REUMATOLOGIA CTO

Clasificacin de articulacionesArticulacione ssinoviales

Clasificacin de articulaciones Fibrosas INMOVILES Suturas craneales Sindesmosis Gonofosis Cartilaginosas Sincondrosis Cartlago hialino Snfisis fibrocartlago Pubis Discos intervertebrales SINOVIALES Todas las articulaciones perifricasJOVENES LES Espondilitis Sholein Viejos PAGEt Arteritis temporal Polimialgia rematica Hombro de Milwaukee

ANALISIS DE LIQUIDOLa glucosa y celularidad ayuda a diferenciar entre mecanico, inflamatorio y sptico

MECANICO es casi igual que el normal, se debe a una artorsis y traumatismo

El complemento esta bajo en LES y AR Alto en enfermedad de REITER

En sptico los PMN elevados

ANTICUERPOS

ANAs FUNDAMENRTAL EN LUPUS Antinucleares 98% LUPUS Y 100 DE LES NDUCIDO Anti DNA Cadena doble es ESPECIFICO DE LUPUS , se asocia a nefritis ES ESPECIFICO

Ro LUPUS NEONATAL Menor riesgo de nefritis LA SM El MS ESPECIFICO pero solo presente en el 30% Slc70 Anti JO1

ANCAS Su presencia fluctua con acgividad de enfermedad C-Anca SENSIBLE Y ESPECIFICO PARA EL WEGENER P Anca

ANTIFOSFOLIPIDOS ANTICOAGULANTE LUPICO Poder predictivo ANTI CARDIOLIPINA

EXTENSION DE AFECTACION ARTICULARMonoarticularOligoarticularPoliarticular

Aguda: menos de 6 semanas Crnica: ms de 6 semanas

AGUDA Monoarticular Microclistalinas Sptica Reactiva Poliarticular Gonococo Por virusCRONICA Monoarticular TBC Fngica Oligoarticular Psoriasica Poli Reumatoide Psoriasica

ARTROCENTESISDe eleccin , inicial Se realiza siempre se puede guiar por USG

FIEBRE Y MALESTAR GENERAL APARECEN EN TODAS LAS INFLAMATORIAS

TRATAMIENTO

2 aproximaciones

Sntomas leves sin dao a rgano vital AINE +/- corticoides sontomas graves con dao de rgano CE dosis altas Inmunospresor DX USG mtodo de eleccin para estudio de partes blandas y articulaciones profundas RMN para DX del raquis

VASCULITIS

Es la inflmaciaon de la pared vascular, puede afectar mono o multisistemica En las NECROTIZANTES el pronostico es grave

CLASIFICACION SHONLEINLEUCOCITOCLASTICASCRIOGLOBULINEMIAWEGENER CHURGMIROPANPAN CLASICAKAWASAKIArteritis de la temporal TAKAYASU

VnulasXXXXXXXXX

ArteriolasXXXXXXXXXXX

Musculares

XXXXX

Roncales

PATOGENIADepsitos de inmunocomplejos PAN CLASICA ANCAs WegenerRetardada y celular en Granulomas

DIAGNOSTICOHISTOLOGICO Diferencia entre la PANm y Wegener en el que el calibre de lso vasos es igual, es la presencia de granulomas presentes en WEGENER y ausentes en el PANm

NO BIOPSIA EN TAKAYASU es arteriografa

CLINICA Pan clsica Pequeo y mediano calibre Afectacin PARCHEADA Clnica renal (70%) es x ISQUEMIA GLOMERULAR DE LA AFERENTE Hay HTA en el 70% se afectan las bifurcaciones Mortalidad cardiaca es lo ms frecuente Artralgias por anticuerpos ASOCIADO A HEPATITIS y Tricoleucemia Microscpica Afectacin capilares y vnulas No hay micronaeurismas Asociado a P-Anca y C Anca AFECCION PULMONAR Hay necrosis fibrinoide CAPILARITIS PULMONAR P ANCA Wegener Parecida al PAN Ms se afectan pequeo calibre Hay granulomas CLINICA VIA AREA SUPERIOR Y PULMON Hay infiltrados CAVITADOS NO MIGRATORIOS Rion con GNRP HEMATURIA Y PROTEINURIA Ndulos pulmonares cavitados 90% asociacin con C-ANCA DAR PREDNISONA DOSIS ALTAS Churg Ilfiltrado migratorio Pulmonar EOSINOFILIA PERIFERICA AFECTACION RESPIRATORIA TIPO ALERGICA Clnica de ASMA Diferencial Afecta vasos de mediano calibre capilares y vnulas GRANULOMAS Hay cels gigantes Participacin pulmonar , INFILTRADO migratorios bilatrales no cavitados Afectacin renal menos agresiva Shonlein henoch PEQUEO CALIBRE Aparte de PURPURA Dolor abdominal aveces sanguinolentas Peditrica Afectacin renal PURPURA PALPABLE extremidades inferiores Artralgias Hematuria o proteinuria leve Si tiene glomerulonefritis es mal pronostico Aumenta la IGA TX Reposo con corticoides poco tiles si hay afeccion renal

