Registro # 1 Accidente de Trabajo - Simplificado

8/19/2019 Registro # 1 Accidente de Trabajo - Simplificado

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Nº REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR :

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, dep rt !ento, pro"inci #

$%&''$ $$) *ONA INDUSTRIAL M*A A LOTE + TALARA ALTA METALMECANICA

Co!p-et r só-o si contr t ser"icios de inter!edi ción o terceri. ción:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACI/N, TERCERI*ACI/N, CONTRATISTA, SU0CONTRATISTA, OTROS:

RUC

DATOS DEL TRA0A1ADOR (A#:

APELLIDOS 2 NOM0RES DEL TRA0A1ADOR: Nº DNI3CEACEDO MARTINE* GER0ER & 45)&$

6REA TIPO DE CONTRATO

MECANI*ADO FRESADOR 01 AÑO M T CONTRATADO 01 AÑO

ACCIDENTE DE TRA0A1O 3 INCIDENTE PELIGROSO 3 INCIDENTE

MARCAR CON (7# SI ES ACCIDENTE DE TRA0A1O 3 INCIDENTE PELIGROSO 3 INCIDENTE

ACCIDENTE DE TRA0A1O 7 INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

IN8ESTIGACI/N DEL ACCIDENTE DE TRA0A1O, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

LUGAR E7ACTO DONDE OCURRI/ EL 9EC

D A MES A;O 9ORA D A MES A;OTALLER DE MECANIZADO20 5 2015 3:25 21 5 2015

MARCAR CON (7# S/LO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRA0A1O

7

DESCRI0IR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser e- c so#: CADERA < MUSLODESCRIPCI/N DEL ACCIDENTE DE TRA0A1O, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

SIENDO LAS

DESCRIPCI/N DE LAS CAUSAS =UE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRA0A1O, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDE

MEDIDAS CORRECTI8AS

1.-

2.-

3.-

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRA0A1O, EN>ERMEDADES OCUPACIOINCIDENTES PELIGROSOS 2 OTROS INCIDENTES

RA*/N SOCIAL ODENOMINACI/N SOCIAL

TIPO DE ACTI8IDADECON/MICA

SER8ICIOS METALURGICOSPETROLEROS S?R?L?


DOMICILIO (Dirección, distrito, dep rt !ento, pro"inci #

TIPO DE ACTI8IDAD ECON/MICA

PUESTO DE TRA0A1O

ANTIG@EDAD EN ELEMPLEO

SE7O>3M

TURNOD3T3N

TIEMPO DE E7PERIENCIA EN EL PUESTO

DE TRA0A1O

N 9O EN LA 1

(An

>EC9A 2 9ORADE OCURRENCIA

>EC9A DE INICIO DE LAIN8ESTIGACI/N

Nº DDES

M(De seGRA8EDAD DEL ACCIDENTE DE TRA0A1O

GRADO DEL ACCIDENTEINCAPACITANTE (DE SER EL CASO#

ACCIDENTELE8E

ACCIDENTE INCAPACITANTE ACCIDENTE

MORTALTOTAL

TEMPORALPARCIAL

TEMPORALTOTAL

PERMANENTEPARCIAL

PERMANENTE

=B !edid s correcti" s se i!p-e!ent rFn p r e-i!in r - c Bs Be oriHinó e- ccidente de tr Jo, incidente pe-iHroso oincidenteK

INDICAR RESPONSA0LLA IMPLEMENTACI

1 2 3 4 5

11 12

18 21

23 24 25

26 27

28

3031

33

32

20

6 7 8 9 1

14 15 16 17 19

22

1



EN>ERMEDAD OCUPACIONAL

TA0LA RE>ERENCIAL ): TIPOS DE AGENTES

> SICO =U MICO 0IOL/GICO DISERGON/MICO

Ruido F1 Ga ! "1 #i$u %1 D1 &o 'i(a)i!*'o

#i $a,i * F2 #a+o$! "2 %a,i o %2 Di ! o d! +u! 'o i*ad!,uado D2 E '$ a o

I u)i*a,i * F3 N! i*a "3 %a,'!$ia %3 /o 'u$a i*ad!,uada D3 Tu$*o $o'a'i

#!*'i a,i * F4 Ro, o "4 &o*(o %4 T$a a o $!+!'i'i o D4 Fa 'a d! ,o)

/$! i * a 'a o a a F5 /o o "5 /a$8 i'o %5 O'$o 9 i*di,a$ D5 Au'o$i'a$i

T!)+!$a'u$a Ca o$ o ;$ o< F6 &u)o "6 I* !,'o %6 O'$o 9 i*di

&u)!dad F= L >uido "= Ro!do$! %=

Radia,i * !* (!*!$a F? O'$o 9 i*di,a$ "? O'$o 9 i*di,a$ %?

