Reposic. Electrolitica en GRAN QUEMADO
-
Upload
lokolokillo159753 -
Category
Documents
-
view
29 -
download
0
Transcript of Reposic. Electrolitica en GRAN QUEMADO
REPOSICION ELECTROLITICA REPOSICION ELECTROLITICA
EN EL EN EL
GRAN QUEMADOGRAN QUEMADO
Cátedra de Medicina Intensiva. Centro Nacional de Quemados.Cátedra de Medicina Intensiva. Centro Nacional de Quemados.
Prof. Agdo. Dr. Julio Cabrera
GRAN QUEMADOGRAN QUEMADO
PACIENTE QUE SUFRE UNA INJURIAPACIENTE QUE SUFRE UNA INJURIA
SISTEMICA AGRESIVA,SISTEMICA AGRESIVA,
QUE LO CONVIERTE EN UN QUE LO CONVIERTE EN UN
POLITRAUMATIZADO GRAVE POLITRAUMATIZADO GRAVE
INJURIA TERMICAINJURIA TERMICA
El contacto directo con el fuego, superficie o líquidos El contacto directo con el fuego, superficie o líquidos calientes, causa un daño celular que es proporcional a la calientes, causa un daño celular que es proporcional a la temperatura del agente y al tiempo de exposición.temperatura del agente y al tiempo de exposición.
Al aumentar la temperatura, incrementa el número de Al aumentar la temperatura, incrementa el número de colisiones moleculares, resultando en alteraciones colisiones moleculares, resultando en alteraciones moleculares, disfunción de las membranas y de los canales moleculares, disfunción de las membranas y de los canales iónicos, conduciendo a un ingreso masivo de agua e iones.iónicos, conduciendo a un ingreso masivo de agua e iones.
Se produce desnaturalización de las proteínas, formación de Se produce desnaturalización de las proteínas, formación de radicales libres y muerte celular en la radicales libres y muerte celular en la éscaraéscara..
GUÍAS PARA LA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO GUÍAS PARA LA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE GRAN QUEMADODEL PACIENTE GRAN QUEMADO
•• VALORACIÓN DE LA ESCENAVALORACIÓN DE LA ESCENA•• DETENER EL PROCESO DE LA QUEMADURADETENER EL PROCESO DE LA QUEMADURA•• ENFRIAMIENTOENFRIAMIENTO•• COBERTURACOBERTURA•• VALORACIÓN DE ABC (VÍA AÉREA, VALORACIÓN DE ABC (VÍA AÉREA,
RESPIRACIÓN, CIRCULACIÓN)RESPIRACIÓN, CIRCULACIÓN)•• VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA
QUEMADURAQUEMADURA•• REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICAREPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA•• ANALGESIAANALGESIA•• TRASLADOTRASLADO
VALORACIÓN DE LA ESCENAVALORACIÓN DE LA ESCENA
•• DEBE SER REALIZADA ANTES QUE EL PERSONAL SE DEBE SER REALIZADA ANTES QUE EL PERSONAL SE ACERQUE A LA ESCENA DEL TRAUMA. ACERQUE A LA ESCENA DEL TRAUMA.
•• SI LA MISMA NO SE REALIZARA PREVIAMENTE, PODRÍA SI LA MISMA NO SE REALIZARA PREVIAMENTE, PODRÍA PONER EN RIESGO LA VIDA DEL PERSONAL DE PONER EN RIESGO LA VIDA DEL PERSONAL DE ASISTENCIA ASÍ COMO LA DE LOS PACIENTES. ASISTENCIA ASÍ COMO LA DE LOS PACIENTES.
•• SE DEBE EVITAR QUE INTEGRANTES DEL EQUIPO DE SE DEBE EVITAR QUE INTEGRANTES DEL EQUIPO DE ASISTENCIA SE CONVIERTAN EN VICTIMAS ASISTENCIA SE CONVIERTAN EN VICTIMAS SECUNDARIAS.SECUNDARIAS.
VALORACIÓNVALORACIÓN DE LA ESCENADE LA ESCENA..
•• MEDIDAS DE BARRERA PARA AISLAMIENTO DE MEDIDAS DE BARRERA PARA AISLAMIENTO DE FLUIDOS CORPORALESFLUIDOS CORPORALES
•• SEGURIDAD DE LA ESCENASEGURIDAD DE LA ESCENA
•• TRIAGE INICIALTRIAGE INICIAL
•• MECANISMO DE LA INJURIAMECANISMO DE LA INJURIA
MEDIDAS DE BARRERA PARA AISLAMIENTO DE MEDIDAS DE BARRERA PARA AISLAMIENTO DE FLUIDOS CORPORALESFLUIDOS CORPORALES
ES NECESARIO CONTAR CON EL EQUIPAMIENTO ES NECESARIO CONTAR CON EL EQUIPAMIENTO QUE PROTEJA AL PERSONAL COMO:QUE PROTEJA AL PERSONAL COMO:
•• GUANTESGUANTES
•• PROTECCIÓN OCULARPROTECCIÓN OCULAR
•• SOBRETÚNICAS SOBRETÚNICAS
•• MÁSCARAS FACIALESMÁSCARAS FACIALES
SEGURIDAD DE LA ESCENASEGURIDAD DE LA ESCENA
•• LUGAR MÁS CERCANO Y SEGURO PARA LUGAR MÁS CERCANO Y SEGURO PARA ESTACIONAR LA AMBULANCIA.ESTACIONAR LA AMBULANCIA.
