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www.ergonomie-self.org Ergonomics abstract

*Ce texte original a été produit dans le cadre du congrès de la Société d’Ergonomie de Langue Française qui s’est tenu à Paris, les 16, 17 et 18

septembre 2020. Il est permis d’en faire une copie papier ou digitale pour un usage pédagogique ou universitaire, en citant la source exacte

du document, qui est la suivante :

Dufau, N., Vacher, A., Parayre, P., Le Merrer, M., Stal-Le Cardinal, J., Darses, F. (2020). Retour d’expérience opérationnel prescrit et effectif dans

un syst-me à risque : le cas de la Brigade de sapeurs-pompiers de Paris. Actes du 55ème Congrès de la SELF, L’activité et ses frontières. Penser et

agir sur les transformations de nos sociétés. Paris, 16, 17 et 18 septembre 2020

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Retour d’expérience opérationnel prescrit

et effectif dans un système à risque :

le cas de la Brigade de sapeurs-pompiers

de Paris Nelly Dufau1&2, Anthony Vacher1, Patrick Parayre3,

Marie Le Merrer3, Julie Le Cardinal1, Françoise Darses2 nelly.dufau@ensc.fr

1CentraleSupélec - 11 Rue Joliot Curie, 91192 Gif-sur-Yvette (F) 2Institut de recherche biomédicale des armées – 1 place Valérie André, 91220 Brétigny sur Orge (F)

3Brigade de sapeurs-pompiers de Paris

Cette étude est la première étape d’une recherche-intervention dont le but est l’amélioration du

processus de retour d’expérience opérationnel d’un système complexe, à risque : la Brigade de

sapeurs-pompiers de Paris. Elle a comporté une description du processus de retour d’expérience

prescrit et une analyse de la façon dont les opérateurs en charge de sa mise en œuvre se le

représentent (retour d’expérience effectif). Le retour d’expérience effectif a été étudié via une analyse

de contenu thématique de 12 entretiens semi-directifs conduits auprès d’opérateurs impliqués dans le

processus. Nos résultats ont montré des décalages entre le prescrit et l’effectif, notamment dans les

perceptions que les opérateurs ont des objectifs du retour d’expérience et les freins à la

déclaration d’événements ; ces décalages entraînent la mise en place par les intervenants de

pratiques qui viennent compléter le processus prescrit. Nos résultats soulignent également l’importance

de la culture de sécurité organisationnelle dans le développement d’un dispositif de retour

d’expérience efficace. Mots-clés : culture de sécurité, facteurs humains et organisationnels, retour d’expérience opérationnel, sapeur-pompier.

Prescribed and perceived operational experience feedback

process in a risky system: the case of the Paris Fire Brigade

This study is the first step of an intervention-research which aims to improve the operational experience

feedback process of a complex, high-risk system: the Paris Fire Brigade. It includes a description of the

prescribed experience feedback process and an analysis of the representation that operators in

charge of its implementation have (perceived experience feedback). The perceived experience

feedback was studied through a thematic content analysis of 12 semi-directed interviews with

operators involved in the process. Our results highlighted gaps between the prescribed process and the

perceived process, particularly in the perceptions that operators have of the goals of the operational

experience feedback and the obstacles in the declaration process; these gaps lead to the

implementation by the operators of practices that complete the prescribed process. Our results also

underline the importance of the organizational safety culture in the development of an effective

operational experience feedback process. Keywords: safety culture, organizational and human factors, operational experience feedback, firefighters.

2

CONTEXTE ET OBJECTIFS

La Brigade de sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) est

une unité militaire de l’Armée de Terre placée pour

emploi sous l’autorité du Préfet de police de Paris. Elle

a pour missions la prévention et la lutte contre les

incendies, le secours à personne ainsi que

l’évaluation et la prévention des risques

technologiques et naturels. Sa zone de compétence

comprend Paris et les trois départements de la petite

couronne. En 2018, ses 8573 agents, répartis au sein

de 71 centres de secours, ont conduit 552 883

interventions, concernant essentiellement le secours

à personne (81,6 %) (BSPP, 2018).

Depuis 2016, la BSPP s’est engagée dans une

démarche de transformation de son processus de

retour d’expérience (RETEX) sur intervention, afin

d’améliorer le service rendu à la population ainsi que

la sécurité des intervenants, des victimes et des

impliqués. Les enseignements issus du RETEX sont

cruciaux pour l’adaptation de la réponse

opérationnelle aux évolutions constantes du contexte

des interventions.

