ÓRGANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
Transcript of ÓRGANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
Imagen portada: Leftventriculographyduringsystoleshowingapicalballooningaki-
nesiswithbasalhyperkinesisinacharacteristictakotsuboventricle.Author: Tara C Gangadhar, Elisabeth Von der Lohe, Stephen G Sawa-da and Paul R Helft.
ThisfileislicensedundertheCreativeCommonsAttribution2.0Ge-nericlicense
Comité asesor del presente número:
• JoséFernandoLópez MedicinaFísicayRehabilitación• RafaelAlarcónVelandia Psicogeriatría• LuzCristinaLópez Recreación• JuanFaridSánchez EpidemiologíaClínica• MauricioGarcíaCardona ActividadFísicaySalud• LuisHumbertoAndrade NeurologíaClínica• JohnnyGutiérrezSilva MedicinaInterna.Cardiología• AlejandroLópezCardona OrtopediayTraumatología• CarlosDaniloZapata ActividadFísicaySalud• GermánAlbertoMoreno EpidemiologíaClínica
LarevistaMédicadeRisaraldaesunapublicacióndelaFacultadCienciasdelaSaluddelaUniversidadTecnológicadePereira.
www.utp.edu.co e-mail:[email protected]
Larevistaseencuentraadmitidaenel ÍndicedePublicacionesSeriadasCientíficasyTecnológicas(Publindex)encategoríaC;enLILACS(LiteraturaLatinoamericanaydelCaribeenCienciasde laSalud)deBIREME;yenEBSCO(Mexico).
©2009FacultadCienciasdelaSaluddelaUniversidadTecnológicadePereira.DerechosReservados.
Edición700ejemplares
ÓRGANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA
RectorUTPLUISENRIQUEARANGOJ.
VicerrectorAcadémicoJOSEGERMÁNLÓPEZQ.
VicerrectorAdministrativoFERNANDONOREÑAJ.
VicerrectordeInvestigaciones,InnovaciónyExtensiónSAMUELOSPINAMARÍN
DecanoFacultaddeCienciasdelaSaludSAMUELEDUARDOTRUJILLO
DirectorJOSÉCARLOSGIRALDOT,Mg
COMITÉ EDITORIAL
JUANCARLOSARANGOLASPRILLA,PhD(UniversidaddeNewJersey)
ROBERTWILkINS,PhD(UniversidaddeOxford).
JORGEENRIQUEGÓMEZMARÍN,PhD(UniversidaddelQuindío)
MARÍAELENASÁNCHEZ,PhD(UniversidaddelValle)
JULIOCÉSARSÁNCHEZNARANJO,PhD(UniversidadTecnológicadePereira).
COMITÉ CIENTíFICO
JUANCARLOSARANGOLASPRILLAPhDenNeurosicología.DocenteInvestigador
UniversidadNewJersey
ROBERTWILkINSPhDenFisiología.DocenteInvestigador
UniversidaddeOxford
JUANCARLOSSEPúLVEDAPhDenInmunología.DocenteInvestigadorUni-
versidadTecnológicadePereira
PATRICIAGRANADAECHEVERRyPhDenCienciasSociales,NiñezyJuventud.DocenteInvestigadorUniversidadTecnológica
dePereira
JOSÉWILLIAMMARTÍNEZPhDenEpidemiología.DocenteInvestigador
UniversidadTecnológicadePereira
Diseño,Diagramación:UniversidadTecnológicadePereira
CentrodeRecursosInformáticosyEducativosSeccióndiseño
VOL 16 N°1 MAYO DE 2010
Editorial
• Percepcionesdelimpactodelaemergenciasocialenlaeducaciónmédica....................................5Samuel Eduardo Trujillo Henao
Trabajos originales
• Análisisbiomecánico(antropométricoycinemático)enniñosconparálisiscerebralespástica........................7José Armando Vidarte Claros, José Alcides Acero, Mónica Yamile Pinzón Bernal
• RepresentacionessocialessobreresponsabilidadcivilmédicaenlosestudiantesdeMedicinadelaUniversidadTecnológicadePereira,2008.............. 21Manuel José Hurtado Medina
Artículos de Revisión y de Reflexión
• Diferenciaciónclínicaentreladepresiónmayoryladepresióneneltrastornoafectivomayor................ 29John Jairo Castañeda Ramírez, Alexander Moreno Aguirre, Rafael Patrocinio Alarcón Velandia
• Fiebrepordengue:guíasdemanejo........................... 41Harold Miranda Rosero, Ricardo Martínez García, Juan José Ospina, Pablo Andrés Castaño
• Competencia:Variacionesyfuga.Hacialanocióndeser competente. ............................................... 53Rodolfo A. Cabrales Vega
Reporte de caso
• CardiomiopatíadeTako-tsubo:reportededoscasos....... 63Harold Miranda Rosero, Santiago Salazar, Pablo Andrés Castaño, Juan José Ospina Ramírez
Instrucciones para presentación de manuscritos .............69
Instrucciones para presentación de bibliografías .............70
Cont
enid
o
Vol16N°1Mayode2010
Diferenciación clínica entre la depresión mayor y la depresión en el trastorno afectivo mayor
John Jairo Castañeda Ramírez. Médico General.