•• PELIGRO DE FUEGO O SUSTANCIAS TOXICASPELIGRO DE FUEGO O SUSTANCIAS TOXICAS
•• PELIGRO DE ELECTROCUCIÓNPELIGRO DE ELECTROCUCIÓN
•• SUPERFICIES INESTABLES O ESTRUCTURAS EN SUPERFICIES INESTABLES O ESTRUCTURAS EN PELIGRO DE DERRUMBEPELIGRO DE DERRUMBE
•• AREAS CON NIVELES BAJOS DE OXIGENO O AREAS CON NIVELES BAJOS DE OXIGENO O NIVELES TÓXICOS DE SUSTANCIAS QUÍMICAS NIVELES TÓXICOS DE SUSTANCIAS QUÍMICAS
•• SI HECHA LA VALORACIÓN DE LA ESCENA DEL SI HECHA LA VALORACIÓN DE LA ESCENA DEL ACCIDENTE CONSIDERA QUE ES INSEGURA PARA ACCIDENTE CONSIDERA QUE ES INSEGURA PARA EL EQUIPO DE SALUD Y/O PARA EL PACIENTE SE EL EQUIPO DE SALUD Y/O PARA EL PACIENTE SE DEBE SOLICITAR DE INMEDIATO APOYO AL DEBE SOLICITAR DE INMEDIATO APOYO AL EQUIPO DE BOMBEROS Y/O POLICÍAEQUIPO DE BOMBEROS Y/O POLICÍA
ATENCION ATENCION
FASE PRIMARIAFASE PRIMARIA
FASE SECUNDARIAFASE SECUNDARIA
FASE PRIMARIAFASE PRIMARIA
MEDIDAS INICIALES A EFECTUARMEDIDAS INICIALES A EFECTUAREN LA ESCENA DEL ACCIDENTEEN LA ESCENA DEL ACCIDENTE
DEBEN SER DIFUNDIDAS Y ENSEÑADAS DEBEN SER DIFUNDIDAS Y ENSEÑADAS A TODA LA POBLACIONA TODA LA POBLACION
CORTE DE ENERGIA ELECTRICACORTE DE ENERGIA ELECTRICA
RETIRO DEL PACIENTE DE LA FUENTE DERETIRO DEL PACIENTE DE LA FUENTE DEINJURIAINJURIA
RETIRO DE LA ROPA DEL PACIENTERETIRO DE LA ROPA DEL PACIENTE
APLICACIÓN DE ABUNDANTE AGUA SOBREAPLICACIÓN DE ABUNDANTE AGUA SOBREEL AREA QUEMADAEL AREA QUEMADA
PRECOZPRECOZ
EN CASO DE P.C.R EFECTUAR MEDIDASEN CASO DE P.C.R EFECTUAR MEDIDASINICIALES DE REANIMACIONINICIALES DE REANIMACION
COMUNICACIÓN :COMUNICACIÓN :
SISTEMA DE EMERGENCIA MOVILSISTEMA DE EMERGENCIA MOVIL
BOMBEROSBOMBEROS
FASE SECUNDARIAFASE SECUNDARIA
SE INICIA :SE INICIA :
AL ARRIBO DEL PERSONAL MEDICO O AL ARRIBO DEL PERSONAL MEDICO O PARAMEDICO AL LUGAR DEL ACCIDETEPARAMEDICO AL LUGAR DEL ACCIDETE
A LA LLEGADA A UN CENTROASISTENCIAL CUANDO EL ENFERMO ESTRASLADASO A ESTE POR TERCEROSDIRECTAMENTE
VALORACION PRIMARIAVALORACION PRIMARIARAPIDO Y SISTEMATICO ANALISIS DE :RAPIDO Y SISTEMATICO ANALISIS DE :
VIA AEREAVIA AEREA
VENTILACIONVENTILACION
CIRCULACIONCIRCULACION
INMOVILIZACION DE COLUMNAINMOVILIZACION DE COLUMNAEN CASO DE POLITRAUMATISMOEN CASO DE POLITRAUMATISMO
COMUNICACIÓN CON EL CENTRO DE QUEMADOSCOMUNICACIÓN CON EL CENTRO DE QUEMADOS( 487 20 20 )( 487 20 20 )
TRANSPORTE HACIA EL TRANSPORTE HACIA EL CENTRO CENTRO ASISTENCIAL REGIONALASISTENCIAL REGIONAL (ACCIDENTE(ACCIDENTEEN EL INTERIOR DEL PAIS) O HACIAEN EL INTERIOR DEL PAIS) O HACIAEL EL CENTRO DE QUEMADOSCENTRO DE QUEMADOS DIRECTAMENTEDIRECTAMENTE
VALORACION SECUNDARIAVALORACION SECUNDARIARECABAR INFORMACION SOBRE :RECABAR INFORMACION SOBRE :
CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTECIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTETIPO DE INJURIATIPO DE INJURIATIPO DE AGENTE( TIPO DE AGENTE( TERMICO,QUIMICOTERMICO,QUIMICOO ELECTRICO)O ELECTRICO)HORA “0” DE LA QUEMADURAHORA “0” DE LA QUEMADURAAMBIENTE ABIERTO O CERRADOAMBIENTE ABIERTO O CERRADOTRAUMA ASOCIADOTRAUMA ASOCIADOALERGIA A MEDICACIONALERGIA A MEDICACIONVACUNACION ANTITETANICAVACUNACION ANTITETANICAPESO ACTUALPESO ACTUALENFERMEDADES PREVIASENFERMEDADES PREVIASMEDICACION HABITUALMEDICACION HABITUAL
MECANISMO DE LA INJURIA
CONSIDERAR AL GRAN QUEMADO COMO UN POLITRAUMATIZADO GRAVE E IDENTIFICAR EVENTUALES MECANISMOS DE INJURIA ASOCIADOS:
• TRAUMA PENETRANTE• TRAUMA NO PENETRANTE• CAÍDA• APLASTAMIENTO • EXPLOSIÓN.
DETENER EL PROCESO DE LA QUEMADURA
• EL PACIENTE DEBE SER RETIRADO DEL LUGAR DE LA FUENTE DE INJURIA.
• RETIRO DE LA ROPA QUEMADA (FENÓMENO DE LA COMBUSTIÓN LENTA SIN LLAMA).
• RETIRO DE ALHAJAS O CINTURONES (FENÓMENO TORNIQUETE LIKE).