Arteritis de la temporal Cefalea Alteraciones VISUALES Amaurosis por afeccion neuritica isqumica 3 ELEVADA VSG Anemia normo normo Aumenta la F Alcalina DX histolgica Asociacin a polimialgia reumtica PREDMINIO EN ANCIANOS BUENA RESPUESTA A CORTICOSTEROIDES DX Biopsia de la temporal a todos ltimamente ecografa que no es Dx pero orienta TX Corticoides Si hay afeccion ocupar inicair antes de la biopsia hay que prevnir la osteoporosis con calcio vitaminas d y biofosfonatos SE ASOCIA CON POLIMIALGIA REUMATICA , si solo presenta estos sntomas hay que dar dosis bajas de corticoides

La palpacin de las arterias puede resultar normal

TAKAYASU Vasos de Mediano y GRAN CALIBRE Subclavia 93% Cartida 60% Clnica se deriva de la isquemia DISTAL del vaso afetado Subclavia : raynaud claudifacion y asuencia de pulso radial Cartida AIT ACVA Raz aortica con insuficiencia PRECISA CX Hay que controlar la inflamacin con corticoides Criterios DX Inicio menor de 40 aos Claudicacin superiores Disminucin de plso braquial Diferencia de la presin arterial sistlica entre los brazos Soplos sobre subclavia o aorta abdominal Arteriografa anormal CORONARIAS SE AFECTAN EN MENOS DEL 10% TX DOSIS ALTAS DE PREDNISONA Pueden ser insuficientes para el control ESTUDIO CMPLEMENTARIO ARTERIOGRAFIA PUEDE HABER estenosis, aneurismas

CRIOGLOBULINEMIAPresencia de crioglobulinas que precipitan a 4 grados pueden ser igG o IgM monoclonal Ig G poli e IgM monoclonal IgG e IgM poli Tipo 1 son discrasias de cels plasmticas y linfoprolifertvasTipo 2 y 3 mixta se asocia a VHC

Clinica Purpura palpable Articualr Mononeuritis Renal Hematuria Proteinuria IR TX Control de enfermeda de base Corticoides Plasma Citostaticos Linfomas Infeccin de VHC Interferon alfa y ribavarina BECHETUlceras orales autolimitadas pero recurrentes Que se asocia a + 2 de estos Ulceras genitales recurrentes Lesin cutnea Lesin ocular (uveites anterior o posterior) Fenmeno de patergia Pustula post inyeccin de suero salino intradrmico Clnica Articulares TGI ULCERAS Vasculares SNC

TX Ulceras orales Corticoides tpicos o colchicina Ocualres LO MS GRAVE Uveites corticoides opicos Posterior ciclosporina y anti tnf con corticoide GI CORTICOIDES SNC CORTICOIDES CON INMUNOSUPRESORESCOMPLICAICON MAS GRAVE ES LA UVEITIS

TRATAMIENTOS EN GENERAL Corticoides efectos secundarios Oculares catarata y glaucoma CV: HTA e IC GI: ulcera pancreatitis y hemorragia Endocrinos aumenta la Gluy lpidos sodio k y Ca Musculos: miopatas y osteoporosis Neuro convulsiones Dermatolgicos acn, hirsutismo fragilidad capilar

ARTRITIS POR MICROCRISTALES

ETIOLOGIA DE GOTAEl 90% se debe a disminucin de excrecin Diurticos es la causa ms indetificable Salicilatos a de 600 mg se da un hipouricemiante Alopurinol Si es de 500 mg Sd nefrtico CLINICAREVERSIBLES Necrosos fibrinoide Semilulnas epiteliales Infiltrados inflamatorios Vasculitis necrotizaneIREVERSIBLESEsclerosisSemilunas fibrosas

Hay Minima Mesangial Focal Difusa Membranosa

PRONOSTICO CORTOPLASZO Infeccin Rion SNC Largo plazo Infarto Arteriosclerosis MORTALIDAD DE 10 AOS 25%

Anticuerpos les

Antinuclear LES 98% Inducido por farmacos Anti ADN DS Se correlaciona con actividad nefritis ANTI SM El ms especifico

PARAMETROS DE ACTIVDIADINESPECIFICOS VSG Pcr Anemia crnica

DIAGNOSTICOSe tienen que cumplir 4 de 11 criterios1. Eritema malar 2. Discoide 3. Ulceras orales4. Fotosensibilidad5. Leucopenia6. Artritis7. Ana positivos 8. Enfermedad neurolgica9. Renal 10. Serositis11. Inmunolgico