Residente Psiquiatría, Universidad Tecnológica de Pereira.
Alexander Moreno Aguirre.
Médico General. Residente Psiquiatría, Universidad Tecno-lógica de Pereira.
Rafael Patrocinio Alarcón Velandia.
Médico Psiquíatra Pontificia Universidad Javeriana. MSP, Maestría Psicogeriatría. Docente Titular, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira. E-mail: [email protected]
Resumen
La tristeza patológica, o la disminución del estado de ánimo es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los diferentes niveles de complejidad de los servicios hospitalarios colombianos, ya sea como parte del trastorno depresivo mayor o dentro del trastorno afectivo bipolar. A pesar de que se considera que la forma de presentación de los cuadros depresivos, es similar dentro de ambos trastornos, es posible encontrar algunas diferencias clínicas que pueden ayudar al médico a pensar en una de las dos posibilidades. El objetivo del presente artículo consiste en brindar herramientas útiles tanto para los médicos generales, como para los médicos especialistas no psiquiatras, al momento de evaluar un paciente con un cuadro depresivo, orientando el diagnóstico hacia uno de los dos trastornos. Al realizar un diagnóstico correcto de depresión bipolar, será posible definir las pautas de tratamiento más apropiadas, evitando posibles complicaciones inherentes al tratamiento antidepresivo.
Palabras clave:trastornoafectivobipolar,depresión,diagnóstico.
RevistaMédicadeRisaralda 29
Vol16N°1Mayode2010
Diferenciación clínica entre la depresión mayor y la depresión en el trastorno afectivo mayor
Abstract
The pathological sadness, or the diminution of the mood is one of the more frequent reasons for consultation in the different levels from complexity of the Colombian hospital services, or like part of the greater depressive upheaval or within the bipolar affective upheaval. Although it is considered that the form of presentation of the depressive pictures, is similar within both upheavals, is possible to find some differences clinical that they can help the doctor to think about one of the two possibilities. The objective of the present article consists of as much offering useful tools for the general doctors, like for the specialist doctors nonpsychiatrists, at the time of evaluating a patient with a depressive picture, orienting the diagnosis towards one of both upheavals. When making a correct diagnosis of bipolar depression, will be possible to define the more appropriate guidelines of treatment, avoiding possible inherent complications to the antidepressing treatment.
Keywords:bipolardisorder,depression
Recibido para publicación: 21-11-2009
Aceptado para publicación: 21-02-2010
Introducción
Elsíntomadedisminucióndelestadodeánimoeslacaracterísticacentraltantodeltrastornodepresivomayor(depresiónunipolar),comodelafasedepresivadel trastorno afectivo bipolar (depresión bipolar),que constituyen uno de los principalesmotivos deconsulta en los servicios de consulta externa y deurgencias,entodoslosnivelesdecomplejidad.
Estos trastornos generan alto costo económico ysocial y grandes repercusionesen la saludpública,porladisfuncionalidadqueocasionanenelindividuoque los padece y en su entorno familiar, social ylaboral(1).
Diferenciar sí síntomas como la tristeza, lairritabilidady lapérdidadel interésporelentornocorresponden a un trastorno depresivo unipolar ohacenpartedeuntrastornoafectivobipolar,puedeserdifícilenlaprácticadiariadelmédicogeneraleinclusoparaelespecialistaenpsiquiatría(2).
Esta dificultad se presenta principalmente almomento de abordar pacientes con un primerepisodio de enfermedad mental, o en aquellospacientesqueyahanpresentadoepisodiosafectivosenelpasado,quienesnocuentanconundiagnósticocorrectooéstenoestádeltodoclaro.
Laimportanciadediferenciarladepresiónunipolarde la bipolar tiene implicaciones en dos aspectosfundamentales, que repercuten en la evolución ycalidaddevidadelpaciente:establecereldiagnósticocorrectoydefinireltratamientoadecuado.
La situación es especialmente delicada con eluso de medicamentos antidepresivos, los cualesse han relacionado con inducción de viraje a lamanía,aceleracióndelosciclos(3),aumentoenlafrecuenciadelosepisodiosdepresivosyresistenciaal tratamiento farmacológico, en pacientes contrastornoafectivobipolar.Deformasimilar,aliniciarunmedicamentoantidepresivoaunpacientebipolar,yretirarlodeformaabrupta,elpacientepresentaunriesgoelevadodesuicidio(4).
El presente artículo busca delimitar los criteriosde diferenciación de la depresión unipolar y ladepresión bipolar, basándose en la evidenciacientíficadisponibleenlaliteraturamédicaactual,conelobjetivodebrindaralgunaspautasalrespectodeldiagnósticoyeltratamientofarmacológicodeladepresiónbipolar,queseanútilesamédicosgeneralesyespecialistasnopsiquiatrasalmomentodeevaluarunpacienteconunprimerepisodiodepresivo.
