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Una restauración directaRehabilitación mínimamente invasiva de desgastes dentales

Un caso clínico no tan cotidiano Tratamiento estético de un premolar transplantado

Resultados brillantes Un concepto de restauración mínimamente invasivo y estético

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Editorial

Estimada lectora, estimado lector:

La presente edición denuestra revista interna-cional vuelve a demos-trar una vez más lafuerza innovadora de lafirma Ivoclar VivadentAG. También en épocaseconómicamente difíci-les, el uso de técnicas y sistemas de produc-tos innovadores resul-tan indispensables parael éxito en el consultorio

odontológico o en el laboratorio dental. En esta edición encon-trarán artículos que han sido escritos por profesionales para pro-fesionales. En Ivoclar Vivadent estamos orgullosos de que siem-pre podamos contribuir con productos óptimos para un trata-miento dental de alta calidad y estéticamente exigente en bene-ficio de los pacientes.

Como responsable de la producción y logística en nuestra empre-sa, considero que nuestra misión sólo estará cumplida cuandonuestros clientes hayan recibido el producto con la calidad correc-ta en el momento correcto. Para poder alcanzar esta meta, tam-bién este año hemos realizado grandes inversiones en las áreas deproducción. En este contexto, la innovación también desempeñaun gran papel. Nuestro equipo de ingeniería interno desarrolla yconstruye todas las instalaciones de producción estratégicamenteimportantes. Todas las instalaciones corresponden al estado más

reciente de la técnica y de esta manera contribuyen a la elevadacalidad de los productos. Este know-how tecnológico es un requi-sito previo importante para el diseño de nuevos procesos de fabri-cación y con ello también contribuye directamente al desarrollode nuevos productos. Nuestros colaboradores siempre descubrennuevas fuentes de inspiración para alcanzar resultados innova-dores que consolidan la posición de liderazgo que actualmenteocupa Ivoclar Vivadent en el mercado mundial.

Como puede ver, estimada lectora, estimado lector, vivimos lainnovación en todos los ámbitos. Sólo así se puede garantizarque nuestros clientes también puedan confiar en lo sucesivo ennuestros productos y soluciones de sistemas en lo relativo a fia-bilidad, economía y máximos resultados estéticos.

Espero que los siguientes artículos les puedan aportar estímulospara su trabajo cotidiano y en tal sentido, les deseo una agrada-ble lectura.

Un saludo cordial,

Wolfgang Vogrin Chief Production Officer Ivoclar Vivadent AG

La portada muestra una imagen artística de un tratamiento de maxilar superior que fue producido con materiales IPS e.max® (Foto: Szabolcs Hant, maestro protésico).

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Indice

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Editorial Crear condiciones previas importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . 02

Wolfgang Vogrin (FL)

Odontología Una restauración directa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

Juan Manuel Liñares Sixto, DDS, MD, PhD (E)

Tan auténticos como el original . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

Dr. Jason Olitsky, DMD, AAACD (USA)

Trabajo en equipoLa verdad es tridimensional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Dr. Nihan Özlem Kuday y Hilal Kuday, CDT (TR)

Difícil, pero no imposible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Dr. Jean M. Meyer y Gilles Philip, técnico dental (F)

Un caso clínico no tan cotidiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

Prof. Dr. Daniel Edelhoff,

Björn Maier, maestro protésico, y Dra. Hela Ihloff (D)

Técnica dentalResultados brillantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Monica Basile, DDS, y Michele Temperani, CDT (I)

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IMPRESIONEditor Ivoclar Vivadent AG

Bendererstr. 2 FL-9494 Schaan / LiechtensteinTel. +423 / 235 35 35Fax. +423 / 235 33 60

Publicación 3 veces al año

Tirada total 70.000 (Idiomas de edición: alemán, inglés, francés, italiano, español, ruso)

Jefe del servicio Lorenzo RigliacoTel. +423 / 235 36 98

Redacción Ignacio Gacituaga, Dr. R. May, N. van Oers,L. Rigliaco, T. Schaffner, T. Stahl

Servicio de atención info@ivoclarvivadent.comal lector

Producción teamwork media GmbH, D-Fuchstal

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Fig. 1 Situación inicial: desgaste del borde inicisal de los incisivossuperiores, en especial de los centrales

Desde la década de los 60, en la que las resinascompuestas fueron introducidas en el mundo dela odontología, estas son un material ampliamen-te utilizado en diversos procedimientos terapéuti-cos, tanto en dientes anteriores como posteriores.En la actualidad su uso permite crear restauracio-nes altamente estéticas que evitan el desgastede tejido dental sano. Conservar el tejido dentalremanente se ha convertido en objetivo priorita-rio para muchos clínicos.

En dientes anteriores las resinas compuestas puedenutilizarse con éxito en situaciones patológicas que hanprovocado una pérdida de tejido dentario, como caries,traumatismos o desgaste dentales. También están indi-cadas en la corrección de situaciones más complejas,con alto compromiso estético como el cierre de diaste-mas o la modificación de posición y alineamiento dedientes. La industria pone a disposición del profesionalmúltiples sistemas de restauración con resina. Las resi-nas han de tener propiedades físico-químicas que faci-liten su manejo y que les confieran cualidades ópticasque permitan la reproducción de un diente aparente-mente sano. El conocimiento de estas característicaspor parte del operador, así como el respeto del proto-colo adhesivo, base de su aplicación, harán que elresultado final sea predecible, duradero y muy satisfac-torio tanto para el clínico como para el paciente.Los desgastes dentales son procesos destructivos deldiente que afectan a un porcentaje importante de per-sonas. Está resultando especialmente complejo deter-minar la verdadera prevalencia del bruxismo en la pobla-ción general, pero el profesional, cada vez con más fre-cuencia, se ve abocado a sugerir una solución conser-vadora a aquellos que sufren sus efectos.

Caso clínico – Situación inicialUna mujer de 27 años acudió a la consulta por presen-tar un desgaste importante en los dientes del frente

antero superior (Fig. 1). Indicó que desde hace dos añosnotaba como sus incisivos centrales superiores parecíaque se iban acortando progresivamente, a la vez quese había modificado su forma. Refirió rechinamientodental nocturno. Quería evitar que el desgaste siguieseavanzando y si fuese posible recuperar la forma originalde sus dientes.Se procedió al diagnóstico del caso mediante un exa-men clínico, radiológico, fotográfico y toma de mode-los con su posterior montaje en articulador semiajusta-ble. Debido a la presencia de guías caninas eficientesen lateralidad y la edad de la paciente, nos decidimospor un tratamiento conservador de recuperación de laanatomía dental perdida mediante la adición de resinacompuesta en el tercio incisal de los incisivos superio-res. El encerado diagnóstico (Fig. 2) permitió valorar laanatomía y la función del caso y la confección de llavesde silicona con las que efectuar, primero la simulacióndel tratamiento en la boca de la paciente, para queésta valorara el aspecto estético y funcional de la pro-puesta terapéutica, y después, la reproducción rápiday eficiente de la forma propuesta en la planificación.Informada la paciente de las ventajas e inconvenientesdel tratamiento, se procedió a la realización del mismo.

Una restauración directaRehabilitación mínimamente invasiva de desgastes dentalesJuan Manuel Liñares Sixto, DDS, MD, PhD, La Coruña/España

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mamelones dentinarios se utilizaron A2 y A1 Dentin,que se extiendieron hasta cubrir parte del bisel ada-mantino con el fin de enmascarar la línea de unión dien-te-restauración. El espacio creado entre mamelones secubrió con Trans Opal. Finalmente se cubrió la restaura-ción con una fina capa de Trans 30, que se extendíamás allá de los límites del bisel (Fig. 5). Las diferentescapas de composite fueron polimerizadas respectiva-mente durante 10 segundos con la lámpara bluephase®

en el modo high power. Una vez completada la estrati-ficación, se procedió a la conformación final medianteel uso de fresas multihoja y discos de óxido de aluminio.Con el sistema de pulido en tres pasos Astropol®, asícomo mediante el uso de fieltro y pasta de óxido dealuminio, las restauraciones fueron pulidas meticulosa-mente hasta lograr el aspecto deseado (Fig. 6).

