Los fundamentos del análisis prospectivo de políticas públicas
Registro Multicéntrico y Prospectivo Dior: resultados preliminares B. Vaquerizo 1, A. Serra 1, F....
-
Upload
octavio-tome -
Category
Documents
-
view
103 -
download
0
Transcript of Registro Multicéntrico y Prospectivo Dior: resultados preliminares B. Vaquerizo 1, A. Serra 1, F....
Registro Multicéntrico y Prospectivo Dior: resultados
preliminaresB. Vaquerizo1, A. Serra1, F. Miranda1, V. Martínez, JA. Gómez-Hospital2, A. Cequier2, A. Iñiguez3, JA. Baz3, G. Bastos3, E. Fernández4, O. Rodríguez4, J. Mauri4, M. Sádaba5, JA. Rumoroso5, A. Subinas5, R. García-Borbolla6, A. Gomez6, J. Oneto Otero6, A. Martínez7, F. Bossa8, S. Rodríguez8, R. Moreno9, A. Saez9.
H. Del Mar1 (Barcelona), H. de Bellvitge2 (Barcelona), H. Meixoeiro3 (Vigo), H. Trías i Pujol4 (Barcelona), H. de Galdakao5 (Galdakao), H. de Jerez6
(Jerez), H. Gral. de Castellón7 (Castellón), H. Univ. Canarias8 (Tenerife), H. La Paz9 (Madrid)
Introducción
• En la era de los DES, existe un pequeño, pero significativo, grupo de pacientes, en los que el implante de un stent (BMS o DES) podría se considerado inadecuado o incluso perjudicial
• Restenosis del stent• Vaso pequeño (≤ 2.5mm)• Lesiones de bifurcación (111, 101, 011)• Lesiones ostiales (001)• Contraindicación para doble antiagregación
Introducción
• Tratamiento de la restenosis del stent:
1. Alfonso F et al. JACC 2003 2. Degertekin M at al. JACC 2003 3. Lemos PA at al. Circulation 2004
•Está associado a un elevado índice de segunda restenosis1,2
•Menor, pero aún elevado riesgo de restenosis associado al tto de un DES con un segundo DES3
Introducción
• Angioplastia sobre vaso pequeño:• Con independencia del tipo de ICP (BMS/DES): el
(pequeño) tamaño del vaso es un potente predictor de restenosis4-6
4. Elezi S, et al. Circulation 1999 6. Elezi S et al. JACC 20065. Moses JW et al. N Engl J Med 2003
Introducción
• 001: Diferentes técnicas, llamadas "S" strategies8 by the "European bifurcation group9", pero todas, ellas asociadas a un relativo elevado índice de restenosis
8. Rizik DG et al. J Invasive Cardiol. 06. 9. Louvard et al. Catheter Cardiovasc Interv. 08.
• Lesiones de bifurcación: 111, 101, 011, 001 (Medina)
• La mejor estrategia no está del todo clara. Incluso en la era de los DES, el índice de restenosis a nivel de la rama lateral es aún elevado7
7. Colombo A et al. Circulation 2004
•Dificultad: localización de la lesión (dificultad técnica, técnicas de doble stent….) y tamaño del vaso (freq. ≤ 2.5mm)
Objectivo
Evaluar la eficacia y seguridad del balón farmacoactivo (paclitaxel) DiorTM
(Palex/Eurocor) en estas situaciones de alto riesgo de restenosis y/o trombosis del
stent, en pacientes del mundo real
Metodologia: Diseño del registro
• 190 pacientes y 199 lesiones tratadas utilizando el balón farmacoactivo-paclitaxel (DiorTM) fueron incluidas en el registro
Registro prospectivo y multicéntrico: 9 centros Doble antiagregación mínimo 1 mes, variable según el
tipo de lesión/riesgo de sangrado
Indicaciones: Restesnosis intra-stent. Vaso pequeño. Lesiones de
bifurcación (111,101, 011, ostiales 001). Contraindicació
DA. Contraindicaciones:
Clínicas: IMEST<24h, Shock cardiogénico Angiográficas: calcificación, tortuosidad previa, trombo,
longitud de la lesión mayor de 30mm (que implique utilización de >1 balón de 30mm
para una lesión)
Paciente que cumple criterios de inclusión y no los de exclusión
Protocolo: Diagrama de flujo
Pre-dilatación (balón de menor longitud que el balón Dior)
Dior dilatación (> presión nominal y mínimo 60seg)
No éxito: BMS
Seguimiento
Seguimiento clínico al mes, 6 y 12 meses.
