Tri@ge

Revista electrónica. 2010; 1: 3.

- 1 -

Tri@geRevista electrónica

CETPH

Editorial

Triage prehospitalario. Soporte vital

básico y Soporte Vital Avanzado en

traumatizados.Turégano Fuentes, Fernando J.

De Interés

Validation of the Simplified Motor Score

for the prediction of brain injury

outcomes after trauma.Wallis LA, Carley S. Emerg Med J.

2006;23(6):475-8.

Comparative analysis of multiple

casualty incident triage algorithms. Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH. Ann

Emerg Med. 2001; 38: 541-548.

Actualizaciones

Triaging multiple victims in an avalanche

setting: the Avalanche Survival

Optimizing Rescue Triage algorithmic

approach.Bogle LB, Boyd JJ, McLaughlin KA. Wilderness

Environ Med. 2010 Mar;21(1):28-34. Epub 2009

Dec 22.

Definitive care for the critically ill during

a disaster: a framework for allocation of

scarce resources in mass critical care.Devereaux AV, Dichter JR, Christian MD et al.

Task Force for Mass Critical Care. Chest. 2008

May; 133(5 Suppl): 51S-66S.

Revisiones

Guidelines for prehospital fluid

resuscitation in the injured patient.Cotton BA, Jerome R, Collier BR, Khetarpal S,

Holevar M, Tucker B, Kurek S, Mowery NT, Shah

K, Bromberg W, Gunter OL, Riordan WP Jr;

Eastern Association for the Surgery of Trauma

Practice Parameter Workgroup for Prehospital. J

Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402.

Lecciones aprendidas

Envolving need for alternative triage

management in public health

emergencies: a Hurricane Katrina case

study.Klein KR, Pepe PE, Burkle FM Jr, Nagel NE,

Swienton RE. Disaster Med Public Health Prep.

2008 Sep;2 Suppl 1:S40-4.

Cartas al director

Respuesta sanitaria a incidentes NRBQCique Moya, Alberto. Especialista en Defensa

NBQ

Volumen 1. Número 3. Sept. – Dic. 2010

Revista secundaria para el estudio e investigación del Triage en Incidentes con Múltiples Víctimas Prehospitalario y Hospitalario.

Tri@ge Revista electrónica. 2010; 1: 3.

- 2 -

Revista secundaria para el estudio e investigación del Triage en

Incidentes con Múltiples Víctimas Prehospitalario y Hospitalario.

COMITÉ EDITORIAL

Coordinadores

Rodriguez Soler, Alberto J. (Canarias)

Peláez Corres, Nieves (País Vasco)

Garijo Gonzalo, Gracia (País Vasco)

Consejo editorial

Turégano Fuentes, Fernando (Madrid)

León González, José S.(Canarias)

Álvarez López, Jorge (Madrid)

Castro Delgado, Rafael (Asturias)

Arcos González, Pedro (Asturias)

Cuartas Álvarez, Tatiana (Asturias)

Cique Moya, Alberto (Madrid)

Laroche, Marie Dominique (Francia)

Martínez Monzón, Carlos (Cataluña)

Tri@ge

Revista electrónica. 2010; 1: 3.

- 3 -

Triage prehospitalario. Soporte Vital Básico y Soporte Vital

Avanzado en traumatizados.

Fernando J.Turégano Fuentes

Una de las mayores controversias existentes

en la atención prehospitalaria al paciente

politraumatizado en medio urbano es la que

concierne a la necesidad de un soporte vital básico

(SVB) o un soporte vital avanzado (SVA). Es

evidente que en incidentes con múltiples víctimas,

donde los recursos asistenciales van a ser

limitados, la controversia debería ser menor,

debiendo prevalecer un triage y traslados rápidos

con SVB.

En los pacientes traumatizados resulta

crítico mantener un equilibrio entre la necesidad de

atención prehospitalaria y la necesidad de un

transporte rápido al hospital para tratamiento

definitivo1. En general, y en una simplificación de

un problema que resulta mucho más complejo,

podríamos dividir a los pacientes traumatizados en

3 subgrupos: los que tienen lesiones mortales, sin

posibilidad de supervivencia; los que son salvables

con actuaciones precoces durante la “hora de oro”;

y los que tienen buen pronóstico,

independientemente de la atención

prehospitalaria2. La cuestión esencial radica en

intentar dilucidar, en el segundo grupo, aquellas

intervenciones prehospitalarias que serían más

importantes que el tiempo transcurrido hasta el

tratamiento definitivo en el hospital. Así, algunos

autores como Brill y Geiderman argumentan que, si

1 Liberman M, Mulder D, Sampalis J. Advanced or Basic

life support for trauma: meta-analysis and critical review of

the literature. J Trauma 2004;49:584-599.

2 Jonson JC. Prehospital care: the future of emergency

medical services. Ann Emerg Med 1991;20:426-430.

se pudiera identificar a aquellos pacientes que se

beneficiarían de un SVA y se pudiera dar un

tratamiento definitivo en la escena, la opción sería

tratar en la escena. En caso de que el SVA no

pudiera dar el tratamiento definitivo, es inútil

prolongar el tiempo de traslado al hospital3. Estos

autores demostraron que la supervivencia está

directamente relacionada con el tiempo

transcurrido hasta el tratamiento definitivo en

pacientes traumatizados críticos. En el

metaanálisis de Libermann y cols1 sobre 174

artículos que analizan SVB y SVA en trauma, se

concluye que el SVA contribuye significativamente

a un aumento del tiempo en la escena, comparado

con el SVB.

Desafortunadamente, no existe aún un

método útil aplicable en la escena para determinar

qué pacientes deben ser tratados allí con técnicas

de SVA, y qué pacientes deben ser trasladados

rápidamente al hospital o centro de trauma más

cercano. Sí existen, sin embargo, guías de triage

para traslado inmediato de los pacientes a un

centro de trauma, basadas principalmente en

parámetros fisiológicos, originariamente

establecidas por el Comité de Trauma del Colegio

Americano de Cirujanos, y que resisten el paso del

tiempo y los intentos de revisión4.

Una revisión extensa de la bibliografía

nos permitiría hoy día concluir que muchos

estudios sobre esta controversia entre SVB o SVA

prehospitalario en trauma urbano, con tiempos de

traslado cortos, adolecen de un cierto sesgo en

función del sistema de atención prehospitalaria al

uso en el lugar (por paramédicos, personal médico

o mixto). Esta controversia no existe en el medio

rural, con tiempos de traslado necesariamente

prolongados. En algunos países y regiones con

SME con personal médico y tiempos en la escena

prolongados, la experiencia hospitalaria evidencia

con cierta frecuencia y de manera clara la llegada

tardía de pacientes, especialmente con

traumatismos penetrantes, que podrían haberse

3 Brill JC, Geiderman JM. A rationale for scoop-and-run:

identifying a subset of time-critical patients. Topics Emerg

Med 1981;3:37 - 43.

4 Newgard CD, Rudser K, Hedges JR et al. A critical

assessment of the out-of-hospital trauma triage guidelines

for physiologic abnormality. J Trauma 2010;68:452-462.

EDITORIAL

Tri@ge Revista electrónica. 2010; 1: 3.

- 4 -

beneficiado de un SVB y un traslado más rápido,

en lugar de un SVA. De igual manera, el eslabón

hospitalario resulta a menudo el punto débil y no

reconocido de la cadena asistencial en países y

regiones con sistemas de trauma inmaduros, por

falta de organización y centralización de la

asistencia hospitalaria al traumatizado grave

El futuro de la investigación en cuidados

prehospitalarios en trauma depende de estudios

prospectivos que comparen SVB con SVA. Sería

interesante establecer categorías de traumatizados

para los que determinadas técnicas de SVB o SVA

fueran beneficiosas, con objeto de crear algoritmos

terapéuticos para grupos de pacientes.

Fernando Turégano

Jefe Servicio de Cirugía General 2 y Cirugía de Urgencias- HGU Gregorio Marañón. Madrid.

Coordinador de Politrauma de la Asociación Española de Cirujanos

Tri@ge

Revista electrónica. 2010; 1: 3.