Desarrollo del tratamientoEl primer paso consistió en biselar ligeramente la zonaincisal. En este caso se optaba por un mínimo desgas-te, lo que permitía una adecuada retención de la res-tauración a la vez que facilitaba una óptima integraciónde la misma con el diente que la soportaba. Se conti-nuó con el acondicionamiento de la superficie dentalmediante la aplicación de ácido ortofosfórico sobre elesmalte y un sistema adhesivo: ExciTE® (Fig. 3).Se optó por utilizar el sistema de resina compuesta IPSEmpress Direct®. Se procedió a su estratificación utili-zando la llave de silicona para reproducir fielmente laanatomía propuesta en el encerado del caso (Fig. 4). Seeligió el tono A1 Enamel, con la finalidad de obtener asíuna mayor claridad y un efecto halo o áreas de trans-parencia intensa en el tercio incisal. Para reproducir los

Fig. 5 Adaptación y modelado de la última capa de resinacompuesta

Fig. 6 Las restauraciones pulidas al alto brillo en los dientes 21 y11 quedaron invisibles.

Fig. 4 Estratificación de la resina compuesta utilizando la llave desilicona

Fig. 2 Planificación del caso: encerado diagnóstico Fig. 3 Aplicación del sistema adhesivo. Obsérvense las reducidasdimensiones del bisel efectuado.

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adecuado de conocimientos, entre otros, de materiales,anatomía dental, color y oclusión. De igual forma, elavance en la comprensión de diferentes aspectos téc-nicos como la adhesión, estratificación, polimerizacióny pulido permitirá su empleo con mayor precisión ypredictibilidad. q

Dirección de contacto:

Juan Manuel Liñares Sixto, DDS, MD, PhDSan Andrés, 78, 1º, DchaE-15003 La Coruñajuanmlinaressixto@yahoo.es

Figs. 7 y 8 Los dientes incisivos laterales fueron reconstruidos siguiendo el mismo procedimiento.

Pasos similares fueron efectuados en el tercio incisal delos laterales superiores, hasta recuperar la anatomía y lafunción de los mismos (Figs. 7 y 8).

Tratamiento posteriorEl caso se completó con la confección de una férula derelajación, ya que la paciente no disminuiría su activi-dad parafuncional por haber restaurado la guía ante-rior y el bruxismo podría alterar drásticamente el resul-tado y la duración de restauraciones cuidadosamenterealizadas por cualquier profesional meticuloso.

ResumenLas resinas compuestas irán paulatinamente incremen-tando su presencia como material restaurador de usohabitual en los dientes anteriores. El aspecto final de lasrestauraciones (Figs. 9 y 10), es el resultado del manejo

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10Figs. 9 y 10 El resultado final ópticamente atractivo tuvo un buenpronóstico de durabilidad debido al uso de una férulade relajación contra el bruxismo.

luz del entorno, pero se endurece rápidamente cuan-do se expone a una lámpara de polimerización en elalcance de longitudes de onda de 400-500 nm. Deesta manera se evita una polimerización prematura yse hace posible el endurecimiento controlado con sólo“apretar un botón”. Tetric EvoCeram es simple y efi-ciente en su aplicación. Al mismo tiempo, el escasogrado de contracción reduce el riesgo de que elmaterial de obturación evita el desajuste marginal, asícomo también el riesgo de formación de caries secun-daria. Las restauraciones se pueden construir en formatotalmente anatómica y se pueden obtener resultadospredecibles.

Ciencia de materiales Con menos de 550 nm, el tamaño de partículas pro-medio de los materiales de relleno utilizados se sitúaen el rango de los composites nanorrellenados puros,lo cual hace posible un fácil pulido: el brillo deseadose obtiene muy rápidamente. Los nanorrellenos con-tenidos en el material y los nanopigmentos de colorposeen un excelente índice de refracción de la luz quearmoniza de manera ideal con la sustancia dentalnatural, produciendo un “auténtico” efecto de cama-león y resultados muy fieles al modelo natural. TetricEvoCeram también posee una elevada transparencia,lo cual hace posible alcanzar una adaptación ideal delcolor y por ende también una óptima configuracióndel color. El material resulta adecuado para un amplioespectro de indicaciones, tanto en la región de losdientes anteriores como también de los dientes pos-teriores. Se ofrece en 22 colores diferentes de dentinay esmalte, tanto en jeringas como también en cavifils,por lo que puede hacer frente a los requisitos clínicosy estéticos de cualquier caso clínico.

Caso clínico Un paciente de 40 años de edad se presentó en nues-tra consulta con una restauración de amalgama insu-ficiente en el diente 36 (Fig. 1). No se observaron tras-

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Las restauraciones directas ofrecen numerosas ven-tajas tanto para el clínico como para el paciente. Enel siguiente texto se describe la elaboración con unmaterial que resulta convincente tanto en la aplica-ción como en los resultados obtenidos con el mismo.

Las restauraciones directas de composite son aprecia-das tanto por los odontólogos como por los pacientesdebido a su estética y biocompatibilidad. Desafor -tunada mente, debido a las características de materialy de manejo de algunos productos, la aplicación deéstos se puede convertir en un desafío bastante one-roso en cuanto al tiempo consumido y también puederesultar en problemas clínicos. Entre dichos problemasfiguran algunos como un endurecimiento prematu-ro del material, un elevado riesgo de descoloración,acumulación de placa, cierre marginal deficiente, asícomo caries secundaria. Lo que realmente se requierepara una terapia de obturación es un composite esté-tico y duradero que pueda ser aplicado de manera efi-ciente en cualquier situación y que permita la obten-ción de resultados predecibles. Un composite nanohí-brido con un amplio espectro de utilización es TetricEvoCeram®. Debido a su especial sistema fotoinicia-dor, este material ofrece excelentes tiempos de mani-pulación. Debido a su característica de polimerización“a demanda”, este composite es menos sensible a la

Tan auténticoscomo el original

Fig. 1 La paciente nos consultó debido a una obturación insufi-ciente en el diente 36.

La restauración estética y eficiente en el área de los dientes posteriores Dr. Jason Olitsky, DMD, AAACD, Ponte Vedra Beach, Florida/EE.UU.

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tornos en el aspecto de la salud. Después del diag-nóstico y asesoramiento, la paciente se decidió poruna obturación de diente posterior estética y de colordental. La elección recayó en el composite nanohíbri-do Tetric EvoCeram. Después de la desecación con undique de goma (Kofferdam), la amalgama fue removi-da completamente con una fresa de metal duro.Continuación, las paredes de la cavidad y los bordesde preparación se afinaron usando fresas diamanta-dos de grano fino. El siguiente paso consistió en elgrabado de la sustancia dental dura con ácido fosfó-rico al 35%. Para prevenir un exceso de grabado enla dentina, el gel de grabado primero fue aplicado enel esmalte y a continuación en la dentina, donde per-maneció durante 15 segundos (Figs. 2 y 3). Sub si -guientemente, las superficies de preparación fueronenjuagadas con agua y secadas ligeramente con unsoplador de aire caliente (A-dec). De esta manera sequería eliminar cualquier contaminación presente dehumedad o aceite. Posteriormente, se procedió a la aplicación de un des-ensibilizador (Telio CS) siguiendo las instrucciones deuso y el mismo fue distribuido ligeramente con unchorro de aire (Fig. 4). A continuación se aplicó unacapa de un adhesivo monocomponente con libera-ción de fluoruro para la técnica de Total Etch (ExciTE®

F Soft Touch Single Dose) y el mismo fue polimeriza-do durante 10 segundos con la lámpara de polimeri-zación de LED (bluephase® 20i) en el modo de baja

potencia (Low Power) (Fig. 5). Como primera capa dela restauración, sirvió un composite fluido y translúci-do (Tetric EvoFlow®), el cual fue introducido directa-mente en la cavidad, adaptado con un instrumento yfotopolimerizado durante 10 segundos en el modo dealta potencia (High Power). El material de dentina(A3,5) del composite nanohíbrido (Tetric EvoCeram)fue aplicado en un espesor de 1,5 mm y presionadoligeramente con un pequeño cepillo aplicador softtouch (Fig. 6). El modelado de la capa de dentina sellevó a cabo usando un delgado instrumento de IPC.El núcleo de dentina construido de esta manera fuefotopolimerizado durante 10 segundos con la lámpa-ra bluephase 20i en el modo de alta potencia (HighPower). Debido a que queríamos emplear una técnicade estratificación simplificada, aplicamos la capa deesmalte subsiguiente directamente sobre la estructurade dentina, prescindiendo de la aplicación de caracte-rizaciones internas. Como último paso de la estructu-ración, se aplicó masa de esmalte Tetric EvoCeram enel color A3 con un instrumento de material plástico,se removieron los excesos y se recrearon los contor-nos naturales y los finos detalles anatómicos usandoun instrumento de IPC-TTN (Fig. 7). Debido a que elsistema iniciador contiene ciertas sustancias aditivaspatentadas, el material presenta un tiempo particular-mente prolongado en el que puede ser trabajado. Suescasa pegajosidad y gran estabilidad hacen de estecomposite un material de obturación óptimo, incluso

Fig. 2 El grabado de la preparación conácido fosfórico al 35% comenzó en losbordes de preparación.

