5/24/2018 REKAP DOKUMEN.docx

1/3

REKAP DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

NO DOKUMEN ADA TDK KET.

ACUAN

1. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 19942. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient

Safety), Depkes 2008

4. PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan KedokteranII REGULASI RS

1. Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS2. Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan,

pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien

3. Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi4. Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu5. Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO6. Sistem pencatatan dan pelaporan7. Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit

yang ditetapkan

8. Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu danKeselamatan pasien Rumah Sakit

9. Penetapan indikator manajerial di rumah sakit.10. Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data.11. Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.12. Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk

analisa dan validasi data)

13. SPO validasi data14. Definisi sentinel15. Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan

pasien.

16. Penetapan KTD yang harus di analisa17. Definisi KNC18. SK Panitia Mutu RS19. Program manajemen risiko

DOKUMEN1. Notulen rapat Komite/Panitia Mutu2. Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien3. Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien4. Sensus harian5. Bukti evalausi6. Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas7. Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil

5/24/2018 REKAP DOKUMEN.docx

2/3

evaluasi

8. Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistemmanajemen informasi program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

9. Kebijakan mekanisme penyampaian informasi10. Bukti informasi yang disampaikan11. Program pelatihan12. Bukti pelatihan13. Materi pelatihan14. Kualifikasi pelatih15. Evaluasi dan revisi yang dibuat16. Penetapan indikator17. Data yang dianalisis18. Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis19. Bukti telah dilakukan audit20. Data indikator mutu21. Laporan indikator mutu22. Hasil evaluasi dan tindak lanjut23. Data indikator mutu24. Hasil evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut25. Hasil evaluasi indikator mutu berkala26. Hasil analisis evaluasi indikator mutu27. Hasil validasi data indikator mutu28. Data yang disampaikan kepada publik29. Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden

Keselamatan Pasien

30. Tindak lanjut atas hasil RCA31. Hasil analisis KTD dan laporannya32. Laporan KNC33. Hasil analisis dan tindak lanjutnya34. Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan

pasien

35. Tindak lanjut dan hasilnya36. Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu

pelayanan rumah sakit

37. Bukti-bukti perbaikan/perubahan upaya peningkatan mutupelayanan rumah sakit

38. Hasil analisis upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit39. Analisis FMEA dan tindak lanjutnya40. Analisis risk manajemen

5/24/2018 REKAP DOKUMEN.docx

3/3