Características de la depresión en el Trastorno Afectivo Bipolar
Ladistinciónentrelasformasdedepresiónunipolarybipolar fuedescritaporprimeravezen1957porLeonhard, y ha sido ampliada y validada por otrosautoresenañosposteriores(5).
Los trastornos unipolares se caracterizan por larecurrencia de episodios depresivos mayores;mientras tanto, el trastorno afectivo bipolar (TAB)consta de episodios maníacos o hipomaníacos,alternadosconepisodiosdepresivos,alolargodelaenfermedad.
RevistaMédicadeRisaralda30
Vol16N°1Mayode2010
LadificultadpararealizareldiagnósticodeTABsedebe principalmente a que la forma de iniciomásfrecuenteenestapatologíaesunepisodiodepresivoenlugardeunepisodiomaníacoohipomaniaco(6),yaquehastalamitaddelospacientesquepresentanepisodios maníacos o hipomaniacos carecen deconcienciadeenfermedad(3).
Enlaactualidad,laevidenciadisponiblealrespectodel uso de antidepresivos como tratamiento en ladepresión bipolar, sugiere que cuando se utilizancomo monoterapia, pueden inducir episodios demaníaohipomaníaocausaraceleracióndelosciclos(ciclajerápido)(3).
Se estima que hasta un 40% de los pacientes conTAB, que debutan con un primer episodio decaracterísticas depresivas, son diagnosticados deformaerrónea,comosisetrataradeunadepresiónunipolar (7). Debido a este error, puede existir unretrasodehasta5añospararealizareldiagnósticoapropiadoenelcasodelTABtipoI,ydemásde10añosenelcasodelTABtipoII(8).
Los episodios depresivos corresponden a lapresentaciónmás frecuentede las formasdelTAB.Dehecho, sehadeterminadoque la frecuenciadelosepisodiosdepresivoses tresveces superiora lade los episodios maníacos o hipomaníacos (8, 9).Además, se ha encontrado que los pacientes quepadecen TAB tipo I presentan síntomas depresivoshastaenunterciodesusvidas,mientrasquequienespadecenTABtipoII,lostienenhastaenlamitaddesuexistencia(10).
Almomentodeevaluar unpacienteque cursa consintomatología de características depresivas, esimportanteconsiderartantolaposibilidaddequeelepisodiocorrespondaaunTAB,comoaunepisodiodepresivomayorounipolar.
Para diferenciar estos trastornos se haceindispensable conocer los criterios diagnósticosde los distintos síndromes clínicos, definir lascaracterísticas específicas del cuadro depresivo yestablecer el antecedente familiar de episodiosdepresivosodeTAB,entrevistandotantoalpacientecomo a los familiares, puesto que los síntomasmaníacosohipomaniacospodrían ser subestimados
por él y, por ende, no reportar su presencia en elpasado. Igualmente, se hace necesario consideraralgunasposibilidadesdediagnósticosdiferenciales,de acuerdo a los datos obtenidos dentro de lainvestigación de la historia clínica, tales como eltrastorno límite de la personalidad o el trastornodeficitariodelaatenciónconhiperactividad.
A continuación se desarrollará cada uno de lospuntosmencionados,conelobjetivodediferenciarsielepisodiodepresivoqueseestáevaluandoenelpaciente, corresponde a una depresión unipolar obipolar.
Definición de síndromes clínicos (episodios afectivos)
Depresión Mayor: Es un trastorno caracterizadopor una agrupación de síntomas afectivos dondepredominanelánimodeprimidoylaanhedonia(tabla1),tambiénpuedenestarpresentessíntomasdetipocognitivo y algunos somáticos, por lo que podríaconsiderarsequeexisteuncompromisogeneraldelapsiquis.Laclaveparadiferenciarestasalteracionesafectivasdelestadodeánimobasaldeunindividuo,se daría por la persistencia y la severidad de lossíntomas depresivos, y la alteración producidapor ellos en las esferas social, laboral y personaldel funcionamiento del individuo. Para realizar eldiagnósticodeDepresiónMayor,segúnloscriteriosdiagnósticos del DSM IV TR (manual diagnósticoy estadístico de los trastornos mentales, versiónespañola de la cuarta edición revisada de la obraoriginalenhabla inglesapublicadapor laAmericanPsychiatric Association, 2003), debe observarse uncambio frente a la actividad previa del pacientey al menos uno de los síntomas presentados debecorresponder al estadode ánimodepresivo, o a lapérdidadelinterésodelacapacidadparaelplacer.