O'$o 9 i*di,a$ F@

RESPONSA0LES DEL REGISTRO 2 DE LA IN8ESTIGACI/NNo) $!: Ca$(o: F!, a:

No) $!: Ca$(o: F!, a:

TIPO DE AGENTE =UEORIGIN/ LA EN>ERMEDAD

OCUPACIONAL(8ER TA0LA

RE>ERENCIAL ) #

N MERO DE TRA0A1ADORES =UE AD=UIRIERON

LA(LAS# EN>ERMEDAD(ES#OCUPACIONAL(ES# NOM0RE DE LA

EN>ERMEDADOCUPACIONAL

6REAS DONDE SEPRESENT/ LAEN>ERMEDADOCUPACIONAL

CAUSAS =UE ORIGINARONLA EN>ERMEDADOCUPACIONAL

MEDICORRECIMPLEM

PRIMERSEMESTRE

SEGUNDOSEMESTRE

Ma*i+u a,i * i*ad!,uada d!,a$(a.

43

34 35 37 3836 39

42



Nº REGISTRO: REGISTRO DE SEGUIMIENTODATOS DEL EMPLEADOR:

N RUC

IN>ORMACI/N A SER COMPLETADO POR CADA 6REA

NOM0RE DEL 6REA N TRA0A1ADORES EN EL 6REA

MONITOREO DE AGENTES

E=UIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

DETALLE DEL E=UIPO >EC9A DE ENTREGA >EC9A DE RE8ISI/N

CA0E*A

O1OS

O DOS

8 AS RESPIRATORIAS

MANOS

PIES

OTROS (DETALLAR#


DOMICILIO(Dirección, distrito, dep rt !ento, pro"inci #

TIPO DE ACECON/M

NOM0RE DELPUESTO DETRA0A1O

INDICARTIPO DE AGENTE

A SERMONITOREADO

(8er T - )#

>EC9A DEMONITOREO

RESULTADODES>A8ORA<0LE (S 3NO#

EL AGENTEGENER/

EN>ERMEDADOCUPACIONAL

(S 3NO#

=U MEDIDAS CORRECTI8AS SE IMPLEMENTAR6N PARA ELDISMINUIR O CONTROLAR LA PRESENCIA DE LOS AGENT

SO0REPASARON EL L MITE PERMITIDOK

Insert r t ntos renH-ones co!o se n neces rios?AdJBnt r in or!e de resB-t do de !onitoreo de Hentes, de ser e- c so?

PARTE DEL CUERPO APROTEGER

>EC9A DERENO8ACI/N DE SER

EL CASO

CAPACITACI/NEN EL USO

CORRECTO 3IMPORTANCIA

(S 3NO#

1 2 3

8 13

4

)+ )5 ) )' $%

6 7

9 10 11 12

$)



MODELO DE ENCA0E*ADO PARA REGISTRO DE CAPACITACI/N, INDUCCI/N, ENTRENAMIENTO 2 SIMULACRO

MARCAR CON (7#INDUCCI/N CAPACITACI/N ENTRENAMIENTO SIMUL

NOM0RE DEL TEMA >EC9A

DATOS DE LOS ASISTENTES

APELLIDOS 2 NOM0RES N DNI CARGO >IRMA

TA0LA ): TIPOS DE AGENTES (Re erenci -es#> SICO =U MICO 0IOL/GICO DISERGON/MICO PSI

Ruido F1 Ga ! "1 #i$u %1 Ma*i+u a,i * i*ad!,uada d! ,a$(a D1 &o 'i(a)i!*'o + i,o (i,

#i $a,i * F2 #a+o$! "2 %a,i o %2 Di ! o d! +u! 'o i*ad!,uado D2 E '$ a o$a

I u)i*a,i * F3 N! i*a "3 %a,'!$ia %3 /o 'u$a i*ad!,uada D3 Tu$*o $o'a'i o

#!*'i a,i * F4 Ro, o "4 &o*(o %4 T$a a o $!+!'i'i o D4 Fa 'a d! ,o)u*i,a,i *

F5 /o o "5 /a$8 i'o %5 O'$o 9 i*di,a$ D5 Au'o$i'a$i )o

F6 &u)o "6 I* !,'o %6 O'$o 9 i*di,a$

&u)!dad F= L >uido "= Ro!do$! %=

F? O'$o 9 I*di,a$ "? O'$o 9 i*di,a$ %?

