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Congresso

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Publicações

N. S. Angelides

Critical limb ischaemia: a global controversial

problem_

P. 17

Michael J. Jacobs

How to optimize open surgical repair for TAA

aneuryums_

P. 15

Armando Mansilha

Pharmacotherapy: when and how?

_P. 9

JoSé FerNANdeS e FerNANdeS:

“é preciso continuar a divulgar as doenças vasculares, o seu impacto pessoal, social e económico”

10 | Jornal Médico 20 de dezembro 2014

Não é possível contar a história do Serviço de Cirurgia Vascular do HSM sem falar de João Cid dos Santos, um dos pioneiros da moderna cirurgia arterial. José Fernandes e Fernandes recorda que, nessa altura, o então designado Serviço de Clínica Cirúrgica era o maior serviço de Cirurgia Vascular do Hospital de San-ta Maria, ocupando os pisos 4 e 5, e que integrava ainda uma unidade de angiogra-fia (Centro de Angiografia Reynaldo dos

Santos), onde se fazia toda a angiografia periférica de diagnóstico do HSM.

Teve um grande contributo no desen-volvimento da Cirurgia Vascular em Portu-gal, particularmente ao nível da patologia venosa, com a chamada Escola Portuguesa de Flebografia, e também na cirurgia arte-rial, com o desenvolvimento da técnica da endarterectomia por João Cid dos Santos, em 1946.

José Fernandes e Fernandes relata

que, na década de 70, houve um movi-mento de renovação do Serviço “patroci-nado” por João Cid dos Santos, que resul-tou na ida de Dinis da Gama para os EUA e, pouco tempo depois, da sua própria ida para Inglaterra.

“Dinis da Gama diferenciou-se numa cirurgia vascular e arterial mais atualiza-das, tendo desempenhado um papel mui-to importante no serviço, assim como os outros que foram constituindo o embrião

do futuro Serviço de Cirurgia Vascular”, considera.

João Cid dos Santos morreu em 1975, poucos meses depois de José Fernandes e Fernandes chegar a Londres e, segundo o atual diretor do serviço, “os seus herdeiros não perceberam de forma clara que era fun-damental dividir o grande Serviço de Cirur-gia Geral e permitir a separação do núcleo que se dedicava quase exclusivamente à Cirurgia Vascular, o que só veio a acontecer

em 1986, tendo sido Luís Teixeira Diniz o primeiro diretor do novo serviço”.

Anos 90 marcados pela “revolução endovascular”

Em 1990, Dinis da Gama sucedeu a Luiz Teixeira Diniz na direção do servi-ço, função que exerceu até setembro de 2012, altura em que José Fernandes e Fer-nandes assumiu a responsabilidade.

ServIço de CIrurgIA vASCuLAr do HoSPItAL de SANtA MArIA, CHLN

Centro tem uma “marca muito clara”na área da Cirurgia vascularO Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital de Santa Maria (HSM) combina a competência endovascular e de cirurgia convencional, tendo capacidade para realizar todos os procedimentos mais diferenciados da cirurgia arterial. Segundo o seu atual diretor, José Fernandes e Fernandes, o serviço tem uma “marca muito clara” nas sociedades portuguesa e vascular, assim como na vida hospitalar portuguesa e internacional.

Jornal Médico | 1120 de dezembro 2014

“O serviço tem uma marca muito clara nas sociedades portuguesa e vascular, assim como na vida hospitalar portuguesa e tam-bém internacional. Tem importante contri-buição científica, acumulou experiên cia e expertise que tem sido comunicada para o exterior. É interessante reconhecer que fui presidente da European Society for Vas-cular Surgery e o Prof. Dinis da Gama do European Chapter da International Cardio-vascular Society, e isso aconteceu em mea-dos da década de 90”, menciona.

E sublinha que, no fim da década de 90 do século passado, houve a “revolução endo-vascular”, tendo-se verificado uma “grande” e “significativa” modificação da prática clínica.

Nos dias de hoje

Mais recentemente, houve fusão dos serviços de Cirurgia Vascular do Hospital de Santa Maria e do Hospital Pulido Valente, que pertencem ao Centro Hospitalar Lisboa Nor-te, tendo sido criada uma estrutura unitária.

