SPECIAL NEEDS PROGRAMRESPITE CARE

“Chosen For The Challenge”

Respite Care Program

RESPITE CARE APPLICATIONRespiro Aplicación de Programa de Cuidado

Background Information / Información de fondo

Child’s Name / El Nombre de niño: _____________________________________________________________________________________ First / Primero Middle / Centro Last / Por últimoAddress / Dirección: ________________________________________________________________________________________________ Street / Calle City / Ciudad State / Estado Zip / Código postalE-mail Address / Dirección de Correo electrónico: ___________________________________________________________________________Date of Birth / La fecha del Nacimiento: ____________________Age / Edad:__________ Sex / Género: m Female / Hembra m Male / MachoParent/Guardian Name / Nombre de cría/Guardián: ________________________________________________________________________Relationship to child / La relación al niño: m Mother / Madre m Father / Padre m Guardian / Guardián m Other / Otro Mother’s Address / La Dirección de madre: _______________________________________________________________________________Father’s Address / La Dirección de padre: _________________________________________________________________________________Parent/Guardian telephone number / Número de teléfono de cría/Guardián:Home / La casa: ________________________Mother’s Cell phone / Teléfono celular de madre: _____________________________________ Father’s Cell phone / Teléfono celular de padre: _______________________________________Mother’s occupation / La ocupación de madre: ____________________ Employer / Empleador: _____________________________________Father’s occupation / La ocupación de padre: ______________________ Employer / Empleador: _____________________________________Foster Parent / Fomente a padre: m Yes / Sí m No / No Name of Agency / El nombre de Agencia: ________________________________________________________________________________Name of Case Worker / El nombre de Embala a Trabajado: __________________________________________________________________

If parents are divorced, please complete the following: / Si padres son divorciados, completan por favor el siguient:State that has custody of child under divorce decree / Indique que tiene custodia de niño bajo el divorcio decreta: __________________________Are there orders in effect barring a parent or third party from having custody of your child: m Yes / Sí m No / NoEstán allí ordena vigente salvo un padre o terceros de tener custodia de su niño:

If yes, state name and relationship of the person / Si sí, el estado denomina y la relación de la persona: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Insurance Information / Información de seguroMedicaid Eligible / Medicaid Elegible: m Yes / Sí m No / No

FOR OFFICE USE ONLY / PARA LA OFICINA UTILIZA SOLORegistration date: _____________________________________________Application: _________________________________________________ Emergency Care Sheet: ________________________________________Physician’s Signature: __________________________________________ Service Agreement: ___________________________________________Waiver and Release: ___________________________________________Immunization Record: _______________ Photo: ____________________

25883 10/10

Medical Information / Información médicaDiagnoses / Diagnostica: 1. _________________________ 2. ______________________________ 3. ______________________________Physicians (Name, Specialty, Address, and Phone Number) / Los médicos (Nombre, Especialidad, Dirección, y Número de teléfono):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Health Problems/Needs / Problemas/Necesita de saludCardiac / Cardiaco: ____________________________________ Monitor / Monitor: _____________________________________________Respiratory / Respiratorio: _______________________________ Trach Size / Tamaño de Trach: _____________________________________ Suction cath. size / Tamaño de Catéter de succión: ______________________Digestive / Digestivo: __________________________________ Gastrostomy type / De tipo Gastrostomy: _____________________________ Size / Tamaño:_________________________________________________Urinary / Urinario: ____________________________________ Catheter / Catéter: _____________________________________________ Size / Tamaño: ________________________________________________Neuromuscular/Skeletal / Neuromuscular/Esquelético: __________ Wheel Chair / Silla de ruedas: _____________________________________ AFO / AFO: __________________________________________________Visual / Imagen: ______________________________________ Glasses / Gafas: ________________________________________________Hearing / Audición ___________________________________ P.E. Tubes / P.E. tubos: __________________ Plugs / Tapones: ___________Dental / Dental: _______________________________________Dietary / Dietético: _____________________________________________Neurological / Neurológico: _______________________________Shunt / Derivación: ____________________________________________Seizure Disorder / El Desorden de la toma: Age of on-set / Edad de comienzo ______________________________ Type / Tipo ______________ Frequency / Frecuencia __________________ Duration / Duración _______Allergies / Las alergias: None / Ninguno ____________________Medication / Medicina _________________ Food / Alimento __________

