Revista Digital de Podologia Digital... · O nível 2 inclui um endocrinologista, um cirur-gião...

Revista Digital de PodologiaRevista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E m p o r t u g u ê sG r a t u i t a - E m p o r t u g u ê s

N° 76 - Outubro 2017

www.revistapodologia.com 3

DiretorAlberto Grillo

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R e v i s t a p o d o l o g i a . c o m n ° 7 6O u t u b r o 2 0 1 7

ÍNDICEPag.

5 - O pé do dibético: a perspectiva do cirurgião ortopédico.Albert Pérez Fernández, Salvador Pedrero Elsuso, Abelardo Montero Sáez, Óscar Murillo

Rubio, Carolina Padrós Sánchez, Jordi Asunción Márquez. Espanha.

17 - É possível, por meio de tratamento podológico incruento, corrigir as deformações

da lâmina ungueal.Judith E. Zacheo Puertas, Técnica en Podologia Médica. Uruguai.

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(Spain)LENCIA

Nos últimos anos tem crescido o interesse peloconhecimento e manejo das complicações do pédiabético. O aumento da incidência da diabetesmellitus e as novas terapias nos levam na buscade uma abordagem multidisciplinar de excelên-cia que permita reduzir o número de amputaçõ-es. O cirurgião ortopédico deve conhecer os pro-cessos patológicos e tratar suas complicações(úlceras, infecções, deformidades e neuropatiade Charcot) já que um 15% dos pacientes diabé-ticos apresentaram uma úlcera no pé, porcenta-gem similar ao dos pacientes que apresentaremuma enfermidade de Charcot se sua diabetestem mais de 10 anos de evolução.

PALAVRAS CHAVE: Pé diabético. Úlcera neuro-patica. Enfermidade de Charcot. Osteomielitesdo pé.

DIABETIC FOOT: THE ORTHOPEDIC SURGERY ANGLEIn recent years there has been increasing inte-

rest in the knowledge and management of diabe-tic foot complications. The highest incidence ofdiabetes mellitus and new therapies lead us tolook for a multidisciplinary approach to excellen-ce, allowing us to reduce the number of amputa-tions. The orthopedic surgeon should know thepathological processes and treat its complica-tions: ulcerations, infections, deformities andCharcot neuroarthropathy. Approximately 15% ofdiabetic patients will develop an ulcer on the foot,similar to the percentage of patients that presenta Charcot in the case of more than 10 years ofevolution diabetes.

KEY WORDS: Diabetic foot. Neuropathic ulcera-tion. Charcot foot disease. Osteomyelitis.

INTRODUÇÃO

Definição do pé diabético

O pé diabético é definido como uma alteraçãoclínica de base etiopatogenica neuropática indu-zida pela hiperglicemia sustentada na que, comou sem convivência de isquemia, e prévio desen-cadeamento traumático (ou microtraumático) seproduz uma lesão e/ou ulceração do pé(1).

Epidemiologia e transcendência

Um 15% dos pacientes diabéticos apresentaráuma úlcera do pé em algum momento da suavida(2). E até um 25% destes pés ulcerados pre-cisará uma amputação. A diabetes é a causamais frequente de amputação não traumática daextremidade inferior na Europa e nos EstadosUnidos. Mais de 60% dos pacientes com umaamputação maior vão morrer antes dos 5 anos eo 30% dos ingressos de diabéticos é por proble-mas nos pés(3). O número de amputações que serealizam no nosso país (Espanha) é elevado (26por cada cem mil habitantes)(4) e, de estas,aproximadamente 75% se produz em pacientesdiabéticos(5). No 85% destes casos são precedi-dos de uma úlcera.

Processos patológicos

O pé diabético supõe um reto para o cirurgiãoortopédico pela coexistência da angiopatia e aneuropatia, que favoreceram a aparição de úlcerae outras lesões de complexa resolução.

Podemos diferenciar os seguintes processospatológicos que podem ser querido nossa atua-ção:


O Pé Diabético: a Perspectiva do Cirurgião Ortopédico

Albert Pérez Fernández (1), Salvador Pedrero Elsuso (2), Abelardo Montero Sáez (3), Óscar Murillo Rubio(4), Carolina Padrós Sánchez (5), Jordi Asunción Márquez (6). Espanha.

1- Unidad de Pie y Tobillo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2- Unidad de Sépticos del Aparato Locomotor. Servicio de Cirugía Ortopédica y

Traumatología.3- Servicio de Medicina Interna. 4- Servicio de Enfermedades Infecciosas. 5- Departamento de Podología. Universidad de Barcelona. 1-5 Unidad Funcional de Pie Diabético. Hospital Universitario de Bellvitge.

L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)6- Unidad de Pie y Tobillo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital Clínic de Barcelona. Consultor del artículo

- Ulceração.- Infecção: pé diabético agudo / osteomielite.- Alteração mecânica: deformidades comuns a

outros pacientes e outras características dopaciente diabético.

- Neuroartropatia: enfermidade de Charcot.

Organização na atenção do pé diabético

O número de amputações entre os diabéticos émenor entre um 50% e um 70% em unidadesmultidisciplinares(6.7). É por isto que a atençãodos pacientes que apresentam pé diabético deve-riam realizar-se em unidades especializadas.Existem três modelos ou níveis de atenção(8).

O primeiro modelo (nível 1) que poderíamosdenominar básico, centralizar na prevenção pri-mária. Vai cuidar de detectar precocemente osfatores de risco da ulceração. Com a anamneses,uma exploração vascular e nervosa básica (sensi-bilidade) ademais de uma analítica sanguínea,que permite saber o risco de ulceração, estemodelo deve seguir-se na atenção primária.Ademais do médico generalista e o equipe deenfermagem com experiência no campo, deveriaestar integrado por um podólogo/a.

Uma vez que o paciente apresenta uma lesãopassamos ao seguinte escalão assistencial. Podeseguir na atenção primária se a lesão e leve, ouem casos mais complexos precisamos um centrohospitalar. Aqui podemos ter os outros doismodelos de atenção ao pé diabético: o interme-diário (nível 2) e o avançado (nível 3).

O nível 2 inclui um endocrinologista, um cirur-gião (geral e/ou vascular e/ou ortopédico), umpodólogo, pessoal de enfermagem especializadono cuidado do pé diabético.

O modelo avançado ou especializado (nível 3)está em um centro hospitalar experimentado notema do pé diabético, que funcionará como umaverdadeira unidade multidisciplinar: incluirá,ademais dos profissionais mencionados para omodelo intermédio (nível 2), cirurgia plástica,medicina interna/infecciosa, radiologia interven-cionista, reabilitação, hospitalização a domicílio.Deve existir uma conexão fluida com os centrosde atenção primária e com as unidades intermé-dias da periferia. No nosso país poderíamosdizer que só um 25% dos pacientes diabéticosrecebem uma atenção especializada (nível 3)(9).O futuro do pé diabético está na atenção primá-ria, verdadeiro cavalo de batalha, incidindo naprevenção, para que as lesões não chegue tardee muito complicadas nos centros especializados.

A resposta para a pergunta de quem deve diri-gir ou coordenada a equipe multidisciplinar é quenão depende da titulação, senão da dedicação,entusiasmo, experiência e capacidade de lideran-ça. Na Espanha tem grupos liderados por um

endocrinologista, cirurgião vascular, ou geral-mente por um traumatologista ou por um podó-logo(10).