Consciente de la nécessité de reconcevoir en

continu ses processus pour s’adapter aux

changements organisationnels et aux évolutions

sociétales, la BSPP a sollicité notre accompagnement

pour mener le projet de transformation de son

processus de RETEX. Cette demande nous a conduits

à proposer une recherche-intervention dont l’objectif

est de contribuer à créer les conditions favorables au

développement d’un RETEX efficace. Sur le plan

théorique, cette étude permettra d’identifier les

dimensions de la culture organisationnelle qui freinent

ou soutiennent le développement d’un processus de

RETEX opérationnel dans un environnement

particulier, caractérisé par un fort niveau

d’engagement attendu des opérateurs (le terme

« opérateur » est considéré ici dans le sens

ergonomique du terme) et des exigences de

performance élevées. L’objectif applicatif est de

concevoir, avec les acteurs concernés, un

environnement d’apprentissage organisationnel à

partir des événements survenant en intervention.

Après une synthèse non exhaustive des principes du

RETEX opérationnel et de ses évolutions dans les

secteurs d’activité à risques, nous présentons ici la

première étape de notre étude, qui a consisté à

décrire le processus de RETEX sur intervention tel qu’il

est prescrit (nommé RETEX PRESCRIT) et à analyser sa

mise en œuvre effective, telle que les opérateurs se

la représente (nommé RETEX EFFECTIF).

LE RETEX OPERATIONNEL DANS LES SECTEURS D’ACTIVITÉ À RISQUES : ASPECTS THEORIQUES

Le RETEX opérationnel recouvre « toutes les pratiques,

démarches et outils qui permettent l’apprentissage à

partir de l’expérience. » (Marsden, 2014, p. 2). Une

telle définition du RETEX englobe un ensemble de

dispositifs très variés aussi bien dans leurs formes, leurs

objectifs et leurs modalités de mise en œuvre

(Gaillard, 2005). Le RETEX opérationnel se réfère ainsi

à la fois à des pratiques plus ou moins formalisées et

anciennes telles que les débriefings d’équipe

(Rogalski, 2005) et à des dispositifs institutionnalisés qui

visent à formaliser et structurer la capitalisation et le

partage des connaissances issues de l’analyse

rétrospective des événements, comme les systèmes

de signalement d’incidents et d’accidents (Amalberti

et al., 2007). Si, initialement, la mise en œuvre d’un

RETEX centré sur l’analyse des accidents et des

incidents graves a accompagné les progrès en

sécurité observés dans le domaine du risque industriel

et technologique, cette approche réactive de la

sécurité a montré ses limites (Amalberti, 2001). Le

contexte accidentel est peu propice au partage

d’informations du fait de la mise en jeu de la

responsabilité des opérateurs impliqués. À cela

s’ajoute une vision normative de la sécurité où les

incidents et accidents sont principalement expliqués

par les écarts aux procédures et où les

enseignements consistent à renforcer les procédures

ou existantes (Gilbert, Amalberti, Laroche, & Paries,

2007).

Pour pallier les limites du RETEX réactif, s’est

développé un RETEX positif visant à apprendre des

réussites et diffuser les bonnes pratiques (Marsden,

2014). Cette forme de RETEX contribue au

développement d’une nouvelle perspective sur la

sécurité et la performance des systèmes à risques

(Hollnagel, 2014). Celle-ci vise à comprendre les

facteurs qui permettent aux opérateurs d’atteindre

leurs objectifs au quotidien, en dépit de conditions

variables et de la survenue de perturbations prévues

ou imprévues.

Les freins et les facteurs de succès du RETEX

opérationnel ont largement été étudiés (Gaillard,

2005 ; Amalberti et al., 2007). Ces travaux montrent

que les freins à la mise en place de dispositifs de

RETEX ne sont pas de nature technique - cet aspect

étant habituellement bien maîtrisé par les entreprises,

mais d’ordre socio-culturels. L’analyse des

événements interroge tout autant les pratiques des

opérateurs que les fondamentaux de l’organisation

et sa culture. Si le RETEX participe au développement

de la culture de sécurité organisationnelle, son

déploiement nécessite l’existence d’un climat

propice, caractérisé par une liberté d’expression pour

les opérateurs et une absence de sanction

systématique (culture du signalement), une

atmosphère de confiance qui encourage le retour

d’informations mais où les limites des comportements

acceptables sont claires (culture juste), une

organisation apte à se remettre en cause et à tirer les

leçons d’un événement en mettant en place les

actions nécessaires (culture apprenante) et une

organisation où les opérateurs qui gèrent et font

fonctionner le système sont conscients des facteurs

influençant la sécurité (culture informée) (Reason,

1998).