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Validation of the simplified score motor for the prediction of

brain injury outcomes after trauma.

Título

VALIDATION OF THE SIMPLIFIED SCORE MOTOR FOR THE PREDICTION

OF BRAIN INJURY OUTCOMES AFTER TRAUMA.

VALIDACIÓN DE LA ESCALA MOTORA SIMPLIFICADA PARA LA PREDICCIÓN DE

RESULTADOS EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO LESIÓN CEREBRAL TRAS

TRAUMATISMO.

Autores Haukoos JS, Gill MR, Rabon RE, Gravitz CS, Green SM.

Fuente Ann Emerg Med. 2007 Jul;50(1):18-24.Epub 2006 Nov 16.

Resumen y

traducción

Raquel Suárez Coto (SAMU-Servicio de Salud de Asturias)

Introducción: La lesión cerebral traumática es

un problema de salud pública que afecta a millones

de personas anualmente provocando enormes

gastos. Es una causa importante de muerte e

incapacidad entre niños y adultos en EEUU, donde

se ha realizado este estudio. La Escala del Coma

de Glasgow (GCS) es una de las escalas más

usadas para la evaluación inicial de estos

pacientes y desde su introducción ha sido el criterio

estándar para la valoración de los mismos,

utilizándose comúnmente como escala pronóstica y

orientación para determinar diagnósticos y

estrategias terapéuticas. No obstante el GCS

siempre ha sido criticado como complejo, poco

discriminatorio (sobre todo para valores

intermedios de la escala) y de difícil aplicación en

algunos pacientes, como intubados ó con

imposibilidad para hablar.

A lo largo del tiempo se han propuesto

múltiples escalas similares, en un intento de

resolver muchas de las potenciales limitaciones del

GCS sin, por ello, perder su capacidad pronóstica.

Entre éstas se encuentra la Escala Motora

Simplificada de 3 puntos propuesta por Gill et al.

que resume los 6 puntos del componente motor del

GCS en los 3 más predictivos, quedando definida

de la siguiente manera: Obedecer órdenes (2

puntos), localizar el dolor (1 punto), retirar al dolor

ú otra respuesta más desfavorable (0 puntos).

Gilles et al. demostró en su estudio que esta escala

tenía la misma validez pronóstica que el GCS total

y que sus 3 componentes individualizados, tras

aplicarla a una población ingresada con lesión

cerebral traumática.

Resumen: Objetivos:El propósito de este estudio

es validar la Escala Motora Simplificada de 3

puntos en una extensa y heterogénea población

que haya sufrido trauma cerebral y determinar si su

valor predictivo de severidad es similar al del GCS.

Para ello se comparan los resultados de

aplicar el GCS, cada uno de sus componentes

individuales y la Escala Motora Simplificada a 4

variables clínicamente relevantes en la lesión

cerebral traumática (la necesidad de intubación

endotraqueal de emergencia, la presencia de

lesión cerebral clínicamente significativa, la

necesidad de intervención neuroquirúrgica y el

resultado de muerte).

Material y métodos: Se realizó un análisis

secundario y prospectivo de los pacientes con

trauma contuso incluidos en el registro del trauma

del hospital de Denver (Denver Health Medical

Center, centro de nivel I de trauma, con 350

camas, que cubre la atención sanitaria de la ciudad

y el condado de Denver, siendo centro de

DE INTERÉS

Tri@ge Revista electrónica. 2010; 1: 3.

- 6 -

referencia para la región de las Montañas

Rocosas). El servicio de urgencias atiende unos

55.000 pacientes al año, de los cuales unos 2500

son traumatismos graves (el 86% son traumas no

penetrantes). Se incluyeron en el estudio todos los

pacientes adultos y niños que acudieron al servicio

de urgencias del hospital entre el 1 de enero de

1995 y el 31 de diciembre de 2004 y cumplían

criterios para ser incluidos en el registro del

trauma.

Se consideran criterios de inclusión en

este registro: todos los pacientes con trauma

admitidos en el hospital, los ingresados en el box

de observación de urgencias durante un tiempo

mayor ó igual a 12h, los derivados desde otro

hospital alejado y todos los que murieron. Los

niños son valorados con el mismo GCS que los

adultos, modificando éste para asignar escalas

verbales a niños que no hablan (preverbal).

En el registro se incluyen datos sobre el

tratamiento inicial, los diagnósticos (codificados

según el ICD-9-International Classification of

Diseases, Ninth Revision), los procedimientos

neuroquirúrgicos realizados (craneotomía,

monitorización de la presión intracraneal,

ventriculostomía…) y de la evolución del paciente

durante el ingreso. En el estudio se incluyen datos

del registro sobre edad, sexo, mecanismo del

trauma, componente individual (ocular, verbal y

motor) del GCS a su llegada a urgencias, estado

del paciente durante la atención inicial, si se realizó

intubación endotraqueal prehospitalaria ó en el

servicio de urgencias, los códigos de los

procedimientos y su descripción, la escala de

severidad de la lesión y si el paciente sobrevivió

hasta el alta hospitalaria.

Se comparan los resultados de aplicar el

GCS, sus componentes individuales y la Escala

Motora Simplificada en relación a 4 variables de

relevancia clínica en pacientes con lesión cerebral

traumática aguda: la necesidad de intubación

endotraqueal de emergencias (realizada por

personal paramédico en el ámbito prehospitalario ó

por médicos en el servicio de urgencias), la

necesidad de intervención neuroquirúrgica

(craneotomía, monitorización de la presión

intracraneal, ventriculostomía ú otros

procedimientos neuroquirúrgicos necesarios para

el tratamiento agudo del paciente. El halo de

tracción no fué considerado técnica quirúrgica), la

lesión cerebral clínicamente significativa (fractura

de cráneo ó de base de cráneo con evidencia de

laceración cerebral, hemorragia ó contusión;

presencia de hemorragia subaracnoidea,

hematoma subdural ó epidural ú otras hemorragias

cerebrales producto del trauma) y la mortalidad

(muerte durante el ingreso). La fractura de cráneo

sin lesión intracraneal, lesiones inespecíficas en la

cabeza y las concusiones no fueron consideradas

lesiones cerebrales clínicamente significativas para

el propósito del estudio.

Se sometieron todas las variables a

estudio a un análisis estadístico descriptivo. Los

datos continuos son expresados como mediana

con rangos intercuartilicos (IQRs) y los datos

categóricos como porcentajes con intervalos de

confianza del 95% (CIs).

A partir de los resultados obtenidos se

construyeron curvas ROC y se midieron las áreas

bajo la curva (AUCs). Dado que tanto la Escala

Motora Simplificada, como el GCS y sus

componentes individuales no siguen una

distribución normal se calcularon los AUCS usando

una aproximación estadística no paramétrica. Se

informaron intervalos de confianza del 95% por la

binomial exacta para cada una de estas áreas bajo

la curva. A su vez, debido al pequeño número de

valores de corte existentes para la escala

simplificada y para los componentes individuales

del GCS se procuró realizar una aproximación a la

máxima probabilidad, en un intento de generar

suaves curvas ROC y estimar sus AUCs. Todos los

datos fueron obtenidos del registro del trauma y

transferidos a un formato nativo SAS usando un

software traductor.

Resultados: Durante el período del 1 de Enero

de 1995 hasta el 31 de Diciembre de 2004

acudieron al hospital 21.753 adultos y niños con

trauma que reunían criterios para la inclusión en el

registro del trauma. En 583 casos (3%) se habían

perdido los datos del GCS y por tanto fueron

excluidos del análisis, resultando una población

total de estudio de 21.170 pacientes. No hubo

datos perdidos en las variables resultado y no

existieron diferencias estadísticamente

significativas entre pacientes incluidos y excluidos

con respecto a cada resultado.

La media de edad de los incluidos en el

estudio era de 32 años, un 71% varones y la media

de la escala de severidad de la lesión de 9. La

mayoría de los pacientes se lesionaron en un

accidente de tráfico, una agresión ó una caída. El

18% precisaron intubación de emergencia, 14%

tenían lesiones cerebrales clínicamente

significativas, un 7% precisaron intervención

neuroquirúrgica y un 5% murieron.