ANAMNESE e EXPLORACÃO FÍSICA

Dados de interesse

É muito importante anotar todos os fatores derisco cardiovascular que podem interferir nosprocessos de cura das leões de pie diabético,como a hipertensão, o tabaquismo ou a dislipide-mia. Também deve constar o tempo de evoluçãoda diabetes, assim como o tratamento que reali-za o paciente. Devemos anotar a última hemoglo-bina glicosilada (Hb A C > 7-8% indica um malcontrole da diabetes), assim como o grau decolaboração do paciente e sua família. Devemregistra-se todos os processo e tratamentos pré-vios ao episodio atual que se referendam a com-plicações do pé diabético como úlceras, celulites,amputações, clínica sugestiva de neuropatia,vasculopatia ou pé de Charcot.

Exploração em descarga

Inspeção do péValorar as lesões dérmicas ou ungueales, as

hiperqueratoses, os helomas… Prestaremosatenção ao nível de higiene e cuidados do própriopaciente.

Exploração vascularOs métodos mais empregados para o diagnós-

tico da enfermidade arterial periférica são: pal-pação de pulsos distais e o índice tornozelo-braço (ITB) por Doppler (Figura 1). Também seutiliza a medição transcutânea da pressão par-cial oxigênio (TcPO> 60 mmHg seria normal e sedefine uma isquemia crítica por debaixo de 30).


Figura 1. Exploração com Doppler para calcular o índice de ttronozelo-braço.

Deveremos anotar a presença ou ausência depulsos pedioso, tibial e também os proximales(poplíteo e femoral).

O ITB é normal entre 0,9 e 1,1. Um ITB de 0,90ou menor sujeira enfermidade arterial periférica(isquemia crítica por debaixo de 0,5), enquantoque um ITB superior a 1,1 pode representar umapressão falsamente elevada produzida por calci-ficações arteriais. O teste é fácil de realizar parao cirurgião vascular (também por enfermagemou por um podólogo experimentados), sendoobjetivo e reproduzível.

A combinação de dor nas panturrilhas aoCaminhar, ausência de pulsos periféricos e umITB < 0,9 predisse a presença de arteriopatiaperiférica com o 95% de sensibilidade e especifi-cidade em estes pacientes(11).

Exploração nervosaO teste mais padronizado para o diagnóstico

da neuropatia é a exploração com o monofila-mento de Semmes-Weinstein (habitualmente de10 g) (Figura 2). Valora a sensibilidade táctil pro-funda, que Também pode analizar-se con o dia-pasão (de 128 Hz) no ápice do hallux. Ambas asexplorações podem identificar o 87% dos pacien-tes com perda de sensibilidade protetora nos pésde risco de ulceração(12).

Monofilamento: o exame com o monofilamentoidentifica pacientes com alto risco de ulceraçãocom uma sensibilidade do 66% a 91% e umaespecificidade do 34% ao 86%, segundo os dife-rentes estudos realizados. Embora se descrevamaté 10 zonas a explorar no pé, os pontos básicosque se devem valorar são a polpa do hallux e azona plantar correspondente as cabeças do pri-meiro e o quinto metatarsiano.

Úlceras e queratosesA forma de ulceração são mais frequentes no

pé do diabético é a neuropática (45-60%).Também pode haver úlceras isquêmicas (10-15%) e formas mistas (neuroisquêmicas). Osrasgos mais característicos para diferenciar asúlceras isquêmicas das neuropáticas são asseguintes(1) (Figura 3):

Neuropática:• Em zona de pressão (por exemplo, na cabeça

de M1)• Circular, bem delimitada• Com hiperqueratoses nas bordas• Com frequência exsudativas e com granulação

no fundo• Sem dor (ou com pouca dor)

Isquêmica:No calcanhar, na ponta dos dedos, na borda

lateral ou nos maléolos• Irregular, como a pele dos arredores fina ou

brilhante• Pouco exsudativa e sem tecido de granulação• Dolorosa (pior em decúbito supino ou em

repouso)

As queratoses sem ulceração e sem sinais flo-góticas nos informam das zonas de pressãoinadequada á marcha. A valoração da sua situa-ção na planta deve ser analisada desde o pontode vista mecânico e nos permitirá diferenciar emque fase da marcha se produze o “conflito”, perotambém podem sugerir estágios iniciais da neu-ropatia, pelo que devemos seguir sua evolu-ção(13).

Exploração em carga

Deveremos deixar constância das deformida-des dos pés com o apoio ao solo e no podoscopio(alterações digitais, pé plano...). As garras rígi-das, com pele atrófica e seca, são característicasdo pé diabético; o pé “em gangorra” sugere umaenfermidade de Charcot.


Figura 2. Exploraçaõ da sensibilidade profunda como monofilamento de Semmes-Weinstein.

Figura 3. Úlcera neuropatica plantar e isquêmica no 1ero dedo.

Conceito de pé de risco

Depois da anamnese e a exploração física,podemos catalogar o pé explorado em um “graude complexidade”, que nos informa de formarápida sobre que controles e cuidados precisa opaciente(14). Basicamente se diferencia o pé debaixo risco, por ausência de neuropatia e pulsospresentes (que precisará controles anuais), do péde alto risco por neuropatia ou pulsos ausentesjunto a deformidade ou câmbios na pele o úlceraprevia (que precisará controles frequentes, de 1a 3 meses).

O pé de risco moderado apresenta neuropatia epulsos presentes, pero outro fator de risco car-diovascular ou outro transtorno estrutural do pé,e deveria ser valorado cada 3-6 meses. O pé ulce-rado seria o pie diabético propriamente dito eserá tratado em função do processo patológicoque apresente de forma concomitante com aúlcera (infecção, deformidade, Charcot, isque-mia). De forma esquemática queda refletido naTabela 1 desde baixo risco (0) à pé ulcerado(3)(15).

A continuação desarrolharemos os diferentesprocessos patológicos (úlceras, aliteraçõesmecânicas ...) e posteriormente seu tratamento.Com frequência, no mesmo paciente concorremvários de eles.

ÚLCERAS

Tipos de úlceras

Deveremos anotar as características da úlcera(localização, tamanho, profundidade, as estrutu-ras anatômicas que afeta e si apresenta necrosey/o abscesso) e diferenciá-la como neuropáticaou isquêmica.

Classificações

Existem diversas classificações que nos permi-tem catalogar a gravidade da lesão. Uma dasmais clássicas é a de Wagner(16), pero são másempregadas as classificações da Universidade deTexas e a PEDIS(17,18). A primeira diferencia osgraus de 0 a 3 em função da profundidade e asestruturas afetadas, assim como 4 subgrupos daA à D segundo apresente ou não infecção e/ouisquemia (Tabla 2). A classificação PEDIS inclui5 subgrupos (não só classifica a úlcera): perfu-são, extensão, profundidade (Depth), infecção esensibilidade.

INFECÇÃO

Os processos infecciosos do pé diabéticopodem ser classificados segundo a extensãolocal e a repercussão do estado geral (escalaIDSA [Infectious Diseases Society of America] daclassificação PEDIS)(19) (Tabla 3). De forma prá-tica podemos diferenciar um processo agudo emoderado à severo em quanto à repercussão sis-têmica, de outro más lento com afetação osteo-articular (osteomielites) e repercussão generalvariável.