LE RETEX PRESCRIT DE LA BSPP

Pour l’analyse du RETEX PRESCRIT, nous nous sommes

appuyés sur l’étude de la documentation

réglementaire développée par la BSPP, sur la

consultation des produits issus du RETEX et sur des

entretiens non directifs et observations ouvertes

réalisés auprès de personnels de la Section Doctrine

et RETEX (SDR), section placée auprès de l’État-major

de la BSPP et en charge du projet de transformation

du RETEX sur intervention.

A la BSPP, le RETEX a été formalisé par une note

circulaire puis un document de doctrine nommé BSP

RETEX, que nous présentons ci-dessous.

La note circulaire du 23 décembre 2016. – Cette note

présente l’objectif double du RETEX : correction des

pratiques et validation des bonnes pratiques à partir

SELF 2020, PARIS 11-13 janvier 2021

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de l’analyse des événements survenant sur

intervention. Il ne s’agit pas seulement de faire du

RETEX sur les erreurs mais aussi de pouvoir capitaliser

sur les prises d’initiatives non réglementaires mais

pertinentes sur intervention (appelées « bonnes

pratiques »). Selon cette note, tous les opérateurs

doivent être inclus au processus, du niveau

élémentaire (niveau des compagnies incendie) au

niveau Brigade, incarné par la SDR. La remontée des

informations via la chaîne hiérarchique filtre ce qui

mérite d’être capitalisé. Cette note présente les

différents outils du RETEX, en particulier la fiche de

déclaration (FIREX), le RETEX pédagogique (séances

magistrales de restitution de RETEX aboutis) et la base

de données du RETEX.

Le BSP RETEX, document de doctrine interne. – Les

activités des sapeurs-pompiers de Paris sont

encadrées par des documents de doctrine interne

appelés BSP. Un BSP RETEX a été développé par le

personnel de la SDR à partir de 2016. Il est

actuellement en cours de validation par le

commandement de la BSPP. Ses objectifs sont

l’amélioration de la sécurité des intervenants et des

victimes sur intervention ainsi que l’amélioration de la

performance, à savoir la qualité du service rendu à la

population. Ce document formalise des pratiques

mises en place par la SDR depuis 2016 et

développées à la suite d’échanges avec des

structures en charge du RETEX opérationnel d’autres

organisations ou entreprises exerçant des activités à

risques dans les secteurs industriels (transports,

énergie) ou militaires (forces spéciales, Armée de

Terre, Armée de l’air, etc.).

La structuration du processus RETEX. – Le BSP RETEX

organise le processus RETEX en cinq niveaux, calqués

sur l’organisation hiérarchique de la BSPP : 1)

Intervenants (servants, équipiers) ; 2) Chefs d’agrès

(chefs d’engin) ; 3) Chefs de garde (niveau

compagnie) ; 4) Correspondants RETEX (niveau

groupement) ; 5) Personnels de la SDR (niveau état-

major BSPP). Les opérateurs des trois premiers niveaux

ne bénéficient pas d’une formation spécifique au

RETEX en dehors de messages de sensibilisation. Ils

sont pourtant directement concernés par la

remontée d’information et les leçons tirées des

événements sur intervention. Quant aux opérateurs

des niveaux 4 et 5 qui exercent le RETEX comme

activité principale, ils sont formés en interne à

différentes méthodes de recueil de données et

d’analyse d’événements. Le BSP RETEX précise

également les différentes formes que prend le RETEX

sur intervention :

- La forme la plus courante et traditionnelle à la

BSPP est le RETEX oral (débriefings post-

intervention). Cette forme de RETEX est mise en

œuvre localement par les opérateurs des niveaux

1 et 2, mais elle ne permet pas le partage des

enseignements au-delà de l’équipe ou de la

compagnie.

- Le RETEX écrit est utilisé pour rendre compte des

événements d’importance, des événements

inédits et des événements graves. L’identification

et le signalement de ces événements est réalisé

par les opérateurs de niveau 3, sur la base de ce

qui est rapporté par les opérateurs de niveau 2.