Analizados los resultados para cada una

de las cuatro variables medidas se vió que la AUC

para la Escala Motora Simplificada, se superpone a

la del componente ocular y motor del GCS y era

comparable a la del componente verbal y al GCS

total. El componente verbal y el GCS total tuvieron

los más altos niveles de rendimiento diagnostico,

aunque la diferencia absoluta mediana en el AUC

entre la Escala Motora Simplificada y el GCS total

Tri@ge

Revista electrónica. 2010; 1: 3.

- 7 -

fue solo de 0.04 (IQR 0.03 a 0.05). La diferencia

relativa entre las AUCs de la Escala Motora

Simplificada y el GCS varió del 3 al 7% con una

diferencia promedio del 5%. Cuando se modela

con un algoritmo diferente, de curva ROC

suavizada (ej. Verosimilitud máxima), las AUCS

entre la Escala Motora Simplificada y el GCS

fueron equivalentes y variaron entre 0´89 (CI 95%

de 0.88 a 0.90) y 0.95 (CI 95% de 0.94 a 0.96) para

las 4 variables resultado medidas.

La idea de simplificar el GCS en uno de

sus componentes ya había sido sugerida

previamente. Ross et al. demostró que el

componente motor del GCS era casi tan exacto

como el GCS total para predecir la severidad de las

lesiones de cabeza. Healey et al. concluyó que el

componente motor tenía la misma capacidad

predictiva de supervivencia que el GCS total y Al-

Salamah et al. objetivó que el componente motor,

cuando se evaluaba en el servicio de urgencias,

servía como el mejor predictor de muerte en

pacientes con trauma no penetrante.

El componente verbal del GCS, y el GCS

total, parecen ser los más discriminatorios de

todos. Desafortunadamente, el componente verbal

es el menos fiable en su aplicación, al no poder

aplicarse a pacientes intubados ó que no puedan

hablar.

Aunque los límites estadísticos de los CIs

para la Escala Motora Simplificada y el GCS total

no se superponen una valoración cualitativa de las

curvas ROC sugiere que los AUCs son diferentes

solo a causa del número de valores de corte

existentes para cada escala. En efecto, cuando se

modela usando una aproximación a la máxima

probabilidad, lo cual genera suaves curvas ROC, el

AUCs y el CIs del 95% fueron equivalentes.

Todo ello indica que la Escala Motora

Simplificada de 3 puntos, tienen una capacidad

pronóstica similar a los 15 puntos del GCS y a

cada uno de sus componentes individuales a la

hora de predecir resultados de importancia clínica

(variables resultado medidas) en pacientes que

han sufrido una lesión cerebral traumática, cuando

esta escala se aplica a una extensa y heterogénea

población con trauma severo, provocado por

diferentes mecanismos. A su vez se concluye que

los resultados de este estudio son comparables a

los del estudio de Gilles et al.

Este estudio tiene importantes

limitaciones. Los datos fueron obtenidos del

registro de trauma de un único hospital, con el

riesgo de haber perdido pacientes que pudieron no

ser registrados. A su vez se contempla la

posibilidad de sesgos a la hora de codificar el GCS

ó las variables resultado medidas. Por otra parte,

estos sesgos potenciales pueden haber sido

minimizados por el gran número de pacientes

incluidos en el estudio, proporcionando, por lo

tanto, un alto nivel de precisión en el valor

discriminatorio de la Escala Motora Simplificada.

Artículos de interés.

Validation of the simplified score motor for the

prediction of brain injury outcomes after trauma.

Haukoos JS, Gill MR, Rabon RE, Gravitz CS, Green

SM.

Ann Emerg Med. 2007 Jul;50(1):18-24.Epub 2006 Nov

16

Tri@ge Revista electrónica. 2010; 1: 3.

- 8 -

Comparative Analysis of Multiple-Casualty Incident Triage

Algorithms.

Título COMPARATIVE ANALYSIS OF MULTIPLE-CASUALTY INCIDENT TRIAGE

ALGORITHMS.

ANÁLISIS COMPARATIVO DE ALGORITMOS DE TRIAGE DE INCIDENTES CON

MÚLTIPLES VÍCTIMAS.

Autores Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH.

Fuente Ann Emerg Med. 2001 Nov;38(5): 541-8

Resumen y

Traducción

Álvarez López, Jorge. (Urgencias. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid).

Introducción: Categorizar la gravedad de los

pacientes en una situación con múltiples heridos en

un entorno con recursos limitados mediante

métodos de triage cada día recobra más

importancia por la amenaza constante en la que la

población actual se ve sometida por distintas

causas (ataques terroristas, desastres naturales,

accidentes, etc.). Todas ellas provocan, en su

mayoría de casos, un gran número de heridos

entre los cuales cabe destacar la causa

traumatológica como principal motivo de lesión y

complicación del estado de salud. Los métodos de

triage utilizados en estos casos deben permitir una

identificación rápida del estado de gravedad del

paciente sin necesidad de hacer un examen

exhaustivo de todas las personas involucradas. Es

por ello, por lo que los métodos de clasificación

que usan variables fisiológicas han ganado terreno

en el marco de los incidentes con múltiples

víctimas (IMV) con respecto a otros métodos que

usan distintas variables (anatómicas, mixtos) ya

que los estudios realizados demuestran que

ofrecen una mayor fiabilidad en relación a otros

métodos que usan diferentes discriminadores de

gravedad.

Resumen: En este artículo se realiza un

análisis retrospectivo de la fiabilidad y exactitud de

los algoritmos de triage utilizados en IMV y

caracterizados por usar variables fisiológicas como

criterio de predicción de lesiones críticas en

personas adultas y relacionadas a incidentes

traumatológicos. Para ello se asoció los criterios de

lesiones graves (disminución en la escala de

Glasgow, ausencia del pulso radial, relleno capilar,

etc.) a los métodos de triage primario (Triage

Sieve, Triage Careflight, Simple Triage and Rapid

Treatment (START) y START modificado), con su

consiguiente análisis comparativo entre ellos.

Material y métodos: Se realizó una revisión

retrospectivas de los casos clínicos de 1.144

pacientes adultos que presentaban lesiones

traumatológicas elegidos de entre dos centros de

trauma de niveles I y II de Nueva Gales del Sur

(Australia). Los criterios de inclusión en el estudio

fueron tres: a. Pacientes transportados

directamente en ambulancia hasta el centro

hospitalario, b. Lesiones traumatológicas que

requieran más de cuatro horas en un servicio de

urgencias o en una unidad de hospitalización y c.

Pacientes adultos (14 años en adelante). Los

criterios de gravedad para el análisis nacen a partir

de una modificación de un método de puntuación

para pacientes con lesiones graves presentados

por Baxt y Upenieks, entre los que se destacan: 1.

Procedimiento quirúrgico (toracotomías,

craneotomías, laparatomías, etc.) 2. Reanimación

con líquidos para mantener una presión arterial

sistólica (PAS) > 89 mmHg. 3. Lesión significativa

del sistema nervioso central (SNC) 4.

Mantenimiento de la vía aérea con o sin necesidad

de ventilación mecánica (excluyéndose los que

necesitaron fármacos sedantes y anestésicos) 5.

Descompresión torácica de un neumotórax a

tensión.

Se usó un modelo de regresión logística para

determinar cuál de las variables fisiológicas

(Frecuencia respiratoria ≥ 30 frente a < 30

respiraciones/minuto, Escala de coma de Glasgow

Tri@ge

Revista electrónica. 2010; 1: 3.

- 9 -

a nivel motor con puntuación de respuesta ≤ 5

frente a 6, PAS < 80 frente a ≥ 80 mmHg, relleno

capilar >2 frente ≤ 2 segundos y frecuencia

cardíaca > 120 frente ≤ 120 latidos/minuto) se

asoció con más lesiones críticas, y por otro lado se

usó un segundo modelo de regresión logística con

los mismos valores anteriores pero con cambiando

la frecuencia respiratoria de <10 o >29

respiraciones/minuto frente a una frecuencia

respiratoria de entre 10 y 29 respiraciones/minuto.