Segundo José Fernandes e Fernandes, a estratégia é “clara” e passa por concen-trar no HSM -- onde existe a plataforma

tecnológica mais avançada e os outros serviços com os quais a Cirurgia Vascular mantém uma relação muito próxima e de muita interdependência -- o internamen-to, a atuação mais diferenciada, particular-mente a patologia arterial. E aproveitar os recursos que existem no Hospital Pulido Valente para desenvolver a área do am-bulatorização e a cirurgia dos acessos à hemodiálise e da doença venosa crónica.

Com esta alteração, o serviço cresceu 88% no processo de ambulatorização, no-meadamente para acessos vasculares da hemodiálise e tratamento das varizes.

“Os três médicos fixos do Hospital Puli-do Valente assistem às reuniões de trabalho e operam no Hospital de Santa Maria, quan-do entendem que o devem fazer. Por outro lado, as equipas do HSM também fazem ci-rurgias no Hospital Pulido Valente, particu-larmente os médicos internos, sempre tute-lados pelos especialistas do serviço”, indica.

O encerramento do Centro de Angio-grafia Reynaldo dos Santos foi outra de-cisão importante que teve de tomar, cuja motivação se prendeu com o facto de não ter havido uma atualização do equipamento nos últimos 40 anos, que estava “obsoleto” e “distante da práxis angiográfica moderna”.

Valências e articulação com outros serviços

Após o encerramento do Centro de Angiografia Reynaldo dos Santos, José Fer-nandes e Fernandes articulou com o Servi-ço de Imagiologia, dirigido por Isabel Távo-ra, no sentido de que a parte da angiografia de diagnóstico passasse a ser feita com a colaboração da Cirurgia Vascular e que os procedimentos endovasculares, que reque-rem apoio de imagem mais sofisticada, fos-sem feitos no Serviço de Imagiologia.

A patologia mais diferenciada da aor-ta torácica e toracoabdominal é outra das áreas de atuação do serviço. Segundo o especialista, hoje, o state of the art suge-re e mostra que a cirurgia aberta deve ser feita com apoio de circulação extracorpo-ral. Assim, quando é necessário recorrer a esta tecnologia por via aberta, o serviço conta com a colaboração da Cirurgia Car-diotorácica e da equipa de Ângelo Nobre, no bloco do Serviço de Cirurgia Cardioto-rácica, onde existe a circulação extracor-poral e todo o equipamento necessário para que essa cirurgia seja conduzida com a maior segurança para os doentes.

Há, no entanto, um passo “ambicioso” e “relevante” nesta área que o serviço quer dar no curto prazo: a constituição do Cen-tro de Doenças da Aorta, em colaboração com o Departamento do Coração e Vasos

de Maastricht, dirigido por Michael Jacobs, que tem vindo a operar alguns dos casos mais complexos e difíceis no serviço com a equipa de Cirurgia Vascular e de Cirurgia Cardiotorácica. “Estamos hoje a estruturar a capacidade de ação que nos integrará num grupo europeu mais amplo e de van-guarda no tratamento desta patologia.”

No âmbito da cirurgia endovascular, o serviço tem contado com a colaboração de Eric Verhoeven, de Nuremberga, um especialista com reconhecimento mundial

nesta área. “Já fomos considerados centro idóneo para poder selecionar e planear os casos mais difíceis de tratamento endovas-cular da patologia da aorta toracoabdomi-nal”, refere. Na opinião de José Fernandes e Fernandes, “é muito positivo termos al-guém que nos acompanhe e que vá discu-tindo connosco a nossa atuação”.

O seu “braço direito” nesse desen-volvimento tem sido Luís Mendes Pedro, mas há outros jovens especialistas que estão envolvidos no projeto, havendo já um grupo de pessoas capazes de poder realizar esta tecnologia.

Na cirurgia mais diferenciada, tem contado com o apoio “importante” do Serviço de Medicina Intensiva. Colabora, ainda, com os serviços de Imagiologia, de Imunohemoterapia, de Anestesiologia e de Cardiologia, “uma verdadeira convergência de competências que tem permitido obter excelentes resultados terapêuticos”.

O serviço tem tido também um papel re-levante no desenvolvimento da metodologia não invasiva, tendo um laboratório vascular (o qual foi iniciado em 1981, ainda no ser-viço de Clínica Cirúrgica, depois do regresso de José Fernandes e Fernandes de Londres), que foi substrato para outros desenvolvimen-tos que tiveram impacto na investigação cien-tífica aplicada à decisão clínica.