MEDICATIONS: All medications must be in their original containers with pharmacy labels, including the name of the child, date, Pharmacy Number, dosage/strength, route, frequency and directions. Las MEDICINAS: Todas las medicinas deben estar en sus contenedores originales con etiquetas de farmacia, inclusive el nombre del niño, la fecha, Número de Farmacia, la dosis/fuerza, ruta, la frecuencia y las direcciones.

PLEASE NOTE: List all Medications (whether given at the Respite Care Program or not). FAVOR DE NOTAR: Liste toda la Medicinas (si dado en el Programa del Cuidado de Respiro o no). Medication, Dosage/Strength, Route, Frequency, Physician, and Reason Given. La medicina, la Dosis/fuerza ,ruta, la Frecuencia, el Médico, y Razona Dado________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Special needs/instructions regarding dispensing of medications. Las necesita/instrucciones de especial con respecto a distribuir de medicinas:________________________________________________________________________________________________________________

Immunizations: Please attach an updated immunization record. Las inmunizaciones: Conecte por favor un registro actualizado de inmunización.

Primary Physician Statement / Declaración primaria de MédicoI have reviewed the medical portion of this application and Im Agree with the parents: ________________________________________________________________________________________m Agree, but would like to add or make the following changes: ___________________________________________________________

Physician Signature: ___________________________________ Printed Name: ________________________________________________

SPECIAL NEEDS PROGRAMRESPITE CARE

“Chosen For The Challenge”

Respite Care Program

RESPITE CARE PLANRespire Plan de Cuidado

Name / Nombre: ______________________________________________

Chronological age / Edad cronológica: ______________________________

My child acts _________ years old. / Mi niño actúa __________ años viejos.

Approx. weight / Aproxímese peso: _________________________________

Approx. height / Aproxímese altura: _______________________________

Diagnosis / DiagnósticoPrimary / Primaria:_______________________________________1._____________________________________________________2._____________________________________________________3._____________________________________________________4._____________________________________________________

Allergies / Alergias None / NingunoMedication/Medicina:_____________________________________Food/Alimento:__________________________________________Other/otra:_____________________________________________

Medications / Medicinas No Medicaiton / Ninguna MedicinaMedication (mg per cc or tablet) Dose Time La medicina (mg por cc o tableta) Dosis Tiempo______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PRN Medication Dose TimeMedicina prescrito como necesitada Dosis Tiempo______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Comments/under what circumstances are PRN meds to be given. El comentarios/bajo qué circunstancias son prescritas como medicaciones necesitadas para ser dad:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ambulation / Movilidad Walks alone / Las caminatas adelante Needs assitance / Necesita ayuda Unsteady / Inestable Walker / Paseante Crutches / Muletas Braces / Fierros Sits / Se sienta Rolls / Rollos Crawls / Arrastres Wheelchair / Sillón de ruedas: __manual / manual __electric / eléctricoVision / Visión Normal/Normal Limited/limitado Glasses/gafas Blind or Legally Blind/Ciego o Legalmente CiegoHearing / Audición Normal/Normal Limited/limitado Deaf/ Sordo Hearing aides/Ayudantes de audiciónCommunication / ComunicaciónPrimary Language / Idioma primario: _________________________ No Problems / Ningunos Problemas Gesture and picture symbols / Gesto y se imagina símbolos Non-verbal / Sin palabras Sign Language / Firme el idioma Augmentative Communication Device / Dispositivo aumentativo de