Apesarqueseconsideraqueelepisodiodepresivomayor sepresentade lamisma formatantoen loscasosdedepresiónunipolarcomoenlosdedepresiónbipolar,algunosautoressugierenqueexistenalgunasdiferencias en cuanto a la forma de presentación,quepodrían ayudar adiferenciar ambas formasdedepresión. Dentro del grupo de manifestacionesdiferentes entre ambos cuadros, se destaca lapresencia de síntomas atípicos (hipersomnia,
Diferenciación clínica entre la depresión mayor y la depresión en el trastorno afectivo mayor
RevistaMédicadeRisaralda 31
Vol16N°1Mayode2010
Diferenciación clínica entre la depresión mayor y la depresión en el trastorno afectivo mayor
hiperfagia y falta de hiperreactividad al medio) conmayor frecuencia en las depresiones bipolares que enlasunipolares(3,11).Otraspublicacionesreportanquetambiénesmásfrecuenteencontrarmanifestacionespsicóticasenlospacientescondepresiónbipolar,dondeesprobableobservaragitaciónoretardopsicomotorasociadosaideasdeculpaexagerada(12).
Enotrasocasionesesprobableencontrarconmayorfrecuenciaenelgrupodepacientescondepresiónbipolar,lapresenciadesíntomasmaníacosconcomitantesalossíntomasdepresivos(estadodepresivomixto);dentrodeestegrupodesíntomaslosmásfrecuentesson:aumentodelaactividadpsicomotora,pensamientosaceleradosoconfugadeideasyperíodosdemenornecesidaddedormir(13).Almomentodeevaluaralpacientequecursaconunepisodiodepresivo,esimportanteaclarardentrodelgrupodemanifestacionesclínicas,lapresenciadesíntomasatípicos,agitaciónpsicomotora,osíntomasmaníacosconcomitantes,puestoquecomoyasedescribió,estegrupodesíntomasesdepresentaciónmásfrecuentedentrodelgrupodepacientescondepresiónbipolarqueunipolar.
Tabla 1. Criterios diagnósticos del Episodio Depresivo Mayor*
A. Presenciadeporlomenos5omásdelossiguientessíntomasduranteunperíododeporlomenos2semanas.
1. Estadodeánimodepresivolamayorpartedeldía,casicadadía.
2. Disminución del interés, o de la capacidad para el pacer en todas o casi todas lasactividades.
3. Pérdidaoaumentodepesoodelapetito.
4. Presenciadeinsomnioohipersomniacadadía.
5. Agitaciónoenlentecimientopsicomotor.
6. Fatigaopérdidadeenergía.
7. Sentimientosdeinutilidadodeculpainapropiados.
8. Disminuciónenlacapacidadparapensaroconcentrarse.
9. Pensamientosrecurrentesdemuerte.
B. Lossíntomasnocumplenloscriteriosparaunepisodiomixto.
C. Los síntomasprovocanmalestarclínicamentesignificativo,odeteriorosocial, laboral,odeotrasáreasimportantesdelaactividaddelindividuo.
D. Lossíntomasnosondebidosalosefectosfisiológicosdirectosdeunasustanciaounaenfermedadmédica.
E. Lossíntomasnoseexplicanmejorporlapresenciadeunduelo.
*AdaptadodelDSMIVTR,2003
TAB tipo II (TAB II):Esun trastornodelestadodeánimodefinidopor laalternanciadeepisodiosdepresivosmayoresycuadroshipomaníacos.LaHipomaníasecaracterizaprincipalmenteporlapresenciadeafectoelevadooirritableporunperiododeporlomenoscuatrodías(tabla2).ParalatipificacióndelTABII,esnecesarioqueelpacientehayapresentadocomomínimounepisodiodepresivomayoryunohipomaniacoenelcursode laenfermedad.
RevistaMédicadeRisaralda32
Vol16N°1Mayode2010
Debe preguntarse al paciente por la presencia desíntomas compatibles con un cuadro hipomaníacoen el pasado, teniendo en cuenta que a menudolos subestiman, por considerarlos rasgos de supersonalidad o reacciones normales ante eventossatisfactorios;porestemotivo,sehaceindispensableentrevistartambiénalosfamiliares,puesconmuchafrecuencia ellos identifican conmayor claridad losestadoshipertímicosqueelpropiopaciente(14).
TAB tipo I (TAB I):Estapatologíasecaracterizaporlapresenciadeunoomásepisodiosmaníacosomixtos,conosinelantecedentedeepisodiosdepresivos.Lasmanifestacionesde losepisodiosmaniacos sonmásintensasqueloscuadroshipomaniacos,yeltiempodeevoluciónesmascorto,ademáspuedepresentarsesíntomaspsicóticosyseproducedisfunciónsocialyocupacionalimportante.
ElcuadroManíaconodebecumplir loscriteriosdeunepisodiomixto;laalteracióndelestadodeánimodebeserlosuficientementegravecomopararequerirhospitalización con el objetivo de evitar lesioneshacia el mismo sujeto o hacia los demás.Al igualque lo mencionado para el episodio hipomaníaco,
esnecesarioalmomentodeevaluaraunpacientequecursaconunepisodiodepresivo,lapresenciadesíntomas compatibles con un episodio maníaco enel pasado, teniendo laprecaucióndeentrevistar alafamiliadelpaciente,puesconciertaregularidadsubestimanelgradodedisfuncióninterpersonalquepresentanduranteunepisodiomaníaco. La familiadel paciente puede observar con una frecuenciadosvecesmayora ladelpaciente, lapresenciadeepisodiosmaníacos(14).