Fig. 3 A continuación la dentina fuegrabada durante 15 segundos.

Fig. 4 El desensibilizador Telio CS fue aplicado y distribuido ligeramente con el soplador de aire.

Fig. 5 Se aplicó una capa de un material fluido (ExciTE F) y elmismo fue fotopolimerizado durante 10 segundos con la lámpara polimerizadora.

Fig. 6 El material de dentina fue aplicado y presionado ligera-mente con un pequeño cepillo aplicador.

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en la restauración de dientes posteriores con marca-dos contornos anatómicos. Antes del polimerizaciónde la capa de esmalte, se aplicó un poco de color depintar marrón oscuro (Tetric® Color) para imitar lasfisuras descoloradas. Para conservar un efecto deestratos, la capa de esmalte fue perforada hasta ladentina con una sonda puntiaguda, de tal maneraque se pudo imitar la profundidad mediante peque-ños hoyuelos (Fig. 8). Con el mismo color “pintamos”las fisuras naturales descoloradas que llegaban hastael borde de la cavidad. Las cúspides fueron resaltadascon color de pintar blanco opaco. Para ello, el colorde pintar fue aplicado con una sonda sobre las pen-dientes linguales de las cúspides bucales y sobre laspendientes bucales de las cúspides linguales (Fig. 9).La masa de esmalte y los colores de pintar fueronfotopolimerizados durante 20 segundos en el modode alta potencia (High Power). Para alcanzar un efec-to superficial natural perfecto, las fisuras fueron reto-cadas mediante una sonda con color de pintar marrónoscuro. Este color también fue polimerizado durante20 segundos con la lámpara bluephase 20i. Después de retirar el dique de goma Kofferdam, secomprobó la oclusión con un papel de articulación de40 µm y los contactos fueron rectificados con unafresa de metal duro OS1. Finalmente se llevó a caboel pulido con puntas pulidoras de goma, Astropol®.Después de tan sólo 30 segundos, se había obtenidoun brillo superficial natural (Fig. 10).

Conclusión Con Tetric EvoCeram es posible crear restauracionesde composite en la región de los dientes posterioresde una manera simple y eficiente. En lo referente a la función y la estética, los resultados correspondenexactamente a lo que quieren nuestros pacientes (Fig. 11). En el presente caso pudimos disponer desuficiente tiempo para modelar los detalles finos delas jorobas. El desarrollo del trabajo no se vio perjudi-cado por un endurecimiento prematuro del materialni por la necesidad de técnicas de polimerización oaditivos especiales, por lo que tampoco se incremen-taron los costes ni la duración de la sesión de trata-miento. Los materiales de obturación modernos ade-cuados, tales como Tetric EvoCeram, producen resul-tados de restauración increíblemente auténticos, quesatisfacen tanto al paciente como también al odontó-logo. q

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Dirección de contacto:

Dr. Jason Olitsky, DMD, AAACDThe Smile Stylist®

818 Hwy A1A North, Suite 209USA-Ponte Vedra Beach, FL 32082www.smilestylist.com

Figs. 7 hasta 9 Después de aplicar la masa de esmalte, se modelaron finos detalles anatómicos, se aplicó maquillaje marrón oscuro en lasfisuras y sobre las crestas de las cúspides bucales y linguales se aplicó maquillaje blanco opaco.

Fig. 10 La restauración fue pulida durante aproximadamente30 segundos con puntillas pulidoras de goma Astropol.

Fig. 11 La restauración terminada del diente posterior con TetricEvoCeram se adapta de manera excelente a las estructuras cir-cundantes.

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Fig. 1 Con un mock-up digital pudimos mostrar a la paciente elresultado que cabría esperar.

Es indispensable un alto grado de imaginación paratodo el que quiera producir restauraciones perso-nalizadas para sus pacientes. Para poder formarseuna imagen mental del resultado esperado, antesde comenzar el tratamiento será necesario reuniry combinar todas las informaciones relevantes. Deesta manera se obtendrá una meta imaginaria,mediante la cual se podrá elegir la solución tera-péutica y el material correspondiente. En el artícu-lo presentado a continuación se describe la fabrica-ción de una compleja restauración en el maxilarsuperior, partiendo desde un prototipo virtual y lle-gando a la realización racional en forma del trata-miento definitivo.

Desde el comienzo de un tratamiento protésico es nece-sario averiguar las expectativas del paciente. A través delas conversaciones y las fotos obtenemos muchas infor-maciones que podemos unir en nuestra imaginaciónpara obtener así una imagen del resultado que pode-mos esperar. A fin de que este resultado imaginariotambién sea accesible para el paciente y para permitirleparticipar en la decisión sobre el tratamiento adecuado,en nuestro concepto de tratamiento producimos unprototipo digital. Esta es la clave para el éxito en recons-trucciones personalizadas de dientes anteriores y parauna acertada restauración final.

Situación inicial La paciente de 38 años de edad presentaba una den-tición con fuerte abrasión y padecía los inconvenientestanto estéticos como funcionales de esta condición.

Después de un diagnóstico inicial y la discusión de dife-rentes soluciones de terapia, nos decidimos por tratarel maxilar superior con una restauración de cerámica sinmetal. Se trabajaría en forma no invasiva, es decir, losdientes no serían preparados previamente. Durante lafase de transición, la paciente sería tratada con prótesisprovisionales de acrílico de alta calidad.

El mock-up digital bidimensional Siempre nos reservamos mucho tiempo para la conver-sación de asesoramiento. Al fin y al cabo, la terapia esextensa, compleja y no siempre tan claramente com-prensible para el paciente. También en este caso basa-mos la conversación en un estatus fotográfico, para cuyaelaboración siempre seguimos el mismo procedimiento.Gracias a las posibilidades digitales, pudimos definir ycomparar diversas propuestas de construcción en la pan-talla. Usando un programa de procesamiento fotográfi-co especial y basándonos en nuestro objetivo imaginario,creamos una serie de mock-ups digitales (Fig. 1). Graciasa los mismos pudimos explicarle a la paciente de unamanera comprensible el resultado que podíamos esperary esclarecer con anticipación cualesquiera posibles pre-guntas o problemas. Este paso de trabajo es importantey decisivo para obtener un resultado positivo. Porque elhecho de incluir a los pacientes en esta fase temprana dela planificación, además de representar un aspecto psi-cológicamente valioso, también nos ofrece la posibilidadde integrar los deseos y expectativas del paciente en larestauración digital. Sin embargo, con los mock-ups digi-tales hay que tener en cuenta que es fácil “pasarse de laraya”. Es indispensable tener en mente que la restaura-ción digital luego tendrá que ser trasladada al natural.Aunque en la pantalla podamos engañar los límites de labiología y de la ciencia de materiales, a más tardar cuan-do llevemos a la práctica la restauración definitiva nosimpondrán limitaciones inalterables. El hecho de prome-terle demasiado al paciente en esta situación puedederivar en una gran insatisfacción a la hora de ver elresultado final. El mock-up digitalmente producido fueaceptado por todos los involucrados después de algunas

La verdad es tridimensional Del mock-up virtual a la restauración definitiva Dr. Nihan Özlem Kuday y Hilal Kuday, CDT (técnico dental certificado), ambos de Estambul/Turquía

Trabajo en equipo

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estrato principal para las coronas. A esto siguió un cut-back y la aplicación de masas de efecto, así como de lacapa de esmalte definitiva. Con una capa algo “adelga-zada” entre los mamelones queríamos obtener una tran-sición de apariencia natural. Para intensificar un pocomás este efecto, sobre la superficie de las áreas deseadasse aplicó una masa de efecto (Telio Stains anaranjado),mientras que para las áreas de menor claridad deseadastambién se utilizó una masa de efecto (Telio Stains blan-co) (Fig. 3). Durante la estratificación es conveniente quede vez en cuando las masas vuelvan a ser fotopolimeri-zadas. De esta manera las mismas son fijadas y no sepodrán correr. Mediante un pulido mecánico impartimosel brillo superficial definitivo a las coronas provisionales(Fig. 4) y se pudo proceder a su colocación. Este era un momento de gran expectativa para todos.¿Sería posible trasladar la situación creada digitalmente(2D) – nuestra meta virtual – al dispositivo provisional? Sí.Observando las figuras 5 y 6 se hace evidente que está-bamos en el camino correcto para alcanzar el resultadodeseado. Para preparar la restauración definitiva, se reque-ría una llave de silicona tomada del dispositivo provisio-nal; sin embargo, esto sólo se haría después de controlar,corregir y realizar satisfactoriamente la oclusión, la fonéti-ca y la estética. Dicha llave de silicona sirvió como basepara la fabricación de la estructura de soporte (Fig. 7).