Comunicación Limited verbal abilities / Capacidades verbales limitadas

Seizures / Tomas None / Ninguno Type / Tipo:__________________________________________ Date of last seizure / La fecha de última toma:________________ 1 or 2 as a small child / 1 o 2 como un pequeño niñoUsual Frequency / Frecuencia usual:___________________________Usual duration / Duración usual:_____________________________Triggered by / Provocado por:________________________________Intervention / Intervención:_________________________________

Toileting / Ir al baño Independent / Independiente Wears diapers / Los uso empañalan Needs assistance / Necesita ayuda Requires catheterization every_____hours

Cateterización necesaria cada_____horasCatheter Size / Catéter Tamaño:______________________________

25883 10/10

Routine 1-5 p.m. / La rutina 1-5 p.mNap / Siesta: Yes / Sí No / NoPrefers to be on / Prefiere estar en: Back / Espalda Side / Lado Stomach / Estómago Snack / Bocado At what time / En a qué hora: ______________

Comments / Comentarios:______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Eating/Drinking / Comer/bebiendo Bottle / Botella Cup / Taza Cup w/assistance / Ahueque con ayuda Cup with straw / Ahueque con paja Cup with sippy top / Ahueque con parte superior de sippy Feeds self / Alimenta ser G-tube feeds Has trouble with chewing / Tiene problemas con mascar Has trouble with swallowing / Tiene problemas con tragarComments / Comentarios:______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sensory Issues / Asuntos sensorios Prefers light touch / prefiere toque ligero Prefers firm touch / prefiere toque firme Has earplug / Tiene tapones para el oídos Bothered by sound / molestado por sonido Bothered by smells / molestado por olores Bothered by bright light / molestado por la luz brillanteOther / Otro:___________________________________________

Favorite Meals and Snacks / Las Comidas predilectas y se Toma un bocadoWhat are your child’s favorite meals and snack? Lo que es sus comidas predilectas de niño y se toma un bocado?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Behavior / Conducta (Please check all that apply / Verifique por favor todo que aplica) Adapts to new situations well / Adapta a nuevas situaciones bien Outgoing / Saliente Has difficulty with new situations / Tiene dificultad con nuevas situaciones Shy / Huya Responds to correction well / Responde a la corrección bien Plays alone / Los juegos sólo Has difficulty with correction / Tiene dificultad con corrección Plays with others / Los juegos con otros Is sometimes destructive / Es a veces destructivo Hyperactive and/or ADD / Hiperactivo y/o ADD Sometimes threatens others / Amenace a veces otros Sometimes hits, bites, or hurts others / A veces éxitos, las mordeduras, o duele otros Sometimes attempts to run away / A veces tentativas para escaparseMy child responds to separation from his or her parents by / Mi niño responde a la separación de sus padres por:_________________________________________________________________________________________________________________________________________My child is best comforted by / Mi niño es aliviado mejor por:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________My child lets someone know what he/she wants by / Mi niño permite que sepa lo que él/ella desea por:________________________________________________________________________________________________________________________________________________What type of play activities does your child enjoy and/or participate in / Qué tipo de actividades de juego hace a su niño disfruta de y/o toma parte en:____________________________________________________________________________________________________________What situations upset your child / Qué situaciones trastornan a su niño:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________What behaviors or early warning signs does your child exhibit when something is upsetting him/her(i.e. voice escalation, rocking, agitation) / Lo que conductas o señales de alerta tempranas hacen su exhibición de niño cuando algo lo trastorna/ella (i.e. escalada de voz, mecer, la agitación):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SPECIAL NEEDS PROGRAMRESPITE CARE

“Chosen For The Challenge”

Respite Care Program

25883 10/10

EMERGENCY CARE SHEETEspañol en atrás

I have requested in my absence, ___________________________be admitted to __________________________ for diagnosis and treatment. (child’s name) (hospital)

I request that my primary doctor be notified/consulted and I authorize physicians, dentists and staff of the above mentioned hospital to perform any diagnostic procedures, treatment procedures, operative procedures, x-ray treatments and anesthetics as may be necessary in the diagnosis and treatment of the above minor.