Los estados mixtos son casi tan frecuentes comolos episodios maníacos puros (6), por lo tanto,correspondenaunaformafrecuentedepresentacióndelTAB tipo I.Paradiagnosticarunepisodiomixtoes necesario que el cuadro del paciente cumplalostanto loscriteriosdelepisodiodepresivomayor(tabla1),comolosdelepisodiomaníaco(tabla2),conunaduracióndeunasemanadeevolución(DSMIVTR);laalteraciónproducidaenelestadodeánimodebesersuficientementegrave,comoparaprovocarun importante deterioro en los ámbitos social,laboral e interpersonal, o requerir hospitalización,yadicionalmentepuedenhabersíntomaspsicóticos.
Tabla 2. Criterios diagnósticos del episodio Hipomaníaco (Maníaco)*
A. Unperíododiferenciadoduranteelqueelestadodeánimoespersistentementeelevado,expansivoeirritabledurantealmenos4díasyqueesclaramentediferentedelestadodeánimohabitual.
B. Duranteelperíododealteracióndelestadodeánimo,hanpersistido3omásdelossiguientessíntomas(o4sielestadodeánimoessóloirritable)yhahabidoenunagradosignificativo:
1. Autoestimaexagerada.
2. Disminucióndelanecesidaddedormir.
3. Hablarmásdelohabitual.
4. Presenciadefugadeideasoexperimentardeformasubjetivaelpensamientoacelerado.
5. Distractibilidad.
6. Aumentodelaactividadintencionadaoagitaciónpsicomotora.
7. Implicaciónexcesivaenactividadesplacenterasquetienenaltopotencialdeconsecuenciasgraves.
C. Elepisodioestáasociadoauncambioinequívocodelaactividadquenoescaracterísticodelsujetocuandoestáasintomático.
D. Laalteracióndelestadodeánimoyelcambiodelaactividadsonobservablesporlosdemás.
E. Elepisodionoessuficientementegravecomoparaprovocarundeteriorolaboralosocialimportanteoparanecesitarhospitalización,nihaysíntomaspsicóticos.
F. Lossíntomasnosondebidosa losefectosfisiológicosdirectosdeunasustanciaounaenfermedadmédica.
*AdaptadodelDSMIVTR,2003
Diferenciación clínica entre la depresión mayor y la depresión en el trastorno afectivo mayor
RevistaMédicadeRisaralda 33
Vol16N°1Mayode2010
Aligualqueconlosotrosestadosafectivosdescritos,esimportanteindagardentrodelosantecedentesdelpacienteporlapresenciadeepisodiosmixtosenelpasado,delamismaforma,tambiénesimportanteconsiderarqueel cuadrodepresivopresentadoporel paciente en la actualidad, pueda corresponderenrealidadaunepisodiomixto,puesenocasionespuedeserdifícil realizareldiagnóstico, llevandoaclasificarestadosmixtoscomoepisodiosdepresivospuros. En algunas ocasiones puede presentarse elcaso de enfrentarse ante un paciente que cursacon sintomatología depresiva y maníaca, que seencuentrapordebajodelumbraldefinidoenelDSMIVTRparaconformarunepisodiomixto,estecuadroha sido definido por algunos autores como estadodepresivo mixto, y para realizar su diagnósticose requiere la presencia de dos o tres síntomasmaníacosjuntoconelepisodiodepresivomayor(13).Lossíntomasmaníacosqueconmayorfrecuenciasereportandentrodeesteestadoson:incrementodelaactividadpsicomotora,pensamientoaceleradooconfugadeideasydisminuciónenlanecesidaddedormir.Sehademostradoquelosestadosdepresivosmixtos sonbastante frecuentes, enespecial en loscasos de depresión bipolar dentro del trastornoafectivobipolartipoII,ytambiénmásfrecuenteenlaenfermedadbipolar,queenladepresiónunipolar(13).
Claves para la diferenciación diagnóstica
Existen múltiples datos en los antecedentes delpaciente,enlossignosyenlossíntomasdepresivos,quepuedenayudaralmédicoa ladiferenciaciónycorrectodiagnósticodeestosdostiposdeentidadespatológicas:
1) Antecedentes familiares:Desdehacealgunasdécadassehasugeridoqueesfactibleencontrarantecedentes de historia familiar deTABenlos pacientes bipolares; de lamisma forma,en los casos de depresión unipolar existenantecedentesenlafamiliademiembrosconelmismodiagnóstico,peronodeTAB(5).Dehecho, el antecedente de historia familiarde TAB en un paciente con una depresiónaparentemente unipolar, se ha asociado conun riesgo de hasta un 17% de desarrollar
episodios maníacos en el futuro (15); de lamisma forma,este grupodepacientes seríamáspropensoadesarrollarestadosmaníacosinducidos por el uso de antidepresivos.Así,la presencia de antecedentes de TAB o dedepresión unipolar en la familia, ayudaría aorientareldiagnósticohaciaalgunodelosdostrastornos.