Los resultados obtenidos en los estudios

de estas variables se utilizaron para hacer una

comparativa con los métodos de triage utilizados

en IMV que poseen discriminadores fisiológicos

como base.

Resultados: Los resultados finales indicaron que

los predictores de gravedad de lesiones críticas

más fiables fueron los componentes del motor en la

Escala de Glasgow y la presión arterial sistólica.

Por otro lado, las variables fisiológicas de estos

estudios en relación con los métodos de triage en

IMV tuvieron una alta sensibilidad y especificidad.

El método Careflight parecía ser el mejor para

predecir lesiones críticas por su alta especificidad

(96%), pero tampoco se demostró una diferencia

significativa en comparación con los métodos

START y START modificado. El triage Sieve

estuvo por debajo en la predicción de lesiones

graves mostrando unos valores de sensibilidad y

especificidad menores que los otros métodos de

triage sometidos a estudio. Sobre el campo, se

pudo observar que el método Careflight es el más

rápido de llevar a cabo en relación con los demás

métodos incluidos en el análisis (10-15 segundos)

ya que usa variables fisiológicas cualitativas.

Todos estos algoritmos de triage utilizan la

capacidad de andar como primer discriminador

dentro de su método. En el estudio, este apartado

se vio anulado ya que todos los pacientes

trasladados a los centros de trauma, fueron

inmovilizados previamente por el equipo de

emergencias, ya que en principio, todos ellos eran

pacientes con un mecanismo de lesión de origen

traumatológico, por ende, susceptibles de haber

sufrido lesiones de alto riesgo. De igual modo hay

una alta probabilidad de que esta variable pudiese

llegar a alterar el resultado final de sensibilidad y

especificidad de los métodos, ya que se prevé que

mucho de los pacientes incluidos en el estudio

podrían llegar a caminar bajo petición expresa de

los miembros del servicio de emergencia.

En el estudio, sólo un 2,7% de los

pacientes presentaron heridas penetrantes y un

1,8% llegaron al hospital con quemaduras. En un

IMV estas causas pueden ser de las que más se

presenten en el momento del incidente, por tanto,

el mejor método de triage de este estudio puede

que no sea el más acorde para utilizar en un caso

real de incidente con múltiples víctimas. La

idoneidad de estos datos es que sean validados a

partir de un método de clasificación en IMV y

sometidos a estudio de una manera prospectiva.

Artículos de interés.

Comparative Analysis of Multiple-Casualty

Incident Triage Algorithms.

Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH. Ann Emerg Med. 2001 Nov;38(5):541-8.

Tri@ge Revista electrónica. 2010; 1: 3.

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Triaging multiple victims in a avalanche setting: the Avalanche

Survival Optimizing Rescue Triage algorithmic approach.

Título TRIAGING MULTIPLE VICTIMS IN A AVALANCHE SETTING: THE

AVALANCHE SURVIVAL OPTIMING RESCUE TRIAGE ALGORITHMIC

APPROACH.

TRIAGE DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS EN UNA AVALANCHA: ENFOQUE DEL

ALGORITMO DE TRIAGE PARA LA OPTIMIZACIÓN DEL RESCATE

Autores Bogle LB, Boyd JJ, McLaughlin KA.

Fuente Wilderness Environ Med. 2010 Mar;21(1):28-34.Epub 2009 Dec 22.

Resumen y

traducción

Tatiana Cuartas Álvarez (SAMU. Servicio de Salud de Asturias).

Introducción: En Estados Unidos

mueren anualmente 41 personas por

avalanchas, debido sobre todo a asfixia,

traumatismos e hipotermia, y en la mitad de los

incidentes con fallecidos hay más de una

persona implicadas. En el año 2001 se publicó

un protocolo de asistencia al paciente atrapado

por una avalancha, pero no está diseñado para

el manejo de incidentes con múltiples víctimas

(IMVs). El objetivo de este artículo es diseñar un

método de triage para situaciones en las que los

equipos de rescate se vean sobrepasados por el

número de atrapados.

Resumen: Contextualización:

Distintos métodos de triage han sido

desarrollados en los últimos años, todos con el

objetivo de conseguir el mayor número de

supervivientes en caso de IMVs. Los parámetros

individuales más sensibles para predecir lesión

grave son un Glasgow motor menor de 6 y una

tensión arterial sistólica menor de 80, que

equivale a no obedecer órdenes y a no poder

palpar el pulso radial.

El protocolo asistencial publicado en 2001 ante

un paciente atrapado en una avalancha se

desarrolló para ser aplicado en caso de que los

equipos de respuesta estuviesen preparados

para proporcionar soporte vital avanzado (SVA)

en una zona con una buena organización

asistencial en cuanto a tiempos de respuesta.

Para desarrollar el presente algoritmo se

tuvieron en consideración varios aspectos, entre

los que destaca la identificación rápida de los

pacientes con posibilidades de sobrevivir con los

recursos disponibles, la presencia o no de una

bolsa de aire alrededor de la boca (la asfixia es

la principal causa de muerte) y el estar más de

35 minutos atrapado.

El algoritmo AvSORT: Aspectos importantes que

incluye el algoritmo AvSORT como novedosos

son la existencia de lesiones incompatibles con

la vida, el estar atrapado más de 35 minutos y la

presencia o no de una bolsa de aire alrededor

de la boca; el llevar enterrado más de 35

minutos sin evidencias de bolsa de aire y sin

respirar implicaría clasificar al paciente como

expectante sin tener que reposicionar la vía

aérea, y no tendrían la máxima prioridad.

Al igual que otros métodos de triage, incorpora

la capacidad de obedecer órdenes, la presencia

de pulso radial y la frecuencia cardiaca.

Evidentemente excluye el relleno capilar debido

a la hipotermia. Utiliza como gestos salvadores

la apertura de la vía aérea y el control de

hemorragias externas.

ACTUALIZACIONES

Tri@ge

Revista electrónica. 2010; 1: 3.

- 11 -

Los autores insisten en que el método no

precisa equipos médicos y que es útil para ser

usado en situaciones de gran estrés para el

rescatador. Recuerdan asimismo la importancia

del tiempo de rescate, con una supervivencia de

hasta el 92% si éste es menor de 15 minutos,

bajando al 30% a los 35 minutos. También

consideran importante trasladar a los pacientes

graves a centros de trauma.

Limitaciones: Los autores señalan que este

método no se debe usar en situaciones en que

los recursos permiten prestar una asistencia

avanzada individualizada para todos los

pacientes. Se debe usar junto con un

entrenamiento en la asistencia ante avalanchas.

Por otro lado, al igual que la mayoría de los

métodos de triage, este método se basa en

conceptos asistenciales ante avalanchas y la

experiencia de los autores, pero no en estudios

científicos controlados casos-control o ensayos

clínicos, por lo que recomiendan más

investigación de este método para evaluar su

eficacia sobre el terreno.

Actualizaciones

Triaging multiple victims in a avalanche

setting: the Avalanche Survival Optimizing Rescue

Triage algorithmic approach. Bogle LB, Boyd JJ, McLaughlin KA.

Wilderness Environ Med. 2010 Mar;21(1):28-34.

Epub 2009 Dec 22.

Tri@ge Revista electrónica. 2010; 1: 3.

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Definitive care for the critically ill during a disaster: a

framework for allocation of scarce resources in mass critical

care.

Título DEFINITE CARE FOR THE CRITICALLY ILL DURING A DISASTER: A

FRAMEWORK FOR ALLOCATION OF SCARCE RESOURCES IN MASS

CRITICAL CARE.

CUIDADOS DEFINITIVOS PARA EL ENFERMO CRÍTICO DURANTE UN DESASTRE: UN

MARCO PARA LA DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS ESCASOS EN CUIDADOS

CRÍTICOS EN MASA.

