Relaxometria és felfüggesztés -...

PORC, PORC, monitorozmonitorozááss ééssfelffelfüüggesztggesztééss

TassonyiTassonyi EdEdöömméérr

Postoperative residual Postoperative residual curarizationcurarization(PORC)(PORC)

What is PORC?

Injection ofNMBA

Onset Intense block Deep block RecoveryModerate block

PTC-stimulationduring deep block

Level of block

Response to TOF

Response to PTC

TOF-count ≥1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio

PTC 0 PTC≥1

Injection ofNMBA



Level of block

Response to TOF

Response to PTC


PTC 0 PTC≥1

PORC is remaining paralysis (TOF<1.0) of any of the muscles that were relaxed during surgery by the use of the neuromuscular blocking agent.

A NM. A NM. transzmisszitranszmisszióó elektrofiziologiaielektrofiziologiaitartaltartaléékaka (Safety Margin) (Safety Margin)

A A posztszinaptikusposztszinaptikus receptorokreceptorok 7575--80%80%--áát t kellkellblokkolniblokkolni ahhozahhoz, , hogyhogy azaz izomkontrakciizomkontrakcióó erejeerejecscsöökkenikkeni kezdjenkezdjen ééss 9090--95%95%--os os blokkolblokkolááss esetesetéénnszszüüniknik meg a meg a vváálaszlasz ((egyszeriegyszeri ingerlingerléésselssel))

A A prpréészinaptikusszinaptikus biztonsbiztonsáágigi tartaltartaléékotkot nemnemismerjismerjüükk

Waud DR, Waud BE Amer J Physiol 1975; 229:1632-4

Jonsson M et al Anesthesiology 2006; 105 :521-33

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Waud+DR%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Waud+BE%22%5BAuthor%5D

Manifest and latent curarisation (safety margin)Waud DR, Waud BE Amer J Physiol 1975; 229:1632-4

Roughly 75-80% of the receptor pool had to be blocked before the twitchheight began to fall, and 90-95% had to be blocked before the twitch responsewas completely abolished.

Padmaja D. Indian J Anaesth 2002; 46: 279-288

Twitc

hhe

ight

%R

elat

ive

rece

ptor

blo

ck %

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Waud+DR%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Waud+BE%22%5BAuthor%5D

Bowman WC et al. Ann NY Acad Sci 1990; 604:69

α3β2α7

α7

α(2)βγδε

Faria M et al. Synapse 2003; 49:77Corrivo RA et al. J Neuroscience 1995; 15:1372Tsuneki H et al. Neurosci Let 1995; 196:13

A kontrakció mértéke a posztszinaptikus receptorkapacitástól függ.A fáradást a prészinaptikus receptorok szabályozzák

Sc

A A relaxrelaxáánsoknsok prpréészinaptikusszinaptikushathatáásasa differencidifferenciááltlt

DD--TcTc ééss vecuroniumvecuronium a a legpotensebblegpotensebbMivacuriumMivacurium a a leggyengleggyengéébbbbSuccinylnekSuccinylnek nincsnincs prpréészinaptikusszinaptikus hathatáásasa: :

Jonsson M et al. Anesthesiology 2006; 104:724Jonsson M et al. Anesthesiology 2006; 105:521

α(2)βγδε α3β2

5 s

0 . 5 µ A

5 s1 µA

Posztszinaptikus AChR Prészinaptikus AChR

The incidence of 24-h postoperative death was 8.8 per 10 000 anesthetics (1/1136)The incidence of coma was 0.5/10 000

Anesthesia management factors that were statistically significantly associated with a decreased risk were: equipment check with protocol and checklist, documentation of the equipment check, a directly available anesthesiologist, no change of anesthesiologist during anesthesia, presence of a full-time working anesthetic nurse, two persons present at emergence, reversal of anesthesia (for muscle relaxants and the combinationof muscle relaxants and opiates; odds ratios, 0.10 and 0.29, respectively), and postoperative pain medication as opposed to no pain medication.