Exploração e diagnóstico clínico

Pie agudo em urgênciasEste tipo de infecção junto com a isquemia

aguda são os dois processos más graves e queprecisam uma atuação de maior celeridade no pédiabético (emergência) (Figura 4). Suas conse-quências podem ser fatais, com perigo de perdi-da da extremidade e incluso da vida.


Risco

Altera-çãoda

sensibili-dade

Deformi-dades

Úlcera Revisões

0 Não Não Não Anual

1 Sim Não NãoSemes-

tral

2 Sim Sim NãoTrimes-

tral

3 Sim Sim SimMen-sal

Grau de risco e frequência de revisâo

Tabela 1. Grupos de pé de risco. Controles

0 I II III

A (sininfección

niesque-

mia)

Lesão préou

poó-ulce-rativa

completa-mente

epiteliza-da

Úlcerasuperficialque nãoinvolucra tendões,cápsulas

nemossos

Úlceraque

penetratendõeso cápsu-

las

Úlceraque

penetraossos

o articula-ções

B Infecção Infecção Infecção Infecção

C Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia

DInfecção

e isquemia

Infecçãoe

isquemia

Infecçãoe

isquemia

Infecçãoe

isquemia

Estagio Graus

Tabla 2. Clasificação das úlceras da Universidadede Texas

Ademais dos signos clássicos locais de infla-mação, podemos objetivar flutuação, crepitação,câmbios de sofrimento cutâneo e incluso fistuli-zação.

Não é infrequente a coexistência de uma úlcera–que pode atuar como porta de entrada–, assimcomo de necroses tissular, más ou menos exten-sa. São imprescindíveis os estudos com radiogra-fia e uma analítica sanguínea. Se pode solicitartambém uma ecografia (com punção dirigida) ehemoculturas para completar o estudo.

Deveremos tomar boas amostras para micro-biologia, em profundidade, na úlcera ou de outraporta de entrada, onde possa coexistir contami-nação.

steomielitesA Infecção subaguda ou cronificada (com fre-

quência recidivante) do pé diabético, com afeta-ção osteoarticular em forma de osteítes e/ouartritismo é um reto. Sole coexistir uma úlcera ouhá estado presente previamente. Um dedo “emsalsicha”, com edema e eritema, sugere osteoar-trites. Uma proba objetiva de infecção é a palpa-ção do osso desde a úlcera (probe-tobone,PTB)(20) e evidentemente o isolamento de ummesmo gérmen por cultivo de diferentes áreas eestruturas, que no provenham da própria úlcerasenão da “profundidade”.

Aqui a evolução nas radiografias, a ressonânciamagnética e/ou a gammagrafía (com leucocitos)nos informam da extensão da infecção nos pla-nos profundos e permitirá uma planificação dotratamento. Pode ser difícil diferenciar este qua-dro de uma fase inicial da neuroartropatia deCharcot.

Microbiologia

Nas infecções “leves” ou em episódios iniciais,solem predominar os cocos aeróbios Gram-posi-tivos, como Staphylococcus aureus. As infeccio-nes “graves” ou mais cronificadas solem ser poli-microbianas, com presencia tanto de gérmenesaeróbios como anaeróbios, e com um maior pro-tagonismo dos bacilos Gram-negativos (especial-mente, enterobacterias).

Em infecções previamente tratadas ou reco-rrentes em contacto com o âmbito hospitalar ousem ele, podem aparecer micro-organismos sele-


Grados Definición

1 • Sem sinhais ou síntomas de infecção

2

• Infecção que compromete a pele e oTCS somente, que se acompanha de2 dos siguintes critérios:1. Edema ou induração2. Eritema > 0,5-2 em torno da úlcera3. Dolor4. Aumento da temperatura local5. Secreção purulenta

3

• Eritema > 2 cm + 1 dos crit[eriosdescritos anteriormente, ou• Infecção que compromete estruturasprofundas (que se extiende mais parala da dermes e o TCS), como absce-so, osteomielites, artrites séptica ofascites• Sen compromisso sistémico

4

• Qualquer infecção do pé que seassocie â SRIS, caracterizado por 2ou mais dos seguintes critérios:1. Temperatura > 38 ºC ou < 36 ºC2. Frequència cardíaca > 90 lpm3. Frequència

respiratória > 20 respirações/min4. PaCO2 < 32 mmHg5. Recuento de

glóbulos brancos >12.000 o <4.0006. 10% de formas inmaduras

Tabla 3. Escala IDSA da gravedade da infecção do pé diabético*

PCO2: presão arterial de dióxido de carbono;SRIS: síndrome de resposta inflamatória sistémica; TCS: tecido celular subcutâneo* Dentro do subgrupo de infecção da classificaçãoPEDIS

Figura 4. Pé diabético com infecção aguda: absceso no antepé e necrosesno 2º dedo.

cionados multirresistentes ou de difícil tratamen-to (Pseudomonas aeruginosa, enterobacteriasprodutoras de betalactamasas de espectroentendido, enterococos...). Iam infecciones pro-fundas e com necrose (isquemia) podemos isolaranaeróbios, embora normalmente com outrosgérmenes aeróbios (mixta)(21).

Explorações complementarias

As osteólises metáfisodiafisarias nas radiogra-fias são sugestivas de osteítes, especialmente noantepé. Em casos de alta suspeita, com ausênciade signos sugestivos nas radiografias iniciais, éconveniente repeti-las às 2 semanas, quandoentão já podem ser visíveis a osteólises, que ini-cialmente no se observava.

A ressonância magnética, especialmente comgadolinio, nos permite um diagnóstico confiávelda osteomielites, incluso diferencial das afetaçõ-es da neuroartropatia(22). Seria então de eleiçãoante a suspeita de infecção profunda, com exten-são às bainhas tendinosas e à outros espaçosanatômicos, servindo de guia para a planificaçãocirúrgica.

A ecografia nos será útil em manos expertaspara determinar a extensão das lesões menosprofundas, puncionar os abscesso e apreciar aosteólise cortical; por tanto, será uma exploraçãoa ter em conta no pé com infecção aguda (urgên-cias).

A gammagrafía com leucócitos marcadospodem ser de utilidade em casos duvidosos epara delimitar uma extensão anatômica concre-ta, especialmente o SPECT-TC (tomografia com-putarizada de emissão monofotónica, do inglêssingle photon emission computed tomo-graphy)(23).

ALTERAÇÕES MECÂNICAS

Alterações mecânicas características do pé diabético

Consideramos deformidades características dopé diabético as garras rígidas com pele seca eatrofia da musculatura intrínseca, pela afetaçãonervosa da enfermidade, e também um pé planopor uma neuroartropatía de Charcot, na sua fasecrônica. Também podemos encontrar deformida-des comunes a pacientes no diabéticos, comoum hallux valgus.

PIE DE CHARCOT

Definição

Ainda hoje em dia é uma complicação malcompreendida e com frequência descuidada da

diabetes. A neuropatia evolucionada comportauma perda da sensibilidade protetora, junto auma falta de controle vasomotor. Assim é comoem alguns pacientes se inicia um mecanismoevolutivo de fragmentação e reabsorção osteoar-ticular, que comporta grandes deformidades dopé e do tornozelo.