Autores Devereaux AV, Dichter JR, Christian MD, Dubler NN, Sandrock CE, Hick JL, Powell T,

Geiling JA, Amundson DE, Baudendistel TE, Braner DA, Klein MA, Berkowitz KA, Curtis

JR, Rubinson L; Task Force for Mass Critical Care.

Fuente Chest. 2008 May; 133(5 Suppl): 51S-66S.

Resumen y

traducción

Jiménez Guadarrama, Luis R. (EPES 061- Servicio Provincial de Granada).

Introducción

En situaciones extremas de emergencia, con un

número brutal de víctimas, los Cuidados Críticos

Masivos de Emergencia (Emergency Mass Critical

Care) buscan aumentar la capacidad de atención

de víctimas graves. Es posible que ni así podamos

atender a las víctimas que necesiten cuidados

intensivos y que se requiera que los recursos sean

compartidos o reasignados a pacientes con unas

expectativas de supervivencia superiores. A la luz

de la ética que defiende los intereses de la mayoría

y que busca la supervivencia del mayor número de

pacientes utilizando unos recursos forzosamente

limitados, se hacen necesarias herramientas que

faciliten la toma de decisiones.

Resumen

El artículo comentado recoge las sugerencias que

deben cimentar el desarrollo de esos planes, su

redacción se fundamenta en una necesidad

detectada a raíz de la preparación para una

eventual pandemia de gripe de consecuencias

devastadoras.

1. Todos los hospitales deben actuar de manera coordinada y uniforme. Se requiere la participación de gobierno, comunidad, hospitales e individuos para que todo esté adecuadamente planificado y se asegure que instituciones y proveedores de cuidados, actuando en buena fe, no serán perseguidos ni penalizados y que la actuación será segura, transparente, supervisada y evaluada durante y tras el evento.

2. Cada punto de contacto del paciente con el sistema es una oportunidad para que sea

evaluado y triado. Entendiendo como triage primario el que realizan los sistemas de emergencia prehospitalaria (intrínsecamente sencillo). Secundario el que realizan en los servicios de urgencia y que, al contar con más datos y resultados pude ser más complejo, pero que no deja de ser una versión “expandida” del primario. El triage terciario, que lidiaría con decisiones como uso de quirófanos, o áreas de cuidados críticos es el objeto de este documento. Antes de un racionamiento drástico deben hacerse todos los esfuerzos de dispersión de víctimas y aumento de recursos y áreas provisionales de asistencia.

3. La Task Force procura unos criterios uniformes y objetivos de triage con unos principios:

- se aplica cuando se han hecho todos los esfuerzos por aumentar los recursos y el “gatillo” para su inicio puede ser escasez de equipo o medicación crítica (ventiladores mecánicos, oxígeno, cristaloides, etc.), escasez de infraestructuras (seguridad, aislamiento, equipos de protección individual, equipos de descontaminación, falta de soporte para el personal, etc.), falta de personal adecuado, imposibilidad de transferir pacientes a otros centros, escasez de cuidados especializados ( quemados, quirúrgicos, trauma, etc.).

- las limitaciones serán proporcionales a la escasez

- el racionamiento será transparente, uniforme y guiado por criterios médicos objetivos

- el racionamiento se aplicará de forma similar a la retirada o al mantenimiento de medidas de soporte vital

Tri@ge

Revista electrónica. 2010; 1: 3.

- 13 -

- aquellos pacientes a los que se les nieguen los cuidado críticos deberán recibir cuidados médicos paliativos.

El algoritmo establece

Criterios de inclusión: Todo paciente que

requiera cuidados críticos

Criterios de exclusión: cuando tengan un riesgo

elevado de muerte, se prevea una supervivencia a

largo plazo reducida y se espere un beneficio

limitado de los cuidados intensivos. Se basa en :

La escala de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)1, escogida por su facilidad de aplicación con parámetros fisiológicos sencillos de obtener en el entorno hospitalario. Para reunir los criterios de exclusión deberá alcanzar un 80% de riesgo de muerte.

- SOFA 15 en cualquier momento

- SOFA medio 5 durante 5 días seguidos (con tendencia ascendente o plana)

- Cualquier paciente con 6 órganos fallando o más

Enfermedad grave como: trauma grave, quemaduras graves en pacientes que reunan 2 de 3 (>60 a, > 40% SCQ, quemadura inhalatoria), parada cardíaca y enfermedades crónicas que limiten las expectativas de vida del paciente: EPOC grave, insuficiencia cardíaca o hepática grave, enfermedad neuromuscular avanzada e intratable, daño cognitivo grave de base, edad > 85 a, etc. (ver artículo original para más detalle).

Si un paciente va a requerir cuidados críticos

durante un tiempo demasiado prolongado,

absorbiendo unos recursos que podrían salvar a

otros, esto debe ser tenido en cuenta.

Priorización de cuidados: tras pasar el filtro de

los criterios de inclusión y exclusión, se priorizarán

en un ranking en virtud de la última puntuación

SOFA obtenida (cálculo diario) y de su tendencia.

Oficiales de triage con experiencia clínica amplia

deben sopesar también la gravedad de

enfermedades agudas o crónicas, pronóstico, y el

tiempo que se espera que requiera los recursos.

El oficial de triage y el equipo de apoyo: se

sugiere que un oficial de triage (un clínico de gran

experiencia y con habilidades de liderazgo y

comunicación) con la colaboración de un equipo

de apoyo implemente y coordine la distribución de

los escasos recursos. Sus decisiones buscarán el

beneficio de la mayoría de los pacientes, aún

cuando puedan resultar perniciosas para un

paciente concreto. Para ello debería haber recibido

entrenamiento previo mediante simulacros o

simulaciones. No se espera de él o ella que evalúe

directamente a los pacientes, sino que sopese

diariamente los datos de todos los pacientes que

estén recibiendo cuidados críticos o que se

pretenda que los reciban y si fuera preciso, que lo

discuta con el equipo clínico que los atiende. Tiene

la última palabra y responsabilidad en la toma de

decisiones en cuanto a qué pacientes pueden

recibir o no atención con recursos de cuidados

críticos. Sus decisiones serán transmitidas a

pacientes y familiares.

El equipo de apoyo al triage tiene la función de

proveer al oficial de triage de toda la información

que le pueda permitir tomar sus decisiones y puede

incluir un miembro del personal administrativo del

hospital, un/una enfermero/a experimentado/a en

cuidados críticos, un terapeuta respiratorio y/o un

farmacéutico clínico (estos roles son propios del

sistema de salud del país de origen del artículo y

debería ser adaptado en otros países). Oficial y

equipo deben trabajar en turnos de no más de 12-

16 horas, por tanto debemos contar como mínimo

con 2 oficiales y 2 equipos.

En hospitales grandes puede ser necesario más de

un oficial y equipo por turno, y estarían integrados

en la cadena de mando, pero manteniendo su

autonomía.

Todas las decisiones y los motivos para tomarlas

deben ser anotados y conservados.

Se propone que exista un comité formado por no

más de 3 profesionales con experiencia, que no

presten atención directa a los pacientes y que

traten con el oficial de triage las desviaciones del

algoritmo. Aún así no tendría potestad para

modificar las decisiones del oficial, pues se estima

que esto podría convertir en inoperativo su trabajo

Cuidados paliativos: En condiciones normales, el

alivio de los síntomas puede ser más o menos

secundario. En situación de víctimas en masa con

escasez de recursos “salvadores” su importancia

se torna crucial, pues muchos pacientes

requerirían seguir un proceso centrado en el alivio

de sus molestias y cuidados paliativos.

Compromisos éticos:

Limitación de la autonomía individual: El

racionamiento de los recursos escasos debe ser

justo y basado en criterios objetivos. Todos los

pacientes deben recibir el máximo nivel de

cuidados posibles dadas las circunstancias, en

cada momento.

Transparencia: Se requiere que los planes de

redistribución de los recursos sean públicos y

transparentes.

Justicia: El algoritmo se apoya en el deseo de

producir el máximo beneficio al mayor número de

pacientes posible. Los criterios de triage se basan

en criterios objetivos fisiológicos y se dirigen a

Tri@ge Revista electrónica. 2010; 1: 3.