Date of child’s birth: ________________________________________________________________________________________________

Allergies of child: __________________________________________________________________________________________________

History of pertinent illness: __________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Date of last Tetanus Booster: _________________________________________________________________________________________

Primary Physician: ___________________________________________ Phone No. ____________________________________________

Parent’s Name: ____________________________________________________________________________________________________

Parent’s Address: ___________________________________________________________________________________________________

Parent’s Telephone No. _____________________________________________________________________________________________

Emergency Contact Person 1. ___________________________________ Phone No. ____________________________________________

2. ___________________________________ Phone No. ____________________________________________

Insurance Company: _______________________________________________________________________________________________

Carrier (employer): ________________________________________________________________________________________________

Contract No. _____________________________________________________________________________________________________

Group No. ______________________________________________________________________________________________________

Billing Address: ___________________________________________________________________________________________________

Verification Telephone No. ___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________ ____________________________________________________Printed name of parent or guardian Signature of parent or guardian

SPECIAL NEEDS PROGRAMRESPITE CARE

“Chosen For The Challenge”

Respite Care Program

HOJA de CUIDADO de EMERGENCIA

He solicitado en mi ausencia, _____________________________ es confesado _______________________ para diagnóstico y tratamiento. (El nombre de niño) (hospital)

Solicito que mi médico primario notificó/consultado y yo autorizan a médicos, los dentistas y el personal del hospital ya mencionado a realizar algún procedimiento diagnóstico, procedimientos de tratamiento, procedimientos operativos, radiografían tratamientos y anestésicos como puede ser necesario en el diagnóstico y el tratamiento del menor antes mencionado.

La fecha del nacimiento de niño: ______________________________________________________________________________________

Las alergias de niño: ________________________________________________________________________________________________

La historia de enfermedad pertinente: ___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

La fecha de último Motor Auxiliar de propulsión de Tétano: _________________________________________________________________

Médico primario: _______________________________________________ Número de teléfono: __________________________________

El Nombre de padre: _______________________________________________________________________________________________

La Dirección de padre: ______________________________________________________________________________________________

Persona de Contacto de emergencia: 1. _______________________________ Número de teléfono: __________________________________

2. ______________________________ Número de teléfono: __________________________________

Compañía de seguros: ______________________________________________________________________________________________

El portador (empleador): ____________________________________________________________________________________________

Contrate Número: _________________________________________________________________________________________________

Agrupe Número: __________________________________________________________________________________________________

Facturar Dirección: _________________________________________________________________________________________________

Número de Teléfono de comprobación: _________________________________________________________________________________

____________________________________________________ ____________________________________________________El nombre impreso de padre o guardián. La firma de padre o guardián.

SPECIAL NEEDS PROGRAMRESPITE CARE

“Chosen For The Challenge”

Respite Care Program

25883 10/10

RESPITE CARE SERVICE AGREEMENTEspañol en atrás

The following agreement for the provision of respite services has been agreed upon between _________________________________________ and the Respite Care Program of Trinity Mother Frances Hospitals and Clinics. (Parent’s Name)

The Respite Care Program Agrees to:

1. Provide skilled nursing care for your child, including treatment and administration of medication as written in the Care Plan, and instructions given by the parent or guardian.

2. Notify the parent or emergency contact if your child needs emergency medical treatment. If contact cannot be made, the Coordinator and/or the nurse will follow emergency plans as specified on the Emergency Care Sheet in order to obtain medical treatment.

The Participant Agrees To:

1. Provide accurate information concerning the needs of the participant.

2. Follow appropriate procedures for scheduling and utilizing respite services.

3. Assure that all medications, prescribed and non-prescribed, have current doctors orders, are properly labled, and in sufficient quantity.

4. Give the Respite Care Program all relevant information needed to contact parent/guardian or a responsible party to pick up your child, should your child become ill or need emergency medical services.