Control angiográfico 40% de los pacientes a los 6-8 meses.
Recogida datos: www.registrodior.com
Éxito angiográfico: estenosis residual post <50% a nivel de
la lesión diana y ausencia de disección ≥ al tipo B
Balón 1ª y 2ª Generación DiorTM (Eurocor-Palex)
Paclitaxel+
Balón diseñado con 3 capas de superfície porosa
(nanoporos) que protegen a la droga del efecto de
lavado rápido
Recubrimiento del balón 3µg per mm2 de superfície
Tratamiento mediante dimethilsulfate
formando microcristalesDior 1ª
GPosa et al. CAD 2008
Dior 2ª G
La droga se disuelve en Shellac o “goma laca”
polímero, natural biocompatible
+
Hemetsberger R, Posa A et al. J. Kardiol 2009
Balón 2ªGeneración DiorTM (Eurocor-Palex)
• Shellac + paclitaxel: producen un recubrimiento brillante, impermeable y casi transparente del balón
Balón dior recubierto con el shellac +
paclitaxel
Refracción óptica del shellac da un aspecto brillante a la superfície del
balón
Experimentos in-vitro: un breve contacto de la droga con especímenes celulares (vasculares/musculat.lisa) inhiben la proliferación celular de forma sostenida (>14 días)
Balón 2ªG DiorTM (Eurocor-Palex)
Eficacia en la inhibición de la proliferació neointimal post-daño vascular a los 14 días post-dilatación, comparado con el balón convencional
Aleatoritzados N=33Estudios pre-clínicos:
Hemetsberger R, Posa A et al. J. Kardiol 2009
Tiempo de inflado: 30/45 vs 60 segundos
Hemetsberger R, Posa A et al. J. Kardiol 2009
Concentración de paclitaxel a nivel de la pared del vaso dilatado con balón dior, depende del tiempo de inflado
Meseta de concentración tisular de la droga
29±352±6
196±44202±36
184±59
Dior 2ªGeneración
Hemetsberger R, Posa A et al. J. Kardiol 2009
Distribución homogenea de la droga* en la superificie del vaso “Oregon green 488 Fluorescent paclitaxel conjugate”
PEB DES
Imágenes Microscopio de fluorescencia
Penetración vertical de la droga en el tejido vascular de hasta 2mm
Balón Dior 2ªGeneración: In-vitro/In-vivo modelo animal
• Paclitaxel droga conocida: un breve contacto de la droga con especímenes celulares inhiben la proliferación celular de forma sostenida (>14 días)
• Balón dior vs balón estándar: Eficacia en la inhibición de la proliferació neointimal post-daño vascular a los 14 días post-dilatación, comparado con el balón convencional
• Dior 1ª vs 2ª Generación: Droga + aglutinante (modif proceso recubrimiento del balón) + balón con diseño especial (3 capas nanoporosas)• Hasta 20 veces mayor concentración de droga a nivel tejido
vascular• Max. concentración de paclitaxel tisular se alcanza con un
tiempo de inflado de 30-45seg (Dior 1ªG 60seg) (mejor tolerancia)• Dior 2ªG: Paclitaxel fluorescente:
• Penetración vertical de la droga en el tejido vascular hasta 2mm
• Distribución homogénea de la droga por la superfiecie del vaso
• Resultados clínicos iniciales prometedores:• Tractamiento de la restenosis intra-stent
• Estudios randomizados: (Paccocath ISR I10 y ISR II11 / 108 pac.) Balón estándar vs balón paclitaxel
• Estudio randomizado: PEPCAD II trial (RIS de BMS) (66/65): Balón Paclitaxel (SeQuent Please) vs stent paclitaxel12
10. Scheller B et al . New Engl J Med 200611. Scheller B et al. Clin Res Cardiol 2008 13. Fanggoday JC et al. Cath Cardiovasc Interv
2008
Concepto: Balón farmacoactivo (Paclitaxel)
• Tractamiento de les lesions de bifurcación• DEBIUT registry (Balón Dior. 20pac (12pac 111bif), 1-4
mes)13
• TCT 09: PEPCAD 5 registry: (28 pac.-bif. CI, 9 mes, seguim.)