COPIOSO LAVADO CON AGUA FRIA A 15COPIOSO LAVADO CON AGUA FRIA A 15GRADOS DURANTE UN PLAZO DE 15 GRADOS DURANTE UN PLAZO DE 15 MINUTOSMINUTOS
REDUCE LA PROFUNDIDAD DE LAREDUCE LA PROFUNDIDAD DE LAQUEMADURA Y LOGRA EFECTOQUEMADURA Y LOGRA EFECTOANALGESICOANALGESICO
SE CONTINUA CON ESTA MEDIDA MIENTRAS ELSE CONTINUA CON ESTA MEDIDA MIENTRAS ELPACIENTE MANIFIESTE DOLOR Y/O SENSACION PACIENTE MANIFIESTE DOLOR Y/O SENSACION
DE CALORDE CALOR
COBERTURA• EL PACIENTE DEBE SER CUBIERTO CON
MATERIAL BLANCO (SÁBANAS LIMPIAS) • LA DEMORA EN EL TRASLADO DEL
PACIENTE DEBE SER EVITADA, CON EL FIN DE MINIMIZAR EL RIESGO DE HIPOTERMIA, SOBRE TODO EN NIÑOS.
• EL TRASLADO DEBE SER REALIZADO EN AMBULANCIA CALEFACCIONADA AL MÁXIMO.
LA RESPUESTA LA RESPUESTA
DEPENDERADEPENDERA
TIPO DE DESASTRETIPO DE DESASTRE
MAGNITUD DEL DESASTREMAGNITUD DEL DESASTRE
NUMERO DE QUEMADOSNUMERO DE QUEMADOS
CARACTERISTICAS DE LAS LESIONESCARACTERISTICAS DE LAS LESIONES
CCLASIFICACION POR PROFUNDIDADLASIFICACION POR PROFUNDIDAD
DeDe acuerdo a la profundidad de la quemadura se acuerdo a la profundidad de la quemadura se clasifican en :clasifican en :
A PRIMER GRADOA PRIMER GRADO
AB SEGUNDO GRADOAB SEGUNDO GRADO
superficial / profundosuperficial / profundo
B TERCER GRADOB TERCER GRADO
Importancia de la clasificación de las quemaduras.
Tratamiento.
Criterios de ingreso a centros especializados.
Pronóstico.
Evaluación de terapeúticas.
Tratamiento.
• Médico. Volumen de reposición.• Quirúrgico
Criterios de ingreso.
•> 5% profundo•> 20% intermedio
Pronóstico.
• SCTQ.• Edad.• Injuria inhalatoria.
Evaluación de resultados
•ML50
Los criterios clásicos para
clasificar quemaduras incluyen
su extensión y su profundidad.
Extensión.
Regla de los nueve de Wallace.
Tronco ant. 18%Tronco post. 18%Miembros inferiores 18%c/uMiembros superiores 9% c/uCabeza 9%Cuello 1%Periné 1%
Regla de la palma de la mano.
Para quemaduras salpicadas.1 Mano = 1% SCTQ
Profundidad.
Piel Normal.
La clasificación según profundidad de la quemaduras.
Se distinguen:
• superficiales o 1er grado.• Intermedias o 2º grado.
Intermedias superficiales o II a.Intermedias profundas o II b.
• Profundas o 3er grado.• Carbonización o 4º grado.
Clasificación por profundidad.
• Superficial o 1er grado.Compromete solo epidermis.
• Intermedias o 2º grado.
Intermedias superficiales.Compromenten epidermis y dermis papilar.Forman flictenas. Por debajo de la flictena piel roja intensa. Dolorosa.
NO debemos hacer:
• Apagar las llamas con tierra o arena se contaminan las lesiones. Lo ideal es hacerlo con una manta o chaqueta,agua.
• Enfriar las lesiones con hielo podríamos aumentar el daño tisular.
• Dar líquidos por vía oral.
NO• Dar corticoides
• Dar antibióticos de forma profiláctica.
• Aplicar cremas o remedios “caseros” (aceite, pasta de dientes..) en las lesiones.
2º GRADO PROFUNDA.
• Afecta a epidermis y buena parte de la dermis.
• Puede no presentar ampollas.
• Piel roja con áreas blanquecinas.
• Dolor a la presión, insensibles al tacto.
• Cura en aprox. 6 semanas.
• El tto. Es quirúrgico con injerto cutáneo.
• Sí se infecta se trata como las de 3er grado.
2º GRADO:• Enfriar.
• Limpieza de la zona con antisépticos.
• Retirar cuerpos extraños.
• Ampollas: evacuarlas y eliminar piel desvitalizada
• Cura: sulfadiacina argéntica, cubrir, curar / 24h.
• Analgesia según dolor.
• Profilaxis antitetánica.
Quemadura profunda.Afecta todo el espesor de la piel. Son de color blanquecino, con consistencia similar al cartón.Son indoloras.
3er GRADO:
• Enfriar.
• Desbridamiento: retirar tejido necrótico.
• Cubrir. Cura diaria.
• Profilaxis antitetánica.
• Analgesia según dolor (las de tercer grado no duelen pero suelen coexistir con 2º grado).
Criterios de Ingreso a Unidad de Quemados
• Quemadura intermedia de 20% o mas• Quemadura profunda de 5% o mas• Injuria de vía aérea• Traumatismo grave asociado• Quemadura eléctrica con repercusiones• Quemadura en área funcional• Escalpes Evaluación• Dermopatía grave
EL SHOCK POSTEL SHOCK POST--QUEMADURA ERA QUEMADURA ERA
CONSIDERADO LA PRINCIPAL CAUSA CONSIDERADO LA PRINCIPAL CAUSA
DE MUERTE EN EL PASADODE MUERTE EN EL PASADO
LA UTILIZACION ADECUADA DELA UTILIZACION ADECUADA DE
FLUIDOFLUIDO
DISMINUCION IMPORTANTE DEDISMINUCION IMPORTANTE DE
LA MORTALIDADLA MORTALIDAD
Fisiopatología.Fisiopatología.
