior volume de amostra para estudo Recupera 5-10x mais bactérias do que o Recupera 5-10x mais bactérias do que o
PSBPSB Capacidade de recuperação de Capacidade de recuperação de
microrganismos:microrganismos: Volume infundidoVolume infundido Concentração de bactériasConcentração de bactérias Diluição (10-100x)Diluição (10-100x)
101044 UFC/mL representa 10 UFC/mL representa 1055 – 10 – 1066 bactérias/mL da secreção pulmonarbactérias/mL da secreção pulmonar
Ricardo AmorimRicardo Amorim
Correlação entre culturas quantitativasLavado Broncoalveolar (LBA)
00
11
22
33
44
55
66
77
88
99
1010r = 0.75r = 0.75
p < 0.0001p < 0.0001
Cultura segmentos pulmonares( log 10 CFU/g tecido )
Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40
- 1- 1- 1- 1 00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010
Grau histológico:
Moderado-Grave
Leve
Nenhum
Cultura LBA( log 10 CFU/mL )
Ricardo AmorimRicardo Amorim
Percentual de células bacteriófagas no LBA e o total de bactérias no tecido
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
3535
4040
4545
5050r = 0.81r = 0.81
p = 0.0004p = 0.0004
Cultura segmentos pulmonares( log 10 CFU/g tecido )
Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40
- 5- 5- 1- 1 00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010
Grau histológico:
20 segmentos
Moderado-Grave
Leve
Nenhum
% de células com bactérias
no LBA( log 10 CFU/mL )
10 / 11 segmentos com mais de 104
UFC/g com mais de 5% de células com bactérias no LBA
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Suplementos
Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica e Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
2007 - Vol. 33 - Supl. 1S
http://www.jornaldepneumologia.com.br Suplementos
www.sbpt.org.br (Publicações)
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IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZES DE ANTIBIÓTICO
Ibrahim EH et al. Crit Care Med 2001;29(6):1109
P, “antes e depois”, 1 UTI universitária, n= 102Desfecho: Início de ATB adequado
40
30
20
10
0
ANTES
14,8 8,1
DEPOIS
8,6 5,1
DU
RA
ÇÃ
O D
O
TRA
TAM
EN
TO (d
) p < 0,001 ADEQUAÇÃO:
ANTES DEPOIS
48,0 94,2 %
p < 0,001
Ricardo AmorimRicardo Amorim
DIRETRIZES DE PREVENÇÃO
37
25,2
45,6
0,05,0
10,015,020,025,030,035,040,045,050,0
Não adesãoGERAL
Recomendaçõesuso clínico
Recomendaçõescom < OR
n = 110 médicos líderes em PAV 22 países Questionário:
– Sobre 33 estratégias – farmacológicas e não
farmacológicas de prevenção
– Motivos de não implementação
– Sete itens
Rello J et al. Chest 2002;122:656
NÃO ADESÃO
Ricardo AmorimRicardo Amorim
NÃO ADESÃO A DIRETRIZES*PREVENÇÃO
Rello J et al. Chest 2002;122:656
31,3
16,9
35
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Discordância de interpretação
Ferramentas não disponíveis
Custos
* NÃO INFLUENCIADA PELO GRAU DE EVIDÊNCIA
Ricardo AmorimRicardo Amorim
PROPEDÊUTICA BRONCOSCÓPICA vs NÃO-BRONCOSCÓPICA
METANÁLISE - DESFECHOS
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
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PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE ANTIBIÓTICOS
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
Ricardo AmorimRicardo Amorim
METANÁLISE - DESFECHOS
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS MODIFICADOS MENOS MODIFICADOS MENOS PROVAVELMENTEPROVAVELMENTE
ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS MODIFICADOS MAIS MODIFICADOS MAIS PROVAVELMENTEPROVAVELMENTE
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CENSO PAV – CIRM/SBPT OBJETIVOS
Verificar as características atuais das UTI brasileiras:— características das unidadescaracterísticas das unidades— protocolos de diagnóstico da PAVprotocolos de diagnóstico da PAV— disponibilidade de ferramentas de diagnósticodisponibilidade de ferramentas de diagnóstico— suporte laboratorialsuporte laboratorial— vigilância microbiológicavigilância microbiológica— microbiologiamicrobiologia— protocolos de tratamento e de prevençãoprotocolos de tratamento e de prevenção
Prover dados para a realização de programas específicos da CIRM-SBPT
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www.sbpt.org.br
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PARTICIPEM !!PARTICIPEM !!OBRIGADO!OBRIGADO!