2) Historia de Manía/Hipomanía:Eldiagnósticode la depresión unipolar siempre se debehacerpordescarte,explorandoenlahistoriapersonal del paciente los síntomas quepuedanestarrelacionadosconlapresenciadecuadros demanía o hipomanía, para buscarinicialmente la probabilidad diagnóstica dedepresiónbipolar.
Lautilizaciónde lamnemotecnia“DIGFAST”(destructibilidad, insomnio, grandiosidad,fugadeideas,actividadaumentada,speech-hablador e thoughtlessness-impulsividad)sirvepararecordarlosprincipalescriterioseneldiagnósticodelamanía,enelmomentodeentrevistaralpaciente(AdaptadodeGhaemi,2006)(2,6).
El uso de la Escala de young para la Manía, se hautilizado ampliamente para ayudar al clínico aencontrarevidenciasdesintomatologíaquepuedancorresponder a los criterios que se buscan para eldiagnóstico del TAB (tabla 3). Dicha escala estáconstituida por 11 ítems que evalúan los síntomasde manía; los ítems son puntuados por el clínicobasándoseenel relatodelpacienteyensupropiaobservación,ysesumalacalificacióndecadaítemseleccionado. El valor de 0 hace referencia a laausenciadesíntomas,yelvalormásaltoagravedadextremaasí:menoroigualde6,eutimia;de7a20,episodiomixto;ymayorde20episodiomaniaco.
Diferenciación clínica entre la depresión mayor y la depresión en el trastorno afectivo mayor
RevistaMédicadeRisaralda34
Vol16N°1Mayode2010
Tabla 3. Escala de Young para la Evaluación de la Manía (Young Manía Rating Scale, YMRS).
Diferenciación clínica entre la depresión mayor y la depresión en el trastorno afectivo mayor
RevistaMédicadeRisaralda 35
Vol16N°1Mayode2010
R.C.young,J.T.Bigss,V.E.Ziegler,D.A.Meyer.Aratingscaleformania:Reliability,validityandsensitivity.BrJPsychiatr1978;133:429–435
3) Respuesta a tratamientos en el pasado:Otrodatoquepuededar luces sobre la diferenciaciónes larespuesta previa a medicación antidepresiva. Generalmente los pacientes con TAB que han recibidoantidepresivosmuestran una respuesta errática, rápida, repentina y breve de los síntomas depresivos(entredosdíasydossemanas),asícomoresistenciaposterioralefectoantidepresivodeltratamiento(2,3,6).Ademássedebeindagarsobrelaproduccióndevirajealamaníaocicladorápidoconlaadministracióndedichosmedicamentos,efectosqueseproducenenel25-48%delospacientesconTAB(3).
4) Forma de presentación: ElTABpresentaunaedaddeiniciotemprana,comenzandohastaenel 46%deloscasosantesdelos30años(15)mientrasqueenelcasodeladepresiónunipolar,laedaddeaparicióngeneralmenteestáporencimade los40años (16). Segúndiversas investigaciones, lapresenciadeuntrastornodepresivoen laniñez, llevaconsigoun riesgodel50%dedesarrollarunTABantesde los21años (15).Las recidivas también sonmás frecuentesenelcasodelTAB,puescasi todos lospacientesexperimentanrecaídasencuatroañosdeseguimiento(17),entantoqueenladepresiónunipolar,hastaun25%delospacientespuedenencontraselibresderecidivaspormásde10años(6).
Lapresentacióndedepresiónenelperíododelpostpartoesmásfrecuenteparaeltipobipolar,aligualquelapresenciadecuatroomásepisodiosenunaño(ciclaciónrápida),lacualescasiinexistenteeneltrastornounipolar(6).
5) Desorganización de la vida:Unahistoriademúltipleseventoscaóticospsicosociales,múltiplestrabajos,múltiplesmatrimonios,constantesreubicacionesgeográficas,historiadeproblemaseconómicosfrecuentesycomportamientoimpredecible,sonsugestivosdeldiagnósticodeladepresiónbipolar(2).
6) Presencia de psicosis: Sepuedeencontrarsíntomasdepsicosiscomolasalucinacionesylosdeliriosenaproximadamenteel30%depacientesconTAB,contraun10%enladepresiónunipolar(4).
7) Hipersomnia: Sehaencontradoelaumentodelanecesidaddeldormirenel43%delospacientescondepresiónbipolar,contraun21%delospacientescondepresiónunipolar(4).
Diferenciación clínica entre la depresión mayor y la depresión en el trastorno afectivo mayor
RevistaMédicadeRisaralda36
Vol16N°1Mayode2010
8) Duración de los episodios depresivos: Laduraciónensemanasdeunepisodiodepresivode la depresión unipolar es más prolongadaqueenladepresiónbipolar.Seencontróunaduración promedio en semanas de 60 contra29respectivamente(4).