AVANCES EN EL MANEJOAVANCES EN EL MANEJOPREHOSPITALARIOPREHOSPITALARIO
PERMITEPERMITE
DISMINUCION DEL INTERVALODISMINUCION DEL INTERVALODE VACIO TERAPEUTICODE VACIO TERAPEUTICO
RELACION ENTRE DEMORA EN LA REANIMACIONRELACION ENTRE DEMORA EN LA REANIMACION(VACIO TERAPEUTICO)(VACIO TERAPEUTICO)
Y GRADO DE DEPRESION MIOCARDICAY GRADO DE DEPRESION MIOCARDICA
CHIOFFI y col CHIOFFI y col THE EFFECTS OF BURN INJURY ANDTHE EFFECTS OF BURN INJURY ANDFLUID RESUSCITATION ON CARDIACFLUID RESUSCITATION ON CARDIACFUNCTION IN VITROFUNCTION IN VITRO
NOSOTROS OBSERVAMOS QUE CUANTO MAYOR NOSOTROS OBSERVAMOS QUE CUANTO MAYOR FUE LA DEMORA EN LA REANIMACION MAS FUE LA DEMORA EN LA REANIMACION MAS AFECTADA SE ENCONTRABA LA CONTRACTILIDADAFECTADA SE ENCONTRABA LA CONTRACTILIDAD
Reanimación con Cristaloides.
J Trauma. 2003;54:S207–S218.
REPOSICIONREPOSICIONHIDROELECTROLITICAHIDROELECTROLITICA
OBJETIVOS
SOSTEN HEMODINAMICO DURANTE LAS PRIMERAS 36SOSTEN HEMODINAMICO DURANTE LAS PRIMERAS 36--50 50 HORAS : PERIODO DE MAXIMA HIPOVOLEMIAHORAS : PERIODO DE MAXIMA HIPOVOLEMIA
REEMPLAZO DE LOS FLUIDOS SECUESTRADOS COMO REEMPLAZO DE LOS FLUIDOS SECUESTRADOS COMO CONSECUENCIA DE LA INJURIA TERMICACONSECUENCIA DE LA INJURIA TERMICA.(EXISTE UNA .(EXISTE UNA TRASLOCACION MASIVA DE FLUIDOS ENTRE LOS DISTINTOS TRASLOCACION MASIVA DE FLUIDOS ENTRE LOS DISTINTOS COMPARTIMIENTOS)COMPARTIMIENTOS)
ADMINISTRAR LA MINIMA CANTIDAD DE FLUIDOS PARA ADMINISTRAR LA MINIMA CANTIDAD DE FLUIDOS PARA MANTENER UNA PERFUSION ADECUADAMANTENER UNA PERFUSION ADECUADA
EVITAR UNA REHIDRATACION EXCESIVA POR EL RIESGO DE EVITAR UNA REHIDRATACION EXCESIVA POR EL RIESGO DE EDEMA TISULAR, PULMONAR Y CEREBRAL.EDEMA TISULAR, PULMONAR Y CEREBRAL.
COLOCAR GRUESA VIA VENOSA EN ZONACOLOCAR GRUESA VIA VENOSA EN ZONADE PREFERENCIA NO QUEMADADE PREFERENCIA NO QUEMADA
QUEMADURA MENORQUEMADURA MENORDEL 20 % SCTDEL 20 % SCT
1 SOLA VVP1 SOLA VVP
QUEMADURA MAYOR QUEMADURA MAYOR DEL 20 % SCTDEL 20 % SCT
2 VVP2 VVP
IMPOSIBILIDAD TECNICAIMPOSIBILIDAD TECNICADE LOGRAR VVPDE LOGRAR VVP VVFVVF
CATETER ( gauge) FLUJO (ml/minuto)24 1420 3818 5516 7514 93
PRIMERA FASE:PRIMERA FASE:( 0 ( 0 -- 24 24 -- 36 36 ––50 HORAS)50 HORAS)
FORMULA DE PARKLANDFORMULA DE PARKLAND
2 2 -- 4 4 cccc / / KgKg / % SUPERFICIE CORPORAL / % SUPERFICIE CORPORAL QUEMADAQUEMADA
SE CONSIDERA COMO LIMITE EL 50% DE LA SCQSE CONSIDERA COMO LIMITE EL 50% DE LA SCQ
50 % DEL VOLUMEN CALCULADO EN LAS PRIMERAS 8 HORAS50 % DEL VOLUMEN CALCULADO EN LAS PRIMERAS 8 HORAS
50% DEL VOLUMEN EN LAS SIGUIENTES 16 HORAS50% DEL VOLUMEN EN LAS SIGUIENTES 16 HORAS
HIPOVOLEMIA Y FORMACION DE EDEMAHIPOVOLEMIA Y FORMACION DE EDEMA
INICIALMENTE EXISTE INICIALMENTE EXISTE
SHOCK HIPOVOLEMICO SEVEROSHOCK HIPOVOLEMICO SEVERORVS
GC
VCE
Hto
Hb
HIPOPERFUSION PERIFERICAHIPOPERFUSION PERIFERICA
ISQUEMIA TISULARISQUEMIA TISULAR
CAMBIOS HEMODINAMICOSCAMBIOS HEMODINAMICOS
EN EL GRAN QUEMADOEN EL GRAN QUEMADO
1 4 7
10 13 16 19 22
GC
0
5
10
15
20
GCGC
RVS / 100RVS / 100
ITVI / 10ITVI / 10
36 - 48 horas
REPOSICIONREPOSICION
CONDUCECONDUCE
SEVERA FORMACION DE EDEMA EN TEJIDO SEVERA FORMACION DE EDEMA EN TEJIDO QUEMADO Y NO QUEMADOQUEMADO Y NO QUEMADO
EXISTE RAPIDA FORMACION DE EDEMA Y GANANCIA EXISTE RAPIDA FORMACION DE EDEMA Y GANANCIA DE PESO DESDE LA PRIMERA HORA A DIASDE PESO DESDE LA PRIMERA HORA A DIAS
FORMACION DE EDEMAFORMACION DE EDEMA
CUANDO EL FLUIDO FILTRADO HACIA AFUERA DE LOS VASOSCUANDO EL FLUIDO FILTRADO HACIA AFUERA DE LOS VASOS
VASO SANGUINEOSANGUINEO
VASO LINFATICO
FLUJO LINFATICO PARA LA FLUJO LINFATICO PARA LA MISMA MASA DE TEJIDOMISMA MASA DE TEJIDO
AguaAgua
AlbúminaAlbúmina
SodioSodio
FORMACION DE EDEMAFORMACION DE EDEMA
COMPORTAMIENTO COMPORTAMIENTO BIFASICOBIFASICO
EXISTE UN INCREMENTO DEL CONTENIDO DE AGUA ENEXISTE UN INCREMENTO DEL CONTENIDO DE AGUA ENLA PRIMERA HORA EN EL TEJIDO QUEMADOLA PRIMERA HORA EN EL TEJIDO QUEMADO
SE ENCONTRO QUE EL 80% DEL CONTENIDO DE AGUASE ENCONTRO QUE EL 80% DEL CONTENIDO DE AGUA
SE INCREMENTA A LOS 30 MINUTOS.SE INCREMENTA A LOS 30 MINUTOS.UNA SEGUNDA FASE MAS GRADUAL LUEGO DE LA PRIMERA HORA ENTRE LAS 12 Y 24 HORAS, TANTO EN TEJIDO QUEMADO COMO NO QUEMADO
0
0,1
0,20,3
0,4
0,5
0 4 8 12 16 20 24 28
tiempo post quemadura en horas
Vol
umen
de
rean
imac
ión
en m
l/kg/
%SC
Q/h
ora WardenWarden GD GD
f(x)=167.645*x^(-0.501204)
Series 1
10 20 30 40 50 60 70 80 90
10
20
30
40
50
60
70
80
90
x
y
horas
Comportamiento matemático:
Formación de edema vs. Reposición
HerdonHerdon determinó que se necesita aproximadamente cerca determinó que se necesita aproximadamente cerca de un de un 60 % más de volumen calculado60 % más de volumen calculado en la primera etapa en la primera etapa para lograr una reanimación adecuada.para lograr una reanimación adecuada.