Epidemiologia da neuroartropatia

Solem afetar a pacientes diabéticos com másde 10 anos de evolução de sua enfermidade. Aincidência é de um 15%, em pessoas habitual-mente entre 40 e 60 anos, com polineuropatíasimétrica distal. Solo é bilateral no 20% doscasos, pero se comporta habitualmente de formaassimétrica. A zona mais afetada é o tarso, e o40% dos afetados da neuroartropatia se ulcera-ram.

Curso da enfermidade

Os estadios da enfermidade estão descritos naClassificação de Eichenholtz(24), que diferenciatrês etapas progressivas. Uma primeira (I) dedestruição e fragmentação osteoarticular, que, sinão é bem controlada, pode conlevar uma grandedesestruturação do pé e do tornozelo. Depoisuma segunda fase (II) de coalescência, subagu-da, em que, finalizando os fenômenos de destrui-ção inicial, coexistem os processos de cicatriza-ção. E finalmente uma última etapa (fase III), crô-nica, de remodelado. Na fase I o pé está tumefac-to e eritematoso, com fenômenos de absorçãoóssea e destruição das articulações; podemosencontrar luxações e fraturas. Pode ser dolorosae obliga ao diagnóstico diferencial com um pro-cesso de infecção (osteomielites).

Nas fases II e III, cada vez o pé está com menossignos flogóticos e o paciente com menos dor(pode estar ausente); sem o tratamento adequa-do, o pé pode estar mui deformado e com grandedesestruturação nas radiografias. São típicas aslesões destrutivas no tarso, com aprofundamentodo pé, que adquire um aspecto em gangorra(Figura 5).

Topografia

Há diversas classificações em função da zonaanatômica preferentemente afetado. Uma muitousada é a de Sanders, que diferencia 5 localiza-ções(25):

I: Articulações metatarsofalángicas / falangesII: Articulação tarso-metatarsiana (Lisfranc)III: Articulação de Chopart (talonavicular e cal-

caneocuboidea)IV: Articulação subtalar e tornozeloV: Calcâneo


- Tratamiento de alteraciones de apoyo y marcha, pediatría vs geriatría.

- Biocompatibilidad: soporte, pie, calzado, en pacientes neurológicos y postraumáticos.

- Lesiones frecuentes en el deporte, M.I.- Prevención en deportistas jóvenes y adolescentes (sub17),

en diferentes disciplinas.- Principales lesiones patomecánicas en el miembro inferior.- Teoría del estrés de tejidos.- Tratamiento funcional de lesiones / prevención.- Ecografía en lesiones deportivas.- Típicas lesiones en el futbolista.- Análisis de la marcha.

Ateneo Internacionalde Baropodometría

23 y 24 de Junio del 2018 - Lima, Perú

Vista de La Costa Verde, MirafloresVista de La Costa Verde, Miraflores

Cupo: 25 asistentes - [email protected]

Pon

ente

s co

nfir

mad

os:

Pdgo. Manuel Romero S.

Pdgo. Francisco Escobar R.

Pdgo. Carlos Melchor M.

Pdga. Judith Zacheo P.

Pdgo. Cristian E. Barroso

México

España España

Uruguay

Lic. Gustavo Güerzoni

ArgentinaArgentina

TEMÁRIO PARCIAL

As zonas más afetadas são as articulações deLisfranc (40%) e Chopart (30%). Também muitousada a classificação anatômica de Brodsky(Figura 6)(26).

TRATAMENTO

Prevenção no pé de risco

A prevenção primária começa pensando seestamos ante um pé de risco ou não, e o seugrau. A segunda área ou a prevenção nos pacien-tes de risco consistirá na educação ou nos con-troles de rotina e em medidas ortopodológicas. Opapel da educadora especializada em diabetes ecuidado dos pés será vital, junto com as revisõesmédicas pertinentes (e a da equipe de enferma-gem).

Calçado y suportes plantaresO calçado deve ser adaptado às deformidades,

sem costuras e, em certos casos, a medida. Ossuportes plantares (palmilhas) bem desenhadaspodem ter uma função preventiva básica. Oseguimento pelo podólogo especializado nocampo do pé diabético permitirá detectar preco-cemente as zonas de perigo de ulceração e modi-ficar pertinentemente as palmilhas e/ou o calça-do.

Cirurgia ortopédica preventiva/curativaSe, a pesar de um bom tratamento ortopodoló-

gico, as deformidades no se controlam e teremosrisco de ulceração (bursites, eritema…), podeestar indicado um tratamento cirúrgico ortopédi-co preventivo (com fines curativos)(27).

O objetivo será obter um pé estavel e com apoioplantígrado. Para isto a técnica habitual será aosteotomía; no antepé e em outras regiões, asabordagens tendem a ser reduzidos, para evitara necrose cutânea e infecciones pos-operatorias,não infrequentes em este tipo de pacientes.

Por isso, as técnicas percutâneas podem ser degrande ajuda, por exemplo, para elevar um pri-meiro metatarsiano descendido, antes de que seulcere a pele debaixo da cabeça do mesmo.

Evidentemente outras técnicas podem sernecessárias, como as artrodeses, exostectomías,alargamentos tendinosos...

Em estes procedimentos e, em geral, antes dequalquer ato cirúrgico, é vital conhecer o estado“de irrigação” da extremidade. Em ocasiones, ocirurgião vascular e o radiologista intervencionis-ta deverão realizar uma revascularização ou per-meabilização, antes de levar a cabo a cirurgiaortopédica.

Úlceras sem osteítes (osteomielites)

Estas lesões são habitualmente tratadas semcirurgia na unidade básica de pé diabético.Correspondem normalmente a lesões pouco pro-fundas.

Descarga e curas locaisA descarga é o primeiro aspecto a conseguir

para favorecer a cura da úlcera. Se bem o gessode contacto total(28) é o tratamento de preferên-cia para as úlceras e a enfermidade de Charcotem fase aguda, cada vez mais existem dispositi-vos ortopédicos para conseguir uma descargaseletiva. Ademais, estes terão a vantagem de suafácil retirada, para realizar as curas. Podem irdesde um sapato pós-operatório, com solado emgangorra (ou, melhor, de tornozelo invertido paradescarregar o antepé), ate as botas CAM walker


Figura 5. Pie en balancín por artropatía de Charcot.

Figura 6. Clasifi cación de Brodsky.

com câmera de ar e com diferentes tipos de “pal-milhas” que se adaptam para descarregar a zonaulcerada (Figura 7).

A cura se baseará em desbridar oel tecidonecrótico, evitar a progressão da úlcera e umapossível infecção em profundidade, assim comofavorecer o fechamento da mesma. Para isso,Ademais da utilidade do desbridamento mecâni-co com bisturi, temos diferentes apócitos e pro-dutos que nos permitiram, em um ambientehabitualmente úmido, desbridar, desinfetar, favo-recer a granulação e epidermizar.

Ante curas dificultosas temos a opção da curapor vácuo e as câmeras hiperbáricas (e tambématualmente normobáricas), que favorecem a neo-vascularização acelerando a cura.