9) Síntomas prodrómicos: Aproximadamente el82% de los pacientes con depresión bipolarreportansíntomasprodrómicoscomocambiosen el humor, alteraciones psicomotoras,cambios en el apetito, ansiedad, alteraciónenelpatróndelsueñoeideaciónsuicida.Sehanencontradosíntomasprodrómicoscomolaansiedadenel87%ylairritabilidadenel60%delospacientescondiagnósticodedepresiónunipolar(2).
10) Disminución de la libido: Existe unaprevalenciadedisminuciónenlalibidoenel63%de lospacientes condepresiónunipolar,contra un 34% en la depresión bipolar (4).
Diagnóstico diferencial
Trastorno de personalidad límite (TPL): confrecuencia se encuentran personas que presentanestados de ánimo inestable y anormal, por lo cualson catalogados de padecer un TPL, pero estosrasgos de personalidad pueden desaparecer con elusodeantidepresivosoeutimizantes,corroborandoen realidad, lapresenciadeunTAB. Es ciertoquela labilidad emocional está presente en ambostrastornos,porlocual,alenfrentarseaestesíntoma,se hace indispensable indagar por la presencia deotrosqueayudenadiferenciarambostrastornos;porejemplo,lapresenciadeimpulsividadenelTPL,odeladisminuciónenlanecesidaddedormir,elhechodesermáshabladordelohabitual,odepresentarfugadeideasenelcasodelamaníaolahipomanía(6).
Trastorno deficitario de la atención con hiperactividad (TDAH): en ocasiones puede serdifícildiferenciarlodelTAB,enespecialenlosniños,puesexisteconfrecuenciasuperposicióndesíntomasentrelosdostrastornos,talescomoladistractibilidadolamismahiperactividad.AlgunosestudiossugierenquelosniñosquecumplenloscriteriosparaelTAB,
Diferenciación clínica entre la depresión mayor y la depresión en el trastorno afectivo mayor
tambiénlohacenparaTDAH,loquenoocurreenelcasocontrario,porlocualesfactiblequemuchosdelos niños diagnosticados con un TDAH, en realidadpadezcanunTAB(18).Sehacenecesarioconsiderarlosantecedentesfamiliaresaligualqueindagarporla presencia de otros síntomas maníacos, con elobjetivo de diferenciar ambos trastornos, aunquecomo ya semencionó en ocasiones esto puede sercomplicado.
Para la diferenciación diagnóstica entre ladepresión unipolar y bipolar sugerimos considerarlas características clínicas encontradas enmayor omenor frecuenciapara cadaunode los trastornos,talcomosedescribenenlatabla4.
RevistaMédicadeRisaralda 37
Vol16N°1Mayode2010
Tabla 4. Principales diferencias entre la Depresión Unipolar y la Depresión Bipolar.
Hallazgos en la historia clínica Depresión Unipolar Depresión Bipolar
AntecedentefamiliardeTAB Menosfrecuente Másfrecuente
AntecedentefamiliardeTrastornoDepresivoMayor Másfrecuente Menosfrecuente
Historiademaníaohipomanía Menosfrecuente Másfrecuente
Antecedentedevirajealamaníaoaceleracióndelosciclosconelusodeantidepresivos Menosfrecuente Másfrecuente
Edaddeinicio Generalmenteporencimadelos40años.
Generalmentepordebajodelos30
años.
Historiadedesorganizaciónenlavidapersonal Menosfrecuente Másfrecuente
Presenciadesíntomaspsicóticos Menosfrecuente Másfrecuente
Duraciónensemanasdelcuadrosintratamiento 60 29
Disminucióndelalibido Másfrecuente Menosfrecuente
Hipersomnia Menosfrecuente Másfrecuente
*DiseñadoporCastañeda,MorenoyAlarcón2009.
Discusión y conclusiones
El Trastorno Depresivo Unipolar y la DepresiónBipolar corresponden a una importante causa dedisfuncionalidad personal, social y laboral de unnúmero significativo de pacientes, por lo que seconstituyenenunmotivodeconsultafrecuenteenlosdiferentesnivelesdeatención.
Almomentoderealizareldiagnósticoaunpacienteque cursa con sintomatología depresiva, elmédicose enfrenta al reto de diferenciar si su origencorresponde a la instauración de un TrastornoAfectivoBipolar,enelqueladepresiónseintercalaconepisodiosdemaníaohipomanía,oensudefecto,correspondeauncuadrodedepresiónunipolardondesolosepresentandepresionesmayores.
Cuandoseinstauraeltratamientoconmedicamentosantidepresivos, como monoterapia en un pacientecondepresiónbipolar,secorreelriesgodeproduciruncuadrodemaníaolaaceleracióndelciclaje,conel riesgo adicional de resistencia de los síntomasdepresivos al tratamiento con estos fármacos
en el futuro. Es recomendable coadyuvar con unmedicamentoestabilizadordelhumor.