La fórmula de La fórmula de ParklandParkland subestima los requerimiento en la subestima los requerimiento en la mayoría de los adultos grandes quemados en un rango que mayoría de los adultos grandes quemados en un rango que oscila entre oscila entre 5,6 5,6 -- 7,7 +7,7 +-- 3,1 3,1 cccc / / KgKg //%SCQ%SCQ..
J. J. BurnBurn CareCare RehabilRehabil; 2002. Jul ; 2002. Jul --AugAug,23(4):258,23(4):258--6565
TIPO DE SOLUCIONTIPO DE SOLUCION SUERO RINGER LACTATOSUERO RINGER LACTATO
EN LOS PACIENTES CON EN LOS PACIENTES CON
SCQ > 40% y/o INJURIA DE VIA AEREASCQ > 40% y/o INJURIA DE VIA AEREA
SE AGREGA AL VOLUMEN DE SRL SE AGREGA AL VOLUMEN DE SRL CORRESPONDIENTE A LAS PRIMERAS 8 HORASCORRESPONDIENTE A LAS PRIMERAS 8 HORAS
50 50 cccc DE SUERO BICARBONATADO MOLAR ( 50 DE SUERO BICARBONATADO MOLAR ( 50 meqmeq))( WARDEN)( WARDEN)
SUERO RINGER LACTATOSUERO RINGER LACTATO
TIEMPO DE ARRIBO AL CENTROTIEMPO DE ARRIBO AL CENTROMENOR DE 60 MINUTOSMENOR DE 60 MINUTOS
SRL 500 SRL 500 cccc -- 1000 1000 cccc POR HORAPOR HORA
REPOSICIONREPOSICIONHIDROELECTROLITICAHIDROELECTROLITICA
REPOSICIONREPOSICIONHIDROELECTROLITICAHIDROELECTROLITICA
TIEMPO DE ARRIBO AL CENTRO MAYOR TIEMPO DE ARRIBO AL CENTRO MAYOR DE 60 MINUTOSDE 60 MINUTOS
FORMULA DE PARKLANDFORMULA DE PARKLAND
4 4 cccc / / KgKg / % SCQ DE SRL/ % SCQ DE SRL
( 50 % EN LAS PRIMERAS 8 HORAS )( 50 % EN LAS PRIMERAS 8 HORAS )
PARAMETROS DE GUIA DE LA REPOSICIONPARAMETROS DE GUIA DE LA REPOSICION
DIURESIS ENTRE 0,5 A 1 DIURESIS ENTRE 0,5 A 1 cccc / / KgKg / hora/ hora(CAIDA DE LA DIURESIS DURANTE 2 HORAS REQUIERE SUPLEMENTO DE VOL(CAIDA DE LA DIURESIS DURANTE 2 HORAS REQUIERE SUPLEMENTO DE VOLUMEN)UMEN)
PRESION ARTERIAL SISTOLICA 90 PRESION ARTERIAL SISTOLICA 90 -- 120 120 mmmm HgHg( EN PACIENTES HIPERTENSOS PUEDE NECESITARSE NIVELES ( EN PACIENTES HIPERTENSOS PUEDE NECESITARSE NIVELES MAYORES SI LA DIURESIS NO ES ADECUADA)MAYORES SI LA DIURESIS NO ES ADECUADA)
DEFICIT DE BASE MENOS DE 2DEFICIT DE BASE MENOS DE 2
( LACTATEMIA NORMAL )( LACTATEMIA NORMAL )
BUENA PERFUSIONBUENA PERFUSION
INCREMENTO DEL PESO ENTRE UN 10INCREMENTO DEL PESO ENTRE UN 10-- 20%20%
EXAMENES PARACLINICOS:EXAMENES PARACLINICOS:
IONOGRAMAIONOGRAMAHEMOGRAMAHEMOGRAMAGLICEMIAGLICEMIAAZOEMIAAZOEMIACREATININEMIACREATININEMIARxRx DE TORAXDE TORAXGASOMETRIAGASOMETRIAECGECGCPKCPKMIOGLOBINURIAMIOGLOBINURIAMIOGLOBINEMIAMIOGLOBINEMIAHEMOGLOBINEMIAHEMOGLOBINEMIAHEMOGLOBINURIAHEMOGLOBINURIAORINAORINACARBOXIHEMOGLOBINACARBOXIHEMOGLOBINA
EN QUEMADURAS MAYOR DEL 30% DE SCTEN QUEMADURAS MAYOR DEL 30% DE SCTSE EFECTUARA UNA VIA VENOSA CENTRAL, EN CONDICIONES DE ASEPSIA .SE EFECTUARA UNA VIA VENOSA CENTRAL, EN CONDICIONES DE ASEPSIA .
