8/19/2019 Registro # 2 Registro de Examenes Medicos Ocupacionales

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N° DE REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL :RAZÓN SOCIAL R.U.C DOMICILIO TIPO DE ACTI

AÑO INICIO LA ACTIVIDADCOMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA A

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

PRIMER SEMESTRE SEGUNDO SEMESTRE

TABLA REFERENCIAL 1 : TIPOS DE AGENTESFISICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO

Rui ! F1 G"#$# Q1 Vi%u# B1 M"&i'u(")i*& i&" $)u" " $ (" )"%+" D1 ,!#-i+" i$&-! 'Vi/%")i*& F0 V"'!%$# Q0 B")i(!# B0 Di#$ ! $ 'u$#-! i&" $)u" ! D0 E#-%2# ("/!%"(I(u i&")i*& F3 N$/(i&"# Q3 B")-$%i"# B3 P!#-u%"# i&" $)u" "# D3 Tu%&! %!-"-i4!V$&-i(")i*& F5 R!)6! Q5 ,!&+!# B5 T%"/"7!# %$'$-i-i4!# D5 F"(-" $ )! u&iP%$#i*& "(-" ! /"7" F9 P!(4! Q9 P"% #i-!# B9 O-%!#; i& i)"% D9 Au-!%i-"%i# !

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DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTEA 7u&-"% !)u $&-! $& $( u$ )!&#-$& ("# )"u#"# u$ +$&$%"& ("# $&=$% $ " $# !)u'")i!&"($# 8 " i)i!&"( $&-$ i& i)"% u&" /%$4$ $#)%i')i*& $ ("# ("/!%$# $#"%%!((" "# '!% $(

COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENASRELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE ,AN REALIZADO MONITOREOS DE LOS A

MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLEFEC,A DE EJECUCION

DIA MES AÑO

RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACIÓNN! /%$: C"%+!: F$) ":

TIPO DE AGENTE QUE ORIGINO LA ENFERMEDADOCUPACIONAL < VER TABLA REFERENCIAL 1>

NUMERO DE TRABAJADORES QUE ADQUIRIERON LA<LAS> ENFERNEDA <ES> OCUPACINAL<ES> NOMBRE DE L A ENFERMEDAD

OCUPACIONAL

AREAS DONDE SEPRESENTA LAENFERMEDADOCUPACIONAL

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VIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES

LINEAS DE PRODUCCIÓN SERVICIO SEGURADORA

REAS

PSICOSOCIALES #i)!(*+i)! P1

P0P3

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GENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE <SI NO>

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N° TRABAJADORESAFECTADOS

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