Cirurgia ortopédicaAnte a falta de resposta na cura das úlceras,

haverá de valorar-se diferentes procedimentoortopédicos. Ante um equinismo com ulceraçãono antepé, deveremos valorar um alongamentodo tendão aquileo (o um alongamento do gas-trocnêmio medial). Também podemos reduzir apressão debaixo da cabeça de um metatarsianoonde se gero a úlcera, realizando uma osteoto-mía de elevação. Pode ser necessária a colabora-ção do cirurgião plástico, em caso de grandesdefeitos de cobertura.

Úlceras com osteítes

Sole realizar-se o tratamento hospitalizado ecom o apoio da equipe de medicina interna ou deinfecciosas. Porém, será muito importante o bomcontrole da glicemia.

AntibioterapiaÉ essencial obter umas boas amostras para

cultivo e identificar as bactéria/s implicada/s.Para isso, além de obter tecido da profundidadepor biopsia, é importante que o paciente no levetratamento antibiótico prévio (ou que, ao menos,o tenha suspendido entre 1 e 2 semanas antes).

Desbridamento e ressecção ósseaOs princípios do tratamento cirúrgico das oste-

ítes devem ser estritos no pé diabético, com aressecção de todo o tecido desvitalizado, perotendo em conta os conceitos mecânicos, para nogear um problema futuro na função do mesmo.No antepé podem-se realizar ressecções o artro-plastia nos dedos, incluso na primeira articula-ção metatarsofalângica. Podemos realizar umaamputação menor (de um dedo ou de todo oradio).

Nos casos graves, onde exista um compromis-so vascular crítico e incluso risco vital, podeestar indicada uma amputação a nível do medio-pé ou do retropé. A amputação transmetatarsal éum bom procedimento se no é possível salvar oantepé. O resto de amputações proximais do pésão tecnicamente exigentes, más difíceis de pro-tetizar no caso do tornozelo e menos aceitadaspelo paciente. Para isto geralmente se faz aamputação infracondílea.

Pé agudo infectado

É uma emergência pela infecção em profundi-dade (PEDIS I3) e incluso a afetação sistêmicaque pode existir (PEDIS I4)(29). Fístula, absces-so, necroses, isquemia,crepitação... com ou semosteólises e dor variável. O conhecimento dosespaços anatômicos por onde pode decorrer ainfecção, assim como as técnicas de amputaçãosão imprescindíveis para abordar estas graveslesões. Devemos fazer sempre uma valoração doestado vascular prévio, para decidir qual é o tra-tamento mais adequado.

Atuação em urgênciasUma vez tomadas amostras para microbiolo-

gia, se iniciará antibioterapia endovenosa empíri-ca. Habitualmente se usa amoxicilina e ácido cla-vulánico junto à gentamicina ou quinolonas.Outras opções, em casos más severos, podemser a piperacilina-tazobactam, a teicoplanina ouo imipenem(30).

Desbridamento e amputaçõesDevem realizar-se os abordagens necessários

para desbridar todo o tecido necrótico e o conte-údo purulento, deixando bem drenados os dife-rentes espaços anatômicos. Ante a falta de viabi-lidade de um dedo o de todo um radio, podemosrealizar uma amputação do mesmo. É recomen-dável deixar abertos parcialmente estes aborda-gens, com as estruturas nobres, como os tendõ-es, e se for possível, cobertos.

Em certos casos graves pode ser necessáriauma amputação maior, pero é aconselhável reali-zar um desbridamento amplo e revalorizar ás 48


Figura 7. Descarga com palmiha e bota curta..

horas. Em casos de defeitos de cobertura, podeser necessária a colaboração do cirurgião plásti-co.

Neuroartropatia de Charcot

Tratamento ortopodológicoO tratamento precoce nas fases iniciais da neu-

roartropatia permitirá evitar a deformidade dopie. A descarga e contenção na fase aguda serãovitais; além disso, o tratamento se alongarávários meses, ate que a enfermidade chegue auma fase III de remodelado(31). A contençãocom botas CAM walker ou outras orteses simila-res (ou o gesso de contacto total) deve seguir umcontrole estrito pelos profissionais, para evitaro9 fracasso do tratamento.

Opções cirúrgicas: abordagens, técnicas e estabilizaçãoSe fracassa o tratamento ortopédico, a defor-

midade mais grave e habitual será o pé plano. Seé instável à exploração física e apresenta zonasde compromisso cutâneo e incluso ulceração“resistente”, deveremos arquitetar o tratamentocirúrgico.

O objetivo final é evitar uma amputação, masnossa intenção será conseguir um pé:

• Estável• Plantígrado (com acomodação a uma órteses-

calçado)• “Funcional”

A técnica mais habitual para reconstruir e sal-var o pé será a artrodeses. Outras técnicaspodem ser a exostectomía de zonas proeminen-tes (sempre que tenhamos conseguido uma esta-bilidade do pé, por artrodeses o fusão espontâ-nea), o alargamento do tendão Aquileo, etc. Aartrodeses pode realizar-se de forma percutâneaou bem com incisões reguadas sobre as zonasafetas.

Para conseguir uns bons resultados, a tendên-cia é utilizar uns sistemas de osteosínteses queaportem muita estabilidade (“superconstruçõ-es”)(32), dada a consolidação retardada emestes pacientes e por as grandes deformidadesque apresentam. Também existe a possibilidadede realizar a estabilização com osteotaxis, quedependerá da “escola”, em casos de revisão apóso fracasso de uma osteosínteses, segundo o esta-do das partes macias o da existência de umainfecção ativa.

As “superconstruções” se podem conseguircom:

• Placa plantar• Placas bloqueadas

• Parafusos o pernos axiais• Prego endomedular (tornozelo)

Estes “sistemas” se caracterizam por estender-se em ocasiones a articulações não afetas, asvezes encurtando o pé e criando um sistema omais rígido possível(33). As placas bloqueadasassociadas a parafusos são um sistema muitousado, embora a tendência seja utilizar sistemasendomedulares, sós ou associados a placas y/oparafusos.

Estes tem vantagens como favorecer o posicio-namento “anatômico” do pé, oferecer mais resis-tência mecânica, necessitar menor incisão e nãoquedar expostos ante o fracasso cutâneo. Detodas as formas, em caso de infecção pós-opera-tória, seu tratamento pode ser mais dificulto-so(34) (Figura 8).

Resultados do tratamento cirúrgico de CharcotÉ muito importante sempre realizar um estudo

vascular prévio e uma seleção do paciente, poisestes procedimentos tem uma alta mobilidade(deiscência ou necroses cutânea, infecção, pseu-doartroses...). O êxito dependerá em grandemedida da indicação e preparação do paciente. Aconsolidação se consegue em mais de 2/3 par-tes, embora a pseudoartroses não sempre é umfracasso, se o pé permanece estável.

O rango de amputações vá do 1% ao 7%, perosi apresenta uma úlcera previa ascende hasta um30%. Ainda assim, ha autores que promulgam otratamento cirúrgica quase como primeira opçãono Charcot em fase III, pois o índice de recorrên-cia das úlceras com o tratamento ortopodológicopode acercar-se ao 50%(35).

Matéria extraída de la revista: Revista del Pie y Tobillo

Tomo XXVIII • Nº 1 • Junio 2014,


Figura 8. Recidiva de pie en balancín por fracasode osteosíntesis. Reconstrucción con tornillos canu-lados de 6,5 mm.