PREFERIBLEMENTE SOBRE ZONA NO QUEMADA.PREFERIBLEMENTE SOBRE ZONA NO QUEMADA.
(ESTO SE EFECTUARA CUANDO EL PACIENTE TIENE QUE PERMANECER EN (ESTO SE EFECTUARA CUANDO EL PACIENTE TIENE QUE PERMANECER EN UN CENTRO ASISTENCIAL PREVIO AL INGRESO AL CENTRO DE QUEMADOS UN CENTRO ASISTENCIAL PREVIO AL INGRESO AL CENTRO DE QUEMADOS
O EN EL CENTRO DIRECTAMENTE).O EN EL CENTRO DIRECTAMENTE).
PROFILAXIS DEL TETANOSPROFILAXIS DEL TETANOS
EN VACUNADOS EN VACUNADOS TOXOIDE TETANICOTOXOIDE TETANICO
NO VACUNADOSNO VACUNADOS 250 U DE TOXOIDE250 U DE TOXOIDE++
INMUNOGLOBULINAINMUNOGLOBULINA
MANEJO de la VIA AEREA MANEJO de la VIA AEREA
PREHOSPITALARIA PREHOSPITALARIA
LA INHALACION DE HUMO PRODUCE LA INHALACION DE HUMO PRODUCE DAÑO DE TODO EL TRACTO DAÑO DE TODO EL TRACTO RESPIRATORIO DESDE LA RESPIRATORIO DESDE LA
OROFARINGE HASTA LOS ALVEOLOSOROFARINGE HASTA LOS ALVEOLOS
Aire calienteAire caliente
Gases irritantesGases irritantes
HOLLINHOLLIN
CALORCALOR
GASESGASES
SUSTANCIAS TOXICASSUSTANCIAS TOXICAS
HUMO:
80% DE LAS80% DE LAS MUERTES RESULTAN DE LA INHALACION DE MUERTES RESULTAN DE LA INHALACION DE
PRODUCTOS TOXICOS DERIVADOS DE LA COMBUSTIONPRODUCTOS TOXICOS DERIVADOS DE LA COMBUSTION
BarkyBarky M.MM.M
LA PRESENCIA DE INJURIA POR INHALACION ES LA PRESENCIA DE INJURIA POR INHALACION ES UNA DE LAS VARIABLES QUE TIENE MAYOR PESO UNA DE LAS VARIABLES QUE TIENE MAYOR PESO EN EL CALCULO DE MORTALIDADEN EL CALCULO DE MORTALIDAD
ThompsonThompson PB, PB, HerdonHerdon DNDN
J. Trauma 1986J. Trauma 1986
FUENTE DE ORIGEN DE LOS COMPUESTOS TOXICOSFUENTE DE ORIGEN DE LOS COMPUESTOS TOXICOS
MATERIAL FUENTE PRODUCTOS TOXICOSCELULOSA MADERA, PAPEL,
ALGODÓN, YUTEALDEHIDOS, ACROLEINA
MADERA, SEDA ROPA, VESTIDOS, TEJIDOS,MANTAS, MUEBLES
HIDROGENO, CIANURO,AMONIACO SULFATO
GOMA CUBIERTAS DIOXIDO SULFOROSOCLORURO DE POLIVINILO TAPICERIA, PARED. PISO,
MUEBLES, ALAMBRESACIDO CLORHIDRICO
POLIURETANO MATERIAL DE TAPICERIA,MATERIAL AISLANTE
ACIDO CLOHIDRICO,ISOCIANATO,
AMONIACO,ACRONITRILOPOLYESTER VESTIDOS ACIDO CLOHIDRICOACRILICOS COBERTURAS DE PARED,
MATERIAL TEXTIL,VENTANAS
ACROLEINA
RESINAS DE MELAMINA UTILES DE COCINA ACIDO CLOHIDRICO,AMONIACO,
FORMALDEHIDO
Cantidad máxima de calor liberado por algunosCantidad máxima de calor liberado por algunos
materiales durante la combustiónmateriales durante la combustión
Combustible ( KW/m2 )Combustible ( KW/m2 )
Papelera Papelera 1818
Colchón de algodón 350Colchón de algodón 350
Aparato de TV 290Aparato de TV 290
Bolsa de basura de plástico 350Bolsa de basura de plástico 350
Silla de PVC 290Silla de PVC 290
Colchón de poliuretano 2630Colchón de poliuretano 2630
Sofá de poliuretano 3120Sofá de poliuretano 3120
INCIDENCIA DE INJURIA POR INHALACIONINCIDENCIA DE INJURIA POR INHALACION
OSCILA ENTRE UN 10 Y 30%OSCILA ENTRE UN 10 Y 30%
DEPENDE DE LOS DEPENDE DE LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOS
INJURIA EN ESPACIO CERRADO 3%INJURIA EN ESPACIO CERRADO 3%
QUEMADURAS FACIALES 3%QUEMADURAS FACIALES 3%
FIBROBRONCOSCOPIA MAS 30%FIBROBRONCOSCOPIA MAS 30%
INCIDENCIA DE INJURIA POR INHALACIONINCIDENCIA DE INJURIA POR INHALACION
HERDON 20,9%HERDON 20,9%
THOMPSON 19,1%THOMPSON 19,1%
CARSIN 22 %CARSIN 22 %
CENAQUECENAQUE 40%40%
LA INCIDENCIA DE LESION POR INHALACION LA INCIDENCIA DE LESION POR INHALACION AUMENTA CON EL INCREMENTO DE LA SUPERFICIE AUMENTA CON EL INCREMENTO DE LA SUPERFICIE
CORPORAL QUEMADACORPORAL QUEMADA
PRUITT % SCQ INCIDENCIA DE INJURIPRUITT % SCQ INCIDENCIA DE INJURIAA
5 % 5 % < 10%< 10%
> 80% > 80% > 80%> 80%
QVA AISLADA
SCQ sin injuria de vía aéreaQVA ASOCIADA
60%60%
8%8%
32%32%
LA LESION DEPENDELA LESION DEPENDE
TIPO DE MATERIAL EN COMBUSTIONTIPO DE MATERIAL EN COMBUSTION
GRADO DE EXPOSICION AL HUMOGRADO DE EXPOSICION AL HUMO CONCENTRACIONCONCENTRACION
VENTILACION ALVENTILACION ALVEOLARVEOLAR
TIEMPO DE EXPOTIEMPO DE EXPOSICIONSICION
SOLUBILIDAD DEL TOXICOSOLUBILIDAD DEL TOXICO
LA LESION INHALATORIA ES EVIDENTELA LESION INHALATORIA ES EVIDENTE
EN LA BRONCOSCOPÍAEN LA BRONCOSCOPÍA
> 30 % > 30 %
EL CALOR PRODUCE DAÑO EN LAS VIAS AEREAS EL CALOR PRODUCE DAÑO EN LAS VIAS AEREAS SUPERIORES Y EN LOS TEJIDOS SUPRAGLOTICOS.SUPERIORES Y EN LOS TEJIDOS SUPRAGLOTICOS.