5. Notify the Respite Care Program if cancellation of service at least 24 hours in advance.

6. Pay a non-refundable reservation fee of $5.00 per child.

7. Not bring a child to respite if he/she is sick or has not been fever free for 24 hours.

Parent/Guardian: _____________________________________ Staff Representative: ____________________________________________ Date: _____________________________________ Date:_____________________________________________

SPECIAL NEEDS PROGRAMRESPITE CARE

“Chosen For The Challenge”

Respite Care Program

El acuerdo siguiente para la provisión de servicios de respiro ha sido aceptado en medio ____________________________________________ y el Programa del Cuidado de Respiro de Trinity Madre Francia Salud Sistema. (Críe nombre)

El Programa del Cuidado del Respiro Acepta:1. Proporcione el cuidado hábil de la enfermería para su niño, inclusive tratamiento y administración de medicina como escrito en el Plan

del Cuidado, y en las instrucciones dadas por el padre o el guardián.

2. Notifique el contacto de padre o emergencia si su niño necesita emergencia tratamiento médico. Si contacto no puede ser hecho, el Coordinador y/o la enfermera seguirán emergencia planes como especificado en la Hoja del Cuidado de Emergencia para obtener tratamiento médico.

El Participante Acepta:1. Proporcione información exacta con respecto a las necesidades del participante. 2. Siga procedimientos apropiados para planificar y utilizar respiran servicios. 3. Asegúrese de que todas las medicinas, prescrito y no-prescrito, tiene órdenes actuales de doctor, son apropiadamente labled, y en la

cantidad suficiente.

4. Dé el Programa del Cuidado de Respiro toda la información pertinente necesitó para contactar padre/guardián o un partido responsable para recoger a su niño, debe a su niño se enferma o emergencia de necesidad servicios médicos.

5. Notifique el Programa del Cuidado de Respiro si cancelación de atiende a por lo menos 24 horas en el avance. 6. Pague un honorario no reembolsable de reservación de $5,00 por niño. 7. No traiga a un niño para respirar si él/ella está enferma o no ha sido fiebre liberta durante 24 horas.

El cría/guardián: _____________________________________ Provea a Representante: ___________________________________________ Fecha: _____________________________________ Fecha: ___________________________________________

RESPIRE el ACUERDO de SERVICIO de CUIDADO

25883 10/10

Respite Care Program Waiver and Release

________________________________________________________________________________________________________________Printed Name of Participant

________________________________________________________________________________________________________________Printed Name of Parent of Guardian

Every participant in the Trinity Mother Frances Health System Respite Care Program must read and sign this waiver form prior to participating. If the participant is under 18 years of age or unable to understand and sign this form, the participant’s parent or guardian must read and sign. Signatures on this form indicate and attest that each person signing has read, understands and agrees to the following statements and information:

1. I understand that there are risks associated with my participation in the event and its related activities.

2. If the participant is under 18 years of age or unable to understand and sign this form, I understand that there are risks associated with his or her participation in this event and its related activities. He or she has my permission and consent to participate in the Trinity Mother Frances Health System Respite Care Program.

3. I release and discharge Trinity Mother Frances Health System, Mother Frances Hospital regional Heatlh Care Center, Trinity Clinic, and their subsidiaries, affiliates, directors, officers, or employees, from all liability actions, suits and demands whatsoever, in law or in equity for losses or damages of any nature resulting from injury caused in whole or in part by the acts or omission of any of the above parties or by other cause. I hereby waive any right to assert such a claim or cause of action against any of the above named parties.

4. I do hereby expressly stipulate and agree to indemnify and hold forever harmless The Andrews Center’s Child Development and Treatment Center, Wood County Special Education Co-op, Paula Martin Jones Charities and the Boys and Girls Club of Gregg County against any loss from any and all claims, demands, or actions that may hereafter at any time be made or brought against The Andrews Center, Wood County Special Education Co-op, Paula Martin Jones Charities and the Boys and Girls Club of Gregg County, as a result of any accident or injury happening to or received by the above named individual, during participation as a participant in the Trinity Mother Frances Hospitals and Clinics Respite Care Program.