The residual effect of NMBAs is unpredictable

Debaen B et al. Anesthesiology 2003; 98:1042

Myths about PORC

NMB NMB monitorozmonitorozááss

Viby-Mogensen J: in Miller’s Anesthesia 6th edition

Relaxometriás monitor (AMG)

A relaxometria két legfontosabb eleme:kontrakció mértéke és a fáradás

TOF stimulálás

Tetanuszos fáradás

NMBA

Tetanuszos stimulálás

1-0.1 Hz

Egyes és DBS 50 Hz

750 ms

NMBA

2 HzT1 TOF-fáradás

NMBA

T4T4/T1 arány

A tetanikus amplitudó és a tetanikus fáradáskét egymástól független jelenség

Anaesthesist 1975; 24:375

TT44 ingerlingerlééss sorsoráánn a a vecuroniumvecuronium hathatáássáárara egyegyááststóóll ffüüggetlenggetlenüüll vvááltozikltozik azazamplitudamplitudóó ééss a a ffááradradááss: :

--NincsNincs ffááradradááss a a bevezetbevezetééss sorsoráánn--A A twitchtwitch hamarabbhamarabb normaliznormalizáállóódikdik mintmint a a ffááradradááss--A A ffááradradááss normnormáálislis twitchtwitch mellettmellett isis fenfenáállll

vecuronium

Lysakowski C, Tassonyi E (unpublished)

Négyes ingerléssel kiváltott EMG regisztrátum

A fáradás már a T1 visszatéréseelött megszünik

Gijsenbergh F et al. Anesthesiology 2005; 103:695

A A relaxometrirelaxometriáátt azaz alaláábbibbittéényeznyezöökk befolybefolyáásoljsoljáákk

AzAz alkalmazottalkalmazott relaxrelaxáánsns, (, (anesztanesztééziazia) ) A A vizsgvizsgááltlt izomizomAzAz ingerlingerlééss paramparaméétereitereiAzAz éértrtéékelkelééss mmóódjadjaA A testhtesthöömméérsrséékletklet

A diafragma kevésbé érzékeny az izomrelaxánsokhatására mint a perifériás izmok

Pancuronium

Donati F et al. Anesthesiology 1986 Pansard JL et al. Anesthesiology 1987

0.07 mg/kg vecuronium hatása a laryngeálisés a perifériás izmokra.

Donati F et al. Anesthesiology 1991

A m. corrugator supercilii hasonlóan viselkedikmint a larynx és a rekesz, és különbözik a m. orbicularis

oculitól, amely az adductor pollicis-hoz hasonlít

Hemmerling T:

AzAz ingerlingerlééss

TranszkutTranszkutáánn elektromoselektromos idegingerlidegingerlééss, 0.2 ms, , 0.2 ms, IntenzitIntenzitáásasa: : szupramaximszupramaximáálislis ((mAmA))FrekvenciFrekvenciáájaja: :

0.1 Hz0.1 Hz1.0 Hz 1.0 Hz 2 Hz (TOF) 2 Hz (TOF) 50 Hz 50 Hz 100 Hz100 Hz200 Hz200 Hz

SzekvenciSzekvenciáájaja: : FolyamatosFolyamatos: T1, : T1, PeriodikusPeriodikus: T4 (TOF), DBS, PTC: T4 (TOF), DBS, PTC

A A kikiéértrtéékelkelééss

SzubjektivSzubjektivVizuVizuáálisanlisanManuManuáálisanlisan

ObjektivObjektivMMGMMGEMGEMGAMGAMGPzMGPzMGFMGFMG

Injection ofNMBA



Level of block

Response to TOF

Response to PTC


PTC 0 PTC≥1

Injection ofNMBA



Level of block

Response to TOF

Response to PTC


PTC 0 PTC≥1

A relaxometria grafikus kiértékelése

Teljes blokk Mély blokk Részleges blokk Maradék blokk

Fuchs-Buder: unpublished

Injection ofNMBA



Level of block

Response to TOF

Response to PTC


PTC 0 PTC≥1

Injection ofNMBA



Level of block

Response to TOF

Response to PTC


PTC 0 PTC≥1

A NM blokk felfüggesztése

? ?