Luís Mendes Pedro sublinha o ele-vado número de exames de diagnóstico

um caso clínicoA equipa de reportagem do Jornal Médico acompanhou uma cirurgia realizada a um doente, com cerca de 65 anos, com um aneurisma da aorta que envolvia as duas artérias renais e a artéria mesentérica superior. Foi feita uma cirurgia aberta da abordagem de toda a aorta abdominal, desde o diafragma até à bifurcação, e o tratamento com reimplantação das artérias renais e da artéria mesentérica superior e do tronco celíaco.

José Fernandes e Fernandes e Luís Mendes Pedro

12 | Jornal Médico 20 de dezembro 2014

feitos em doentes com esta metodologia, assim como várias linhas de investigação. “Esta era uma tecnologia de ponta nas décadas de 80 e 90”, adianta.

Na área da isquemia crítica, o serviço fez, na década de 80, os primeiros casos de revascularização às artérias do pé. Segundo Luís Mendes Pedro, “foi pioneiro, em algu-mas áreas, no tratamento de doentes de isquemia crítica, nomeadamente em diabé-ticos com revascularizações ultradistais dos membros inferiores, que continuam a fazer--se por rotina nalguns centros em Portugal e cujos primeiros casos foram realizados pela equipa de Fernandes e Fernandes.”

No campo da investigação, colabora com estruturas da FMUL e do IMM, quer no Instituto de Bioquímica (na área de Angiogénese), quer na Unidade Genética do IMM (com a patologia da aorta), quer na Unidade de Reumatologia, onde Luís Mendes Pedro colabora num projeto na área da aterosclerose e da utilização das facilidades que o Biobanco proporciona.

As consultas funcionam quase diaria-mente, havendo algumas consultas espe-cializadas quer no Hospital de Santa Ma-ria, quer no Hospital Pulido Valente. “Há apenas lista de espera em varizes, mas temos vindo a reduzi-la significativamen-te”, adianta José Fernandes e Fernandes.

A área de internamento do Hospital de Santa Maria tem uma lotação total de 32 camas, das quais cinco são de cuida-dos pós-operatórios.

O diretor do serviço faz questão de realçar, ainda, a importância da área da ges-

tão intermédia, particularmente o trabalho desenvolvido por Márcia Roque, gestora do Serviço de Cirurgia Vascular do HSM.

Atividade científica é significativa

O serviço tem uma atividade cientí-fica significativa. Em 2014, o número de publicações nacionais e internacionais foi elevado. Houve ainda diversas comu-nicações científicas em congressos nacio-nais e internacionais, tendo os médicos que o integram sido convidados a falar em reuniões científicas internacionais

Luís Mendes Pedro sublinha que, pelo facto de se tratar de um serviço universitário, a investigação tem de ser um componente igualmente importante da atividade. “Em Portugal, não há uma grande tradição de organização em ter-mos de estruturas de apoio à investiga-ção científica, mas isso tem vindo a ser colmatado na última década com a cria-ção de várias estruturas de dedicação à investigação científica, o que se traduz no desenvolvimento agora mais profícuo de projetos de translação e na utilização das estruturas de investigação básica para resolver problemas clínicos”, afirma o assistente graduado e professor asso-ciado de Cirurgia Vascular. E acrescenta:

“É nessa área que nós temos mais interesse, porque somos clínicos, temos problemas e procuramos este diálogo com as ciências básicas, as quais têm muito mais e melhores condições para o estudo de laboratório.”

José Fernandes e Fernandes faz questão de salientar o papel da Enfermagem, particularmente da enfermeira-chefe, Elsa Teixeira, que, no seu entender, “tem demonstrado uma grande dedicação e capacidade de compreender o que significa gerir, hoje em dia, o trabalho clínico num serviço moderno de cirurgia vascu-lar”, particularmente no tratamento de feridas complexas, cumprindo com as boas práticas e utilizando os vários dispositivos disponíveis, tradicionais e inovadores, nomeadamente terapia por vácuo com e sem irrigação, no qual o serviço tem tido resultados “excelentes”.

Para Elsa Teixeira, os médicos e os enfermeiros “têm, necessariamente, de trabalhar em complementaridade”. Prova disso é a parceria “estreita” esta-belecida entre a enfermeira-chefe e José Fernandes e Fernandes na implemen-tação e desenvolvimento de diversos projetos”.