La restauración definitiva En este momento ya se había hecho la mayor parte deltrabajo. La paciente había llevado su prótesis provisionaldurante un tiempo prolongado y no se quejaba de pro-blemas funcionales ni fonéticos. Esto nos demostró quenuestro trabajo preliminar había sido correcto y que parala restauración definitiva “ya sólo” hacía falta trasladarlos provisionales a su versión en cerámica. Queríamosobtener un resultado altamente estético y por esta razónnos decidimos por coronas estratificadas sobre cofias decerámica prensada (IPS e.max). Se llevó a cabo entonces el modelado de la estructura yel prensado de la pastilla IPS e.max® Press Opal 1 (Fig. 8).

pequeñas individualizaciones y sirvió como orientaciónpara el trabajo posterior.

Fase provisional – Con el wax-up de 2D a 3D Para fabricar el wax-up, la construcción digital fue medi-da y trasladada al modelo en cera (Fig. 2). A continua-ción se generaría la restauración provisional a partir delwax-up. Nos decidimos por la técnica del sandwichcon acrílico Telio® Lab. Un punto a favor de este materiales que puede permanecer in situ sin problema algunodurante un tiempo considerable, lo cual representa unaspecto importante sobre todo en esta clase de res-tauraciones extensas. Adicionalmente, los provisionaleshechos de Telio Lab tienen una estructura homogéneay se dejan pulir muy bien. Los colores seleccionadospara la restauración definitiva de cerámica sin metal(IPS e.max®) también puede ser trasladado a los provi-sionales de resina debido a la adaptación del color delos materiales. Mediante la configuración variable delos valores de transparencia durante la estratificación(de manera similar a la estratificación en cerámica), conTelio se obtiene la transparencia deseada y una colora-ción individualizada. Si bien las propiedades cromáti-cas de Telio y de la cerámica IPS e.max son muy pare-cidas, la saturación cromática de la resina en un espesorde 0,4 mm no se puede comparar con la de una estrati-ficación de cerámica de 0,4 mm. Sin embargo, hay querecordar que se trata de unas piezas provisionales. Es posible alcanzar un resultado óptimo para una res-tauración temporal usando sólo un color principal y uncolor incisal. No obstante, en nuestro caso era necesariosatisfacer las elevadas exigencias estéticas de la pacienteincluso en la fase provisional, lo cual no representaba unproblema propiamente, pero sí implicaba un esfuerzomayor. Como base para las coronas necesitábamos unamezcla principal. Nuestra experiencia nos demuestra quela mejor manera de alcanzar un efecto de color de apa-riencia natural con la saturación cromática deseada con-siste en mezclar una parte de masa de dentina con dospartes de masa incisal 2. Esta masa nos sirvió como

Fig. 2 El wax-up trasladado al modelo Figs. 3 y 4 Para la restauración provisional nos decidimos por la técnica de sandwich conresina Telio Lab.

Fig. 7 La llave de silicona sirvió para tras-ladar el resultado obtenido a la restaura-ción definitiva.

Figs. 5 y 6 La restauración provisionalcolocada

Fig. 8 Los núcleos prensados

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Fig. 11 La preparación para la segundacocción

Fig. 10 Después de la primera cocción Fig. 9 La estratificación de las coronas serealizó con la llave de silicona.

Fig. 15 ... demuestran que nuestros esfuerzos culminaron en unéxito total.

Fig. 12 Tratamiento de la superficie antesde la cocción de glaseado

Fig. 13 Las coronas están listas para sercolocadas.

Fig. 14 Las coronas colocadas ...

En la región cervical queríamos alcanzar una elevadatranslucidez, ya que la misma permite obtener un efectode camaleón y hace que el resultado tenga una aparien-cia natural. Esta es una de las numerosas ventajas deeste material. Sin embargo, si se emplea de manera irra-cional y en el lugar incorrecto, es posible que la luz seaabsorbida y la restauración tendrá entonces una apa-riencia gris. Las estructuras de soporte prensadas tienenun espesor de 0,5 hasta 0,6 mm y dan la impresión deser muy frágiles. Utilizando la llave de silicona se pro-cedió entonces a la estratificación de las coronas con IPSe.max® Ceram. Para la primera cocción empleamos unamezcla de Dentin y Deep Dentin (Figs. 9 y 10). Pro -cediendo de forma hábil y meditada, las coronas sub-siguientemente fueron estratificadas con las diferentesmasas de efecto internas (Fig. 11). La estratificación finalse complementó con masa de esmalte pura. Antes de lacocción de glaseado se preparó la textura superficial.Este es un paso de trabajo importante para que las coro-nas de cerámica tengan una apariencia natural (Fig. 12).Después de aplicar la masa de glaseado se llevó a cabouna cocción de glaseado y las coronas quedaron listaspara ser colocadas (Fig. 13). También aquí la tensión cre-ada por la expectativa fue grande. ¿Habríamos logradotrasladar la forma, la función y la fonética del tratamien-to provisional a la restauración definitiva, alcanzando almismo tiempo un efecto cromático y superficial alta-mente estético? Sí. En la figura 14 se pueden apreciar lascoronas colocadas, evidenciando que nuestro trabajo fueun éxito absoluto (Figs. 14 y 15).

Conclusión En el caso clínico aquí descrito hemos logrado realizaren una restauración definitiva el objetivo virtual quehabíamos establecido al comienzo del tratamiento. Deconformidad con nuestro concepto, pudimos producirun mock-up digital basado en un estatus fotográfico.La paciente fue involucrada en este proceso y ella pudointegrar sus deseos en la restauración digital. Queremos

subrayar nuevamente que el mock-up digital debe ofre-cer un resultado realista. Si bien las limitaciones impues-tas por la naturaleza y la ciencia de materiales en teoríase pueden ignorar en la pantalla, luego tendremos quepagar está “travesura”, a más tardar cuando pasemosa fabricar la restauración definitiva. A partir del mock-upy a través del wax-up se produjo un tratamiento provi-sional para uso prolongado en el que se reunieron todoslos criterios funcionales y fonéticos. Después de un tiem-po de uso prolongado del tratamiento provisional, resul-tó muy fácil trasladar esta situación al tratamiento defi-nitivo de cerámica sin metal. q

Direcciones de contacto:

Dr. Nihan Özlem KudaySaray Mah. Site Yolu Cad.No:7 34768TR-Ümraniye / Istanbul nihanhizir@yahoo.com

Hilal Kuday, CDTValikonagi cad. Valikonagi plazaNo:179 B/4TR-Tesvikiye / Istanbul hilalseramik@superonline.com

paciente tenía hipodoncia – los incisivos laterales esta-ban separados (Fig. 1). Además, los dientes estabanfuertemente descolorados. Dificultando aún más lasituación, el diente 13 estaba centrado entre los dien-tes 14 y 11 (Fig. 2). Debido a que para el paciente noentraba en consideración la posibilidad de someterse aun largo tiempo de terapia, no se pudo sopesar comoopción un tratamiento de ortodoncia de larga dura-ción. Además, tampoco por esa vía se hubiera podidoobtener un resultado estéticamente convincente sin lamodificación de los otros dientes anteriores.

Planificación de la restauración La fase de planificación es una parte importante del tra-tamiento. Ella nos permite alcanzar el resultado estéti-co deseado siguiendo una secuencia de pasos de tra-bajo claramente planificada. Así podemos trabajar deuna manera previsiva y en la mayoría de los casos notendremos que reaccionar ante situaciones inespera-das. Gracias a la forma dirigida de trabajar, es posibleevitar la necesidad de aceptar recortes o reduccionesen el objetivo del tratamiento. En el caso aquí descrito, la falta de espacio disponibleen el primer cuadrante era el problema principal. Eldiente 13 ocupaba el lugar del diente 12 (ver Fig. 2).Después de una extensa planificación y la consultatanto con el paciente como también con el técnicodental, nos decidimos por un tratamiento formadopor dos puentes y una corona, fabricado en vitroce-rámica de disilicato de litio (LS2) altamente resistenteIPS e.max® Press. Durante la preparación del diente 13 se ubicaría laregión distal del borde de preparación cervical pordebajo del borde gingival (Fig. 3). El objetivo era redu-cir un poco el cuello dental para agrandar ópticamenteel vacío. El diente 14 era bastante voluminoso en laregión mesial, por lo que fue posible remover algo dela sustancia de esmalte sin actuar en forma demasia-do invasiva. Con esta prudente preparación se queríaobtener suficiente espacio en el primer cuadrante. Una

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Trabajo en equipo

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En el diagnóstico de una y hipodoncia de los inci-sivos laterales, lo clásico es considerar la coloca-ción de dos implantes en el lugar de los dientesfaltantes. Sin embargo, esto sólo es posible si lasituación inicial es ideal. En el siguiente artícu-lo, los autores describen un concepto de terapiapara una situación inicial menos favorable.