EL VAPOR CON UN PODER DE TRANSMISION DEL EL VAPOR CON UN PODER DE TRANSMISION DEL CALOR 4000 VECES MAYOR QUE EL AIRE PUEDE CALOR 4000 VECES MAYOR QUE EL AIRE PUEDE PRODUCIR DAÑO POR DEBAJO DE LAS CUERDAS PRODUCIR DAÑO POR DEBAJO DE LAS CUERDAS VOCALESVOCALES
LA LESIÓN Y OBSTRUCCION PRODUCIDA LA LESIÓN Y OBSTRUCCION PRODUCIDA
EN LAS VIAS AEREASEN LAS VIAS AEREAS
CONSECUENCIA CONSECUENCIA QUIMICA QUIMICA NO TERMICANO TERMICA
••DESPEGAMIENTO DE MUCOSADESPEGAMIENTO DE MUCOSA
••PRODUCCION DE MOCOPRODUCCION DE MOCO
••EDEMA DE LA SUBMUCOSAEDEMA DE LA SUBMUCOSA
••AUMENTO DE LA PERMEABILIDADAUMENTO DE LA PERMEABILIDAD
INJURIA POR INHALACION DE HUMOINJURIA POR INHALACION DE HUMO
Injuria de la vía aérea superiorInjuria de la vía aérea superior( lesión limitada a la laringe y cuerdas vocales )( lesión limitada a la laringe y cuerdas vocales )
Injuria de la vía aérea mayorInjuria de la vía aérea mayor( lesión del árbol ( lesión del árbol traqueobronquialtraqueobronquial))
Injuria parenquimatosaInjuria parenquimatosa(lesión de bronquiolos terminales y alvéolos )(lesión de bronquiolos terminales y alvéolos )
Inhalación de humoInhalación de humo
Daño de la célula epitelialDaño de la célula epitelial
Liberación de mediadoresLiberación de mediadores
Infiltrado de Infiltrado de neutrófilosneutrófilos
Liberación de radicales de O2 y Liberación de radicales de O2 y proteasasproteasas
Formación de exudadosFormación de exudados
Inundación alveolarInundación alveolar
Insuficiencia respiratoria agudaInsuficiencia respiratoria aguda
Estímulo de macrófagoEstímulo de macrófagos
Aumento de secrecionesAumento de secreciones
Activación de Activación de fosfolipasafosfolipasa
Formación de Formación de prostaglandinas ( TXA2)prostaglandinas ( TXA2)
BroncoconstricciónBroncoconstricción
HASTA UN 30% DE LOS PACIENTES EXPUESTOSHASTA UN 30% DE LOS PACIENTES EXPUESTOS
AL HUMOAL HUMO
NO PRESENTAN SIGNOS CLINICOS DE DAÑONO PRESENTAN SIGNOS CLINICOS DE DAÑO
•TOS
•EXPECTORACION CON HOLLIN
•HOLLIN EN LABOCA
•DISFONIA
•ESTRIDOR
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
PREHOSPITALARIOPREHOSPITALARIO
ADMINISTRAR OXIGENOADMINISTRAR OXIGENO A CONCENTRACIONESA CONCENTRACIONES
ELEVADASELEVADAS
REPOSICION CON REPOSICION CON SRL + 50 SRL + 50 meqmeq DE DE BICARBONATO DE SODIO POR CADA LITRO SI BICARBONATO DE SODIO POR CADA LITRO SI
EL TRASLADO VA A SER PROLONGADOEL TRASLADO VA A SER PROLONGADO..
NONO ADMINISTRAR ADMINISTRAR CORTICOIDESCORTICOIDESCUÁNDO SEA POSIBLE EN PACIENTES EN COMA CUÁNDO SEA POSIBLE EN PACIENTES EN COMA EN QUE SE SOSPECHA INTOXICACIÓN POR EN QUE SE SOSPECHA INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO, ADMINISTRAR MONÓXIDO DE CARBONO, ADMINISTRAR
HIDROXICOBALAMINA 4HIDROXICOBALAMINA 4--5 gramos INTRAVENOSO5 gramos INTRAVENOSOANTES DE LAS 6 HORAS POR LA ELEVADA ANTES DE LAS 6 HORAS POR LA ELEVADA
ASOCIACIÓN DE INTOXICACIÓN CON CIANURO.ASOCIACIÓN DE INTOXICACIÓN CON CIANURO.