- 14 -

quienes requieran en el entorno hospitalario, de

forma aguda, recursos de cuidados críticos que

escaseen. Para asegurar la justicia procedimental

se deberá evaluar continuamente que el proceso

se sigue correctamente.

Implicaciones legales para los profesionales de

la salud: Los proveedores de cuidados deben

estar cubiertos por la ley al aplicar protocolos

aceptados para la redistribución de los recursos

que escaseen durante una situación de cuidados

críticos en masa.

Actualizaciones

Definitive care for the critically ill during a

disaster: a framework for allocation of scarce resources in

mass critical care. Devereaux AV, Dichter JR, Christian MD,

Dubler NN, Sandrock CE, Hick JL, Powell T, Geiling JA,

Amundson DE, Baudendistel TE, Braner DA, Klein MA,

Berkowitz KA, Curtis JR, Rubinson L; Task Force for Mass

Critical Care. Chest. 2008 May; 133(5 Suppl): 51S-66S.

Tri@ge

Revista electrónica. 2010; 1: 3.

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Guidelines for Prehospital Fluid Resuscitation in the Injured

Patient

Título GUIDELINES FOR PREHOSPITAL FLUID RESUSCITATION IN THE INJURIED PATIENT.

GUÍA PREHOSPITALARIA DE RESUCITACIÓN CON FLUIDOTERAPIA EN EL

PACIENTE LESIONADO.

Autores Cotton BA, Jerome R, Collier BR, Khetarpal S, Holevar M, Tucker B, Kurek S, Mowery NT,

Shah K, Bromberg W, Gunter OL, Riordan WP Jr; Eastern Association for the Surgery of

Trauma Practice Parameter Workgroup for Prehospital

Fuente J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402.

Resumen y

traducción

Turégano Fuentes, Fernando J. (Hospital Gregorio Marañón-Servicio Madrileño de Salud).

Resumen

Debido a la controversia y falta de consenso

existente en muchos aspectos de la reanimación

prehospitalaria en el traumatizado, básicamente

entre los defensores del “scoop-and-run” y los del

“stay-and-play”, la EAST (Eastern Association for

the Surgery of Trauma) reunió un comité de

expertos para el establecimiento de una Guía

Práctica de Manejo que intentara responder a las

siguientes cuestiones:

(1) ¿se deben coger vías venosas en el medio prehospitalario?

(2) Si es así, ¿en qué localizaciones, preferentemente?

(3) ¿se deben administrar fluidos i.v.? (4) Si es así, ¿cuáles son los fluidos

preferidos? (5) Si se administran fluidos, ¿en qué

cantidad y ritmo de infusión?

Estado del problema

A pesar de que no existe evidencia científica que

demuestre beneficio en la reanimación

prehospitalaria con fluidos, especialmente en

pacientes con traumatismos penetrantes y tiempos

de traslados cortos, esta práctica está considerada

como el estándar desde hace años. Así, la

recomendación ATLS de administrar hasta 2 litros

de cristaloides a pacientes traumatizados

hipotensos en el cuarto de Urgencias ha sido

adoptada en el medio prehospitalario, sin un

beneficio claro. De igual manera, el tipo de fluidos y

el ritmo de infusión permanecen sin unas guías

claras.

Varios modelos de hemorragia prehospitalaria han

demostrado una reducción de la misma limitando la

reanimación inicial con volumen antes del

tratamiento definitivo, aunque la extrapolación

clínica de esa hipotensión permisiva se ha limitado,

fundamentalmente, al ensayo prospectivo de

Bickell y cols. Estos investigadores demostraron

una menor estancia hospitalaria y menor

mortalidad en el grupo con hipotensión permisiva.

Proceso

1. Identificación de referencias

Si hizo una búsqueda computerizada (National

Library of Medicine y MEDLINE) de todas las

referencias en idioma inglés entre 1982 y 2007 que

trataran sobre accesos vasculares prehospitalarios

y reanimación con fluidos en pacientes

traumatizados, encontrando 3.300 citaciones. Se

excluyeron artículos de revisión, cartas al editor,

REVISIONES

Tri@ge Revista electrónica. 2010; 1: 3.

- 16 -

casos clínicos y editoriales, así como otros

relativos a ciencia básica y estudios animales,

encontrando al final 79 artículos. Una segunda

búsqueda con la versión OVID de MEDLINE y una

posterior exclusión de otros artículos con

poblaciones mixtas de pacientes (no sólo de

trauma) o técnicos limitó a 42 el número de

estudios para esta revisión basada en la evidencia.

2. Calidad de las referencias

- Clase I: ensayos prospectivos, aleatorizados y

controlados (en número de 10)

- Clase II: estudios clínicos con datos recogidos de

manera prospectiva, y análisis retrospectivos (en

número de 14).

- Clase III: estudios basados en datos

retrospectivos, incluyendo series clínicas,

revisiones de registros, revisiones de series largas

de casos y opiniones de expertos (en número de

18).

- Cada uno de los artículos fue revisado y puntuado

por, al menos, dos miembros del comité de

expertos, y se hicieron recomendaciones basadas

en las siguientes definiciones:

- Nivel I: recomendaciones basadas de

manera convincente en la información

científica disponible (sólo una recomendación

aparecía claramente avalada por la

bibliografía)

- Nivel II: recomendaciones justificadas de

manera razonable en la evidencia científica

disponible, y fuertemente apoyada en la

opinión de expertos (8 recomendaciones de

nivel II).

- Nivel III: basadas en datos disponibles, pero

sin evidencia científica adecuada (7

recomendaciones).

Recomendaciones

¿se deben coger vías venosas en el medio

prehospitalario?

- Nivel I: la evidencia disponible no permite hacer esta recomendación de accesos vasculares en el medio prehospitalario.

- Nivel II: no se deben coger en el lugar pues retrasa el traslado del paciente y no hay evidencia sobre su beneficio

- Nivel III: se pueden coger durante el traslado, y no lo retrasan.

Si se obtienen accesos vasculares, ¿en

qué localizaciones, preferentemente, y con

qué técnica?

- Nivel I: no se pueden hacer recomendaciones de este nivel

- Nivel II: si se requiere una vía central, se debe hacer por vía percutánea en lugar de disección quirúrgica. Se recomienda la vía intraósea si no es posible la i.v. o se ha fallado en 2 intentos

- Nivel III: se deben hacer 2 intentos de coger vías periféricas durante el traslado prehospitalario, antes de intentar la vía intraósea o central si existe equipamiento y personal entrenado para ello.

Si se obtienen accesos vasculares, ¿se

deben administrar fluidos i.v.?

- Nivel I: no se pueden hacer recomendaciones de este nivel.

- Nivel II: no se deben administrar en pacientes con trauma penetrante del torso

- Nivel III: independientemente del mecanismo y tiempo de traslado, la administración se debe hacer hasta la presencia de pulso radial palpable, con pequeños bolos de 250cc más que con volúmenes fijos o infusión continua.

Si se administran fluidos, ¿cuáles son los

preferidos?

- Nivel I: hay datos insuficientes para recomendar ningún tipo como superior a otros. Pequeños bolos (250cc) de suero salino hipertónico (SSH) al 3% y 7.5% son equivalentes, en relación a expansión vascular y cambios hemodinámicos, a bolos grandes (1 litro) de soluciones estándar como Ringer Lactado (RL) o suero salino al 0.9%

- Nivel II: no hay datos para recomendaciones de este nivel

- Nivel III: la administración de sangre en el medio prehospitalario es segura y factible.

Si se administran fluidos, ¿en qué cantidad

y ritmo de infusión?

- Nivel I: no se pueden hacer recomendaciones de este nivel

- Nivel II: un ritmo de “mantenimiento de permeabilidad de la vena” resulta adecuado para el traslado de pacientes traumatizados

- Nivel III: los sistemas de infusión rápida y/o sistemas presurizados no deben ser usados en el medio prehospitalario

Tri@ge

Revista electrónica. 2010; 1: 3.