La realización de una historia clínica completay adecuada al paciente que cursa con síntomasdepresivos, donde se exploren los antecedentespsiquiátricos familiares, la presencia de episodiosde aumento del estado del ánimo compatiblescon periodos de manía o hipomanía, la respuestaen el pasado a medicamentos antidepresivos, losantecedentesdeunavidacaótica,lascaracterísticasespecíficasdelasintomatologíadepresiva,duraciónde estos síntomas, presentación concomitante dedisminución de la libido, hipersomnia, delirios yalucinaciones, permite la correcta diferenciaciónentreunaDepresiónUnipolaryunaDepresiónBipolar.
Diferenciación clínica entre la depresión mayor y la depresión en el trastorno afectivo mayor
RevistaMédicadeRisaralda38
Vol16N°1Mayode2010
Referencias bibliográficas
1. MinisteriodelaProtecciónSocial.RepúblicadeColombia.EstudioNacionaldeSaludMental,Colombia2003.Cali:C&CGráficas;2005.
2. Vázquez G, Strejilevich S, García G, Cetkovich-Bakmas M,Akiskal HS, y cols. Trastornos Bipolares:conceptosclínicos,neurobiológicosyterapéuticos.1Ed.BuenosAires:EditorialMédicaPanamericana;2006.
3. GhaemiSN,RosenquistkJ,koJy,BaldassanoCF,kontosNJ,BaldessariniRJ.Antidepressanttreatmentinbipolarversusunipolardepression.AmJPsychiatry.2004;161(1):163-5.
4. Sharma V, khanM, SmithA.A closer look at treatment resistant depression: is it due to a bipolardiathesis?.JAffectDisord.2005;84(2-3):251-7.
5. HirschfeldRM.Aredepressionandbipolardisorderthesameillness?AmJPsychiatry.2005;162(7):1241-2.
6. El-MallakhRS,GhaemiSN.Bipolardepression:acomprehensiveguide.1sted.Washington,DC:AmericanPsychiatricPub;2006.
7. HirschfeldRM,LewisL,VornikLA.Perceptionsandimpactofbipolardisorder:howfarhavewereallycome?Resultsofthenationaldepressiveandmanic-depressiveassociation2000surveyofindividualswithbipolardisorder.JClinPsychiatry.2003;64(2):161-74.
8. GhaemiSN,BoimanEE,GoodwinFk.Diagnosingbipolardisorderandtheeffectofantidepressants:anaturalisticstudy.JClinPsychiatry.2000;61(10):804-8;quiz9.
9. GhaemiSN,HsuDJ,SoldaniF,GoodwinFk.Antidepressantsinbipolardisorder:thecaseforcaution.BipolarDisord.2003;5(6):421-33.
10. JuddLL,AkiskalHS,SchettlerPJ,CoryellW,EndicottJ,MaserJD,etal.Aprospectiveinvestigationof the natural history of the long-termweekly symptomatic status of bipolar II disorder.Arch GenPsychiatry.2003;60(3):261-9.
11. GhaemiSN,kOJy,GoodwinFk.“Cade’sdisease”andbeyond:misdiagnosis,antidepressantuse,andaproposeddefinitionforbipolarspectrumdisorder.CanJPsychiatry.2002;47(2):125-34.
12. Mitchell PB, Wilhelm k, Parker G, Austin MP, Rutgers P, Malhi GS. The clinical features of bipolardepression:a comparisonwithmatchedmajordepressivedisorderpatients. JClinPsychiatry. 2001;62(3):212-6;quiz7.
13. BenazziF.Depressivemixedstate:afeatureofthenaturalcourseofbipolarII(andmajordepressive)disorder?.Psychopathology.2004;37(5):207-12.
14. keitner GI, Solomon DA, Ryan CE, Miller IW, MallingerA, kupfer DJ, et al. Prodromal and residualsymptomsinbipolarIdisorder.ComprPsychiatry.1996;37(5):362-7.
15. GoldbergJF,HarrowM,WhitesideJE.Riskforbipolarillnessinpatientsinitiallyhospitalizedforunipolardepression.AmJPsychiatry.2001;158(8):1265-70.
16. AkiskalHS,Maser JD,ZellerPJ,Endicott J,CoryellW,kellerM,etal. Switching from ‘unipolar’ tobipolarII.An11-yearprospectivestudyofclinicalandtemperamentalpredictorsin559patients.ArchGenPsychiatry.1995;52(2):114-23.
17. TohenM,WaternauxCM,TsuangMT.OutcomeinMania.A4-yearprospectivefollow-upof75patientsutilizingsurvivalanalysis.ArchGenPsychiatry.1990;47(12):1106-11.
18. WozniakJ,BiedermanJ,kielyk,AblonJS,FaraoneSV,MundyE,etal.Mania-likesymptomssuggestiveofchildhood-onsetbipolardisorderinclinicallyreferredchildren.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.1995;34(7):867-76.
Diferenciación clínica entre la depresión mayor y la depresión en el trastorno afectivo mayor
RevistaMédicadeRisaralda 39
Diseño:
Centro de RecursosInformáticos y Educativos“Tecnología al Servicio de sus ideas”