Revista editada por la Sociedad Española deMedicina y Cirugía del Pie y Tobillo (SEMCPT)

www.semcpt.es

Correspondencia:Dr. Albert Pérez Fernández Hospital

Universitario de Bellvitge c/ Feixa Llarga, s/n08907 L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Correo electrónico: [email protected] de recepción: 12/05/2014

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Introdução

Sempre te tratou, em cirurgia médica, emforma cruenta certos processos de infecçõesungueais pédicas consistentes em criptoses dasbordas laterais das lâminas e no canal ungueal.Ali a ferida causada por traumatismos locais emuna unha deformada e apoiada patologicamenteno canal, evoluciona em um processo supurado,com ou sem granuloma piogênico, que não temremissão, se não se retira a espícula penetradana ferida.

O tratamento médico cirúrgico, que soluciona oprocesso agudo presente, pero sem garantir suarecidiva, é a ablação da lâmina ungueal, fato queda lugar a que a unha cresça novamente, já quese não mexer na matriz, só se descola a lâmina ese retira de ela. Com este procedimento terapêu-tico é frequente a recidiva do procissão, e aindaas vezes agravado, pela alteração matricial, asvezes produzida na ablação por avulsão da unha.

A técnica que garante sua cura, é aHemimatricectomía do sector morfologicamentealterado, com cura ou com uso de fenol na zonaressecada.

Esta última técnica, ainda que cura definitiva-mente a onicocriptoses deixa uma mutilaçãoantiestética da unha, indesejada principalmentepelos pacientes femininos que priorizam a parteestética dos pés.

Esta afecção tem sido apresentada emPodología Médica e começado a estudar-se eaprofundar na etiopatogenia da onicocriptoses;em primeiro lugar para prevenir a aparição doprocesso mediante a educação do paciente e emsegundo lugar, quando esta patologia está insta-lada, como curar a sepsis e como modificar pormeios não cruentos, a deformação da lâminaungueal, que é o fator principal e determinantedo processo de criptoses.

Se chegou a conclusão e a evidencia de uma

verdade axiomática: “A lamina ungueal é maleá-vel às pressões externas que atuam sobre elasem forma continua e em una direção e sentido,modificando sua forma.”

Isso se comprova ao observar a morfologiaungueal alterada, quando os dedos laterais seapoiam sobre ela (clinodactilia), ou quando aponta fina do calçado comprime lateralmente osdedos, etc. aumenta a curvatura da lâmina noplano transversal, reproduzindo uma deformaçãoda unha “em telha”. Esta é a deformação maisfrequente e propicia para complicar-se em “unhaencarnada”. Entende-se que ao estarem apoia-das as bordas laterais verticalmente sob oscanais, qualquer traumatismo sobre a unha, se éafiada, ferirá o canal onde está apoiada, produ-zindo a solução de continuidade epidérmica que-dando encriptada em ela, facilitando assim asepsis correspondente, pelo qual o processopatológico se conhece como onicocriptoses.

Anatomia normal da unidade ungueal e sinaisfísicos nas enfermidades ungueais

Anatomia normal da unhaImportância funcional

Lâmina ungueal

Estrutura queratinizada rígida que continuacrescendo toda a vida.

Biconvexa, atua como uma ferramenta, a qualestá firmemente aderida à extremidade distal dodedo. Assiste à fina manipulação e percepçãotáctil a través da contrapressão. Sua dureza sedeve particularmente à queratina especializadaque se encontra principalmente nas unhas, etambém no cabelo (fâneros da pele).

Dobras laterais da unha (sulcos)

As estruturas cutâneas dobradas lateralmente


É possível, por Meio de Tratamento Podológico Incruento,Corrigir as Deformações da Lâmina Ungueal.

Judith E. Zacheo Puertas, Técnica en Podologia Médica. Uruguai.

ao redor da unha as denomina-mos sulco ungueal. Os sulcos sãoimportantes na retensão da unhae evitam a penetração de mate-riais estranhos debaixo da lâminaungueal.

Dobra proximal ungueal (pos-terior o dorsal)

É uma estrutura cutânea emcontinuidade com a borda proxi-mal visível da unha. A cara ven-tral da dobra proximal da unhacontribui na formação dorsal daunha e fornece uma proteção físi-ca à estrutura de formaçãoungueal, contribuindo na adesão física da unha àunidade ungueal.

Cutícula

Capa da pele estendida desde a dobra proximalda unha aderida á cara dorsal da unha.

Fornece uma vedação física contra micróbios eirritantes que de outra forma ficariam adjacentesà matriz e perturbariam o crescimento ungueal.Isso se manifesta quando a cutícula se perde e aunha mostra estrias transversais elevadas.

Matriz ungueal

Funcionalmente existe certa controvérsia pelaextensão da matriz ungueal. Para a maior parteé apropriado pensar que ela vá do sector maisproximal do leito ungueal, limitada distalmentepela margem distal da lúnula e proximalmentepelo limite da unidade ungueal. Ela ocupa a lar-gura da unha e forma toda a maior parte da lâmi-na ungueal. A unha é continuamente produzida através da vida, diferentemente de como sucedecom o pelo, o qual é produzido em ciclos. A fun-ção alterada da matriz pode refletir enfermida-des sistêmicas como as linhas de Beau ou porefeitos de drogas ou tumores locais.

Lúnula (meia lua)

Estrutura epitelial pálida debaixo da unha pro-ximal e visível com uma margem distal crescenteseparando-a do leito ungueal, é mais proeminen-te nos polegares e nos primeiros dedos do pé.

A lúnula representa anatomicamente a margemdistal da matriz. Difere do leito ungueal na suasuperfície aparentemente após da avulsão: nãotem estrias longitudinais e a aderência da unhaem este lugar é bem menor que no resto do leitoungueal.

Leito ungueal

É um leito epitelial vascularizado sob o qualdescansa a unha desde a lúnula ate o ponto deseparação da unha com a polpa. O leito unguealtem um grupo de dobras longitudinais corres-pondendo à superfície inferior da unha. Issoaumenta a área de fixação entre as duas estrutu-ras e de esta forma incrementa a aderência.

Banda onicocorneal

A margem distal do leito ungueal tem um con-traste cor vermelho tijolo em raças caucasianasou marrom em afro-caribenhas. Representa umabanda estrutural de aderência incrementadaentre a unha e o leito ungueal. Funcionalmenteisso minimiza a onicolises traumática, e a debili-dade em este lugar pode ser refletida em derma-toses que manifestam onicolises.

Hiponiquio

É a margem cutânea que queda debaixo daborda livre da unha no lugar de separação doleito. Debaixo da borda livre da unha.

Sulco distal

Elevação cutânea, prolongada demarcando aburca entre as estruturas subungueais e a polpado dedo. Este é o primeiro elemento embriológi-co da unidade ungueal que é visível entre a oitavae a décima semana de gestação.

Sinais patológicos da unidade ungueal

Unha em vidro de relógio

Definição

Incremento transversal e longitudinal da curva-


Imagen extraída de internet

Cutícula

Cutícula

Borada livre

Lâmina ungueal

Lâmina unguealMatriz ungueal

LúnulaHiponíquio

Hiponíquio

Leito ungueal Raiz da unha

tura da lâmina ungueal associada com inchaço(edema) de tecidos macios e alterações da entre-laçam geométrica entre os componentes distaisdo dedo (Dedos em palito de tambor)

Clínica

• Aumento transverso e longitudinal da curvatu-ra ungueal.