11. Unverdorben M, Scheller B et al. Circulation 2009
• Se excluye:• Infarto “agudo y no agudo” de miocardio (≤48-
72h.)11,12,13
• RIS de DES12, insuf renal11,12, FE ≤ 30%13
• Vaso pequeño ≤ 2.5mm12,13
Población
• Edad (años) 65.610.4• Varón (%) 80.0 (152)Factores de Riesgo (%) Diabetes 31.6 (60) Hipertensión 71.1
(135) Dislipidemia 63.2 (120) Tabaquismo 31.1 (59) Insuf. renal (creat >1.3mg/dl) 15.6
(25)
Características clínicas (n=190)
Antecedentes de (%) IM (%) 38.9
(74) Angioplastia (con stent) 66.8 (127)Presentación clínica (%) SCA (%) 54.2
(103) IMEST>24h 4.7 (9)• FE (≤ 50%) 31.5 (45)
• Edad (años) 65.610.4• Varón (%) 80.0 (152)Factores de Riesgo (%) Diabetes 31.6 (60) Hipertensión 71.1
(135) Dislipidemia 63.2 (120) Tabaquismo 31.1 (59) Insuf. renal (creat >1.3mg/dl) 15.6
(25)Antecedentes de (%) IM (%) 38.9
(74) Angioplastia (con stent) 66.8 (127)Presentación clínica (%) SCA (%) 54.2
(103) IMEST>24h 4.7 (9)
Población
Características de las lesiones:
Indicación angiográfica para Dior (%)
Restenosis intrastent55.8 (106)
Lesión de novo Vaso pequeño <2.5mm*41.6 (79)
Lesión de bifurcación (111,101,011)* 13.02 (25)
Lesión ostial (001)*10.0 (19)
Contraindicación para DAG*10.0 (19)
Tipo de lesión (%) Restenosis intrastent 55.8
(106) Lesión de novo 44.2 (84)Tipo de stent restenosado (%) BMS 54.8 (57) DES 45.2 (47)
Población
Características de las lesiones:
Segmento y Arteria tratada (%) DA media 16.8 (32) Primera diagonal 14.7 (28) Primera marginal 11.4 (22) DA proximal 8.9 (17) Cx proximal 8.4 (16)
Lesión de bifurcación (%) 37.4 (71)
Valores son % i (n) de pacientes
• Abordaje radial 54.2 (103)
• Catéter 6F 87.9 (167)
• Nº Stents adicionales (otras lesiones No diana)
32.6 (62)
DES en otras lesiones No diana 24.2 (46)
• Pre-dilatatión balón estándar 100 (199) Diámetro, mm (mediaDS) 2.40.5 Longitud, mm (mediaDS) 14.5 4.1
• Balón Dior Diámetro, mm (mediaDS) 2.70.5 Longitud, mm (mediaDS) 19.15.0 Principal presión de inflado, mmHg,
(mediaDS)13.73.5
Tiempo de inflado (seg). (mediaDS) 94.9 37.8
• Post-dilatatión balón estándar 27.5 (42)
• Inh. anti IIb-IIIa 2.6 (5)
Población
Característiques del procedimiento: • Abordaje radial 54.2 (103)
• Catéter 6F 87.9 (167)
• Nº Stents adicionales (otras lesiones No diana)
32.6 (62)
DES en otras lesiones No diana 24.2 (46)
• Pre-dilatatión balón estándar 100 (199) Diámetro, mm (mediaDS) 2.40.5 Longitud, mm (mediaDS) 14.5 4.1
• Balón Dior Diámetro, mm (mediaDS) 2.70.5 Longitud, mm (mediaDS) 19.15.0 Principal presión de inflado, mmHg,
(mediaDS)13.73.5
Tiempo de inflado (seg). (mediaDS) 94.9 37.8
• Post-dilatatión balón estándar 27.5 (42)
• Inh. anti IIb-IIIa 2.6 (5)
Resultados
Valores son ,mm, (media DS)
• En 16 lesiones (8.4%) se implantó un stent (BMS) post Dior por estenosis residual 50% y/o dissección ≥tipo B
Análisis QCA Pre-angioplastiaPost-
angioplastia
Diámetre de referencia
2.40.5
Longitud de la lesión 13.26.7
MDL (minin diam. luminal)
0.780.4 2.10.5
% estenosis 69.814.9 17.59.9
Eventos Acumulados a 1 mes MACE n=179/189 (95% seguim.)
0
4
8
12
IM* TLR Muerte
Card.
MACE Trombosis**
0.6%(1/179)
%
Non Hierarchical Ranking
Resultados: 1 mes (179 pac.)