Una apariencia atractiva es considerada hoy en díacomo símbolo del éxito social. Por esta razón, es cadavez mayor el número de pacientes que anhelan teneruna sonrisa “perfecta” y dientes deslumbrantementeblancos. Esto se debe, entre otras cosas, la influenciade los medios: Personas hermosas con sonrisas inma-culadas resplandecen en las portadas de las grandesrevistas, despertando en nosotros la sugestión de éxito.

Situación inicial También el paciente de este caso acudió a nuestra con-sulta con el deseo de tener una sonrisa “perfecta”. Sinembargo, la situación inicial era todo menos ideal. El

Difícil, pero no imposible

Fig. 1 La situación inicial desde labial

Fig. 2 La situación inicial desde oclusal

Tratamiento de una hipodoncia de los incisivos laterales en el maxilar superior Dr. Jean M. Meyer y Gilles Philip, técnico dental, ambos de Marsella/Francia

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Fig. 8 Antes de colocar la restauración definitiva

Fig. 4 La situación después del blanqueo dental

Fig. 5 La llave de silico-

na sirvió entreotras cosas para

controlar la preparación.

Fig. 6 Los muñones dentales ya preparados, antes de tomar lasimpresiones

Fig. 7 La restauración temporal, realizada directamente en clínica

alternativa hubiera sido un desplazamiento ligeramen-te vestibular de los dientes. En el segundo cuadrante,la situación se presentaba a la inversa: El espacio erademasiado grande como para poder integrar unareconstrucción estética del diente de 22. Los incisivoscentrales eran de forma más pronunciada, en posiciónmás normalizada y estéticamente agradable. Esto erauna buena base de partida para alcanzar un resultadoestético y armonioso. El wax-up fue elaborado confor-me a la planificación. Antes de la preparación, los dien-tes fueron blanqueados (Fig. 4).

Procedimiento clínico A excepción del diente 13, todos los dientes estabanvitales. Para transformarlo en un incisivo lateral, eranecesario practicar una extirpación de raíz. En el canalradicular fue reconstruido con una espiga reforzadacon fibra de vidrio (FRC Postec® Plus), la cual fuecementada con el composite Variolink® II. Después deaplicar un adhesivo Total Etch (ExciTE®), el muñón pudoser reconstruido conforme a los requisitos usando com-posite (MultiCore® Flow light). En la subsiguiente preparación, el tejido blando paro-dontal fue protegido con hilos de retracción (nº 000).Primero se talló el diente que presentaba un eje dental

recto. Este muñón dental preparado sirvió entoncescomo punto de referencia para el tallado de los otrosdientes. Para garantizar una preparación uniforme, seutilizó como fundamento el wax-up diagnóstico. Basadoen esto, se fabricaron tres llaves de silicona. Una llavesirvió para la fabricación de los dispositivos provisionalesdirectos, mientras que las otros dos fueron cortadas enel plano sagital y vertical, a fin de comprobar si habíasuficiente espacio para las restauraciones definitivas conun espesor de capa suficiente (Fig. 5). Los límites de preparación fueron establecidos cerca delborde gingival. El diente 13 fue la excepción, ya que eneste diente la preparación fue subgingival. Sólo asífue posible transformar el canino en un incisivo lateraly crear espacio para una pieza póntica de suficientetamaño. Antes de realizar las impresiones (Fig. 6), lostúbulos dentinarios de las superficies talladas fueronsellados con adhesivo (ExciTE) para prevenir la contami-nación del tejido dentinal y las posibles complicacionespostoperatorias. La toma de la impresión se llevó a cabo de manera con-vencional. Para poder tratar al paciente en forma tem-poral, sobre la base del wax-up se procedió a la reali-zación de provisionales con Telio® CS. Este material esun composite autopolimerizable, que resulta adecuado

Fig. 3 Un wax-up ofrece una buena posibilidad para “jugar” conla situación en el modelo. Una zona crítica en este caso fue elborde cervical en el diente 13.

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para la realización de tratamientos provisionales direc-tos. Después de retirar el material de impresiones seaplicó una capa de adhesivo sobre la sustancia dentaldura, la cual fue aislada con un gel de glicerina antesde la realización de los provisionales. Finalmente seprocedió a la integración de la restauración provisional(Fig. 7). Cuando se tratan dientes vitales, es recomen-dable que la restauración provisional no permanezcamás de un mes, como máximo, en la boca del pacien-te. Incluso con una excelente adaptación de los provi-sionales, es indispensable prevenir cualquier contami-nación de la dentina. En caso de una descementación,la preparación tendrá que limpiarse nuevamente pararecibir una nueva capa de ExciTE.

Realización de las reconstrucciones en el laboratorioSe había planeado respectivamente un tratamiento depuente del 14 al 12 y del 21 al 23, así como una coro-na individual en el diente 11. Las prótesis se realizaronsin estructura metálica. Como núcleos o estructuras desoporte para su posterior recubrimiento se utilizaronpastillas de: disilicato de litio IPS e.max Press LT (LT =Low Transluceny) de color A1. A fin de obtener unresultado estético y una transición vestibular de apa-riencia natural, los conectores de los elementos pónti-cos fueron orientados hacia lingual. La importancia dedichos factores no debe subestimarse en ningún caso.No se puede sacrificar la durabilidad de la restauracióna costas de la estética.

Integración de la restauración Después de haberse retirado el tratamiento provisional,los muñones fueron preparados correspondientemente(Fig. 8). Durante la prueba de ajuste, las restauracionescerámicas deben ser verificadas en cuanto a la estética,la fonética y la función. Después de la aplicación de ácido fluorhídrico para gra-bar la cerámica en el interior de las coronas y luego desilanizar con Monobond Plus, las restauraciones pudie-ron ser cementadas adhesivamente. Para la cementa-ción adhesiva se utilizó el sistema de composite de fra-guado dual Variolink II transparente. De esta manerafue posible aprovechar el color de los muñones denta-les y garantizar una adaptación natural. Debido a latranslucidez de las restauraciones y del material decementación se pudo alcanzar un efecto vital (Fig. 9).Puesto que en este caso utilizamos un material IPSe.max Press con el grado de translucidez “LT” (LowTranslucency) para la estructura de soporte y la cerámi-ca de blindaje IPS e.max® Ceram de color A1 para laestratificación de cerámica, el paciente obtuvo – talcomo lo había deseado – dientes “resplandecientemen-te” blancos. De esta manera logramos devolverle la son-risa a este paciente, que había sufrido durante numero-sos años por la apariencia de sus dientes (Fig. 10). En lasimágenes de las restauraciones colocadas se puedeapreciar la perfecta adaptación de las mismas a la sus-tancia dental circundante. Gracias a IPS e.max®, todoslos dientes presentan una excelente luminosidad. Elmaterial dispone de propiedades miméticas excelentesy le permite al equipo clínico utilizar restauracionesmuy fieles al modelo natural (Fig. 11). q

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Fig. 9 El sistema de cerámica sin estructura metálica (IPS e.max)ofrece excelentes posibilidades para lograr una adaptaciónnatural de las restauraciones cerámicas.

Fig. 11 Gracias al sistema de cerámica IPS e.max nos fue posiblealcanzar una solución estética para una difícil situación inicial.

Fig. 10 El trabajo ya integrado hace sonreír al paciente.

Direcciones de contacto:

Dr. Jean M. Meyer314 avenue du PradoF-13008 Marseille meyersmileclinic@gmail.com

Gilles PhilipLaboratoire Philip 5 bd OnfroyF-13008 Marseillelaboratoirephilip@yahoo.fr

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Para la aplasia de dientes anteriores existen variosenfoques de terapia – las soluciones implantoló-gicas o los puentes adhesivos tienen una ampliadifusión. Pero también el transplante de dientesse considera como una posibilidad de tratamien-to alternativa. En el siguiente ejemplo de caso clí-nico, el lector se podrá enterar de cómo el equipoformado por los autores logró tratar a una jovenpaciente después de la pérdida de un diente ante-rior, emprendiendo para ello un camino no muyhabitual.