Teljes blokk Mély blokk Részleges blokk Maradék blokk

Bom A et al. Angew Chem Int Ed Engl. 2002; 41:266–270


A teljes és a mély blokk felfüggesztése csak rocuroniumesetén lehetséges sugammadex adásával

A A rréészlegesszleges ééss rezidureziduáálislis blokkblokkfelffelfüüggeszthetggeszthetöö neostigminnelneostigminnel

ÁÁltalltaláánosnos antagonistaantagonista, , mindenminden nemnem--depolarizdepolarizáállóó relaxrelaxáánsnnsnáállhasznhasznáálhatlhatóóCsakCsak antikolinergantikolinerg szerrelszerrel egyegyüütttt adhatadhatóóErErööss rréészlegesszleges blokkblokk esetesetéénn eleléégtelengtelen lehetlehetMaximMaximáálislis hathatáásasa 10 10 percperc alattalatt jjöönn lléétretre ééss 6060--70 70 percigpercig tarttartPrPréészinaptikusanszinaptikusan nem nem hathatÖÖnmagnmagáábanban isis ggáátolhatjatolhatja a nm. a nm. transzmisszitranszmisszióóttMMéélyly blokkblokk felffelfüüggesztggesztéésséérere alkalmatlanalkalmatlanA A felsfelsöö llééggúútiti dilatdilatáátorokattorokat ggáátoljatolja ((aspiraspiráácicióó) ) ««RecurarizRecurarizáácicióó»» elelööfordulhatfordulhatSzSzáámosmos mellmelléékhatkhatáásasa vanvan

Eikermann M: ESA 2006

A A rezidureziduáálislis blokkblokk (0.5(0.5--0.9 TOF) 0.9 TOF) felffelfüüggesztggesztéésese indokoltindokolt

««normnormáálislis»» lléégzgzéésisi volumenvolumen ellenellenéérerecscsöökkenkken a a hypoxihypoxiáárara adottadott lléégzgzéésisi reakcireakcióó

dysphagiadysphagia jjööhethet lléétretrennöövekszikvekszik a a bronchoaspirbronchoaspiráácicióó veszveszéélyelye

((Sundman E et Sundman E et alal. . AnesthesiologyAnesthesiology 2000; 92:977)2000; 92:977)rréészlegesszleges felsfelsöö llééggúútiti elzelzáárróóddááss jjööhethet lléétretreemelkedikemelkedik a a pulmonpulmonáálislis szszöövvöödmdméényeknyek szszáámama, , nnöö a a mortalitmortalitááss (OR 0.1)(OR 0.1)a a betegekbetegek szszáámmáárara negativnegativ éélmlméénynymegfelelmegfelelöö felffelfüüggesztggesztééss: T1=1; TOF >0.9 (1.0): T1=1; TOF >0.9 (1.0)

Wyon N et al. Anesthesiology 1998; 89:1471Eikermann M et al. Anesth Analg 2006;102:937Arbous MS. Anesthesiology 2005; 102:257

A pharyngeális izmok rendkivülérzékenyek a relaxánsok hatására

Resting tension in upper esophageal sphincter

Pharyngeal constrictor muscle function

Sundman E et al. Anesthesiology 2000

ÖÖsszefoglalsszefoglalááss

A A rezidureziduáálislis blokkblokk felismerfelismeréésese ééss felffelfüüggesztggesztéésese cscsöökkenthetikkentheti a a kurarizkurarizáácicióó okoztaokozta szszöövvöödmdméényeknyek elelööfordulforduláássáátt

A A relaxometriarelaxometria jobbjobb ééss biztonsbiztonsáágosabbgosabb relaxrelaxáácicióótt tesztesz lehetlehetöövvéé, , ezezéértrt javasoltjavasolt a a rendszeresrendszeres monitorozmonitorozááss

A TOF a standard A TOF a standard ingerlingerléésisi mmóódd

A A relaxometriarelaxometria szubjektiveszubjektive is is megitmegitéélhetlhetöö, de , de azaz objektivobjektiv mméérréésspontosabb (AMG)pontosabb (AMG)

A NM A NM biztonsbiztonsáágigi tartaltartaléékk a a relaxometrirelaxometriáávalval nemnem mméérhetrhetöö

A A relaxrelaxáánshatnshatááss felffelfüüggesztggesztéésese a a sugammadexsugammadex segitssegitsééggéévelvelgyorsabbgyorsabb ééss biztonsbiztonsáágosabbgosabb

Injection ofNMBA



Level of block

Response to TOF

Response to PTC


PTC 0 PTC≥1

Injection ofNMBA



Level of block

Response to TOF

Response to PTC


PTC 0 PTC≥1

Acceleromyográfiás regisztrátum


Relaxometria és felfüggesztés -...

Documents

Transcript of Relaxometria és felfüggesztés -...