________________________________________________________________________________________________________________Participant’s signature (or parent/guardian’s signature if participant is under 18 years of age or unable to understand and sign this form)

____________________________Date

Respite Care Program La renuncia y Suelta

Español en atrás

________________________________________________________________________________________________________________El Nombre impreso de Participante.

________________________________________________________________________________________________________________El Nombre impreso de padre o guardián.

Cada participante en el Trinity Madre Francia Salud Sistema Respiro Cuidado Programa debe leer y debe firmar esta forma de renuncia antes de participar. Si el participante está bajo 18 años de la edad o incapaz de comprender y firmar esta forma, el padre del participante o guardián debe leer y debe firmar. Las firmas en esta forma indican y atestiguan que cada persona que firma ha leído, comprende y acepta las declaraciones y la información siguientes:

1. Comprendo que hay riesgos asociados con mi participación en caso y sus actividades relacionadas.

2. Si el participante está bajo 18 años de la edad o incapaz de comprender y firmar esta forma, yo comprendo que hay riesgos asociados con su participación en este acontecimiento y sus actividades relacionadas. El o ella tienen mi permiso y el consentimiento para tomar parte en el Trinity a Madre Francia Salud Sistema Respiro Cuidado Programa.

3. Suelto y descargo Trinity a Madre Francia Salud Sistema, el Hospital de Madre Francia el Cuidado regional de Heatlh Central, Trinity Dispensario, y sus filiales, las filiales, los directores, los oficiales, o los empleados, de todas las acciones de obligación, los trajes y las demandas en absoluto, en la ley o en la equidad para pérdidas o daños de cualquier naturaleza que resulta de la herida causada en el total o en parte por los actos u omisión de cualquiera de los partidos antes mencionados o por otra causa. Yo por la presente renuncio cualquier derecho de afirmar tal reclamo o la causa de acción contra cualquiera del encima de partidos denominados.

4. Yo por la presente estipulo expresamente y concuerdo en indemnizar y tener el Desarrollo del Niño de para siempre inocuo El Centro de Andrews y el Centro de Tratamiento, Wood Condado la Construcción Especial de la Educación, y Chicos de Caridades de Paula Martin Jones y Chicas Golpean contra cualquier pérdida de cualquier y todos los reclamos, las demandas, o las acciones que pueden de ahora en adelante en tiempo son hechas o son traídas contra El Centro de Andrews, contra Wood Condado la Educación Especial, y contra las Caridades de Paula Martin Jones, como resultado De cualquier acontecimiento de accidente o herida a o recibido por el encima de individuo denominado, durante participación como un participante en el Trinity Madre Francia Salud Sistema Respiro Cuidado Programa.

________________________________________________________________________________________________________________La firma del participante (o la firma de parent/guardian si participante está bajo 18 años de la edad o incapaz de comprender y firmar esta forma)____________________________Fecha

SPECIAL NEEDS PROGRAMRESPITE CARE

“Chosen For The Challenge”

Respite Care Program

The following agreement for the provision of respite provider training and financial assistance has been agreed upon between ___________________________________________________________________and Trinity Mother Frances Hospitals and Clinics.

The Respite Program agrees to:

• Provide assistance in screening and training a respite care provider. • Provide on-going training and support for families and respite providers through additional training opportunities. • Provide financial assistance for families to ensure that all families can receive quality, affordable respite care.

The Participant agrees to:

• Interview, check references, and select a respite provider who meets the In Home Respite Program’s requirements. • Provide accurate information and instruction concerning the needs of the child/children receiving care.