* Elevación CPK y/o Troponina (3 veces VUN) + 1 criterio de: síntomas y/o alt. ECG
0.6%(1/179)
1.1% (2/179)
0%
**Trombosis definitiva del stent (ARC)
0.6%(1/179)
1.7% (3/179)1.7% (3/179)
Eventos Acumulados a 6 meses MACE n=104/142 (73% seguim.)
0
4
8
12
IM* TLR Muerte
Card.
MACE Trombosis
2.9% (3/104)
%
Non Hierarchical Ranking
Resultados: 6 meses (104 pac.)
* Elevación CPK y/o Troponina (3 veces VUN) + 1 criterio de: síntomas y/o alt. ECG
5.7% (6/104)
2.9% (3/104)
8.7% (9/104)
0.9% (1/104)
**Trombosis definitiva del stent (ARC): Se implantó stent post dior y Stop clopidogrel a los 3 meses
5.7% (6/104)
8.7% (9/104)
Restenosis a los 6 meses
• 3 centros: 2 indicac. >75% RIS y 1 centro indicac >75% vaso pequeño
• Centros con seguimiento angiográfico sistemático actual >60%.• 1 centro: seguim angio 90% (27/30): Restenosis 11.1% (3) y TLR
3.3%.• Indicación Dior: vaso pequeño 75% (incluyendo 001,111...).
RIS 22%.Presentación
Tiempo desde el ICP
Indicac. dior
Stent post dior
Indic. stent post dior
Vaso
DM TLR
1 Angina estable
5meses Vaso pequeño
Si (BMS de 2mm)
disección DA media
si si
2 Angor estable
<1 mes VP + 001 no - OM1 no No
3 Dolor torácico
6meses Vaso pequeño
no - D1 no NoCaso 1: Vaso 2mm. Disección (BMS 2mm). Restenosis oclusiva 5 meses, tratamiento
mediante DES Case 2: OM1 ostial. Vaso muy pequeño <2mm. Recoil post angio límite 47%.
Reoclusión sin muñón (stump) <1mes, tto médico.
Case 3: Diagonal. Vaso muy pequeño <2mm. Dolor torácico atípico, tto médico.
CD distal: Restenosis de stent farmacoactivo
Caso_1 (FPR)
Del Mar Hospital, Barcelone
Predilatación balón estándar Dilatación DIOR
Caso_1 (FPR)
Del Mar Hospital, Barcelone
Resultado inmediato
Immediat result
Caso_1 (FPR)
Del Mar Hospital, Barcelone
Caso_1 (FPR)
El paciente permanecía asintomático. Control angiográfico a los 6 meses
Del Mar Hospital, Barcelone
Dior_13_APO
Meixoeiro Hospital, Vigo
Restensosis BMS a nivel DA media
Pre-dilatación 2.5x9 18atm
Balón Dior 2.5x20 20atm/60sec.
Meixoeiro Hospital, Vigo
Dior_13_APO
Postdilatación 3x8 20atm
Meixoeiro Hospital, Vigo
Dior_13_APO
Meixoeiro Hospital, Vigo
Dior_13_APOResultado
Seguimiento angiográfico a 6 meses
En el seguimiento clínico el paciente permanece asintomático (7 meses)
Dior_13_APO
Meixoeiro Hospital, Vigo
Primera diagonal, lesión ostial y proximal 001, vaso pequeño
Caso_7
Del Mar Hospital, Barcelone
Pre-dilatación: baló 2x20mmn
Dior 2x25 mm, 16 atm/120 seg.
Caso_7
Del Mar Hospital, Barcelone
Resultado inmediato
Caso_7
Del Mar Hospital, Barcelone
Asintomático. 8-m control angiográfico
Caso_7
Lesión DA media y primera diagonal (vaso pequeño)
Caso_3_MG
Del Mar Hospital, Barcelone
Predilatación balón estándar
Dilatación DIOR
Caso_3_MG
Del Mar Hospital, Barcelone
Stent farmacoactivo al DA media
Caso_3_MG
Del Mar Hospital, Barcelone
El paciente permanecía asintomático. Control angiográfico a los 6 meses
Caso_3_MG
Del Mar Hospital, Barcelone
Resultado inmediato
Caso_3_MG
Del Mar Hospital, Barcelone
En pacientes y en situaciones del mundo real, en las que las intervenciones previas han mostrado un elevado riesgo de restenosis y/o trombosis del stent...