POR LO TANTO TENER ALTO INDICE POR LO TANTO TENER ALTO INDICE
DE SOSPECHADE SOSPECHA
LA INJURIA DE VIA AEREA LA INJURIA DE VIA AEREA
ES LAES LA
GRAN TRAMPOSAGRAN TRAMPOSA
Intubación Intubación endotraquealendotraqueal
SI NOSI NO
EFECTUAR UNA MONITORIZACION “ONEFECTUAR UNA MONITORIZACION “ON--LINE”LINE”DEL ESTADO RESPIRATORIO Y CIRCULATORIODEL ESTADO RESPIRATORIO Y CIRCULATORIOAL INICIO Y DURANTE EL TRASLADOAL INICIO Y DURANTE EL TRASLADO
SI EXISTESI EXISTE
EDEMA DE CARAEDEMA DE CARAQUEMADURA DE VIBRISASQUEMADURA DE VIBRISASDISFONIADISFONIARONQUERARONQUERAESPECTORACION CON HOLLINESPECTORACION CON HOLLINESTRIDOR LARINGEOESTRIDOR LARINGEOERITEMA DE LA CAVIDAD BUCALERITEMA DE LA CAVIDAD BUCALQUEMADURA DE CUELLOQUEMADURA DE CUELLOINJURIA DE ESPACIO CERRADOINJURIA DE ESPACIO CERRADO
SE DEBE EFECTUAR INTUBACION SE DEBE EFECTUAR INTUBACION ENDOTRAQUEAL PRECOZENDOTRAQUEAL PRECOZ
LA DEMORA EN LA DECISION PUEDELA DEMORA EN LA DECISION PUEDETENER CONSECUENCIAS DRAMATICASTENER CONSECUENCIAS DRAMATICAS
ANTE LA DUDA SE DEBE EFECTUAR ANTE LA DUDA SE DEBE EFECTUAR INTUBACIONINTUBACION
DemlingDemling
La complicación más peligrosa de la injuria por inhalaciónLa complicación más peligrosa de la injuria por inhalación
es el edema de la vía aérea superior.es el edema de la vía aérea superior.
La mejor manera de prevenir la obstrucciónLa mejor manera de prevenir la obstrucción
Temprana intubación Temprana intubación endotraquealendotraqueal
BurnsBurns 27 (2001) 18927 (2001) 189--191191
El factor más importante para determinar El factor más importante para determinar
el éxito o fracaso en el manejo de la el éxito o fracaso en el manejo de la
vía aérea vía aérea
Técnica de intubación Técnica de intubación endotraquealendotraqueal
La experiencia del operadorLa experiencia del operador
••Distancia es corta.Distancia es corta.
••Tiempo de llegada a un Centro Asistencial pequeñoTiempo de llegada a un Centro Asistencial pequeño
••No disfoníaNo disfonía
••No disneaNo disnea
••No aumento del trabajo respiratorio ni No aumento del trabajo respiratorio ni polipneapolipnea extrema.extrema.
••Mantiene buena apertura bucalMantiene buena apertura bucal
••No trastorno de concienciaNo trastorno de conciencia
••GCS altoGCS alto
••Mantener una estrecha vigilancia durante el traslado.Mantener una estrecha vigilancia durante el traslado.
••Comunicación con el centro asistencial regionalComunicación con el centro asistencial regional
••Comunicación con el Centro de QuemadosComunicación con el Centro de Quemados
SONDASONDA
ENDOTRAQUEALENDOTRAQUEAL
EDEMA SUPRAGLOTICOEDEMA SUPRAGLOTICOLUZ LUZ
DELDEL
LARINGOSCOPIOLARINGOSCOPIO
SE EFECTUARA SEDACION PREVIA DELSE EFECTUARA SEDACION PREVIA DELPACIENTE CON BENZODIAZEPINASPACIENTE CON BENZODIAZEPINAS
DIAZEPAN 10DIAZEPAN 10--20 20 mgmg i/vi/vMIDAZOLAN 15MIDAZOLAN 15--30 30 mgmg i/vi/vLORAZEPAN 4LORAZEPAN 4--8 8 mgmg i/vi/v
SE ELEGIRA LA SONDA DE INTUBACIONSE ELEGIRA LA SONDA DE INTUBACIONDEL MAYOR CALIBRE POSIBLE ADECUADADEL MAYOR CALIBRE POSIBLE ADECUADAAL PACIENTEAL PACIENTE
SE EFECTUARA SUPLEMENTO DE OXIGENOSE EFECTUARA SUPLEMENTO DE OXIGENO
PUEDEN EXISTIR NIVELES ELEVADOS DEPUEDEN EXISTIR NIVELES ELEVADOS DEMONOXIDO DE CARBONOMONOXIDO DE CARBONO
INJURIA DE VIA AEREA EN EL QUEMADOINJURIA DE VIA AEREA EN EL QUEMADO
CLINICACLINICA
FBCFBC
NO SOSPECHNO SOSPECHOSA CONFIRMADAOSA CONFIRMADA
••QUEMADURA DE CARAQUEMADURA DE CARA
••NARINANARINA
••VIBRISASVIBRISAS
••NO LELEMENTOS NO LELEMENTOS SOSPECHOSOS EN LA SOSPECHOSOS EN LA LARINGOSCOPIALARINGOSCOPIA
••NO OBSTRUCCION DE VIA NO OBSTRUCCION DE VIA AEREAAEREA
PATRON OBSTRUCTIVO PATRON OBSTRUCTIVO PROGRESIVOPROGRESIVO
••INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA
••IMAGEN INTERSTICIAL EN LA IMAGEN INTERSTICIAL EN LA RxRx
NO SINO SI
OBSERVAROBSERVAR
VENTILACION NO INVASIVA MEDIANTE VENTILACION NO INVASIVA MEDIANTE MASCARA NASAL O FACIALMASCARA NASAL O FACIAL
MEJORA NO MEJORAMEJORA NO MEJORA
OBSERVAROBSERVAR
••IOTIOT
••ARM INVASIVAARM INVASIVA
VENTILACIÓN VENTILACIÓN PROTECTIVAPROTECTIVA
MEJORA DETERIOROMEJORA DETERIORO
OBSERVAROBSERVAR B2TA 2B2TA 2
CONTINUARCONTINUAR
POR 3POR 3--4 DIAS4 DIAS
EXTUBACIONEXTUBACION
MEJORA NO MEJORAMEJORA NO MEJORA
••RECLUTAMIENTORECLUTAMIENTO
••DECUBITO PRONODECUBITO PRONO
OBSERVACIONOBSERVACION
CURVA FLUJO CURVA FLUJO VOLUMEN SERIADAVOLUMEN SERIADA