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Conclusiones

A pesar de la creencia generalizada de que la

obtención de vías venosas y reanimación con

fluidos es el estándar, hay poca evidencia que lo

respalde. Por el contrario, existe una evidencia

creciente de que puede ser muy perjudicial para un

número significativo de lesionados críticos. En esta

extensa revisión de la bibliografía, el panel de

expertos de la EAST encuentra que la colocación

de vías venosas en la escena retrasa el traslado,

debiéndose considerar, por el contrario, durante el

mismo.

Hay datos insuficientes para sugerir que los

pacientes con trauma cerrado o penetrante se

benefician de una reanimación con fluidos

prehospitalaria. En pacientes con trauma

penetrante y tiempos de traslado cortos (menos de

30 min.) no se deben administrar fluidos en

pacientes que estén alerta o con pulso radial

palpable. Se deben administrar bolos pequeños de

250cc hasta que recupere un estado mental

coherente o un pulso radial palpable. Sin embargo,

en el traumatismo craneoencefálico (TCE) se debe

ajustar el volumen de infusión para mantener una

TAS > 90 mm Hg (o TAM > 60 mm Hg). Hay

evidencia insuficiente que demuestre que el

traumatizado con tiempos de traslado cortos se

beneficie de transfusiones de sangre

prehospitalarias.

Revisiones

Fluid Resuscitation. Guidelines for

prehospital fluid resuscitation in the injured patient. •

Cotton BA, Jerome R, Collier BR, Khetarpal S, Holevar

M, Tucker B, Kurek S, Mowery NT, Shah K, Bromberg

W, Gunter OL, Riordan WP Jr; Eastern Association for

the Surgery of Trauma Practice Parameter Workgroup

for Prehospital J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402.

Tri@ge Revista electrónica. 2010; 1: 3.

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Envolving need for alternative triage management in public

health emergencies: a Hurricane Katrina case study.

Título ENVOLVING NEED FOR ALTERNATIVE TRIAGE MANAGEMENT IN PUBLIC HEALTH EMERGENCIES: A HURRICANE KATRINA CASE STUDY.

LA NECESIDAD DE UN TRIAGE ALTERNATIVO EN LA GESTIÓN PÚBLICA DE

EMERGENCIAS: ESTUDIO DEL CASO HURACÁN KATRINA.

Autores Klein KR, Pepe PE, Burkle FM Jr, Nagel NE, Swienton RE.

Fuente Disaster Med Public Health Prep. 2008 Sep;2 Suppl 1:S40-4.

Resumen y

traducción

Illescas Fernández, Gerardo J. (Emergencias Extrahospitalarias-México).

Resumen

En muchos países, la planeación médica

tradicional para los desastres se ha desarrollado en

gran parte a la respuesta en campo de batalla e

incidentes múltiples, implicando generalmente

lesiones corporales. La evacuación total de una

población metropolitana como consecuencia del

huracán Katrina se desarrolló en un panorama del

triage que implicaban a millares de pacientes con

enfermedades no traumáticas y necesidades

médicas especiales. Aunque sin precedente en los

Estados Unidos, las necesidades del triage de este

desastre eran similares a otras emergencias de la

salud pública, naturales y generadas por el

hombre, que ocurrieron en la última mitad de siglo.

La necesidad de procesos alternativos de triage es

similar a las metodologías de otras emergencias

globales de la salud pública y se ilustran con la

experiencia de los equipos médicos de la ayuda del

desastre en el impacto de Katrina en los tres días

posteriores. El establecimiento inmediato del triage

relacionado a la las necesidades de salud

específica del desastre, el consenso basado en el

desarrollo de políticas públicas enfocadas en los

aspectos éticos y legales y enfocados en la toma

de decisión multidimensional y multifactorial se

recomienda fuertemente. (Disaster Med Public

Health Preparedness. 2008;2(Suppl 1):S40–S44).

Palabras clave: seguridad pública, victimas

múltiples, triage, capacidad de respuesta,

emergencias en salud pública

Discusión

Como una de las primeras pruebas verdaderas del

sistema médico del desastre nacional, la

experiencia de Katrina reflejó claramente la

necesidad de reevaluar el planeamiento y la

enseñanza clásicos del desastre. Particularmente,

este desafío sin precedente, que implica a millares

de pacientes con necesidades médicas

significativas, no traumáticas, con riesgo para la

vida, subrayó la necesidad de evaluar de nuevo la

conveniencia de las técnicas tradicionales de

triage, los métodos que se han desarrollado sobre

todo en tiempo de guerra y de experiencia civil con

incidentes con victimas múltiples y no emergencias

en salud pública como Katrina. Aunque muchos

acontecimientos internacionales de desastre y

cursos de aprendizaje nacionales recientemente

desarrollados han explorado los desafíos de las

emergencias en salud pública, las experiencias de

desastre en los Estados Unidos han sido

caracterizadas por victimas múltiple con lesiones.

En el incidente de Katrina, las condiciones del

desastre del “tercer mundo” fueron creadas por la

inhabilidad comprensible de proporcionar

evacuación y los recursos totales inmediatos para

millares de pacientes con condiciones médicas no

traumáticas. El uso inicial de fuentes médicas

limitadas para proporcionar el cuidado médico

estándar agotó rápidamente los recursos

disponibles. La carencia de personal y la

imposibilidad de relevo por varios días, desarrolló

una situación en que los equipos médicos se vieron

forzados a realizar triage basados más en los

LECCIONES APRENDIDAS

Tri@ge

Revista electrónica. 2010; 1: 3.

- 19 -

recursos que en la necesidad médica. Por otra

parte, los estándares del entrenamiento para estos

tipos de decisiones de triage no estaban

disponibles. La presencia de un número masivo de

gente vulnerable con enfermedad médica no

traumática, se convierte en una preocupación

importante por los planificadores, investigadores y

educadores en desastres; además, la amenaza de

la opinión pública, de situaciones tales como

pandemias o amenazas de bioterrorismo aumentan

la necesidad de planeamiento para este tipo de

desastre en específico. Con el aumento de la

densidad y el tamaño de las poblaciones en el

mundo, así como el aumento en la esperanza de

vida, se genera un nuevo grupo medicamente

vulnerable: el adulto viejo. Estas poblaciones no

son autosuficientes y generalmente dependen de

los sistemas de salud públicos y de la

infraestructura social, no sólo para la calidad de la

vida sino también para la sobrevida. El

planeamiento futuro del manejo de desastre en

emergencias de salud pública debe anticipar

requisitos de cuidado, para pacientes con

padecimientos médicos crónicos agudizados y no

solo para lesionados. Los algoritmos mundiales

para manejar el triage médico en estas condiciones

son inaceptables. La experiencia de Katrina

acentúa claramente que las herramientas del triage

deben ser convertidas y estratificadas para el

manejo de padecimientos crónico degenerativos,

derivados de eventos que afectan la salud pública.

También, debe ser entendido que el proceso de

triage es dinámico.

Conclusiones

El planeamiento médico tradicional y el

entrenamiento relacionado para la atención de los

desastres se han desarrollado en gran parte en

respuesta a la necesidad del priorización del

tratamiento y de la evacuación en campo de batalla

e incidentes múltiples relacionados con la

mortalidad del trauma. Es evidente notar que las

consecuencias del huracán Katrina por los millares

de pacientes con enfermedades no traumáticas y

necesidades especiales de asistencia médica

requirieron protocolos alternativos de triage. Por el

riesgo mundial cada vez mayor de acontecimientos

masivos donde se requiera triage de pacientes no

traumáticos, la experiencia de Katrina proporciona

la evidencia que obliga para el desarrollo de

protocolos de triage más sensibles y específicos

enfocados a desastres. Estos protocolos se deben

desarrollar con bases éticas y legales solidas

enfocadas en procedimientos de toma de

decisiones multidimensionales, con una matriz

multifactorial que los respondientes puedan utilizar

y adaptar apropiadamente a la complejidad

inevitable del triage que se presentan durante las

emergencias de salud pública.

Comentario.