• Hipertrofia dos tecidos macios que compõema polpa digital.

• Hiperplasia do tecido fibrovascular na base daunha, permitindo que a unha seja redondeada.

• Cianoses local.

Ângulo de Lovibond: o ângulo na união, entre alâmina ungueal e a dobra proximal são de 160°para unhas normais. Na deformação de unhasem vidro de relógio é de 180°.

Angulo de Curth

O ângulo na articulação interfalángica é normalaproximadamente de 180° na deformação deunhas em vidro de relógio está diminuída em160°.

Janela de Schamroth

Quando as caras dorsais dos dedos das mãosopostas, se opõem, uma janela de luz é visívelnas bordas laterais nos ângulos de Lovibond.Como este ângulo esta obliterado na unha comcurvatura em vidro de relógio a janela se fecha.

Outros

Radiologia: Aparece uma desmineralização dasfalanges com engrossamento da diáfise cortical.

Mecanismo: Aumento do fluxo vascular a travésde uma vasodilatação do plexo vascular da unida-de ungueal, mais que a hiperplasia dos vasos.

Classificação de unhas em vidro de relógio

Formas idiopáticas

Desordenes dos órgãos torácicos (compreen-dem ao redor do 80% dos casos de unhas emvidro de relógio frequentemente com aDenominação comum de hipoxia).

• Enfermidades broncopulmonares.• Tumores de tórax. • Enfermidades cardiovasculares.

Desordenes do trato alimentar. (5% dos casos).• Câncer esofágico, gástrico e colonico.• Enfermidades do intestino delgado.

• Enfermidades do colon.• Hepatite ativa crônica.• Cirrose primaria o secundaria, etc.

Origem endócrina

Causas hematológicas:• Policitemia primaria ou secundaria e associa-

da com hipoxia.• Envenenamentos por fósforo, arsênico, álcool,

mercúrio o berilo.• Avitaminoses A.• Mala nutrição, Kwashiorkor.• Siringomielia.• Lúpus eritematoso, etc.

Koiloniquia

Definição

É a curvatura inversa nos eixos transversal elongitudinal dando à unha uma cara côncava dor-sal, o nome deriva do grego colher.

Clínica

Os dedos de mãos e pé podem ser afetados, o


Imagen extraída de internet

Koiloniquia

polegar particularmente, seguido dos dedosadjacentes. A unha pode engrossar, adelgaçar,amolecer ou não ter câmbios na sua textura.

Outros

O conteúdo em cistina pode estar diminuídoem associação com tricotiodistrofia.

Variantes

• A hiperqueratoses do leito ungueal distal podeproduzir distorção e pode ser pela infecção der-matofítica ou psoríase que podem ser as causassubjacentes.

• Sulco longitudinal se vê no líquen estriado.• A koilonikia serrada se apresenta com as

estrias transversais adicionais e responde as inje-ções de esteroides intramatriciais.

• A koilonikia infantil é comum e normal nosdedos dos meninos.

• Deficiência de ferro e na hemocromatoses.• Característica familiar e racial (tibetanos).

Mecanismo

As teorias incluem:1. Angulação da matriz devido a câmbios dos

tecidos macios.2. Atrofia do leito ungueal devido a câmbios

vasculares e anoxia.3. A hiperqueratoses distal do leito devido a

enfermidade epidérmica e 4. Efeito de pressão transmitido pelos MMII.

Classificação da koiloniquia

Formas idiopáticas.• Congênitas e hereditárias• Unhas fissuradas• Leuconiquia• Osteo e onico displasias

Formas adquiridas• Cardiovascular e hematológicas• Anemias• Deficiência de ferro• Enfermidades coronárias • Infecções por sífilis micoses.

Formas endócrinas• Acromegalia• Diabetes• Hipotiroidismo

Formas traumáticas e ocupacionais• Ácidos e alcalinos• Petróleo e óleos de máquinas• Solventes químicos

• Avitaminoses B2 e especialmente C• Dermatoses, Raynaud. • Enfermidades do tecido conectivo, etc.

Sobrecurvatura longitudinal

Definição.A sobrecurvatura se faz somente no eixo longi-

tudinal

ClínicaChamada em bico de loro quando não ha anor-

malidade de unha associada. A sobrecurvatura ésobre a borda livre não incidindo no leitoungueal, pode ser parcialmente reversível ao sersubmergida em água.

As anormalidades ungueais podem ver-se se asobrecurvatura esta associada a psoríase ou aesclerose sistêmica.

OutrasA reabsorção da falange distal vista em raios X,

em psoríases, traumas e escleroses sistêmicas.

MecanismosDesconhecido o mecanismo para as unhas em

bico de loro. A perda dos tecidos macios e doosso subjacente causa a sobrecurvatura emoutras enfermidades ou pós traumatismo.

Associações sistêmicasPsoríases, traumatismo, escleroses sistêmica.


Sobrecurvatura longitudinal

Sobrecurvatura transversa

Sobrecurvatura transversa

DefiniçãoA sobrecurvatura transversa da unha frequente-

mente se apresenta com malestar devido a inju-ria na dobra lateral ou dor, surgindo da causa pri-maria Ex. Exostoses subungueal, alterações orto-pédicas, etc.

ClínicaFrequentemente no dedo gordo, pero pode afe-

tar qualquer dedo onde o tecido subunguealcambie a influencia morfológica da unha. Aforma comum é a unha em pinça ou em trombe-ta: a sobrecurvatura é mais marcada distalmen-te, pode ser completa ao ponto que encerra aunha num cone do leito formado por tecidosmacios. Pode ser extremadamente dolorosa. Otecido macio e o osso subjacente podem serreabsorvidos.

OutrosA radiografia pode revelar uma exostoses

subungueal ou um incipiente osteoartrítico.

Mecanismo atribuído a:• Aumento da matriz originada por osteofitos• Hipertrofia da falange distal por tufo ósseo• Exostoses subungueal o hiperosteoses distal• Infecção por dermatofitos• Psoríases

Variedades• Forma de pinça mais curvada na parte distal• Forma de telha ao largo do leito ungueal• Curvada sobre si mesma nos ângulos laterais

afiados, tendo aspecto normal desde a vista dor-sal.

Associação sistêmicaVista em psoríase e osteoartrite, pero não em

outras associações sistêmicas.

Frente a estes mecanismos etiopatogênicos, sededuze que o fator mais importante é a deforma-ção transversa da lâmina ungueal, e si ela tomoutal forma por sua maleabilidade frente a forçaspuramente mecânicas exteriores circundantes,compreenderemos que si minimizamos forçassobre ela, contrarias às que determinaram suadeformação, lograremos sua correção morfológi-ca, afastando-a definitivamente das condicionesetiopatogênicas anteriormente descritas.

Tratamento

Tratamento ortopédico da lâmina ungueal

Introdução

A lâmina ungueal é delicada e requere umentendimento de sua biologia. Sendo de grandeimportância um correto diagnóstico da patologiaa tratar, assim como a técnica ortopédica de elei-ção indicada para sua correção.

Ortonixia

DefiniçãoÉ o, ou os métodos pelos quais se trata de

modificar a morfologia ungueal.Partindo de esta base, muitas e diferentes tem

sido as técnicas que se tem aplicado para lograro cambio para o supostamente normal da morfo-logia ungueal; a que tem sido modificada pordiferentes causas.