O'$o 9 i*di,a$ F@

RESPONSA0LE DEL REGISTRO

No) $!: Ca$(o: F!, a:

N 9or s

NOM0RE CAPACITADOR O E

/$! i * a 'a oa a

T!)+!$a'u$a

Ca o$ o ;$ o<

Radia,i * !*(!*!$a

30

29

$&

$4 $ $+ $5

$



Nº REGISTRO: REGISTRO DE E8ALUACI/N DEL SISTEMA DE GESTI/N DE SEGURIDAD 2

DATOS DEL EMPLEADOR:

N RUC ACTI8IDAD ECON/MICA

IN>ORMACI/N A SER COMPLETADA EN CASO DE AUDITOR A

IN>ORMACI/N A AD1UNTAR

MODELO DE ENCA0E*ADOS PARA EL PLAN DE ACCI/N PARA CIERRE DE NO CON>ORMIDAD

IN>ORMACI/N A SER COMPLETADA EN CASO DE INSPECCI/N INTERNA

RESULTADO DE LA INSPECCI/N


No) $!: Ca$(o: F!, a: Fi$)a:


DOMICILIO(Dirección, distrito,

dep rt !ento, pro"inci #

NOM0RE DEL AUDITOR O AUDITORES

N REGISTRO DEL AUDITORO AUDITORES

>EC9A DEAUDITOR A

PROCESOSAUDITADOS

N MERO DE NO CON>ORMIDADES

ADB NTAR:a< I*;o$)! d! audi'o$ a9 i*di,a*do o a a (o !*,o*'$ado 9 a ,o)o *o ,o*;o$)idad! 9 o !$ a,io*! 9 !*'$! o'$o 9

< / a* d! a,,i * +a$a ,i!$$! d! *o ,o*;o$)idad! +o '!$io$ a a audi'o$ a<. E '! + a* d! a,,i * ,o*'i!*! a d! ,$i+,i * d+$o+u! 'a d! a )!dida ,o$$!,'i a +a$a ,ada *o ,o*;o$)idad9 $! +o* a !9 ;!, a d! ! !,u,i *9 ! 'ado d! a a,,i * ,o$$

DESCRIPCI/N DE LA NO CON>ORMIDAD

CAUSAS DE LA NOCON>ORMIDAD

DESCRIPCI/N DEMEDIDAS CORRECTI8AS

NOM0RE DELRESPONSA0LE

>EC9A DEE1ECUCI/N pr

!edi

6REAINSPECCIONADA

>EC9A 2 9ORA DE LA INSPECCI/N

RESPONSA0LE DEL 6REAINSPECCIONADA

RESPONSA0LEDE LA INSPECCI/N

O01ETI8O DE LA INSPEC

DESCRIPCI/N DE LA CAUSAANTE RESULTADOS DES>A8ORA0LES

) $ &

+ 5 '

)) )$

)& )4 ) )+

$

$) $$)' $% $&

$ $+

)5 )

$5

4



N REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SAL

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL !EC"A

DATOS A COM#LETAR

MES

ACCIDENTE DE TRABAJO

$REA%S& $REA%S& $REA%S& $REA%S&

ENERO

!EBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SE#TIEMBRE

OCTUBRE

NO'IEMBRE

DICIEMBRE

MEDIDAS CORRECTI8AS


No) $!: Ca$(o: F!, a: F

EN!ERMEDADOCU#ACIONAL

N(ACCIDENTE MORTAL

N( ACCIDENTETRABAJO LE'E

N( ACCIDENTETRABAJO

INCA#ACITANTE

N(EN!ERMEDA

DOCU#ACIONA

L

N(TRABAJADORES

E)#UESTOSAL AGENTE

AN6LISIS TRIMESTRAL DE LOS RESULTADOS

>EC9A DE IMPLEMENTACI/N

)$

& 4

)%

+ 5

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