Les événements retenus sont décrits, analysés,

puis remontés dans la chaîne hiérarchique, aux

niveaux 4 et 5.

LE RETEX EFFECTIF

Matériels et méthodes

Participants. – L’échantillon de participants a été

conçu de façon à permettre l’inclusion de

4 opérateurs pour chacun des 3 groupements

d’incendie et de secours, soit un total de

12 participants. Tous sont des hommes de 23 ans à 52

ans (médiane : 38 ans), présentant une ancienneté

médiane dans la fonction de 1 an à 11 ans

(médiane : 2 ans)), possédant une ancienneté de 3

ans à 33 ans à la BSPP (médiane : 16 ans). Deux

participants étaient chefs d’agrès (niveau 2),

7 étaient chefs de garde (niveau 3) et 3 étaient des

correspondants RETEX (niveau 4). L’échantillon de

participants ne comportait ni d’opérateurs de niveau

1, ni d’opérateurs de niveau 5. Les opérateurs de

niveau 1 n’étaient pas impliqués dans le processus de

RETEX écrit, au-delà de rendre compte de tout

événement et d’appliquer les enseignements du

RETEX. Quant aux opérateurs de niveau 5, ils avaient

participé à nos entretiens non directifs.

Recueil de données. – Deux guides d’entretien semi-

directif ont été préparés. L’un était destiné aux

opérateurs de niveau 2 et 3 et l’autre aux opérateurs

de niveau 4. Chaque guide comportait trois parties :

– Partie 1 : une série de questions se rapportant à

l’usage d’une fiche RETEX (FIREX) pour laquelle le

participant avait été impliqué.

– Partie 2 : une série de questions sur le processus

de RETEX dans sa globalité.

– Partie 3 : des informations sur le parcours

professionnel du participant.

Analyse des données. – Les entretiens enregistrés ont

été intégralement retranscrits. Une analyse de

contenu thématique a été faite sur les corpus

obtenus à l’aide du logiciel NVivo 11. Cet outil

permet d'organiser et d'analyser des données non

structurées ou qualitatives telles que celles issues de

différentes sources (textes, pages Web, etc.).

L’analyse de contenu thématique consiste à repérer

dans des expressions verbales ou textuelles des

thèmes généraux récurrents qui apparaissaient sous

divers contenus plus concrets (Saldana, 2009). Le

processus de construction des catégories

thématiques est appelé codage. Il peut être réalisé

de trois façons : codage déductif (les thèmes sont

identifiés a priori), codage inductif (les thèmes

émergent du contenu) ou codage mixte

(combinaison des deux types précédents). Notre

analyse a reposé sur un codage mixte combinant

des thèmes établis a priori (par ex., freins à la

déclaration d’événements) et des thèmes qui ont

émergé de l’analyse des données (par ex., dimension

de soutien psychologique associée au RETEX).

L’intérêt de NVivo 11 est de créer des « nœuds »

(jargon technique pour désigner le « thème ») qui

peuvent être hiérarchisés et modifiés en cours

d’analyse. Celle-ci consiste à encoder de façon

systématique les passages des verbatim en les

associant aux nœuds concernés. L’interface permet

de visualiser chaque thème et l’ensemble des

verbatim associés et de comparer les nœuds

mentionnés dans les différentes sources. NVivo

permet donc de décrire, par le biais de la

modélisation, les relations entre tous les éléments.

Résultats

Les 7 thèmes identifiés concernant le processus de

RETEX ont été les suivants : les objectifs du RETEX, le

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RETEX et ses acteurs, les formats du RETEX, ses

méthodologies, les limites du processus actuel, les

catégories d’enseignements issus du RETEX, le type

d’événements analysé et les pratiques spontanées

développées par les opérateurs pour compléter le

RETEX PRESCRIT. Pour cette communication, il a été fait

le choix de ne retenir que trois thèmes/sous-thèmes

parmi ceux cités précédemment : (1) Les objectifs du

RETEX sur intervention, (2) Les freins à la déclaration

d’événements, appartenant au thème « Limites du

processus actuel ») et (3) Pratiques spontanées

développées pour compléter le processus de RETEX

PRESCRIT. Nous détaillons chacun d’entre eux ci-

dessous.