A dinâmica e maleabilidade da unha é o quenos permite desde a matriz modificar sua curva-tura transversal exagerada. Aplicando a existên-cia de memória molecular dos elementos a utili-zar, pero com a variante que essa memória serácontrolada pelo profissional que trata dita pato-logia.

Técnicas de ortonixia

Os tratamentos propostos para modificar aforma da unha, datam de más de 60 anos utili-zando materiais que se disse possuem “memóriamolecular.” Esta propriedade consiste na quetem certos corpos materiais que ao ser deforma-dos mecanicamente por forças apropriadas, aosuspender-se estas, voltam a adquirir sua formainicial, como si suas moléculas constitutivasguardaram memória da forma que possuíamantes de ser deformadas.

O material que possui memória molecular maisperfeita é o aço e justamente com arame deacero foi que se começaram a desenhar “correto-res ungueais” que abraçando a lâmina unguealem forma transversa e engatando os extremos doarame nas bordas laterais da unha, por sua elas-ticidade memórica, tracionam eles para afora epara arriba, se opondo à deformação, e ao man-ter se em forma continua no tempo, logrará acorreção da deformação.

Como este método era compatível, e se logra-vam resultados satisfatórios, o modelado doarame para adaptá-lo á unha, devia fazer-sesobre um molde de gesso, o que resultava bas-tante trabalhoso e complexo frente a novos pro-cedimentos que foram aparecendo e que utiliza-vam o mesmo esquema de tratamento, pero comoutros materiais mais fáceis de aplicar. Estesmateriais foram primeiramente: lâminas de plás-tico e depois tensores formados por bandas elás-ticas de látex.

Estas últimas são as que melhor se adotam as


forças que se devem aplicar à lâmina ungueal,tanto na direção e sentido como na magnitudedas mesmas, as que tracionando sob a lâmina daunha modificarão a esta ate adquirir a forma quenão seja susceptível á patologia que determinouo tratamento.

Com estes materiais e as propriedades físicasque possuem, se têm desenvolvido técnicas decorreção morfológica ungueal e os elementos uti-lizados para isto são os “corretores ungueais”.

Estes se classificam em três procedimentosdeferentes, porem os três possuem os mesmosprincípios físicos.

1º Corretores de arame de aço.2º Corretores formados por lâminas de plásti-

co.3º Corretores acionados por bandas de látex.

1º Corretores de arame de aço.

Estes se modelam sob a unha seguindo umalínea transversal sobre ela, e na sua parte meiase curva o arame no plano da lâmina em formade “Omega” com sua abertura para a borda livre,e os braços laterais prolongados ate chegar nasbordas laterais da unha, se dobram em forma degancho abaixo e ao centro da lâmina, fixando sea eles, abraçando suas bordas laterais. Nestaposição com uma pinça especial, fechando a“Omega”, se da tensão ao sistema e os ganchoslaterais vão tracionar as bordas, onde estão asse-gurados, para arriba e para afora corrigindo acurvatura transversal da unha.

À medida que a borda ungueal se levanta, oarame perde sua tensão, e para restaurá-la, seirá fechando más a “Omega” hasta lograr acorreção desejada.

2º Corretores formados por lâminas de plástico. (Lâminas de memória molecular.)

Estes corretores estão formados por uma lâmi-na delgada de um material plástico especial(estireno rígido), cortado em forma de rombo e

cujo eixo maior se faz coincidir com a largura daunha (direção transversal) o mais cerca da cutí-cula. O eixo menor do rombo segue a línea longi-tudinal meia da unha. A través de este eixomenor se adere à unha com um pagamento espe-cial (cianoacrilato), quedando assim a lâminacorretora horizontal, reta, com suas bordas late-rais longe e para arriba das bordas laterais daunha, que estão curvados e no fundo dos canais(unha em telha). Com o mesmo pagamento sefixan os extremos do rombo sobre a unha, des-cendo-os para colá-los. De esta forma ambosextremos do eixo maior do rombo, por açãomolecular da lâmina plástica, tracionará paraarriba e para fora as bordas laterais da unha, rea-lizando o mesmo efeito que os corretores dearame de aço. Esta técnica tem a desvantagensde não poder variar a força corretora tracionanteporque a mesma está determinada pela forçaelástica da lâmina de estireno que é uniforme edeterminada por sua espessura. De igual modose logra a mobilização e correição da morfologiaungueal.

3º Corretores acionados por bandas de látex

Este é o procedimento que oferece mais recur-sos na aplicação de forças; tanto na sua magni-tude, como nas direções de tração das mesmas.Para isto se conta com a força elástica do látexque ao ser deformado, por ter “memória molecu-lar” tende a recuperar sua primitiva dimensão,exercendo uma força diretamente proporcional àmagnitude de sua deformação (estiramento), deaí o gradiente de força que se possa utilizar.

Estas bandas elásticas, selecionados pelo seudiâmetro e espessura segundo o caso, se fixamou enlaçam, dando as flexões necessárias edeterminantes para lograr a magnitude da forçade tração nos corretores que com um pagamentoespecial (cianoacrilato) foram aderidos à superfí-cie da unha. Existem dos tipos de corretores quese ativam com bandas elásticas. Por sua formatem diferentes nomes: “BITAS” que tem a formade um gancho semelhante às bitas de enganche


Corretores Ungueais

das amarras dos barcos nos portos; e o IGLU,corretores hemisféricos similar à forma de umiglu que tem uma ranhura profunda circularcerca da base.

Previamente se prepara a lâmina ungueal, ava-liando-a pela sua espessura e deformação morfo-lógica da sua curvatura transversa; estes correto-res se fixam em lugares convenientes, justa epo-niquiais e nas bordas laterais da unha, maiscerca do canal onde a unha se apoia mais, paraque se levante e se corrija. Nos ganchos das bitasou nas ranhuras dos iglus, se engancharão asbandas elásticas para que ao tracionar de eles,como estão colados na superfície da lâminaungueal, van mobilizar a esta, de acordo ao planode tratamento proposto.

Mas o mais importante de este último métodoé que ao fixar se os corretores na lâmina, cercada raiz da unha, produzem o movimento damesma e como próximo a ela se encontra amatriz ungueal, esta também se mobiliza,logrando a correção definitiva.

De acordo á seleção do corretor, banda delátex, tensão da mesma (reflexiones), preparaçãoda lâmina ungueal e tempo utilizado para o des-envolvimento do tratamento pelo profissional; éque quem determina a mobilização da lâmina nasua curvatura transversa não será o elemento

ortopédico somente (lâmina de memória molecu-lar) sino o Podólogo que com sua avaliação pré-via do paciente e plano de tratamento.

Conclusão

De esta forma utilizando um método nãocruento logramos a correção da unha desde amatriz, respeitando sua integridade funcional eestética evitando complicações secundarias.

Téc. Pod. Méd Judith E. Zacheo PuertasDirectora Técnica de TCP

(Terapia Científica Podológica)Presidente de ATPU

(Asoc. de Técnicos en Podología del Uruguay)[email protected]

[email protected]


Corretores Ungueais

Corretores accionados por bandas de látex

Etapa 1 - colocação

Etapa 2 - evolução

Etapa 3 - resultado


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