I agree and understand that Trinity Mother Frances In-Home Respite Care Program simply provides training, support and financial assistance for me so that I can more easily acquire respite care in my home. The person I choose to provide that care is NOT an employee of Trinity Mother Frances Health System and is considered an Independent Contractor. ACCORDINGLY, I HEREBY AGREE AND HOLD HARMLESS AND INDEMNIFY TRINITY MOTHER FRANCES HEALTH SYSTEM, MOTHER FRANCES HOSPITAL, AND TRINITY CLINIC (COLLECTIVELY “TMFHC”) AND THEIR RESPECTIVE CORPORATE AND RELIGIOUS SPONSORS, MEMBERS, AFFILIATES, EMPLOYEES AND AGENTS FOR ANY AND ALL COSTS, LOSSES, EXPENSES, AWARDS, OR DAMAGES THAT TMFHC MAY INCUR AS A RESULT OF ANY AND ALL CLAIMS OR CAUSES OF ACTION RELATED TO OR ARISING FROM THIS IN-HOME RESPITE CARE PROGRAM.

I have read, understand, and agree with the information provided and agree to these terms for utilizing the In-Home Respite Care Program as provided by the Respite Care Program.

____________________________________________________ ____________________________________________________ Parent/Guardian Staff Representative

25883 10/10

IN-HOME RESPITE CARE SERVICE AGREEMENTEspañol en atrás

SPECIAL NEEDS PROGRAMRESPITE CARE

“Chosen For The Challenge”

Respite Care Program

En ACUERDO en CASA de SERVICIO de PROGRAMA de CUIDADO de RESPIRO

El acuerdo siguiente para la provisión de proveedor de respiro que entrena y ayuda financiera ha sido aceptada entre __________________________________________________________________________y el Trinity Madre Francia Salud Sistema.

El Programa del Respiro acepta:

• Proporciona ayuda en la investigación y la instrucción de a un proveedor del cuidado de respiro. • Proporciona la instrucción y el apoyo en-indo para proveedores de familias y respiro por la instrucción adicional oportunidades. • Proporciona ayuda financiera para familias para asegurar que todas las familias puedan recibir calidad, el cuidado económico de respiro.

El Participante acepta:

• Entrevista, referencias de cheque, y selecciona a un proveedor de respiro que encuentra el En la Casa Respira los requisitos de Programa. • Proporciona información e instrucción exactas con respecto a las necesidades de los niño/niños que reciben el cuidado.

Concuerdo y comprendo que Trinity Madre Francia En el Programa en casa del Cuidado de Respiro proporcionan simplemente entrenando, el apoyo y ayuda financiera para mí para que puedan más adquiere fácilmente el cuidado de respiro en mi casa. La persona que escojo proporcionar ese cuidado no es un empleado de Trinity Madre Francia Salud Sistema y es considerado a un Contratista Independiente. POR CONSIGUIENTE, yo POR LA PRESENTE CONCUERDO Y TENGO INOCUO E INDEMNIZO TRINITY a MADRE FRANCIA SALUD SISTEMA, el HOSPITAL de MADRE FRANCIA, Y TRINITY DISPENSARIO (COLECTIVAMENTE “TMFHC”) Y SUS RESPECTIVOS, PATROCINADORES CORPORATIVOS Y RELIGIOSOS, los MIEMBROS, las FILIALES, los EMPLEADOS Y los AGENTES PARA CUALQUIER Y TODOS los COSTOS, las PERDIDAS, los GASTOS, los PREMIOS, O los DAÑOS QUE TMFHC mayo CONTRAE A CONSECUENCIA DE CUALQUIER Y TODOS los RECLAMOS O las CAUSAS DE ACCION RELACIONARON A O SURGIENDO DE ESTO PROGRAMA de CUIDADO de RESPIRO de EN-CASA.

He leído, he comprendido, y he concordado con la información proporcionado y acepto estos términos para utilizar el En el Programa en casa del Cuidado de Respiro como proporcionado por el Programa del Cuidado de Respiro

____________________________________________________ ____________________________________________________ Cría/guardián Provea a Representante