Comment les opérateurs se représentent-ils les

objectifs du RETEX sur intervention ? Les objectifs du RETEX ont été évoqués par les

12 participants. Le RETEX comme un vecteur de progrès. – L’objectif

le plus fréquemment cité (n=9 participants) était le

PROGRES. Cette dimension était particulièrement

mentionnée par les opérateurs de niveau 3 dont la

fonction dans le processus de RETEX est d’identifier

des événements indésirables ou des

dysfonctionnements sur intervention porteurs

d’enseignements pour les sapeurs-pompiers. La

notion de PROGRES pour les opérateurs est

polysémique : pour les opérateurs de niveau 2 et 3, il

s’agit surtout d’un objectif pédagogique de

développement des compétences des jeunes

recrues, comme l’indiquait un chef de garde en

parlant des débriefings : « les effectifs sont assez

jeunes et tournent beaucoup donc les sous-officiers

ont aussi besoin de recadrer certaines choses et de

sans cesse être dans cette démarche de progrès »

(chef de garde n°1). Un autre opérateur de niveau 3

entend par PROGRES le fait de corriger des

défaillances sur intervention, de faire des rappels à

l’oral de points opérationnels rarement utilisés mais

aussi d’ « apporter quelque chose de nouveau »

(chef de garde n°3). Un opérateur de niveau 3 (chef

de garde n°3) explique utiliser les débriefings pour

partager son expérience en expliquant ses prises de

décision opérationnelles aux intervenants et ainsi leur

enseigner quel type de stratégies peuvent être

abordées selon les situations opérationnelles.

Le RETEX comme vecteur du développement d’une

culture du signalement. – Un deuxième objectif du

RETEX est celui du DEVELOPPEMENT D’UNE CULTURE DU

SIGNALEMENT (n=6 participants, niveaux 3 et 4), objectif

particulièrement cher aux intervenants de niveau 4.

Ceux-ci estiment que la culture du signalement n’est

pas encore développée et que les opérateurs n’ont

pas encore le « réflexe RETEX » : « J’aimerais que les

infos remontent un peu plus vite et un peu plus

facilement. Un peu plus spontanément. Mais ça, il y a

encore du travail à faire dessus » (chef de garde n°4).

Pour les opérateurs de niveau 3, cette culture de

RETEX « tient, comme beaucoup de choses dans

notre institution, dans la tradition orale » (chef de

garde n°1). Les opérateurs de niveau 3 qui ont été

sensibilisés au RETEX durant leur parcours

professionnel (3/7) se disent conscients d’une sous-

utilisation faite du signalement par écrit. Mais ils

estiment avoir davantage le « réflexe RETEX » que

leurs collègues non sensibilisés.

Le RETEX comme un outil de soutien psychologique. –

Le troisième objectif du RETEX mentionné par les

participants (n=7) est la dimension de SOUTIEN

PSYCHOLOGIQUE que le RETEX peut apporter. Cet

objectif est exclusivement évoqué pour la forme

orale du RETEX à l’œuvre dans les débriefings post-

intervention. Il est également particulièrement

mentionné par les opérateurs de niveau 3 ; les

opérateurs de niveau 4, quant à eux, ne le

mentionnent pas. Sur cette question, les participants

mentionnent les techniques de defusing

psychologiques qu’ils utilisent lors des interventions

jugées difficiles, comme le dit un opérateur de niveau

2 : « s’il y a un décédé sur intervention, si c’est un

enfant, on fait attention à ce que les gars ne se

rétractent pas sur eux-mêmes dans la journée » (chef

d’agrès n°2).

Le RETEX comme outil d’identification des « bonnes

pratiques ». – Le RETEX POSITIF, porté par l’identification

et la valorisation des bonnes pratiques, était

régulièrement cité par les participants (n=7). Les

correspondants RETEX (niveau 4) regrettent que le

RETEX soit uniquement concentré sur les erreurs : « on

ne développe peut-être pas assez les bonnes

pratiques sur intervention » (correspondant RETEX n°1)

ou encore : « j’ai l’impression que le RETEX ne sert que

pour les dysfonctionnements […], on peut aussi tirer

des enseignements des choses qui marchent bien »

(correspondant RETEX n°2). Les 5 opérateurs

confrontés à l’activité opérationnelle (niveau 3)

ayant mentionné l’intérêt du RETEX POSITIF estiment

que la dimension de « récompense verbale » des

interventions s’étant bien déroulées ne doit pas être

négligée (chef de garde n°3).