Una complicación endodóntica fue la causa de la pérdi-da del diente 11. Luego de su extracción se transplantóel diente 15 a esa región, manteniéndose abierto elespacio por medios ortodónticos para un futuro trata-miento. La sanación culminó con éxito y así el premolarpudo ser tallado correspondientemente y preparadopara el tratamiento con una corona de diente anterior.Para mejorar el cuadro estético general, se decidió usarcarillas no invasivas en los dientes 12, 21 y 22. Los cani-nos serían reconstruidos con composite para restablecerla función. El tratamiento de dientes anteriores superiores siem-pre plantea nuevos retos para el equipo clínico. De pen -diendo de cada situación, es necesario considerar cri-terios tales como la estética, la función y la resistencia.Gracias al desarrollo tecnológico en el campo de losmateriales dentales, el equipo clínico dispone de nume-rosas posibilidades de tratamiento con cerámica sin(estructura metálica). Comenzando por los materialesde estructura basados en óxido de circonio, pasandopor las cerámicas de prensado y llegando hasta las cerá-micas de estratificación para estratificación sobre muño-nes de material refractario, son muchos los materialesque se ofrecen para la fabricación de restauraciones.La cerámica de prensado basada en disilicato de litio(LS2) IPS e.max® Press es un material óptimo para satis-facer elevadas exigencias estéticas en tratamientos dedientes individuales. Con este material es posible trasla-

dar el modelado en cera de una manera directa y total-mente anatómica a la cerámica y realizar una caracteri-zación a través de una cocción con colores IPS e.maxShades o Essence. Una variante algo más exigente es eluso de la técnica de cut-back. En este caso, las masasImpulse e Incisal (IPS e.max® Ceram) son estratificadasrespectivamente en la región incisal y oclusal sobre laestructura prensada en forma reducida. Con poca apli-cación de masas de estratificación se obtiene de formasencilla una restauración muy estética. Esto tambiénocurre en la realización de carillas cerámicas. Tambiénen este caso, el modelado de la pieza puede ser realiza-da de forma total o parcialmente anatómica a través delprocedimiento de prensado e individualizada con colo-res de pintar o masas de estratificación. Una variantemás compleja y exigente sería la estratificación indivi-dual de las carillas con la cerámica de blindaje IPS e.maxCeram sobre muñones de material refractarios. Sinembargo, el excelente resultado de tal procedimientojustifica el mayor esfuerzo implicado.

Caso clínico La paciente de 32 años de edad vino a nuestra clínicadespués de culminar el tratamiento de ortodoncia conel premolar transplantado ya sanado (el diente 15 fuetransplantado en la región 11) (Fig. 1). Su deseo eraun tratamiento altamente estético del diente trans-plantado.

Un caso clínico no tan cotidiano Tratamiento estético de un premolar transplantado Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Björn Maier, maestro protésico, y Dra. Hela Ihloff, todos de Múnich/Alemania

Trabajo en equipo

Fig. 1 Situación inicial: premolar transplantadoen la región 11

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La planificación protésica Cuando como en el presente caso, se debe tratar un sis-tema masticatorio que en su mayor parte no presen-ta trastornos, surge la pregunta sobre la realización.Dentro de lo posible se debería optar por una soluciónde cerámica sin estructura metálica, cementada adhesi-vamente y respetando la sustancia dental existente. Lascarillas de cerámica estratificadas, tales como la cerámi-ca de vidrio de nano-flúor-apatita IPS e.max Ceram, lascuales se pueden estratificar sobre muñones refracta-rios, pueden ser fabricadas con espesores de capa muydelgados y con efectos ópticamente atractivos. En elprocedimiento no invasivo ofrecen un grado máximo deestética y función. En nuestro caso, el diente trasplanta-do 11 fue preparado siguiendo las directrices morfoló-gicas y acondicionado para el tratamiento con una coro-na de cerámica sin metal, con estratificación individualen la zona incisal.

El modelo de trabajo Después de la preparación y la toma del molde siguióla fabricación del modelo de la restauración. Para laelaboración de las carillas estratificadas necesitába-mos muñones de material refractario. Por lo tanto, esrazonable fabricar un modelo con muñones extraíbles (Fig. 6). De esta manera, los muñones recubiertos concerámica pueden ser repuestos de manera precisa en lasituación inicial después de la cocción de las masas. Esimportante que la fabricación de los muñones se hagaa conciencia. Es imprescindible evitar las socavaduras.Para una encaje óptimo de los muñones en el modeloes recomendable crear superficies paralelas que no per-mitan ninguna movilidad de los muñones. En tal caso sepodrá prescindir de una ranura de guía (Fig. 7). Si se tra-

Utilizando modelos de situación obtuvimos una pri-mera visión general y basándonos en un wax-up discu-timos las posibles variantes de tratamiento. Según sepuede ver en la Figura 2, el premolar transplantadoestá demasiado inclinado hacia vestibular. Esto dificul-tó la obtención de un resultado armónico. Al medir lasituación en el modelo, se hizo evidente además que elespacio producido por ortodoncia era demasiado gran-de en proporción a la anchura del diente 21. Una pri-mera reflexión nos sugirió aumentar el diente 12 en lacara mesial con composite, a fin de obtener una armo-nía de los dos dientes anteriores centrales. Sin embar-go, esto a su vez hubiera tenido como resultado la faltade armonía de los incisivos laterales. Un criterio adicio-nal era la relación de longitud-anchura (odontometría)de los dientes anteriores. Para poder alcanzar un resul-tado acorde con la edad, las porciones incisivas de losdientes anteriores tendrían que haber sido alargadasdesde 1 mm hasta 1,5 mm. Estos aspectos fueron dis-cutidos con la paciente y representados con base en losmodelos y el wax-up. Conjuntamente definimos unameta, la cual finalmente implicó una corona (diente 11)y tres carillas (dientes 12, 22 y 21). El wax-up fue opti-mizado correspondientemente y de esta manera sedefinió el resultado estético que queríamos alcanzar(Figs. 3 y 4). Con fines ilustrativos, el wax-up definitivo fue transfe-rido a la situación bucal mediante el uso de una planti-lla. De esta manera, la paciente tuvo la oportunidad deformarse una idea detallada sobre el resultado espera-do antes de comenzar el tratamiento (Fig. 5). A raíz delmock-up, la paciente manifestó el deseo de que se rea-lizara la situación planeada en forma de tratamientodefinitivo.

Fig. 2 La situación inicial en el modelo enyeso desde incisal

Figs. 3 y 4 Wax-up para la transferencia intraoral sobre el mock-up

Fig. 5 El mock-up insertado en la boca delpaciente

Fig. 7 Los muñones refractarios pueden serreubicados 1:1 en el modelo de trabajo.

Fig. 6 Elaboración del modelo de trabajocon muñones removibles

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Fig. 10 Se crearon estructuras de mamelón. Fig. 9 Cocción de las masas de blindaje decerámica sobre los muñones refractarios

Fig. 8 El borde de la preparación fue mar-cado en los muñones refractarios.

Figs. 11 hasta 13 También se prestó una gran atención a la morfología superficial.

baja con precisión, el método descrito resulta en unaelevada exactitud. Después de la cocción de glaseado,las restauraciones producidas se ajustaron casi de inme-diato, incluso en la relación vertical.

La realización odontotécnica El wax-up fabricado previamente fue transferido almodelo de trabajo mediante una llave de silicona, opti-mizado en relación a la situación. Posteriormente se pre-para una llave de silicona adicional que nos servirá comoreferencia para la estratificación subsecuente.Dependiendo del material de muñón refractario utili-zado, los muñones se dejan secar durante un día des-pués de su fabricación sin aplicación de calor adicional.Posteriormente, se lleva a cabo una cocción de desgasi-ficación. Lo importante es que se retiren del molde desilicona después del fraguado de 45 minutos, debidoa que la masa del muñón puede comenzar a disolver lasilicona con un contacto más prolongado. A continua-ción se marca el borde de preparación de las carillas enlos muñones utilizando una espiga refractaria y se pro-cede a la cocción de wash (Fig. 8). Una aplicación del-gada del material asegura una capa de cerámica uni-forme y homogénea, siendo importante para el ajustede las carillas. Para la cocción de wash se recomiendauna transpamasa clara, por ejemplo IPS e.max® CeramTranspa clear o IPS e.max® Ceram Add-On Incisal. Conel objeto de mantener la contracción durante la cocciónprincipal tan reducida como sea posible o, respectiva-mente, para mantenerla uniforme, se puede aplicar un“istmo” con masa de cerámica, en el presente caso enla región cervical (Fig. 9). La estratificación se llevó a cabo entonces con un espe-sor de capa uniforme. Se trabajó con masas de dentina,comenzando desde cervical. La porción incisal fue com-

plementada en forma correspondiente a la situación dela paciente con las masas adecuadas de esmalte y trans-parencia (Fig. 10). Con este procedimiento se constru-yen características (por ejemplo mamelones, porcionesopalescentes) sobre un fondo translúcido. La intensidadde las masas integradas se puede determinar con preci-sión y no es adulterada por el efecto a veces enturbia-dor de una capa de dentina subyacente. La corona 11 se realizaría mediante la técnica de cut-back. La estructura de IPS e.max Press LS2 requeridapara ello fue producida en forma paralela a la prepara-ción de las carillas. A continuación, la estructura desoporte fue revestida en el tercio incisal de manera indi-vidual con las masas de blindaje IPS e.max Ceram. Así sepudo obtener una óptima integración al resto de la den-tadura, así como el mismo efecto de color que en lascarillas. Después de la cocción de dentina, la corona y las cari-llas fueron colocadas en el modelo, se ajustaron los con-tactos proximales y tanto la forma como la estructurasuperficial fueron acabadas de conformidad con lasituación usando polvo de plata (Figs. 11 hasta 13). Laestratificación de cerámica fue completada con unacocción de glaseado final. La masa de revestimiento fueremovida con perlas de vidrio de 50 µm a una presiónde 0,5 bares (Fig. 14).