“Começámos a desenvolver o que é preconizado pela OMS, com a cola-boração e monitorização da Comissão de Prevenção e Controlo da Infeção Hospitalar, na prevenção e controlo da infeção hospitalar, o que significa mudar circuitos, modificar procedimentos, in-troduzir novos artigos, mudar algumas técnicas, formar, informar e motivar os profissionais para o cumprimento das normas”, relata, desenvolvendo que, pelos indicadores, tem sido um trabalho com sucesso, visto que houve uma redu-ção significativa da incidência da infeção nosocomial.

Um dos projetos que realça é a am-bulatorização dos doentes. “Quando o que impede a alta é passível de trata-mento em ambulatório, os doentes são encaminhados para consulta externa. Para a promoção da continuidade de cuidados foi iniciada e desenvolvida uma parceria entre os enfermeiros do serviço e os da consulta externa. Fre-quentemente, em situações mais com-plexas, este acompanhamento e trata-mento são realizados pelos enfermeiros do serviço na cirurgia de ambulatório. Este projeto tem permitido a redução do tempo de internamento, mantendo os cuidados e acompanhamento neces-sários”, adianta.

A equipa que lidera iniciou o regis-to informático utilizando a linguagem padronizada CIPE®, que permitirá re-colher e analisar os ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem prestados.

Destaque, ainda, para o desenvolvi-mento do plano de formação dedicado aos enfermeiros e assistentes operacio-nais do serviço. Este dá cumprimento ao

plano de formação da instituição – que desde o ano passado envolve formação em suporte básico, suporte imediato de vida e formação de formadores, atendi-mento e acolhimento –, como também aos projetos do serviço.

Outro projeto importante – Reabi-litação/readaptação funcional respirató-ria e motora do doente do foro da ci-rurgia vascular, no pré e pós-operatório – tem sido desenvolvido por enfermei-ros especialistas em Reabilitação com a colaboração de toda a equipa e com o departamento de Medicina Física e de Reabilitação.

“Num serviço onde a única opção cirúrgica resulta, por vezes, na amputa-ção de um membro, a reabilitação – e, fundamentalmente, a readaptação – é fundamental na promoção da qualida-de de vida futura dos nossos doentes. O trauma cirúrgico implica períodos de imobilidade e dor, nos quais a rea-bilitação funcional respiratória e a ava-liação e controlo da dor têm um papel decisivo na prevenção e tratamento das infeções respiratórias”, considera Elsa Teixeira.

A avaliação e controlo da dor, quin-to sinal vital, também é um programa institucional que dá resposta a algumas ambições, principalmente da Direção--Geral da Saúde e algumas organizações internacionais.

Além de ser responsável pela equi-pa dos enfermeiros, Elsa Teixeira lidera também a equipa de assistentes opera-cionais, dois grupos que têm sido afeta-dos pela redução “drástica” do número de profissionais. “No último ano, os profissionais destas equipas têm desen-volvido o seu trabalho e respondido aos desafios, na promoção da segurança e qualidade dos cuidados com um esforço suplementar, já se verificando sinais de desgaste físico e psíquicos importantes”, afirma, com preocupação, a enfermeira responsável.

o contributo da enfermagem num serviço moderno de Cirurgia vascular

elsa teixeira

equipa do Serviço de Cirurgia vascular do HSM (na foto, falta apenas um dos elementos, Luís Silvestre)

Ficha técnicarecursos humanos

Médicos especialistas em Cirurgia Vascular:

Médicos internos:

Enfermeiros:

assistentes técnicos:

assistentes operacionais:

N.º total de consultas/ano (2014):

n.º de exames:

n.º de cirurgias:

10

8

26

2

15

16.274

mais de 5 mil

1400

Luís Mendes Pedro: um percurso feito no HSM

o percurso de Luís Mendes Pedro na Cirurgia Vascular iniciou-se em 1987, quando era aluno de José Fernandes e Fernandes e foi convidado para pertencer à sua equipa. “Quando eu entrei para a especialidade, em 1990, o tutor do meu internato foi o Prof. Fernandes e Fernandes. o internato acabou em 1997 e depois fiz o resto do percurso profissional no serviço, ocupando as diversas escalas da carreira médica, até assistente graduado.”

Fez um doutoramento em 2003, do qual José Fernandes e Fernandes foi orientador da tese, tendo continuado ligado à FMuL, atualmente, como professor associado.É o editor da revista Angiologia e Cirurgia Vascular, da sociedade Portuguesa de angiologia e Cirurgia Vascular, integra o Editorial Board de revistas científicas internacionais e é frequentemente convidado para palestras e conferências em reuniões científicas nacionais e internacionais.