Quels sont les freins à la déclaration

d’événements identifiés par les opérateurs ? Un des thèmes récurrents quand on en vient à

s’intéresser à un processus de RETEX est le fait que les

opérateurs soient confrontés à des freins

décourageants la remontée d’informations. Ceux-ci

ont été abordés par tous les opérateurs (n=12).

La déclaration freinée par la lourdeur du processus. –

Le frein le plus cité est la LOURDEUR DU PROCESSUS (n=10).

Les opérateurs parlent là exclusivement du RETEX

écrit, accessible à partir des opérateurs de RETEX

niveau 3. En effet, au moment du recueil des

données de notre étude, le signalement écrit se

faisait par la voie d’une fiche RETEX (FIREX) peu

appréciée par les opérateurs car jugée trop

contraignante, comme le dit un opérateur de niveau

4 : « A mon avis, il faut laisser de la souplesse sur le

contenu de la FIREX. Sur la forme, mais sur le contenu

aussi » (correspondant RETEX n°2). Ainsi, des

opérateurs indiquaient privilégier le partage oral

d’informations à la FIREX, comme l’explique un

opérateur de niveau 3 : « aussi rapide et sain soit-il, le

processus RETEX a été contourné puisqu’on était

encore une fois sur du homme à homme et en

contact direct » (chef de garde n°1). A cela s’ajoute

une charge administrative étant jugée trop

importante par les opérateurs, induisant signalement

écrit « optionnel » (correspondant RETEX n°2).

La déclaration freinée par la crainte de la sanction. –

Le frein jugé le plus contraignant par les intervenants

est la SANCTION INFORMELLE (n=9 participants), c’est-à-

dire la crainte du jugement et des réactions de ses

pairs et de ses supérieurs hiérarchiques. Cette

SANCTION INFORMELLE est tout particulièrement crainte

par les opérateurs de niveau 2 et 3 : « On est très vite

jugés, par des gens qui n’ont pas tous les éléments ;

que ce qui ont les éléments se permettent de porter

un jugement, je veux bien, mais vous savez comment

ça se passe dans une collectivité. Le bruit qui court, il

court » (correspondant RETEX n°3). Il s’agit d’une

SELF 2020, PARIS 11-13 janvier 2021

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dimension de blâme non traduit en SANCTION FORMELLE,

celle-ci étant clairement identifiée par les

participants (n=5), rare et évoquée en cas de risque

de contentieux. Lors de la rédaction des

signalements écrits, les intervenants mettent un point

d’honneur à ne pas pointer explicitement leurs

erreurs, comme cela a été le cas pour un opérateur

de niveau 2 lors du signalement d’un oubli sur

intervention : « on ne voulait pas souligner l’erreur à

caractère opérationnel… » (chef d’agrès n°1).

La déclaration freinée par de possibles

conséquences juridiques. – Les CONSEQUENCES

JURIDIQUES représentent un frein à la déclaration

(mentionné par n=4). Certains opérateurs sont

réticents à s’engager dans un processus de RETEX

écrit, de peur que cet écrit soit mal utilisé quand il

s’agit de documenter des contentieux. Certains

RETEX sont d’ailleurs réalisés sur demande et à

l’intention des assurances, comme le raconte un

opérateur de niveau 2 : « Il y a eu un gros préjudice

financier, rien du côté humain mais quelqu’un devait

payer. Ils ont donc voulu rechercher d’où venait

l’erreur, voir qui en avait la responsabilité » (chef

d’agrès n°2). Une telle utilisation du RETEX décourage

les intervenants à déclarer leurs erreurs, par crainte

d’une mise en cause personnelle ou de leur

institution.

Quelles pratiques spontanées les opérateurs

mettent-ils en place pour compléter le prescrit? Malgré les freins à la déclaration, les opérateurs de

tout niveau s’impliquent dans le RETEX qu’ils

enrichissent, complètent et développent en fonction

de leurs besoins. Ces pratiques spontanées

concernent toutes les formes de RETEX qu’il soit écrit

ou oral.

Des débriefings rendus plus vivants pour gagner en

efficacité. – Certains opérateurs choisissent de

donner une autre forme à leurs débriefings afin de les

rendre aussi vivants que possible. Plutôt que de

retracer l’intervention statiquement « au cul du

camion », un opérateur de niveau 3 expliquait qu’il

fait déplacer ses intervenants sur les points sensibles

de l’intervention afin de leur montrer chacun des

éléments concernés par le retour d’expérience.