LES POR FARMACOS (LESLIKE) NO HAY PREDOMINIO SEXUALNo se afecta el SNC ni renal AAN 100% no hay anti DNA ds ni SM Si hay ANTIHISTONAS Es de inicio abrupto pero semanas o meses de consumo del frmaco

LUPUS Y EMBARAZOFertilidad conservada Hay que evitar glucocorticodies de vida medi alarga AINES antipaldicos e inmunosupresores

LUPUES CUTANEO SUBAGUDOPuede haber leucopenia Los ana estn en 80% Se asocia a anti RO y LA y haploptios b8 y DR3 NO SE ASOCIA A FRACASO RENAL Y NEUROLOGICAS

Les neonatal 5% en las que hay ANTI RO Sjogren Les Madres sanasClnicas Cutneas subagudo Trombopenia Bloqueo cardiaco congnito

ANTIFOSFOLIPIDOSTrombosis Anticuerpos antifosfolipidos

DXClnica Trombosis arterial o venosa Abortos en repeticinAnaltica Anticardiolipina IgG o IgM Antocoagulante lupico Tiene q haber 1 y 1

TXNO EMBARAZADA Sin clnica asociada Nada o AAS Trombosis Antocoagulacion cn INR de 2.5-3.5EMBARAZADA Presencia de ancicuerpos antifosfo sin clnica Nada o ASS Con trombosis o abortos HBPM + AAS

ARTRITIS REUMATOIDE

ENFERMEDAD CRONICA SISTEMICA INFLAMATORIA Causa sinovitis inflamatoria Evolucin variable proceso oligoarticular breve y lesiones articulares minimas hasta una poli

Suele ser simtrica poliatritis

ETIOLOGIAAntgeno desconocido + predisopicion gentica Respuesta inmunitaria con reaccin inflamatoria Infiltracin por Lss CD4> CD8 Y MONOCITOS SE FORMA el pannus

CLINICACrnica simtrica Se inicia de forma insidiosa AsteniaAnorexia

Hay rigidez matutina prolongada mayor de 1 hora Dolor e inflamacin en articulaciones afectadas

RADIOLOGICAMENTEErosiones Osteoporosis yuxtaarticular

No se afectan las IF DISTALES, ni sacroiliacas

Afectacin extraticular Ndulos reumatoides En zonas de presin FR es positivo 20-30% oculares queratoconjutivis seca derivada de un sd de Sjogren secundaria es la ms frecuentela artirits R a nivel oftalmo al contrario de espondiloartropatias y la idipatica juvenil si hay uvetis

PLEUROPULMONARESPleuritis asintomtica pero FR positivo Neumonitis y fibrosis pulmonar Ndulos pulmonares con manifestacin pleuro pulmonarSi se combna con neumoconiosis es el SINDROME DE CAPLAN

Vasculitis reumatodie se parece a la PAN clsica , puede haber purpura cardiacas lo ms frecuente es PERICARDITISneurolgicamente compresin de nervios por la sinovitis del carpo mielitis si hay subluxacin atloaxoidea oseas osteoporosis SINDROME DE FELTY esplenomegalia y neutropenia inmunocomplejos circulantes en presencia de artritis reumatodie

Amiloidosis mal pronostico hematoligoca normo normo

el hgado se afecta recuente mente en la AR por farmacos y la cirrosis primaria

EVOLUCION Y PROOSTICO Mal pronostico sexo fem FR PCR VSG elevado Nodulo subcutneo Anticuerpos anti CPP

INFECCION ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE

CRITERIOS DXRigidez articular prolongada superiora 1 horaPoliarticularSimtricaNdulos reumatoidesFR serico Alteraicon radiolgica

SE PRECISAN 4 NEMOTECNIA Rigidez Artritis de 3 articulaciones Nodulos Artritis simetrica

Factor reamtodie Exploracion radiolgica Artritis en manos

No son tiles en Dx precoz Anticuerpos anticitrulina Similar sensibilidad pero mayor especifidad Elevacin de PCR

TRATAMIENTODe eleccin es el METROTEXATE

Primero corticoides a dosis bajas como antinflamatorios, AINES , estos no van alterar el curso de la enfermedad

Los FARMES se dan desde el primer momento Metrotexate de eleccin Sulfasalacina Leflunomida Sales de oro y D penicilamina

Inicias con FARME y al mimso tiempo los aines o corticoides y despus dejas el FARME solamente

Si no hay respuesta pones otro FARME si no pones los AGENTES BIOLOGICOS sino inmunosupresores si hay afeccion a parenquima

EFECTOS SECUNDARIOS Aumetna posibilidad de padecer infecicones y reactivar tuberculosis Pueden inducir anticuerpos antinucleares Reaccines locales Empeoramiento de insuficiencia cardiaca

ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL

ENFERMEDAD DE STILL Oligoarticular persistenteOligoarticular espordica