La integración de las restauraciones Para fijar sobre el modelo las restauraciones de cerámi-ca limpiadas con el chorro de arena, se utilizó un gelsoluble en agua y capaz de quemarse sin dejar residuos.De este modo se pueden controlar los contactos proxi-males, así como los movimientos de laterotrusión y pro-trusión. Bajo consideración de los aspectos funcionalesya integrados en el wax-up, los caninos fueron recons-

truidos con composite. De esta manera quedó asegura-da una oclusión dinámica con apoyo en los dientes cani-nos y reduciendo la carga sobre las restauraciones de losdientes anteriores. Antes de la colocación, las carillas fueron grabadas conácido fluorhídrico durante 20 segundos y lavadas cuida-dosamente. Posteriormente se silanizaron las piezas y seprocedió a cementación adhesiva de las restauracionescerámicas según el procedimiento conocido. En la cita de control, que tuvo lugar siete días después,los dientes ya se habían vuelto a hidratar y el tejido blan-do se había recuperado de la intervención (Figs. 15 y 16).

Conclusión Está presentación de un caso clínico demuestra cómolos casos de tratamiento complejos pueden ser resueltossistemáticamente a través de una detallada planificaciónen equipo. Gracias a una exhaustiva consulta y la plani-ficación en relación al mock-up transferible a la boca delpaciente, fue posible generar un resultado de alta cali-dad y estéticamente satisfactorio. q

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Direcciones de contacto:

Prof. Dr. Daniel EdelhoffLeitender Oberarzt

Poliklinik für Zahnärztliche ProthetikLudwig-Maximilians-Universität

Goethestr. 70D-80336 München

daniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de

Ztm. Björn MaierPoliklinik für Zahnärztliche ProthetikLudwig-Maximilians-UniversitätGoethestr. 70D-80336 Müncheninfo@bjoern-maier.com

Dr. Hela IhloffAkademische Direktorin

Poliklinik für KieferorthopädieLudwig-Maximilians-Universität

Goethestr. 70D-80336 München

hela.ihloff@med.uni-muenchen.de

Fig. 14 Las restauraciones acabadas antes de su integración

Figs. 15 y 16 In situ: El resultado correspondió exactamente a la planificación y dejó absolutamente satisfechos tanto a la paciente comoal equipo clínico.

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Fig. 1 El paciente de 30 años deedad no estaba contentocon la apariencia estética de su sonrisa.

Los materiales de restauración innovadores, un altogrado de know-how, así como una óptima colabo-ración entre el consultorio odontológico y el labo-ratorio dental, permiten satisfacer las crecientes exi-gencias estéticas de los pacientes de una manerarelativamente rápida. Las técnicas cada vez másrefinadas hacen posible que el equipo odontológicopueda resolver en forma competente incluso lassituaciones clínicas más difíciles y ofrecer solucionespara casos exigentes que hace apenas unos añosatrás sólo se podían superar a cambio de menguas opérdidas en el plano estético o sacrificando sustan-cia dental sana. En el siguiente artículo, los autoresnos presentan su concepto.

Los dientes hermosos nos transmiten la impresión desalud y fuerza vital. Quienes muestran una sonrisaradiante causan una impresión de autoconfianza – seincrementa su carisma y su atractivo. En este sentido, laodontología estética moderna puede producir pequeñosmilagros. La forma y el color de los dientes pueden modi-ficarse de la misma manera que la longitud y posición delos mismos. En todos estos tratamientos, sobre todo enlos de carácter estético, el máximo mandamiento es paranosotros la preservación de la sustancia dental dura. Paraesto se requiere una planificación detallada entre el equi-po formado por el odontólogo y el técnico dental.

Una situación inicial nada común El paciente de 30 años de edad no estaba contento conla apariencia estética de su sonrisa y quería que le corri-gieran la situación de sus dientes anteriores (Fig. 1). Yadurante el diagnóstico subjetivo que obtuvimos en laconversación inicial pudimos reconocer el problema. Laarmonía dental se hallaba perturbada por la posiciónseparada (diastemas) y por la forma inusual de los incisi-vos laterales superiores (Fig. 2). Una radiografía panorá-mica (OPG) evidenció la aplasia de los dientes 12 y 22(Fig. 3). Los dientes caninos habían ocupado el lugar delos incisivos laterales. Ambos hace tiempo habían sido

corregidos levemente mediante cirugía plástica paraadaptar su apariencia a la de los incisivos. Adicional -mente, todavía permanecían dos caninos de la denta-dura de leche en el arco dental.

Lo que quieren los pacientes El paciente sabía exactamente lo que quería y lo queno quería. Actualmente, nos encontramos cada vez conmayor frecuencia con pacientes bien informados. Ellosexpresan claramente sus deseos y exigen propuestasde terapia individual. Este paciente desde hacía tiempoestaba buscando una terapia apropiada a su caso y quefuera lo menos invasiva posible. En otros planes de tra-tamiento anteriores se le había propuesto extraer losdos dientes de leche y sustituirlos por dos implantes. Sinembargo, esto fue rechazado por el paciente. Él preferíaconservar sus dientes naturales hasta que se cayeran porsí solos, aunque sabía que el tiempo de permanencia deestos dientes era limitado. Pero hasta que eso pasaraquería tener una fila de dientes anteriores sin mellas niformas dentales anormales, es decir, una sonrisa de apa-riencia atractiva y uniforme. Basado en la radiografía noera posible predecir el tiempo de supervivencia de losdientes de leche. El examen profundo reveló sin embar-go que ambos dientes eran estables y no se observabaningún signo de problemas periodontales. El paciente

Resultados brillantes Un concepto de restauración mínimamente invasivo y estético Monica Basile, DDS, y Michele Temperani, CDT (técnico dental certificado), ambos de Florencia/Italia

Técnica dental

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silicona fabricada previamente (Fig. 5). En los dientes 14y 24 se aplicó composite, las proporciones de ambosdientes caninos de leche fueron aumentadas y los otroscaninos fueron modificados con composite de tal mane-ra que su forma y configuración terminó siendo similar ala de dientes incisivos laterales (Fig. 6). Aunque los inci-sivos centrales todavía no se integraban en forma pro-porcionalmente correcta en el cuadro general, el pacien-te se mostró satisfecho con esta prueba, que aunquesencilla, sí garantizaba efectivamente la preservación dela sustancia dental sana.

La realización definitiva Para la restauración definitiva se incluirían diez dientesen el tratamiento. Utilizando plantillas de referencia delmock-up se determinó la forma, el volumen y el espesorde capa mínimo. Se hizo lo necesario para asegurar quela calidad fuera predecible y que el procedimiento fuesecontrolable desde el punto de vista tanto técnico comoclínico (Figs. 7 y 8). Teniendo en consideración las ayudasde restauración modeladas sobre los modelos de situa-ción (wax-up), se planearon seis delgadísimos blindajeslibres de preparación (plano facial) para los dientes 14,24, 53, 63, 11 y 21. Los dientes 12 y 22 fueron prepa-

era consciente del tiempo limitado de supervivencia delos dientes de leche y por esta razón pidió un tratamien-to “reversible”, para que la estructura dental existenteno fuese perjudicada en forma permanente. Un trata-miento posterior se debería poder llevar a cabo sin limi-taciones funcionales ni estéticas.