Conclusiones
La utilización de este nuevo balón farmacoactivo (paclitaxel) DiorTM, de acuerdo con la estrategia descrita, proporciona excelentes resultados a corto y medio plazo con <6% TLR y <9% de MACE a los 6 meses
Conclusiones
• Resultados preliminares, realmente prometedores:• En restenosis intrastent11: acordes con los
resultados publicados, teniendo en cuenta: • En esta serie, pacientes no seleccionados, del
mundo real: incluyendo pacientes con IM, con insuf renal, vasos <2.5mm, RIS de DES (48%)…
• Y utilizando en este registro definiciones menos restrictivas de Infarto de miocardio y trombosis del segmento tratado
• En vaso pequeño y muy pequeño resultados realmente sorprendentes, • Incluyendo como vaso pequeño a ramas laterales
en lesiones de bifurcación verdadera (111,011,101) y lesiones ostiales (001)
11. Unverdorben M, Scheller B et al. Circulation 2009
Back up slides
TLR acumulado a 6 meses
TLR 6/104 5.7%
Casos
Presentación clínica del TLR
Tiempo desde el ICP
Indicac. dior
Stent post dior
Indic. stent post dior
Edad Insuf renal
DM FE Antec de stent
1 Angina estable
5meses Vaso pequeño
Si (BMS) disección 44 no si 60% si
2 IM no-q 3meses RIS(DES) - - 75 no no 50% si
3 Angina inestable
6meses RIS(BMS) - - 51 ND no 65% si
4 IM no-q 1mes RIS(DES) - - 64 no si 54% si
5 Angina inestable
6meses RIS(BMS) - - 68 no no 63% si
6 IM no-q 6meses Vaso pequeño
Si (ND) disección 65 no no 55% no
Case 2: misma longitud balón de predilatación y balón dior
Case 6: stop clopidogrel a los 3 meses post angioplastia. Trombosis del stent y TLR.
Muerte cardíaca acumulada a 6 meses
Muerte card.
3/104 2.9%
Casos
Tiempo desde el ICP
Presentación clínica del Dior
Indicación del Dior
Causa muerte
Nº vasos afectados
Stents adicionales otros vasos
Complete revasc.
Edad
Insuf renal
DM
FE
1 5mo SCA RIS(DES) EAP 2 no no 75 no si 44%
2 1mo Angor estable
RIS(BMS) súbita 1 - si 86 si si 38%
3 1mo SCA RIS(BMS) súbita 2 si Si 62 no no 45%
Caso 1: Paciente que a los 2 meses presentó IM no q. Causa de la muerte: EAP a los 5 meses.
Caso 2: Paciente de 89 años con insuf renal (Creat 2.2 mg/dl.) y disfunción del VI (FE38%)
Caso 3: En el mismo procedimiento implante de 2 DES solapados a la CD
Caso 2: Paciente de 89 años con insuf renal (Creat 2.2 mg/dl.) y disfunción del VI (FE38%)
Caso 3: En el mismo procedimiento implante de 2 DES solapados a la CD
Intreventional Procedure: Bifurcated Coronary Lesions
Medina Clasification
DIOR to treat the SB* (above nominal pressure and at least 60 seg.)
Stent MV
Jailing SB wire
Exchange wires
Kissing Balloon with with regular balloons if judged necessary+/- Pre-dilate MV
2.
3.
4.
5.
6.
Wire both branches
Pre-dilate the SB (regular balloon, shorter than the DIOR)
1.
7.SB stenting in case of No SB angiographic success (Provisional T-stenting technique)
* No SB angiographic succes: left to operator´s discretion: T-stenting
(BMS) or follow provisional T-stenting….
*SB angiographic succes: final
residual stenosis <50% in the TL
and absence of > type B coronary
dissection
Cantidad de paclitaxel en plasma tras 5 minutos postdilatación con dior
Hemetsberger R, Posa A et al. J. Kardiol 2009
Paclitaxel plasma: Solo se detecta a los 60seg y no se detecta pasados 10min post dior
Tiempo de inflado: 30/45 vs 60 segundos
Resultados
• N= 190 pacientes. Seguimiento medio 5.34.1 meses
• Del seguimiento posible a 1 mes, en 189 pac., se ha completado en 179 (95%)
• Del seguimiento posible a 6 mes, en 142 pac., se ha completado en 104 (73%)
Hasta el momento no hay pacientes perdidos, sino "no contactados", lo que podría sobreestimar el
% de eventos adversos a 6 meses