Une utilisation d’outils non spécifiques au RETEX pour

éviter la lourdeur du processus PRESCRIT. –

Concernant le RETEX écrit, le COUT perçu du

remplissage de l’outil FIREX était souvent jugé trop

élevé en raison de sa lourdeur et de son manque de

clarté, au regard du peu de BENEFICES perçus. Les

opérateurs font également remonter les informations

sous une forme moins contraignante, comme le

raconte ce correspondant RETEX : « Ce n’était pas

sous la forme d’une FIREX, on m’avait envoyé un

compte-rendu d’intervention, plutôt que de perdre

du temps à remplir une FIREX, j’avais corrigé deux ou

trois trucs avant de le transmettre [à la SDR] »

(correspondant RETEX n°1).

Une capitalisation des connaissances parallèle à la

base de données officielle du RETEX. – Concernant la

capitalisation des FIREX et des autres documents de

RETEX, un opérateur de niveau 3 expliquait se

constituer des dossiers de documentation

opérationnelle en parallèle de la base de données

RETEX officielle, pour son usage personnel et à des fins

développementales, avec un classement répondant

à ses besoins : « Moi j’ai un classeur dans lequel je

mets tous mes Allo18 […], tous les trucs que je classe

par thème, par exemple feux de transports et je

révise régulièrement » (chef de garde n°6).

La rédaction de documents complémentaires à la

doctrine opérationnelle. – Un opérateur de niveau 3

(chef de garde n°4), expliquait avoir complété la

doctrine opérationnelle à l’occasion d’une

découverte sur intervention. Constatant que la FIREX

qui avait été transmise au niveau 4 n’avait pas

conduit à un retour d’information, il avait pris

l’initiative de rédiger un document informel baptisé

« le petit + opé », permettant d’informer tous les

intervenants de sa compagnie, « jusqu’au plus petit

sapeur ».

L’utilisation de réseaux informels pour compléter des

FIREX jugées non suffisantes. – Le manque de

méthodes d’analyse des facteurs humains et

organisationnels lors de la rédaction des FIREX

entraîne parfois une confusion à la lecture de celles-

ci. Un opérateur de niveau 3 expliquait avoir recours

à des RESEAUX INFORMELS afin de pouvoir mieux

comprendre les choix faits sur des interventions

relatées par FIREX : « Il m’est déjà arrivé de lire une

FIREX d’un camarade et de lui passer un coup de

téléphone pour lui dire que sa FIREX était intéressante

mais en lui demandant pourquoi il avait fait ça, quel

était le contexte de sa prise de décision » (chef de

garde n°4).

L’intégration du point de vue des intervenants dans le

récit d’une intervention à haut potentiel de gravité. –

Un correspondant RETEX salue également l’initiative

prise par un chef de garde (niveau 3) lors d’un week-

end, moment où les sapeurs-pompiers ont moins de

contraintes. Suite à un feu d’envergure qui aurait pu

entraîner deux blessés graves au sein des effectifs

pompiers, ce chef de garde avait demandé à tous

les intervenants de rédiger leur ressenti sur

intervention, ainsi que les actions menées. L’objectif

était double : capitaliser sur le dysfonctionnement

survenu sur intervention et acculturer les intervenants

au RETEX. Cet opérateur de niveau 4 exprime sa

satisfaction : « je nous félicite parce que ça

commence à progresser ! » (Correspondant RETEX

n°2).

DISCUSSION

Une appropriation du RETEX différente selon le

niveau de participation des opérateurs Notre étude a consisté à décrire le processus de

RETEX PRESCRIT de la BSPP et à analyser la façon dont

les opérateurs impliqués dans ce processus le mettent

effectivement en pratique (RETEX EFFECTIF) L’objectif

annoncé du RETEX PRESCRIT est d’améliorer la sécurité

et la performance sur intervention. Nous avons

montré que ces deux dimensions sont indissociables

et rassemblées sous le terme de « progrès », signifiant

le développement des compétences des opérateurs.

En outre, les participants confrontés à l’activité

opérationnelle (niveaux 1 et 2) identifiaient des

objectifs non explicités dans le RETEX PRESCRIT,

notamment l’enjeu de soutien psychologique. Les

opérateurs de niveau 4 mentionnent l’objectif

d’encourager la déclaration afin de développer une

véritable culture du RETEX.