En este artículo se presenta de una manera clara y

profesional el reto trascendente de replantear el

manejo de desastres en emergencias de salud

pública, donde la mayor parte de las víctimas no

son traumáticas, sino enfermos crónicos con

agudización de su patología como resultado

inmediato o mediato de las condiciones

subsecuentes al desastre. Se reconoce la

deficiencia actual para manejar a este importante

grupo poblacional, ante condiciones críticas

derivadas de situaciones catastróficas. Es un

hecho que la educación actual en el manejo

integral del desastre y particularmente del triage,

se ha desarrollado sobre la base de pacientes

traumáticos, por lo tanto la formación del personal

se ha enfocado casi exclusivamente al manejo y

estabilización del trauma, dejando un poco en el

olvido las patología médicas concurrentes que

pueden, en algunos casos convertirse en la

verdadera urgencia. Quizá uno de los aspectos

más destacados es que en este tipo de desastres,

las victimas se pueden presentar en el momento

del impacto, pero habrá un segundo momento de la

emergencia donde las condiciones medio

ambientales desencadenen la exacerbación de

padecimientos crónicos y generar una “segunda

emergencia” donde sea imperativo establecer un

esquema de triage. Se destaca la necesidad de

desarrollar nuevos esquemas y estrategias de

clasificación de pacientes que permitan obtener un

mejor manejo de los desastres que desencadenan

emergencias de salud pública

Lecciones aprendidas

Envolving need for alternative triage management in

public health emergencies: a Hurricane Katrina case

study. Klein KR, Pepe PE, Burkle FM Jr, Nagel NE,

Swienton RE. Disaster Med Public Health Prep. 2008

Sep;2 Suppl 1:S40-4.

Tri@ge Revista electrónica. 2010; 1: 3.

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Respuesta sanitaria a incidentes NRBQ

Alberto Cique Moya

Especialista en Defensa NBQ

Señor director:

La atención sanitaria en incidentes no

convencionales como puedan ser los incidentes

NRBQ plantea múltiples interrogantes, y

lamentablemente no tienen una respuesta sencilla.

La primera cuestión que se nos plantea

es que la respuesta no sólo será de los servicios

de emergencia extrahospitalarios (por supuesto

que gran parte de la intervención será suya, de ahí

la importancia de la creación de unidades

sanitarias NRBQ), ya que el destino final de esas

víctimas será un centro sanitario. La atención

hospitalaria debe ser uno de los eslabones más

fuertes en nuestro sistema de respuesta ante un

incidente NRBQ con múltiples víctimas, ya que

gran parte de las víctimas precisarán atención

especializada por parte de profesionales

preparados de forma específica durante y después

del incidente. citar también a los profesionales de

atención primaria, que serán en la gran mayoría de

las ocasiones quienes den la voz de alarma ante

un incidente no convencional, desencadenando la

respuesta cuando aún no se conoce la verdadera

magnitud del incidente.

La respuesta multisectorial y

multidepartamental debe ser ante todo coordinada

e integrada, ya que son numerosos los actores que

participarán en este tipo de incidentes, sanitarios y

no sanitarios, profesionales y voluntarios,

organizaciones estatales, comunitarias y locales.

En definitiva, gran número de personas con

diferentes grados de capacitación, e incluso con

diferentes procedimientos de intervención, que la

mayor de las veces conformarán un grupo no

homogéneo.

Esa coordinación se conseguirá con el

establecimiento de una cadena de mando única

gracias a la activación de un Centro de

Coordinación Operativa junto con la participación

activa de un Centro Regulador para controlar los

flujos de afectados a los centros sanitarios.

Un problema añadido es que la respuesta

debe ser proporcionada en los medios y en los

recursos. No es lo mismo la atención sanitaria que

precisa un intento de autolisis con una sustancia

tóxica, como pueda ser un organofosforado, que la

liberación accidental o provocada con fines

criminales de un biocida ambiental. En el primer

caso, el número de afectados será, por lógica, muy

reducido; mientras que en el segundo caso podrían

resultar afectados mayor número de personas en

función de la intencionalidad y capacidad del

agresor. No es lo mismo un individuo que quiere

desinsectar un domicilio que uno que quiere

realizar un acto delictivo para provocar gran

número de afectados, la cantidad utilizada y la

forma de dispersión serán diferentes. Por esta

misma razón no tendrá las mismas consecuencias

una persona u organización que con una

pretendida finalidad “política” intenta provocar o

provoca un incidente con múltiples víctimas. El

problema es que el sistema instaurado debe ser

capaz de dar una respuesta proporcionada en

cualquiera de los casos, no pudiendo activar la

misma cantidad de recursos en uno u otro caso en

función de la economía de medios.

En definitiva, la respuesta a incidentes no

convencionales como los incidentes NRBQ, tiene

que ser integral, debiendo dar respuesta a todos y

en todas las fases del proceso, desde la

preparación hasta la intervención; desde la

atención in situ, hasta la atención hospitalaria,

pasando por un adecuado transporte sanitario sin

poner en peligro a otros individuos, a la cadena de

rescate y al medioambiente.

En el caso de los Centros Hospitalarios

en un incidente con múltiples víctimas (IMV)

CARTAS AL DIRECTOR

Tri@ge

Revista electrónica. 2010; 1: 3.

- 21 -

convencional puede que el área de urgencias no

sea suficiente para realizar la atención sanitaria, de

ahí que en los planes de emergencia se plantee la

necesidad de acuerdo a una filosofía de

proporcionalidad, anteriormente citada,

estableciendo áreas de expansión hacia el interior

del centro sanitario y activando los recursos

humanos y materiales en función de las

necesidades generadas en el incidente, desde la

potenciación de la atención in situ con el envío de

“Equipos SOS hospitalarios” al lugar del incidente,

hasta la derivación y alta de las personas que por

su estado lo permitan y que en ese momento

permanecían en el centro sanitario. Se deberá

modificar el área de urgencias sin olvidar que la

“vida sigue” y que seguirán llegando “urgencias

convencionales”, activándose entonces el

denominado área azul donde atenderlas.

Por el contrario, en un incidente no

convencional con liberación de agentes NRBQ, en

vez de que el área de expansión se organice hacia

el interior, deberá “abrirse” hacia el exterior, al

objeto de evitar la posible expansión de la

contaminación, que complicaría más si cabe la

atención sanitaria. Sirva de ejemplo el citado

intento de autolisis con organofosforados, que en

determinadas situaciones puede provocar incluso

que deba clausurarse de forma temporal el área de

urgencias ante una posible transferencia de

contaminación, debiéndose realizar procedimientos

de descontaminación de los afectados (y del

personal sanitario que haya participado en su

asistencia, recogida y contención de las posibles

excretas y administración de tratamientos

antidóticos específicos a quien lo requiera).

Una dificultad añadida a la que nos

enfrentamos es la falta de preparación y de

concienciación ante una amenaza que tristemente

nos ha tocado vivir, como es la amenaza NRBQ.

Este hecho genera que la preparación de la

cadena asistencial, salvo muy honrosas

excepciones, no esté preparada para dar respuesta

a un incidente NRBQ. Puede suceder, incluso, que

ante un accidente con una sustancia que generará

transferencia de contaminación, la capacidad de

respuesta del conjunto de la cadena de rescate

resultara anulada al haber quedado contaminada y,

por tanto, incapaz de cumplir con su misión; de ahí

que tengamos que “prepararnos frente a lo

improbable” para poder ser capaces de dar

respuesta a las siguientes preguntas: ¿Podemos?

¿Sabemos? ¿Queremos? y ¿Necesitamos?

Cada entidad, en función de sus

posibilidades, deberá preparar la respuesta ante la

posibilidad de intervención en incidentes NRBQ,

pero nadie puede olvidar que la amenaza NRBQ

existe y que, además, vivimos en un mundo

industrializado donde puede ser necesario aplicar

procedimientos similares a los de la intervención en

incidentes NRBQ en caso de producirse algún tipo

de accidente.

Cartas al Director

Respuesta sanitaria a incidentes NRBQ.

Cique Moya A. .