La planificación del camino correcto Según es usual en nuestro concepto, la situación inicialfue documentada fotográficamente y con base en losmodelos de estudio se determinó el “cómo y cuándo”del procedimiento restaurativo. El objetivo era lograr unaapariencia estética satisfactoria que cumpliera las exi-gencias del paciente. Bajo consideración de los requeri-mientos clínicos y las limitaciones técnicas, en el labora-torio se produjo un wax-up diagnóstico y una llave desilicona (Fig. 4). En la planificación del tratamiento, laselección de los materiales tiene una gran importancia.Así, para el momento de la intervención clínica deberátenerse en claro lo que debería hacerse de manera idealy lo que es posible lograr desde un punto de vista prác-tico. En el presente caso, las informaciones correspon-dientes fueron trasladadas clínicamente a través de unmock-up directo. Para su elaboración se utilizó la llave de

Fig. 2 Los dientes anteriores con diastemasy la forma inusual de los incisivos lateralessuperiores molestaban al paciente.

Fig. 3 Un ortopantograma evidenció la aplasia de los dientes 12 y 22.

Fig. 4 En el laboratorio se elaboró un wax-up diagnóstico y se fabricó una llave desilicona.

Fig. 8 ... y se determinó el volumen necesario, así como el espesorde capa mínimo.

Fig. 7 Para la restauración definitiva se fabricaron plantillas dereferencia del mock-up ...

Fig. 5 La llave de silicona sirvió para la fabricación de un mock-up directo.

Fig. 6 El mock-up terminado (composite). El paciente estabasatisfecho con el resultado esperado.

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rados para dos blindajes convencionales; estos dos dien-tes fueron los únicos que tuvieron que ser preparadoscon una remoción de esmalte de 0,6 mm. Además esta-ba previsto que los dientes 41 y 31 serían complemen-tados mesialmente con dos blindajes micropreparados(plano facial), a fin de cerrar un diastema en el maxilarinferior, que si bien era pequeño, al paciente le resultabapoco atractivo (Fig. 9).

Con destreza filigrana Para la realización de este caso en el laboratorio téc-nico se requería un alto grado de habilidad manual.Se necesitaban seis delgadísimos blindajes non-prep(Fig. 10). Adicionalmente se fabricaron dos blindajessobre micropreparaciones (los caninos de leche sólofueron tallados en el lado distal con una remoción deesmalte de 0,3 mm), así como dos blindajes con unareducción del esmalte de 0,6 mm. Para la fabricaciónde las diez restauraciones nos decidimos por la técni-ca de prensado con la cerámica de vidrio de disilicatode litio (LS2) IPS e.max® Press. Este material nos per-mite fabricar estructuras monolíticas que se caracteri-zan tanto por su elevada resistencia (400 MPa) comotambién por su excelente estética. Para las carillasde blindaje sobre los incisivos centrales y sobre losdos caninos de leche utilizamos las nuevas pastillasIPS e.max Press Value; este material permite el con-trol gradual del valor de claridad y de esa maneraofrece un alto grado de integración (Fig. 11). Debidoa la translucidez de este material, fue posible alargarel borde de los incisivos centrales, así las proporcio-nes de los dientes adquirieron una mejor congruenciay la sonrisa del paciente adoptó mayor carácter. Parala reconstrucción de los premolares y de los incisivosinferiores, en lugar de una pastilla Value se eligió unaIPS e.max Press Opal. En contraste con los colores deValue, la pastilla opal presenta efectos opalinos diná-micos y el grado de opalescencia puede ser adaptadogradualmente (Fig. 12).

Lo especial de estos materiales es que se adaptan a lasustancia dental subyacente. De esta manera es posibleimitar o incluso mejorar aquellas propiedades físicas quemuchas veces son las más difíciles para el técnico dental:el control del valor de claridad y de la opalescencia. Para mejorar el efecto estético de los caninos y lograrque se vieran cómo incisivos laterales, nuevamentenos valimos de la técnica y materiales de prensado,aunque esta vez utilizamos la técnica de cut-back.Debido a la escasa profundidad de preparación, yen consecuencia el escaso espesor de capa, para lafabricación de la estructura de soporte prensada seeligió una pastilla con un alto grado de translucidez(IPS e.max Press HT, color BL3). La estructura desoporte finalmente fue recubierta mediante la técnicade estratificación convencional con IPS e.max® Ceram(Fig. 13). Si la proporción de espacio-volumen a serrestaurado en la zona estética no es apoyada por eltejido dental adyacente, en el caso de una coronamonolítica existe el peligro de que la adaptación delcolor no sea satisfactoria. Mientras menor sea la can-tidad de sustancia dental natural presente, mayor seráel riesgo de que pueda ocurrir una reducción del valorde claridad y en consecuencia un fracaso del aspectoestético. En el presente caso clínico, de una maneraconsciente y dirigida se sacrificó la menor cantidadposible de sustancia dental.

Para esto se requiere buen pulso Es fácil de comprender que la odontóloga sintiera unleve nerviosismo cuando abrió el paquete provenientedel laboratorio: las carillas, tenían un espesor de capaque apenas equivalía a una fracción del diámetro de unauña (Figs. 14 y 15). Las frágiles piezas de trabajo ahoratenían que ser adaptadas en forma precisa. Salvo losdos caninos permanentes y los escasamente prepara-dos caninos de leche, los dientes no habían sido talladosy por lo tanto no ofrecían claros puntos de referenciapara el posicionamiento de las carillas.

Fig. 9 La situación preparada Fig. 10 Las restauraciones fueron modeladasen el laboratorio y ...

Fig. 11 ... realizadas en cerámica de prensado.

Figs. 12 hasta 14 El material utilizado para las delgadísimas carillas (IPS e.max Press) hizo posible una translucidez absoluta y – donde serequería – efectos opalinos.

Una herramienta importante para el manejo con éxitode los blindajes fue el uso de un OptraStick. Con estaayuda de aplicación de un solo uso fue posible colocarlas piezas de trabajo individuales sin correr el riesgo deque alguna de ellas pudiera caer al suelo y romperse.Igualmente decisiva fue la presencia del técnico dental.Él podía suministrar indicaciones valiosas para el posi-cionamiento de las restauraciones que él mismo habíafabricado. También la idonea selección del material de cementaciónes decisiva para la adaptación estética. Para la colocaciónde las coronas, se tuvieron en cuenta las recomendacio-nes de cementación para piezas con espesor de capa demás de 1,5 mm. Por lo ello se seleccionó un material decementación adhesiva de fraguado dual (Variolink® II).Después de haber determinado el color adecuado delcomposite de cementación mediante el uso de pastasTry in, las piezas de cerámica fueron grabadas con ácidofluorhídrico y el esmalte fue pretratado de la manerahabitual. A continuación las piezas de cerámica se silani-zarón con Monobond Plus y subsiguientemente se apli-có el material de cementación adhesiva. Para la cemen-tación de las ocho carillas de blindaje se decidió utili-zar, después de la prueba de ajuste con las pastas Try in,el composites fluido Tetric EvoFlow®, cuya fluidez fueaumentada aún más a través del precalentamientodurante 20 minutos a 37°C. Con la ayuda del técnicocada carilla fue colocada individualmente y cementadadefinitivamente sólo cuando ya estaba claramente en laposición correcta sobre el diente.

Conclusión El mismo cuidado fue aplicado también en los demáspasos de trabajo después de la cementación; los excesos

de cemento fueron eliminados con precisión y se lleva-ron a cabo todos los controles necesarios, tales como,por ejemplo, la óptima oclusión en los movimientos late-rales y verticales. Aunque la estética era el indicador quemarcaba el rumbo del tratamiento, los aspectos funcio-nales de ninguna manera se dejaron de lado. Aún cuan-do los materiales de cerámica y de cementación selec-cionados ofrecen un grado incomparablemente alto dedureza y adaptación a la estructura dental natural encomparación con los materiales más antiguos, es indis-pensable una adaptación funcional directa. Sólo así sepueden prevenir consecuencias desagradables. El efecto de la restauración inmediatamente después dela cementación, y sobre todo después de una semana yal cabo de un mes, nos dejó satisfechos a todos. De estamanera nos fue posible alcanzar un buen resultado esté-tico, no por último debido a los materiales selecciona-dos, los cuales permiten un tratamiento respetuoso de lasustancia dental sana (Figs. 16 y 17). q

Una lista bibliográfica puede ser solicitada en la redacción.

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Fig. 15 Las carillas de blindaje en parte tenían un espesor decapa equivalente a una fracción de una uña.

Fig. 16 La situación una semana después de la colocación Fig. 17 A través de un tratamiento respetuoso de la sustanciadental existente, nos fue posible alcanzar un excelente resultadoestético.

REFLECT 3/11

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