Le RETEX PRESCRIT stipule que tous les opérateurs

doivent faire remonter tout événement susceptible

d’intéresser le RETEX. Nos entretiens ont mis à jour une

sous-déclaration des événements par les opérateurs,

réduisant les opportunités d’apprentissage. Impliquer

les opérateurs de niveau 1 et 2 dans le processus de

RETEX au-delà de la simple consigne de déclaration

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et d’application pourrait être une piste

d’amélioration du processus actuel de RETEX au sein

de la BSPP. Ainsi, dans le domaine de l’exploitation

des tunnels routiers, la mise en place d’un RETEX

fondé sur des espaces de débat inter-métiers animés

par des managers de proximité a conduit à améliorer

le partage des représentations, la confrontation des

pratiques et la transmission des connaissances entre

opérateurs (Casse & Caroly, 2017). De même, au sein

d’entreprises de distribution d’énergie, la mise en

place d’espaces de débats structurés centrés sur

l’analyse du travail réel a contribué au renforcement

de la culture de sécurité organisationnelle, au

développement des compétences des opérateurs et

à l’amélioration de la performance organisationnelle

(Rocha, Mollo & Daniellou, 2015). La relation entre

espace de débats, culture de sécurité et RETEX sera

étudiée au cours de notre programme de recherche.

Retour d’expérience et développement d’une

culture de sécurité Des freins à la déclaration ont été identifiés. Plus que

la crainte d’une sanction professionnelle ou juridique,

c’est la peur de la sanction informelle qui prédomine.

Ceci confirme le frein majeur au RETEX que

représente la crainte de la remise en cause de ses

compétences, voire de son identité professionnelle

(Gaillard, 2005). Ces résultats suggèrent la nécessité

d’explorer la culture de sécurité au sein de la BSPP,

en particulier ses dimensions de réponse non-punitive

à l’erreur et de liberté d’expression accordée aux

opérateurs de première ligne. Il a en effet été montré

que ces deux dimensions sont indispensables à la

mise en place d’un RETEX efficace (Reason, 1998).

Un besoin d’intégrer les facteurs humains et

organisationnels au processus de RETEX L’importance de compléter localement le RETEX

PRESCRIT, jugé peu adapté à leurs besoins a été mis à

jour. Ces pratiques spontanées pallient des outils de

RETEX existants mais peu accessibles aux opérateurs

de première ligne (ex. : base de données RETEX), non

formés à l’analyse des événements (ex. opérateurs

des niveaux 1 à 3). Cette absence conduit certains

opérateurs à ne pas disposer de suffisamment

d’informations concernant le contexte de

l’intervention et dans lequel les opérateurs ont pris

leur décision. Ce résultat suggère l’importance de

proposer aux opérateurs des méthodes d’analyse

des événements permettant de ne pas stigmatiser les

opérateurs de première ligne et une meilleure

intégration des facteurs organisationnels et humains,

telles que les méthodes systémiques d’analyse des

événements (Hollnagel, 2004). Il n’existe pas de

processus de RETEX opérationnel unique qui serait

directement applicable à toutes les organisations. Le

RETEX d’une organisation doit correspondre aux

moyens que cette dernière alloue à ce dispositif et

aux objectifs de sa culture organisationnelle (Gaillard,

2005). La particularité d’une unité militaire assurant

une mission de service public avec des attentes

élevées en matière de performance et un fort niveau

d’engagement attendu de ses opérateurs, comme le

rappelle sa devise « Sauver ou Périr » implique

d’adapter le dispositif de RETEX de la BSPP aux

objectifs et à sa culture organisationnelle propre.

CONCLUSION ET PERSPECTIVES

Cette étude exploratoire sera élargie à un

échantillon plus important d’opérateurs, incluant tous

ceux impliqués dans le RETEX, des servants et

équipiers (niveau 1) aux membres de la SDR (niveau

5). Nos résultats qualitatifs seront complétés par une

étude quantitative qui visera à évaluer le climat de

sécurité sur intervention au sein de la BSPP. Une

dernière étape, basée sur les résultats obtenus dans

les études précédentes, sera de concevoir et évaluer

des méthodes et outils de partage d’expérience :

création d’espaces de débats structurés pour le

RETEX sur intervention de la BSPP, en nous appuyant

sur des travaux déjà menés dans d’autres secteurs

d’activité à risques (Casse & Caroly, 2017 ;

Nascimento et Falzon, 2009 ; Rocha, et al., 2015).

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